แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2562

โรคคกวแาามนรดรนั วโักลทหษิตาสางงู 2c0op1yr9ightTThhaioaHnyoipfeTGrHtheunใyeนspiiเoTวdenชrrSพeปeto.ฏaeศclบิitin.emตัnts2yิท5ei2e่วัo06nไs1nป29t สมาคมความดันโลหิตสงู แห่งประเทศไทย

copyright Thai Hypertension Society 2019

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหติ สูง ในเวชปฏิบตั ิท่วั ไป พ.ศ. 2562 2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension ISBN : 978-616-93320-0-8xx-xxx-xxxx พิมพ์คร้งั ที่ 1 copสyมาrคiมgคอhวาาคtมถโาทดTรนันเรนฉhศโเลeลพัพaมิ-หชทmพิตiร์ aร0สบHะiงูรุl2บแตี :7yหาดัi1จรn่งpใ6�ำมปหfรนoเีeร6มมา5จ@วะค4่ษ0ดันrหเt4าาทพthป้ว8ย1e1ศaมิย-ี0น09ชไiขพnh,ท00้นัว2โy์โย0sาทด5บp10ง6รย(าie0Tสo2บทเrhลtาเาลenaร่มงnขiก0ทsHะSiี่o2ปy27npิoก1.ซeoร6cอrrุงtยgei6เทeศn4พนู4stiย9ฯyoว์ nจิ 2ยัSo0c1iet9y) สงวนลิขสิทธ์ิตามพระราชบญั ญัตลิ ิขสทิ ธิ์ จัดพมิ พ์ท่ี ทริค ธิงค์ 24/5 ซอย 17 ถนนนิมมานเหมินทร์ ตำ� บลสเุ ทพ อ�ำเภอเมือง จังหวดั เชยี งใหม่ 08 1288 3908 e-mail : [email protected]

สารบญั กค�ำนำ� คณะผจู้ ัดท�ำ แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหติ สูง คข ในเวชปฏิบัติทวั่ ไป พ.ศ. 2562 ง คำ� ยอ่ คำ� ชี้แจงน�้ำหนกั ค�ำแนะน�ำและคุณภาพหลกั ฐาน 111931052กนกกกสาาาาถcิยรรรราาoปววปนมัดิน้รอกโpระคิจงาคเyกวฉรมคันณายัrนิ วมแโiโ์ผราgดรลคูป้มคนัะhคด่วคคโวลยนัววtาโหโาบรมลTมิตคคดหด.มุคh.ันิต.นั .วโ.โสรaโ.าล.ลคูง.ม.หi.ห.ค..ด.ิต.วติ.H.ัน..ส.า.ส..โ.งูม.งู.yล....ดใ...ห...pน...ัน...ิต..ป..โ.e.ส...ลร.....งู.ะ.rห.......เ...tิต....ท..e.....ส..ศ.......งูn....ไ....โ.ท.....ด..s....ย....ย......i.....ก...o..........า..........nร..........ป...............ร..S........บั.............เ..o.....ป.............ล..c..........่ีย.....i......น....e..........พ........t.......ฤ.y...........ต.............ิก.....2......ร..........ร..0.........ม........1.....ช.............วี..9..........ติ................................... 19การรักษาโรคความดนั โลหติ สูง................................................................................... 25การควบคมุ ความดันโลหติ ในผู้ปว่ ยเบาหวาน............................................................ 26การควบคมุ ความดนั โลหติ ในผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง.......................................... 29การควบคมุ ความดนั โลหติ ในผปู้ ว่ ยโรคหวั ใจ.............................................................. 30การควบคุมความดันโลหิตในสตรี และ สตรีตงั้ ครรภ.์ ................................................ 31การควบคมุ ความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคไตเร้อื รงั ......................................................... 32Resistant hypertension......................................................................... 33การลดความเสี่ยงในผปู้ ่วยโรคความดนั โลหิตสงู ........................................................

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหติ สูง ในเวชปฏิบัตทิ ัว่ ไป พ.ศ. 2562 ก ค�ำน�ำ โรคความดนั โลหติ สงู เปน็ สาเหตทุ คี่ รา่ ชวี ติ ของคนไทยจำ� นวนมากในแตล่ ะปี ปจั จบุ นั คนไทยมีความดันโลหิตเฉลี่ยเพิ่มสูงข้ึน ปัญหาหลักของการควบคุมโรคความดันโลหิตสูงใน ประเทศไทย คือ การท่ีผูท้ ี่เปน็ โรคไม่ไดต้ ระหนักวา่ เปน็ โรค แม้จะตระหนักกย็ ังไมเ่ ชื่อถอื และไม่ได้ ตดิ ตามรบั การรักษาอย่างตอ่ เน่อื ง นอกจากน้ี ประเดน็ ต่าง ๆ ในด้านคุณภาพของการวินจิ ฉยั การรักษาและติดตามในระบบสาธารณสุขกย็ งั ต้องได้รับการพัฒนาและปรับปรุงอกี มาก สดแพแแผปขมลึ้นู้พเน้าร.ชศนะะาใวที่ย.นคเเแทยทห2วมปนcาช์อ5ศมฯรงว6ายoไาะกททญห2่ะาเาpาทยงวสใรงซแงนัไมศรyกดเงึ่พสปสกปักไาน้rมาัรจบัดน็ษร�ำiสข่หาจป้บอราgเราคุอลบักโยรรุตปรมาhาบัษัาบิ่น่าคขคยงคเทามงtยคนึ้นววแีขกง่ิาวน้เาๆTลปอวามซามหะา่รง็นมร่ึงhดแวทัใปพตู้ขแดนขันน่ีมราั่ฒอaนันอ้ดวะโีสงใวโลนสท้าเiห่วๆลททนหำ�าาน้ถหHาคศงเอขิตเือหงกิตญักองสกวลาyสี่คยงตูง่าาราู่งวก์คแpา่รรเนขนางวคกหั ใมี้้อรeื้อาษวนๆ่งาใงมบหปชาเทrใใวรฉคาน้ยรหtบชู้ตบใุมeะากม้ทนป่าบใัเแาคีวหทnแฏงรนลวนนมศิบดะจ้ีาsๆแว่ไูแัรตมะลททiๆักลเิททoทปะยาษร่ัวนัพ้ัน็งมงักnาไสในจิปขาษปโนมรากี้เอราปดครยSัะมขผพณค้แ็านโาู้ปอ.ยนoวลศเยาบ่วชพาะขร.ยcนมคียสว่อโ2แุ์ดณมางสiรง5eกขมันกคคมค6แ่้อาบัโควาtณ2ลพรแคาปวyถหทะมนามรซนิตมทยะระค2ึ่งำ�สดูแ้์เพ�นำวปไดูงลันง0าปื้�ำนรน็ใาะมโตนใะฐปลน1บชดากาเหญัไว้ทคุมันน9อดชิตล่ีไหหโบอ้ปดสลาลายดก้ฏรูงหหคักา่้วร่วิบิตลวฐงทยมสัตสากัาแาจมนะูิทงทงพัดแดทรทก่ัวเี่ ทกทหู้วใไาาานปดิกยร�ำง่งง์ วิชาการ มิไดเ้ ปน็ กฎตายตัว และแพทย์ควรตอ้ งใชว้ ิจารณญาณในการตดั สนิ ใจใหเ้ หมาะสมในแต่ละ กรณอี ยา่ งละเอยี ดตามสภาวะแวดลอ้ มของการปฏบิ ัติงาน ศาสตราจารย์ นายแพทย์ อภิชาต สุคนธสรรพ์ นายกสมาคมความดนั โลหิตสงู แห่งประเทศไทย เมษายน 2562

ข แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบัติท่ัวไป พ.ศ. 2562 คณะผจู้ ดั ท�ำ แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏบิ ัตทิ ่วั ไป พ.ศ. 2562 1. นายแพทย์อภชิ าต สคุ นธสรรพ์ 2. นายแพทย์ระพีพล กญุ ชร ณ อยุธยา 3. นายแพทยส์ ุรพนั ธ์ Socieแฉสรอัสติทtบงรธyวาสสิ ฒันันุข2กุนตลู สิา0ชโุขร1ัยจน9์ 4. นายแพทยไ์ พโรจน์ 5. แพทยห์ ญิงวีรนุช สถริ ะพจน์ รอดอารยี ์ copyrigh1112107689t....... Tแนนแนแนhพพพาาาายยยยaทททแแแแยยยiพพพพ์ห์ห์หททททHญญญยยยยงิิิงงyบ์ส์์เ์ปนธสพมาญันิรpิจชนเกญัศชกรeเารา ทยีญนี รrพาตตt ์eิ nsion ชาญณรงค์ 13. นายแพทยค์ มสิงห์ บุณยศิรนิ ันท์ เตชะวณิช คณานรุ ักษ์ เมธาวีกุล 14. นายแพทย์ตวงสิทธิ์ วัฒกนารา 15. แพทยห์ ญงิ เพยี งบหุ ลนั ยาปาน

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏิบัติทวั่ ไป พ.ศ. 2562 ค คำ� ยอ่ ABI ankle-brachial index ABPM ambulatory blood pressure monitoring ACEIs angiotensin converting enzyme inhibitors AF atrial fibrillation ARBs angiotensin II receptor blockers BP blood pressure CAD coronary artery disease CCBs HecgdcdcdlaaasiiioraaytlrrecbsddimmpctieiiuoooteatemlvvrertiuecaaesrlnsscdabtmcchiernluugaoeflllnniiooaalnllntrrdmihsrteaduipbelitisosirribotueeolnnalsorasscrrueakSrfteieelrtosractioien trayte2019 CV CVD home blood pressure monitoring DBP high-density lipoprotein cholesterol DM heart failure with preserved ejection fraction DRI eGFR copyHGHHrFBFDiRpgPL ME-hCF t Thai HFrEF heart failure with reduced ejection fraction HT hypertension ISH isolated systolic hypertension LDL-C low-density lipoprotein cholesterol NCDs non-communicable diseases NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs OBPM office blood pressure measurement PWV pulse wave velocity SBP systolic blood pressure TIA transient ischemic attack TOD target organ damage t-PA tissue plasminogen activator

ง แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏบิ ัตทิ ว่ั ไป พ.ศ. 2562 ค�ำชี้แจงน้ำ� หนกั คำ� แนะนำ� และคุณภาพหลกั ฐาน น้�ำหนกั คำ� แนะนำ� (Strength of recommendation) ระดับ I หมายถึง “ควรปฏบิ ัต”ิ เนอ่ื งจากความมน่ั ใจของค�ำแนะน�ำให้ปฏบิ ัติอยู่ในระดบั สูง มปี ระโยชนต์ อ่ ผู้ป่วย และมคี วามคุ้มคา่ ระดับ IIa หมายถึง “น่าปฏิบตั ิ” เน่อื งจากความม่นั ใจของค�ำแนะน�ำใหป้ ฏิบตั อิ ยใู่ นระดบั ปาน คAรรณุ ะะc ดดภoบัับาpพIIII bI yห rล iักgหหหอกใฐฐหาลันhมมมานเ้าตาาานกtไงยยยริดมถถถาน(Tอเ่ ยQึงึงงึพา่นั ตhจยีห““ตu่อะงไอลรaaผมพมาากั lู้ปค่ีปจยอiiฐtว่วปแวราyHยระา่กนฏปจโผ่ทิบoยyะฏ้ปู ไี่ตัชfเบิดp่วกิ”นeจ้ตัยิดต์eเาิ”vปนอ่กirรอ่ืหผdกะtงู้ปราeeโจือร่วยnาศยnช“กcึกแนหยseษล์ตงัา้ )ะาi่อไมoทนมผปม่าา่ ปู้nฏงจีคว่คบิะวยลคSตัานิมุ้มแิ”กิoมคลเแะา่น่ันcบอใือ่ จาiบงeเจจพrไาtaมยี กynง่คไพdม้มุ o2อม่คmทปีา่ 0จ่ีรiแzะะ1ตeแโ่ไยd9นมชะก่cนนoอ่ แ์ �ำnใลหtยะr้เoงักอมlดิาlีหจeลกdักอ่ ที่ มคี ณุ ภาพดหี ลายการศึกษา หรอื หลักฐานจากการวิเคราะห์แบบ meta-analysis B หมายถึง หลักฐานทไ่ี ด้จากการศึกษาทางคลนิ ิกแบบ randomized controlled ท่มี คี ุณภาพดีอยา่ งน้อยหน่งึ การศกึ ษา หรอื การศึกษาแบบ non-randomized controlled ขนาดใหญ่ ซ่งึ มีผลประจกั ษ์ถงึ ประโยชนห์ รอื โทษอย่างเดน่ ชดั C หมายถึง หลกั ฐานทไี่ ด้จากการศึกษาในลกั ษณะอนื่ ๆ ทมี่ ีคุณภาพดี หรอื การ ศกึ ษาย้อนหลังเชิงพรรณนา หรือการศกึ ษาแบบ registry หรอื ความเหน็ พอ้ งของ คณะผเู้ ชี่ยวชาญ บนพ้ืนฐานประสบการณ์ทางคลนิ กิ

(201c9opTแhyนariiวgGhทutาidTงehกlainาใieนรHsรเyวoักพpnชษe.ศTปrาth.eโฏeร2nิบคTs5rตัiคe6oทิaวn2tัว่าmSมไeoปดnctนัieoโtfyลHห2y0pิต1eส9rtงู ension) โดยสมาคมความดันโลหติ สูงแห่งประเทศไทย

copyright Thai Hypertension Society 2019

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏิบัติทัว่ ไป พ.ศ. 2562 สถานการณโ์ รคความดนั โลหติ สูงในประเทศไทย ผลการสำ� รวจสขุ ภาพประชาชนไทย พบวา่ คา่ เฉลยี่ ความดนั โลหติ ซสิ โตลกิ (systolic blood pressure, SBP) เพม่ิ ข้นึ จาก 115.3 มม.ปรอท ในปีพ.ศ. 2535 เพิม่ เปน็ 121.8 มม.ปรอทในปีพ.ศ. 2557 โดยในผูช้ ายมีคา่ เฉลย่ี เพมิ่ จาก 116.9 มม.ปรอท เป็น 124.4 มม.ปรอท สว่ นในผ้หู ญิงมีคา่ เฉลยี่ เพ่มิ จาก 113.7 เปน็ 119.4 มม.ปรอท ประชากรในเขตเมืองมคี า่ SBP เฉลย่ี เพ่ิมจาก 117.2 มม.ปรอท เปน็ 120.8 มม.ปรอท ส่วนในชนบทเพ่มิ จาก 114.9 มม.ปรอท เป็น 122.6 มม.ปรอท ในขณะท่ีความชุกของโรคความดันโลหิตสูง ในประชากรไทยที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปี ข้ึนไปเพ่ิมจาก รอ้ ยละ 17.0 ในปี พ.ศ. 2535 มาเปน็ รอ้ ยละ 24.7 ในปพี .ศ. 2557 โดยในผูช้ ายความชกุ เพมิ่ จาก รข วสรกคพอ้้อ่าอ็ตว.ถศเยยบงาปา.โลลมคนร็น2ะะcมุค5โกพรคค241oาคปบวว978รญัาpาว..7เ1ณแมม่าหหyลดแดใเลโ์าะปนันนนัรrหอื ก็นปโควโiรลลาลgโรพี้อหกัรนหหอ้ .ยทขhัวศ้มิตติยลอยี่ใ.ไขลสtะงจดัง2อะงูกไ้แT45จงมตา245ะกลรส่่ำ� h5.7เารกะ7าพ.รกั6มวหaมิ่ใไษา่านมลสขiรา1ป่ตว่ึน้อถโ4Hรีพนรตคด0คะใ.าวเศ/นคหyมลบ9.วผนอ0คอืp2าูห้ักาุม5มดมญeยถ5คดทมทุึง7ิงวนัr.ก่ีสเี่เปาtโพพใามำ�ลนeริม่รม่ิ คหดอขเจขnปนัทติญัณา้ึนสโ็เนsกะพลใงูโรทนหiใริ่มอ้oนี่สคิตปขยปัดขใ้ึนnรลหรสอจะะะ้ลว่งาเเSนผดทก1ทู้ปลข5รศศoอ้งอ.่วไ9ไมยงทยcทผาลเลยปยตiูท้ะดeคาน็่ีไล8มอดืรtง.กเ้ร้อ6yกบัายจณใรกลาน2ทฑากะปผ่ีรร0์ปีพ2รปู้้อฏัก3.1ว่ยศบิ.ษย9ล.9ตัไาะ2มโแไิ 5ดดไ่ล74ดย้ ะ27ต้คส.อรว4มาะยามาหมา่ใเานปงนชรไปน็กักุถรี จากรายงานของกรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ระหวา่ งปี พ.ศ. 2553 ถงึ พ.ศ. 2558 พบว่าการเสยี ชวี ติ จากโรคหลอดเลือดสมองและหลอดเลือดหวั ใจของประชาชนไทยเพิม่ สงู ข้ึน โดย ผู้ชายเสียชีวิตจากโรคดังกล่าวสูงกว่าผู้หญิงเกือบเท่าตัวในเกือบทุกกลุ่มอายุ ยกเว้นในกลุ่มท่ีอายุ มากกว่า 70 ปี มีอตั ราการเสยี ชีวิตท่ไี ม่ต่างกันระหวา่ งเพศชายและเพศหญงิ ในปี พ.ศ. 2558 กระทรวงสาธารณสุขไดร้ ายงานการเสียชวี ติ จากโรคหลอดเลอื ดหัวใจทัง้ ประเทศรวม 18,922 คน (คดิ เปน็ 28.9 คนตอ่ ประชากรหนง่ึ แสนราย) และรายงานการเสยี ชวี ติ จาก โรคหลอดเลือดสมองรวม 27,884 คน (คดิ เปน็ 42.6 คนตอ่ ประชากรหนึง่ แสนราย) หากสามารถควบคุมโรคความดันโลหิตสูงในประเทศไทยให้ได้ผลดีขึ้นจะช่วยลดอัตราการ เสยี ชวี ติ จากโรคหวั ใจและหลอดเลือดลงไดอ้ ย่างแนน่ อน 1

