แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผู้ป่วยเบาหวาน ศูนย์บริการสาธารณสุข สำนักอนามัย

การใหอินซลู ินและการควบคุมเบาหวานในผปู วย CKD ที่รกั ษาดว ย Peritonealdialysis (PD) สำหรบั ผูป วยที่ควบคุมเบาหวานไดดีดวยยากินกอนทำ PD ก็สามารถใหยาเดิมไดเชน เดียวกับใน CKD5ND แต เนื่องจาก Dialysate ที่ใชในการทำ PD มีกลูโคสซึ่งมีการดูดซึมจาก Peritoneal membrane ไดเปนการเพิ่มกลูโคสท่ี รางกายไดรับประมาณ 50 - 150 กรัมตอวัน ขึ้นอยูกับเปอรเซ็นตของกลูโคสใน Dialysate และความสามารถของ Membrane ในการดูดซึมกลโู คส จึงมักจะทำใหร ะดบั น้ำตาลในเลอื ดสูงขึน้ การเพิ่มยาเม็ดมีขอจำกัด อาจจำเปน ตอ งฉดี อนิ ซลู นิ เพ่มิ เติม การควบคมุ เบาหวานในหนวยทท่ี ำ Hemodialysis - ผูป วยควรนำอินซลู ินและยาเม็ดท่ใี ชม าดวยขณะมาทำ Dialysis - ในผทู ี่ไดรบั การรกั ษาดว ยยาทอ่ี าจทำใหเ กดิ ภาวะน้ำตาลต่ำในเลอื ด ควรมีการเจาะตรวจนำ้ ตาลในเลอื ดทั้งระยะกอนทำ และกอ นเสร็จสน้ิ การทำ Dialysis - ระดบั น้ำตาลในเลือดมีการผนั แปรไดขณะทำ Dialysis โดยมกั จะต่ำในชั่วโมงสดุ ทา ยกอ นสิน้ สดุ Dialysis - ควรลดขนาดอนิ ซลู นิ ที่ให 10-15% ในระหวา งและทนั ทหี ลงั ทำ Dialysis - ถา A1C <7.5แ%ผคนวภรูมมีกทิ าี่ ร1ล.ดกขานราดดแูอลินแซลูลนิะคหวรบือยคาุมเมรด็ะลดดับรนะดำ้ ตบั นาล้ำตในาลเลทือี่เพดม่ิ ใรนะวดันับทอนิ่ีทซำูลhนิ eเพm่ือลoดdคiaวาlyมsเสisยี่ งการเกิด ภาวะนำ้ ตาลตำ่ ในเลอื ด รกั ษาดวย Rapid-acting insulin ลดขนาด รกั ษาดวย Premixed insulin ลด รักษาดวย Basal insulin อินซูลนิ กอ นมื้ออาหาร 10-15% ขนาดอินซูลิน 10-15% ลดขนาดอนิ ซลู ิน 10-15% - ลดอนิ ซูลนิ มื้อเชา - ทำ Dialysis ตอนเชา ลดอินซูลินมอื้ เชา - ลดอินซลู นิ มอ้ื เชา ถา ทำ Dialysis ชว งเชา/บาย - ทำ Dialysis ตอนบาย ลดมอ้ื กลางวนั ถาทำ Dialysis ชวงเชา /บาย - ลดอนิ ซลู นิ ม้อื เยน็ - ทำ Dialysis ตอนเยน็ ลดมอ้ื เย็น - ลดอนิ ซลู นิ มือ้ เย็น ถาทำ Dialysis ชว งเย็น ถา ทำ Dialysis ชว งเย็น ระดบั นำ้ ตาลในเลอื ด กอ นทำ Dialysis <130 มก./ดล. กอ นทำ Dialysis กอ นเสรจ็ Dialysis กอ นเสรจ็ Dialysis - ใหค ารโบไฮเดรต 15-30 กรมั 130-250 มก./ดล. 130-250 มก./ดล. >250 มก./ดล. - ตรวจระดับนำ้ ตาลซ้ำ - ไมต องใหอะไร - ไมตอ งใหอ ะไร - อาจจำเปน ตอ งใหอาหารวา งกอ น - ใหผ ปู ว ยติดตามระดับนำ้ ตาลใน เลอื ดดวยตนเอง ถายังคงสงู อยูให เสรจ็ สิ้น Dialysis ขนึ้ อยกู ับระดับ ปรึกษาพยาบาล หรอื แพทยในทีม น้ำตาลในเลอื ด เบาหวาน แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 45

แผนภมู ทิ ่ี 1 การดแู ลและควบคมุ ระดับนำ้ ตาลในเลือด ในวนั ท่ที ำ Hemodialysis การใหอ นิ ซลู นิ ในผปู ว ยทร่ี ับการรักษาดวย Peritoneal dialysis (PD) แนะนำใหใชอินซูลินวธิ ฉี ีดเขาใตผิวหนัง ไมแ นะนำการใหอินซูลินใสใน Dialysate ทใี่ หเขา ชองทอง แมวาวิธีหลัง อนิ ซูลนิ จะผานไปยังตบั โดยตรง เนื่องจากอาจมีการเปลี่ยนโปรแกรมเวลาในการทำ CAPD และเวลาม้อื อาหาร ทำใหตอง ปรบั เปลีย่ นขนาดอินซูลินใน Dialysate ซึง่ ยุง ยากกับผูปวย นอกจากนัน้ ยังพบวาการใหอินซูลนิ ทาง Dialysate ตองใช ขนาดอินซูลินเพิ่มขึ้น เพราะมีอินซูลินติดตามสายและถุงที่บรรจุ รวมถึงถกู เจือจางโดยปริมาณ Dialysate การเกิดพังผดื (Peritoneal fibroblastic proliferation) และอาจเกิด Subcapsular hepatic steatosis ที่สำคัญคือ ความเสี่ยงการ ติดเชือ้ (Peritonitis) เพม่ิ ขึ้น แมวา Meta-analysis ของการศึกษาท่ีทำแบบไมมกี ลุมควบคุมพบวา การควบคุมเบาหวาน จะดีกวาก็ตาม ในกลุมที่รักษาดวยการใหอินซูลินทาง Dialysate พบระดับ HDL-cholesterol มีคาต่ำกวาและระดับ ไตรกลีเซอไรดมคี า สงู กวาเมือ่ เปรยี บเทยี บกับแบบฉีดเขา ใตผ วิ หนงั ถา ทำ PD แบบ Continuous การใหอ นิ ซลู ินแบบ Basal-bolus จะเหมาะสมท่ีสุด แตถาทำ PD ชวงกลางคืน (Overnight) แนะนำใหใ ช Premixed insulin ขณะเริ่มทำ PD 5.5 การปรับขนาดยา ในผปู วยโรคไตเร้ือรังในระยะตางๆ 1. ยาลดความดันโลหติ ชือ่ ยา/กลุมยา ระยะของไตเรอ้ื รงั แบง ตามคา การทำงานของไต (CrCl; ml/min) ≥90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 <15 1. ACE inhibiters ให 5 mg/day แลว ปรบั โดยมี max dose 40 ให 2.5 mg/day แลว ปรบั ตามความดนั Enalapril mg/day 2. ARBs ไมตองปรับขนาดยา ไมต อ งปรบั ขนาดยา Losartan ควรใชขนาดยาไมเ กิน 8 mg/day Candesartan 3. Beta-blockers เริ่มตน 25 mg/day แลว ปรบั โดยมี max dose 100 max dose 50 max dose 25 Atenolol mg/day mg/day mg/day Carvedilol Metoprolol ไมต องปรับขนาดยา Propranolol ไมต อ งปรบั ขนาดยา ไมตอ งปรับขนาดยา แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามยั 46

