Curso CardioAula Preparação em Cardiologia

www.cardioaula.com.br Grupo Preparatório Saúde Rua dos Otoni, 200 Funcionários BH/MG CEP - SAC ramal ixos WhatsApp www.cardioaula.com.brSINCRONIZE SEUS CAPÍTULOS COM SUAS AULAS E PROVAS ONLINE!Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003,de de Fevereiro de , sancionada e publicada no Diário Oi- que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal emcial da União em 20 de Fevereiro de 1998. acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.Produção visual: Grupo Preparatório Saúde / AulaBRasil EADEdição de diagramação: Diana Nobrega e Rodrigo Lacerda Jr.Coordenação: Diógenes Alcântara©Copyright - Preparatório Saúde - CardioAula ©PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA - COLEÇÃO 2017 01

www.cardioaula.com.brMANUAL DE CARDIOLOGIA PARA PROVAS TEC E CONCURSOS VOLUME 1 AUTORES Dr. Charles Rios Souza Médico Assistente do Serviço de Marca-Passo do (C - UFMG - MG Estimulação Cardíaca Artiicial pelo )nstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP Cardiologia pelo )nstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP Clínica Médica pelo (ospital Júlia Kubitschek - F(EM)G - MG Graduação em medicina pela UFJF - MG Dr. Jonathan Batista Souza Ecocardiograia pelo )nstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP Cardiologista pelo )nstituto Dante Pazzanese de Cardiologia - SP Preceptor de Clínica Médica e Ecocardiograista no (ospital (eliópolis - SP Clínica Médica pelo (ospital (eliópolis - SP Graduação em medicina pela UFJF - MGPREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA - COLEÇÃO 2017 03

www.cardioaula.com.brAGRADECIMENTOS Agradecemos aos novos PROFESSORES CardioAula, titulares e convidadospor se dedicarem ao nosso projeto com empenho e conhecimento ímpares na renovação das aulas, apostilase comentários! À equipe de atendimento e suporte nossa gratidão por mais um ano com aprovação elevadíssimaem nossa pesquisa de SAT)SFAÇÃO E QUAL)DADE e muitos elogios dos atuais e ex-alunos. O nosso trabalho é árduo o ano todo... Quando se soma ao sacrifício do aluno, o resultado é umsó: A conquista de seu OBJETIVO! Por isto, a você aluno, nosso agradecimento especial pela dedicação ao estudo de nosso materialonline e impresso a cada semana.PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA - COLEÇÃO 2017 04

www.cardioaula.com.brPREFÁCIOCardioAula ® - Preparatório para Prova do TEC SBCO CardioAula foi especialmente criado para o aluno que deseja ser aprovado com muito mais facilidade naprova de Título de Especialista em Cardiologia (TEC).Pioneiro no treinamento online e desde 2006 aprovando, o curso é no formato EAD (ensino à distância),podendo-se estudar as aulas e provas onde e quando quiser de acordo com o cronograma semanal!Com uma metodologia de ensino diferenciada e FOCADA em provas e questões, o curso tem ajudado anual-mente centenas de cardiologistas, residentes e especializandos a conquistarem seu título de Cardiologistada SBC.Para complementar as aulas, o curso oferece esta COLEÇÃO de apostilas EXCLUS)VAS que auxiliarão naixação do que realmente é cobrado!AS APOSTILAS SÃO AMPLIADAS E ATUALIZADAS TODO ANO, IMPEDINDO QUE O ALUNO ESTUDE EMMATERIAL COM DIRETRIZES OU TENDÊNCIAS ULTRAPASSADAS.As mudanças de um ano para o outro podem fazer toda a diferença entre uma aprovação e uma \"quaseaprovação\".O aluno possui suporte continuo dos professores com tutoria ao longo do ano, antes e após a prova. A cadaano, o CardioAula ajuda na formulação dos recursos de seus alunos. Quando necessário, atendemos emparticular vários destes com grande grau de deferimento.Ao im, com a tutoria e o conteúdo integrado do material online e impresso do ano, o médico, além deaumentar exponencialmente suas chances, sai mais ágil e atualizado para os atendimentos no dia a dia,valorizando a si, sua equipe e a seus pacientes!Mais uma vez o parabenizamos por integrar este grupo diferenciado de alunos especialistas!!Bons estudos!Dr. Diógenes Alcântara - Coordenação GeralPREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA - COLEÇÃO 2017 05

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www.cardioaula.com.brÍNDICE PAGCAPÍTULO - SÍNDROME CORONAR)ANA AGUDA1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................................................092. SÍNDROME CORONARIANA SEM SUPRA DO SEGMENTO ST (Angina instável e IAMSSST)..............09 . . Estratiicação de risco.............................................................................................................. . .Deinição e classiicação de )AM............................................................................................... 2.3. Condutas...................................................................................................................................13 . . Estratiicação de risco com métodos complementares......................................................... . . Revascularização miocárdica................................................................................................... 2.6.Anatomiacoronariana..............................................................................................................203. SÍNDROME CORONARIANA COM SUPRA DO SEGMENTO ST (IAMCSST)........................................... 21 . . Atendimento pré-hospitalar..................................................................................................... . . Diagnóstico e estratiicação de risco intra-hospitalar.............................................................. . .Estratiicaçãoderiscocomprocedimentosespeciais............................................................... 3.5. Tratamento..............................................................................................................................25 3.6. Terapias de reperfusão............................................................................................................28 . . Tratamento das complicações.................................................................................................PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 06

www.cardioaula.com.brÍNDICE PAGCAPÍTULO - DOENÇA ARTER)AL CORONÁR)A1. INTRODUÇÃO........................................................................................................................................352. APRESENTAÇÕES CLÍNICAS................................................................................................................35 .EXAMESCOMPLEMENTARES DETECÇÃOEPROGN2ST)CODE)SQUEM)A .................................. . ESTRAT)F)CAÇÃO DO R)SCO CARD)OVASCULAR DO PAC)ENTE PORTADOR DE DAC....................5. MIOCÁRDIO ATORDOADO, HIBERNADO E VIABILIDADE MIOCÁRIDICA...................................486. TRATAMENTO NÃO INTERVENCIONISTA..........................................................................................51 . TRATAMENTO )NTERVENC)ON)STA..................................................................................................PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 07



www.cardioaula.com.br Nos últimos anos, tem se discutido a grande variabilidade O estudo PLATO, randomizou clopidogrel ataque de mgde resposta ao clopidogrel entre os indivíduos, estima-se que % dos + manutenção de mg/dia versus ticagrelor ataque de mg + ma-indivíduos sejam resistentes ao clopidogrel, o que não acontece com nutenção de mg/duas vezes ao dia . O grupo ticagrelor reduziu emos outros antiplaquetários mais modernos. Essa resistência ou má res- 16% o composto de óbito cardiovascular, (re)infarto não fatal e AVCposta ao clopidogrel tem consequências clínicas, com maior incidência em meses, sem diferença signiicativa na incidência de sangramentode eventos trombóticos, principalmente trombose de stent. Uma vez grave. Um efeito colateral do ticagrelor é dispneia, que é transitória eque o nível de inibição plaquetária esperado, não é atingido. motivou a suspensão da droga em apenas 1% dos pacientes do estudo. Bradicardias e pausas > 3 segundos foram observadas nos primeiros Apesar de não haver estudos com uma resposta deinitiva, sete dias de uso da droga, mas que perdem signiicância após dias.um grande número de estudiosos, sugerem evitar o uso concomitantede clopidogrel e inibidor da bomba de prótons, principalmente ome- Caso seja necessária interrupção para realização de cirurgia,prazol. Nos pacientes com alto risco de sangramento idade > anos, o mesmo deve ser suspenso 5 dias antes do procedimento.HDA prévia, úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes oucorticóides, infecção por H.pylori) podem usar ranitidina. INDICAÇÃO CLASSE I: paciente de risco intermediário e alto: 180mg(ataque) + 90mg BID(manutenção) + AAS )ndependente do antiplaquetário, não se deve realizar ajuste Bradicardia e dispneia são efeitos colaterais transitórios do ticagre-de dose guiado por teste de agregabilidade, este mostrou se ineicaz e lor.aumentou os custos do tratamento. Caso seja necessária interrupção para realização de cirurgia, DROGA D)AS DE SUSPENSÃO ANTES DE C)RURG)Ao mesmo deve ser suspenso 5 dias antes do procedimento. Clopidogrel 5 Prasugrel INDICAÇÃO CLASSE I: paciente de risco intermediário e alto: Ticagrelor 5 Com contraindicação ao AAS Antagonistas da glicoproteína ))b/)))a mg ataque + mg/dia + AAS, por meses IIa: paciente de risco intermediário e alto: Os antagonistas da glicoproteína ))b/)))a bloqueiam a via inal da agregação plaquetária. Apresentam dois representantes no Brasil, mg ataque + mg/dia por dias + mg/dia + AAS + ATC o abciximabe e o tiroiban. Esta medicação é reservada para situações com alto risco de evento isquêmico + baixo risco de sangra- com grande potencial de ativação plaquetária, como )CP complexas, mento, por 12 meses situações de no relow após ATC primária, trombos e complicações trombóticas da ICP. )ndependente do antiplaquetário, não se deve realizar ajuste de dose guiado por teste de agregabilidade.Prasugrel O prasugrel é um tienopiridínico, e inibe a ativação plaquetária INDICAÇÃO CLASSE I: paciente de alto risco quando se optapela via do ADP, bloqueando também de forma IRREVERSÍVEL o recep- por não utilizar tienopiridínicostor P2Y12. Porém apresenta metabolismo muito mais simples que o do baixo risco de sangramento + dupla agregação + submetido aclopidogrel, com apenas uma fase de metabolização hepática e por isso ICP de alto risco(presença de trombos ou complicações trom-apresenta pico plasmático com apenas 30min. bóticas) O estudo TR)TON, randomizou clopidogrel ataque de mg QUESTÕES EXEMPLO+ manutenção de mg/dia versus prasugrel ataque de mg + ma-nutenção de mg/dia após realização de CATE e indicação de angio- TEC 2015 - Em relação à farmacologia dos antiplaquetários, assinaleplastia ATC . O grupo prasugrel reduziu em % o composto de óbito a alternativa CORRETA.cardiovascular, (re)infarto e AVC, porém evidenciou aumento de san- I.gramentos fatais. a) O clopidogrel apresenta metabolismo hepático via citocromo Devemos sempre lembrar que o prasugrel só pode ser P a im de ser transformado em seu metabólito ativo, en-administrado após o conhecimento da anatomia coronariana. quanto o prasugrel já é um fármaco ativo que não necessita de ativação hepática para atingir o efeito terapêutico. Caso seja necessária interrupção para realização de cirurgia, o b) O ticagrelor bloqueia de maneira irreversível o receptor P2Y12mesmo deve ser suspenso dias antes do procedimento. plaquetário, enquanto o prasugrel o faz de maneira reversível. c) O clopidogrel e o ticagrelor devem ser suspensos idealmente INDICAÇÃO CLASSE I: paciente de risco intermediário e alto pelo menos cinco dias antes de procedimentos cirúrgicos ele- após o CATE e indicada ATC, sem fatores de risco para sangra- tivos, enquanto o prasugrel deve ser suspenso no mínimo sete mento )d > ou = a, < )g, AVE ou A)T prévios : dias antes. 60mg(ataque) + 10mg/dia(manutenção) + AAS, por 12 meses d) Os inibidores de bomba de prótons não apresentam qualquer interação com esses medicamentos. O prasugrel só pode ser administrado após o conhecimento da e) Variabilidades na resposta ao clopidogrel podem ser explicadas anatomia coronariana. por interações medicamentosas, porém fatores genéticos não foram implicados até o momento.Ticagrelor Comentário: Letra A errada, o prasugrel apresenta um metabolismo O ticagrelor é um derivado da ciclopentiltriazolopirimidina, e mais simples que o clopidogrel, porém necessita de uma passagemtambém inibe a ativação plaquetária pela via do ADP, bloqueando de hepática. Letra B errada, o ticagrelor é o único antiplaquetário queforma REVERSÍVEL o receptor P2Y12. Apresenta metabolismo simples, bloqueia o receptor P2Y12 de forma reversível.sem a necessidade de metabolismo hepático, sendo assim exerce efei- Letra D errada, os IBP pioram os resultados dos antiplaquetários, eto mais intenso, rápido e consistente em relação ao clopidogrel. devem ser evitados. Letra E errada, estudos genéticos mostraramPREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 15

