Ficha de Inscrição

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura A Preencherem em computador ou letra legível *A preencher pela Organização Nº de candidatura*: Data de Entrada*: 1. Dados Gerais ou (Mapa do projeto) Título do projeto: Âmbito do projeto: Instituição Responsável: Pessoa de contacto: (nome, cargo, contacto) Âmbito de intervenção: Nacional () Distrital () Concelhio () Local () Outro () Qual_______________ Duração: Verba necessária: 2. Identificação dos Promotores Nome Promotor 1 (Contacto): Pessoa responsável pela candidatura: Morada: Localidade: Código Postal: Concelho: Distrito: Email: NIF: Situação Jurídica: Registo: Tel: Telemóvel: Fax: Nome Promotor 2: 1

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura Nome Promotor 3: Nome Promotor 4: Nome Promotor 5: 3. Justificação do projeto: 3.1 Diagnóstico social da zona de implementação do projeto Identificação das necessidades, dos problemas prioritários e respetivas causas, assim como recursos e potencialidades do meio envolvente. 3.2 Natureza do projeto Descrição do que se pretende fazer (máximo 300 carateres): Concelho: Distrito: 2

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura 3.3 Dificuldades e limitações do projeto Descrição de eventuais dificuldades e limitações na execução do projeto e como pensa resolvê-las (máximo 500 carateres): 4. Estrutura do projeto 4.1 Problema central Máximo 150 carateres 4.2 Objetivo geral Máximo 200 carateres 4.3 Objetivo específico Máximo 250 carateres 4.4 Resultados Esperados Máximo 250 carateres 3

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura 4.5 Atividades (máximo 350 caracteres) 5. Descrição do Projeto: 5.1 Descrição sucinta do projeto (máximo 1000 carateres) 5.2 Número de beneficiários Até 50 ( ) 50 a 100 ( ) 101 a 200 ( ) Mais de 200 ( ) 4

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura 5.3 Faixa Etária dos beneficiários (pode selecionar mais que uma opção) 0 -6 anos ( ) 7-12 anos ( ) 13-17 anos ( ) 18-29 anos ( ) 30 aos 64 anos ( ) Acima de 65 anos ( ) 5.4 Caracterização socioeconómica dos beneficiários 6. Implementação do projeto: 6.1 Identifique os pontos que assegurarão a manutenção do projeto, uma vez implementado. 6.2 No caso da existência de parcerias, identifique os parceiros e as suas responsabilidades no projeto. 5

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura 7. Financiamento: 7.1 Verba necessária para o projeto (IVA incluído) 7.2 Verba solicitada (IVA incluído) 7.3 Caso o montante necessário para a concretização do projeto seja acima do valor do prémio, justifique como será financiado o resto do projeto. Anexar comprovativo 7.3 Justifique como será assegurado o financiamento de salários e remunerações para a concretização do projeto. 8. ANEXAR: • Orçamento detalhado • Calendário de Implementação detalhado • Estatuto da instituição candidata • Declaração de situação regularizada na Segurança Social • Declaração de situação regularizada nas Finanças • Documento comprovativo do NIB e número de conta. 6

7ª Edição do Prémio SIC Esperança Escola Solar- Ficha de Candidatura O signatário declara: que tomou pleno conhecimento do Regulamento da 7ª Edição do Prémio SIC Esperança – Rock in Rio Escola Solar, relativamente à qual não coloca quaisquer reservas; que são verdadeiras todas as informações contidas na presente ficha de inscrição; que se responsabiliza integralmente pela autoria do projeto e/ou ideia apresentada; que os mesmos não integram utilizações abusivas ou não autorizadas de projetos e conceitos cuja propriedade, autoral ou patrimonial, seja detida por terceiros. Data: Assinaturas: 7