ชอื่ ยา/กลุมยา ระยะของไตเรือ้ รงั แบง ตามคาการทำงานของไต (CrCl; ml/min) ≥90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 <15 4. Diuretics Amiloride ระวงั การใช โดยเฉพาะ CrCl<50 ml/min หา มใช HCl+HCTZ Furosemide ไมต อ งปรับขนาดยา Spironolactone เรม่ิ ตนไมเ กิน 25 mg/day พรอ มติดตามระดับ K ใน ควรหลกี เลยี่ ง เลอื ดหาก K>5mEq/L หยดุ ยา HCTZ ไมตองปรบั ขนาดยา ควรหลกี เลี่ยงการใชร วมกับยา ควรหลกี เลีย่ ง กลมุ loop diuretics 5. Calcium channel blockers Diltiazem ไมตองปรบั ขนาดยา Amlodipine เรม่ิ ตน 2.5 - 5 mg/day แลวปรับขนาดยา โดยมี max dose10 mg/day Felodipine (ออกจาก เรมิ่ ตน 2.5 - 5 mg/day แลว ปรับขนาดยา โดยมี max dose10 mg/day บญั ชสี ำนกั อนามัย) เริ่มตน 10 mg/day แลวปรับขนาดยา โดยมี max dose20 mg/day Manidipine Nifedipine (ออกจาก เริม่ ตน 10 mg/day แลวปรับขนาดยา โดยมี max dose120 mg/day บัญชสี ำนักอนามยั ) NicardipineSR (ออก เริ่มตนท่ี 30 mg/day แลว คอยๆปรบั ขนาดยาอยา งระมดั ระวงั จากบัญชสี ำนกั อนามยั ) แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 47

2. ยาลดระดบั น้ำตาลในเลือด ชื่อยา/กลุมยา ระยะของไตเรอ้ื รัง แบง ตามคา การทำงานของไต (CrCl; ml/min) >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 1. Biguanides Metformin เร่ิมตน 500 mg/day แลว ปรับ eGFR<45 หามใชเ ม่ือ eGFR <30 ml/min โดยมี max dose 2550 mg/day ml/min หรือ ระวงั การใช ผูหญิง SCr>1.4 mg/dl หรือ ผชู าย sCr>1.5 m/dl 2. Sulfonylureas Glipizide เรมิ่ ตน 5 mg/day แลว ปรับ โดยมี max dose 40 mg/day Glibenclamide เร่มิ ตน 1.25 - 2.5 mg/day แลว CrCl<50 ml/min (ออกจากบญั ชีสำนัก ปรับ ระวงั การใช เนือ่ งจากมีความเสย่ี งการเกิดภาวะน้ำตาล อนามยั ) โดยมี max dose 5 mg/day ต่ำมากข้นึ 2. Non-sulfonylureas Repaglinide เริ่มตน 0.5 mg/day แลว ปรับ CrCl<40 ml/min โดยมี max dose 4 mg/day เร่มิ ตน 0.5 mg/day แลว ปรับขนาดยาอยางระมัดระวงั 3. Thiazolidinediones Pioglitazone เริม่ ตน 15 mg/day แลว ปรับ โดยมี max dose 45 mg/day 4. Alpha-glucosidase inhibitors Acarbose เริม่ ตน 25 mg/day แลว ปรับ โดยมี max dose 100 ควรหลีกเลยี่ ง mg/day Voglibose (ออก ให 0.2 - 0.3 mg tid (ตามม้ืออาหาร) ควรหลกี เล่ียง จากบัญชีสำนัก อนามัย) 5. DPP-IV inhibitors Vildagliptin CrCl>50 ml/min ให 50 mg OD CrCl< 50 ml/min ให 50 mg once daily หรือ bid แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามยั 48

ช่อื ยา/กลุมยา ระยะของไตเร้ือรัง แบง ตามคาการทำงานของไต (CrCl; ml/min) 6. Insulin >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 Biphasic isophane insulin 70/30 ปรับขนาดยาตามระดับนำ้ ตาลในเลือด Insulin aspart+aspart ปรบั ขนาดยาตามระดบั นำ้ ตาลในเลือด with protamine Isophane insulin ปรับขนาดยาตามระดับน้ำตาลในเลือด 3. ยารักษาภาวะไขมนั ในเลอื ดผดิ ปกติ ชอ่ื ยา/กลุมยา ระยะของไตเรอื้ รงั แบง ตามคา การทำงานของไต (CrCl; ml/min) >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 1. HMG Co A reductase inhibitors Simvastatin เริ่มตน 5mg/day แลว ปรับ โดยมี max dose 80 mg/day เริ่มตน ท่ี 5 mg/day และปรบั ขนาดยา อยา งระมัดระวงั Atorvastatin เร่ิมตน 10 mg/day แลว ปรบั โดยมี max dose 80 mg/day Rosuvastatin เริ่มตน 5 mg/day แลว ปรับ โดยมี max dose 40 เริ่มตน 5 mg/day และไมควรเกนิ mg/day 10 mg/day 2. Fibrates Gemfibrozil เริม่ ตน 300 mg/day โดยมี max dose 900 ควรหลีกเล่ยี ง mg/day Fenofibrate เรม่ิ ตน 40 mg/day โดยมี max dose 160 mg/day หา มใช แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามยั 49

