AF06-07 (ผู้ปกครอง) (Tha) ใบยินยอม

AF06-07 หนงั สอื แสดงความยนิ ยอมเข้าร่วมการวิจัย สาหรับพ่อแม่ ผู้ปกครอง และผูอ้ ยู่ในปกครอง ทำที.่ ............................................................................ วันที่ .........เดือน...................................พ.ศ….............. เลขที่ ประชำกรตวั อย่ำงหรือผ้มู สี ว่ นรว่ มในกำรวจิ ัย…................……………………………………………………… ข้ำพเจ้ำ ซ่ึงได้ลงนำมท้ำยหนังสือนี้เกี่ยวข้องเป็น (โปรดระบุเป็น พ่อ/แม่/ผู้ปกครอง/ผู้ดูแลของ (ช่ือผมู้ สี ่วนรว่ มในกำรวิจัย) ..................................................................................) ขอแสดงควำมยนิ ยอมให้ผู้ ที่อยู่ในปกครอง/ในควำมดแู ลของข้ำพเจำ้ เขำ้ รว่ มโครงกำรวิจัย ชือ่ โครงการวิจัย ผลของกำรใช้วธิ กี ำรสอนพลศกึ ษำตำมแนวคิดหอ้ งเรยี นกลับดำ้ นร่วมกบั เกมดจิ ทิ ลั เพอื่ สง่ เสริมทักษะกำรเคลื่อนไหวประกอบอปุ กรณ์สำหรับผ้เู รยี นระดบั ประถมศึกษำ ชื่อผวู้ ิจยั อำจำรยส์ ุรเชษฐ์ วศิ วธีรำนนท์ ท่อี ยทู่ ่ีตดิ ต่อ โรงเรยี นสำธิตจุฬำลงกรณม์ หำวทิ ยำลัย ฝ่ำยประถม โทรศัพท์ 081-8680784 ข้ำพเจ้ำและผู้ท่ีอยู่ในปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำ ได้รับทรำบรำยละเอียดเก่ียวกับที่มำและ วัตถุประสงค์ในกำรทำวิจัย รำยละเอียดข้ันตอนต่ำงๆ ที่จะต้องปฏิบัติหรือได้รับกำรปฏิบัติ ควำมเสี่ยง/ อนั ตรำย และประโยชน์ซ่ึงจะเกิดข้ึนจำกกำรวจิ ัยเร่ืองน้ี ข้ำพเจำ้ ได้อ่ำนรำยละเอียดในเอกสำรขอ้ มูลสำหรับ กลุ่มประชำกรตัวอย่ำงหรือผู้มีส่วนร่วมในกำรวิจัยโดยตลอด และได้รับคำอธิบำยจำกผู้วิจัย จนเข้ำใจเป็น อย่ำงดีแลว้ ข้ำพเจ้ำจงึ สมัครใจให้ผู้ที่อย่ใู นปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำเข้ำรว่ มในโครงกำรวิจัยน้ี ภำยใต้ เงื่อนไขท่ีระบุไว้ในเอกสำรข้อมูลสำหรับกลุ่มประชำกรตัวอย่ำงหรือผู้มีส่วนร่วมในกำรวิจัย โดยข้ำพเจ้ำ ยินยอมให้ผู้ท่ีอยู่ในปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำ เข้ำร่วมในกำรวิจัย และผู้ที่อยู่ในปกครอง/ในควำม ดูแลของข้ำพเจ้ำสมัครใจเข้ำร่วมกำรวิจัยนี้ ภำยใต้เง่ือนไขที่ระบุไว้ในเอกสำรข้อมูลสำหรับกลุ่มประชำกร ตัวอย่ำงหรอื ผู้มสี ่วนร่วมในกำรวจิ ยั ข้ำพเจ้ำมีสิทธิให้ผู้ที่อยู่ในปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำหรือเป็นควำมประสงค์ของผู้ที่อยู่ใน ปกครอง/ในควำมดูแล ถอนตัวออกจำกกำรวิจยั เมื่อใดก็ได้ โดยไม่ต้องแจ้งเหตุผล ซึ่งกำรถอนตัวออกจำกกำรวิจัย นั้น จะไม่มผี ลกระทบในทำงใดๆ ตอ่ ผทู้ อี่ ยู่ในปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำและตัวข้ำพเจ้ำทั้งส้ิน ข้ำพเจ้ำได้รับคำรับรองว่ำ ผู้วิจัยจะปฏิบัติต่อผู้ท่ีอยู่ในปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำ ตำม ข้อมูลท่ีระบุไว้ในเอกสำรชี้แจงผู้เข้ำร่วมกำรวิจัย และข้อมูลใดๆท่ีเก่ียวข้องกับผู้ท่ีอยู่ในปกครอง/ในควำม ดูแลของข้ำพเจ้ำ ผู้วิจัยจะเก็บรักษำเป็นควำมลับ โดยจะนำเสนอข้อมูลจำกกำรวิจัยเป็นภำพรวมเท่ำนั้น ไม่มีข้อมูลใดในกำรรำยงำน ท่ีจะนำไปสู่กำรระบุตัวผู้ที่อยู่ใน ปกครอง/ใน ควำมดูแลของข้ำพเจ้ำ และตัว ข้ำพเจ้ำ หำกผู้ท่ีอยู่ในปกครอง/ในควำมดูแลของข้ำพเจ้ำ ไม่ได้รับกำรปฏิบัติตรงตำมที่ได้ระบุไว้ในเอกสำร ช้ีแจงผู้เข้ำร่วมกำรวิจยั ข้ำพเจ้ำสำมำรถรอ้ งเรียนได้ที่ คณะกรรมกำรพจิ ำรณำจรยิ ธรรมกำรวจิ ัยในคน กลุ่ม สหสถำบัน ชุดท่ี 1 จุฬำลงกรณ์มหำวิทยำลัย 254 อำคำรจำมจุรี 1 ชั้น 2 ถนนพญำไท เขตปทุมวัน กรงุ เทพฯ 10330 โทรศพั ท/์ โทรสำร 0-2218-3202 E-mail: [email protected] 1/2 V.2.4/2558

AF06-07 ขำ้ พเจำ้ และผูท้ ี่อยใู่ นปกครองเข้ำใจขอ้ ควำมในขอ้ มลู สำหรับกลมุ่ ประชำกรตัวอย่ำงหรือผ้มู ีส่วนรว่ ม ในกำรวิจัยและหนังสือยินยอมโดยตลอดแล้ว ได้ลงลำยมือช่ือไว้เป็นสำคัญต่อหน้ำพยำน ท้ังนี้ข้ำพเจ้ำได้รับ สำเนำเอกสำรข้อมูลสำหรบั กลุ่มประชำกรตัวอย่ำงหรือผมู้ สี ว่ นร่วมในกำรวิจยั และสำเนำหนงั สือแสดงควำม ยนิ ยอมไวแ้ ล้ว ลงชอ่ื ............................................................. ลงช่ือ............................................................. (อำจำรยส์ ุรเชษฐ์ วศิ วธีรำนนท์) (............................................................) ผูว้ จิ ัยหลกั ผูม้ ีสว่ นรว่ มในกำรวจิ ัย ลงช่อื .......................................................... (.........................................................) พยำน ลงชื่อ............................................................. (............................................................) พอ่ /แม่/ผปู้ กครอง/ผดู้ ูแล 2/2 V.2.4/2558