AF05-07 (Tha) ใบยินยอม

AF05-07 หนังสือแสดงความยนิ ยอมเข้าร่วมการวจิ ัย ทำที่ ……………………………………………………………………….. วันที่.............เดือน.....................................พ.ศ. .................. เลขท่ี ประชำกรตัวอย่ำงหรือผ้มู สี ว่ นรว่ มในกำร วิจัย…................……....................................................................................... ขำ้ พเจ้ำ ซงึ่ ไดล้ งนำมทำ้ ยหนังสอื น้ี ขอแสดงควำมยนิ ยอมเขำ้ รว่ มโครงกำรวิจัย ชอ่ื โครงการวิจัย ผลของกำรใช้วิธีกำรสอนพลศกึ ษำตำมแนวคดิ ห้องเรยี นกลบั ด้ำนร่วมกบั เกมดจิ ทิ ัล เพือ่ ส่งเสริมทักษะกำรเคล่ือนไหวประกอบอุปกรณส์ ำหรับผู้เรยี นระดับประถมศึกษำ ชือ่ ผวู้ จิ ัย อำจำรย์สรุ เชษฐ์ วิศวธรี ำนนท์ ที่อย่ทู ่ีติดต่อ โรงเรยี นสำธติ จุฬำลงกรณม์ หำวทิ ยำลยั ฝำ่ ยประถม โทรศัพท์ 081-8680784 ข้ำพเจ้ำ ได้รับทราบรำยละเอียดเกี่ยวกับท่ีมำและวัตถุประสงค์ในกำรทำวิจัย รำยละเอียดขั้นตอนต่ำงๆ ท่ีจะต้องปฏิบัติหรือได้รับกำรปฏิบัติ ควำมเส่ียง/อันตรำย และประโยชน์ซ่ึงจะเกิดขึ้นจำกกำรวิจัยเร่ืองนี้ โดยได้อ่ำน รำยละเอียดในเอกสำรชแ้ี จงผ้เู ข้ำร่วมกำรวิจยั โดยตลอด และได้รบั คาอธบิ าย จำกผู้วิจัยจนเขา้ ใจเป็นอย่างดีแล้ว ขำ้ พเจ้ำจึงสมัครใจเข้ำร่วมในโครงกำรวิจัยน้ี ตำมท่ีระบุไว้ในเอกสำรช้ีแจงผู้เข้ำรว่ มกำรวิจัย โดยข้ำพเจ้ำ ยนิ ยอม รว่ มกิจกรรมในงำนวจิ ยั หรอื ตอบแบบประเมินของงำนวิจัย ข้ำพเจำ้ มีสิทธิถอนตวั ออกจำกกำรวจิ ัยเมือ่ ใดก็ไดต้ ำมควำมประสงค์ โดยไม่ตอ้ งแจง้ เหตผุ ลซ่ึงกำรถอนตวั ออกจำกกำรวจิ ัยน้นั จะไม่มผี ลกระทบต่อต่อกำรศึกษำ หรอื ผลกำรเรียนของขำ้ พเจ้ำทง้ั สนิ้ ข้ำพเจ้ำไดร้ ับคำรับรองว่ำ ผวู้ ิจัยจะปฏิบตั ิตอ่ ข้ำพเจำ้ ตำมขอ้ มูลท่ีระบุไว้ในเอกสำรชแี้ จงผู้เขำ้ ร่วมกำรวจิ ัย และข้อมูลใดๆ ที่เก่ียวข้องกับข้ำพเจ้ำ ผู้วิจัยจะเก็บรักษำเป็นควำมลับ โดยจะนำเสนอข้อมูลกำรวิจัยเป็นภำพรวม เท่ำน้นั ไม่มีขอ้ มูลใดในกำรรำยงำนทีจ่ ะนำไปสู่กำรระบตุ วั ขำ้ พเจ้ำ หำกข้ำพเจำ้ ไมไ่ ด้รับกำรปฏิบตั ิตรงตำมทไ่ี ด้ระบุไว้ในเอกสำรช้ีแจงผู้เข้ำรว่ มกำรวจิ ัย ข้ำพเจ้ำสำมำรถร้องเรียนได้ที่ คณะกรรมกำรพจิ ำรณำจริยธรรมกำรวจิ ยั ในคน กลุ่มสหสถำบัน ชดุ ที่ 1 จฬุ ำลงกรณ์มหำวิทยำลยั 254 อำคำรจำมจรุ ี 1 ช้ัน 2 ถนนพญำไท เขตปทุมวนั กรงุ เทพฯ 10330 โทรศพั ท/์ โทรสำร 0-2218-3202 E-mail: [email protected] ขำ้ พเจ้ำได้ลงลำยมือช่ือไว้เป็นสำคญั ต่อหน้ำพยำน ท้งั น้ีขำ้ พเจำ้ ได้รบั สำเนำเอกสำรชแ้ี จงผเู้ ข้ำร่วมกำรวจิ ยั และสำเนำหนงั สือแสดงควำมยนิ ยอมไว้แล้ว ลงชอื่ ............................................................. ลงช่ือ............................................................. (อำจำรย์สรุ เชษฐ์ วศิ วธีรำนนท์) (............................................................) ผวู้ ิจัยหลัก ผมู้ ีส่วนร่วมในกำรวจิ ัย ลงชอ่ื ............................................................. (............................................................) พยำน 1/2 V.2.4/2558