4. ยาลดกรดยูริกในเลือด/ยาโรคเกาท ชื่อยา/กลุมยา ระยะของไตเร้อื รัง แบงตามคาการทำงานของไต (CrCl; ml/min) >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 Colchicine เรม่ิ ตน 0.3 mg/day โดยมี max dose 2.4 mg/day เรมิ่ ตน 0.3 mg/day แลว ปรบั ขนาดยาอยางระมัดระวัง Allopurinol เรม่ิ ตน 100 mg/day โดยมี max dose 800 mg/day CrCl10 - 20 ใหย าไมเ กิน 200 mg/day CrCl 3 - 10 ml/day ใหยาไมเ กนิ 100 mg/day CrCl<3 ml/day ใหยา 100 mg วนั เวน วนั 5. ยากลุมตา นการอกั เสบทไี่ มใ ชสเตียรอยด (NSAIDs) ช่ือยา/กลุมยา ระยะของไตเรอ้ื รัง แบงตามคา การทำงานของไต (CrCl; ml/min) >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 Aspirin 75-325 mg/day ควรหลีกเลี่ยง Ibuprofen 200 - 400 mg q 6 h; max dose ควรเริ่มในขนาดต่ำๆ และติดตาม ควรหลีกเลี่ยง 1200 mg/day อยางใกลชดิ Naproxen เร่มิ ตน 275 mg/day โดยมี max dose 1100 ควรหลกี เลยี่ ง mg/day Diclofenac เริ่มตน 25 mg/day โดยมี max dose 200 mg/day และตดิ ตามอยางใกลชิด Mefenamic acid 250 - 500 mg q 6 h; ติดตามอยางใกลชดิ ในผูป ว ยที่มีการทำงานของไตแยลงอยา งมีนัยสำคญั Meloxicam 7.5 mg/day โดยมี max dose 15 mg/day หา มใช แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 50

6. ยาตานเชือ้ จลุ ชพี ชือ่ ยา/กลุมยา ระยะของไตเร้อื รงั แบง ตามคา การทำงานของไต (CrCl; ml/min) >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 1.ยาตา นเช้อื แบคทเี รีย Amoxycillin 250 - 500 mg q 8 h ขนาดยา ขนาดยา 50 - 100% Max dose 2000 mg/day 50 - 100% โดยเปน every 24 h โดยเปน every 12 h Clarithromycin 250 - 500 mg twice daily ลดขนาดยาลง 50 % Cefixime 200 mg q 12 h หรอื 400 mg once daily CrCl<20 ให 200 mg/day Cephalexin 250 mg q 6 h หรือ 500 mg q 12 h 250 mg q 8-12 h 250 mg q 24-48 h Ciprofloxacin 500 mg q 12 h 250-500 mg q 12 h Clindamycin 150 - 300 mg q 6 - 8 h โดยมี max dose 1800 mg/day Co-trimoxazole ขนาดยาปกติ ตามขอบงใช ลดขนาดยา 50% ควรหลกี เล่ียง Dicloxacillin 250 - 500 mg q 6 h Erythromycin 400 - 800 mg 3 - 4 times/day Levofloxacin 500 - 750 mg q 24 h CrCl 20 - 49 ml/min ให 500 mg LD then 250 mg q 24 h หรือ 750 mg q 48 h CrCl 10 - 19 ml/min ให 500 mg LD then 250 mg q 48 h หรือ 750 mg LD then 500 mg q 48 h Metronidazole 500-750 mg three times daily Norfloxacin 400 mg twice daily 400 mg once daily ofloxacin 200 - 400 mg q 12 h CrCl 20 - 50 ml/min ใหเ ปน q 24 h CrCl<20 ml/min ใหลดขนาดยา 50 % และใหเปน q 24 h roxithromycin 150-300 mg twice daily tetracycline 250 mg qid หรือ 500 mg bid CrCl 10 - 50 ml/min ใหเปน CrCl<10; ควรหลกี เล่ยี ง หรือ qid q 12-24 h ถา จำเปน ใหเปน q 24 h แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอื่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 51

ชื่อยา/กลุมยา ระยะของไตเร้อื รัง แบง ตามคา การทำงานของไต (CrCl; ml/min) >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 2.ยาตา นเชื้อไวรสั acyclovir 200 - 800 mg q 4-12 h หรือ 2 - 4 times/day CrCl<10; 200 mg q 12 h efavirenz 400 - 600 mg once daily nevirapine 200 - 400 mg/day oseltamivir 75 mg twice 30 mg twice daily 30 mg once daily daily tenofovir 300 mg q 24 h CrCl 30 - 49 ml/min ให ใหเ ปน 48 h CrCl 10 - 29 ml/min ให 72 - 96 h CrCl<10 ml/min ไมม ีการศึกษา Lamivudine 150 mg q 12 h หรือ 300 mg CrCl 30 - 49 ให 150 mg LD CrCl 5 - 14 q 24 h 150 mg q 24 h then 100 mg q ml/min; 150 24 h mg LD then 50 mg q 24 h CrCl<5 ml/min; 50 mg LD then 25 mg q 24 h Stavudine 30 mg q 12 h CrCl 10 - 25 ml/min ให เปน q 24 h Zidovudine 300 mg q 12 h หรือ 200 mg q 8 h 100 mg q 6 - 8 h หรือ 300 mg q 24 h 3. ยาตานเชื้อรา Fluconazole 200 - 400 mg q 24 h CrCl<50 ml/min ลดขนาดยาลง 50% itraconazole 100 - 200 mg q 12 h 4. ยาตานเชื้อวัณโรค isoniazid 300 mg once daily Ethambutol 15 - 25 mg/kg q 24 h 20 - 25 mg/kg 3 times/week แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข สำนักอนามยั 52

ชื่อยา/กลุมยา ระยะของไตเร้ือรัง แบงตามคาการทำงานของไต (CrCl; ml/min) Pyrazinamide Rifampicin >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 Streptomycin 25 mg/kg q 24 h 25 - 35 mg/kg 3 times/week Cycloserine 10 mg/kg q 24 h CrCl<50 ml/min ใหข นาดยา 50-100% ของขนาดยาปกติ Ethionamide 1 - 2 g/day IM โดยแบงใหเปน CrCl<50 ml/min ใหระวังการใช 2 - 4 ครง้ั max dose 2 g/day ผูปว ย TB>40 kg และอายุ >15 ป ให 15 mg/kg IM 2 or 3 times/week เริ่มตน 250 mg orally every 12 hours for 2 250 mg once หามใช weeks then 500 to 1000 mg/day given in daily หรือ 500 divided doses MAX dose 1 g/day mg 3 times/week เร่ิมตน 250 mg once daily for 1 หรือ 2 days แลวคอยๆ ปรบั เพ่มิ เปน 250 mg twice daily for 1 or 2 days จากนั้นให 1 g daily in 3 to 4 divided doses โดยอาจปรบั ขนาดยา ใหได 15 to 20 mg/kg/day once daily ถาทนได หรืออาจแบงขนาดยาเปน ใหย า มากกวา 1 ครง้ั ตอวัน หากจำเปน MAX dose 1 g daily แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเส่ือมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนักอนามัย 53