www.cardioaula.com.br que uma porcentagem signiicativa da população é resistente ao (eparina de baixo peso molecular (BPM clopidogrel, por isso há grande variabilidade de resposta interindivi- dual. Estudos in vitro mostram resistência de até % da popula- O fator Xa é um importante ativador plaquetário. A HBPM ção. Letra C correta e autoexplicativa. Resposta: letra C. liga-se ao fator Xa, inativando-o. Essa capacidade de se ligar preferen- cialmente ao fator Xa e menos ao fator II permite que essa heparina(eparina não fracionada (NF exerça seu papel antitrombótico sem alterar signiicativamente os tes- tes de coagulação, não precisando, portanto, de monitorar seu efeito Se aceita hoje o conceito de que a erosão/issura da placa terapêutico como é feito com a (NF.aterosclerótica é o evento primordial que desencadeia todo o proces-so que levará a sintomatologia das síndromes coronarianas agudas. A HBPM não se liga às proteínas plasmáticas e nem às super-Com a issura há a exposição do material subendotelial aos fatores de fícies celulares, sendo assim, quando administrada por via subcutâneacoagulação, que inicia o processo de ativação, adesão e agregação pla- apresenta maior biodisponibilidade e meia vida que a HNF.quetária e a geração de trombina, que levam a formação de tromboseno local da issura. A trombina é um potente ativador plaquetário, e Independente de qual heparina esteja sendo usada, deve seralimenta um ciclo que promove a formação de trombose. Portanto, é desencorajado o crossover de heparinas, pela maior incidência de san-fundamental o uso de um antitrombínico para interromper esse ciclo. gramento com o uso dessa prática. A (NF deve ser utilizada na dose de U)/)g ataque máxi- A HBPM deve ser prescrita na dose de 1mg/kg, SC de 12/12hmo – U) + a U)/)g em B)C máximo – U)/h , é necessário se idade > anos, , mg/kg SC / h; se ClCr < ou = ml/min, mg/monitorização do TTPa, objetivando TTPa – , a , vezes o controle. kg - xdia , nos casos de idade > anos e ClCr < ou = ml/min, deve-se utilizar a dosagem de mg/kg - x/dia. INDICAÇÃO: Risco intermediário e alto Interromper anticoagulação pós ATC INDICAÇÃO: Risco intermediário e alto Por 8 dias ou até a alta hospitalar caso se opte por tratamento Interromper anticoagulação pós ATC clínico Por 8 dias ou até a alta hospitalar caso se opte por tratamento clínicoAdaptado de Libby, 2002 – Da formação a ruptura da placa ateros- QUESTÕES EXEMPLOclerótica e seu papel no IAM TEC - Tanto a heparina não fracionada (HNF) quanto à hepari- nas de baixo peso molecular (BPM têm sido utilizadas no trata- mento das síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supra- desnível do segmento ST. Assinale a alternativa CORRETA II. a) A enoxaparina apresenta menor risco de sangramento quando utilizada em doses habituais em idosos. b) A (NF dispensa monitorização dos parâmetros de anticoagula- ção e é menos associada à trombocitopenia. c) A dose recomendada de enoxaparina em idosos é de , mg/ kg de 12 em 12 horas. d) A dose recomendada de enoxaparina em idosos é de , mg/kg de 12 em 12 horas. e) A dose recomendada de enoxaparina em idosos com índice es- timado de depuração de creatinina < mL/min é de , mg/kg de 12 em 12 horas. Comentário: Letra A errada, a (NF deve ser utilizada em dose % menor no idoso, pois esse apresenta maior risco de sangramento. Letra B errada, a HNF precisa ser monitorada com o TTPa, objetivan- do , a , vezes o controle, e tanto a (NF quanto a (BPM estão mais associadas à trombocitopenia, nesses casos pode-se lançar mão do fondaparinux, que não induz plaquetopenia. Letra D erra- da, a dose recomendada no idoso é % menor, ou seja, , mg/kg SC / h; Letra E errada, nos casos de idade > anos e ClCr < ou = ml/min, deve-se utilizar a dosagem de mg/kg - x/dia. Letra C correta. Resposta: letra C.Adaptado de Libby, 2002 – Figura mostra o início do processo de Fondaparinuxoxidação das lipoproteínas na íntima, migração dos monócitospara a íntima e diferenciação em macrófagos, que fagocitam LDL, O fondaparinux se liga seletivamente a antitrombina, inibin- do de forma indireta o fator Xa que é um importante ativador plaque-se acumulam e formam as células espumosas, iniciando assim um tário. A (BPM liga-se ao fator Xa, inativando-o. Apresenta boa dispo-processo inlamatório agudo. A produção de outros fatores inla- nibilidade subcutânea, excreção renal, atinge pico plasmático emmatórios leva a formação das estrias gordurosas. Com o tempo e o horas, não precisa de monitoramento e não induz trombocitopenia. Érecrutamento de agentes pró-inlamatórios a lesão passa a apresen- contraindicado em ClCr < 20ml/min.tar caráter crônico. A produção na região de fatores de crescimento Foi observado maior incidência de trombose de cateter nospromove alterações da musculatura lisa dos vasos, formando assim pacientes que estavam em uso de fondaparinux e foram submetidos à )CP, portanto, nesses casos faz-se necessária dose de (NF no momen-o ateroma. to do procedimento.PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 16

