2017-11-15-3-17-2522507

บญั ชีอตั ราคา ปรบั ตามพระราชบัญญัตสิ ถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ๙๕ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพอื่ สขุ ภาพ กรณที ีม่ โี ทษจาํ คุกไมเ กนิ ๖ เดอื น หรือปรับไมเ กนิ ๕๐,๐๐๐ บาท ขอ หาความผดิ ระวางโทษ อัตราคา ปรับกาํ หนดใหเปรียบเทียบ (บาท) ฐานความผิด มาตรา อตั ราโทษ ลาํ ดับที่ มาตรา คร้ังท่ี ๑ คร้ังท่ี ๒ คร้งั ท่ี ๓ ครัง้ ท่ี ๔ ๔๒ จําคุกไมเ กนิ ๖ เดือน ๒๕,๐๐๐ และครั้งตอไป หรือปรับไมเกนิ (อัตราสงู สุดที่ ๕๐,๐๐๐ บาท กฎหมายกาํ หนดไว) หรอื ท้ังจําทั้งปรบั ๑. ๑๒ ประกอบกิจการสถานประกอบการ ๓๗,๕๐๐ ๕๐,๐๐๐ สง พนักงานสอบสวน เพือ่ สขุ ภาพ โดยไมไดรบั ใบอนญุ าต ดาํ เนินคดี จากผูอนุญาต

บัญชีอตั ราคา ปรับตามพระราชบัญญัตสิ ถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ กรณีทมี่ โี ทษปรับสถานเดยี ว ขอ หาความผดิ ระวางโทษ อตั ราคาปรบั กาํ หนดใหเปรียบเทยี บ (บาท) ฐานความผดิ มาตรา อตั ราโทษ ลาํ ดบั ที่ ครัง้ ที่ ๓ และครั้งตอไป มาตรา ครั้งท่ี ๑ ครั้งที่ ๒ ๒๐,๐๐๐ ๓๐,๐๐๐ (อตั ราสูงสุดที่ ๑. ๓ ใชชอื่ หรอื คาํ แสดงชอ่ื ในธุรกจิ วา “สถาน ๔๑ ปรับไมเกิน ๔๐,๐๐๐ บาท กฎหมายกาํ หนดไว) ๔๐,๐๐๐ นยิ ามคําวา ประกอบการเพื่อสุขภาพ”“กิจการสปา” “สถาน “นวดเพอ่ื สุขภาพ หรอื เพ่ือเสริมความงาม” ประกอบการ หรอื กิจการอ่นื ตามที่กําหนดในกฎกระทรวงที่ เพอื่ สุขภาพ” ออกตามความใน (๓) ของบทนิยามคําวา “สถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ” ในมาตรา ๓ หรือคําอ่นื ใดท่ีมคี วามหมายเชนเดยี วกันในประการ ท่ีอาจทาํ ใหประชาชนเขา ใจวา เปนสถานประกอบการ เพอ่ื สขุ ภาพโดยมิไดเ ปนผรู ับอนุญาต ๒. ๒๐ ดําเนินการในสถานประกอบการเพอื่ สุขภาพ ๔๓ ปรับไมเ กิน ๒๐,๐๐๐ บาท ๑๐,๐๐๐ ๑๕,๐๐๐ ๒๐,๐๐๐ โดยไมไดร ับใบอนญุ าตเปน ผดู ําเนินการ จากผอู นญุ าต ๙๖

ขอ หาความผิด ระวางโทษ อัตราคา ปรบั กําหนดใหเ ปรยี บเทยี บ (บาท) ๙๗ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพอื่ สขุ ภาพ ลาํ ดับที่ มาตรา ฐานความผิด มาตรา อตั ราโทษ คร้ังท่ี ๑ ครั้งท่ี ๒ คร้ังท่ี ๓ ๓. ๒๔ ๒๐,๐๐๐ ๓๐,๐๐๐ และคร้งั ตอ ไป ประกอบกจิ การไมตรงตามประเภทของ ๔๔ ปรับไมเกนิ ๔๐,๐๐๐ บาท ๔. ๒๘ (๙) สถานประกอบการเพ่ือสุขภาพที่ระบุไวใ น (อัตราสูงสดุ ท่ี ๒๘ (๑๐) ใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการ กฎหมายกาํ หนดไว) ๒๘ (๑๑) เพ่อื สขุ ภาพ ๔๐,๐๐๐ กรณีผรู บั อนญุ าตไมปฏบิ ตั ติ ามหนาที่ - ไมค วบคุมดูแลปลอยใหมกี ารลกั ลอบหรอื มี ๔๕ ปรับไมเ กิน ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ การคาประเวณีหรือมีการกระทํา หรือบริการท่ีขดั ตอ กฎหมาย ความสงบเรยี บรอย และศีลธรรมอันดี ในสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ - ไมค วบคุมดูแลมิใหห รือยนิ ยอมหรือปลอยปละ ๔๕ ปรับไมเ กนิ ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ละเลยใหม กี ารจําหนา ยหรือเสพเครือ่ งดืม่ แอลกอฮอล หรอื ผลิตภณั ฑย าสบู ในสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ - ไมค วบคมุ ดูแลมใิ หหรือยนิ ยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรับไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ละเลยใหม ีการกระทาํ ความผิดเกีย่ วกบั ยาเสพติด ในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ

ขอ หาความผดิ ระวางโทษ อัตราคาปรับกาํ หนดใหเ ปรียบเทยี บ (บาท) แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ ฐานความผิด มาตรา อตั ราโทษ ลาํ ดบั ที่ ครั้งที่ ๓ และครัง้ ตอไป มาตรา ครง้ั ที่ ๑ ครั้งท่ี ๒ ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ (อตั ราสูงสดุ ที่ ๒๘ (๑๒) - ไมควบคมุ ดูแลมใิ หห รือยินยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรบั ไมเ กนิ ๓๐,๐๐๐ บาท กฎหมายกําหนดไว) ละเลยใหผูมอี าการมนึ เมาจนประพฤตติ นวนุ วาย หรือครองสติไมไดเ ขา ไปในสถานประกอบการ ๓๐,๐๐๐ เพื่อสขุ ภาพระหวางเวลาทําการ ๒๘ (๑๓) - ไมค วบคมุ ดูแลมใิ หห รือยินยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรบั ไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ละเลยใหมกี ารนําอาวุธเขา ไปในสถานประกอบการ เพ่อื สขุ ภาพ ๕. กรณีผูดาํ เนนิ การไมป ฏิบัติตามหนาท่ี ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ๒๙ วรรคสอง - ไมควบคุมดูแลมใิ หม ีการลักลอบหรือมีการคาประเวณี ๔๕ ปรับไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ม.๒๘ (๙) หรอื มีการกระทําบรกิ ารท่ีขดั ตอกฎหมาย ความสงบ เรียบรอ ย และศีลธรรมอนั ดใี นสถานประกอบการ เพื่อสขุ ภาพ ๒๙ วรรคสอง - ไมควบคมุ ดูแลมใิ หห รือยินยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรบั ไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท ม.๒๘ (๑๐) ละเลยใหมกี ารจาํ หนา ยหรือเสพเครื่องด่ืมแอลกอฮอล หรือผลติ ภณั ฑยาสบู ในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ๙๘

ขอหาความผิด ระวางโทษ อตั ราคา ปรับกําหนดใหเ ปรยี บเทียบ (บาท) ๙๙ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพอื่ สขุ ภาพ ฐานความผิด มาตรา อัตราโทษ ลาํ ดับที่ ครง้ั ที่ ๓ และครงั้ ตอไป มาตรา ครั้งท่ี ๑ ครง้ั ท่ี ๒ ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ (อตั ราสูงสุดท่ี ๒๙ วรรคสอง - ไมค วบคมุ ดูแลมใิ หหรือยนิ ยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรับไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท กฎหมายกําหนดไว) ม.๒๘ (๑๑) ละเลยใหม กี ารกระทําความผิดเกย่ี วกบั ยาเสพติด ๓๐,๐๐๐ ในสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ ๒๙ วรรคสอง - ไมควบคุมดูแลมใิ หห รือยนิ ยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรับไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ม.๒๘ (๑๒) ละเลยใหผมู ีอาการมนึ เมาจนประพฤตติ นวนุ วาย หรอื ครองสตไิ มไดเ ขา ไปในสถานประกอบการ เพ่ือสุขภาพระหวางเวลาทําการ ๒๙ วรรคสอง - ไมควบคมุ ดูแลมใิ หหรือยินยอมหรอื ปลอยปละ ๔๕ ปรับไมเกิน ๓๐,๐๐๐ บาท ๑๕,๐๐๐ ๒๒,๕๐๐ ๓๐,๐๐๐ ม.๒๘ (๑๓) ละเลยใหม ีการนําอาวธุ เขาไปในสถานประกอบการ เพอื่ สขุ ภาพ ๕. ๓๕ วรรคสอง ไมอ ํานวยความสะดวกแกพนักงานเจา หนาที่ ๔๖ ปรับไมเ กิน ๑๐,๐๐๐ บาท ๕,๐๐๐ ๗,๕๐๐ ๑๐,๐๐๐ ในการปฏิบตั หิ นาทต่ี ามพระราชบญั ญตั ิ สถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙

บญั ชีอตั ราคา ปรบั ตามพระราชบัญญัตสิ ถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ กรณที ีม่ โี ทษจาํ คุกไมเ กนิ ๖ เดอื น หรือปรับไมเ กนิ ๕๐,๐๐๐ บาท ขอ หาความผดิ ระวางโทษ อัตราคา ปรับกาํ หนดใหเปรียบเทียบ (บาท) ฐานความผิด มาตรา อตั ราโทษ ลาํ ดับที่ มาตรา คร้ังท่ี ๑ คร้ังท่ี ๒ คร้งั ท่ี ๓ ครัง้ ท่ี ๔ ๔๒ จําคุกไมเ กนิ ๖ เดือน ๒๕,๐๐๐ และครั้งตอไป หรือปรับไมเกนิ (อัตราสงู สุดที่ ๕๐,๐๐๐ บาท กฎหมายกาํ หนดไว) หรอื ท้ังจําทั้งปรบั ๑. ๑๒ ประกอบกิจการสถานประกอบการ ๓๗,๕๐๐ ๕๐,๐๐๐ สง พนักงานสอบสวน เพือ่ สขุ ภาพ โดยไมไดรบั ใบอนญุ าต ดาํ เนินคดี จากผูอนุญาต ๑๐๐

๑๐๑ แนวทางการดำ� เนินงานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ ภาคผนวก แบบฟอร์มการดำ� เนนิ งานตามพระราชบัญัติ สถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ

แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพอื่ สขุ ภาพ ๑๐๒ กระทรวงสาธารณสุข ใบอนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ ........................................ ใบอนญุ าตเลขท่ี .............. (ใบอนุญาตเดิมเลขท่ี ..............) ใบอนุญาตฉบับน้ใี หไวเพื่อแสดงวา ....................................................................................... ไดรับอนุญาตใหประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพตามพระราชบัญญัติสถานประกอบการ เพ่อื สขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ โดยใชชือ่ ภาษาไทยวา .................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ชอ่ื ภาษาตา งประเทศ (ถาม)ี ............................................................................................................................. กจิ การประเภท ............................................................................................................................................... ต้งั อยูเลขที่ ..................................หมทู ี.่ ............................ซอย/ตรอก....................ถนน.................................. ตําบล/แขวง......................................... อําเภอ/เขต............................... จังหวัด.............................................. ใบอนุญาตฉบับนี้ใหใชไดจนถึงวันท่ี .......... เดือน ......................... พ.ศ. ........... และใหใชไดเฉพาะสถานท่ี ประกอบกจิ การสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพทรี่ ะบุไวในใบอนุญาตเทาน้นั ใหไ ว ณ วันท่ี พ.ศ. ........... (...............................................) ผอู นุญาต หมายเหตุ การขอตอ อายใุ บอนญุ าต ใหย ่นื คําขอภายในเกาสิบวนั กอนวนั ท่ีใบอนญุ าตส้นิ อายุ