7.ยากลุมอื่นๆ ชอื่ ยา/กลุมยา ระยะของไตเรอ้ื รงั แบงตามคาการทำงานของไต (CrCl; ml/min) ยาท่ีมี magnesium >90 60 - 90 30 - 59 15 - 29 <15 เปนสวนประกอบ omeprazole ขนาดปกติ ระมัดระวังการใช และควรตดิ ตาม Ranitidine(ออกจาก บญั ชสี ำนกั อนามยั ) ระดบั Magnesium dimenhydrinate 20 mg once daily หรอื twice daily betahistine 150 mg 2 - 4 times/day CrCl<50 75 mg twice daily max dose 400 mg/day ml/min ใหเ ปน q 12 - 24 h 50 - 100 mg 30 - 60 min เมอื่ มีอาการหรือจะทำกจิ กรรมท่ีอาจเกดิ อาการวงิ เวยี น สามารถ ทานซำ้ ไดทุก 4-6 h max dose 40 mg/day 8 - 16 mg tid สามารถใชไดถ งึ ขนาด 48 mg/day แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสือ่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสุข สำนักอนามัย 54

สมุนไพรที่ตองระวังในผปู ว ยโรคไต ชอื่ สมนุ ไพร ผลเสียตอรา งกาย ไครเ ครอื มกี รดเอรสิ โทโรคกิ และสารเอเอ-ดเี อ็นเอแอดดคั ท เปนสารกอมะเร็งและยงั เปนพิษ การบูร ตอ ตับไตตอมหมวกไตอาจทำใหไตวายและเปน มะเร็งทางเดินปส สาวะได ทานการบรู 3.5 กรมั ทำใหเ สียชวี ติ ไดแ ละหากทานเกนิ ครง้ั ละ 2 กรมั จะทำใหหมดสติ ชะเอมเทศ และเปน พิษตอระบบทางเดินอาหารไตและสมอง หญา หนวดแมว ทำใหเ กิดการบวมนำ้ โปแทสเซียมในเลือดตำ่ และเกดิ ไตวายเฉยี บพลนั ได สมนุ ไพรชนิดนี้มสี ารโปแทสเซยี มสูงมาก ดงั น้ันหากมีการทำงานของไตพรองอาจทำให ปอบดิ ปอทบั มะบิด เกิดการคงั่ ของโปแทสเซียมในรางกายอีกท้ังยังมผี ลขบั ปสสาวะดว ยจึงอาจทำใหหัวใจ หรือปอกะบิด เตนผดิ ปกตแิ ละหัวใจหยดุ เตน ได มะขามแขก การใชปอกระบิดเปน ระยะเวลานาน อาจมีผลเปนพิษตอตับและไต น้ำลูกยอ เมื่อใชใ นขนาดสงู หรือเปนเวลานานมีรายงานในคนทำใหเกดิ ตบั และไตวายเฉียบพลนั หรอื นาใบยอตม ในคนไขใชช าชง 70 g of drysennafruit for >3 ป Juniper Berries ลกู ใบยอมโี ปแทสเซยี มสูงมากจึงอาจทำใหโปแทสเซยี มในเลือดสูงไดแ ละอาจเกิด พิษตอตบั และไตได ใบยานาง ปรมิ าณสงู ทำใหไตเกดิ การถูกทำลายได (kidney irritation and damage) เถาวัลยเปรียง ใชข นาดสูงมรี ายงานในสัตวท ดลองทำใหการทำงานของไตลดลง สำหรบั แกป วดมกี ารออกฤทธ์ิเหมอื น COX-2 inh แตม ีฤทธนิ์ อยกวาพบในผปู วย CKD หญาไผน ้ำ ทำใหเ กิด AKI ลูกเนียง มรี ายงานในผูปวย CKD ทำใหเกิด AKI • ขนาดทท่ี ำใหเกิดพิษ : ไมมีรายงานขนาดทท่ี ำใหเกิดพิษทช่ี ัดเจนเทา ทมี่ รี ายงาน มะเฟือง คือในชว ง 1-20 ผล • ระยะเฉยี บพลัน : ปสสาวะเปนเลือดปวดแสบขดั ปสสาวะปวดหลังคล่ืนไส อาเจยี นและทองเสยี และเกิดไตวายเฉียบพลนั • ผลในระยะยาว : ผูปว ยจะเกิดน่ิวภาวะไตวายเรื้อรงั ไดใ นระยะยาว มะเฟอง มีกรดออกซาลิกในปรมิ าณสูงหากกินในปริมาณมากหรือคนท่ีมโี รคไตเร้ือรัง แมก ินในปริมาณไมม ากจะทำใหมปี ริมาณกรดออกซาลกิ ในรา งกายสงู ทำใหเกิดผลึกน่ิว ในไตผลึกน่ิวจำนวนมากเกิดการตกตะกอนจนทำใหเกิดการอุดตนั ในเนื้อไตและทอไต นอกจากนม้ี ะเฟอ งยงั มสี ารทมี่ ีพิษตอระบบประสาทดวย แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 55

ชอ่ื สมนุ ไพร ผลเสยี ตอรางกาย ตะลงิ ปลิง ผลของตะลิงปลิงมกี รดออ กซาลิค (Oxalicacid) ในปรมิ าณทสี่ ูงมากซง่ึ ทำใหเ กดิ อนั ตรายตอไตเกิดภาวะไตวายขึ้น หนาวฉาวเวย การทานหนาวฉาวเวย เปนประจำทุกวันทำใหคาการทำงานของตบั และไตเปลีย่ นแปลง รางจืด มีรายงานในสตั วท ดลองเมื่อใชรางจดื เปน เวลานานอาจทำให Scr เพมิ่ ขึ้นนอกจากนี้ ยงั พบผูปวยโรคไตเรื้อรังใชชาชงรางจดื เปนเวลานานทำใหเกดิ ไตวายเฉียบพลนั ได ออยดำ มฤี ทธ์ิขับปสสาวะถาใชม ากเกินไปจะทำใหรางกายขาดน้ำและไตวายเฉยี บพลันได และชาชงเห็ดหลินจอื มฤี ทธขิ์ บั ปส สาวะและขับโซเดียมถาใชป รมิ าณมากเกนิ ไปจะทำใหร า งกายขาดนำ้ มะตมู และไตวายเฉยี บพลนั ได มีฤทธ์ิลดการอักเสบในริดสดี วงผา นทางกลไก COX-inhibitors จึงอาจตองระวงั ใน เพชรสังฆาต ผปู วยโรคไตเร้ือรงั มฤี ทธล์ิ ดการอกั เสบผานทาง COXI-inhibitors ดังนนั้ ผผปู ว ยโรคไตเรอื้ รงั ตงั้ แตร ะยะที่ สาหรายแดง 3 ควรหลกี เลี่ยงการใช พืชนม้ี ีฤทธิ์ยบั ยง้ั PGE2 ทำใหเ ลือดไปเลยี้ งทีไ่ ตลดลงจงึ ควรหลกี เลย่ี งในผปู วยโรคไต รากบัวหมิ ะ เรือ้ รงั ตัง้ แตร ะยะท่ี 3 ขมน้ิ ชัน การทานขมิ้นชนั ตดิ ตอ กันประจำเปน เวลาหลายปอ าจพบนว่ิ ในไตไดเนือ่ งจาก ดองดงึ มี Oxalate เปนสวนประกอบ ละอองเกสรสกดั พบรายงานผูปว ยใชดองดงึ เกิดพิษตอระบบเลอื ดไตตับและหัวใจเกดิ ไตวาย เฉยี บพลันได ผูปว ยโรคไตเรอื้ รงั ตง้ั แตร ะยะที่ 3 ไมควรรบั ประทานในขนาดสงู หรอื เปน ประจำ เพราะอาจทำใหเ กิดการสะสมของเกลือแรแ ละแรธาตุรวมทั้งอาจเกิดไตวายเฉียบพลัน จากการลดการอักเสบ มะมวงหาวมะนาวโห มวี ติ ามินซี 1.32 มก./กรมั ผูปวยโรคไตเรอ้ื รงั ไมควรรบั ประทานในปรมิ าณมาก เพราะอาจทำใหเ ปน นว่ิ ได แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามัย 56