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏิบัตทิ วั่ ไป พ.ศ. 2562 สาเหตขุ องปญั หาการควบคมุ ความดันโลหติ ในประเทศไทย การที่ยังไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตของผู้ท่ีเป็นโรคความดันโลหิตสูงในประเทศไทย ได้ดเี ท่าทีค่ วร เกดิ จาก 3 สาเหตคุ ือ สาเหตทุ ี่ 1 มีผู้ท่ีเปน็ โรคความดนั โลหติ สูงร้อยละ 45 (คิดเปน็ ประมาณ 5.8 ลา้ นคน) ไม่ เคยทราบหรอื เคยทราบแตไ่ มต่ ระหนักมาก่อนวา่ เปน็ โรคความดันโลหติ สงู แม้ว่าอาจเคยไดร้ บั การ วัดความดันโลหิตมาก่อนแล้ว เนื่องจากผู้ท่ีได้รับการวัดความดันโลหิตและได้รับแจ้งว่าเป็นโรค ความดันโลหิตสูง มักจะไม่มีอาการและไม่ม่ันใจในระบบและความถูกต้องแม่นย�ำของการวัดความ ดันโลหติ ตลอดจนขาดความเขา้ ใจถึงความแปรปรวนทีเ่ กิดขึ้นตามปกตจิ ากการวัดความดันโลหิต อยา่ งไรกต็ าม การขาดความเอาใจใสใ่ นการใชอ้ ปุ กรณแ์ ละในวธิ กี ารวดั ความดนั โลหติ ใหถ้ กู ตอ้ งของ ถจไแอแ มบมาลลกูยาคุ ม่cกตะะต่าลเีคตงิด้อาoวถสวรตกงลูากระpขาราม้าหตมอทเสสงyพเ้นองเาาาชคพยีหงงเเกrัอ่ืวหห่ือกงลiแหาพgตตราักลมรเรกัอทุุทกว้นอืเhแขษทว่ีี่าขื่อ3พ้า2า่ารจ่ีtา่งใเหทแะวจจปกTพรเยสมถาน็าปอื์ทากึงผีรกhโดิเรผรบทยู้ทฝ็เโทคปลaแ์ุอคม่ีีเ่้าค่ีปคเ็นผรกลผีสiลว็นะนปาปู้ายีาาวสคHกปจัว่ขมดงัใวรจยจัอโดเหาทรัยyคโจงนัผ้รมคสาลโุบpคโปู้รดงอ�ำอ่ืลนั คคกนัว่คยนeหควยาโญัา่ มติาลรวไrงาทดมสแาหตtใงซู้มดที่พe่อชติ กัดนัแ�ำเต้ทสนnถในัตโดังูยหลือ่ารป่โสs์ไหเ้มลง้อมฏนิกหจiติย่ไิดเิใoนดสสิตลจคธ้เงูใทสะnวกชซกงูจ่ีาดิ้ค6ง่ึาทะมแครSวี่จไไ(รมาวมคมะกัมาoจ้ต่ิดเม่ มษกพะดิเน่ัcกปดิาไยตใดหรข็นiจาาร้ะeรนึ้ยปมดบัจอื าตแงัรtา่กไมกะอ่ลyมงาอลมสะไ่รป่ายดาไขุร2มลวณ่าร้ภกั อ่ร่บงั0ทษากัเยก0พห�ำาษ1ใ.าใอขมห8หารยอ9าผ้ใตผ้ลู่หงะปู้แดิ้ปูา้ผสด้ วต่ตนวู่ป้มียก่าตยคว่ทอมย็าไนย่ีจามแมงั )ศคะอล่วโทยัอมุดะธิยข่ทีกีธรคยากัอ้ิบกาอรวรษมาจาาาทบมจยะลูา่ี ดันโลหติ ไมไ่ ด้ประมาณ 2.5 ล้านคนท่ัวประเทศ สาเหตอุ าจมาจากความไม่สะดวกในการเข้ามารับ ยาในโรงพยาบาล จากปญั หาดา้ นภมู ลิ ำ� เนาทอ่ี ยหู่ า่ งไกล ระยะเวลาในการรอคอยเพอ่ื รบั การตรวจ รักษา การรบั ประทานยาไมส่ ม�่ำเสมอ ผลขา้ งเคยี งของยา ยาที่ไมม่ คี ุณภาพ หรอื อปุ สรรคทต่ี ้อง ใชย้ ารวมกนั หลายชนดิ ท�ำใหร้ บั ประทานยาใหค้ รบถว้ นได้ลำ� บาก การขาดความเอาใจใส่เพอื่ ปรบั เพมิ่ ระดบั ยาขนึ้ เมอื่ คมุ ความดนั โลหติ ไมไ่ ด้ จากการละเลยของทง้ั แพทยแ์ ละบคุ ลากรทางการแพทย์ อนื่ ๆ กเ็ ปน็ สาเหตทุ มี่ คี วามสำ� คญั ไมน่ อ้ ย สาเหตสุ ำ� คญั อกี ประการหนง่ึ ในระบบการรกั ษา คอื การท่ี แพทยไ์ มม่ เี วลาใหแ้ กผ่ ปู้ ว่ ยมากพอและผปู้ ว่ ยเองกไ็ มท่ ราบถงึ ระดบั ความดนั โลหติ เปา้ หมายทเ่ี หมาะ สมของตนเอง ดงั นนั้ เมอ่ื รสู้ กึ วา่ สบายดอี ยแู่ ลว้ กม็ กั จะไมเ่ รยี กรอ้ งใหแ้ พทยไ์ ดป้ รบั ยาเพอื่ เขา้ สรู่ ะดบั ความดนั โลหิตเป้าหมายท่ีดีที่สดุ   2

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหิตสงู ในเวชปฏบิ ัตทิ ั่วไป พ.ศ. 2562 การวดั ความดนั โลหติ การเตรียมผปู้ ่วย แนะนำ� ผปู้ ว่ ยใหไ้ มด่ ม่ื ชาหรอื กาแฟ และไมส่ บู บหุ ร่ี กอ่ นทำ� การวดั ความดนั โลหติ อยา่ งนอ้ ย 30 นาที หากมีอาการปวดปัสสาวะควรแนะน�ำใหไ้ ปปัสสาวะกอ่ น ให้ผ้ปู ว่ ยนงั่ พักบนเกา้ อี้ในหอ้ ง ที่เงียบสงบเปน็ เวลา 5 นาที หลงั พงิ พนกั เพอ่ื ไม่ต้องเกรง็ หลงั เทา้ 2 ข้างวางราบกบั พ้นื หา้ มน่ังไขว่ หา้ ง ไมพ่ ดู คยุ ทงั้ กอ่ นหนา้ และขณะวดั ความดนั โลหติ วางแขนซา้ ยหรอื ขวาทจ่ี ะทำ� การวดั อยบู่ นโตะ๊ โดยใหบ้ รเิ วณที่จะพัน arm cuff อยู่ระดบั เดยี วกบั ระดบั หวั ใจ และไม่เกรง็ แขนหรอื ก�ำมอื ในขณะ ท�ำการวัดความดันโลหิต ty 2019ไมดื่มชาหรือกาแฟ และไมสูบบุหรี่ ocieกอนทำการวัด 30 นาทีงดการพูดคุยระหวางวัด วางแขนไวบนพื้นโตะเรียบ ertension Sนั่งบนเกาอี้หลังพิงพนัก copyright Thai Hypและหลังตรงให arm cuff อยูระดับเดียวกับหัวใจ ไมเกร็งแขนและไมกำมือ ขณะวัดความดันโลหิต หองเงียบสงบ ไมมีเสียงดังรบกวน เทาทั้งสองวางราบกับพื้น ไมไขวหาง ภาพที่ 1 แสดงการเตรียมผู้ป่วยก่อนและระหว่างการวดั ความดันโลหติ การเตรยี มเครอื่ งมอื ควรตรวจสอบมาตรฐานทัง้ เครอื่ งวดั ความดนั โลหิตชนดิ ปรอท (mercury sphygmoma- nometer) และเครือ่ งวดั ความดันโลหิตชนิดอตั โนมตั ิ (automatic blood pressure measure- 3

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหติ สูง ในเวชปฏบิ ัติทวั่ ไป พ.ศ. 2562 ment device) อย่างสม�่ำเสมอเปน็ ระยะ ๆ และควรเลือกใช้ arm cuff ขนาดทเ่ี หมาะสมกบั ขนาด แขนของผปู้ ว่ ย กลา่ วคอื สว่ นทเ่ี ปน็ ถงุ ลม (bladder) ควรจะครอบคลมุ รอบวงแขนผปู้ ว่ ยไดป้ ระมาณ รอ้ ยละ 80 ส�ำหรบั ผใู้ หญท่ ่ัวไป ซ่ึงมีเส้นรอบวงแขนประมาณ 27-34 ซม. ควรจะใช้ arm cuff ที่ มถี ุงลมขนาด 16 ซม. x 30 ซม. วธิ ีการวัดความดนั โลหิตด้วยเครอื่ งวัดความดนั โลหติ ชนดิ ปรอท พัน arm cuff ที่ต้นแขนเหนือข้อพับแขน 2-3 ซม. ให้กึ่งกลางของถุงลมซึ่งจะสังเกตได้ จากเครอ่ื งหมายวงกลมเล็ก ๆ บน arm cuff วางอยูบ่ นหลอดเลือดแดง brachial ควรคาดคะเน รไจรบเโปขปแพดมอะนลอรลรย่ไ่อืcดปอิเว้งเอ่ดวรกตับบทรยoณ้ม่ิSาระบีใแลครBวนมแpSลลมฟลจPขBจาวู้กอyคำ�ังณนงัPคยอชปวหใอrอ่ากพีาหลวกiยง1ยมจgอ่ะ้ว่อจ่ารเาทรยงนรนะๆนhงไเรเี่ว็ดรโาดหสะแbดปะtบัทใ้ยีมดลยeดหลขีงาTบัะกlับ่อเถ้หอะlพคปายอืปงาสหhรว่ือรปลรยรมรบาอหะaมไอรือกมปีบทดลอทอ่อสiจdลบัลีกทอสนมะูกiงเปHทกูงaลก�่ำชตยกใรp่ีตเ่ียา้ารหาสอวyhรรงงงา่้ปมทงกวrกๆใpaกอรัดทหSาบั gอบัขรBคจe่ีแ้ลคmทบอเPนวสมา่สrใงีบาคดเเยีขทนชtสขมรวงงอeห่ีปพียี้าดัดใาแงไนงลรมจันแnรปหหะหอรขดกโใูฟมาลขsดลนนัทนยังาหออแผโ่ีไถiไณลงดิต(กoดู้ปปุงsผห้ยค้วแไลt่วnู้ปดeตินิรกมย(ลK้จ่วtั้งไ้วถจhดดยถoา(เSนี่เKปoกแัดรกroคoหะsกอ็นไินorcลปtดลาสรoไko�ำรงัปบัะโcotชตpคจโดkลfดiีพลาeลofแบังeยกกิ)�ำจfใลsfอนนตtรSะo(2าdysอน้ัทรBใu0จoหงiัตจ่ีหPa-nใหu3้เรึง2ชsลdกnลเา0tค้เรอิดoวd0อร่ิมมpด2กลlดา่iตมh-เ1cpาาวเล3น้ลa.รใhbปือ9นไsวอืๆaมlหดรeชดัoดsมอแล่วeคหoแ.ทVดเงปวลdดวนI)งา)รังียงแp้ีคมอจรนจลbbrลดะาทะeว้เrrกด�ลันำ/เaaคsปชนวบัือsโcc่อลินuีพ็นั้นดhhขยหrาคใจiอiใeaaนทหๆิตร่างl,l้ี DBP) การประมาณระดบั SBP โดยการคลำ� กอ่ นการวัดความดนั โลหติ โดยวธิ ฟี งั เสียงจะชว่ ยปอ้ งกนั ความผดิ พลาดของการวดั ความดันโลหิตที่อาจเกิดข้ึนจาก auscultatory gap ได้ ในการพบผมู้ าตรวจแตล่ ะครง้ั ควรทำ� การวดั ความดนั โลหติ อยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั หา่ งกนั ครงั้ ละ 1 นาที จากแขนเดียวกนั ในท่าเดิม โดยทว่ั ไปการวดั ครงั้ แรกมักมคี ่าสงู ทสี่ ดุ หากพบวา่ ผลของ SBP จากการวัดสองครง้ั ต่างกนั มากกว่า 5 มม.ปรอท ควรวดั เพ่ิมอกี 1-2 คร้ัง แลว้ นำ� ผลทไี่ ดท้ ง้ั หมดมา หาคา่ เฉลีย่ ในการประเมินผู้ป่วยคร้ังแรกหรือในผู้ป่วยที่เพ่ิงตรวจพบว่ามีความดันโลหิตสูง แนะน�ำให้ วดั ความดันโลหติ ทีแ่ ขนทัง้ สองข้าง และหากพบว่ามีความแตกต่างกันเกนิ 20/10 มม.ปรอท จาก การวัดซ�้ำหลาย ๆ ครั้ง อาจแสดงถึงโรคของหลอดเลือดแดงและควรส่งผู้ป่วยต่อไปให้ผู้เช่ียวชาญ เพอ่ื วินิจฉยั หาสาเหตุ 4

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สูง ในเวชปฏบิ ตั ทิ ่วั ไป พ.ศ. 2562 อยา่ งไรก็ตามในผู้สูงอายุจำ� นวนหน่ึงอาจมีค่า SBP ของแขนทงั้ สองขา้ งตา่ งกนั เกินกวา่ 10 มม.ปรอท ได้ การตดิ ตามตรวจวดั ความดนั โลหติ ในครง้ั ตอ่ ๆ ไปในผทู้ มี่ ลี กั ษณะเชน่ นใี้ หว้ ดั ความดนั โลหติ จากแขนขา้ งทีม่ คี ่า SBP สูงกว่า ส�ำหรับการตรวจผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หรือผู้ป่วยที่มีอาการวิงเวียน หรือหน้ามืด เวลาลุกขึ้นยืน ควรวัดความดันโลหิตในท่ายืนด้วย โดยวัดความดันโลหิตในท่านอนก่อน หลังจาก น้นั ใหผ้ ปู้ ว่ ยลกุ ยืนแล้ววดั ความดนั โลหติ ซ�ำ้ อกี 2 ครง้ั ภายในเวลา 1 และ 3 นาทหี ลงั ลุกขน้ึ ยืน หาก SBP ในท่ายืนต�่ำกว่าในท่านอน ≥ 20 มม.ปรอทหรือผู้ป่วยมีอาการวิงเวียน ให้วินิจฉัยว่าผู้ป่วยมี ภาวะ orthostatic hypotension ในผปู้ ว่ ยท่ีมภี าวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ ซงึ่ ท่ีพบบอ่ ยในผู้ปว่ ยโรคความดนั โลหติ สูง คอื atrial วโกคfคต iลินbวลาาหรรrจิินรiติวาlฉจิกlดังไัยac�ำดทซโtผแรม้io�้ำี่oกู้ปง1นาหพnาว่pกลกรยยกกจาy(คทาAวายำ� บ่ีมวrา่รFแาผๆีiจา)นAgลปู้มแ�ำกFคแนว่รหhครยนไะุนวรง้ัดtทนกาอืแแ้ม่ัวโำ�สลTรรไใรถว้ ปงคหนุ ใhาขคชว้แนดั้ควอaรบคงาา่งอรiขเมวโยฉิกอราดHา่ลามงคนังรย่ีโดไครสโyรนัลคเาวกนpโหคธา็ตลอื่าวติมeาหรงาสมจดณมติ rูงเาดดันคtสตก้วนัeรขุโาใย่ือลโนเมnลปเงหผคคหว็นsู้ปวรติัดติหือ่า่วiสคสลงมยoวงูงูวักกรใาดัnชุนลมดคกุ้่มแดงัวำ�รSนแนั าหง้ีจสโมนใลoะดดนดหพงันผcจใติบโน้ใูาiชลคหกeตนหวญราิดาtิตะร่อyมพชดาาแงนบักยทป2พดิคุ่ีรปว1า10ปาก8รมรอ็ม1วปดทสี น9นัี่วเขขปโนลนึ้อน็ชหงไหว่ ปคติ ยลวทใกั านว่ี มแดกั ดลใาันนะร Category SBP (มม.ปรอท) และ DBP (มม.ปรอท) Optimal < 120 และ/หรือ < 80 Normal 120-129 และ/หรือ 80-84 High normal 130-139 และ/หรือ 85-89 Hypertension ระดับ 1 140-159 และ/หรือ 90-99 Hypertension ระดบั 2 160-179 และ/หรือ Hypertension ระดบั 3 ≥ 180 100-109 Isolated systolic hypertension (ISH) ≥ 140 และ ≥ 110 < 90 SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure 5