www.cardioaula.com.br O Fondaparinux deve ser prescrito na dose de , mg SC x/ 2.4. ESTRAT)F)CAÇÃO DE R)SCO COM MÉTODOSdia. COMPLEMENTARES INDICAÇÃO: Se indicada ICP deve receber bolus de HNF 85UI/ A estratiicação de risco deve ser realizada em todo paciente kg EV com SCA, e deve ser um processo contínuo, culminando nos métodos Interromper anticoagulação pós ATC complementares. Por 8 dias ou até a alta hospitalar caso se opte por tratamento clínico Pode-se lançar mão de métodos invasivos, como a cinean- giocoronariograia CATE , que nos permite visualização direta da luzNovos anticoagulantes orais NOAS coronária e informações anatômicas da circulação coronária. Pode-se ainda utilizar métodos não invasivos, como Cintilograia miocárdica e O Dabigatran foi testado no estudo REDEEM, em várias do- ECOTT para avaliar a ocorrência de isquemia miocárdica, assim a pre-sagens, porém foram observado maiores taxas de sangramento com sença ou ausência de lesão coronária é avaliada de forma indireta.seu uso em relação ao placebo, sem diferença em relação a eventoisquêmico. A estratégia invasiva precoce visa à abordagem dos pa- cientes de risco intermediário e alto tão logo quanto possível com o O Apixaban foi testado no estudo APPRA)SE- , que foi inter- método intravascular, com o objetivo de identiicar pela anatomia co-rompido precocemente pela ausência de benefício e aumento de san- ronária a melhor forma de tratamento, seja clínico, revascularizaçãogramento grave. percutânea ou cirúrgica. O Rivaroxaban foi testado no estudo ATLAS ACS- -T)M) , Esta estratégia visa identiicar: os a % de pacientes semapresentou maior incidência de sangramento, porém houve redução lesões ou com lesões < 50% e que podem receber alta precoce, comdo composto óbito CV, IAM e AVE em relação ao placebo, foram testa- excelente prognóstico caso mantenham o controle de seus fatores dedas duas dosagens, e a de 2,5mg de 12/12h apresentou menor aumento risco; os a % de pacientes com lesão signiicativa de TCE e os ade sangramento que a dosagem de 5mg de 12/12h, e foi esta a dosa- 30% dos multiarteriais, que são melhor tratados, em sua maioria, porgem indicada para aprovação para comercialização. cirurgia. INDICAÇÃO: Ainda não aceita na diretriz Brasileira. Na chamada conduta conservadora, os pacientes são sub- metidos a métodos não invasivos e apenas os que apresentam indí-QUESTÕES EXEMPLO cios clínicos de isquemia persistente ou alterações nos métodos não invasivos é que serão submetidos ao CATE. TEC 2013 - Paciente do sexo feminino, anos, hipertensa e taba- gista, procura a emergência de um hospital geral devido à angina Apesar de várias comparações entre as estratégias invasivas típica, iniciada há cerca de duas horas após discussão com o mari- e não invasivas, não há deinição sobre qual a melhor estratégia a ser do. Ela não tem sintomas associados nem outras comorbidades e adotada. No entanto, a maioria das evidências mais recentes apoiam faz uso regular de losartana mg/dia. O exame físico é normal, a a estratégia invasiva. O benefício da estratégia invasiva é tanto maior, PA= x mm(g, a FC= bpm e FR= irpm. O eletrocardiograma quanto maior for o risco de paciente. de admissão e a primeira dosagem de marcadores de necrose mio- cárdica são normais. Após a administração de nitrato e ácido ace- Nos estudos em que se comparou estratégia invasiva preco- tilsalicílico AAS , a paciente ica assintomática. A melhor conduta ce (entre 1,16 a 14h) versus tardia (entre 20,8 e 86h), não se observou terapêutica, para esta paciente, deve ser: diferença entre as duas quanto a morte e IAM não fatal, porém a es- III. tratégia invasiva precoce se associou a menor risco de isquemia recor- a) Internar imediatamente em uma unidade coronariana, iniciar rente e diminuição do tempo de hospitalização. clopidogrel, tiroiban, enoxaparina e sinvastatina; betabloque- Indicação: Estudo invasivo precoce em pacientes de risco in- adores estão contraindicados devido ao tabagismo. termediário e alto – classe I b) Administrar estreptoquinase ou alteplase, internar em unida- A indicação de estudo invasivo precoce deve ser realçada, nos de coronariana e, após 24 horas, administrar clopidogrel, eno- casos de instabilidade hemodinâmica, dor refratária e isque- xaparina, metoprolol e captopril mia refratária – classe I c) Dar alta e encaminhá-la para seguimento ambulatorial; manter o AAS e o nitrato até a próxima consulta com seu cardiologista QUESTÕES EXEMPLO d) Realizar a estratégia invasiva precoce, com coronariograia e angioplastia das lesões culpadas em até 24 horas da admissão TEC - No que se refere à síndrome coronariana aguda sem su- e) Manter em observação, realizar a curva enzimática e iniciar clo- pradesnível do segmento ST SCAsSST , segundo as Diretrizes da pidogrel, enoxaparina, sinvastatina e metoprolol Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST, a asserti- Comentário: Letra A errada, não se deve utilizar tiroiban de rotina va CORRETA é: em todos os pacientes, esta medicação é reservada para situações I. com grande potencial de ativação plaquetária, como )CP complexas, a) A indicação de intervenção coronariana percutânea como mo- situações de no relow após ATC primária, trombos e complicações trombóticas da ICP. Letra B errada, estreptoquinase ou alteplase só dalidade preferencial de revascularização miocárdica aumen- podem ser usados em IAM com supra do segmento ST. Letra C er- tou nos últimos anos, ainda que esse procedimento não tenha rada, paciente de alto risco pela estratiicação de Braunwald, deve demonstrado impacto no prognóstico de pacientes com SCAs- ser mantido internado até realização de curva enzimática e melhor SST. deinição do caso. Letra D errada, estratégia invasiva precoce deve b) Em pacientes com SCAsSST preconiza-se a realização precoce ser reservada para os casos de choque cardiogênico, arritmia refra- de cineangiocardiograia, independentemente da estratiica- tária ou dor refratária. Letra E correta, e apresenta as medidas que ção de risco inicial. devem ser realizadas em um paciente de alto risco. Resposta: letra E c) A adoção da estratégia conservadora inicialmente, poster- gando a realização da cinecoronariograia, permite identiicar imediatamente os cerca de %- % de pacientes sem lesões ou com obstruções coronarianas não signiicativas hemodinamica mente (< 50%) e que podem ter alta hospitalar precoce, com excelente prognóstico desde que controlem adequadamente seus fatores de risco.PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 17

www.cardioaula.com.br d) Em pacientes com alteração dinâmica do segmento ST e/ou al- Ecocardiograma com estresse teração de marcadores cardíacos, a estratégia intervencionista precoce está contraindicada, dada a elevada taxa de óbito nes- O ecocardiograma estresse com dobutamina permite a ava- ses cenários. liação de anormalidades regionais transitórias, indicando isquemia. Indicam pior prognóstico a incapacidade de aumentar a FE e defeitos e) Em pacientes com SCAsSST é importante ressaltar que o con- regionais de contração durante o estresse. Ao se identiicar melhora junto das evidências demonstra que o benefício da estratégia de contração em áreas dissinérgicas, fala-se em viabilidade miocárdi- intervencionista precoce é tanto maior quanto maior for o ris- ca nessas regiões atordoadas pela isquemia. Pode ser indicado nos co do paciente. pacientes de risco intermediário, a h após completa estabilização clínica. Comentário: Letra A errada, A )CP têm impacto no prognóstico destes pacientes, principalmente naqueles de maior risco. Letra B INDICAÇÃO CLASSE I: nos pacientes que persiste dúvidas após errada, o CATE precoce é indicado apenas nos pacientes de risco TE intermediário e alto, mas não nos de baixo risco. Letra C errada, a IIa: como alternativa ao TE adoção da estratégia precoce e não conservadora identiica os %- III: em pacientes de alto risco 20% de pacientes sem lesões ou com obstruções coronarianas não signiicativas hemodinamicamente < % e que podem ter alta Cintilograia miocárdica hospitalar precoce, com excelente prognóstico desde que contro- lem adequadamente seus fatores de risco. Letra D errada, nos pa- A cintilograia miocárdica de perfusão CMP , apresenta va- cientes de maior risco, como os pacientes com alteração dinâmica lor diagnóstico e prognóstico. Sua indicação se restringe aos casos do segmento ST e/ou alteração de marcadores cardíacos é que se de impossibilidade de realizar o esforço no teste ergométrico e nos tem o maior benefício da estratégia invasiva precoce. Letra E corre- pacientes que apresentam de base situações que diicultam a interpre- ta, autoexplicativa. Resposta: letra E. tação adequada de um ECG de esforço, como no BRE e ritmo de MP.MÉTODOS NÃO )NVAS)VOS PARA D)AGN2ST)CO DE CMP normal identiica grupo de pacientes de baixo risco deISQUEMIA eventos graves, enquanto a detecção de defeitos reversíveis implica em prognóstico desfavorável. O uso de CMP à base de tálio é muitoTeste ergométrico valioso na identiicação de viabilidade miocárdica. A viabilidade pode ser encontrada em áreas atordoadas, após isquemia aguda e posterior O teste ergométrico pode ser utilizado quando outros mé- recanalização, ou de hibernação miocárdica, em vigência de isquemiatodos não invasivos não estiverem disponíveis. Fornece informações crônica.diagnósticas e prognósticas, testes positivos estão associados a maiorincidência de eventos isquêmicos em um ano. INDICAÇÃO CLASSE I: nos pacientes que persiste dúvidas após TE ou impossibilidade de realizar esforço Teste ergométrico positivo precocemente, baixa tolerância ): identiicar presença/extensão de isquemia nos pacientes queao esforço e depressão do segmento ST em 3 ou mais derivações, não podem realizar CATE ou quando este não é suiciente paraidentiicam população de alto risco para eventos cardiovasculares. A deinir a condutador torácica isoladamente durante o TE não foi associada a pior prog- ): identiicar a artéria relacionada ao eventonóstico, apenas quando associada a depressão do segmento ST. ): comprovar ou excluir a presença de miocárdio viável para guiar a conduta O prognóstico do paciente pode ser avaliado no escore de III: em pacientes de alto risco antes das primeiras 48h de es-Duke , que utiliza características observadas no TE: desvio do seg- tabilizaçãomento ST em milímetros, índice de angina que varia de 0 a 2(sem angi-na – ; dor não limitante – ; dor limitante – e duração do teste em Miocárdio atordoado – isquemia agudaminutos. O escore varia de - alto risco a + baixo risco de acordo Miocárdio hibernado – isquemia crônicacom a tabela abaixo. Ressonância magnética Está indicado para avaliação prognóstica e decisão clínica A ressonância magnética cardíaca (RMC) fornece dadosnos pacientes de risco intermediário, 24 a 48h após completa estabili- morfológicos e funcionais do coração, estabelecendo informaçõeszação clínica. E contraindicado nos pacientes de alto risco. diagnósticas e prognósticas em relação as doenças isquêmicas e não isquêmicas. A avaliação de isquemia miocárdica pode ser feita pela a Contraindicado nos pacientes com IAM, alterações persis- análise de contratilidade segmentar com o estresse com dobutaminatentes do segmento ST, MNM alterados, idade > anos, uso de digi- ou avaliando a perfusão miocárdica com o estresse com vasodilatado-tal, presença de pré-excitação ventricular, infra de ST > ou = mm, BRE, res como o dipiridamol. Ainda pode ser avaliada ibrose/necrose mio-ritmo de MP. cárdica pela técnica do realce tardio. Os critérios de interrupção são: dor; dispneia importante, Estudos têm mostrado que o uso da RMC é mais acurada pratontura ou fadiga; / na escala de Borg; depressão de ST > mm me- detecção de isquemia que o ECOTT estresse e que a CPM. A RMC tam-dida a , s do ponto (; elevação de ST; queda da PA > ou = a mm(g; bém pode ser usada para detecção de viabilidade, sendo consideradaarritmia complexa. por muitos o padrão ouro para essa avaliação. R)SCO - MORTAL)DADE PONTUAÇÃO )ND)CAÇÃO CLASSE ): avaliação da presença/extensão da áreaBaixo - < ou = % > ou = 5 de necrose e viabilidadeIntermediário – entre 2 e 3% = A- I: pesquisa de eventuais alterações mecânicasAlto - > % < ou = - IIa: diagnóstico diferencial, nos casos de quadro clínico com- patível com coronariopatia aguda, porém com ECG com altera-Escore de Duke = tempo de exercício – x infra ST – x índice de ções inespecíicas e MNM negativos angina) 2.5. REVASCULAR)ZAÇÃO M)OCÁRD)CAINDICAÇÃO CLASSE I: paciente de risco intermediário As indicações de revascularização do miocárdio são inluen- ciadas pela apresentação clínica, grau de isquemia e capacidade de se obter a revascularização completa do miocárdio. PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 18

