AF03-07 ใบคำขอรับพิจารณาจริยธรรม

AF03-07 ใบคำขอรบั กำรพจิ ำรณำจรยิ ธรรมกำรวจิ ัย 1. ช่อื โครงการ (ภาษาไทย) เร่ือง “ผลของการใช้วิธีการสอนพลศึกษาตามแนวคิดหอ้ งเรียนกลบั ด้านร่วมกับเกม ดิจทิ ัลเพือ่ สง่ เสริมทกั ษะการเคล่อื นไหวประกอบอปุ กรณ์สาหรับผูเ้ รียนระดับประถมศึกษา” (ภาษาอังกฤษ) The Effects of Using Flipped Classroom Approach and Digital Games to Enhance Manipulative Skills in Physical Education for Elementary School. 2. ชื่อผ้วู ิจัยหลกั สรุ เชษฐ์ วศิ วธรี านนท์ ตาแหน่ง อาจารย์สาธิต AD หน่วยงาน/สถาบนั ท่สี งั กดั คณะครศุ าสตร์ จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย โทรศัพท์ 02-2182729 โทรสาร มือถือ 081-868-0784 E-mail Address : [email protected] 3. ท่านมีผลประโยชนท์ บั ซอ้ น/ความขดั แย้งกับผู้ใด  ไม่มี  มี โปรดระบุ................................... 4. มโี ครงการวิจัยที่กาลงั ดาเนนิ การอยู่  ไมม่ ี  มี โปรดระบุจานวน 5. กลุ่มประชากร/กลุ่มตัวอย่าง ท่ีศกึ ษา 5.1 กลมุ่ ผ้ดู อ้ ยโอกาสเปราะบาง ( ) ผูป้ ่วยโรคจติ ( ) ผู้ต้องขัง (  ) เดก็ อายตุ ่ากวา่ 18 ปี ( ) สตรีมีครรภ์ ( ) ผ้สู ูงอายุที่มีความจาบกพร่อง ( ) ผูป้ ว่ ยสมองเสอ่ื ม ( ) คนพิการ ( ) ชนกลุม่ นอ้ ย/ตา่ งศาสนา/เชอื้ ชาติ ( ) ปญั ญาอ่อน ( ) ผู้อพยพ ( ) ผ้ปู ว่ ยโรค……………….. ( ) ทหารเกณฑ์ ( ) อ่ืนๆ …………………….. 5.2 กล่มุ ไม่เปราะบาง ระบุ _____ 6. สถานทเ่ี ก็บข้อมลู จานวน 1 แห่ง ระบุ โรงเรียนสาธิตจฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย ฝา่ ยประถม ระบสุ ถานทีเ่ ก็บข้อมลู ท่ีมคี ณะกรรมการพิจารณาจริยธรรมของหนว่ ยงาน จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย 7. แหลง่ ทนุ วจิ ยั ระบุชือ่ กองทุนวิจยั คณะครุศาสตร์ ปีงบประมาณ 2564  อยใู่ นระหวา่ งการพจิ ารณา  ไดร้ บั อนุมตั ิแล้ว จานวน/ทุนท่ไี ดร้ บั 27,500 บาท 8. โครงรา่ งวิทยานิพนธ/์ โครงการวจิ ัยได้ผา่ นการพิจารณาของคณะกรรมการบรหิ าร คณะครุศาสตร์ ครั้งที่ 3 /2564 เมอ่ื วันท่ี 29 ธนั วาคม 2563 9. หนว่ ยงาน/สถาบนั อ่นื ในการทาวจิ ัย (ทาวิจัยรว่ มกันหลายแห่ง) …………………-………………………….. 1/3 V2.4/2558