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏิบตั ทิ ่ัวไป พ.ศ. 2562 การวดั ความดันโลหิตดว้ ยเครอื่ งชนดิ พกพาทบ่ี า้ น (self หรือ home blood pres- sure monitoring, HBPM) เนื่องจากมีหลักฐานสนับสนุนว่าการวัดความดันโลหิตท่ีบ้านมีส่วนช่วยกระตุ้นให้ผู้ป่วย รับประทานยาลดความดันโลหิตอยา่ งต่อเน่อื ง และท�ำให้ควบคุมความดันโลหิตไดด้ ีขน้ึ นอกจากน้ี การวัดความดันโลหติ ที่บ้านยงั ช่วยในการตรวจหาผ้ปู ่วยทีเ่ ปน็ white-coat HT และ masked HT ดังนั้นจึงควรใช้การวัดความดันโลหิตท่ีบ้านในการช่วยการวินิจฉัยและติดตามผลการรักษาผู้ป่วย โรคความดันโลหิตสงู (คำ� แนะน�ำระดับ I, คุณภาพหลกั ฐาน A) โดยแนะน�ำใหใ้ ช้เครื่องวดั ความดนั โลหิตชนดิ พกพา ท�ำงานอัตโนมตั ิวัดบรเิ วณตน้ แขนและควรเปน็ เครือ่ งทีผ่ า่ นการรบั รองจากสถาบัน ทคกเ คดววัดาำ�น่ัวี่บลcคหคาโ้าาลมววนนoาห(ดาดววมมpนัตินัมัดดดอสแโาชลyลนันัยพำ�ตว่ะหโหา่โrรทงลลงิตรเiฐ2ยหชถหgบับาห์า้ตกิูชนิตกรhรทต่วชเิ2าอืไวอ้งวี่รนtมบณเคดเังวดิแ่ตคุกรTไตลปนรดง้ัลอ่ ้นายีะรเ้hานแพแมอนกคใลขaอื่ผทหรำ�ือะนปน้กูใทผ้iชหทาวำ่�ใปู้ี่ก่วใ้รนมยH�ำลชว่งแไแาชยเ่าเ้ดพใยคลว่yวเห้ลรทงน็ะรมแ้ม่ิำ�pเอ่ืเยอชาคบพวงค์แกี้าeรดัาชทวลอ่ืกคน2แรยr้วงวแลดิพ์tขมเคาชนeะท้าจิอืรม่นะใงว่ีาใ้ังnนดตชนรดั ในัรชห้น้ณำ�บนsว่วโผลผราลมงiปู้กัเิปู้ปoหเววว่เยร่วดักณติยน็nะยวณหขแกทนั รโฑอ้ลอSีอ่ดลอื มะเบ์ ้วะยดญแอืกนoวยีนา4หาดัมวตะcรรคกาคใิรนอื กหวบiัรกั ำ�ปeาัง้ท้กษใเมล)หปารtาาดเราyผ้็นปยวนับแปู้ต็นนดัโถนว่้น2ลเคว้ิงึวยะหววยล0นหธาิิตกาำ�รมกี1ตเใอื ดาว2หดิญร9น้นั ว้ตใคาใโชดั ่อนลรตเ้คกค้งัหกทิ วในัรติรำ�นาอื่ณดกมแ3งว้าดทีต-วยร7นัดัล่ก่ี บเโคคะาวนัลรวชรนั หทวาอ่ืว่ มตดัิกึงง 6

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสงู ในเวชปฏิบตั ิท่วั ไป พ.ศ. 2562 ตารางท่ี 2 สรุปค�ำแนะน�ำในการวัดความดนั โลหติ โดยวิธี home blood pressure monitoring (HBPM) ค�ำแนะน�ำ ระดับของ คณุ ภาพของ คำ� แนะนำ� หลกั ฐาน สนับสนนุ วธิ กี ารวัด ก. วดั ความดนั โลหิตในทา่ นั่ง เทา้ ทัง้ สองวางราบกับพ้ืนและวัด I B ความดันโลหิตหลงั จากนง่ั พกั อยา่ งน้อย 2 นาท ี ข. วัดความดันโลหติ วันละ 2 ช่วงเวลา คือ ช่วงเชา้ และช่วง 2019 รงคะ.. ด ≥เดนแยตรชบั ยcอาต่วนัืน่้อค1น็ ลบงล่ยโนo3วเลดคะชโอ5า3หดpคคำ่�้าน/มยิวตคร8วดคyาแ้งักแ5วันวนัมหตรrล่อรมโดว่า่ลiะนวลgมงดัันะหรัดหก.คโชับลปกhนัลติวว่งัปอ่รหาทงtจอ1นรมเติสี่าวะทเTดนกขงูลท(นัปผถาา้าhาทนโา้ใดิสันลหมีอaสปอหว้)ีนาคก าดัiิตววหตคภะรH าิ วเาวรรายัดเยีyมชใตบนา้ดpดิ รันตแ1อ้ eโลอ่ยลชะrกแห่วั ยtันลโติ eังมว้ อไ7งมnยหคว่ไ่าsดลันวงงัรร้นหiจวับo้อราดัปอืยกnครอ2วะยาทS่าคมงารนo้งั cietyI B เน่ืองจาก HBPM สามารถทำ� นายการเกดิ โรคแทรกซ้อนทาง ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด ได้ดีกว่าการวัดความดันโลหติ ที่ สถานพยาบาล (office BP) ดงั นั้นหากมีความขัดแยง้ กันของผล HBPM กบั ผลการวดั แบบ office BP ใหถ้ อื เอาผลของ HBPM I B เป็นสำ� คญั และอาจพจิ ารณาตรวจ ambulatory blood pres- sure monitoring (ABPM) เพมิ่ เติม สำ� หรับการประเมินระดบั ความดนั โลหติ จาก HBPM อาจตดั ค่าท่ีวดั ไดใ้ นวนั แรกออก และ คำ� นวณหาคา่ เฉลย่ี จากคา่ ทเี่ หลอื ทงั้ หมด แลว้ นำ� ผลทไ่ี ดไ้ ปใชใ้ นการตดั สนิ ใจเรมิ่ หรอื ปรบั เปลยี่ นการ รกั ษา และแนะนำ� ใหต้ ดิ ตามระดบั ความดนั โลหติ จาก HBPM เปน็ ระยะ โดยเฉพาะหลงั จากเรม่ิ หรอื มี การปรบั เปลย่ี นยาลดความดนั โลหติ แตไ่ มแ่ นะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยปรบั ขนาดยาลดความดนั โลหติ ดว้ ยตนเอง 7

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหติ สงู ในเวชปฏิบตั ทิ ่ัวไป พ.ศ. 2562 สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาเปน็ เวลานานแลว้ ควบคมุ ความดนั โลหติ ไดด้ ี และไมม่ กี ารปรบั เปลยี่ น การรกั ษาใด ๆ อาจวัดในชว่ ง 4-7 วนั ก่อนพบแพทย์ครัง้ ถัดไปก็เพยี งพอ อยา่ งไรกต็ ามหากการวัด ความดันโลหิตที่บ้านนีก้ ่อใหเ้ กิดความกังวลต่อผูป้ ่วย ควรแนะน�ำให้หยุดการวัด HBPM ได้ ตามปกติระดับความดันโลหิตท่ีวัดได้ที่บ้านจากเคร่ืองวัดความดันโลหิตชนิดพกพาจะต่�ำ กว่าค่าทว่ี ดั ไดใ้ นสถานพยาบาลประมาณ 5 มม.ปรอท ดงั นั้นเมือ่ วัดความดันโลหิตทบี่ ้านได้ค่า SBP ≥ 135 และ/หรอื DBP ≥ 85 มม.ปรอทจะถอื ว่าความดันโลหิตสูงผิดปกติ การวดั ความดนั โลหติ ดว้ ยเครอื่ งชนดิ ตดิ ตวั พรอ้ มวดั อตั โนมตั ิ (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) ชโเน 1 พตนด0นรอย่ือยcว-ดินา2ทงจบพoห0คว่ั าเิเลไวศpปลเปับมาษคกเน็ แyคมือ่ าทวเนรดวเดรrาสี่ปอ่ืละันวังมiารงานgนดัโดมวียลำ�้ันันาดั2hบAหใเรหค4โBกเติถtลท-วว้Pณท4ปหียาัดMT8ว่ีอ้ฑมิตบคดันด์ทเhกวใชใฉคันนา่ีใับนั่วลชaำม�โชคโสี่ล้ยใสมด่วถวนiหงทั่งันงาากลHิตก่ีไมโนวา่ดแลลชดพรงล้จหานyหนัวย้วางติิดินนโpาคนกลทติจบา้นืเำ�หeกุิดใฉคาขหิตตัยลรหอ้rๆเ้ใ่ืวัอโครมtนร(พงอืตeรลูค1ชวรอื่ามค5ว่ัดขอ้nรง-าวงณคามท3หกาsงว0วำ�มะลาทาดักiนคดาoี่นมาอง3่าอันรดาตัวเ)nนโวทฉัันนโลดัหนลีโหคแลหยี่Sมลิตวลบัขหัตรสาะoอือคิิตม(ูงตงวAชจดcขคิดรBนึงนัณพวตiตPิดโeาาบะM่าลนมมงตวหt)ด้ีจจร่าน่ืyติเนัะะาคปเกดตโผวอ็น2ลเับ�่ำาทู้งกเหมกเคค0ี่มณปติวดวรคี น็ใ่ฑา1นัาื่อวนรคมงโ์กา9ะขล่วาดมายณหดัทันรดะควติี่วะโนัตลินัวดลตโาหาิจดไลน่ื มมดิตฉลหแทด้ใัยองติลนก่ีนัรทยใะำ�ส้อโน่า่ีใขหลชถยงชณหนต้ผลาว่ นติะอ่ดละง กลางคืน หรอื ขณะหลบั ลดลงนอ้ ยกว่าร้อยละ 10 จะมคี วามเส่ียงตอ่ การเกดิ โรคหัวใจและหลอด เลือดเพม่ิ ขน้ึ ขอ้ มลู ของผลตรวจจาก ABPM สามารถทำ� นายการเกดิ target organ damage (TOD) ไดใ้ กล้ เคยี งกบั HBPM และดกี วา่ การวดั ความดนั โลหติ ในโรงพยาบาล และคา่ เฉลยี่ ของความดนั โลหติ ในชว่ ง กลางคนื หรอื ขณะหลบั จะมคี วามสมั พนั ธก์ บั การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดกี วา่ คา่ เฉลย่ี ของความ ดันโลหิตในช่วงกลางวันหรือขณะต่ืน แต่เน่ืองจากในปัจจุบันเคร่ืองวัดความดันโลหิตชนิดนี้ ยังมี ราคาสูง และมีใช้เฉพาะในโรงเรียนแพทย์หรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่บางแห่ง จึงเหมาะกับการใช้ ในงานวจิ ัย หรอื ผู้ปว่ ยท่มี ีความจำ� เป็นพเิ ศษบางรายเท่านัน้ ABPM มปี ระโยชน์มากกวา่ HBPM ในด้านท่ที �ำให้ทราบระดบั ความดนั โลหิตในขณะนอน หลบั และใชป้ ระเมินความแปรปรวนของระดับความดนั โลหติ (BP variability) และประเมนิ การ เพม่ิ ขนึ้ ของความดนั โลหิตในช่วงเชา้ (morning BP surge) ได้ดีกว่า HBPM 8

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏิบัตทิ ั่วไป พ.ศ. 2562 ตารางที่ 3 เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั ความดันโลหิตสงู จากการวดั ความดนั โลหิตดว้ ยวธิ ีตา่ ง ๆ วธิ กี ารวัดความดนั โลหติ SBP (มม.ปรอท) DBP (มม.ปรอท) การวดั ความดนั โลหิตในสถานพยาบาล ≥ 140 และ/หรอื ≥ 90 การวดั ความดนั โลหิตด้วยเครื่องชนิด ≥ 135 และ/หรอื ≥ 85 พกพาทีบ่ ้าน การวัดความดันโลหิตดว้ ยเครอ่ื งชนิด ติดตัวพร้อมวดั อัตโนมัติ ความดนั โลหิตเฉลี่ยในช่วงกลางวัน ≥ 135 และ/หรอื ≥ 85 p bน lrSิยoeคคBsoาPววsdมาา=cuมมrpขsoeyดดคIrssอ,eันนัวtopoDsงาโโllsลลiyaBคมcuหหtPดbวrreิตติe)lันiodา,เเg≥oโฉฉมSdลsลลh9Bดหpyีย่ย่ี0Prstิตeันใท)tนsมส≥ั้งosTโมชuวูงลlr1่วนั.iehปcห4ง(, hรกD0ahติอBลyมyPทสipาpม=งeงูHโ.คeปdดrนืrtiรaยtyesอeอtnpoทnา้ slงsicieแอoiobลิงnrlnะจot)/oาeห(dกหIรS≥≥กpnมอืHrาeา11sรs)คย23sวuวiถห00ดั orาึงeมคม nาวรดยาะนั มถดSโดึงลับันหoรคโะแแติวลcดลลไาหดมับะะiติแe//ดทหหอSันtBส่ีสรรโyอือืPถโลตาห≥ล2นิตกิพซ10(ยิส4d1า0โiตบa9มsลาt≥≥ลมิกo.l87ป(ic00sรyอbsทltoooแlidตc่ ระดับ DBP < 90 มม.ปรอท โดยอา้ งองิ จากการวดั ความดันโลหติ ท่ีสถานพยาบาล Isolated office hypertension หรือ white-coat hypertension หมายถงึ ระดบั ความดนั โลหติ จากการวดั ทส่ี ถานพยาบาล อยใู่ นเกณฑส์ งู ผดิ ปกติ (SBP ≥ 140 มม.ปรอท และ/หรอื DBP ≥ 90 มม.ปรอท) แต่ระดับความดนั โลหติ จากการวดั ทบี่ ้านเปน็ ปกติ (SBP < 135 มม.ปรอท และ DBP < 85 มม.ปรอท) Masked hypertension หมายถึง ระดับความดันโลหติ จากการวัดทสี่ ถานพยาบาล เปน็ ปกติ (SBP < 140 มม.ปรอทและ DBP < 90 มม.ปรอท) แตร่ ะดบั ความดนั โลหติ จากการวัดทบี่ ้าน สูงผิดปกติ (SBP ≥ 135 มม.ปรอท และ/หรือ DBP ≥ 85 มม.ปรอท) 9

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหติ สูง ในเวชปฏิบตั ทิ ่ัวไป พ.ศ. 2562 การวนิ จิ ฉยั โรคความดนั โลหิตสูง การวนิ จิ ฉยั โรคความดนั โลหติ สงู ใชอ้ า้ งองิ จากระดบั ความดนั โลหติ ทวี่ ดั ไดจ้ ากสถานพยาบาล เป็นหลกั แต่การวดั ดังกล่าวอาจมคี วามคลาดเคล่ือนไดจ้ ากสาเหตตุ ่าง ๆ เช่น ส่ิงแวดลอ้ มของห้อง ตรวจ อุปกรณท์ ี่ใชว้ ัดความดันโลหิต ความชำ� นาญของบคุ ลากร ความพรอ้ มของผู้ถูกตรวจ และ อาจทำ� ใหร้ ะดบั ความดนั โลหติ ทวี่ ดั ไดอ้ ยใู่ นเกณฑส์ งู หรอื ตำ�่ เกนิ จรงิ ดงั นน้ั ในผทู้ ส่ี งสยั วา่ จะมคี วาม ดนั โลหติ สงู จงึ ควรจดั ระดบั การวนิ จิ ฉยั เบอื้ งตน้ จากผลการวดั ความดนั โลหติ ในครงั้ แรกทมี่ าพบแพทย์ เป็น 4 ระดับดังนี้ ระดับ 1 High normal blood pressure (ระดับความดันโลหิตในเกณฑ์เกือบสูง) หขวฐ ปได่าาน้ึมร้มนcะไาแปีคเยoBมมวถ)จ้นิแาpงึ ะตมแกคมกขy่ยเลาา่ส.รี.งัะ รrค่ียะไตตiมCมวมงดgรราสีหVถ่ีับวtมวูงDึงรhaจคจดตอื)rพว1วนั่อtgเา4บคe่ากโมT0ลมยtหาด/หไีครวัo9hดนัเติขวr0ก้รโgเาอ้aลิดบัฉaมมใหลโnกดiเรมยี่ติสาหค.dHจรปอ่ียวัหaวายงรขัวmนิกyตอ่ใูอ้ในกิจ่จทอaหpาฉเแgกกนรัยeeลาณต่งึวะรผตร(rา่ฑเTหู้ทวอ่มtกO์ลจe่มีไีโิด“ปครอDคี โเnคนรดรกว)งั้หคเ้ีาือsแลอัวมหบรือยiใดัวกสจoด่านัใทูงแงกจn”โนลส่ี็สลแ้อะถาหเลหทยามSะิตนล่าาห1ใพนรoอนลถ้ันหดยเcอกวาเวั ลินดณบ(ขiคอืeเิจา้อฑลำ�ดฉลแtือ์ ัยม“yน(ดวคีcเะอ่ากaา่ น2เยตือrปdำ�ู่งใั้บ0็นรiนแoสะโตเ1vรูงดก่aค”1บัณ9sค3cนฑ0วIu,ี้า/์สหl8มคaูง0าณุดrกันมใภdตชโมiาร้ลผs.พวปeหลจหaรกิตพsอลสาeทบักรูง, ค. มหี รอื เคยได้รับการวนิ จิ ฉัยวา่ มโี รคเบาหวาน (diabetes mellitus, DM) ง. ประเมินความเส่ียงของโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปีข้างหน้าได้ มากกวา่ รอ้ ยละ 10 (ควรประเมนิ โดย Thai CV risk score; คำ� แนะนำ� ระดบั I, คณุ ภาพ หลักฐาน B) ระดับ 2 Possible Hypertension (อาจเปน็ โรคความดนั โลหติ สงู ) หมายถึง ค่าความ ดนั โลหติ เฉลยี่ จากการตรวจครงั้ แรกทสี่ ถานพยาบาลมคี า่ ตงั้ แต่ 140/90 มม.ปรอทขน้ึ ไป แตย่ งั ไมถ่ งึ 160/100 มม.ปรอท ผทู้ ่มี คี วามดนั โลหติ ในเกณฑ์ “อาจเป็นโรคความดันโลหติ สงู ” น้ี หากตรวจ พบว่ามีความเส่ียงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดก็ควรวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันโลหิตสูง ไดเ้ ลย (ค�ำแนะน�ำระดบั I, คณุ ภาพหลกั ฐาน A) 10