www.cardioaula.com.br A deinição do método de revascularização, seja percutâneo • Extensão da doençaou cirúrgico, tem sido baseado no SYNTAX Score, que leva em consi- • Importância do vasoderação achados da anatomia coronariana, características das lesões • Número de lesõese dados clínicos. Nos casos de SYNTAX Score < ou = 22 a ICP apresenta • Características das lesõesresultados superiores a cirurgia. Já nos casos com SYNTAX Score > 32 • Diiculdade técnicaa cirurgia apresenta resultados superiores a ICP. E nos casos com SYN- • Quantidade de miocárdio em riscoTAX Score entre e uma avaliação e deinição pelo (eart team • Condições clínicasdeve ser realizada. • Doenças associadas Pacientes com SYNTAX Score > têm maior benefício em CARACTERÍSTICAS AVALIADAS NO SYNTAX SCORElongo prazo com a abordagem cirúrgica. Ainda os pacientes submeti-dos a abordagem cirúrgica, normalmente, recebem revascularização SYNTAX SCORE )NTERVENÇÃOcompleta, o que acontece em apenas % dos casos de )CP. Pacientes ICPcom disfunção ventricular esquerda e diabéticos também são um gru- < ou = 22 Heart teampo mais beneiciado com a abordagem cirúrgica. < Syntax Score < ou = Cirurgia > 32 )ND)CAÇÃO ȃ Lesão em TCE • Cirurgia - ) • ICP  alto risco cirúrgico ou AI ou IAMSST e não candi- dato a cirurgia – IIa ȃ Lesões em 3 vasos com ou sem DA - ))a • Cirurgia - ) • Cirurgia melhor que ICP  SYNTAX > • ICP  IIb Cirurgia de revascularização miocárdica ȃ Lesões em vasos com DA proximal Fonte: © Chanawit | Dreamstime.com - Coronary Artery Bypass Graf- • Cirurgia - ) ting Open Left Internal Mammary • ICP  IIa A )CP têm crescido muito nos últimos anos, com muitos ȃ Lesões em vasos sem DA proximalavanços tanto em materiais, quanto em técnica. Sendo assim houve • Cirurgia se grande área em risco - ))aum aumento do leque de indicações de ICP, chegando aos multiarte- • ICP  IIariais, portadores de DVE e lesões anatômicas mais complexas, comolesões em tronco de coronária esquerda. ȃ Lesão em vaso com DA proximal • Cirurgia – IIa (MIE) • ICP  IIa ȃ Lesão em vaso sem DA proximal • Cirurgia – III • ICP  I (com grande área em risco)Angioplastia com STENT Prevenção secundáriaFonte: © )ocakayaali | Dreamstime.com - Stent A indicação de prevenção secundária leva a melhores resul- tados obtidos, independente do método de revascularização escolhi- do. Por isso deve sempre ser encorajado e prescrito. Pacientes com SCA foram incentivados a realizar uma dieta saudável associada a atividade física regular e cessação do tabagismo, o grupo que aderiu a dieta e atividade física apresentou redução de 54% no risco de IAM, AVC ou morte, já o grupo que cessou o tabagismo apresentou 43% de redução no risco de IAM. O encaminhamento a grupos antitabagismo e o uso de agen- tes farmacológicos, como nicotina e ansiolíticos(bupropiona), são comprovadamente úteis. Há grande benefício na redução farmacológica do colesterol em pacientes com DAC, mesmo naqueles com discretas elevações. E nos pacientes de alto risco é benéica independente da taxa de coles- terol. Nos pacientes com DAC, DM ou RCV maior que 20% nos pró- ximos anos, recomenda-se manter níveis de LD < mg/dl, e nos PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 19

www.cardioaula.com.brpacientes com SCA níveis de LDL < mg/dl. A redução lipídica inten- 2.6. ANATOMIA CORONARIANAsiva pós SCA foi avaliada em dois estudos, e mostrou redução de 16%no risco de morte, infarto, A), revascularização e AVE no grupo que Tanto na prática clínica, quanto ao candidato ao TEC é fun-recebeu altas doses de estatina. damental o conhecimento da anatomia coronariana, para a correta avaliação dos casos e deinição da conduta.QUESTÕES EXEMPLOTEC 2015 - Mulher, anos, kg, hipertensa, sem disfunção renale com história de acidente vascular encefálico há quatro anos, com-parece ao pronto-socorro com dor retroesternal de forte intensi-dade em aperto há 30 minutos, associada a náuseas. Na chegada,PA= x mm(g, FC= bpm, afebril, saturação de oxigênio, %,em ar ambiente e sem alterações cardiopulmonares no exame fí-sico. O eletrocardiograma realizado na sala de emergência está aseguir. Devido à dor, foram administrados mg de morina, com me-lhora completa. Com relação ao tratamento desta paciente, nestemomento, é CORRETO airmar:I. Anatomia coronarianaa) A paciente deve ser internada com monitoração contínua e Fonte: © Legger | Dreamstime.com - The Coronary Arteries Of The Heart receber ácido acetilsalicílico 200mg inicialmente, seguido por mg nos demais dias; prasugrel mg de ataque e mg nos Diretamente do seio direito de Valsalva, em um plano mais caudal que o TCE, nasce a coronária direita(CD). A CD é dominante me dias subsequentes e enoxaparina mg, / horas. 85% dos casos, ela segue no sulco atrioventricular direito. Na maioriab) A paciente deve ser internada com monitoração contínua e dos casos o suprimento do nó sinusal, o trato de saída do VD e a pa- rede posterior do VE vem de ramos da CD. Na maioria das vezes ela receber ácido acetilsalicílico 200mg, seguido de 100mg nos se divide em ramo descendente posterior (DP) e ventricular posterior demais dias; ticagrelor mg de ataque e depois mg, / VP . Quando ela origina o ramo descendente posterior DP , dizemos horas, e enoxaparina mg, / horas. que a CD é dominante.c) A paciente deve receber ácido acetilsalicílico 200mg, seguido de mg nos demais dias; enoxaparina mg, / horas, tica- Oblíqua anterior esquerda cranial. RCA: artéria coronária direita, VP: grelor 180mg de ataque e depois 90mg 12/12 horas, e ser enca- ventricular posterior, DP: descendente posterior minhada imediatamente para cineangiocoronariograia.d) A paciente deve permanecer em observação e realizar o proto- O tronco da coronária esquerda é curto e origina a artéria colo de dor torácica, com eletrocardiograma, dosagem de mar- descendente anterior DA e a artéria circunlexa CX . A DA segue cadores cardíacos e reavaliação clínica a cada três horas por a pelo sulco interventricular anterior e origina os ramos septais, que ir- 12 horas do início da dor. rigam o septo interventricular. Origina ainda os ramos diagonais, quee) A paciente deve ser internada com monitoração contínua e irrigam a parede lateral do VE. Sua porção inal irriga o Apex do VE. Nas deve receber ácido acetilsalicílico 200mg inicialmente, seguido avaliações das imagens é importante observar a projeção, sempre que de mg ao dia, clopidogrel mg de ataque e depois mg for uma projeção CRANIAL, a DA que está sendo avaliada e é jogada ao dia e enoxaparina mg / horas. para o centro da tela, como na igura abaixo. A DA faz um trajeto reti- icado até o Apex do coração na projeção posteroanterior PA cranial.Comentário: Letra A errada, prasugrel só deve ser administradoapós conhecimento da anatomia coronariana. Letra C errada, pa-cientes acima de anos devem receber , mg/kg de / h, ouseja, nesse caso seriam 60mg de 12/12h. Letra D errada, paciente dealto risco deve receber tratamento imediato com antiplaquetáriose antitrombínicos. Letra E errada, a dose de 600mg de clopidogrelpode ser utilizada nos pacientes em que se tenha uma )CP com altorisco de evento isquêmico e o paciente tenha baixo risco de sangra-mento, ainda pacientes acima de anos devem receber , mg/kgde 12/12h, ou seja, nesse caso seriam 60mg de 12/12h. Letra B corre-ta, a dose de ataque do AAS varia de 161 a 300mg, o ticagrelor podeser dado na dose citada na alternativa, e a dose da enoxaparina foicorretamente corrigida para a idade. Resposta: letra B.PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 20