๑๐๓ แนวทางการด�าเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ กระทรวงสาธารณสุข ใบอนุญาตเปนผดู าํ เนนิ การในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ประเภท.................................................................. ใบอนุญาตเลขที่ ……………. ใบอนุญาตฉบบั นี้ใหไวเพอื่ แสดงวา ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ไดรับอนุญาตเปนผูดําเนินการในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติ สถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ออกให ณ วนั ท่ี พ.ศ. ......... (……………………………….........) ผอู นญุ าต ติดรปู ถาย ขนาด ๕x๖ เซนตเิ มตร

แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ ๑๐๔ ประเภท กิจการสปา สพส. ๑ กิจการนวดเพื่อสุขภาพ กจิ การนวดเพ่ือเสรมิ ความงาม เลขทร่ี บั ………………………………. กจิ การอน่ื ตามทก่ี ําหนดใน วันท…ี่ ……………………………… กฎกระทรวง ……………………… ลงชอ่ื ………………………ผรู ับคาํ ขอ คาํ ขอรบั ใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพ เขียนท่ี ……………………………………………….. ……………………………..……………….. วันที่ …….. เดอื น ….……………. พ.ศ. ….….. ๑. ขา พเจา  ๑.๑ ช่ือ ……………………………………………………………………………………………………………….. บัตรประจําตัวประชาชน หรือใบสาํ คญั ประจําตวั คนตางดา วเลขท่ี สญั ชาติ ………………….. อายุ …… ป ซ่งึ เปนผยู ื่นคําขอ/ผูร บั มอบอาํ นาจ (กรณีเปนผรู ับมอบอํานาจตอ งแนบใบมอบอาํ นาจดวย)  ๑.๒ นิตบิ ุคคล………..……………….…………………………….………………………………………………. โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บตั รประจาํ ตัวประชาชน หรือใบสาํ คัญประจําตัวคนตา งดาวเลขท่ี (๒) ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………….….. บัตรประจาํ ตัวประชาชน หรือใบสําคญั ประจาํ ตัวคนตางดาวเลขท่ี และ (๓) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บตั รประจําตัวประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจาํ ตวั คนตางดาวเลขที่ เปนผมู อี ํานาจลงช่อื แทนนิตบิ คุ คลผูข อรับใบอนญุ าต เปนนิตบิ คุ คลประเภท ………………………..…………….……….. จดทะเบียนเมอ่ื …………………………….………...……..…..เลขทะเบยี น …….……………………………………….………………. ๒. ขา พเจาขอยื่นคําขอตอผูอนุญาตตามพระราชบญั ญตั สิ ถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ เพอ่ื ขออนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ดงั นี้

๑๐๕ 2แนวทางการดำ� เนินงานสถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ กิจการสปา การบริการโดยวิธีการบําบัดดวยนํ้าและการนวดรางกายเปนหลัก และประกอบดว ยบริการอื่นอีกอยา งนอยสามอยาง คือ ๑. ………………………………………………… ๒. ………………………………………………… ๓. ……………………………………………….. ๔. ………………………………………………… ๕. ………………………………………………… กจิ การนวดเพอื่ สุขภาพ โดยมีการใหบ ริการ คอื ...................................................................... กิจการนวดเพอ่ื เสริมความงาม โดยมีการใหบริการ คือ ………………………………………………….. กจิ การอื่นตามทกี่ าํ หนดในกฎกระทรวง คอื ............................................................................. โดยใชช่อื สถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพเปนภาษาไทย วา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ภาษาตา งประเทศ (ถามี) วา …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. ๓. ทต่ี ้ังของสถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ ลกั ษณะสถานที่ทใ่ี ชเ ปน ท่ีตงั้ บา น อาคาร ศูนยก ารคา อ่นื ๆ ............................. ตง้ั อยูเลขท่ี ……………..….…….. หมูท ่ี …………………… ซอย/ตรอก …………….................................... ถนน ……..............................…ตําบล/แขวง ….………….……….....…….อําเภอ/เขต …………..……..………….………..... จังหวัด ………………………………….รหสั ไปรษณีย… .…………….……….…โทรศัพท ….………………………..…..………….... โทรสาร……………………………………………………………..…..………………. ไปรษณยี อ เิ ลก็ ทรอนกิ ส………………………………………………….………………………….………………………………………..... วนั /เวลาทเี่ ปด ใหบริการ (โปรดระบุรายละเอียดวนั /เวลาทําการ) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. ๔. กรณยี ื่นขอรับใบอนญุ าตเปนสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ ประเภททีม่ ผี ดู าํ เนินการ กิจการสปา กจิ การอื่นตามทก่ี ําหนดในกฎกระทรวง มีผูดาํ เนนิ การ (๑) ชอ่ื …………………….…………… สกุล………………….....….สัญชาติ ………………… อายุ ………….. ป บัตรประจําตัวประชาชน หรือใบสาํ คัญประจาํ ตัวคนตางดาว ใบอนญุ าตใหด าํ เนินการในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ เลขท…่ี …...........................................…...................... ออกให ณ วันท่ี …………….................… เดอื น ………...........…………….……พ.ศ. …………...........................….…….. วัน/เวลาที่ใหบ ริการเปนผดู ําเนินการในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ (โปรดระบุรายละเอียดวัน/เวลาทําการ) ………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………

แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ 3 ๑๐๖ อยบู า นเลขที่ …………….. หมูท ี่ ……… ซอย/ตรอก ……………………………. ถนน ………..............………………………... ตาํ บล/แขวง …………….……………………. อําเภอ/เขต ………………..……………จังหวัด …………………………………….... รหสั ไปรษณีย… …………………โทรศัพท ……………...........…..……….โทรสาร…………..…………………….………………….. ไปรษณยี อเิ ลก็ ทรอนิกส… ………………….......................................................................................……………………… ชอ งทางการติดตอ ทางอเิ ลก็ ทรอนิกสอ่นื ๆ ........................................ (๒) ช่ือ…………………….…………… สกุล………………….....….………. สัญชาติ ……………………….. อายุ ………..…… ป บัตรประจาํ ตัวประชาชน หรอื ใบสําคัญประจําตวั คนตางดา ว ใบอนุญาตใหดาํ เนนิ การในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ เลขท่…ี …...........................................…...................... ออกให ณ วนั ที่ …………….................… เดอื น ………...........…………….……พ.ศ. …………...........................….…….. วัน/เวลาท่ีใหบริการเปนผูดําเนินการในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ (โปรดระบุรายละเอียดวัน/เวลาทําการ) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. อยูบา นเลขที่ …………….. หมทู ี่ ……… ซอย/ตรอก ……………………………. ถนน ………..............……………………...... ตาํ บล/แขวง …………….……………………. อาํ เภอ/เขต ………………..……………จังหวัด ……………………………….......... รหัสไปรษณยี ……………………โทรศพั ท ……………...........…..……….โทรสาร…………..………………………………………... ไปรษณยี อ เิ ลก็ ทรอนิกส… ………………….......................................................................................……………………… ชอ งทางการตดิ ตอทางอเิ ลก็ ทรอนิกสอ ื่นๆ ............................................................................................................ ๕. ขาพเจาขอรับรองวา เปนผูมีคุณ สมบัติและไมมีลักษณ ะตองหามตามมาตรา ๑๓ แหงพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ๖. ขาพเจาไดดําเนินการใหสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพเปนไปตามมาตรฐานที่กําหนดใน กฎกระทรวงซง่ึ ออกตามมาตรา ๒๖ ครบถวนทกุ ประการแลว ๗. มีผูใหบริการในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ซ่ึงไดข้ึนทะเบียนเปนผูใหบริการตอผูอนุญาต จาํ นวน…..…….. คน ดังมรี ายช่ือตามบญั ชีแนบทาย ๘. ขาพเจา ไดแ นบเอกสารหลักฐานตางๆ เพอ่ื ประกอบการพิจารณา จาํ นวน ......... ฉบับ ดงั นี้ (๑) แผนท่ีแสดงบริเวณท่ีตั้งสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พรอมบรรยายสถานที่ต้ัง โดยสงั เขป จาํ นวน ๑ ฉบับ (๒) แบบแปลน หรอื แผนผังการใหบรกิ ารในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ จาํ นวน ๑ ชดุ (๓) กรณีย่ืนคําขอในนามนิติบุคคลใหแนบสําเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนบริคณธสนธิ พรอมบัญชีผูถือหุนวัตถุประสงคและผูมีอํานาจลงชื่อแทนนิติบุคคล (ตามที่กําหนดในกฎกระทรวง) จาํ นวน ๑ ฉบบั (๔) เอกสารแสดงความเปนเจาของอาคาร สถานที่ท่ีตั้งสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ หรอื หนังสอื แสดงความยินยอมของเจา ของอาคารหรือสถานที่ที่ตั้งสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ หรือหลกั ฐาน

๑๐๗ 4แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ การแสดงกรรมสิทธิ์ของอาคารหรือสถานท่ีตั้งสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ (ในกรณีท่ีผูย่ืนคําขอไมใ ชเจาของ อาคารหรือสถานทีต่ ้ัง) จาํ นวน ๑ ชุด (๕) บญั ชีรายชอ่ื ผูใหบรกิ าร จํานวน ๑ ฉบบั (๖) สาํ เนาใบอนุญาตของผูด าํ เนนิ การและใบรบั รองของผใู หบริการทุกคน คนละ ๑ ฉบบั (๗) สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผูประกอบการ ผูดําเนินการและผูใหบริการทุกคน คนละ ๑ ฉบับ (๘) สําเนาทะเบยี นบา นของผปู ระกอบการ ๑ ฉบบั (๙) ใบรับรองแพทยข องผปู ระกอบการ ๑ ฉบับ (ออกใหไมเกนิ หกเดือนนับถึงวันยน่ื ) (๑๐) แบบแสดงความจํานงเปนผูดําเนินการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพนั้นจาํ นวน ๑ ฉบับ (กรณขี อใบอนุญาตกจิ การสปา) (๑๑) หลกั ฐานอนื่ ๆ (ถามี) เชน ใบสาํ คญั การเปลีย่ นชอ่ื –สกลุ ทะเบยี นสมรส เปน ตน ลงชื่อ………….………..……………………………….ผูย น่ื คาํ ขอ/ผูรับมอบอาํ นาจ (……………….…………….………………………)

แนวทางการดา� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ๑๐๘ สพส. ๒ แบบใบรบั คาํ ขออนุญาต ประกอบกจิ การสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ ช่อื ผูขออนุญาต ..................................................................................................................................................... สถานทีช่ ื่อ ............................................................................................................................................................. ประเภทกิจการท่ียืน่ คําขอ กจิ การสปา กิจการนวดเพือ่ เสริมความงาม กจิ การนวดเพ่ือสุขภาพ กจิ การอ่นื ตามทก่ี าํ หนดในกฎกระทรวง ………. ประเภทของการยนื่ คาํ ขอ คําขอรับใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ คําขอตออายุใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ คาํ ขอโอนใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ คําขอรับโอนใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ กรณผี ูรับอนุญาตถงึ แกค วามตาย คําขอรับใบแทนใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ คําขอเป ลี่ยน แป ล งแกไขรายการใน ใบ อนุ ญ าตป ระกอบ กิจการ สถานประกอบการเพอื่ สุขภาพ เลขทรี่ ับ .................................................................. วันท่รี บั เร่อื ง .............................................................. ผลการตรวจสอบคําขออนญุ าต เอกสารครบถวน ถกู ตอ ง เอกสารหลักฐานไมครบตามขอกาํ หนด ใหเ พ่มิ เตมิ ใหค รบถว นถกู ตอง ดงั น้ี .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ลงชือ่ .......................................... ผูยนื่ คาํ ขอ ลงชอื่ ......................................ผูอนุญาต/ผอู นุญาตมอบหมาย วนั ท่ี ............... / ........................ / .............