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏบิ ตั ทิ ั่วไป พ.ศ. 2562 ระดบั 3 Probable Hypertension (นา่ จะเป็นโรคความดันโลหิตสูง) หมายถึง คา่ ความดนั โลหติ เฉลยี่ จากการตรวจครงั้ แรกทสี่ ถานพยาบาลมคี า่ ตงั้ แต่ 160/100 มม.ปรอทขนึ้ ไป แต่ ยังไมถ่ ึง 180/110 มม.ปรอท ผทู้ ม่ี คี วามดันโลหติ ในเกณฑ์ “น่าจะเปน็ โรคความดันโลหติ สงู ” นี้ หากตรวจพบวา่ มคี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ดกค็ วรวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคความดนั โลหติ สูงได้เลย (คำ� แนะน�ำระดบั I, คณุ ภาพหลกั ฐาน A) อย่างไรก็ตาม ผู้ที่มีความดันโลหิตในเกณฑ์ “น่าจะเป็นโรคความดันโลหิตสูง” นี้ หากมี อาการท่ีเกีย่ วข้องกับความดันโลหติ สูง เช่น อาการปวดศีรษะ เวยี นศีรษะ ใจส่นั หรอื มปี ระวัตคิ วาม ดนั โลหติ สงู ในญาตสิ ายตรงหลายคน หรอื มคี วามวติ กกงั วลตอ่ การเปน็ โรคความดนั โลหติ สงู คอ่ นขา้ ง มาก แพทยอ์ าจใชว้ จิ ารณญาณเพื่อวินจิ ฉัยว่าเป็นโรคความดนั โลหติ สูงไดเ้ ลย (คำ� แนะน�ำระดบั IIa, ดรก3 หคโ อละนาาัณุลทหดรจโอภ่ีผตลบิตัไดมลาหรเcเIฉพ่มกวIลติbลจoาีอหือใรผ,ยี่รเนาลดะคู้ทพpตจกเดกัไณุกม่ีิ่มารมาฐับyณกีควเภรส่าตจกใา่rาฑูงน4ิมดคปพาi์(โgรว“รCหคDดๆตาะเ)�ำลhยeปมรเแกัมfแวน็ดHtiนฐินจลnโันBาะรคะไTiโนPtนมคแลรeMคป่ำ�h้ังAมหรแวร)H้วิต(ะaราาหค่าเyดกกมฉผร�ำipับทฏลดอลแื eHี่สวีย่โนนกั Iดr,่าถจาะโtยมคลาyราeนวนีคกตณุหn�ำpธิ วกรพติรsภกี วาาะiยeสาoามจรดางูรพnตปเrบบั”นสหรtราดั่ยี(นวeIะลล,เมงจ้ีปเกัคมใสมnาคหฐ็นณุคีวูงินราว้sตดัโา่ัง้จภนรนิ ่อตคแiะคาจิกo้ังวรAพพคฉแากา)บหnวยัมตรทาววเดล่ สี่ก1า่ม่านักั Sถ8ดิเมดฐโปา0โลีคานัรน็นo/หวนค1โโพาตลิรcห1Aมยคทห0วัi)าเคส,่ีติeใสบมจวหถส่ียมาาแtารงงูลมy.ลนือตป)อดะพโ่อรยดนัห2ยหอกใู่ยโลาทนามล0อบรAรขาหเดาะB1ย้ึนกติ ลเดถPไิดสลซ9ปับงึMงูือโำ้�รไดตคดค1(ผคาา่เ้หคลมคู้ท�ำถวัวยกแวมี่ึงรใาำน�รจีคแไหมะดแะมวดดนร้นลาว้ ับับันดมะา่ำ� (คำ� แนะน�ำระดบั I, คุณภาพหลักฐาน A) ค�ำแนะน�ำวิธีการและขั้นตอนการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูงในลักษณะนี้จะช่วยให้เกิด ประโยชนด์ ังตอ่ ไปน้ี ก. สามารถรวบรวมผทู้ ม่ี คี วามดนั โลหติ เกอื บสงู แตม่ คี วามเสยี่ งสงู ตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและ หลอดเลือด มาเข้าสูร่ ะบบของการรกั ษาได้ ตามหลกั ฐานเชิงประจกั ษท์ ่ีมีอยู่ในปัจจบุ นั ข. การตรวจวดั HBPM และ ABPM และการนดั ตรวจ OBPM (office BP measurement) ซ้ำ� จะช่วยในการวนิ จิ ฉัย white-coat hypertension, masked hypertension และ definite hypertension และท�ำให้ผู้มารับบริการเกิดความม่ันใจในการวินิจฉัยมากข้ึน เป็นการเพิ่มความ ตระหนกั ถึงความจ�ำเปน็ ที่จะตอ้ งได้รับการรักษาให้ถกู ต้อง และมาติดตามการรักษาอยา่ งสม�่ำเสมอ 11

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏิบตั ทิ ั่วไป พ.ศ. 2562 ภpdHirTaาecbsพ=seuoทthreye่ีspp2mmeyr oetแenlrlnนiittisouวigorsiท,nnhCg,า,VBงOtPก=B=าPTcMรabrวhld=oนิiooaoจิvdfafฉiipscัยcerHeuโbslรaslคoury,roคeHdp,วBpTPาeOrMมeDsrด=stu=นั hreetoโaลmmnrgหeeesaิตtbslสoiuoorrูงogeadmnnpedrneaSts,msmuoaroeg.ecm=, CiomeVnoDitnto=tyrhinc.ga,2rAdBi0oPvM1as=c9ualamrbduilsaetaosrey, DM = blooก TOD คือ ความผิดปกติท่ีเกิดขึ้นแก่อวัยวะในร่างกายจากโรคความดันโลหิตสูง อันได้แก่ การแข็งตัวของหลอดเลือดแดง หัวใจห้องล่าง ซ้ายโต microalbuminuria โรคไตเร้ือรงั ในระดับปานกลางถงึ รนุ แรง โรคของหลอดเลอื ดแดงสว่ นปลายทยี่ งั ไม่มีอาการและ hypertensive retinopathy ทีร่ นุ แรง กล่าวคือมี exudates หรอื เลอื ดออก หรอื papilledema CVD คือ โรคทางระบบหวั ใจและหลอดเลือด อนั ไดแ้ ก่ โรคของหลอดเลอื ดสมอง โรคของหลอดเลือดหวั ใจโคโรนารี่ โรคหวั ใจลม้ เหลว โรคของหลอดเลือดแดงสว่ นปลาย (ทมี่ ีอาการ) และในปจั จบุ ันใหร้ วมการตรวจหลอดเลือดแลว้ พบ atheromatous plaque และรวม atrial fibrillation ด้วย การประเมินผปู้ ่วยโรคความดันโลหิตสูง การประเมนิ ผปู้ ว่ ยโรคความดันโลหติ สงู มีวตั ถปุ ระสงคเ์ พื่อ ประเมนิ ความเป็นไปไดข้ องโรค ความดนั โลหิตสงู แบบทุตยิ ภมู ิ (มตี น้ เหตุของความดนั โลหติ สงู มาจากโรคหลกั อื่น ๆ เช่น coarcta- tion ของ aorta, renal artery stenosis, โรคของตอ่ มหมวกไต และโรคไทรอยด์เป็นพษิ เป็นตน้ ) ประเมนิ ปจั จยั เสย่ี งอน่ื ๆ ของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด ประเมนิ อวยั วะทถ่ี กู ผลกระทบจากโรคความ ดนั โลหติ สูง (target organ damage, TOD) และตรวจหาโรคหัวใจและหลอดเลอื ด รวมถึงโรคไต 12

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏบิ ัติท่วั ไป พ.ศ. 2562 การซกั ประวัติผทู้ เี่ ป็นโรคความดนั โลหิตสงู การซักประวตั ผิ ู้ทเี่ ปน็ โรคความดันโลหิตสูง ควรครอบคลุมประเดน็ ส�ำคัญ 4 ข้อดงั น้ี 1. ปัจจัยเสี่ยงของโรคความดนั โลหิตสงู ควรซักประวตั ิเกย่ี วกับการดื่มแอลกอฮอล์ ประวัตกิ ารสบู บุหรี่ การรบั ประทานอาหารท่ี มโี ซเดียมสูง ประวัติโรคไต ประวตั กิ ารนอนกรน ประวัตคิ รอบครัวของโรคความดันโลหติ สูง และ ประวัตโิ รคความดันโลหติ สูงขณะตง้ั ครรภ์ 2. ประวตั เิ กย่ี วกบั อวยั วะทถี่ กู ผลกระทบจากโรคความดนั โลหติ สงู ประวตั โิ รคหวั ใจและ หลอดเลอื ด ประวตั โิ รคเบาหวาน และโรคไต เชน่ อาการเหนอื่ ยงา่ ยหรอื แนน่ หนา้ อกเวลาออกแรง แขนขาชาหรือออ่ นแรงครึ่งซีก ตามวั ช่วั ขณะ ปัสสาวะบ่อยในเวลากลางคืน เป็นต้น ย โทสหแเชพาลมานั น่ แคยะุนททมุ ไcDีๆพสกcหoBเำ�รรrซPoปเบtคอืยีน34iรcตาวคpมิด..ะoง ร้ังวต,วชแซsyปปาำ่�ัตtนยตักมรรerิขหาิด่ปดะะr1iหอรoววgนัร0องืยiะัตัตโ0dโhอลวรกทิกิ ,มดัตคหลาี่อtnมจิไกติรา้าทoม.Tมใาสจปชรnรกูเูงบรนอ้ยhต-ขทอsง่อื้ยาร้ึนี่ทtทชaอลดวeอำ�ถี้ขจอ่์ดriยใo้ึนงึพนหคา่ปโiHไแบdว้หงรปรรรคaาคละ)งวyมlควอวทดเดาวดpaตัปเ่ีเมนัราnกเนิน็ ลeด็วมิดtโออืiลๆันด-ขrนปiดหโnนัึ้นหtกรลหิตfeตโาะรlหดลสaยง้ันวnิตตหแmงูัตๆสวัติตโิsm,รูง่กปสปผคic่อaงูรoริดไoแะนtะตปocวnบอวarกตัตหัาบyiติใnยเิรทชSหิdุeอื 4้ยุตง(,rโS0oาอื่ิยuรaBแอคภgปcmPลsอทูมี ะiกpาปิ(eตสNงhรใั้งาเจSะteดแรสyAวtินทตaนั่ัตIป่่ีทDmคิ21สัำ�sหว6i)ใสn,0ราห0าอeืมe้คว1,ปดrมวะyวันช9ามtดะปมโh.ลปศเดรrอหรีoระันมษอิตpวโะทัตสลoรเูงิรหขiวปeแะ้ึนมติ น็tบดiสถไnับปบๆูงงึ , ควรซักประวัติชนิดและจ�ำนวนของยาลดความดันโลหิต รวมถึงประสิทธิภาพและผลข้าง เคียงของยาที่เคยใช้ และความสม่ำ� เสมอในการรบั ประทานยา การตรวจรา่ งกายผู้ท่เี ป็นโรคความดนั โลหติ สูง การตรวจรา่ งกายทจ่ี ำ� เปน็ ควรประกอบดว้ ยการชงั่ นำ้� หนกั และวดั สว่ นสงู พรอ้ มการคำ� นวณ ค่าดัชนมี วลกาย เส้นรอบเอว และควรตรวจวดั ความดนั โลหิตเทยี บกนั จากแขนท้ัง 2 ข้าง อยา่ ง น้อยในครงั้ แรกท่เี ร่มิ ตน้ การรกั ษา ควรตรวจหัวใจและหลอดเลือดแดงคาโรตดิ ระบบสมองและ เส้นประสาท หรือความจ�ำ และควรตรวจตาเพื่อประเมินจอประสาทตา นอกจากนี้ควรตรวจหา สาเหตตุ า่ ง ๆ ของความดันโลหิตสูงแบบทุติยภมู ิ 13

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหติ สงู ในเวชปฏิบัตทิ ่ัวไป พ.ศ. 2562 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ควรส่งตรวจหา hemoglobin หรือ hematocrit ตรวจการทำ� งานของไต และค�ำนวณ glomerular filtration rate (eGFR) ตรวจหาระดับโพแทสเซยี ม โซเดยี ม พลาสมากลูโคสขณะอด อาหารและ hemoglobin A1C ระดบั ไขมันในเลอื ด (lipid profile) กรดยูริค ตรวจปสั สาวะและ แอลบูมนิ ในปสั สาวะ นอกจากนีค้ วรตรวจคลน่ื ไฟฟ้าหวั ใจและเอกซเรย์ทรวงอก สรปุ คำ� แนะนำ� การตรวจสบื คน้ เพม่ิ เติมในผ้ปู ว่ ยโรคความดันโลหิตสงู ดังในตารางที่ 4 ตารางที่ 4 ค�ำแนะนำ� เพื่อตรวจสืบค้นเพิม่ เตมิ ในผูป้ ว่ ยโรคความดนั โลหิตสงู หหคคคลล�ำc--ลวั --แื่นื่นใอoจใกในไดเนนฟสาะpเผผรยีลฟนทูู้ปป้yงอื้าำ� ส�ำ่ว่วดหrงยยะแวัiาทททgใดนจ้อ่ี่มสี งขhงนคี 1อสวคt2งยัาวหlTวมาeวัา่ผมaใกhิดจdถลผปas่ีส้าิดกงูมใiปตหนเนกิขHัวผต้อือใู้ปจหิงy่วคัวย(pลใeทจ่นื ceุกหไhรฟนroาฟาtยcผe้าaดิหrnปdวั กใisจoตigิหoraรnอืmส)งSสัยoว่าcมiี etครyะำ� ดแ2IับนIIIb0ขะนอ1ำ�ง9 คณุ ภาพของ หลักฐาน สนบั สนุน B B B -- ตรวจหลอดเลือดแดงคาโรตดิ ดว้ ยคล่ืนเสียงสะทอ้ นความถี่ IIb B สงู ในผ้ปู ว่ ยท่ีตรวจได้ยินเสยี ง bruit ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ด สมอง หรอื ผู้ป่วยท่มี โี รคหลอดเลือดแดงทตี่ ำ� แหนง่ อ่ืน -- Pulse wave velocity (PWV) IIb B -- Ankle brachial index (ABI) IIb B ไต -- Creatinine และค�ำนวณ glomerular filtration rate (eGFR) I B -- ปรมิ าณแอลบมู นิ ในปสั สาวะ IB 14