www.cardioaula.com.brÍNDICE PAG- CARD)OM)POAT)AS...............................................................................................................................1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................................................092. CARDIOMIOPATIA DILATADA ..........................................................................................................093. CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA....................................................................................................104.CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA..........................................................................................................13. PER)CARD)OPAT)AS ............................................................................................................................... 1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................................19 2. PERICARDITE AGUDA .......................................................................................................................19 3. PERICARDITE RECORRENTE..............................................................................................................21 4. TAMPONAMENTO CARDÍACO...........................................................................................................21 5. DERRAME PERICÁRDICO...................................................................................................................22 6. PERICARDITE CONSTRITIVA..............................................................................................................223. )C AGUDA................................................................................................................................................ 1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................................26 . DEF)N)ÇÃO......................................................................................................................................... .EP)DEM)OLOG)A................................................................................................................................. . CAUSAS............................................................................................................................................. . F)S)OPATOLOG)A............................................................................................................................... 6.DIAGNÓSTICO.....................................................................................................................................28 . CLASS)F)CAÇÃO E AVAL)AÇÃO DA )C CONFORME O PERF)L (EMOD)NÂM)CO............................... 8. TRATAMENTO DA IC AGUDA.............................................................................................................31PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 06

www.cardioaula.com.brÍNDICE PAG. )C CR3N)CA............................................................................................................................................ . )NTRODUÇÃO..................................................................................................................................... .DEF)N)ÇÃO.......................................................................................................................................... .CLASS)F)CAÇÃO................................................................................................................................... . D)AGN2ST)CO ................................................................................................................................... 5. INVESTIGAÇÃO DE IC DE ETIOLOGIA INDETERMINADA.................................................................39 6. SEGUIMENTO CLÍNICO ....................................................................................................................39 .PROGN2ST)CO................................................................................................................................... 8.TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO............................................................................................40 9. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO....................................................................................................41. ARR)TM)AS E D)SPOS)T)VOS CARDÍACOS ELETR4N)COS )MPLANTÁVE)S DCE) ............................ 1. INTRODUÇÃO....................................................................................................................................44 2. HISTÓRICO........................................................................................................................................44 3.NOÇÕESBÁSICAS...............................................................................................................................44 4. SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO...............................................................................................45PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 07



www.cardioaula.com.br CAPÍTULO - CARD)OM)OPAT)AS Lucas Magalhães Reis1. )NTRODUÇÃO CONCE)TO )MPORTANTE Iremos iniciar o estudo de um grupo heterogêneo de doen- PREDITORES DE SOBREVIDA NA CMP DILATADA (INDEPENDENTEças cardíacas, denominado cardiomiopatias. Essas patologias afetam DA ETIOLOGIA):a função e/ou a estrutura do coração, sendo deinida pela OMS como ȃ Classe funcional NYHAdoenças cardíacas sem causas conhecidas, o que as diferenciam das ȃ Fração de ejeção do VEcondições denominadas cardiopatias (hipertensiva, valvares, isquêmi- ȃ Grau de disfunção diastólicacas, pericardiopatias, congênitas e o cor pulmonale). ȃ Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo ȃ Nível sérico de BNP São classiicadas de acordo com os padrões anatomoisioló- ȃ Consumo máximo de oxigêniogicos em grupos OMS- : A busca etiológica é um ponto básico na abordagem de pa-ȃ Cardiomiopatia dilatada (CMP Dilatada) cientes com CMP Dilatada, com uso da avaliação clínica, laboratorial,ȃ Cardiomiopatia hipertróica CMP (ipertróica métodos de imagem e em alguns casos, biópsia endomiocárdica eȃ Cardiomiopatia restritiva (CMP Restritiva) testes genéticos. Nos casos onde todas as causas detectáveis foramȃ Cardiomiopatia arritmogênica ou displasia do ventrículo direito excluídas, deinimos então CMP Dilatada idiopática. (CAVD) A CMP Dilatada pode ser agrupada de acordo com sua etio-ȃ Cardiomiopatias não classiicadas logia em: genética, mista, adquirida ou secundária a miocardites, indu- zida por estresse Takotsubo , taquicardiomiopatias e periparto. Na Em , a A(A propôs novas deinição e classiicação para América do Sul, a etiologia Chagásica é uma importante causa. Nasas cardiomiopatias, sendo então consideradas um grupo de doenças demais regiões, a infecção viral é a principal causa inlamatória, ondeheterogêneas do miocárdio, associadas com disfunção elétrica e/ou pode ocorrer lesão direta pelo vírus (principalmente por parvovirusmecânica, que podem exibir ou não hipertroia inapropriada ou dilata- B , adenovírus, coxsackie, inluenza A e o herpesvirus ou mediadação dos ventrículos, com etiologia frequentemente associada a base por autoanticorpos direcionados contra os receptores beta I adrenér-genética. Diante na nova deinição, elas foram dividias em dois grupos: gicos cardíacos, mesmo após o término do quadro infeccioso.CLASS)F)CAÇÃO CARD)OM)OPAT)AS – A(A Diagnóstico clínico laboratorial Cardiomiopatias primárias: envolvimento predominantemente car- É importante avaliarmos na história clínica a procedência de díaco regiões endêmicas para determinadas doenças, como é o caso da do- ença de Chagas. Dependência de álcool (atual ou pregressa) deve ser ȃ Genéticas: CMP (ipertróica, CAVD, miocárdio não compactado, investigada na busca da etiologia alcoólica. doença do depósito de glicogênio, defeitos de condução, miopa- tia mitocondriais e canalopatias. Ao exame físico observamos sinais da síndrome de insuici- ência cardíaca como taquicardia sinusal, desvio do ictus, B3, sopro de ȃ Mistas: CMP Dilatada e CMP Restritiva insuiciência mitral ou tricúspide, turgência jugular º, hepatomega- ȃ Adquiridas: miocardites, cardiomiopatia adrenérgica (Takotsu- lia, ascite e edema de membros inferiores. bo), CMP periparto, taquicardiomiopatia e cardiomiopatia do A avaliação laboratorial envolve a dosagem dos eletrólitos, recém-nascido ilho de mães portadoras de diabetes insulinode- teste de função renal, TS(, marcadores de atividade inlamatória na pendente. suspeita de doença autoimune . BNP, pró-BNP e troponina auxiliam não só no diagnóstico, como também indicam prognóstico. Avaliação Cardiomiopatias secundárias: acompanhadas de envolvimento sis- sorológica deve ser solicitada de acordo com a história clínica (hepati- têmico tes, HIV, CMV, Chagas). Essa classiicação auxilia o cardiologista na sua prática clínica No ECG, observamos taquicardia sinusal, sobrecargas atriaise deve ser entendida como uma representação esquemática para me- e ventriculares, bloqueio de ramos, FA, extrassístoles ventriculares.lhor compreensão dessa patologia. Iremos estudar agora as principaiscardiomiopatias primárias. A ergoespirometria é um método para análise do impacto funcional e prognóstico dos pacientes, auxiliando na reabilitação do2. CARD)OM)OPAT)A D)LATADA paciente. Tipo mais prevalente entre as cardiomiopatias, caracterizada O Ecocardiograma é um exame indispensável na documen-por dilatação e disfunção sistólica de um ou ambos ventrículos, po- tação da dilatação das cavidades cardíacas, presença de hipertroiadendo desenvolver insuiciência cardíaca. Sua conirmação diagnósti- excêntrica bem como na determinação e graduação da disfunção sis-ca depende da exclusão das causas: valvar, isquêmica e hipertensiva. tólica. É possível observar ainda fatores prognósticos como função diastólica e insuiciência funcional das valvas Mitral e Tricúspide. Seu curso clínico é variável e dependente da causa básica.Pode ocorrer normalização da função cardíaca com remodelamento A ressonância cardíaca é cada vez mais utilizada na avaliaçãoreverso, após tratamento da etiologia. dos pacientes com CMP Dilatada. Sua elevada capacidade de identi- icar ibrose, necrose, inlamação, depósito de substâncias amilóide, ferro e avaliação de isquemia tem possibilitado ampliar a deinição etiológica de forma não invasiva. PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 09