๑๐๙ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ สพส. ๓ ประเภท กจิ การสปา เลขทีร่ บั ………………………………. กจิ การนวดเพอ่ื สุขภาพ วนั ท…ี่ ……………………………… กจิ การนวดเพอ่ื เสรมิ ความงาม ลงชือ่ ………………………ผรู ับคาํ ขอ กจิ การอื่นตามที่กาํ หนดใน กฎกระทรวง ……………………… คาํ ขอตออายุใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ เขยี นที่ ……………………………………………….. ……………………………..……………….. วนั ที่ ….….. เดอื น ….……………. พ.ศ. ….….. ๑. ขาพเจา  ๑.๑ ชือ่ ……………………………………………………………………………………………………………….. บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรือใบสาํ คญั ประจําตัวคนตา งดาวเลขท่ี สญั ชาติ …………………..… อายุ …… ป ซึง่ เปน ผยู น่ื คาํ ขอ/ผูรับมอบอาํ นาจ (กรณเี ปนผรู ับมอบอาํ นาจตอ งแนบใบมอบอาํ นาจดวย)  ๑.๒ นติ ิบคุ คล………..……………….…………………………….………………………………………………. โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรือใบสําคัญประจําตัวคนตา งดาวเลขท่ี และ (๒) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บตั รประจําตวั ประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตัวคนตางดาวเลขที่ และ (๓) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บตั รประจําตัวประชาชน หรือใบสําคัญประจําตวั คนตา งดาวเลขที่ เปน ผูมอี าํ นาจลงชอื่ แทนนติ ิบุคคลผขู อรับใบอนุญาต เปน นิติบคุ คลประเภท ………………………..…………….………. จดทะเบยี นเมอ่ื …………………………….………...……..…..เลขทะเบยี น …….……………………………………….………………. ๒. ขาพเจาไดรับอนุญาตใหประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติ สถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ตามใบอนญุ าตเลขที่ ....................................................................... เปน สถานประกอบการเพ่อื สุขภาพประเภท กจิ การสปา กจิ การนวดเพื่อสขุ ภาพ กิจการนวดเพ่ือเสริมความงาม กิจการอืน่ ตามท่ีกําหนดในกฎกระทรวง

แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ ๒ ๑๑๐ โดยใชชอ่ื สถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพเปน ภาษาไทย วา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ภาษาตา งประเทศ (ถา มี) วา …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. สถานทต่ี ั้งอยูเ ลขท่ี ……………..….…….. หมทู ่ี ……………………………… ซอย/ตรอก …………….....…………………........ ถนน ……..............................……………ตาํ บล/แขวง ….………….……….อาํ เภอ/เขต …………..……..………….……….... จังหวดั ………………………………….รหัสไปรษณยี ….……………………………………………………………………….……….…... โทรศัพท ….………………………..…..…………โทรสาร……………………………………………………………..…..………………..... ไปรษณียอิเล็กทรอนิกส………………………………………………….………………………….………………………………………..... ชอ งทางการตดิ ตอทางอเิ ลก็ ทรอนกิ สอ น่ื ๆ ............................................................................................................ วัน/เวลาทเ่ี ปด ใหบ ริการ (โปรดระบรุ ายละเอียดวนั /เวลาทาํ การ) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. ๓. ขาพเจาขอย่ืนคําขอตออายุใบอนุญาตสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติ สถานประกอบการเพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ เพ่ือขอตออายุใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการ เพื่อสขุ ภาพ ตามขอ ๒ ๔. ขา พเจาไดแนบเอกสารหลกั ฐานตางๆ เพื่อประกอบการพจิ ารณา จาํ นวน ......... ฉบับ ดงั น้ี (๑) ใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ (เดมิ ) (๒) กรณีที่หลักฐานและเอกสารที่ย่ืนไวในการขออนุญาตมีการแกไข หรือเปลี่ยนแปลง ผูย่นื คําขอตองยน่ื หลกั ฐานและเอกสารท่ีมกี ารแกไ ขเปลีย่ นแปลงดวย (๓) สําเนาบัตรประจําตัวประชาชนของผูประกอบการ ผูดําเนินการและผูใหบริการทุกคน คนละ ๑ ฉบบั (๔) สําเนาทะเบยี นบานของผปู ระกอบการ (๕) ใบรบั รองแพทยของผูประกอบการ ๑ ฉบบั (ออกใหไมเ กินหกเดอื นนับถึงวนั ยนื่ ) (๖) แบบแปลนเพ่มิ เตมิ (กรณีมกี ารปรบั /ลดพ้นื ท)่ี (๗) เอกสารอ่นื ๆ (ระบุ)..................................................................................................... ลงช่ือ………….………………………..….……….ผูย ืน่ คําขอ/ผูร ับมอบอํานาจ (……….……………….…..……………………)

๑๑๑ แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ สพส. ๔ ประเภท กิจการสปา เลขทรี่ บั ………………………………. กจิ การนวดเพอื่ สุขภาพ วันท…่ี ……………………………… กจิ การนวดเพอื่ เสริมความงาม ลงชอ่ื ………………………ผรู บั คําขอ กิจการอืน่ ตามท่ีกาํ หนดใน กฎกระทรวง ……………………… คาํ ขอโอนใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ เขียนท่ี ……………………………………………….. ……………………………..……………….. วันท่ี …….. เดือน ….……………. พ.ศ. ….….. ๑. ขา พเจา (ผูโอน) ๑.๑ ชอ่ื ……………………………………………………………………………………………………………….. บตั รประจําตวั ประชาชน หรือใบสําคญั ประจําตัวคนตางดาวเลขท่ี สญั ชาติ ………………………..……..… อายุ …………………… ป ๑.๒ นติ บิ คุ คล………..……………….…………………………….……………………………………………….. โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรือใบสาํ คัญประจําตวั คนตา งดาวเลขท่ี (๒) ………………………………………………………………………………………………….………..…………………………………….…. บัตรประจําตัวประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตัวคนตา งดาวเลขท่ี และ (๓) …………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….... บตั รประจาํ ตัวประชาชน หรือใบสาํ คญั ประจําตวั คนตางดาวเลขที่ เปน ผูมีอาํ นาจลงช่อื แทนนติ บิ ุคคลผูข อรับใบอนุญาต เปน นิตบิ คุ คลประเภท ………………………..…………….……….. จดทะเบียนเม่ือ…………………………….………...……..…..เลขทะเบยี น …….……………………………………….………………. ๒. ขาพเจาไดรับอนุญาตใหประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติ สถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕9 ตามใบอนุญาตเลขท่ี ....................................................................... เปนสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพประเภท กิจการสปา กิจการนวดเพอื่ เสริมความงาม กจิ การนวดเพ่ือสุขภาพ กิจการอนื่ ตามที่กําหนดในกฎกระทรวง

แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ ๒ ๑๑๒ โดยใชช ื่อสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพเปนภาษาไทย วา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ภาษาตา งประเทศ (ถา มี) วา …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. สถานท่ตี งั้ อยเู ลขท่ี ……………..….…….. หมทู ่ี ……………………………… ซอย/ตรอก …………….....…………………........ ถนน ……..............................……………ตําบล/แขวง ….………….……….อาํ เภอ/เขต …………..……..………….……….... จังหวดั ………………………………….รหสั ไปรษณยี ….……………………………………………………………………….……….…... โทรศัพท ….………………………..…..…………โทรสาร……………………………………………………………..…..………………..... ไปรษณยี อิเล็กทรอนิกส………………………………………………….………………………….………………………………………..... ชองทางการตดิ ตอทางอิเลก็ ทรอนิกสอน่ื ๆ ............................................................................................................ วัน/เวลาท่ีเปด ใหบรกิ าร (โปรดระบุรายละเอียดวนั /เวลาทําการ) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. ๓. ขา พเจามคี วามประสงคขอโอนใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ ดังกลาวขา งตน ใหแก ๑.๑ ชื่อ ………………………………………………………………………………………………………………..... บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรอื ใบสาํ คัญประจําตวั คนตางดาวเลขที่ สญั ชาติ ………………………..……..… อายุ …………………… ป ๑.๒ นติ ิบุคคล………..……………….…………………………….……………………………………………….... โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรอื ใบสําคญั ประจําตวั คนตางดาวเลขที่ (๒) …………………………..…………………………………………………………………………….……………………………………….…. บัตรประจาํ ตัวประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตวั คนตางดาวเลขท่ี และ (๓) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บัตรประจาํ ตัวประชาชน หรอื ใบสําคัญประจําตัวคนตางดาวเลขที่ เปนผูมีอํานาจลงช่ือแทนนิติบุคคลผขู อรบั ใบอนุญาต เปน นิตบิ ุคคลประเภท ………………………..…………….……….. จดทะเบยี นเมอ่ื …………………………….………...……..…..เลขทะเบยี น …….……………………………………….………………. ๔. พรอ มกบั คําขอน้ี ขาพเจา ไดแ นบเอกสารหลกั ฐานตา งๆ มาดว ย จาํ นวน ............... ฉบบั คือ ใบอนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ

๑๑๓ ๓แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน และสําเนาทะเบียนบานของผูรับโอน ใบรบั รองแพทยของผรู บั โอน (ออกใหไมเกนิ หกเดอื นนับถงึ วันยนื่ ) เอกสารที่เปนหลกั ฐานเกยี่ วขอ งกบั การโอนกรรมสทิ ธ์ิ สําเนาหนังสือรับรองหรือหลักฐานการเปนนิติบุคคล ซ่ึงแสดงรายการเก่ียวกับช่ือ วัตถุประสงค ทตี่ ัง้ สาํ นกั งาน และผมู ีอาํ นาจลงนามผูกพนั นิติบุคคลทีเ่ ปนปจจบุ ัน เอกสารแสดงความเปนเจาของอาคาร สถานท่ีท่ีตั้งสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ หรือหนังสอื แสดงความยินยอมของเจาของอาคารหรือสถานทที่ ่ีต้ังสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ หรอื หลักฐาน การแสดงกรรมสิทธิ์ของอาคารหรือสถานที่ตั้งสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ในกรณีที่ผูย่ืนคําขอไมใชเจาของ อาคารหรือสถานทต่ี ้ัง จาํ นวน ๑ ฉบบั เอกสารอื่นๆ (ถา ม)ี ................................................. ๕. ขาพเจา ผูรับโอนขอรับรองวา เปนผูมีคุณสมบัติและไมมีลักษณะตองหามตามมาตรา ๑๓ แหง พระราชบัญญัตสิ ถานประกอบการเพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ลงชือ่ ………….………………………………………….ผโู อน (……….…………….………….……………………) ลงชือ่ ………….………………………………………….ผูรบั โอน (……….…………….………….……………………)

แนวทางการดำ� เนินงานสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ ๑๑๔ สพส. ๕ ประเภท กจิ การสปา กิจการนวดเพอ่ื สขุ ภาพ กจิ การนวดเพือ่ เสริมความงาม เลขทร่ี บั ………………………………. กิจการอ่ืนตามท่กี าํ หนดใน วนั ท…ี่ ……………………………… กฎกระทรวง ……………………… ลงชื่อ………………………ผรู บั คาํ ขอ คาํ ขอรบั โอนใบอนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ กรณีผูร ับอนุญาตถึงแกค วามตาย เขยี นที่ ……………………………………………….. ……………………………..……………….. วนั ที่ …….. เดอื น ….……………. พ.ศ. ….….. ๑. ขา พเจา (ผจู ัดการมรดก / ทายาทของผรู บั อนุญาต) ๑.๑ ชือ่ ……………………………………………………………………………………………………………….. บตั รประจําตัวประชาชน หรอื ใบสําคญั ประจําตัวคนตา งดาวเลขที่ สัญชาติ ………………………..……..… อายุ …………………… ป ๑.๒ นิติบคุ คล………..……………….…………………………….……………………………………………….. โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรือใบสําคญั ประจําตวั คนตา งดาวเลขที่ (๒) …………………..…………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บัตรประจําตวั ประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตวั คนตางดาวเลขท่ี และ (๓) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บตั รประจําตวั ประชาชน หรอื ใบสําคญั ประจําตวั คนตางดาวเลขท่ี เปนผมู ีอาํ นาจลงชอื่ แทนนิติบุคคลผขู อรบั ใบอนุญาต เปน นิตบิ คุ คลประเภท ………………………..…………….……….. จดทะเบียนเม่ือ…………………………….………...……..…..เลขทะเบยี น …….……………………………………….………………. ๒. มีความประสงคขอประกอบกิจการของ...................................................................................... ผูรับอนุญาตซ่ึงถึงแกความตาย ตามใบอนุญาตเลขท่ี ....................................... เปนสถานประกอบการ เพ่อื สุขภาพประเภท กิจการสปา กจิ การนวดเพ่ือเสรมิ ความงาม กิจการนวดเพื่อสุขภาพ กจิ การอืน่ ตามทีก่ ําหนดในกฎกระทรวง