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏบิ ัตทิ ่ัวไป พ.ศ. 2562 ค�ำแนะนำ� ระดบั ของ คณุ ภาพของ คำ� แนะน�ำ หลักฐาน สนับสนนุ -- ปริมาณ microalbumin ในปัสสาวะ ถา้ หากผปู้ ่วยเปน็ เบาหวาน I A -- คลื่นเสยี งสะทอ้ นความถ่ีสูงไต และ doppler ในผ้ปู ว่ ยท่ีการ ทำ� งานของไตผิดปกติ มแี อลบูมนิ ในปสั สาวะ หรือสงสัยโรค IIa C ความดันโลหิตสูงจากโรค renal artery stenosis ตา กชสาวี ม----รติอปทเต(หงcSอรรมี่้อBกวoอือีPซงจาpผเจก≥กรทู้อยาันy1ี่มปร์คแr8ทีโรอรi0ะลามคgสงพมะเสาบhมิวคทมาเ.tอตตปวหงอารวบTหใอรานคร์หนทhผอื รรุมปู้หมaอืว่ โว่มคีรครiยอืวดลคคาH้ว่ืนDมวยคแBาผyมวมPดิ เ่ pาดหป≥ันมลกeโ1็กตดล1rไิขหันฟ0tอิตeฟโงมสลคา้nมูงสวหม.าปมsามิตอรกiจองสoำ�ทใูงnน)โผด้ปูSยว่ กoยาcรiปeรtับyIIIaเป2ล0่ีย1น9พฤตCBิกรรม การปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมชวี ติ ในระยะยาวเปน็ หวั ใจสำ� คญั ของการปอ้ งกนั กลมุ่ โรคไมต่ ดิ ตอ่ (non-communicable diseases, NCDs) รวมท้ังโรคความดันโลหิตสูง และยังเป็นพื้นฐานการ ควบคุมความดันโลหิตส�ำหรับผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงทุกรายไม่ว่าผู้ป่วยจะมีข้อบ่งชี้ในการใช้ยา หรือไม่ก็ตาม คำ� แนะนำ� ของการปรับเปลีย่ นพฤติกรรมชีวติ เพ่อื ควบคุมและป้องกันโรคความดันโลหติ สูง มีขอ้ สรุปดงั ตารางท่ี 5 แพทยห์ รอื บคุ ลากรทางการแพทยค์ วรใหค้ ำ� แนะนำ� เกย่ี วกบั การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมชวี ติ แกผ่ ้ทู ่ีเสีย่ งต่อการเปน็ โรคความดันโลหิตสงู หรือเป็นโรคแลว้ ทกุ ราย (ค�ำแนะนำ� ระดบั I, คุณภาพ หลกั ฐาน A) 15

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหติ สูง ในเวชปฏบิ ตั ิทัว่ ไป พ.ศ. 2562 ตารางท่ี 5 ประสทิ ธภิ าพของการปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมชวี ติ ในการควบคมุ และปอ้ งกันโรค ความดนั โลหติ สงู คำ� แนะนำ� ระดับของ คุณภาพของ คำ� แนะน�ำ หลักฐาน สนบั สนุน การลดน�้ำหนกั ในผ้ทู มี่ ีภาวะน�ำ้ หนกั เกนิ หรอื อว้ น IA การปรับรูปแบบของการบริโภคอาหารเพ่อื สขุ ภาพเป็นประจ�ำ I A การจำ� กดั ปรมิ าณเกลอื และโซเดยี มในอาหาร IA หดจรโ อกกาลนัมากโาายาcหยลใยรรน่าหเลoิตจภเงหติ พาสำ�ะตสไpพกม่ิุ:มมเูงทกใ่อัดปก่ำ�ชy่ี .3รป่ียเปิจะสrรซดรกสะกมiึ่งิทิมสรgเขาอปธทิารริภน็อธณhมลาภิคงพทาำ�ดเtกพแตคานนาใรางTนมะ�ำ้ ่อืกรกคนหาง�ำhปำ�ารแนดใยปนนรaื่มกัอ้ดะับงแ้าใแนiกนนเ�ำอลนักปใผHลนโะารรตลทู้ก/คปาหหอy่ีย่ีมรอ้ วัารฮงนนีใpงกืจออน้�ำนัพแอี้เลeหโลปรอฤะ์็นคนrหกปหตักลtรัวกิอกeะเใจ�ดำกสรแเลิทnินลรลธังอื ะหิมภsดกหารชลาพiอืดอยoใีวงันดอแนิเตกว้nลนั้บาอืเนรรบพดะปดS้อแ่ือบังอกขคoโอันรวงกcคบาบำ�ริกแiเคกeนิดะุมโนtรแyำ�คแคลลวะะ2าคมปIIณุด0ัน้อภโา1งลพหกข9ิตอันสงูงหโแรลลกัคะฐลคาดนAAวรจะงึาดแมับตคกดวตาันา่ มง ควรพยายามควบคมุ ใหม้ คี า่ ดัชนมี วลกายตง้ั แต่ 18.5 – 22.9 กก./ตร.ม. และมเี สน้ รอบเอว อยใู่ นเกณฑ์มาตรฐาน สำ� หรับคนไทย คือ ส�ำหรบั ผู้ชายไมเ่ กิน 90 ซม. (36 นวิ้ ) และส�ำหรบั ผ้หู ญิง ไมเ่ กนิ 80 ซม. (32 น้วิ ) หรือ ไมเ่ กนิ สว่ นสูงหารสอง ทั้งเพศชายและหญิง ข. การปรบั รูปแบบของการบรโิ ภคอาหารเพื่อสขุ ภาพ ควรแนะน�ำให้รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ทุกม้ือ โดยในแต่ละม้ือมีปริมาณอาหารท่ี เหมาะสม ควรแนะน�ำใหใ้ ชส้ ตู รเมนอู าหาร 2:1:1 ตามแนวทางของกรมอนามยั กระทรวงสาธารณสขุ กลา่ วคอื แบง่ จานแบนขนาดเส้นผา่ นศูนยก์ ลาง 9 นิ้วออกเปน็ 4 ส่วน เทา่ ๆ กัน โดย 2 สว่ นเปน็ ผักอยา่ งนอ้ ย 2 ชนิด อกี 1 สว่ นเปน็ ข้าว หรืออาหารท่มี าจากแปง้ และอีก 1 ส่วนเป็นโปรตนี โดย เนน้ เน้ือสัตวไ์ มต่ ิดมันและเนอื้ ปลา และทกุ มื้อควรมผี ลไม้สดทม่ี รี สหวานน้อยรว่ มดว้ ย 16

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสงู ในเวชปฏิบัติท่วั ไป พ.ศ. 2562 ควรแนะน�ำให้รับประทานผักและผลไม้ในปริมาณที่เหมาะสม เพ่ือให้ร่างกายได้รับ โพแทสเซียม แมกนเี ซยี ม แคลเซียมและใยอาหาร ซ่ึงชว่ ยลดความดันโลหิต และอาจชว่ ยลดอตั รา การเสยี ชวี ติ จากโรคหัวใจและหลอดเลอื ด อยา่ งไรกด็ ไี มแ่ นะนำ� ใหใ้ ชโ้ พแทสเซยี ม และ/หรอื แมกนเี ซยี มเสรมิ ในรปู ของผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหาร และสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคไตเรอื้ รงั ควรไดร้ บั คำ� แนะนำ� เรอ่ื งแนวทางการบรโิ ภคอาหารทเี่ หมาะ สมจากแพทย์หรอื นักกำ� หนดอาหาร ควรหลกี เลย่ี งผลติ ภณั ฑเ์ สรมิ อาหารหรอื สารสกดั จากสมนุ ไพรทอี่ าจสง่ ผลใหค้ วามดนั โลหติ สงู ขึ้นได้ เชน่ มาฮวง, ชะเอมเทศ, ชะเอม, ส้มขม, โยฮิมบี เป็นตน้ ค. การจ�ำกดั ปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร ก ก ข นม้นึาาก้�ำรยป.จทลแำ� ่รีลาcกะหะดัoดงอรปคผรโ.ับะอืงวงซรpดคชรซิมคเกดอก์บัyูรอีวาายีสาอณาิว๊ปrรรมมกขาiเ1โอใหพซกาgนหนวชเ�ำน่มิกดเ้hาล้อขัก3กลมียังนม้-แtจิายมัก4งชตงกโาวTาชล2กรยหดอ้กตรแมhกขมกนม่าบีโนึ้ราซงำ�aชทบัมยใกหเาานดถแiันนเงโปยีงึอทไกดดHดมรโียอาปยรมิห้ปบอยบนรyาลรเกหมิ�้ำิกณทะาpกปารมยา่ไณำ�ืออลมeกแาลกยากณเ่ับบงักหrา่าาเกบงรนิtรกร5านeออืบวลด0ย้ออนัซรือ0งัnจยกโิีอลนแนภสมกิว๊sะก้ีชคัปขกำ�ง1iีพโลา.ดoซ.(จว5งัาโเซรดกnห1กเเยีา์ลตดรชยมะมั้นSยี อ้อทนมรนย5เ่ีอ้oน้ัคหช่ายอลมาวงcลาอสันามะจiไะมeรโีชสโซ5�่ำดว่ดมt0เเ์)ยดสยyไ-1ลว7ยีมสค้ด0มาอช2อืคมปอ้ขวา0ไรนอารมะงชมถ1เ่มชกาเดาลีพ9นิ นัณ(ือจ5วโกนัรล3กสอหล5รูงอะติ0มัสกไ2)ุด-ดกหต5กเ้�ำพ0ารรลมม่ิอืมั0ัง อายุ (อตั ราชพี จรสงู สดุ คำ� นวณจาก 220 ลบดว้ ย จำ� นวนปขี องอาย)ุ รวมเปน็ ระยะเวลาเฉลย่ี สปั ดาห์ ละ 150 นาที ระดบั หนักมาก หมายถึง ออกก�ำลังกายจนชพี จรเต้นมากกว่าร้อยละ 70 ของชีพจรสงู สดุ ตามอายุ ควรออกกำ� ลงั เฉลย่ี สปั ดาห์ละ 75-90 นาที การออกกำ� ลงั กายในกลมุ่ ทใ่ี ชก้ ารเกรง็ กลา้ มเนอื้ อยกู่ บั ท่ี (isometric exercise) เชน่ ยกนำ�้ หนกั อาจทำ� ใหร้ ะดับความดันโลหิตสงู ข้นึ ได้ ดังน้นั หากยังควบคมุ ความดันโลหิตไมไ่ ด้ควรปรกึ ษา แพทยก์ อ่ นเรม่ิ การออกกำ� ลงั ในลกั ษณะดงั กลา่ ว นอกจากนี้ ผทู้ ม่ี ภี าวะตอ่ ไปนค้ี วรไดร้ บั คำ� แนะนำ� จากแพทย์ก่อนออกก�ำลงั กาย หรอื ควรออกก�ำลงั กายภายใตค้ ำ� แนะน�ำของแพทย์ • SBP ตัง้ แต่ 180 มม.ปรอท หรือ DBP ตง้ั แต่ 110 มม.ปรอทข้ึนไป • มีอาการเจบ็ หนา้ อก หรอื หายใจไม่สะดวก โดยเฉพาะเมอื่ ออกแรง 17

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สูง ในเวชปฏิบตั ทิ ่ัวไป พ.ศ. 2562 • มีโรคหวั ใจลม้ เหลว • มีภาวะหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ • มโี รคเบาหวานทยี่ ังควบคมุ ระดบั น�ำ้ ตาลได้ไมด่ ี • มีภาวะเจบ็ ปว่ ยเฉียบพลันอ่ืน ๆ • มีโรคเร้ือรงั อน่ื ๆ เช่น อัมพฤกษ์ ข้อเข่าเสอื่ ม โรคปอดเร้ือรัง เป็นต้น จ. การจ�ำกดั หรืองดเครอ่ื งด่มื แอลกอฮอล์ ในผู้ท่ีไมเ่ คยดมื่ เครอ่ื งด่ืมแอลกอฮอล์ ไม่แนะนำ� ให้ด่มื หรือ ถ้าด่ืมเคร่อื งดมื่ แอลกอฮอล์อยู่ แลว้ ควรจ�ำกัดปริมาณ กลา่ วคือผู้หญิงไม่เกนิ 1 ดมื่ มาตรฐาน (standard drink) ต่อวัน และผชู้ าย ไม่เกิน 2 ดมื่ มาตรฐานต่อวนั โดยปรมิ าณ 1 ดืม่ มาตรฐานของเครอ่ื งด่มื แอลกอฮอล์ หมายถงึ เครอื่ ง ต บไดวจมา่าอ่ม่ืุหเ่cกกทรร“ศยีา่หีoมี่1นูรกรแี6เpยเอื0กอกบ์กสแฉก0ดิลyบ็ ิพ่างร.รกโคสรสกิรrะทอเก่าค�ำาาiตลยฮgบครยาหนุ้กิ์แอเรเัรญวัลใhลบลลเกิหใลกิใกิะุหจป์านt้ผบิกบบแรรรู้ปกบหุลี่อTะุหุคหา่วรุหมะาลรรรยท่ีhจห”ี่าราสอืเไณา่ีกกลสนaมหงรอิดาับโไ่ร1ทiทดคมดอืส0าเว้มราHนลงาศรีผ“กอืกุนมถพัQลรyดาใตรมัทตuรหไสู้ดิp่อแด์แi้ผึกtตหก้พleู้ปออ่iแาง่nทย่วขรชพreยายอลาtทก์สสตรดe1ยเาาบัิค6ล(ห์มnมศบ0วกิ ราาบา0รบsอืรรมิก”ชหุถบถiดา.oใ)รปโคุรนัหด่ี(ลผรT(โn้คยคับลาา่h�สำ�ำกนหเaแปาแSรเiติ มวนlนทลaโบ็าะะo่ียดาnรไนนงนยdซถcก�ำำ�ตพตโNาผรทiร์ฤรeะูa้ปงwรตแtด่วitพิกwแo1ับยyรทต6nเwรพI0่สaย,.ม2ื่อ0tlา์คคhชมQรณุ0วฟaีวับาuรiิตภรรlบ1iแatถีไไารlดนดnชพ9iิกnท้้ะdใว่หานeนกุqยรล,รำเ�ลuคTกัคะใดi�ำNหtฐยรคlปาอืะผ้Qinวนรขยปู้ )าeึกา่าว่ทมA.ษยวoยเเี่)แราสrเ.ลคยีฟลี่ยthกิกือะงรี การให้ค�ำปรึกษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยเป็นรายบุคคล ร่วมกับการตั้งเป้าหมายท่ีเป็นไปได้ร่วมกัน มีการติดตามประเมินผลเป็นระยะ ๆ และหม่ันให้ก�ำลังใจผู้ป่วย นอกจากน้ีควรพิจารณาส่งต่อ ผปู้ ่วยใหบ้ คุ ลากรทางการแพทยท์ ม่ี คี วามช�ำนาญเฉพาะ เชน่ นักก�ำหนดอาหาร ผ้เู ชยี่ วชาญดา้ นการ ออกกำ� ลังกาย ตามความเหมาะสม 18

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏิบตั ิทวั่ ไป พ.ศ. 2562 การรักษาโรคความดนั โลหติ สูง การรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู ทเี่ ปน็ การรกั ษามาตรฐานมี 2 วธิ ี คอื การปรบั เปลย่ี นวถิ กี าร ดำ� เนนิ ชวี ติ และการใหย้ าลดความดนั โลหติ ขอ้ มลู การศกึ ษาผลของการใหย้ าลดความดนั โลหติ แสดง ใหเ้ หน็ วา่ การลดความดนั โลหิต systolic (systolic blood pressure, SBP) ลง 10 มม.ปรอท หรือ การลดความดันโลหิต diastolic (diastolic blood pressure, DBP) ลง 5 มม.ปรอท สามารถลด โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดลงมาได้ร้อยละ 20 ลดอตั ราการเสยี ชีวิตจากทกุ สาเหตุไดร้ ้อย ละ 15 ลดอตั ราการเกิด stroke ร้อยละ 35 ลดอัตราการเกิดโรคของหลอดเลอื ดหัวใจรอ้ ยละ 20 และ ลดอตั ราการเกดิ หวั ใจลม้ เหลวรอ้ ยละ 40 การลดความดนั โลหติ ยงั สามารถสง่ ผลในการปอ้ งกนั โ ก ปทอd ผรู้าทยaราครmงะ่า่อี ไเรงกตาสaะยายcเอื่ gบริ่งรุนมeโ้อืoไบกกกรอ้กดรคห(าาายpาัง้แTรทรวัรรกกOเเyใทาเรวร่จรDงมิ่่าำ�่ิมรrแริ่ม)งใะใiละ6าหโใgหดะบ5นดห้ย้ับยหhยบขา้ยปาคลใอลหลาีtหวองดวัดลาพ้ไแดใคTตมคจดตจิเวดลวแห่ซาhคาาันือลรงึ่มาวมaดณจโะกดลาดะขหผันาiหมเันอลู้ปปหโิตดงHโลอว่ฏน็ลแเันหดยฉบิผหตyมเติลโลัตล่ลิตลอีแี่ยpไิตอืะใดากหทนาบดยeช้ผ่่ีวมิตผุคุตดัแสู้ัดภู้rมคัง้เลูงไาจtแีโลดอะรพeนตา้จปคทใ่ยาnจันคโ8่ีกุรจ(3ผ0วsรคสัยาปู้ะถรปสiมว่หว่oาีขดุดยมนวนึ้ทคันn่าทพไวา้งโ่ปีปยลยา6Sรามคหค5าบดือิต-วกoานั7สรฏสล9โเูcงภอรลจปมิ่ยหาiะรe)ีพใูแ่ติ พหะใลขสtหดิจย้ ว้องูyับพ้าาใทงนลรคิจกเ่ี ณ2ดปบาวาคราน็รคุา0ณมเวจโคกราเ1าลาสิดคมกเนี่ยชเ9ดtปบนั้ง่นaนั าัจทrเโหgดโจ่ีจลดeวัียยะหยtาวหเตินกเoกฉลเิดrันมหพักgโก่ือaรราบัอืคมn4ะี SBP ตัง้ แต่ 160 มม.ปรอทข้ึนไป และ/หรอื DBP ต้งั แต่ 90 มม.ปรอทขึ้นไป อยา่ งไรก็ตามถา้ หาก ผปู้ ว่ ยมคี วามเสยี่ งสงู มากเนอ่ื งจากเคยเปน็ โรคทางระบบหวั ใจและหลอดเลอื ดอยแู่ ลว้ ไมว่ า่ จะเคยเปน็ coronary artery disease (CAD) stroke หรอื transient ischemic attack (TIA) และมอี ายตุ ง้ั แต่ 80 ปขี ึน้ ไปก็อาจพิจารณาเริ่มใหย้ าลดความดันโลหิตเมื่อมีค่า SBP ต้ังแต่ 140 มม.ปรอท เป็นตน้ ไป ได้ โดยควรพิจารณาจากสภาพความแข็งแรงของผปู้ ว่ ย ความสามารถในการทนต่อการรกั ษา โรค ร่วมอ่นื ๆ และความพร้อมตา่ ง ๆ ในการรับประทานยาอย่างตอ่ เน่อื ง 19