สมุนไพรอันตรายกับผปู วย“โรคไต” หนานเฉาเหวย วธิ ีรบั ประทาน\"หนานเฉาเหวย”ใหถูกตอ งไมเกิดผลรา ยตอรา งกาย กรณีสมุนไพรปาชาเหงาหรือหนานเฉาเหวย มผี สู นใจนำมาปลูกเพ่ือกินรักษาโรคกนั เปน จำนวนมาก ซงึ่ หนานเฉาเวย เปนพชื ท่มี ถี ิ่นกำเนิดมาจากประเทศแถบแอฟริกาตอนใต ตอมามีการนำเขามาปลูกและใชกัน อยา งกวางขวางในประเทศจนี สรรพคุณของหนานเฉาเหวย ในตำรายาจีนระบวุ าสมุนไพรดังกลา ว มสี รรพคณุ ดังน้ี - แกปวดเมอ่ื ยตามรา งกาย - ลดอาการปวดขอ - ลดความดนั โลหติ - ลดนำ้ ตาลในเลอื ด วธิ กี ารรบั ประทานหนานเฉาเหวย > ใชใ บสดรับประทานชงนำ้ ด่ืมครั้งละ 4-6 ใบวนั ละ 2-3 คร้งั ขอ หามขอ บงชี้ในการรบั ประทานหนานเฉาเวย มีขอหามใชในกรณีผูปวยทีม่ ปี ญหาเกี่ยวกับไตดังนั้นในกรณีของผูปว ยท่ีเปนโรคไตอยูจึงไมค วรใชสมุนไพร ดังกลาวนี้หรือตองใชดวยความระมัดระวังโดยอยูภายใตคำแนะนำจากแพทยหรือผูประกอบวิชาชีพที่มีความรูทางดาน สมุนไพรอยางเหมาะสม สมุนไพรเปนทางเลอื กหน่ึงในการบำบัดรักษาโรคดวยสรรพคุณมากมายจึงทำใหผลิตภณั ฑ ตา งๆจากสมุนไพรวางจำหนา ยในทอ งตลาดมากขนึ้ ตามกระแสของการใหความใสใจในสุขภาพของคนในสังคม แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข สำนกั อนามัย 57

เห็ดหลนิ จอื เห็ดหลินจือเปนสมุนไพรจีนที่ดังมากในกลุมผูปวยโรคไตเรื้อรังซึ่งผูปวยไตสนใจในเร่ืองท่ีวาบำรุงไต แตส รรพคณุ จรงิ ๆไมม ีประโยชนเ ปนพิเศษ และเหด็ หลินจือยังมีราคาแพงคุณสมบัติของอวัยวะอยางไตนัน้ จะชว ย กำจัดของเสยี เม่ือผปู วยโรคไตเสื่อมรบั ประทานเขาไปไตตองมาขบั สารเหลานี้มากขึ้นแลวผูปวยโรคไตที่มาฟอก ไตหรือฟอกเลือดแลวยังรับประทาน เห็ดหลินจือเขาไปก็จะทำใหไตเสื่อมไตวายไดบางรายท่ีรับประทาน ผลิตภัณฑอาหารเสริมที่ทำมาจากเห็ดหลินจือบอยๆ ปรากฏวามีอาการเพิ่มข้ึนดวยโรคตับและไตวาย เฉียบพลัน ปจจุบันขอมูลของเห็ดหลินจือในการรักษาโรคไตเร้ือรังยังไมมีขอมูลที่ชัดเจน ดังนั้นผูปวยโรค ไตเรอื้ รงั ไมควรรบั ประทานเห็ดหลินจือ มะมว งหาวมะนาวโห มะมวงหาวมะนาวโหสมนุ ไพรอีกหน่ึงชนิดท่ีมีความเช่ือวาเปน ยาตา นอนุมลู อิสระสรรพคุณจะชวยปองกัน เซลลมะเร็งแตสำหรับผูปวยโรคไตอาจมผี ลทำใหไตขับสารโปแทสเซียมออกมาไมทันสงผลทำใหหัวใจเตนผิดจังหวะ และอาจเสียชวี ิตได แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 58

มะเฟอง มะเฟองเปนผลไมทม่ี วี ติ ามนิ สรรพคณุ ชวยแกโรคเกาต แกไอ กระหายนำ้ ขบั ปส สาวะแตมะเฟองมี กรดออกซาลกิ สงู ซ่ึงเปนอันตราย สำหรับผูปวยโรคไตสารออกซาลิกเปน สารท่ีผูปวยโรคไตไมสามารถขับสาร ชนดิ นอ้ี อกไดเลย ดังนน้ั หากผูปว ยโรคไตทานมะเฟองเขา ไปแมเพียงเล็กนอยอาจสงผลตอสมองทำใหสะอึกซึม คลื่นไสอาเจียนและชักไดซึ่งมีรายงานวาผูที่มีปญหาเก่ียวกับไตแมกินมะเฟอง 1 ช้ิน ทำใหเกิดอันตรายใน 2.5 - 14 ชว่ั โมง สว นคนปกตสิ ามารถดมื่ น้ำมะเฟอ งได 1.5 - 3 ลิตรตอวนั ตะลิงปลิงปวยเลง ตะลิงปลิงและปวยเลงเปนสมุนไพรท่ีมีปริมาณกรดออกซาเลตอยูมากการรับประทานในปริมาณมาก เกินปกติอาจสงผลใหเกิดนิ่วในทางเดินปสสาวะและเกิดโรคไตเรื้อรังไดและพบวาถานำมาปนเปนน้ำ รบั ประทานเยอะๆอาจทำใหไตวายเฉียบพลันได แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่อื มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 59