๑๑๕ แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ 2 โดยใชช อ่ื สถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพเปนภาษาไทย วา …………………………………………………………………………. ภาษาตา งประเทศ (ถามี) วา……………………………………………………………………….………………………………………….. สถานท่ตี งั้ อยูเลขที่ ……………..….…….. หมทู ่ี ……………………………… ซอย/ตรอก …………….....…………………........ ถนน ……..............................……………ตาํ บล/แขวง ….………….……….อําเภอ/เขต …………..……..………….……….... จงั หวัด …………………………………รหสั ไปรษณีย….……………………………………………………………………….……….….... โทรศัพท ….………………………..…..…………โทรสาร……………………………………………………………..…..………………..... ไปรษณยี อ เิ ลก็ ทรอนกิ ส………………………………………………….………………………….………………………………………….. ชอ งทางการตดิ ตอ ทางอิเลก็ ทรอนิกสอ นื่ ๆ ............................................................................................................ วนั /เวลาทเี่ ปด ใหบ ริการ (โปรดระบุรายละเอยี ดวนั /เวลาทําการ) …………………………………………………………….... ๓. พรอมกบั คาํ ขอนี้ ขา พเจา ไดแ นบเอกสารหลกั ฐานตา งๆ มาดว ย จาํ นวน ............... ฉบบั คือ ใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ สําเนาบตั รประจําตัวประชาชนและสาํ เนาทะเบยี นบา น ใบรบั รองแพทย (ออกใหไมเ กินหกเดอื นนบั ถงึ วันยน่ื ) สําเนาใบมรณะบัตรของผูรับอนุญาต เอกสารที่เปนหลกั ฐานการเปนผจู ดั การมรดกของผูรับอนญุ าต เอกสารที่เปน หลกั ฐานการเปน ทายาทของผูร ับอนญุ าต สําเนาหนังสือรับรองหรือหลักฐานการเปนนิติบุคคล ซึ่งแสดงรายการเกี่ยวกับชื่อ วตั ถปุ ระสงค ทีต่ ้งั สาํ นักงาน และผูมอี ํานาจลงนามผูกพนั นิตบิ ุคคลที่เปนปจ จุบนั เอกสารแสดงความเปนเจาของอาคาร สถานที่ท่ีต้ังสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ หรือหนังสือแสดงความยินยอมของเจาของอาคารหรือสถานที่ที่ตั้งสถานประกอบการ เพื่ อสุขภ าพ ห รือห ลักฐาน การแส ดงกรรมสิท ธิ์ของอาคารห รือสถาน ที่ ต้ัง สถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ในกรณีที่ผูยื่นคําขอไมใชเจาของอาคารหรือสถานท่ีต้ัง จาํ นวน ๑ ฉบบั เอกสารอื่นๆ (ถามี) ................................................. ๔. ขาพเจาขอรับรองวา เปนผูมีคุณสมบัติและไมมีลักษณะตองหามตามมาตรา ๑๓ แหง พระราชบญั ญัติสถานประกอบการเพอื่ สุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ลงชื่อ………….………………………………………….ผูย นื่ คําขอ (……….…………….………….……………………)

แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ ๑๑๖ ประเภท กจิ การสปา สพส. ๖ กิจการนวดเพอ่ื สขุ ภาพ กจิ การนวดเพ่ือเสริมความงาม เลขที่รับ………………………………. กิจการอ่ืนตามท่กี ําหนดใน วันที่………………………………… กฎกระทรวง ……………………… ลงชือ่ ………………………ผรู บั คาํ ขอ คําขอรับใบแทนใบอนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ เขียนท่ี ……………………………………………….. ……………………………..……………….. วันที่ …….. เดือน ….……………. พ.ศ. ….….. ๑. ขา พเจา  ๑.๑ ชื่อ ……………………………………………………………………………………………………………….. บตั รประจาํ ตัวประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตัวคนตางดาวเลขที่ สญั ชาติ ………………………..……..… อายุ …………………… ป  ๑.๒ นติ บิ ุคคล………..……………….…………………………….………………………………………………. โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรอื ใบสาํ คัญประจําตวั คนตางดาวเลขท่ี (๒) ………..……………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บตั รประจําตัวประชาชน หรือใบสําคญั ประจําตวั คนตางดาวเลขที่ และ (๓) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บัตรประจําตัวประชาชน หรือใบสําคัญประจําตัวคนตางดาวเลขท่ี เปนผมู อี าํ นาจลงช่ือแทนนติ ิบุคคลผขู อรับใบอนุญาต เปน นิตบิ ุคคลประเภท ………………………..…………….……….. จดทะเบยี นเมอ่ื …………………………….………...……..…..เลขทะเบียน …….……………………………………….………………. ๒. ขาพเจาไดรับอนุญาตใหประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติ สถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ตามใบอนุญาตเลขที่ ....................................................................... เปน สถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพประเภท กจิ การสปา กิจการนวดเพื่อสขุ ภาพ กิจการนวดเพื่อเสรมิ ความงาม กจิ การอื่นตามท่กี ําหนดในกฎกระทรวง

๑๑๗ 2แนวทางการดำ� เนินงานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ โดยใชช ่ือสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพเปนภาษาไทย วา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ภาษาตา งประเทศ (ถา มี) วา …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. สถานท่ีตง้ั อยเู ลขที่ ……………..….…….. หมทู ี่ ……………………………… ซอย/ตรอก …………….....…………………........ ถนน ……..............................……………ตําบล/แขวง ….………….……….อาํ เภอ/เขต …………..……..………….……….... จงั หวัด ………………………………….รหสั ไปรษณยี ….……………………………………………………………………….……….…... โทรศัพท ….………………………..…..…………โทรสาร……………………………………………………………..…..………………..... ไปรษณียอเิ ลก็ ทรอนิกส………………………………………………….………………………….………………………………………..... ชอ งทางการติดตอทางอเิ ล็กทรอนกิ สอืน่ ๆ ............................................................................................................ วัน/เวลาทเ่ี ปด ใหบริการ (โปรดระบรุ ายละเอยี ดวัน/เวลาทําการ) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. ๓. ขาพเจามีความประสงคขอใบแทนใบอนุญาตประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ เน่อื งจาก สญู หาย ถูกทาํ ลาย ชํารดุ ในสาระสาํ คญั ................................................ วันท่ี .............................................. ๔. พรอ มกับคําขอนี้ ขาพเจาไดแ นบเอกสารหลักฐานตางๆ มาดวย จาํ นวน ............... ฉบับ คอื ใบแจงความวา ใบอนุญาตสญู หายของสถานตี ํารวจแหง ทอ งทท่ี ี่ใบอนุญาตนั้นสูญหาย (กรณใี บอนุญาตสญู หาย) ใบอนุญาตท่ถี กู ทําลาย หรือชาํ รุดบางสว น (กรณีใบอนญุ าตถูกทําลายหรือชาํ รดุ ) สาํ เนาบัตรประจาํ ตวั ประชาชน สาํ เนาทะเบยี นบา น เอกสารอ่นื ๆ (ถา มี) ................................................. ลงช่ือ………….………………………………………….ผูย่ืนคําขอ (……….…………….………….……………………)

แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ ๑๑๘ สพส. ๗ ประเภท กิจการสปา กิจการนวดเพอื่ สุขภาพ กจิ การนวดเพือ่ เสรมิ ความงาม เลขที่รบั ………………………………. กจิ การอนื่ ตามท่กี ําหนดใน วนั ท่…ี ……………………………… กฎกระทรวง ……………………… ลงช่ือ………………………ผูรบั คาํ ขอ คาํ ขอแกไ ขเปลีย่ นแปลงรายการใน ใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ เขียนท่ี ……………………………………………….. ……………………………..……………….. วันท่ี …….. เดอื น ….……………. พ.ศ. ….….. ๑. ขา พเจา  ๑.๑ ชอ่ื ……………………………………………………………………………………………………………….. บตั รประจาํ ตัวประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตัวคนตางดาวเลขที่ สัญชาติ ………………………..……..… อายุ …………………… ป  ๑.๒ นิตบิ คุ คล………..……………….…………………………….………………………………………………. โดย (๑) ……………………………………………………………………………………………..………………..………………….………….. บัตรประจําตวั ประชาชน หรอื ใบสําคญั ประจําตัวคนตางดาวเลขที่ และ (๒) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บัตรประจําตัวประชาชน หรอื ใบสาํ คญั ประจําตัวคนตางดาวเลขท่ี และ (๓) ………………………………………………………………………………………………….……………………………………….…. บตั รประจําตวั ประชาชน หรือใบสาํ คัญประจําตวั คนตางดาวเลขที่ เปน ผมู อี าํ นาจลงชอ่ื แทนนิตบิ ุคคลผูขอรบั ใบอนุญาต เปน นิติบคุ คลประเภท ………………………..…………….………. จดทะเบยี นเม่ือ…………………………….………...……..…..เลขทะเบยี น …….……………………………………….………………. ๒. ขา พเจา ไดรบั อนญุ าตใหประกอบกจิ การสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ ตามพระราชบญั ญตั ิ สถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ตามใบอนุญาตเลขท่ี ....................................................................... เปน สถานประกอบการเพื่อสุขภาพประเภท กิจการนวดเพื่อสุขภาพ กิจการสปา กจิ การนวดเพ่ือเสริมความงาม กิจการอื่นตามท่ีกําหนดในกฎกระทรวง

๑๑๙ ๒แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ โดยใชชื่อสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพเปน ภาษาไทย วา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ภาษาตางประเทศ (ถา มี) วา …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. สถานท่ตี ้ังอยูเลขท่ี ……………..….…….. หมทู ่ี ……………………………… ซอย/ตรอก …………….....…………………........ ถนน ……..............................……………ตาํ บล/แขวง ….………….……….อําเภอ/เขต …………..……..………….……….... จงั หวดั ………………………………….รหัสไปรษณยี ….……………………………………………………………………….……….…... โทรศัพท ….………………………..…..…………โทรสาร……………………………………………………………..…..………………..... ไปรษณียอเิ ล็กทรอนิกส………………………………………………….………………………….………………………………………..... ชอ งทางการติดตอทางอิเลก็ ทรอนกิ สอ ื่นๆ ............................................................................................................ วัน/เวลาทีเ่ ปดใหบริการ (โปรดระบุรายละเอียดวนั /เวลาทําการ) ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….. ๓. ขาพเจามีความประสงคขอแกไขเปล่ียนแปลงรายการในใบอนุญาตประกอบกิจการสถาน ประกอบการเพอื่ สุขภาพ ดงั ตอไปน้ี การเปลย่ี นชอื่ สถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ โดยใชชอ่ื สถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพเปนภาษาไทย วา …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ภาษาตางประเทศ (ถา มี) วา …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. อืน่ ๆ…………………………………………………………………………………………….………………………...... …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. ๔. พรอมกับคําขอน้ี ขาพเจา ไดแนบเอกสารหลกั ฐานตางๆ มาดวย จาํ นวน ............... ฉบับ คือ ใบอนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพ เอกสารท่ีเปน หลักฐานเก่ยี วของกบั การขอเปลีย่ นแปลงรายการ เอกสารอน่ื ๆ (ถาม)ี ................................................. ลงช่ือ………………….………………………………….ผยู ่นื คาํ ขอ (………….……...…………….………………………)