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏบิ ัตทิ ัว่ ไป พ.ศ. 2562 ความดนั โลหิตระดบั ความดนั โลหติ สูง ความดันโลหติ สูง ความดันโลหติ สูง High normal* Grade 1 Grade 2 Grade 3 130-139/85-89 มม.ปรอท แนะนำใหปรบั 140-159/90-99 มม.ปรอท 160-179/100-109 มม.ปรอท ≥ 180/110 มม.ปรอท วถิ กี ารดำเนนิ ชีวติ แนะนำใหปรับ วถิ ีการดำเนินชวี ติ แนะนำใหปรบั (IIa, B) (IIa, B) วถิ กี ารดำเนนิ ชีวิต (IIa, B) อาจพิจารณาใหย าลดความ ควรเริม่ ใหยาลดความดนั โลหิต ควรเร่ิมใหยาลดความดันโลหิตทันที ดันโลหติ ในผูทมี่ ี CVD ทันทีในผทู ่มี คี วามเส่ยี งระดบั สงู , หลงั จากวินิจฉัยวาเปน โรคความดันโลหติ สูง* (IIb, A) ผทู มี่ ี CVD, มโี รคไตหรือมี TOD (I, A) (I, A) 9สำหรบั ผูทมี่ คี วามเสย่ี งไมส งู พยายามคมุ ใหค วามดนั โลหติ ลงมาสู 201ไมเ คยมี CVD, ไมมโี รคไต และ เปา หมาย ภายใน 3 เดือน tyไมม ี TOD ควรเร่มิ ใหย าลด (I, A) cieความดนั โลหิต หากยังคงมี Soความดนั โลหิตสูงหลงั จาก ionตดิ ตามไปเปนเวลา 3-6 เดือน ns(I, A) perteCVD = cardiovascular disease, TOD = target organ damage ai Hyภาพท่ี 3 แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู โดยพจิ ารณาจากระดบั ความดนั โลหติ เฉลย่ี ท่ี ht Thวดั ไดท้ ี่สถานพยาบาล rig* หมายเหตุ : การพิจารณารักษาตามแนวทางน้ใี ชก้ บั ผูท้ ี่มคี วามดนั โลหิตระดบั high normal และ ผทู้ ผี่ า่ นข้ันตอนของแนวทางการ copyวินจิ ฉยั ตามภาพท่ี 2 มาแล้ว ไดร้ ับการสรปุ จากแพทย์แลว้ วา่ เปน็ โรคความดันโลหติ สงู (definite hypertension) ระดบั ความดนั โลหิตเปา้ หมายของการรกั ษา จากรายงานผลการวจิ ยั ทางคลนิ กิ ใหม่ ๆ และการรวบรวมขอ้ มลู แบบ meta-analysis แสดง วา่ การลด SBP ลงมาตำ�่ กวา่ 130 มม.ปรอท อาจใหป้ ระโยชนใ์ นการลดโรคแทรกซอ้ นทางระบบหวั ใจ และหลอดเลือด รวมถึงลดการเสยี ชีวติ ลงได้ ดังนนั้ จงึ แนะนำ� ว่าควรรกั ษาให้ความดนั โลหติ ของ ผ้ปู ว่ ยส่วนใหญล่ ดลงมาอยู่ท่ี 130/80 มม.ปรอท หรือต่�ำกว่าน้ัน อย่างไรกต็ ามมขี อ้ พึงระวงั อยู่ 2 ประการคอื ประการที่ 1 ในเบ้ืองตน้ ควรจะลดความดันโลหติ ของผู้ป่วยจากการวัดที่สถานพยาบาลให้ ต�่ำกวา่ 140/90 มม.ปรอทกอ่ น และหากผู้ปว่ ยทนต่อการรักษาได้ดจี งึ ค่อยปรับการรักษาเพม่ิ เติม จนได้ระดบั ≤ 130/80 มม.ปรอท (คำ� แนะนำ� ระดบั I, คุณภาพหลักฐาน A) 20

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหิตสงู ในเวชปฏิบัติท่วั ไป พ.ศ. 2562 ประการที่ 2 มขี อ้ มลู แสดงวา่ หากใหย้ าเพอ่ื ลดความดนั โลหติ ลงมากเกนิ ไป อาจมผี ลเสยี โดย เฉพาะในผสู้ งู อายุ และผทู้ ม่ี คี วามเสย่ี งสงู เชน่ มโี รคทางระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด หรอื มโี รครว่ มอน่ื ๆ อยแู่ ลว้ ดงั นัน้ จงึ แนะนำ� ว่าไมค่ วรลด SBP ลงมาจนตำ่� กว่า 120 มม.ปรอท ส่วนค่า DBP ทเ่ี หมาะ สมควรจะอยรู่ ะหวา่ ง 70-79 มม.ปรอท อยา่ งไรกต็ ามใหค้ ำ� นงึ ถงึ การลด SBP เปน็ สำ� คญั แมว้ า่ DBP อาจลดลงต�ำ่ กว่า 70 มม.ปรอท บา้ งก็สามารถอนุโลมได้ เนื่องจากว่าคา่ DBP ในผ้สู งู อายสุ ่วนใหญ่ มักจะต่ำ� ตามสภาพปกตอิ ยู่แลว้ ต้งั แตก่ อ่ นใหย้ ารกั ษาความดันโลหิต (คำ� แนะนำ� ระดบั IIa, คุณภาพ หลักฐาน C) คำ� แนะนำ� ระดับความดันโลหติ เปา้ หมายในผูป้ ่วยความดันโลหติ สงู ได้สรุปตามตารางที่ 6 ต1≥6าก58รล8--า670ุม่ งc59อทปาoปปี่ี 6ยีี pุ รyคะดrเวปiับา111g็นมค332777เดhวฉ000000นัา---พ---t111มโ777าล333ด999Tะ990หันโ///hิตรโคลสaหูงติi เมHปีโา้ร111yหค233777ม000เp000บ---า---111าe777ย333ห999ขr099วอ///tางeนกnารsร111ักiม323oษ777เ000โีร000ารn้อื------*ค111777ร333ไัง999ตS099///ocมiเ111eลีโ233ร777ือt000ค000ดy---ห---111ห777ล333วั9992099อใจ///ด01s9t111r233777oเ000ค000k------ยe111777ม/333999T099ี I///A * ความดันโลหิตเฉลีย่ จากการวดั ทีส่ ถานพยาบาล วดั เป็น มม.ปรอท ในการใหย้ าเพื่อลดความดันโลหิต หากสามารถตรวจ HBPM ไดค้ วรตงั้ เปา้ หมายของการ รกั ษาให้ระดบั ความดันโลหิตเฉล่ียทบ่ี า้ นต่�ำกว่า 135/85 มม.ปรอท (ค�ำแนะน�ำระดบั I, คุณภาพ หลกั ฐาน B) หากตอ้ งการลดความดนั โลหิตใหเ้ ข้มงวดขน้ึ ในผทู้ ี่เป็นโรคเบาหวาน หรือมีโรคหัวใจ และหลอดเลอื ด หรอื มคี วามเสยี่ งสงู มาก นา่ จะตงั้ เปา้ หมายของการรกั ษาใหร้ ะดบั SBP เฉลย่ี ทบี่ า้ น ตำ�่ กวา่ 125 มม.ปรอท (คำ� แนะน�ำระดับ IIa, คุณภาพหลักฐาน B) สำ� หรบั ผสู้ งู อายตุ งั้ แต่ 65 ปขี น้ึ ไป และผทู้ เี่ คยเปน็ โรคหลอดเลอื ดสมอง แนะนำ� ใหเ้ ปา้ หมาย ของการรกั ษาระดบั ความดนั โลหติ เฉลย่ี ทบี่ า้ นตำ่� กวา่ 135/85 มม.ปรอทเชน่ เดยี วกนั ยกเวน้ ผทู้ อ่ี ายุ มาก (เชน่ เกนิ 80 ปี) อาจผอ่ นผันให้ตงั้ เปา้ หมายใหต้ ่ำ� กว่า 140/85 มม.ปรอท 21

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏิบัติท่ัวไป พ.ศ. 2562 การเลือกใช้ยาเพอื่ ลดความดันโลหติ ยาลดความดันโลหิตทสี่ �ำคัญ มอี ยู่ 5 กลุ่มหลกั คอื angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin receptor blockers (ARBs), beta-blockers, calcium-channel blockers (CCBs) และยาขบั ปสั สาวะ (thiazides และยาขบั ปสั สาวะทใ่ี กลเ้ คยี งกบั thiazides ไดแ้ ก่ chlorthalidone และ indapamide) การเลอื กใชย้ าชนดิ ใดชนิดหน่งึ จาก 5 กล่มุ นี้ จะใหป้ ระสทิ ธภิ าพในการลดความดนั โลหิต และลดอัตราการเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือดได้ใกล้เคียงกัน แม้จะมีความแตกต่างกัน บา้ ง เชน่ beta-blockers อาจปอ้ งกนั โรคหลอดเลอื ดสมองไดน้ อ้ ยกวา่ ยากลมุ่ อน่ื ๆ และ CCBs อาจ ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวได้ไม่ดีเท่ายากลุ่มอ่ืน เป็นต้น แต่ผลในการป้องกันโรคระบบหัวใจและ หเห นใพนอลลียcกกอกั งาเฐดoชหราเเนนลpนลดิอือืกือyAเดจากด)าโรrยยีดกเiาลวยgโลรกือรดคส็hกวคคามใtชวมวถา้ยาาอืTมมารวลดถดhา่ ดนัเันไลมคโaโือลลแ่วกหiหาตจตมิิตกHาสดสตกงูันงูา่yยแแงโาลกpนลกหันะะลeติพนุ่มดใจ�ำrิ ใหงัใาtดหนเ้รeกหณป้นั้ ็ไมnฏดหาา้จิบาsะตกาัตสาiกจดิมoมขะงั คอ้คเnใลวนหวอืารตา้ มSกพมาเยตริจหoาาา่ามเงงรรcาทณๆิ่มะี่iต7สาขeจน้มอาtใงนyก(กคโการ�ำรา2คแใรชนรร0ว่ย้ะกั มาน1ษแตำ�า9ตา่รคลง่ะวะดๆาชับมทนดผี่Iดิ ,นั ้ปู คแโว่ลนุณยหวภมติทอีาสาพยงูงู่ 22

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏบิ ัติทว่ั ไป พ.ศ. 2562 ตารางท่ี 7 แนวทางการใชย้ าลดความดันโลหิต ค�ำแนะน�ำ ระดบั ของ คุณภาพของ ค�ำแนะนำ� หลักฐาน สนับสนนุ ควรเลือกยาเริ่มตน้ ในการรักษาความดันโลหติ สูงจากยาลดความ ดนั โลหิตใน 5 กลุม่ หลัก ไดแ้ ก่ angiotensin converting en- zyme inhibitors (ACEIs), angiotensin receptor blockers I A (ARBs), beta-blockers, calcium-channel blockers (CCBs) และยาขบั ปสั สาวะ (thiazides และยาทีใ่ กลเ้ คยี ง) 2019 คกคเมแคAมดขลวววRามยี ร็งรรรุม่B.ปวแวเเใsรลชcรมrร)่มิeือย้งอกoใยnากชทันผาลiใ้รpn)กทู้ชดว่2แ็ไ้ย่มีyมคaดลาคีชnกวต้rเะวนาgบับiามามigดิoมย้ือคีมดขาtคงวhดeนัขตน้ึวาันnโับน้ไาtมลปโsมปเเลหiปTใสnเสัหนหิต็นี่ยสติhsผมงยา3yเูป้ตาารวasะำ�่ผว่ชม่ิtะสeยสiนตคหมmสมดิ้นวHรว่ หรไส2อืนมbเา�ำyลม่สlชกหCoอื าูงpนใรCcกชกมบัดิBkeใ้ยาชใeผโsกานดย้rrู้สแsยเ2าt(งูมต1อeเอ(ร็ดชA4อ่าาิม่เnน0Cาจยดต-จดิEเุท1ียsลน้ใIแี่สs4ชวือเiลก9ุขพ้ยกoหว้/ภันายียรย9กnางาอื งั0ลพชใไ-นุ่มนมไ9Sมใ่ดิ9ด่ ocietyII A B สามารถควบคุมความดนั โลหติ ได้ โดยหนึ่งในยา 3 ชนิดควรจะ I A เปน็ ยาขบั ปัสสาวะ (thiazides หรอื ยาขบั ปัสสาวะที่ใกล้เคยี งกบั thiazides) ควรเพ่ิม spironolactone, หรือ beta-blocker หรือ alpha- blocker ทีละชนดิ ตามลำ� ดับหากใชย้ า 3 ชนดิ แลว้ ยงั ไมส่ ามารถ I B ควบคมุ ความดนั โลหิตได้ และยงั ไม่ได้ใชย้ า 3 ชนดิ นี้มากอ่ น ไมค่ วรใช้ ACEIs รว่ มกับ ARBs III A 23

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏบิ ตั ทิ ว่ั ไป พ.ศ. 2562 การรักษา white-coat hypertension ผู้ท่ีมี white-coat hypertension จะมีความเสย่ี งที่จะเกดิ โรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 และเกดิ ความดันโลหติ สูงแบบ sustained ในอนาคต ผปู้ ่วยกล่มุ นค้ี วรจะได้รับการประเมนิ ความเส่ียงต่อ การเกดิ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ตลอดจนตรวจหา target organ damage อยา่ งละเอยี ด เปน็ ระยะ และควรไดร้ บั การตดิ ตามวดั ความดนั โลหติ ทง้ั ทบี่ า้ น และทสี่ ถานพยาบาลอยา่ งสมำ�่ เสมอ อยา่ งนอ้ ยปลี ะครงั้ โดยระหวา่ งน้ี ควรใหค้ ำ� แนะนำ� การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมเพอ่ื ลดความเสย่ี งรว่ ม ไปดว้ ย (คำ� แนะนำ� ระดับ I, คุณภาพหลกั ฐาน C) แพทย์อาจพจิ ารณาให้ยาลดความดนั โลหติ แกผ่ ู้ป่วย white-coat hypertension ในกรณี ที่พบว่ามีความเส่ียงต่อการเกิดโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ในระดับสูงหรือสูงมาก หรือตรวจ ด รกปห พกัานัลรบcรษับักโรลาtยฐoักaหใาาหrษpนติจg้คานแรกeyไCา่ะกtคาดเ)ดr่ผฉวร้ดoับiาู้ปลรีrgแมgค่ยีกั่วลaดยวขhษnะันาอwาคมtโงdลวดคhmTaหาันวitmมติาeโhaดมลท-ascันหดag่ีสkoโนัeิตถeลiaโเาหdtป(ลนHคิตห้าhพ�ำhหเyติแyฉยpมyทนลาpeาpสี่บะ่ยี ยrถนeทeาtขeาลำ�rบี่ อนrnรtต้างetะพs�ำ่นกeiดnกoยไาับวมาnsnร่าบi่ตใoIทหsาI1่ำ� bnกุลม้ย3i,รตoา0าคารกำ�่/ยnุณ8ักกเก0ษว(ภินค่าาSมาไำ� พมป1แwo.4หนป(h0ไลcะรมi/tกันอ9่คeiฐทำ�e0-วารcร(นtะoมคy<ดaม�ำCับtแ.1)ป2น2hIแรIะ0I0yอ,ตน/pทคไ่81�ำมeุณ0รrค่9ะtภมหวeดามราnับพใ.กsปหหผIiIoร้ยbล้ปู อnา,กัว่ทลคฐยอด)ณุาทกาคนนภจอ็วตาจาCาพม่อะจ) ผู้ท่มี ี masked hypertension จะมีความเสี่ยงท่ีจะเกิดความดันโลหิตสูงแบบ sustained ในอนาคต นอกจากน้ียงั มโี อกาสจะเปน็ โรคเบาหวานชนดิ ที่ 2 และมกั จะตรวจพบ target organ damage ไดบ้ อ่ ย ผทู้ ี่มี masked hypertension มีความเสย่ี งตอ่ การเกิดโรคทางระบบหวั ใจและ หลอดเลือดในอนาคตได้ใกล้เคยี งกับผูท้ ี่เปน็ ความดันโลหิตสูงแบบ sustained ผู้ท่ีมี masked hypertension ควรจะได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคระบบ หัวใจและหลอดเลือด ร่วมไปกับการตรวจหา target organ damage อย่างละเอียด และต้อง พยายามหาทางใหผ้ ปู้ ว่ ยเวน้ จากปจั จยั ทที่ ำ� ใหเ้ กดิ ความดนั โลหติ สงู และโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด เชน่ การสูบบุหร่ี การดื่มสรุ าในปรมิ าณมาก ขณะเดยี วกนั ก็ต้องแนะนำ� ให้ปรบั เปลยี่ นพฤติกรรมต่าง ๆ เพอ่ื ลดความเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด (คำ� แนะน�ำระดบั I, คุณภาพหลกั ฐาน C) แพทย์น่าจะพิจารณาใหย้ าลดความดนั โลหิตแกผ่ ปู้ ่วย masked hypertension ทีม่ คี วาม เส่ยี งสงู ซง่ึ มักจะเป็นผู้ปว่ ยส่วนใหญ่ในกลมุ่ น้ี (คำ� แนะน�ำระดับ IIa, คุณภาพหลกั ฐาน C) และปรับ 24