www.cardioaula.com.br 3. CARD)OM)OPAT)A ()PERTR2F)CA Doença primária do músculo cardíaco, que se apresenta com hipertroia miocárdica, na ausência de outra patologia cardíaca ou sis- têmica que justiique tal alteração. Prevalência estimada em , % da população geral, tendo como principal complicação, a morte súbita cardíaca. É a principal causa de morte súbita em jovens e atletas.Figura 1: Ressonância Cardíaca em um paciente com 63 anos, comcardiomiopatia dilatada e fração de ejeção do VE de 12 %. Observea dilatação ventricular, com pequena alteração do seu volume aoinal da sístoleFonte: Massimo Slavich, Anca Florian, Jan Bogaert. The emergingrole of magnetic resonance imaging and multidetector computedtomography in the diagnosis of dilated cardiomyopathy. Insightsinto Imaging, August 2011, Volume 2, Issue 4, pp 453–469.Figura : Ecocardiograia transtorácica de um paciente com cardio- Figura 3: Desenho esquemático mostrando alteração típicapatia dilatada, janela paraesternal longitudinal, eixo curto e quatro da cardiomiopatia hipertróica, com aumento da espessuracâmaras. Observe a dilatação da cavidade ventricular. da parede ventricular de forma difusa. Fonte: adaptado de: DreamstimeFonte: Sanjaya Gupta, MD, Timir Baman, MD and Sharlene M. Day, Origem genética autossômica dominante, com os genes en-MD. Cardiovascular Health, Part 1: Preparticipation Cardiovascular volvidos mais frequentemente os da cadeia pesada de betamiosina, proteína C cardíaca ligada à miosina e troponina T cardíaca.Screening. Sports Health: A Multidisciplinary Approach November/December vol. no. - F)S)OPATOLOG)A – CMP ()PERTR2F)CA Biópsia endomiocárdica deve ser utilizada na apresentação ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO D)AST2L)CA: encontrada na maioria dosclínica de miocardite fulminante, condição onde ocorre insuiciência pacientes, independente da extensão e espessura da hipertroia.cardíaca aguda que evoluiu para choque cardiogênico. OBSTRUÇÃO DA V)A DE SAÍDA DO VENTRÍCULO ESQUERDO: oca- A avaliação com testes genéticos tem se tornado cada vez siona obstrução dinâmica, podendo ser causada pela movimenta-mais comum na abordagem da CMP Dilatada. Porém, devido a limita- ção sistólica anterior da valva Mitral (da sigla em inglês – SAM), emções da técnica, a Sociedade Americana de Cardiologia recomenda seu direção ao septo espessado, decorrente do efeito Venturi.uso apenas em centros especializados. Sendo assim, a CMP Dilatadafamiliar é caracterizada pela presença de um caso índice, com dois ou )SQUEM)A M)OCÁRD)CA: secundário ao desbalanço entre ofertamais parentes com patologia semelhante, excluindo etiologias isquê- e consumo de oxigênio grande massa muscular, estrutura micro-mica, hipertensiva ou valvar. vascular coronária insuiciente, elevação da pressão diastólica ven- tricular, espessamento da parede das artérias coronárias e pontesTratamento: miocárdicas). A abordagem terapêutica deve iniciar visando remoção da A maioria dos pacientes com CMP (ipertróica são assintomáticos oucausa básica, ou o tratamento da mesma, quando possível. Isso inclui oligossintomáticos. Nos pacientes sintomáticos, mais comumente en-suspensão de drogas e álcool, medicamentos cardiotóxicos e trata- contramos: dispnéia, precordialgia, palpitações, pré-síncope e sínco-mento de agentes infecciosos. pe. O tratamento da síndrome de insuiciência cardíaca presente Ao exame físico, podemos encontrar ictus amplo, forte ena CMP Dilatada é semelhante ao utilizado para todos os outros tipos desviado para a esquerda, pulso venoso jugular com onda A elevadade disfunção sistólica do VE. Dieta hipossódica, uso de betabloque- (contração atrial) e pulso carotídeo bisferiens (ascensão rápida, dimi-adores, IECA/BRA (mesmo nos assintomáticos) e uso de diuréticos, nuição na mesossístole, seguida por novo aumento secundário a for-incluindo espironolactona (pacientes sintomáticos). Ivabradina pode mação do gradiente intraventricular). À ausculta cardíaca podemosser utilizado em pacientes com controle da frequência cardíaca sub-ó- encontrar B , desdobramento paradoxal de B e sopro sistólico rudetimo apesar de otimização de betabloqueador. crescendo-decrescendo ao longo da borda esternal esquerda baixa, com irradiação para axila, sem irradiação para o pescoço. O diagnósti- Paciente selecionados, a terapia com ressincronizador deve co diferencial deve ser feito com Estenose Aórtica, através da irradia-ser considerada manutenção de sintomas com terapia otimizada e ção e das manobras que alteram o sopro.em determinados casos, indicação de transplante cardíaco. PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 10

www.cardioaula.com.brTratamento: Figura 8: Diagrama esquemático demonstrando a cirurgia de miec- tomia septal, em um paciente com CMP (ipertróica forma obstruti- O tratamento deve ser reservado para os pacientes sintomá- va. Observe a obstrução da via de saída do VE, com movimento sis-ticos, podendo ser farmacológico ou por intervenções invasivas. tólico anterior da valva mitral e reluxo mitral secundário ao SAM . Após a cirurgia, ocorre melhora da obstrução ao luxo na VSVE eTratamento farmacológico: diminuição do reluxo mitral.ȃ Betabloqueadores: principal droga no tratamento de CMP Hiper- Fonte:Rick A. Nishimura, M.D., and David R. Holmes, Jr., M.D. Hyper- tróica. Aliviam sintomas e reduzem gradiente sistólico da VSVE du- trophic Obstructive Cardiomyopathy N Engl M Med ; : - rante o esforço. Objetivo é controle de FC, que deve ser mantido . em repouso entre 50 e 60bpm. OBSERVAÇOES – CMP ()PERTR2F)CAȃ Bloqueadores dos canais de cálcio: alternativa ao uso de betablo- queadores ou em associação nos pacientes com resposta inade- Triagem familiar com ECG e idealmente com Ecocardiograma deve quada a monoterapia. Verapamil é a droga de escolha. ser realizada a cada meses, em todos os parentes de primeiro grau com CMP (ipertróica, entre e anos. Após essa idade, aȃ Disopiramida: antiarrítmico que atua na cinética do cálcio, não pro- cada 5 anos. duzido no Brasil, melhora os sintomas e reduz gradiente sistólico Endocardite infecciosa pode ocorrer em portadores de CMP Hiper- da VSVE em repouso (deve ser usado nas formas obstrutivas). tróica, porém, as novas recomendações sobre proilaxia de E) da AHA não a indicam.Tratamento invasivo: Fibrilação atrial pode sem encontrara em 15 % dos pacientes com CMP (ipertróica, sendo indicativo de anticoagulação oral indepen- Está indicado apenas para paciente sintomáticos, classe III dente dos fatores de risco.ou )V NY(A , refratários a terapia farmacológica otimizada e que pos- Atividades físicas competitivas de moderada e alta intensidade de-suem gradiente sistólico da VSVE. vem ser sempre contraindicadas.ȃ Cardiomiectomia: considerado tratamento de escolha entre os in- 4. CARD)OM)OPAT)A RESTR)T)VA vasivos, promove melhora dos sintomas e da capacidade funcional. Consiste na retirada de uma porção de músculo do septo interven- Grupo heterogêneo de cardiopatias caracterizado por volu- tricular, diminuindo o gradiente sistólico da VSVE. Classe I NE:C. mes ventriculares normais, frequentemente com fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada, redução do enchimento diastólicoȃ Tratamento percutâneo alcoolização septal : consiste na oclusão (distensibilidade ventricular), espessura ventricular normal ou aumen- de um ramo septal da artéria descendente anterior, através da al- tada e dilatação atrial. Sua etiologia mais frequente é a amiloidose, ex- coolização, o que promove infarto desta região, com redução da ceto em algumas regiões tropicais (regiões da Índia, África, Américas espessura septal e diminuição do gradiente sistólico da VSVE. Tra- do Sul e central , onde a endomiocardioibrose é mais prevalente. tamento alternativo aos não candidatos a cirurgia de cardiomiecto- mia. CONCE)TO )MPORTANTE F)S)OPATOLOG)A CMP RESTR)T)VAClasse IIa NE:B. Disfunção diastólica que promove diiculdade do enchimento ven-ȃ Estimulação cardíaca artiicial: pela estimulação do eletrodo na tricular. Ocorre aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, com consequente aumento da pressão atrial e venosa, ponta do VD, ocorre uma mudança na ativação miocárdica, com dilatação atrial e sintomas de congestão venosa (sistêmica e/ou movimento paradoxal do septo interventricular, aumento da ca- pulmonar). Manometria cardíaca pode mostrar a típica curva em vidade cardíaca esquerda e diminuição do gradiente sistólico da sinal da raiz quadrada , onde na diástole ocorre descenso rápido, VSVE. Indicação reservada apenas aos não candidatos a cardio- precoce e profundo, seguido por um patamar (platô), semelhante a miectomia ou alcoolização septal. Classe ))b NE:B pericardite constritiva.ȃ Transplante cardíaco: única opção para os pacientes sintomáticos e refratários ao tratamento medicamentoso na ausência de obstru- ção da VSVE ou no estagio inal da doença nos casos obstrutivos , com dilatação ventricular e disfunção sistólica do VE. Classe I NE:B CMP Restritiva )diopática Doença rara, pode ser encontrada em indivíduos jovens, porém mais comum nas faixas etárias mais elevadas, geralmente car- regando pior prognóstico. Caracterizada pelo padrão restritivo, na ausência de alterações endomiocárdicas, pericárdicas ou de outra car- diopatia especíica. Clinicamente, se apresenta com sintomas restritivos, sendo dispnéia a manifestação mais comum, seguida por edema, palpita- ções, fadiga e intolerância aos esforços. Com a progressão, pode ser encontrado ascite e anasarca. Ao exame físico observamos sinais de )C direita e esquerda (diferencial com pericardite constritiva), com turgência jugular, ictus palpável, presença de B3 e B4.PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 13