แนวทางการดำ� เนินงานสถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ ๑๒๐ สพส. ๘ ประเภท กจิ การสปา กจิ การนวดเพื่อสขุ ภาพ กจิ การนวดเพ่อื เสริมความงาม เลขที่รบั .......................... กจิ การอืน่ ตามทีก่ าํ หนดใน วนั ทรี่ บั ........................... กฎกระทรวง ……………………… ลงชอื่ ...................ผูรบั คําขอ คาํ ขอรับใบอนุญาตเปนผดู ําเนนิ การในสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ เขยี นที่ ..................................................... วนั ท่ี ....... เดือน ...................... พ.ศ. .............. ๑. ขา พเจา ...................................................... เลขประจําตวั ประชาชน อายุ ............ ป สญั ชาติ ......................... อยบู า นเลขที่ ................ หมูท ี่ .................. ซอย / ตรอก .................... ถนน ............................... ตําบล / แขวง ................................ อาํ เภอ / เขต ...................................................... จงั หวดั ............................ รหสั ไปรษณยี  .............................. โทรศัพท .............................. โทรสาร .................. ไปรษณียอิเลก็ ทรอนิกส ......................................ชอ งทางการติดตอ ทางอิเล็กทรอนิกสอน่ื ................................... เปนผูสอบผานการประเมินความรูความสามารถผดู ําเนินการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ จากกรมสนับสนุน บรกิ ารสุขภาพ ป ................ ขอรบั ใบอนญุ าตเปน ผูดําเนินการในสถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพประเภท กิจการสปา กิจการอน่ื ตามทก่ี าํ หนดในกฎกระทรวง .......................................... ๒. พรอมกบั คําขอน้ีขา พเจาไดแ นบเอกสารหลกั ฐานตาง ๆ มาดวย จาํ นวน ............... ฉบบั คอื สําเนาวุฒิบัตรหรือประกาศนียบัตรหลักสูตรผูดําเนินการที่ไดรับการรับรองจากกรม สนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพ รปู ถา ย ขนาด ๕x๖ เซนติเมตร จาํ นวน ๒ รปู ถา ยไวไ มเกนิ หกเดือน สาํ เนาบตั รประจาํ ตวั ประชาชน สาํ เนาทะเบียนบา น ใบรับรองแพทย (ออกใหใหเ กนิ หกเดือนนับถงึ วนั ยน่ื ) ห ลั ก ฐ า น ก า ร เป น ผู ส อ บ ผ า น ก า ร ป ร ะ เมิ น ค ว า ม รู ค ว า ม ส า ม า ร ถ ผู ดํ า เนิ น ก า ร ส ถ า น ประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ จากกรมสนบั สนนุ บริการสุขภาพ หลกั ฐานอ่นื ๆ (ถามี) เชน ใบสาํ คัญการเปลย่ี นชือ่ – สกลุ ทะเบยี นสมรส เปนตน ๓.ขาพเจาขอรับรองวาเปนบุคคลท่ีมีคุณสมบัติและไมมีลักษณะตองหามตามท่ีกําหนดไวในมาตรา ๒๑ แหงพระราชบัญญตั ิสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ (ลายมอื ชอ่ื ) ............................................. ผูยื่นคาํ ขอ ( ............................................) สาํ หรบั เจา หนาที่ ใบอนญุ าตผดู ําเนินการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ เลขที่ ...............

๑๒๑ แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ สพส. ๙ แบบใบรับคําขออนุญาต เปน ผูดาํ เนนิ การในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ ชอ่ื ผขู ออนญุ าต ................................................................................................................................................. ประเภทกิจการ กิจการสปา กจิ การอื่นตามทีก่ าํ หนดในกฎกระทรวง …………………………………….. ประเภทของการย่ืนคําขอ คําขอรับใบอนญุ าตเปน ผดู ําเนนิ การในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ คํ า ข อ รั บ ใบ แ ท น ใบ อ นุ ญ า ต เป น ผู ดํ า เนิ น ก า ร ใน ส ถ า น ป ร ะ ก อ บ ก า ร เพ่ือสขุ ภาพ คําขอเป ล่ียน แป ล งแกไขรายการใน ใบ อนุ ญ าตเป น ผูดําเนิ น การ ในสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ เลขที่รับ .................................................................. วนั ทร่ี บั เรือ่ ง .............................................................. ผลการตรวจสอบคาํ ขออนญุ าต เอกสารครบถวน ถกู ตอง เอกสารหลักฐานไมค รบตามขอ กําหนด ใหเพม่ิ เตมิ ใหค รบถวนถกู ตอง ดงั นี้ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ลงชอ่ื .......................................... ผยู น่ื คาํ ขอ ลงชอ่ื ......................................ผูอนญุ าต/ผูอนุญาตมอบหมาย วันท่ี ............... / ........................ / .............

แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ ๑๒๒ สพส. ๑๐ ประเภท กิจการสปา กจิ การนวดเพื่อสุขภาพ กิจการนวดเพ่อื เสรมิ ความงาม เลขทร่ี บั .......................... กิจการอืน่ ตามที่กาํ หนดใน วันที่รบั ........................... กฎกระทรวง ……………………… ลงช่อื ...................ผรู ับคาํ ขอ คําขอรบั ใบแทนใบอนญุ าตเปนผูดําเนินการในสถานประกอบการเพอื่ สุขภาพ เขยี นที่ ..................................................... วนั ท่ี ....... เดอื น ...................... พ.ศ. .............. ๑. ขา พเจา ......................................................... เลขประจําตวั ประชาชน อายุ ............ ป สญั ชาติ ..................... ไดรับใบอนุญาตเปนผูดาํ เนนิ การในสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพประเภท กจิ การสปา กิจการอ่ืนตามทกี่ ําหนดในกฎกระทรวง ......................................... ตามใบอนญุ าตที่ ............................................ ออกให ณ วันที่ ........... เดอื น ............................. พ.ศ. .............. ๒. มคี วามประสงคขอใบแทนใบอนญุ าต เนอื่ งจาก สญู หาย ถูกทําลาย ชํารดุ ในสาระสําคญั .................................................... วันท่ี ................................................. ๓. พรอ มกบั คําขอนีข้ าพเจาไดแ นบเอกสารหลักฐานตา ง ๆ มาดวย จาํ นวน ............... ฉบับ คือ รูปถาย ขนาด ๕x๖ เซนติเมตร จํานวน ๒ รปู ถายไวไมเกนิ หกเดือน สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน สาํ เนาทะเบยี นบา น ใบแจงความวาใบอนุญาตสูญหายของสถานีตํารวจแหงทองที่ท่ีใบอนุญาตน้ันสูญหาย (กรณีใบอนญุ าตสญู หาย) ใบอนุญาตเปน ผูดาํ เนนิ การในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ (กรณชี ํารุด) เอกสารอ่นื ๆ (ถา มี) ................................................. (ลายมือช่ือ) ............................................. ผูดาํ เนินการ ( ............................................) (ลายมอื ชอ่ื ) ............................................ ( ............................................) ผูร บั อนุญาต

๑๒๓ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ สพส. ๑๑ ประเภท กจิ การสปา เลขท่รี ับ .......................... กจิ การนวดเพอื่ สุขภาพ วันทรี่ บั ........................... กิจการนวดเพื่อเสริมความงาม ลงชอ่ื ...................ผรู บั คาํ ขอ กจิ การอ่นื ตามทกี่ าํ หนดใน กฎกระทรวง ……………………… คําขอเปลยี่ นแปลงแกไขรายการในใบอนุญาตเปนผูดาํ เนนิ การในสถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพ เขยี นท่ี ..................................................... วนั ท่ี ....... เดือน ...................... พ.ศ. .............. ๑. ขา พเจา ......................................................... เลขประจาํ ตัวประชาชน อายุ ............ ป สญั ชาติ ........................ ไดร บั ใบอนญุ าตเปนผดู าํ เนินการในสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพประเภท กจิ การสปา กิจการอน่ื ตามที่กําหนดในกฎกระทรวง ......................................... ตามใบอนุญาตท่ี ............................................ ออกให ณ วันท่ี ........... เดือน ............................. พ.ศ. .............. ๒. มคี วามประสงคข อเปลยี่ นแปลงแกไ ขรายการในใบอนญุ าต ดังตอ ไปนี้ การเปลีย่ นชอื่ ตัว ชื่อสกุล ของผดู าํ เนินการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ เปน .................. อืน่ ๆ ๓. พรอมกบั คําขอนี้ขาพเจา ไดแ นบเอกสารหลักฐานตา ง ๆ มาดว ย จาํ นวน ............... ฉบบั คอื ใบอนญุ าตเปนผูดําเนินการในสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ เอกสารทีเ่ ปนหลกั ฐานเกย่ี วขอ งกบั การขอเปลยี่ นแปลง เชน ใบสาํ คัญการเปลีย่ นชื่อ-สกุล เอกสารอน่ื ๆ (ถา มี) ................................................. (ลายมอื ช่อื ) .............................................ผูย่นื คําขอ ( ............................................)

แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ ๑๒๔ สพส. ๑๒ ประเภท กจิ การสปา เลขทีร่ บั .......................... กิจการนวดเพ่อื สุขภาพ วนั ที่รับ ........................... กิจการนวดเพื่อเสริมวามงาม ลงช่ือ ...................ผรู บั คําขอ กจิ การอ่ืนตามทก่ี าํ หนดใน กฎกระทรวง ……………………… คาํ ขอขนึ้ ทะเบียนเปน ผใู หบรกิ ารในสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ เขียนที.่ ............................................ วนั ที.่ ............เดือน............................................พ.ศ. ............ ๑. ขา พเจา ช่อื ........................................................................................................................................... หมายเลขประจําตวั ประชาชนเลขท่ี สัญชาติ .................................. อยูบา นเลขที่ ................ หมทู ี่ .................. ซอย / ตรอก ............................... ถนน .................................................. ตําบล / แขวง ................................ อําเภอ / เขต ......................................................จงั หวัด ................................... รหสั ไปรษณยี  ................................... โทรศัพท .............................. โทรสาร ............................................................. ไปรษณียอ ิเล็กทรอนิกส ...................................... ชอ งทางการตดิ ตอทางอเิ ล็กทรอนกิ สอนื่ ...................................... ๒. มีความประสงคจ ะขอข้ึนทะเบียนเปนผใู หบ รกิ ารในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพประเภท กจิ การสปา นวดเพอื่ สขุ ภาพ นวดเพอ่ื เสริมความงาม กจิ การอ่ืนตามท่ีกําหนดในกฎกระทรวง ...... ๓. พรอมกบั คําขอนี้ ขา พเจา ไดแ นบหลกั ฐานตา งๆ มาดวย คือ รปู ถายหนา ตรง ขนาด ๑ น้ิว ซง่ึ ถายมาแลวไมเ กนิ หกเดอื น จาํ นวน ๒ รูป สาํ เนาบัตรประจาํ ตัวประชาชน สําเนาทะเบียนบา น สาํ เนาวุฒบิ ตั รหรือประกาศนยี บตั รดานการบรกิ ารเพอื่ สุขภาพท่ไี ดร ับการรบั รอง จากกรมสนบั สนุนบรกิ ารสขุ ภาพ ใบรับรองแพทย (ออกใหไมเ กินหกเดือนนับถึงวันยน่ื ) หลักฐานอื่นๆ (ถามี) เชน ใบสาํ คญั การเปลยี่ นช่อื –สกลุ เปน ตน ๔. ตอ งคาํ พิพากษา ไมเคยตอ งคาํ พพิ ากษา เคยตองคําพพิ ากษาหรอื คําส่ังศาลใหลงโทษถงึ ที่สุดในความผิดฐาน .............................................. พนโทษเมื่อ ................................................................................................................................................................. ๕. ขาพเจาขอรับรองวาเปนผูมีคุณสมบัติและไมมีลักษณะตองหามตามมาตรา ๒๓ แหงพระราชบัญญัติ สถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ พ.ศ.๒๕๕9 ลายมือช่อื .......................................................ผูย ืน่ คําขอ (.....................................................)

๑๒๕ แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ สพส. ๑๓ แบบใบรบั คําขอข้นึ ทะเบียน เปน ผูใหบริการในสถานประกอบการเพอื่ สุขภาพ ชอ่ื ผูข อข้ึนทะเบียน .............................................................................................................................................. ประเภทกิจการ กิจการสปา นวดเพ่อื สุขภาพ นวดเพอ่ื เสริมความงาม กิจการอื่นตามที่กําหนดในกฎกระทรวง …… ประเภทของการยนื่ คาํ ขอ คําขอขึน้ ทะเบยี นเปนผูใหบริการในสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ คําขอรับใบแทนใบรับรองการข้ึนทะเบียนเปนผูใหบริการในสถานประกอบการ เพ่ือสุขภาพ คําขอเปล่ียนแปลงแกไขรายการใบรับรองการข้ึนทะเบียนเปนผูใหบริการ ในสถานประกอบการเพือ่ สขุ ภาพ เลขท่รี บั .................................................................. วนั ท่รี บั เรอ่ื ง .............................................................. ผลการตรวจสอบคําขอขนึ้ ทะเบียน เอกสารครบถวน ถกู ตอง เอกสารหลกั ฐานไมครบตามขอกําหนด ใหเ พมิ่ เติมใหค รบถวนถูกตอ ง ดงั นี้ .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ลงชือ่ .......................................... ผยู ่ืนคาํ ขอ ลงชอื่ ......................................ผูอนุญาต/ผูอนญุ าตมอบหมาย วันท่ี ............... / ........................ / .............

แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ๑๒๖ สพส. ๑๔ กระทรวงสาธารณสขุ ใบรบั รองการขนึ้ ทะเบียนเปน ผใู หบ รกิ ารในสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ ใบรับรองเลขท่ี ………………. ใบรับรองฉบับน้ใี หไ วเ พ่ือแสดงวา .................................................................................... ไดข้ึนทะเบียนเปนผูใหบริการในสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ตามพระราชบญั ญัติ สถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ พ.ศ. ๒๔๔๙ โดยไดร บั วฒุ บิ ัตรหรือประกาศนยี บตั รดา นการบรกิ าร หลกั สตู ร ............................................................................................................................................................ ออกให ณ วันท่ี ... เดอื น ........ พ.ศ. .... ลงชื่อ ..................................................... ผูอนุญาต รูปถ่าย ขนาด ๑ นวิ ้

๑๒๗ แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ สพส. ๑๕ ประเภท กจิ การสปา เลขทีร่ บั ท่ี .............../.............. กิจการนวดเพอื่ สขุ ภาพ วนั ที่ ......................................... กจิ การนวดเพื่อเสรมิ วามงาม ลงชื่อ....................... ผูรบั คําขอ กิจการอนื่ ตามที่กาํ หนดใน กฎกระทรวง ……………………… คําขอรับใบแทนใบรับรองการขนึ้ ทะเบยี นเปน ผูใหบ รกิ ารในสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ เขียนที่ ........................................... วันที่ .......... เดอื น ................... ป ...................... ๑. ขาพเจา ชื่อ ........................................................................................................................................... เลขประจําตัวประชาชน อายุ ............ ป สัญชาติ ......................... บานเลขท่ี ................ หมูท่ี .................. ซอย / ตรอก ............................... ถนน ............................... ตาํ บล/แขวง ................................ อําเภอ / เขต ..................................................... จังหวดั ............................ รหัสไปรษณีย ............................................. โทรศัพท .............................. โทรสาร .................................. ไปรษณียอ เิ ลก็ ทรอนิกส ...................................... ชอ งทางการติดตอ ทางอิเลก็ ทรอนกิ สอ น่ื ................................ ๒. ไดรบั การขน้ึ ทะเบยี นเปนผูใหบ รกิ ารสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ใบรบั รองเลขท.ี่ ........................... ๓. มีความประสงคจะขอรับใบแทนใบรับรองการข้ึนทะเบียนเปนผูใ หบริการในสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ เนื่องจาก สูญหาย ถกู ทําลาย ชํารดุ ในสาระสําคญั ๔. พรอ มกับคาํ ขอน้ี ขา พเจา ไดแ นบหลกั ฐานตางๆ มาดว ยคอื รปู ถาย ขนาด ๑ น้วิ จาํ นวน ๒ รปู (หนาตรง ไมส วมหมวก ) สําเนาบัตรประจาํ ตัวประชาชน สําเนาทะเบียนบาน ใบแจงความวาใบรับรองสูญหายของสถานีตํารวจแหงทองท่ีท่ีใบรับรองนั้นสูญหาย (กรณีใบรับรองสูญหาย) ใบรบั รองการขนึ้ ทะเบียนเปน ผใู หบ ริการในสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ (กรณชี ํารุด) เอกสารอนื่ ๆ (ถามี) ................................................. ลงช่ือ................................................................. ผูย่ืนคําขอ (.................................................................)

แนวทางการดำ� เนินงานสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ ๑๒๘ สพส. ๑๖ ประเภท กจิ การสปา กจิ การนวดเพือ่ สุขภาพ กจิ การนวดเพอื่ เสรมิ วามงาม เลขทีร่ บั .......................... กิจการอน่ื ตามท่กี าํ หนดใน วนั ท่ีรับ ........................... กฎกระทรวง ……………………… ลงช่ือ ...................ผูร ับคาํ ขอ คาํ ขอเปล่ียนแปลงแกไขรายการในใบรับรองการขน้ึ ทะเบียน เปนผใู หบรกิ ารในสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ เขยี นที่ ..................................................... วนั ที่ ....... เดือน ...................... พ.ศ. .............. ๑. ขา พเจา ชอ่ื .......................................................................................................................................... เลขประจําตัวประชาชน อายุ .................. ป สัญชาติ ................................. ไดร บั ใบรับรองการขน้ึ ทะเบยี นเปน ผูใหบริการในสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ ประเภท กจิ การสปา นวดเพื่อสุขภาพ นวดเพ่ือเสริมความงาม กิจการอ่นื ตามที่กําหนดในกฎกระทรวง ......................................... ตามใบรบั รองท่ี ............................................ ออกให ณ วนั ท่ี ........... เดือน ............................. พ.ศ. .............. ๒. มคี วามประสงคข อเปลย่ี นแปลงแกไ ขรายการในใบรบั รอง ดังตอ ไปน้ี การเปลี่ยนชื่อตัว ชือ่ สกลุ ของผใู หบ รกิ าร เปน ................................................................ อื่นๆ ๓. พรอ มกับคาํ ขอนีข้ าพเจา ไดแ นบเอกสารหลักฐานตาง ๆ มาดว ย จาํ นวน ............... ฉบบั คอื ใบรับรองการข้นึ ทะเบียนเปนผูใหบ รกิ ารในสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ เอกสารท่ีเปนหลกั ฐานเก่ียวขอ งกับการขอเปล่ยี นแปลง เชน ใบสาํ คัญการเปลยี่ นช่อื -สกลุ เอกสารอนื่ ๆ (ถา ม)ี ................................................. (ลายมอื ชอ่ื ) .............................................ผยู ่นื คาํ ขอ ( ............................................)

๑๒๙ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ สพส. ๑๗ (๑) ใบอนุญาตสถานประกอบการ เลขท่รี ับ .......................... ประเภท กิจการสปา วันท่รี ับ ........................... ลงชอื่ ...................ผรู ับคาํ ขอ กจิ การนวดเพอ่ื สขุ ภาพ กจิ การนวดเพื่อเสรมิ ความงาม กจิ การอน่ื ตามท่กี ําหนดใน (๒) ใบอนุญาตผูดาํ เนินการ กฎกระทรวง ……………………… แบบคาํ ขอชาํ ระคาธรรมเนยี ม ตามพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ เขียนท่.ี .............................................................................. วันท.ี่ .......... เดอื น..................................... พ.ศ. .............................… ๑. ขา พเจา ๑.๑ ชือ่ ................................................................................................................................................................... บัตรประจําตวั ประชาชน หรือใบสําคัญประจาํ ตัวคนตางดา วเลขที่ สญั ชาติ...............................อาย.ุ .........ป ซ่ึงเปนผยู นื่ คําขอ/ผรู ับมอบอาํ นาจ (กรณเี ปนผรู บั มอบอาํ นาจตองแนบใบมอบอํานาจดวย) ๑.๒ นิติบุคคล........................................................................................................................................... โดย (๑) ................................................................................................................................................................ บัตรประจาํ ตัวประชาชน หรอื ใบสําคญั ประจําตวั คนตางดา วเลขที่ (๒) ........................................................................................................................................................................ บตั รประจาํ ตวั ประชาชน หรือใบสาํ คัญประจาํ ตัวคนตา งดาวเลขท่ี และ (๓) .................................................................................................................................................................. บตั รประจําตวั ประชาชน หรือใบสาํ คญั ประจาํ ตัวคนตา งดาวเลขที่ เปนผูมีอํานาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผูขอชําระคาธรรมเนียม เปนนิติบุคคลประเภท.............................................. จดทะเบยี นเมือ่ ......................................................เลขทะเบยี น.................................................................................. ๒. ขอ มูลใบอนุญาต (แลว แตกรณ)ี (๑) ขาพเจาไดรับอนุญาตใหประกอบกิจการสถานประกอบการเพื่อสุขภาพตามพระราชบัญญัติสถาน ประกอบการเพ่อื สุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ตามใบอนุญาตเลขท.่ี .......................................................................................... ขนาดพื้นทกี่ ารใหบริการของสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ...............................................ตารางเมตร

แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ -2- ๑๓๐ (๒) ขาพเจาไดรับอนุญาตดําเนินการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพตามพระราชบัญญัติสถาน ประกอบการเพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ตามใบอนญุ าตเลขท่ี........................................................................................... ๓. ขาพเจามีความประสงคขอชําระคาธรรมเนียมตามพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ดังนี้ คาธรรมเนียมใบอนญุ าตประกอบกจิ การสถานประกอบการเพอื่ สขุ ภาพเปน เงิน.......................บาท คา ธรรมเนียมใบอนุญาตผูดําเนินการสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพเปน เงิน ๑,๐๐๐ บาท คา ธรรมเนยี มการตอ อายใุ บอนญุ าตประกอบกิจการสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพเปนเงิน..............บาท คา ธรรมเนียมใบแทนใบอนญุ าตเปนเงิน ๓๐๐ บาท คา ธรรมเนยี มการเปลี่ยนแปลงแกไขรายการในใบอนญุ าตเปนเงิน ๓๐๐ บาท คา ธรรมเนียมการประกอบกิจการสถานประกอบการเพ่ือสขุ ภาพ ประจําป...........เปน เงิน...............บาท ลงชื่อ.....................................................ผยู น่ื คาํ ขอ/ผรู ับมอบอาํ นาจ (....................................................)

๑๓๑ แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ หลกั ฐานการชําระคา ธรรมเนยี ม สพส. ๑๘ เลขที่รบั คําขอ .......................... ออกให ณ ที่ ..............ก.ร..ม./..ส.ส..จ................ วันท.่ี .......... เดือน....................... พ.ศ..... หลักฐานการชาํ ระคาธรรมเนยี ม ออกใหแก ชอื่ ............................................................................................................. ประเภทกิจการ  สปา  นวดเพ่อื สุขภาพ  นวดเพือ่ เสรมิ ความงาม ๑. ใบอนญุ าต/ตอ อายปุ ระกอบกจิ การสปา  ใบอนญุ าต/ตอ อายปุ ระกอบกิจการนวด สาํ หรับพื้นทกี่ ารใหบรกิ าร เพ่อื สขุ ภาพสําหรบั พ้ืนทก่ี ารใหบริการ  ไมเกิน ๑๐๐ ตร.ม. ฉบับละ ๑,๐๐๐ บ.  ไมเ กิน ๑๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๕๐๐ บ.  ไมเกิน ๒๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๓,๐๐๐ บ.  ไมเกนิ ๒๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๑,๕๐๐ บ.  ไมเ กิน ๔๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๖,๐๐๐ บ.  ไมเ กิน ๔๐๐ ตร.ม. ฉบับละ ๓,๐๐๐ บ.  เกิน ๔๐๐ ตร.ม.ฉบับละ ๑๐,๐๐๐ บ.  เกนิ ๔๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๕,๐๐๐ บ.  ใบอนุญาต/ตอ อายุประกอบกิจการนวด เพ่ือเสริมความงามสาํ หรับพนื้ ท่ีการใหบริการ  ไมเ กนิ ๑๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๕๐๐ บ.  ไมเ กิน ๒๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๑,๕๐๐ บ.  ไมเกิน ๔๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๓,๐๐๐ บ.  เกนิ ๔๐๐ ตร.ม. ฉบบั ละ ๕,๐๐๐ บ. ๒.  ใบอนุญาตเปนผูดาํ เนินการ ฉบบั ละ ๑,๐๐๐ บ. ๓.  ใบแทนใบอนญุ าต ฉบบั ละ ๓๐๐ บ. ๔.  เปล่ยี นแปลงแกไ ขรายการ ฉบับละ ๓๐๐ บ. ในใบอนุญาต รวมเปนเงนิ .........-ตวั เลข-.......................... (....................ตัวอกั ษร...................) ประทับตรากรม/สสจ. ลงชอื่ …………………………… (....................................................................) ตําแหนง............... ผูอนญุ าต/ผรู บั มอบอาํ นาจ

แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ ๑๓๒ หลักฐานการชําระคาธรรมเนยี มการประกอบกจิ การรายป ออกให ณ ที่ .........ก.ร..ม../.ส..ส..จ..... วันที่......เดอื น................ พ.ศ..... เลขท่รี บั คําขอ .......................... หลกั ฐานการชาํ ระคา ธรรมเนยี มการประกอบกิจการรายป ออกใหแ กส ถานประกอบการเพอื่ สขุ ภาพ ช่ือ ....................................................... ประเภทกิจการ ............................. ตามใบอนุญาตประกอบกจิ การท่ี ......................... เปน จาํ นวนเงิน ..............- ตวั เลข -......................... (...........- ตัวอักษร-........................) วันทีช่ าํ ระเงิน ................................. วนั ครบกําหนดชําระในปถ ัดไป ......................................... ประทับตรากรม/สสจ. ลงช่ือ …………………………… (....................................................................) ตําแหนง................ ผอู นุญาต/ผูร ับมอบอํานาจ * สําหรับใชเ ปน หลกั ฐานการชําระคา ธรรมเนยี ม (รายป) ทีต่ องแสดงไวใ นท่เี ปดเผย ณ สถานประกอบการ

สพส. ๑๙ ๑๓๓ แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพอ่ื สุขภาพ แบบทะเบียนประวัติผูร บั บริการ ในสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ (ประเภทกิจการสปา) สวนท่ี ๑ ขอ มลู ทั่วไป ชอ่ื สถานประกอบการ...............................................................................................ใบอนญุ าตเลขท่ี...................................สถานท่ตี งั้ .............................................................. หม.ู .............................ถนน...............................................ตาํ บล/แขวง……………………………………….อาํ เภอ/เขต.................................จังหวัด................................................... ประเภทของการใหบรกิ าร ๑. ............................................................................................ ๒. ............................................................................................ ๓. ............................................................................................ ๔. อนื่ ๆ ..................................................................................

สว นท่ี ๒ ขอมูลผูรบั บริการ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสขุ ภาพ ลาํ ดบั ท่ี ชอ่ื -สกุล ผรู บั บรกิ าร ที่พกั บรกิ ารที่ไดร ับ วัน/เดือน/ป เวลาที่รับบรกิ าร ผูใหบ ริการ หมายเหตุ ที่รบั บริการ (เรมิ่ ตน - เสร็จส้นิ ) (สญั ชาติ/กรณีอ่นื ๆ) ๑๓๔

๑๓๕ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ คําขอรบั การรบั รองหลักสูตร สถาบันการศกึ ษา หนว ยงาน หรือองคกรตา งๆ ทผี่ ลิตผดู ําเนินการหรือผใู หบริการ หลักสตู รดา นการบรกิ ารเพือ่ สขุ ภาพในความรบั รองของกรมสนับสนนุ บรกิ ารสุขภาพ หลักเกณฑ : ใหยืน่ แบบแสดงความจํานงคร้ังละ ๑ ชุดๆ ละ ๑ หลกั สูตร : ถาประสงคข อรบั การรับรองหลายหลกั สูตร ใหแ ยกขอเปนรายหลกั สูตร ๑. ชอื่ -สกุลผขู อ/หรอื นติ บิ คุ คล/บุคคลท่ีไดรับมอบหมาย………………………..……………………………… ................................................................................................................................................... ๒. ช่ือสถาบนั การศกึ ษา/หนวยงาน/องคกร ………………………………………………………………………… ............................................................................................................................................... ชื่อภาษาอังกฤษ (ถาม)ี ............................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ๓. สถานท่ตี งั้ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ๔. หมายเลขโทรศัพท .......................................... หมายเลขโทรสาร............................................... E-mail........................................................................................................................................ ๕. ประเภทสถาบนั การศกึ ษา/หนวยงาน/องคกรตา งๆ ที่ขอรับรองหลักสตู ร หนวยงานราชการ ตน สงั กัด.......................................................................................... สถาบนั การศกึ ษาภาครัฐ สถาบนั การศึกษาภาคเอกชนท่ไี ดร ับอนุมัตหิ ลักสูตรจากกระทรวงศกึ ษาธิการ องคกรตา งๆ

แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ - ๒ - ๑๓๖ ๖. หลกั สูตรทปี่ ระสงคขอรบั การรับรอง ๖.๑ หลักสตู รนวดฝาเทาเพอ่ื สุขภาพ ๖๐ ช่วั โมง ๖.๒ หลักสตู รนวดไทยเพ่อื สขุ ภาพ ๑๕๐ ชั่วโมง ๖.๓ หลักสูตรผดู ําเนินการสปาเพ่อื สุขภาพ ๑๐๐ ช่วั โมง ๖.๔ หลักสูตรผใู หบ รกิ ารสปาเพื่อสขุ ภาพ ๕๐๐ ช่ัวโมง ๖.๕ หลกั สตู รการดแู ลสขุ ภาพและความงามสตรีหลังเรือนไฟ ๑๕๐ ชว่ั โมง ๖.๖ หลกั สูตรนวดไทยเพอ่ื สุขภาพสําหรบั ผูพ กิ ารทางสายตา ๒๕๕ ชัว่ โมง ๖.๗ หลกั สูตรการนวดดวยน้ํามันหอมระเหย ๑๕๐ ชัว่ โมง ๖.๘ หลกั สูตรการนวดสวีดชิ ๑๕๐ ชวั่ โมง ๖.๙ หลกั สตู รการบริการเพ่ือความงาม ๑๕๐ ชว่ั โมง ๖.๑๐ หลกั สูตรนวดไทยเพอื่ สขุ ภาพ ๑๐๐ ชัว่ โมง ตอ ยอด ๖๐/๘๐ ชัว่ โมง (เทียบเทา หลกั สูตรนวดไทยเพ่ือสุขภาพ ๑๕๐ ช่ัวโมง) ๖.๑๑ หลกั สูตรนวดเพอ่ื สุขภาพข้นั สูง ๖๐๐ ชัว่ โมง ๖.๑๒ ระบุ................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ๗. ช่อื วุฒกิ ารศึกษาของผูส าํ เรจ็ การศกึ ษา/อบรม หลกั สตู รนี้ ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... (โปรดแนบสําเนาตัวอยา งใบแสดงวฒุ กิ ารศึกษาแนบทาย) ลงชื่อ ............................................. ผูยนื่ คําขอ (..............................................) วนั /เดอื น/ป ......................................... ลงชื่อ ............................................... ผูรบั คําขอ (...............................................) วนั /เดอื น/ป .........................................

๑๓๗ แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ เจา หนาท่ผี รู บั สมัคร…………………. ภาพถา ย คาํ ขอรับการทดสอบและประเมนิ ความรคู วามสามารถของผูด ําเนนิ การ ขนาด ในสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ ๑ น้วิ เขียนที่ .......................................................................... วันท่ี .................เดือน............................พ.ศ................. ๑. ขา พเจา นาย/นาง/นางสาว......................................................นามสกุล..........................................................อายุ.....................ป เกดิ วนั ท่ี...........เดอื น............................พ.ศ......................สญั ชาติ...........................เชื้อชาต.ิ .........................ศาสนา......................... บัตรประจําตัวประชาชน เลขที่ ท่ีอยทู ี่ตดิ ตอได เลขที่ ...............................หมทู ่ี..............................ซอย/ตรอก................................................................................ ถนน.............................................ตําบล/แขวง.......................................................อาํ เภอ/เขต......................................................... จังหวัด.......................................................รหสั ไปรษณีย. ...........................โทรศัพท. ....................................................................... โทรสาร..................................................................ไปรษณยี อเิ ลก็ ทรอนกิ ส. ..................................................................................... ๒. ขา พเจามคี ุณสมบตั ติ ามประกาศขอ 5 คอื ไดร บั ปริญญาตรสี าขาวิชาวิทยาศาสตรส ุขภาพ ไดรับวุฒบิ ัตรหรือประกาศนยี บตั รหลกั สูตรผูด าํ เนินการสปาเพ่ือสขุ ภาพ จาํ นวน ๑๐๐ ช่วั โมง ขา พเจา ไดแ นบหลกั ฐานประกอบ จาํ นวน...........................ฉบับ ไดแก สําเนาใบปริญญาบัตรสาขาวิชาวทิ ยาศาสตรส ขุ ภาพ สําเนาใบวุฒิบตั รหรือประกาศนยี บตั รหลักสตู รผูดําเนนิ การสปาเพื่อสุขภาพ จํานวน ๑๐๐ ชวั่ โมง สําเนาใบประกาศนยี บัตรการผานการอบรมหลักสูตรผูดําเนนิ การอน่ื ๆ (โปรดระบ)ุ ................................................... รปู ถายหนา ตรง ขนาด ๑ นว้ิ ไมส วมหมวก ไมใ สแวน ตา แตง กายสุภาพเรยี บรอย ไมใ ชรูปถายโพลาลอยด ถายไวไมเ กนิ ๖ เดือน จํานวน ๓ รปู สําเนาบตั รประจาํ ตัวประชาชน ใบรับรองแพทย เอกสารอื่น ๆ โปรดระบ.ุ ............................................................................................................................................ ๓. ขา พเจาขอรับรองวา เปนบุคคลท่ีมีคุณสมบัติและไมมีลักษณะตองหามตามท่ีกําหนดไวในประกาศขอ 5 • ตอ งรับรองสาํ เนาถูกตองเอกสารทุกฉบบั ท่เี ปนสาํ เนาภาพถา ยจงึ จะถือวา เอกสารสมบรู ณ • หากเอกสารทแ่ี นบไมครบ จะไมพิจารณารับสมัคร • สถานทีท่ ่ตี องการสอบจงั หวัด............................................................................................................................ ลงช่ือ...............................................................................ผสู มัคร (..................................................................................)

แนวทางการดา� เนินงานสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ ๑๓๘ (แบบ สป ๑) ท่ี ……………………… เขยี นท่ี ..................................................... ................................................................. วนั ท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. ......................... เรอ่ื ง ขอเชิญพบเรื่องการเปรยี บเทยี บตามพระราชบญั ญัตสิ ถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ เรยี น ................................................................................................................................................................ ส่งิ ทสี่ ง มาดว ย หนงั สอื มอบอํานาจ จาํ นวน ......... ฉบับ ตามท่ี ......................................................................... ตามพระราชบัญญัตสิ ถานประกอบการ เพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ไดทําการตรวจสอบ ................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. และตรวจสอบหลักฐานทางทะเบียนแลวปรากฏวาสถานที่ดังกลาวไดรับอนุญาตใหประกอบกิจการ สถานประกอบการเพอื่ สุขภาพ โดยมี ........................................................................................ เปนผูรบั อนุญาต และ .................................................................................................................................. เปนผูดําเนินการ สถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ โดยพบวากระทําความผิดตามพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ มาตรา ....................................................... ฐานความผดิ .............................................................. ............................................................................................................................................................................. ซึง่ ความผิดดงั กลา วเปน ความผดิ ทส่ี ามารถเปรียบเทยี บได กรมสนบั สนุนบรกิ ารสขุ ภาพ/สาํ นักงานสาธารณสขุ จงั หวดั จึงขอให ...................................... ไปพบคณะกรรมการกล่ันกรองเปรียบเทียบ ณ............................................................................................... ทง้ั นี้ ตั้งแตบัดนเ้ี ปนตนไป จนถึงวันท่ี ............ เดือน ..................................... พ.ศ. ............. ในวนั เวลาราชการ เพ่ือดําเนินการเปรียบเทียบใหเปนไปตามกฎหมาย หากไมไปพบภายในวันและเวลาที่กําหนดไวขางตน ทางราชการจะสงเรื่องใหพนักงานสอบสวนดําเนินคดีตามพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ ตอไป อนงึ่ เพ่ือความสะดวกและรวดเร็วในการเปรียบเทยี บของทานขอไดโปรดไปพบคณะกรรมการ กลัน่ กรองเปรียบเทียบ ในวนั ท่ี .......... เดือน ...................... พ.ศ. ......... เวลา ............. น. ถึง ............. น. ดว ย จึงเรียนมาเพื่อโปรดไปพบคณะกรรมการกล่ันกรองเปรียบเทียบตามวัน เวลา และสถานท่ี ดังกลาวขางตน ตอ ไปดว ย จะเปนพระคณุ ขอแสดงความนบั ถือ หมายเหตุ ความผดิ กรณีเปนความผดิ คร้ังท่ี .......... จะทาํ การเปรียบเทียบปรับเปนจาํ นวนเงนิ ................ บาท และเม่ือไดเ สียคา ปรับแลว ใหถือวาคดีเลิกกนั ตามประมวลกฎหมายวิธีพจิ ารณาความอาญา