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏิบัติท่วั ไป พ.ศ. 2562 ระดับยาลดความดันโลหิตตามระดับของ ความดันโลหิตที่วัดได้จากที่บ้าน (HBPM) ให้มีค่าเฉล่ีย < 135/85 มม.ปรอท และหากผ้ปู ว่ ยทนต่อการรกั ษาได้ดี ก็อาจปรบั ยาให้ความดันโลหิตทวี่ ัดไดท้ ่ี บา้ น (HBPM) ให้ลงมา < 130/80 มม.ปรอท โดยทคี่ วามดันโลหิตที่สถานพยาบาลไมค่ วรต�ำ่ เกนิ ไป (< 120/70 มม.ปรอท) (ค�ำแนะน�ำระดบั IIb, คณุ ภาพหลกั ฐาน C)   การควบคมุ ความดนั โลหิตในผปู้ ว่ ยเบาหวาน ผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทมี่ โี รคเบาหวานรว่ มดว้ ย มคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจ และ หลอดเลือดสงู กวา่ ผูป้ ่วยโรคความดนั โลหติ สงู ทัว่ ไป ควรเร่มิ ให้ยาลดความดันโลหิตควบค่ไู ปกบั การ หปไลเ หโ วลดมา่ดรวัลอืย่เบัใกักกดจDกเฐานิ ไแปาBราcดรลลPลน1้ลoะยี่ดสร3แลดหAนะ0ำ�ตpงDล)หพดSก่ตBมอBัyบรฤา่�ำPมดบัPรตคกr.เลใกลิววปลลiนดgาา่รงรงอืผทมรมอSด7ปู้hมด่รีาทB0มว่ชะันตPtายวีดมแำ่�โกสตจิลบัTกตมขงูนหวไ่ต.อนึ้7ปhมต่าิตงั้า5รค่ำ่�แท1ยa-อกวต83ทุ่ีเทวดรหเ่5i0อี่รา่ใงัมม่ิหาอมHมน1ายใา้ลมมน้ั2ะหมุจด.y.0สปก้ปามเลปมกาpรมรีผงรา้สอกอมตลวeห�ำทวท.เำ�่นิปหาส่มกrมจิอรียาร6วtอีผฉายับ5า่eจยัทลขผป1สโดอnู้ปรออี2าีตงค่วามsา0กอ่คยจจาากiสวเมใรรoบชาามัมถลรเมา้ พnล.ปดปหปดดนัา้ ้อวรSนั หกธอSางBโก์มากนลทPรบัาันหoเยใกสคกโตินขรcา�ำือดิสผคอรหโงูiปู้หเงรeร1พกคว่วับั(2คมิ่ายtทใ0รจyำ�คเDา-บรแแว1งBกัานลาร32Pษหมะะะ0าวบหเน0ม/สเา7ำบ�ลปีกย่ีน10รอนห็างะ-รดคต9วั7ด1ศเวใอ่93บัลจกึรก0อืแคษIมา-,ดลว1รามคะบเท3แ.ณุกหป9ค่ีแตดิ ภ/ลรมุส่กโ7ออารใดา0หพทคดรง-้ 79 มม.ปรอท โดยไม่ต้องลด SBP ลงตำ่� กวา่ 130 มม.ปรอท ยาลดความดนั โลหติ ทง้ั ACEIs, ARBs และ CCBs สามารถลดโอกาสเกดิ โรคหวั ใจและหลอด เลือด ในผปู้ ่วยเบาหวานได้ โดยยาในกลุ่ม ACEIs และ ARBs ยังสามารถชว่ ยชะลอความเส่อื มของ ไต จึงเป็นยากลุ่มแรกที่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วยเบาหวาน (ค�ำแนะน�ำระดับ I, คุณภาพหลักฐาน A) อยา่ งไรกต็ ามผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ จำ� เปน็ ตอ้ งใชย้ าลดความดนั โลหติ มากกวา่ หนงึ่ ชนดิ เพอื่ ควบคมุ ความ ดนั โลหติ ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมาย ดงั นน้ั ควรใหย้ า ACEIs หรอื ARBs รว่ มกบั ยาลดความดนั โลหติ กลมุ่ อนื่ ๆ (คำ� แนะนำ� ระดบั I, คณุ ภาพหลกั ฐาน A) นอกจากนนั้ อาจพจิ ารณาควบคมุ ความดนั โลหติ ใหไ้ ดต้ ลอด 24 ช่วั โมง โดยเฉพาะในช่วงเวลากลางคืน โดยการเลือกใชย้ าทีอ่ อกฤทธิ์นาน หรือ ในกรณที ต่ี อ้ งใช้ ยาหลายชนิดในการควบคมุ ความดันโลหติ อาจแบง่ ยาใหก้ ่อนนอน 1 ชนิด ซึ่งมีการผลการศกึ ษา แสดงว่าสามารถลดอัตราการเกิดโรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด รวมทงั้ การเสียชวี ติ ได้ เมอ่ื เปรยี บเทยี บ กบั การให้ยาท้ังหมดคร้งั เดียวในเวลาเชา้ (ค�ำแนะนำ� ระดับ IIa, คณุ ภาพหลักฐาน B) 25

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏิบตั ิทั่วไป พ.ศ. 2562 การควบคมุ ความดนั โลหติ ในผปู้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมองเฉยี บพลนั มกั มคี วามดนั โลหติ สงู ในระยะแรก สว่ นใหญแ่ ลว้ ระดบั ความความดันโลหิตจะลดลงได้เอง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยทุกรายจ�ำเป็นต้องได้รับการติดตามระดับ ความดนั โลหติ อยา่ งใกลช้ ดิ และให้การรกั ษาเมอ่ื มีข้อบ่งชี้ ในผปู้ ว่ ยทต่ี รวจพบวา่ มคี วามดนั โลหติ สงู แพทยค์ วรตรวจความแรงของชพี จร และวดั ความ ดนั โลหติ ทแ่ี ขนทงั้ สองขา้ ง เพอื่ แยกโรคหรอื ภาวะทที่ ำ� ใหค้ วามดนั โลหติ ทแ่ี ขนทงั้ สองขา้ งแตกตา่ งกนั และควรประเมนิ หาภาวะอนั ตรายอน่ื ทอี่ าจเกดิ รว่ ม เชน่ ภาวะเลอื ดเซาะในผนงั หลอดเลอื ดเอออรต์ า้ (aortic dissection) โรคความดนั โลหติ สงู ขัน้ วิกฤตทท่ี �ำให้เกดิ อาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy) ไตวายเฉยี บพลนั นำ้� ทว่ มปอดเฉยี บพลนั และกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ใใ ก (c นหthล-กท้cPุ่มaรA�ำnoณคก)icือาpทีทaรรกใกพ่ี าlดyนะ.าบง ูแtยrรหhโ2ละผรiคล4rตgเคปู้oฉวอาห่วชmhยีมดบรย่วับแเอืคtbโลทนพมภมุeอืี่มTวงลาcดคขีทแวันthดรวอ้ะาoกำ�งดบาmaตหงัม่งห่อกลyiชดรลไ)งั้ีขอืปHันจา่ อมวนาโงใแีyกล้ี หกผเหpกทา้ นริติดำ� eจใกอใหะนาาrใ้ยรกtผหราeา้กกปู้ัลรษาnขะ่วรลาอยsรตางทักภายiษมoมี่ลาแาวิม่ีภnดะนเาสลว้ววมทือยSะอดกาสงoงาเขtมรวicาทsชอดsป�ำiงuเeหฏลขeตับิือtาถyดตัpดกขิlเคaาอล2sวรงอื mรด0โรดแึงคi1บลnนา่งo9น้ัผกgรูป้ลeว่ ว่ม่ิnมยเไลอaปอือcดดกtว้ iเvย(ปamแ็นtลoe2ะr- ในผปู้ ว่ ยกลุ่มน้ี ถา้ ความดนั โลหิตสงู กวา่ 185/110 มม.ปรอท ควรรบี ใหก้ ารรกั ษาเพ่ือลด ความดนั โลหติ อยา่ งเรง่ ดว่ น กอ่ นเรมิ่ ยา t-PA (คำ� แนะนำ� ระดบั I, คณุ ภาพหลกั ฐาน B) หรอื กอ่ นเรม่ิ ทำ� หตั ถการ mechanical thrombectomy (คำ� แนะน�ำระดับ IIa, คุณภาพหลกั ฐาน B) โดยเลือก ใช้ยาท่อี อกฤทธ์ิสัน้ เช่น nicardipine เรม่ิ ใหท้ างหลอดเลอื ดด�ำ 2 มก. ในเวลา 1-2 นาที จากนนั้ หยดเข้าหลอดเลือดด�ำตอ่ เนื่องในอัตรา 5 มก.ตอ่ ชม. โดยสามารถปรบั ขนาดยาเพม่ิ ข้ึนได้ตามความ ตอ้ งการ คร้งั ละ 2.5 มก.ต่อชม. ทกุ ๆ 5-15 นาที หรืออาจเลอื กใช้ labetalol ในขนาดเริ่มตน้ ท่ี 10 มก. ทางหลอดเลอื ดดำ� ในเวลา 1-2 นาทีจากนั้นให้หยดเขา้ หลอดเลือดด�ำต่อในอตั รา 2-8 มก.ต่อ นาที (ค�ำแนะนำ� ระดับ I, คณุ ภาพหลักฐาน C) ภายหลงั ใหย้ า t-PA หรอื ทำ� หัตถการ mechanical thrombectomy ให้ติดตามวัดความ ดันโลหิตอยา่ งใกลช้ ดิ ทกุ 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง จากนนั้ ใหว้ ดั ทุก 30 นาที จนครบ 6 ชัว่ โมง และทุก 1 ช่ัวโมง จนครบ 24 ชั่วโมง โดยควรควบคมุ ความดันโลหิตใหต้ �ำ่ กวา่ 180/105 มม.ปรอท ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการรกั ษา 26

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏบิ ัติทว่ั ไป พ.ศ. 2562 ไมแ่ นะนำ� ใหเ้ ลอื กใชย้ ากลมุ่ ไนเตรทเปน็ ยาตวั แรกเพอื่ ลดความดนั โลหติ เนอื่ งจากอาจทำ� ให้ ความดันในกะโหลกศรี ษะเพิม่ ข้นึ อยา่ งไรกต็ ามในกรณที ไี่ มส่ ามารถควบคุมความดันโลหิตได้ ภาย หลังการให้ยาดงั กลา่ วขา้ งตน้ หรือกรณีท่ี DBP ยังคงสูงกว่า 140 มม.ปรอท อาจเลอื กใช้ sodium nitroprusside (ค�ำแนะน�ำระดับ I, คณุ ภาพหลกั ฐาน C) ได้ และ หา้ มใหย้ า nifedipine ชนิดออก ฤทธิ์สน้ั ทัง้ โดยการรบั ประทานและบีบใส่ใต้ลิน้ เนอ่ื งจากระดบั ความดนั โลหติ อาจลดลงมากเกินไป จนไม่สามารถควบคุม (คำ� แนะนำ� ระดบั III, คุณภาพหลกั ฐาน C) ข. ผูป้ ว่ ยที่ไม่ได้รับยา t-PA หรอื ทำ� หตั ถการ mechanical thrombectomy ในผู้ปว่ ยกลมุ่ น้ถี า้ ความดนั โลหิตสูงกว่า 200/120 มม.ปรอท ให้วดั ความดันโลหติ ซ้�ำภาย หลงั ใหผ้ ูป้ ว่ ยพัก ถา้ ระดบั ความดันโลหิตยังสูงเกนิ 200/120 มม.ปรอท โดยควรควบคุมให้ SBP ตำ�่ กโใตคดไ โดรดนมวน��ั่ำำงคยส่ขทก่าโห(ใงูลอ้วค่ีแห2ลหา่ลำ�cคกย้2อแติว้1.ว0าoดนทค1รลอเะโมค0วด่ีลดpยดนรน้มเูอืคม่าหยรy�ำ.หดวงมปะมมรนาสาr.มรีเะอืมปสอ้มปiอัดดนgดรายอ้าทรับปเอนัหงหะh2ทกสโมแIวต4ลIว่ตtbลังาภุขหนใิเย,ชะอมนTาติใใคว่ั ยหงื่อคหDโณุสภhใมญพน้คBนำ� าภงทบวPมห่aว3าาว่ัผจกัระพ0มiตไบัู้ปึงมคป-ดำ่�หเชHค่วี6วรกอันลยาน0ม่ิววาโักมทาใดิyา่จลนหมฐดี่มแ1ตหาpาด้ยนัลีภ2ำ�่ทตินนาัโะ0เeาีลลชกโเววCมดลหนนิมrธีะ)หล่ือบมิตtีิดไคปงeคติตร.รวปรสวับสหิา�ำ่ ้อnราำ�มเงูปาสยอมหรดsหรลมทดรยันะระอiบันัาทอืโo(ผลโค1ใามเลหชปู้ห5nำ�นโีหแ่นรป้ว่ิตขคิตแนยฏปอSภคลลกะบิกงดวะาลนคตัตoวาคลมุ่�ำา่ติิหมะ่องรนcคารขดะย้ีแวมือiดานัดาลeแตดๆงัโบัมะนนล�่ำนtดลอกวหน้ั�้ำIyนัIดาทวbติใกโภยน่าา,สล2าปางากคงูหรทเวกรมด0ุณทิตะ่ใีณตายีหาเเภ1กิรลวทีง้ทเาอ่่มิกรือนค่ี9พานตะบัดว่ืองหบ้นทเาหรงซลบมจะไ่ีลหาดักดปดาอะรก้ฐกนับัรใดือาลผนะโคเนลา่Dลู้ปสผววหือBาน่วาCไทติดมPยวัง)้ หลอดเลอื ดเอออรต์ า้ ภาวะกลา้ มเนอ้ื หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั รวมทงั้ ภาวะหวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะ และ เมือ่ พบแล้วใหแ้ ก้ไขตามสาเหตนุ ้ัน ๆ ระยะที่อาการทางระบบประสาทคงท่ี และผ่านพันภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันใน ชว่ ง 72 ช่วั โมงแรก ควรแบง่ แผนการรักษาเป็น 2 กรณี คือ ก. กรณีท่เี คยได้รบั การรักษาความดนั โลหติ สูงมาก่อนทจ่ี ะเกดิ โรคหลอดเลอื ดสมอง ผู้ป่วยกลุ่มน้ีควรพิจารณาให้ยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทาน (ค�ำแนะน�ำระดับ I, คุณภาพหลกั ฐาน A) และควรเรมิ่ การรกั ษากอ่ นผปู้ ว่ ยออกจากโรงพยาบาล (ค�ำแนะน�ำระดับ IIa, คณุ ภาพหลกั ฐาน B) 27