www.cardioaula.com.br Eletrocardiograma tipicamente apresenta QRS com amplitu- congestão sistêmica e pulmonar (semelhante a outras causas de CMPde normal diferente da amiloidose , ibrilação atrial, alterações da re- Restritiva). Transplante cardíaco é a opção nos pacientes sintomáticospolarização ventricular, sobrecargas atriais e ventriculares, bloqueios em classes avançadas.de ramos e áreas inativas. Amiloidose Radiograia de tórax apresenta aumento da área cardíaca(devido ao aumento atrial), com ventrículos normais e congestão pul- Grupo de desordens hereditárias, inlamatórias ou neoplási-monar. cas, caracterizado por depósito de ibrilas amilóides em vários órgãos, principalmente coração,rim e SNC, que são subunidades protéicas de A ecocardiograia mostra um típico aumento biatrial, com baixo peso molecular. O acometimento cardíaco deve-se a iniltraçãodiâmetros ventriculares e fração de ejeção preservados, aumento da miocárdica destas proteínas, alterando a arquitetura do tecido miocár-espessura miocárdica e padrão diastólico restritivo. dico normal.Na manometria cardíaca observamos aumento das pressões de enchi-mento ventriculares bilateralmente. A classiicação da amiloidose depende da estrutura química das ibrilas amilóides, se relacionando ao prognóstico, início dos sinto- Não há tratamento especíico, e o objetivo é a redução da mas e tratamento: CLASS)F)CAÇÃO – AM)LO)DOSEAL – PRIMÁRIA Depósito de imunoglobulinas de cadeia leve pro- Mieloma múltiplo Pior prognóstico duzida por células plasmáticas – maior acometi- (sobrevida 24 meses)AA – SECUNDÁRIA mento cardíaco Doenças inlamatórias – AR, bron-ATTR – FAMILIAR quiectasias Sobrevida > 10anosSSA – SENIL Depósito reativo de proteínas não imunoglobu- Associada a neuropatia periférica linas ascendente Sobrevida - anos Variações das proteínas plasmáticas transtireti- na Tipo selvagem da proteína transtiretina (TTR) Acometimento cardíaco em idosos Sobrevida - anos Apresentação clínica extremamente variada, incluindo insuiciência cardíaca, arritmias FA, TV , angina, disfunção valvares, síncopeou embolia pulmonar. Sintomas extracardíacos são comuns como macroglossia, síndrome do túnel do carpo, síndrome nefrótica, sangramentointestinal, hipotensão ortostática, polineuropatia e neuropatia autonômica. EXAMES COMPLEMENTARES – AM)LO)DOSE CARDÍACALaboratório: elevação de BNP, pró-BNP.ECG: baixa voltagem QRS, ondas Q pseudoinfarto , alteração da repolarização ventricular, distúrbios de condução.Radiograia tórax: área cardíaca pouco aumentada e sinais de congestão pulmonar.Ecocardiograma: volume ventricular preservado, com aumento da espessura e ecogenicidade pontos de hiper-refrigência . Alterações valva-res (secundário ao depósito amilóide) e disfunção diastólica com aumento da pressão de enchimento ventricular. Strain com acometimentoprincipalmente dos segmentos basais (poupando ápice).RNM: observa-se distribuição do gadolíneo com acometimento subendocárdio T ao realce tardio, sem sinal na cavidade ventricular. Esteachado é incomum em outras CMP, e fortemente sugestivo de amiloidose cardíaca.Figura 9: ECG de uma paciente com 50 anos, diagnóstico de Amiloidose Figura : RNM em quatro câmaras A e eixo curto B de um pa-Primária com acometimento cardíaco (AL) e mieloma múltiplo. Obser- ciente com anos, diagnóstico de Amiloidose. Observe aumentove no traçado a baixa voltagem do QRS no plano frontal, sinais indire- biatrial, aumento da espessura miocárdica e o acometimento su-tos de sobrecarga atrial direita Peñaloza-Tranchesi , progressão lenta bendocárdico difuso ao realce tardio envolvendo todas as quatroda onda R de V -V . câmaras.Fonte: Silvestre e cosl, Case -Year-Old Woman with Restrictive Car- Fonte: Howard e cols. Multimodality imaging in amyloidosis. Cancerdiomyopathy, Renal Failure and Proteinuria, Arq Bras Cardiol ; : - )maging , _. O diagnóstico deinitivo depende de biópsia, com identiicação do depósito amilóide nos tecidos, através da coloração vermelho-Con-go birrefringência verde à luz polarizada . Os principais locais para biópsia são mucosa retal, gordura subcutânea abdominal, biópsia endomio-cárdica do ventrículo direito, gengiva, medula óssea e rim. PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 14

www.cardioaula.com.brFigura : Ecocardiograma de paciente com anos e diagnóstico de Figura : Fotomicrograia de tecido miocárdico do paciente ao lado,Amiloidose secundário ao depósito de transtiretina. Observe o au- obtida sob luz polarizada. Nota-se material esverdeado correspon-mento biatrial, com aumento da espessura miocárdica e cavidades dendo à positividade da substância amiloide pela coloração do ver-ventriculares preservadas. melho Congo.Fonte: Mustafa et al. Congestive heart failure due to restrictive cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. ; :-Tratamento 15% dos óbitos de causa cardíaca), América do Sul e Índia, acomete principalmente mulheres adultas jovens. O diagnóstico diferencial da Tratamento da amiloidose baseia-se na detecção da desor- EMF de VD é com Doença de Ebstein e pericardite constritiva e da EMFdem subjacente e no controle dos sintomas. Na forma primária visa de VE com CMP (ipertróica apical e miocárdio não compactado.diminuir o processo proliferativo celular. Pode ser usado melfalan eprednisona, com melhora da sobrevida porém ainda baixa – meses Acometimento principalmente biventricular (52,4%) seguidose acometimento cardíaco). Transplante cardíaco não é indicado devi- por acometimento exclusivo do ventrículo esquerdo , % e mais ra-do à chance de recidiva. Na forma familiar, como a proteína mutante ramente, isolado do ventrículo direito , % , clinicamente o pacienteé produzida no fígado, o transplante hepático é o tratamento indica- se apresenta com sinais de insuiciência cardíaca de difícil controle.do. Pacientes com acometimento de VD (isolado ou biventricu- Com relação ao tratamento dos sintomas, digoxina e bloque- lar apresentam com insuiciência cardíaca direita, caracteristicamen-adores dos canais de cálcio devem ser evitados devido a sua toxicida- te com predomínio de ascite sobre o edema de membros inferiores.de ao se ligarem à substância amilóide. ECG mostra baixa voltagem, distúrbios de condução doEndomiocardioibrose ramo direito, arritmias supraventriculares (FA em um terço dos casos). Radiograia de tórax apresenta aumento da área cardíaca, com grande A Endomiocardioibrose EMF é uma patologia caracteriza- dilatação atrial.da por envolvimento ibrótico do endocárdio e miocárdio adjacente,acometendo ápice, via de entrada ventricular e aparato valvar, carac- A ecocardiograia é o método diagnóstico não invasivo deteristicamente poupando a via de saída dos ventrículos. Isso promove primeira linha, onde se observa obliteração apical, aumento atrial,restrição ao enchimento ventricular e insuiciência cardíaca diastólica. ventrículos com tamanhos normais, fração de ejeção preservada, dis- função diastólica e reluxo das valvas atrioventriculares. Prevalente nas áreas da África equatorial (onde representaFigura : Ecocardiograia de um paciente com EMF e acometimento Figura : Ecocardiograia de paciente com EMF e acometimento bi-exclusivo de VD. Observe a grande dilatação do átrio direito, com di- ventricular. Observe o grande aumento biatrial, com diminuição daslatação do anel tricuspídeo e obliteração e redução da cavidade ven- cavidades ventriculares.tricular direita.Fonte: Mocumbi AO. Endomyocardial ibrosis: A form of endemic restrictive cardiomyopathy, Global Cardiology Science and Practice :PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 15