AF03-07 10. ส่ิงทสี่ ่งมาดว้ ย มี ไม่มี เจำ้ หนำ้ ท่ีบันทึก 10.1 บันทึกข้อความแจ้งความประสงคย์ ืน่ เสนอโครงการเพ่ือขอรับการ   พจิ ารณาดา้ นจริยธรรมการวิจยั 10.2 ใบคาขอรบั การพจิ ารณาจรยิ ธรรมการวิจัย   10.3 ข้อมลู สาหรบั กลุ่มประชากรหรอื ผู้มสี ว่ นรว่ มในการวจิ ัย (Patient/   Participant Information sheet)/หากเปน็ วทิ ยานพิ นธ์มีอาจารย์ทปี่ รึกษาลง นามกากบั หมายเหตุ ส่งฉบบั ภาษาทอ้ งถ่นิ (ทไ่ี ม่ใช่ภาษาไทย) เพื่อพิจารณาดว้ ย 10.4 ใบยินยอมของกลมุ่ ประชากรหรอื ผมู้ สี ว่ นร่วมในการวิจยั (Informed    Consent Form)/หากเปน็ วทิ ยานพิ นธ์มอี าจารย์ที่ปรึกษาลงนามกากับ หมายเหตุ สง่ ฉบบั ภาษาท้องถิ่น (ท่ีไม่ใชภ่ าษาไทย) เพ่ือพิจารณาด้วย 10.5 แผนการดาเนนิ งานตลอดโครงการวิจยั (ตารางกาหนดชว่ งระยะเวลา    กจิ กรรมการวิจัยทุกขน้ั ตอน รวมทง้ั การขอพจิ ารณาจริยธรรมการวิจัย) 10.6 ประวัติและคุณสมบัติ ซึง่ แสดงวา่ มคี วามสามารถดาเนนิ การวจิ ัยน้ีได้    10.7 โครงการวิจยั ฉบบั สมบรู ณ์ (Research Proposal) ถ่ายเอกสารหน้า-หลัง ให้มีเน้ือหาครอบคลุม ดงั นี้ 10.7.1 ชื่อโครงการวิจัยเปน็ ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ   10.7.2 ความสาคญั และที่มาของปญั หาทท่ี าวิจยั   10.7.3 การทบทวนวรรณกรรม วตั ถุประสงคข์ องโครงการวิจยั   ขอบเขตของโครงการวจิ ัย 10.7.4 กรอบแนวคิด ระเบยี บวิธวี จิ ัย   10.7.5 กลุม่ ประชากรหรือผู้มีสว่ นรว่ มในการวจิ ัย   10.7.6 รายละเอียดวธิ กี ารตดิ ต่อ/วธิ ีการเขา้ ถึงผมู้ ีสว่ นร่วมในการวิจัย    หรอื เวชระเบียน ฯลฯ 10.7.7 วธิ กี ารพิทกั ษ์สิทธ์กิ ลุ่มประชากรหรือผู้มสี ่วนร่วมในการวจิ ัย    10.7.8 เอกสารอ้างอิง   10.7.9 งบประมาณ   10.7.10 เครื่องมือวจิ ัย/โปรแกรมดาเนินการทดลอง/ค่มู ือ ท่ีผา่ นการ   พิจารณาจากผทู้ รงคณุ วุฒแิ ล้ว ระบุ 1. โปรแกรมซอคเกอร์ เควส เวอร์ชนั 1.0 (Soccer Quest V.1.0) ในรูปแบบเกมจาลองสถานการณ์ เพื่อการศกึ ษาวชิ าพลศึกษา (ฟตุ บอล) พล6301 2. แบบสังเกตพฤติกรรมการเคลื่อนไหวประกอบอปุ กรณส์ าหรับผู้เรยี นระดบั ประถมศึกษา 10.7.11 เอกสารอื่น ๆ เปน็ ตน้ วา่ ใบประชาสมั พนั ธ์ แผน่ พบั   ระบุ 1. .................................................................................... 2/3 V2.4/2558

AF03-07 11. ดสิ เกต็ /ซดี ี ฉบับสมบูรณ์ที่ประกอบด้วยข้อมูลตั้งแต่ ข้อ 10.1-10.7 (10.7.1-10.7.11) 12. ขา้ พเจ้ายนิ ดปี ฏบิ ัติตามเง่ือนไขของคณะกรรมการฯ ดังน้ี 12.1 ผู้วิจัยรับทราบว่าเป็นการผิดจริยธรรม หากดาเนินการเก็บข้อมูลการวิจัยก่อนได้รับการอนุมัติจาก คณะกรรมการพิจารณาจรยิ ธรรมการวจิ ัยฯ 12.2 หากใบรับรองโครงการวิจัยหมดอายุ การดาเนินการวิจัยต้องยุติ เม่ือต้องการต่ออายุต้องขออนุมัติใหม่ ล่วงหนา้ ไม่ตา่ กวา่ 1 เดอื น พร้อมส่งรายงานความกา้ วหนา้ การวจิ ยั 12.3 ต้องดาเนินการวิจัยตามทรี่ ะบุไว้ในโครงการวจิ ัยอยา่ งเคร่งครดั 12.4 ใช้เอกสารข้อมูลสาหรับกลุ่มประชากรหรือผู้มีส่วนร่วมในการวิจัย ใบยินยอมของกลุ่มประชากรหรือผู้มี ส่วนร่วมในการวิจัย เคร่ืองมือท่ีใช้ในการวิจัย และเอกสารเชิญเข้าร่วมวิจัย (ถ้ามี) เฉพำะที่ประทับตรำ คณะกรรมกำรเท่ำนัน้ 12.5 หากเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงในสถานที่เก็บข้อมูลที่ขออนุมัติจากคณะกรรมการ ต้องรายงาน คณะกรรมการภายใน 5 วันทาการ 12.6 หากมีการเปล่ยี นแปลงการดาเนินการวจิ ัย ให้สง่ คณะกรรมการพจิ ารณารับรองก่อนดาเนนิ การ 12.7 โครงกำรวิจัยไม่เกิน 1 ปี ส่งแบบรำยงำนส้ินสุดโครงกำรวิจัย (AF 03-12) และบทคัดย่อผลกำรวิจัย ภำยใน 30 วัน เมื่อโครงกำรวิจัยเสร็จสิ้น สำหรับโครงกำรวิจัยที่เป็นวิทยำนิพนธ์ให้ส่งบทคัดย่อผลกำรวิจัย ภำยใน 30 วนั เมื่อโครงกำรวจิ ัยเสร็จส้ิน 13. ความประสงคร์ บั ใบรับรอง () ภาษาไทย () ภาษาองั กฤษ (ระบชุ อ่ื -นามสกลุ ภ.อังกฤษ Mr.Surachaet Visavateeranon) …………………………………………………………… (อาจารย์สุรเชษฐ์ วิศวธีรานนท์) ผวู้ ิจัยหลกั วันที่ ………/…………./………… รบั รองคาขอรับการพิจารณาจรยิ ธรรม …………………………...................…………… (………….………………..................………….) คณบดี วันท่ี………/……………./…………… 3/3 V2.4/2558