๑๓๙ แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ (แบบ สป ๒) บนั ทึกคาํ ใหการผตู องหา (กรณียินยอมใหเปรยี บเทยี บ) คดีท่ี …………… / ………… เขียนท่ี ............................................... วันท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. ................ ขาพเจา ................................................................ อายุ .............. ป สัญชาติ ................... อยบู านเลขที่ ................. หมูท่ี .............. ซอย/ตรอก ..................................... ถนน ......................................... ตาํ บล/แขวง .................................................. อาํ เภอ/เขต ......................................... จังหวัด ............................ รหสั ไปรษณยี  .............................. โทรศพั ท .......................................... โทรสาร ................................................ ไปรษณียอ ิเลก็ ทรอนิกส ......................................... ชอ งทางการติดตอ ทางอเิ ล็กทรอนิกสอ นื่ ............................... (โดยมี ............................................................................ เปน ผไู ดรับมอบอาํ นาจจาก .......................................... ตามหนังสือมอบอํานาจท่ี ...................... ลงวันท่ี ............. เดอื น ........................ พ.ศ. ...............) ขอใหก ารดังน้ี ขาพเจา ไดรบั แจง จากคณะกรรมการกลน่ั กรองเปรียบเทียบ วา ............................................ ......................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... เปนผูตองหาวากระทําการอันเปนการฝาฝนพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ มาตรา ..................... ขอหากระทําผิดฐาน .......................................................................................... ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................... มีบทลงโทษตามมาตรา ................ ตอ งระวางโทษจําคกุ ไมเ กนิ ............... หรือปรับไมเ กิน ......................... บาท ซึ่งผูมีอํานาจเปรียบเทียบไดพิจารณาและมีคําส่ังใหทําการเปรียบเทียบปรับได ขาพเจาไดรับทราบ ขอกลาวหาแลวขอใหการรับสารภาพวากระทําความผิดดังกลาวจริงและผูมีอํานาจเปรียบเทียบพิจารณาแลว กําหนดเปรียบเทียบปรับเปนเงิน จํานวน ................................ บาท (.....................................................) น้ัน ขา พเจา ขอรับรองวา ๑. ขาพ เจายินยอมใหผูมีอํานาจเปรียบเทียบทําการเปรียบเทียบปรับเปนเงิน จํานวน .................................... บาท (..................................................) โดยจะนําเงินคาปรับตามจํานวน ดังกลา วมาชาํ ระภายในวนั ท่ี ............... เดือน .................................... พ.ศ. ...................... ๒. ขาพเจายินดีท่ีจะปรับปรุงแกไขการกระทําอันเปนความผิดตามกฎหมายใหถูกตอง แลวเสรจ็ โดยเรว็ ภายในกาํ หนด ...................... วนั เมือ่ ไดแกไ ขถกู ตองแลวเสรจ็ จะไดแจงใหท ราบตอ ไป

แนวทางการด�ำเนนิ งานสถานประกอบการเพ่ือสุขภาพ -๒- ๑๔๐ ๓. หากขาพเจาไมนําเงินตามจํานวนดังกลาวในขอ ๑ มาชําระภายในเวลาที่กําหนดหรือ ไมป ฏิบัตติ ามขอ ๒ ใหค ณะกรรมการกลน่ั กรองเปรยี บเทยี บดําเนินคดตี ามกฎหมายตอ ไป บันทึกนี้ คณะกรรมการกลั่นกรองเปรียบเทียบไดอานใหผูตองหาฟงแลว รับรองวาถูกตอง ตามความเปนจริง ทุกประการ โดยมิไดถูกบังคับ ขูเข็ญแตประการใด จึงไดลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญตอหนา คณะกรรมการกลน่ั กรองเปรยี บเทยี บ ลงชอ่ื ........................................................ ผูตองหา (....................................................) ลงชื่อ ........................................................ ประธานกรรมการ (....................................................) ลงช่ือ ........................................................ กรรมการ (....................................................) ลงชือ่ .................................................... กรรมการและเลขานกุ าร (....................................................) ลงช่อื ........................................................ ผบู ันทึกถอ ยคํา (....................................................) คาํ ส่งั ใหเ ปรียบเทยี บปรบั เปนเงิน ............................ บาท (..............................................) ..................................... (.............................................) ผูอนุญาต

๑๔๑ แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพอ่ื สขุ ภาพ บญั ชขี องกลาง (แบบแนบทา ย สป ๒) คดเี ปรียบเทียบท่ี …………… / ………… เขยี นท่ี .............................................. วนั ท่ี ......... เดอื น .......................... พ.ศ. ................ ผตู องหา ................................................................................ อยบู า นเลขที่ ......................... หมูท่ี ......... ซอย .............................. ถนน ....................................... ตําบล/แขวง ............................................ อําเภอ/เขต ......................................... จังหวัด ............................ รหัสไปรษณีย .............................. โทรศพั ท .............................. โทรสาร ................................. ไปรษณียอเิ ล็กทรอนกิ ส ......................................... ชอ งทางการติดตอ ทางอเิ ล็กทรอนิกสอนื่ ............................................................................................................... ลําดบั ท่ี รายช่ือของกลาง จํานวนปริมาณ หมายเหตุ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ .............. .............................................................................. .......................... ............................................ ลงชอ่ื ........................................................ ผตู องหา (....................................................) ลงชือ่ ........................................................ พนักงานเจา หนา ที่ (....................................................) ลงชื่อ ........................................................ พนกั งานเจา หนาที่ (....................................................)

แนวทางการด�ำเนินงานสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ ๑๔๒ บนั ทกึ คาํ ใหก ารผูต อ งหา (แบบ สป ๓) (กรณีไมยนิ ยอมใหเ ปรยี บเทยี บ) คดที ี่ …………… / ………… เขยี นท่ี .................................................. วนั ที่ ......... เดือน .......................... พ.ศ. ........................... ขาพเจา ................................................................ อายุ .............. ป สัญชาติ ................... อยูบา นเลขท่ี ............... หมทู ่ี ................. ซอย/ตรอก ..................................... ถนน ......................................... ตาํ บล/แขวง .................................................. อําเภอ/เขต ......................................... จังหวัด ............................ รหสั ไปรษณีย .............................. โทรศัพท .......................................... โทรสาร ................................................ ไปรษณียอเิ ลก็ ทรอนิกส ......................................... ชองทางการตดิ ตอ ทางอเิ ลก็ ทรอนกิ สอื่น............................... (โดยมี ............................................................................ เปนผไู ดร บั มอบอาํ นาจจาก .......................................... ตามหนังสือมอบอํานาจท่ี ...................... ลงวนั ท่ี ............. เดือน ........................ พ.ศ. ...............) ขอใหการดงั นี้ ขาพเจาไดรับแจงจากคณะกรรมการกลั่นกรองเปรียบเทียบวา ........................................ เปนผูตองหาวากระทําการอันเปนการฝาฝนพระราชบัญญัติสถานประกอบการเพื่อสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ มาตรา .................. ขอ หากระทําผิดฐาน ............................................................................................................. มบี ทลงโทษตามมาตรา ................ ตองระวางโทษจําคกุ ไมเกิน ............... หรอื ปรับไมเ กิน ......................... บาท ซ่ึงผูมีอํานาจเปรียบเทียบไดพิจารณาและมีคําส่ังใหทําการเปรียบเทียบปรับได และใหทําการเปรียบเทียบ ปรับเปนเงิน จาํ นวน ................................ บาท (.....................................................) น้ัน ขาพเจา .......................................................................... ไดรับทราบขอกลาวหาขางตน แลวแตไมยนิ ยอมใหผมู ีอาํ นาจเปรยี บเทยี บทําการเปรียบเทียบ เพราะ ขา พเจา ไมไดก ระทําผดิ จํานวนคา ปรับสงู เหตุอ่ืน ๆ (โปรดระบุ) ............................................................................................. คณะกรรมการกลั่นกรองเปรียบเทยี บไดอานใหผูตองหาฟงแลว รับรองวาถูกตองและเปนไป ตามวตั ถปุ ระสงคของผตู องหา จงึ ไดล งลายมอื ชื่อไวเ ปน สําคัญตอ หนา คณะกรรมการกล่นั กรองเปรยี บเทยี บ ลงชื่อ ........................................................ ผูตอ งหา (....................................................) คาํ สั่ง ทราบ ลงชือ่ ........................................................ ประธานกรรมการ (....................................................) ........................................ (..............................................) ลงชอ่ื ........................................................ กรรมการ (....................................................) ผอู นุญาต ลงชอ่ื ..................................................... กรรมการและเลขานกุ าร (....................................................) ลงชื่อ ........................................................ ผบู ันทกึ ถอ ยคํา (....................................................)

๑๔๓ แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่อื สุขภาพ บนั ทึกการเปรียบเทียบ (แบบ สป ๔) คดเี ปรียบเทียบที่ …………… / ………… ที่ทาํ การเปรยี บเทียบ ............................................... วนั ที่ ......... เดือน .......................... พ.ศ. ................ ………………………………………………………………………………. ผกู ลาวหา ระหวา ง ............................................................................................... ผตู องหา ขอ กลา วหา ............................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. พฤติกรรมแหง คดี ................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. เหตเุ กิดเม่อื วนั ท่ี .......... เดอื น ........................................ พ.ศ. ................. ณ สถานท่ี .......... .................................................... เลขที่ ............ ถนน ..................................... ตาํ บล/แขวง .............................. อาํ เภอ/เขต .......................................... จงั หวัด ................................................ ค ดี น้ี ผู ต อ ง ห า รั บ ส า ร ภ า พ ต ล อ ด ข อ ก ล า ว ห า ได ก ร ะ ทํ า ค ว า ม ผิ ด ต า ม พ ร ะ ร า ช บั ญ ญั ติ สถานประกอบการเพือ่ สุขภาพ พ.ศ. ๒๕๕๙ มาตรา .......... มีบทลงโทษตามมาตรา .................. ตองระวางโทษ จําคุกไมเกิน .................... หรือปรับไมเกิน ................................... บาท ซึ่งเปนความผิดท่ีเปรียบเทียบได และผูตองหายินยอมใหเปรียบเทียบปรับเปนเงิน จํานวน ...............................บาท (....................................) โดยผตู องหาไดช ําระคา ปรบั ตามจาํ นวนดังกลา ว เมอ่ื วันที่ ......... เดือน ........................... พ.ศ. .................. แลว คณะกรรมการกล่ันกรองเปรียบเทียบไดอานใหผูตองหาฟงแลว รับรองวาถูกตอง จึงไดลงลายมอื ชือ่ ไวเ ปน สาํ คญั ตอหนาคณะกรรมการกลนั่ กรองเปรยี บเทยี บ ลงช่ือ ........................................................ ผตู องหา (....................................................) ลงชอื่ ........................................................ ประธานกรรมการ (....................................................) คาํ ส่งั ทราบ ลงชอ่ื ........................................................ กรรมการ (....................................................) ............................................. (.............................................) ลงชื่อ ..................................................... กรรมการและเลขานกุ าร (....................................................) ผูอนญุ าต ลงชือ่ ........................................................ ผูบ นั ทกึ ถอ ยคํา (....................................................)

แนวทางการดำ� เนนิ งานสถานประกอบการเพ่อื สขุ ภาพ ๑๔๔ (แบบแนบทา ย สป ๔) บนั ทึกการชําระเงิน ใบเสร็จรับเงนิ เลม ท่ี ...................... เลขท่ี ........................ วนั ท่ี .............. เดือน ................................... พ.ศ. ........... จาํ นวนเงินคา ปรบั ............................................. บาท ลงชอ่ื ....................................... พนกั งานเจา หนา ที่