แครนเบอร่ี แครนเบอรี่เปนผลไมรสเปรี้ยวจึงมีฤทธ์ิในการขับปสสาวะชวยรักษากระเพาะปสสาวะอักเสบ ไดผลดีถาหากด่ืมเปนประจำก็อาจสงผลใหระดับกรดซาลิไซลิก (Salicylic) ในรางกายเพิ่มสูงขึ้นไดจนเสี่ยงทำ ใหเ กดิ นิ่วจึงสงผลใหการทำงานของไตผิดปกตสิ วนใหญม ักทำเปน ผลิตภัณฑเสรมิ อาหารรับประทานมากอาจทำ ใหเกิดน่ิวในทางเดนิ ปส สาวะและอาจสงผลตอการทำงานของไตผิดปกติ เถาวัลยเปรยี ง เถาวลั ยเ ปรียงลกั ษณะเปนไมเถาเนอ้ื แข็งมีฤทธิ์แกปวดชว ยรักษาอาการปวดเมื่อยตามกลามเนื้อไดผล ชะงกั เชนเดยี วกับทานยาลดการอักเสบจงึ อาจสง ผลเสยี ตอ ไตดวย แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสื่อมในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนักอนามยั 60

ไครเครือ ไครเครือมีรูปรางคลายกระเปาะของตนหมอขาวหมอแกงลิงสมุนไพรในตระกูลน้ีไดถูกตัดชื่อออก จากตำรับยาแผนไทยในบัญชียาหลักแหงชาติ เพราะเปนพิษตอตับไตและตอมหมวกไตโดยทำใหเกิดไตวาย และเปนมะเร็งทางเดินปสสาวะมีรายงานจากทั่วโลกวาหามใชสมุนไพรไครเครือ เพราะทำใหไตวายและเปน มะเรง็ ระบบทางเดินปส สาวะ น้ำลูกยอ (Noni) น้ำลูกยอใน ผูปว ย โรค ไต เรื้อรังก ารรับ ป ระท าน อ าจ สงผ ล ใหมีโปแทสเซียมใน เลือ ดสูง เปนอนั ตรายตอไตทำใหหัวใจเตน ผดิ จังหวะและอาจเสยี ชวี ิตได แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสือ่ มในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 61

สมุนไพรปอกะบดิ การดื่มน้ำปอกะบิดอยางตอเนือ่ งจะสงผลใหไตตอ งทำงานหนักมาก ดังนั้นผูปวยที่เปนโรคไตเรอื้ รงั ไมควรบริโภคเพราะอาจทำลายตับไตไดจะสงผลตอคา ของตบั และไตจะสงู ข้ึนนอกจากนี้ยังตองระวังการ ปนเปอนสารอันตรายจากกระบวนการผลิตดวยซึ่งจากการสุมตรวจพบปนเปอนสเตียรอยดถึง 30% และยังพบสารหนูแคดเมียมซง่ึ เปนโลหะทีม่ ผี ลตอโรคไต หญา หนวดแมว หญาหนวดแมวอาจทำใหมโี ปแทสเซยี มในเลือดสงู เปน อนั ตรายตอไตได แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอ่ื มในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบริการสาธารณสขุ สำนักอนามัย 62

หญา ไผน ้ำ หญาไผนำ้ มีฤทธิ์ขบั ปสสาวะ ทำใหไตตองทำงานหนักมากเกนิ ไปจึงไมเหมาะกับผปู ว ยโรคไต เร้ือรงั อาจทำใหเกิดอาการภาวะไตวายเฉยี บพลันไดเ ร็วขน้ึ ลูกเนยี งหรือชะเนยี ง ลูกเนียงหรือชะเนียง มีลักษณะผิวสีน้ำตาลคล้ำหรือน้ำตาลอมมวงคลายเมล็ดถั่วซึ่งมีสารท่ี กอใหเกิดอาการพิษ ที่ชื่อวากรดแจงโคลิค (djenkolic acid) ซึ่งเปนพิษตอไตอาจสงผลใหระบบไต ลมเหลวได แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเสอื่ มในผปู วยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสขุ สำนักอนามยั 63

สมุนไพรรกั ษาไตมีจริงหรือไม ปจจบุ ันมีการโฆษณาสมุนไพรตางๆท่ีใชรักษาโรคไตไดทำใหมีประชาชนหลงเชือ่ จำนวนมาก ซึ่งแพทย ผูเช่ียวชาญทางโรคไตยืนยันวายังไมมีสมุนไพรตัวใดหรือตำรับใดทมี่ ีขอมูลทางวิชาการที่เพียงพอวาสามารถรักษา โรคไตไดอ ยา งมั่นใจโดยเฉพาะคนที่มโี รคประจำตวั เปนโรคไตยิง่ ตองระมดั ระวังในการกินใหมากทสี่ ุด การรับประทานผกั ผลไมใ นผูปว ยโรคไต ผักและผลไมเปนสิ่งทมี่ ปี ระโยชนตอรา งกายแตสำหรบั ผปู ว ยโรคไตผกั และผลไมบางชนิดอาจกอใหเกิด พิษตอรางกายหากรับประทานในปรมิ าณทมี่ ากเกนิ ไป ซ่ึงผูปวยตองระมดั ระวังผักและผลไมท่ีมีสารเหลา น้ี 1. กรดออกซาลกิ สงู สารชนิดน้ีเมอ่ื ไปจับกับแคลเซยี มจะตกตะกอนเปนกอนน่วิ ทีไ่ ตทำใหเกิดเปน น่ิว อุดตันทางเดนิ ปสสาวะได ดังนน้ั ผูปว ยโรคไตควรหลกี เลย่ี ง เชน แครอท ผกั โขม ผักแพว ปวยเลง ใบชะพลู มนั สำปะหลงั กระเทยี ม 2. โปแทสเซยี มเมื่อไตทำงานลดลง การขับโปแทสเซียมทางปสสาวะก็จะลดลงตามไปดวยจงึ ทำใหเกิด การสะสมของโปแทสเซียม ดังนั้นถาหากรา งกายไดร บั ปริมาณโปแทสเซียมมากเกินไปก็จะสงผลให ไตทำงาน ห นักถาหากโปแทสเซียมในเลือดสูงเกินกวา 5.2 ควรงดทานผักผลไม ที่มีโปแทสเซียมสูงแต สามารถเลือกทานผลไม ท่ีมี โปแทสเซียมต่ำแทน เชน ชมพู แตงโม เงาะ มังคดุ ลองกอง ถาหากผูปวย โรคไตไดรบั โปแทสเซยี มสงู เกินไปก็จะมอี ันตรายไดทำให ใจส่นั คล่ืนไส เปนตะครวิ ชีพจรเตนชาลง ทำใหหัวใจเตนผดิ ปกติ จนหยุดเตนได แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู วยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 64