www.cardioaula.com.br Ressonância cardíaca é considerada o método ouro para Comentários: Questão freqüente na prova de título de especialista.diagnóstico, sendo importante também na avaliação prognóstica. Ob- Apesar de diferentes critérios entre as sociedades de cardiologiaserva-se pela técnica do realce tardio, realce subendocárdico da via de sobre a indicação do CD) na CMP (ipertróica, devemos sempre nosentrada com extensão ao ápice ventricular, ventrículos com tamanhos lembrar dos fatores de risco maiores para MSC em pacientes comnormais e átrios aumentados CMP (ipertróica (istória familiar de morte súbita em menores de CONCE)TO )MPORTANTE anos, síncope inexplicada, espessura da parede miocárdica D)FERENC)AÇÃO (EMOD)NÂM)CA ENTRE SÍNDROMES RESTR)T)- mm, TVNS com FC > 120 bpm no Holter, queda da PA sistólica > 20 VAS E CONSTRITIVAS mmHg ou aumento < 20 mmHg no teste de esforço), que por si só ȃ Equalização da pressão diastólica inal do VD e do VE diferença < já indicam o implante do CD) conforme orientação de diretriz bra- sileira da SBC). Facilmente observamos que a alternativa D não está 5 mmHg) sugere constrição presente. A alteração no Holter que preenche como fator de risco ȃ Pressão sistólica do ventrículo direito > 50 mmHg sugere restri- maior é a TVNS. Não esquecer que é consenso a indicação de CDI na prevenção secundária (paciente recuperado de FV/TV). ção Resposta: D ȃ Nas contrições, a pressão diastólica inal do VD excede em um QUEST4ES EXEMPLO terço a pressão sistólica do VD, o que não ocorre na restrição (re- lação menor que um terço) TEC 2014. Você iniciou betabloqueador para um paciente com car- diomiopatia hipertróica, não tolerado devido a sibilos. O pacienteTratamento permanece sintomático, mas não há gradiente intraventricular im- portante. Qual seria sua conduta? O tratamento nos pacientes com classe funcional I e II é a) Iniciaria amiodarona.clínico, com uso de drogas para tratamento de insuiciência cardíaca b Recomendaria alcoolização septal.diastólica (diuréticos, betabloqueadores e antagonistas dos canais de c) Indicaria miectomia.cálcio). d )niciaria inibidor da enzima de conversão da angiotensina. e) Iniciaria verapamil. Já os pacientes em classe III e IV devem receber tratamentocirúrgico, com ressecção cirúrgica da área de ibrose e plastia valvar, Comentários: Betabloqueadores é a principal droga no tratamen-gerando melhora na qualidade de vida e sobrevida. to de CMP (ipertróica, diminuem sintomas e o gradiente sistólico da VSVE durante o esforço. Porém sabemos que alguns pacientes CONCE)TO )MPORTANTE não toleram tal droga (como o paciente da questão acima). Neste PROGN2ST)CO EMF caso, devemos utilizar a alternativa, que é bloqueador de canal de cálcio, e entre eles, o Verapamil é a droga de escolha. Tratamento A EMF é uma doença de mau prognóstico, com sobrevida média de cirúrgico/hemodinâmico (alternativas B e C) só estão indicados em 24 meses. Os principais determinantes de sobrevida são: pacientes sintomáticos, refratários ao tratamento clínico e que pos- ȃ Classe funcional NYHA suem a forma obstrutiva. Amiodarona e IECA não estão indicados ȃ Envolvimento do VD no tratamento convencional da CMP (ipertróica. ȃ )nsuiciência Mitral e Tricúspide Resposta: E ȃ Fibrilação atrial ȃ Presença de ascite QUEST4ES EXEMPLO OUTRAS DOENÇAS RESTR)T)VAS TEC 2013. Paciente do sexo masculino, anos, com diagnóstico de cardiomiopatia hipertróica, foi encaminhado ao cardiologista, que, Doença de Fabry: desordem no metabolismo glicolipídico, levando após a realização de anamnese, exame físico e exames complemen- ao espessamento da parede ventricular. Tratamento com reposição tares, identiicou dois fatores de risco para morte súbita MS , quais enzimática. sejam: Sarcoidose: doença granulomatosa sistêmica com acometimento cardíaco em % dos casos. Pacientes apresentam insuiciência car- a valva aórtica bicúspide e ibrilação atrial persistente díaca, distúrbios de condução, doença valvar e morte súbita. Eco- cardiograia mostra tipicamente alteração segmentar do ventrículo b) septo interventricular medindo 32mm de espessura e síncope esquerdo e aneurisma do septo interventricular. inexplicada Hemocromatose: doença sistêmica causada por depósito de ferro. O acometimento cardíaco é tardio. Evolui com dilatação ventricular. c) septo interventricular medindo 32mm e prolapso valvar mitral Doença carcinóide: acomete o ventrículo direito em 66% dos casos, geralmente com acometimento concomitante da valva Tricúspide. concomitantes d síncope inexplicada e gradiente > mm(g no trato de saída doQUEST4ES EXEMPLO ventrículo esquerdo ectopias ventricu- TEC 2014. Em que situação abaixo você NÃO indicaria um cardiodes- e síncope inexplicada e (olter mostrando > ibrilador implantável em um paciente com cardiomiopatia hipertró- ica? lares isoladas em 24 horas a) Síncope inexplicada. Comentários: Questão freqüente na prova de título de especialista b) Espessamento septal >30mm. (como já relatado acima). Devemos voltar a tabela que mostra os c) Taquicardia ventricular sustentada. fatores de risco para MSC em pacientes com CMP (ipertróica e ob- d) Extrassístoles ventriculares frequentes no (olter. servamos que a alternativa B é a que possui fatores de risco maiores e) História de morte súbita na família. para MSC. Apenas para observação, alternativa D está errada pois gradiente obstrutivo na VSVE é fator de risco menor e a alternativa E está er- rada pois alteração no Holter para critério maior é a presença de TVNS. )mportante lembrar mais uma vez que é consenso a indicação de CDI na prevenção secundária (paciente recuperado de FV/TV). Resposta: BPREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 16

www.cardioaula.com.br 17QUEST4ES EXEMPLOTEC 2012.Na cardiomiopatia hipertróica, são critérios de alto riscopara morte súbita, EXCETO:I.a) Taquicardia ventricular não sustentada ao Holter.b) Espessamento septal > 30 mm.c) História de síncope.d) Mutações causais malignas.e) Aparecimento da doença em idade > 40 anos.Comentários: Mais uma vez se repetindo os fatores de risco paraMSC. Voltando na tabela de fatores de risco para MSC, observamosque as alternativas A, B e C são corretas. A alternativa D (mutaçõescausais malignas é um fator de risco menor. Então ica a dúvida:o examinador quer saber quais são os fatores de risco indepen-dentemente de maiores ou menores) ou quais os fatores de riscomaiores? Porém, a letra E está totalmente errada, pois quanto maisprecoce o aparecimento da CMP (ipertróica, maior o risco de MSC(devemos lembrar ainda que a idade é uma das variáveis que com-põem o escore de risco de MSC em 5 anos da ESC)Resposta: EQUEST4ES EXEMPLOTEC 2012.Na endomiocardioibrose, é correto airmar, EXCETO:II.a) A forma mais comum é a biventricular.b) Caracteriza-se por ibrose endocárdica da via de entrada do ventrículo direito e/ou esquerdo, com acometimento das val- vas atrioventriculares.c) Embora mais comum na África, pode ser encontrada em outras regiões tropicais e subtropicais, como Índia, Brasil, Colômbia e Sri Lanka.d) Quando um dos ventrículos é acometido isoladamente, o com- prometimento do ventrículo direito é mais frequente.e) Uma das características hemodinâmicas que a diferencia da pericardite constritiva é que, nas restrições, a pressão sistólica do ventrículo direito geralmente excede mm(g, o que não ocorre nas constrições.Comentários: Questão conceitual sobre endomiocardioibrose(EMF). Alternativa A é correta (mais comum biventricular > VE isola-do > VD isolado . Alternativa B correta deinição da isiopatologia– lembrando que a EMF polpa a via de saída ventricular). AlternativaC correta (epidemiologia da EMF). Alternativa E correta (observeo quadro D)FERENC)AÇÃO (EMOD)NÂM)CA ENTRE SÍNDROMESRESTR)T)VAS E CONSTR)T)VAS conforme abaixo . Portanto, icamoscom a alternativa D (na forma ventricular isolada, o acometimentodo VE é mais freqüente que do VD).Resposta: D D)FERENC)AÇÃO (EMOD)NÂM)CA ENTRE SÍNDROMES RESTR)T)VAS E CONSTR)T)VAS ȃ Equalização da pressão diastólica inal do VD e do VE diferença < 5 mmHg) sugere constrição ȃ Pressão sistólica do ventrículo direito > 50 mmHg sugere restri- ção ȃ Nas contrições, a pressão diastólica inal do VD excede em um terço a pressão sistólica do VD, o que não ocorre na restrição (relação menor que um terço) PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA

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www.cardioaula.com.br TEMAS CONCLUÍDOS !Esperamos que esta revisão tenha sido objetiva!Volte sempre para relembrar e envie e-mail aos professores se permanecer qualquer dúvida. www.cardioaula.com.brCERT)F)QUE-SE DE ASS)ST)R AS AULAS ONL)NE E FAZER AS PROVASLIBERADAS SEMANALMENTE PARA IDENTIFICAR SEUS PONTOSMENOS FORTES E SE FAMILIARIZAR COM OS TIPOS DE QUESTÕES!PREPARAÇÃO EM CARDIOLOGIA 60