6. แนวทางการดำเนินงานของพยาบาลเยี่ยมบา น 6.1 เปา หมาย ใหค วามรู ปรบั เปล่ียนพฤติกรรม และติดตามเย่ยี มผปู ว ยโรคเบาหวานทไ่ี มสามารถควบคุมระดับนำ้ ตาล ในเลอื ดทบี่ าน 6.2 กิจกรรมสำคญั 6.2.1 การเยี่ยมบาน กอ นเยี่ยมบาน - เตรยี มขอ มูลผูปวย ช่อื - สกุล ท่อี ยูชมุ ชนโรคประจำตวั /อาการเรง ดวนที่ตองไปเยย่ี ม - เตรยี มความรู เครื่องมือท่ีจำเปน ตอ งใชใ นการปฏบิ ัตกิ าร - ประชุมทีมสขุ ภาพเฉพาะราย - ประสานเครือขา ยในชุมชน ไดแ ก Caregiver/อสส. - จดั เตรียมแฟมและแบบประเมนิ ตาง ๆ - เอกสารใบเซ็นยนิ ยอมใหเขา เยี่ยมบาน - คำสง่ั แพทย กรณีมกี ารใสอุปกรณทางการแพทย/เจาะเลอื ด การปฏิบัติการเยี่ยมบาน (Home Health Care/Home Ward) - ใหบ ริการพยาบาลตามลำดับขั้นตอนดว ยอุปกรณ Aseptic technique - ใชหลกั Universal precaution ในการตรวจรา งกายทวั่ ไป การวัดสญั ญาณชีพ - ใหค วามรู/ปรึกษาแนะนำผปู ว ยและญาติ ตามความเหมาะสมเฉพาะรายแบบองครวม 4 มิติ - คนหากลุมดอยโอกาสเชน ผเู สพสารเสพติด คนพิการ จิตเภท การสงตอ การรักษา ผูปว ยมี eGFR นอ ยกวา 30 ml/min/1.73m2 (stage 4) - ผูปว ยโรคไตเรอ้ื รงั ท่ีมี Rapid progression ไดแก 1) มกี ารเพ่ิมข้นึ ของ CKD staging และ มคี า eGFR ลดลงมากกวา เดมิ รอยละ 25 2) มกี ารลดลงของ eGFR มากกวา 5 ml/min/1.73m2 ตอป - ผปู ว ยที่มภี าวะไตวายเฉียบพลนั เชน ผทู มี่ ีอาการปส สาวะนอยลง หรือไมป ส สาวะเลย มีอาการบวมท่ีขาและเทา เบ่ืออาหาร คลน่ื ไส อาเจียน หอบ ชักหรอื หมดสติ หรือผลตรวจทางหอ งปฏิบตั ิการ BUN Cr eGFR Electrolyte ผดิ ปกติ - ผปู ว ยมี ACR มากกวา 300 mg/g หลังไดร ับยา ACEI/ARB ขนาดสูงสดุ หรือเกิดผลขางเคียงของยา - มภี าวะความดันโลหิตสงู ทคี่ วบคมุ ไมไดด ว ยยาลดความดันโลหิตตง้ั แต 4 ชนิดขนึ้ ไป แนวทางการดำเนนิ งานชะลอไตเส่ือมในผปู ว ยเบาหวาน ศนู ยบ ริการสาธารณสุข สำนกั อนามยั 65

- ผูปว ยทมี่ เี ม็ดเลอื ดแดงในปส สาวะมากกวา 20 cells/HPF และหาสาเหตุไมไ ด - ผูปวยที่มรี ะดับโปแตสเซยี มในเลอื ดสงู >6 mmol/L - ผูป ว ยที่รับการวินจิ ฉัยวา มโี รคนว่ิ ในทางเดินปสสาวะมากกวา 1 คร้งั หรือรวมกบั ภาวะอุดกัน้ ทางเดนิ ปส สาวะ การสรุปผลการปฏบิ ตั ิการเยีย่ มบา น/บันทกึ การเบิกเงนิ สปสช. - สรุปผลประเมินอาการของผูร ับบรกิ าร - ลงบันทกึ การใหบ รกิ าร - สรปุ บันทกึ ในการเบิกคา ใชจาย - ลงทะเบยี น HHC - ทำแผนการเยีย่ มคร้งั ตอ ไป 6.2.2 การเฝาระวังผูป ว ยเบาหวานในชมุ ชน 1. การประชมุ ทีมสุขภาพ การประชมุ ถึงสภาพปญหาของผูป วยเบาหวานในชมุ ชน และการกำหนดขอบเขตการเฝา ระวัง 2. การคน หากลุมเสยี่ งและผปู ว ยเบาหวานในชมุ ชน 3. การจัดทำทะเบียนผูป ว ยเบาหวานและกลุมเสย่ี ง 4. การจดั ทำโครงการดูแลผปู วยเบาหวานและกลมุ เส่ียงในชุมชน ดำเนนิ โครงการการดูแลผูปว ยเบาหวานและกลมุ เสี่ยงในชมุ ชนโดยใหช มุ ชนมีสว นรว มในการคน หาปญ หา และแนวทางการแกไข 5. การประเมินผลโครงการ 6. การจัดตั้งชมรมเบาหวานในชุมชน เกณฑการสงตอผปู ว ยโรคเบาหวานใหพยาบาลเยีย่ มบา น (สามารถปรับเปลีย่ นไดต ามดลุ พินิจของ แพทยใ นแตล ะศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ ) 1. ผูปว ยฉีดยา Insulin 2. ผปู ว ยท่เี กดิ แผลติดเช้ือที่เทา แผลกดทบั หรอื แผลบริเวณอืน่ 3. ผปู ว ยท่ีมีภาวะ CKD Stage 4 ขน้ึ ไป 4. CVD Risk > 30 % 5. HbA1C >8.5% 6. ผปู ว ยเบาหวานทนี่ อนติดเตียงหรอื ทช่ี วยเหลือตนเองไมได หรือไมมผี ูด ูแล 7. ตามทแี่ พทยเหน็ สมควรเชน ปญหาพฤติกรรม มภี าวะซึมเศรา , Loss F/U > 3 เดอื น ไมส ามารถ ติดตอไดเปน ตน แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสอื่ มในผปู วยเบาหวาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 66

ภาคผนวก แนวทางการดำเนินงานชะลอไตเสื่อมในผปู ว ยเบาหวาน ศูนยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามัย 67

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 68

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 8

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 69

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 9

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 70

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 0

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 71

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 1

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 72

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 2

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 73

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 3

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 74

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 4

แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปอง 75

งกนั โรคไตเร้ือรงั ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ สำนักอนามยั 5

แบบฟอรมการสง ตอ เลขทีแ่ ฟม..................... Refer No. .................. ใบสง ตอผูปวยในงานสรางเสริมสุขภาพและปองกันโรคนอกหนว ยบริการ กรุงเทพมหานคร วันท.่ี .............................................................................. เรยี นหนวยบรกิ าร.............................................................................................................................................. ตามท่หี นวยบรกิ ารของทานรับผิดชอบพ้ืนทส่ี รา งเสริมสุขภาพและปองกนั โรคนอกหนว ยบริการพน้ื ที่ แขวง.....................เขต.......................นน้ั ศนู ยบริการสาธารณสุข ...................... ขอสง ตอ ผูปว ยช่อื (นาย/นาง/นางสาว/เดก็ ชาย/เด็กหญงิ ) ................................................................................. HN..................................เลขที่บัตรประชาชน.................................................สิทธกิ ารรกั ษา.............................. อาย.ุ ...................ป บานเลขท.่ี .........................หม.ู ....................หมบู า น....................................ซอย.................... แขวง.................................เขต......................................สถานที่ใกลเคียง............................................................... การวนิ ิจฉยั โรค....................................................................................................................................................... ผลการตรวจรางกาย ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. สงตวั เพือ่ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. แผนที่ ขอแสดงความนับถือ ลงชอื่ ………………………………………………. ตำแหนง…………………………………………. แนวทางการดำเนินงานการพัฒนาคลนิ กิ เบาหวานสกู ารปองกนั โรคไตเร้ือรงั ศูนยบ ริการสาธารณสขุ สำนกั อนามัย 76

แบบตอบกลบั การสงตอผปู วย วันท่ี............................................................................... ผลการวินจิ ฉัย/Diagnosis………………………………………………………………………………….….………………………………. ……………………………………………………………………………………………………......………………………………………………… ………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………. …………………………..……………………………………………………………………………………………………………….……………… การดำเนินการ………………………………………………………………………………………………..……………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………. ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………. …………………………..………………………………………………………………………………………………………………..……………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….. แผนการดูแลตอเน่อื ง…………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………... ลงช่อื …………………………………………………….... ตำแหนง ………………………………… (กรณุ าสงขอ มูลกลบั ท่งี านพยาบาลเยย่ี มบา น ศูนยบริการสาธารณสุข .......................................โทรศัพท...........................) ปรับปรุง ๑ สิงหาคม ๒๕๖๕ แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลินิกเบาหวานสูการปองกนั โรคไตเรื้อรงั ศูนยบ ริการสาธารณสขุ สำนกั อนามยั 77

รายชือ่ คณะผจู ดั ทำ ประธานคณะทำงาน 1. นางสาวสุธี สฤษฎ์ศิ ิริ นายแพทยเชย่ี วชาญ (ดานเวชกรรมปองกนั ) ผอู ำนวยการเฉพาะดา น (แพทย) ตน ศนู ยบริการสาธารณสุข 67 ทววี ฒั นา 2. นางพรรณทพิ ย วงศธ ีระสุต ผอู ำนวยการเฉพาะดา น (แพทย) ตน คณะทำงาน ศนู ยบริการสาธารณสขุ 31 เอบิ - จิตร ทงั สบุ ตุ ร 3 นางสาวจิตรลดา บตุ รงามดี ผอู ำนวยการเฉพาะดา น (แพทย) ตน คณะทำงาน ผูอำนวนการศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสขุ 66 ตำหนกั พระแมก วนอิม โชคชัย 4 4 นางอภิรดี ตีรณธนากลุ นายแพทยช ำนาญการพิเศษ คณะทำงาน ศูนยบรกิ ารสาธารณสุข 5 จุฬาลงกรณ 5. นายวีรยทุ ธชยั พรสไุ พศาล นายแพทยป ฏิบตั กิ าร คณะทำงาน ศนู ยบรกิ ารสาธารณสุข 18 มงคล-วอนวังตาล 6. นางทรงพร วิทยานันท หวั หนา กลุมพฒั นาสุขศกึ ษาและพฤติกรรมสุขภาพ คณะทำงาน สำนักงานพัฒนาระบบสาธารณสุข 7. นางสาวสุภาพรรณ วิวฒั นะ หัวหนา กลุมสถิติและสารสนเทศสาธารณสขุ คณะทำงาน สำนกั งานพัฒนาระบบสาธารณสขุ 8. นางสาวเพชรรตั น เสถียรเมธากุล หัวหนากลุมชวี เคมี คณะทำงาน สำนกั งานชันสตู รสาธารณสขุ 9. นางวชั รา วภิ าคกิต เภสัชกรชำนาญการพิเศษ คณะทำงาน หวั หนา กลมุ งานเวชภณั ฑ กองเภสัชกรรม 10. นางวรรณา งามประเสริฐ หัวหนา กลุมงานมาตรฐานและควบคุมคุณภาพการพยาบาล กอง คณะทำงาน การพยาบาลสาธารณสขุ คณะทำงาน 11. นางผองศรี ผณินทรารักษ พยาบาลวชิ าชพี ชำนาญการ ศนู ยบ รกิ ารสาธารณสุข 67 ทววี ฒั นา 12. นางฤดี ทตุ ิยาสานติ์ หวั หนา กลมุ งานสรา งเสริมสุขภาพบุคคลและครอบครวั คณะทำงานและ กองสรา งเสรมิ สุขภาพ เลขานุการ 13. นางสาวสกุ านดา สุธรรมกติ ติวฒุ ิ นักวิชาการสาธารณสขุ ชำนาญการ คณะทำงานและ ยกองสรางเสริมสุขภาพ ผูชวยเลขานกุ าร 14. นางสาวจนิ ตนา แจงโพธ์ิ นกั วชิ าการสาธารณสุขปฏบิ ัติการ คณะทำงานและ สำนักงานพฒั นาระบบสาธารณสุข ผชู วยเลขานุการ แนวทางการดำเนนิ งานการพัฒนาคลินิกเบาหวานสกู ารปองกันโรคไตเร้ือรัง ศูนยบริการสาธารณสุข สำนักอนามัย 78