แนวทางการรกั ษาโรคความดันโลหิตสงู ในเวชปฏิบัติท่ัวไป พ.ศ. 2562 ข. กรณที ีไ่ มเ่ คยได้รับการรกั ษาความดนั โลหิตสงู มาก่อน ผู้ป่วยกลุ่มน้ีควรเริ่มให้การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทาน เมื่อความดัน โลหติ สงู กวา่ 140/90 มม.ปรอท โดยมรี ะดบั ความดนั โลหติ เปา้ หมาย คอื 120-130/70-79 มม.ปรอท (คำ� แนะน�ำระดบั IIb, คณุ ภาพหลักฐาน B) โดยเฉพาะผู้ท่ีมีสมองขาดเลอื ดชนดิ ลาคนู าร์ (lacunar stroke) การลดความดัน SBP ใหต้ ่�ำกวา่ 130 มม.ปรอท อาจสามารถลดการเกดิ เลอื ดออกในสมอง ได้ (คำ� แนะนำ� ระดบั IIb, คณุ ภาพหลกั ฐาน B) ในผทู้ เ่ี คยเปน็ โรคหลอดเลอื ดสมอง การลดความดนั โลหติ ลงจะชว่ ยลดโอกาสเกดิ โรคหลอด เลอื ดสมองซำ้� ไดม้ าก อยา่ งไรกต็ ามมผี ปู้ ว่ ยบางรายทมี่ อี าการสมองขาดเลอื ดชว่ั คราว หรอื สมองขาด เลอื ดทเี่ กดิ ขน้ึ ซำ�้ ๆ สมั พนั ธก์ บั ความดนั โลหติ ทล่ี ดลง ผปู้ ว่ ยกลมุ่ นพ้ี บไดน้ อ้ ยและมกั จะพบรว่ มกบั กยโ รกและาลาอ่ หมcขระนตติดบััสยoบีไราปาดะเหpกสัหต้วรกสลสตงัาyอื�ำมุ่าาเมขุปอหวrอรเอดุะน็ปiรืค่นงgมตบัพา้กวปนีัหๆชเิาhบศขรมนร(ษะคอtเคาิดกโยงุมำ�ขแยTดิหแอแคลชโลนรงhพะนวอคยะอใ์ทาดaหนานายมเลลจ�ำกลiค์ ดดรตอาอื วะคHอร้ดันดรดปวงเแพโลพับาอ้yลดจิอืมจิงงหาIpดดกาIทbรสิตรันนั ณไี่e,ณมปกใโคลานอrาเาุณผลหงรรtผป้ยู้ีเะeิตภอกู้ทงวด่ทยาดิสnยี่มบัพีใ่า่มโเชครงีเsปหอล้ไควนอ็รลงiาหอื กoารักกมลดจต็าฐาดnอยเาอารนลั ดมนลอๆือโเมดSลลกกBโหีคหอืดใใ)ลวoหติดนยากัเย้ดสสcมปฐามจู ดมา้าชiาอหนนัeอนกงมวโโซิดงtลาร่าำ้�yใหกคยดจาติททกงึ ร2ใเเ่ี่ีอ็ไนใหปดชา0ผมน็จท้ย้ ปู้ารเา1ีส่ ปะว่ว่กาสมยน็9ลมมกยมุ่ภาเลารปาAกมุ่ถวน็ CลนละรEมุ่จี้แดาIทำ�ทsคยเเี่วรปรลๆกาว่น็อื มมซไตกปดกอ้ อ้ใันบันชง้ ในระยะเฉียบพลนั ก. กรณที ่ี SBP > 180 มม.ปรอท อาจลดความดนั โลหติ ลงดว้ ยการใหย้ าลดความดนั โลหติ ทางหลอดเลือดด�ำ พิจารณาชนิดของยาเช่นเดียวกับผู้ที่มีสมองขาดเลือด (ค�ำแนะน�ำระดับ IIb, คุณภาพหลักฐาน B) โดยมเี ป้าหมายให้ความดนั โลหิตลดลงร้อยละ 15 ของคา่ ความดนั โลหติ เร่มิ ตน้ หรอื SBP ตำ�่ กวา่ 180 มม.ปรอท การลดความดนั โลหติ ดงั กลา่ ว อาจชว่ ยใหข้ นาดของกอ้ นเลอื ด ในสมองไมเ่ พมิ่ ขนึ้ ใน 24 ช่ัวโมงแรก อย่างไรกต็ ามไม่ควรลด SBP ให้ต่�ำกวา่ 140 มม.ปรอท เพราะ ไม่มีประโยชน์และอาจมีผลเสีย (ค�ำแนะน�ำระดับ III, คุณภาพหลกั ฐาน A) ข. กรณที ่ี SBP ≤ 180 ปรอท และไมม่ อี าการแสดงของการเพมิ่ ความดนั ในกะโหลกศรี ษะ อาจใชว้ ธิ ตี ดิ ตามความดนั โลหติ อย่างใกล้ชิดโดยยังไมใ่ ห้ยาลดความดันโลหิต (ค�ำแนะน�ำระดบั IIb, คุณภาพหลักฐาน C) 28

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหติ สงู ในเวชปฏบิ ตั ิท่ัวไป พ.ศ. 2562 ระยะทอี่ าการทางระบบประสาทคงท่แี ลว้ พิจารณาให้การรักษาเช่นเดยี วกบั ผ้ปู ่วยสมอง ขาดเลือด   การควบคมุ ความดันโลหติ ในผูป้ ว่ ยโรคหัวใจ การควบคมุ ความดันโลหติ ในผูท้ ีเ่ ปน็ โรคหลอดเลือดหวั ใจ ควรควบคมุ ความดนั โลหติ ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายเดยี วกนั กบั ในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยทไี่ มม่ ปี ระวตั ขิ องโรค หลอดเลือดหัวใจ ดงั ตารางท่ี 6 และะไมค่ วรลด SBP ลงมาจนต่ำ� กว่า 120 มม.ปรอท สว่ นคา่ DBP ทเี่ หมาะสมควรจะอยรู่ ะหว่าง 70-79 มม.ปรอท อย่างไรกต็ ามให้ค�ำนึงถึงการลด SBP เปน็ ส�ำคัญ จเbแเใ หCกปสหะมลlCลรoา้้โา้ว้กัBิมdหดcมา่sฐทikมยเhาcDนeชก�ำานyrBอใยื้นoาdsยหPรหCิดใrาเp้เรoหวัป)กลอบัnใpพ้ิดดน็yาจoปyจจิภคยตrnรrลาวาาาiiะ-dรดกายวgdทณiมะมลลniาhhหดงุ่มาาeนyตกเนััวแพtdหCอำ�่่ใรโจมิ่rลกรนกCToลือยหวBp(ค้มกา่าhติคsyวลเาท�ำ7หrรa(ดรแi0คค่ีเdลบคลนำ�วiวiมีบวอืnแะรแมาHใกeเนนลมสล.ใปำ�ะะชใ่ใดอื yรนนตรไย้นักะมอ้ลำ�ผาpใโด่ครชทใิน้ล้ปู นับะeวใ้ห่วบนก(ดรยตคิIr,ใลผา้ับทชก�ำtคงม่ปุู้ แeย้ลี่หกณุIว่,นbมาุ่ส็ัวยnภคeะอใาCโจณุาtนมรนื่sCaมพคา�ำรภ-Bีคiรรหหbว่ oาsวถะมlลลพoาดอชดnอักมหcับนนว้ดฐkสลยุโิดาเeISลากัลIนอใrIมม,ฐอืsนอoAาาไคดหกกดรน)ณุหรรcถฤ้หณอวัืภใทB(iาคในe)ทาีrธจกำ�eกพส์ิทย่ีแคแtnาน้ัหงัลมี่วyนรiมnาละอีบะเอี-มชคักานaีบ2าดน่กวฐn�ำตกรนัาา0รgวัาnรนรโiะoลระiลเ1fดสเดtCมeหจeบัถ9ล)dดับ็ติnยี งiรIยหpsIรaะiงัเนinพวหn,ไา้มังคesรรอยy่ลาอืณุ กาsะงเไtภกคตอมคeลยาาา่ววmพุ่มมมจ่ารี การควบคมุ ความดนั โลหติ ทพี่ บรว่ มกบั หวั ใจเตน้ ผดิ จงั หวะชนดิ atrial fibril- lation (AF) ความดันโลหติ ในผู้ปว่ ย AF มคี วามแปรปรวนมาก จึงต้องค�ำนงึ ถงึ ความแมน่ ยำ� ในการวัด ความดนั โลหติ ใหด้ ี โดยใชค้ า่ เฉลย่ี จากการวดั หลายครง้ั สว่ นการเลอื กใชย้ าลดความดนั โลหติ ในผปู้ ว่ ย กลมุ่ น้ี อาจเลอื กใหย้ าในกลมุ่ ARBs เพราะอาจมปี ระโยชนใ์ นการลดการเกดิ AF (คำ� แนะนำ� ระดบั IIb, คณุ ภาพหลกั ฐาน C) และ อาจพิจารณายาในกลมุ่ beta-blockers หรือ non-dihydropyridine CCBs เพอื่ ลดอตั ราการเต้นของหวั ใจไมใ่ หเ้ ร็วเกินไป ส่วนในกรณีที่ผู้ปว่ ย AF ได้รับยาตา้ นการแขง็ ตวั ของเลอื ดอยดู่ ว้ ย ควรควบคมุ ความดนั โลหติ ใหเ้ ปน็ ปกติ เพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะเลอื ดออกในสมองทอี่ าจ เกิดข้นึ จากผลของยา (ค�ำแนะน�ำระดบั IIa, คณุ ภาพหลักฐาน B) 29

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏิบตั ทิ ่วั ไป พ.ศ. 2562 การควบคุมความดนั โลหิตในผ้ทู ี่มีภาวะหัวใจลม้ เหลว ผ้ปู ว่ ยหัวใจลม้ เหลว (heart failure, HF) ท้งั ชนิด HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) และ HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) ควรไดร้ ับ ยาลดความดนั โลหติ ตงั้ แตเ่ มอื่ วนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคความดนั โลหติ สงู ≥ 140/90 มม.ปรอท (คำ� แนะนำ� ระดับ IIa, คณุ ภาพหลักฐาน B) โดยมีความดนั โลหิตเปา้ หมายทต่ี ่�ำกว่า 130/80 มม.ปรอท ในผ้ปู ่วย HFrEF ควรเลือกใช้กลมุ่ ยา renin-angiotensin system blockers เช่น ACEIs หรือ ARBs และยาในกลมุ่ beta-blockers เป็นหลักและพิจารณาให้ diuretic และ/หรือ min- eralocorticoid receptor antagonists ตามความจำ� เปน็ (คำ� แนะน�ำระดบั I, คณุ ภาพหลักฐาน A) ส่วนในผปู้ ว่ ย HFpEF ทีม่ ีปรมิ าณสารน้ำ� คง่ั ในร่างกาย ควรพิจารณายากลมุ่ diuretic และหาก วไ ก ปยดา่ังัจา้มผcไจรมลีกบุoค่สกานั าราวpยมรรใกบวงัรyานไาบกัรคกมrรถษรา่มมุiควคาgรีหมคคววศลผhาวบึกวกัมาปู้ ษคtามฐดว่ าาุมมดันยTวนนัสโโดิจวรลโhตัยันลา่คหรทยหaีปคิตโาาติลลรวงiลใะงคหาดนHมมลมคผติ าาินวปู้ดไณyใิกาดว่นันมรชp้ตยโ้อดนสสาลeยนัมิดตตหลโเรrรลปะิตrไีtaหมี้าeส4แnหไ่ติ 0ดูงdnลกมใแ้oขลานะsตmยอมุ่ กสiงใสiตoดตกzอตา่eดลารnงdจีทรุม่ีจพ-ปีตี่สาcSิจดุกรoัง้ ะาใใnคoนนรชtณรผผาrcoกป้รูปู้ าliรภว่่วเleพeยย์ dิ่มบจtHายyรุ Fกทษุาpกล่ีเท2กEาดง้ั ่ียรFค0ใววนวเิก1ดาคับมา้ร9นคดาวขะันาหอโมลง์กรดหละันิตมุ่ ดโชยบลั น่อหคยิดิวตพอาสื่บนมูง ดันโลหิตทเี่ ปล่ียนแปลง ดา้ นของการป้องกนั CVD และด้านของการตอบสนองต่อยาลดความดัน โลหิตชนิดตา่ ง ๆ ยาลดความดนั โลหติ ทหี่ า้ มใชใ้ นสตรวี ยั เจรญิ พนั ธ์ุ ไดแ้ ก่ ACEIs, ARBs และยาในกลมุ่ direct renin inhibitor (DRI) เนอ่ื งจากอาจมีผล teratogenic effects (ค�ำแนะนำ� ระดบั III, คณุ ภาพหลัก ฐาน A) การควบคมุ โรคความดนั โลหติ สงู ในสตรีต้ังครรภ์ แนวทางการควบคุมความดันโลหิตสงู ในสตรตี ้ังครรภแ์ ละครรภ์เปน็ พิษท่ีปฏบิ ตั ิกนั อย่สู ว่ น ใหญอ่ า้ งองิ จากความเหน็ ของผเู้ ชยี่ วชาญ และเปน็ ทย่ี อมรบั กนั วา่ สตรตี ง้ั ครรภท์ ม่ี คี วามดนั โลหติ สงู ในระดบั ความรุนแรง (SBP ≥ 160 และ/หรอื DBP ≥ 110 มม.ปรอท) ควรจะตอ้ งใหย้ าลดความดนั โลหติ โดยไม่รอชา้ 30

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏิบตั ิท่ัวไป พ.ศ. 2562 ยาท่ีแนะน�ำให้ใช้ควบคุมความดันโลหิตในสตรีมีครรภ์ ได้แก่ methyldopa, labetalol และ nifedipine methyldopa เป็นยาทม่ี ีการใชก้ นั อยา่ งกวา้ งขวางทส่ี ดุ ในประเทศไทย สว่ น nifedipine เปน็ ยากลมุ่ calcium channel blocker ท่มี ีการศกึ ษายนื ยันความปลอดภัยมาแล้ว ส�ำหรับสตรีต้ังครรภ์ที่ได้รับยา labetalol ควรได้รับการตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก ในครรภ์ เน่ืองจากมีรายงานว่าอาจท�ำให้ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า ยาลดความดันโลหิตที่ควร ระมัดระวงั ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ เน่อื งจากอาจท�ำให้ปรมิ าณเลอื ดท่ไี ปเลี้ยงทารกลดลงยิง่ กวา่ เดมิ สว่ นยาในกลุม่ ACEIs และ ARBs รวมท้ัง DRI หา้ มใชใ้ นขณะต้งั ครรภโ์ ดยเด็ดขาด (ค�ำแนะนำ� ระดบั III, คุณภาพหลักฐาน A) ในรายทเี่ กิดครรภเ์ ป็นพษิ รุนแรง (severe preeclampsia) อาจใหก้ ารรกั ษาแบบประคับ คห ก ใปยโชลาวมรา้ยหาะาnรามติคยiคfขดsอขceoอวนัองdodงไโรงบiดpลผะกipu้ใคหู้ปiดาnนmรติว่ับyุมeบรยใคrคนกัnชารวiงษนi่วภวtาgรมrดิาามาาoคกวhรดยมpะบัวบั นั rtเรดปใแuรโปหลง่รนัตTsรย้ดsะห่ใโับiาว่นทhdติ ลปนใราeใหaหอ้นานไ้เยหงผดหติiกทใรปู้แ้มนใันHือี่อกว่านกชาย่ะnhรกัยyผโสiณyรtุคมู้ปpdrคกรทีoกrไ่อร่วeagคี่ตบั ภนllยวเผyarร์ใทบcโู้ปzกื้อt่ีจรคeieลว่รnะมุrคังย้คeiใnnทคแหไรหวคี่ตตบs้คบารวล่กลเรมอืiรระ�ำอิหoดเ้ือรหlรดานัaาnม่ินรรโbยโดรทดลงัeักยโาหStดษไงaแติมหยาlนoไoร่คคลมะอl�ำcืออไ่นชบนดด�ำi≥้ารด้งึeเใหิลถว้ห1ยอืึงtยา4้พาปyรดย0ทยทัจาด/แ่ีาดจา9�ำ2ยนงัยงั0ไาหดะก0สมมน้ลลำ� 1คมอา่�ำคว.วสดญัป9บำ�เอรตลหคาอา่อืุรมจทงดบัคพดๆโควจิ ดำ�าวาไยมบรหดเณดคแ้ปรันอืุมกา้า่ อายุ โรครว่ มอนื่ ๆ ระดบั แอลบมู นิ ในปสั สาวะ และระยะของโรคไตเรอ้ื รงั (คำ� แนะนำ� ระดบั I, คณุ ภาพ หลกั ฐาน A) ผปู้ ว่ ยโรคไตเรอ้ื รงั ทม่ี ปี รมิ าณแอลบมู นิ ในปสั สาวะตงั้ แต่ 300 มก./วนั ขน้ึ ไป หรอื ตงั้ แต่ 300 มก.ตอ่ กรมั ครแี อทนิ นิ ขน้ึ ไป ควรไดร้ บั ยา ACEIs หรอื ARBs เปน็ ยากลมุ่ แรก โดยเปา้ หมายของระดบั ความดันโลหติ ทีต่ ้องการคือไมเ่ กนิ 130/80 มม.ปรอท (คำ� แนะนำ� ระดบั I, คณุ ภาพหลักฐาน A) ผู้ป่วยโรคไตเร้ือรังที่มีปริมาณแอลบูมินในปัสสาวะน้อยกว่า 300 มก./วัน หรือ น้อยกว่า 300 มก.ตอ่ กรมั ครแี อทนิ นิ สามารถเลอื กใชย้ าลดความดนั โลหติ กลมุ่ ใดกไ็ ด้ โดยเปา้ หมายของระดบั ความดนั โลหติ ทีต่ ้องการคอื 130-139/70-79 มม.ปรอท (คำ� แนะน�ำระดบั I, คุณภาพหลกั ฐาน B) และ ไม่แนะน�ำเลือกใชย้ าลดความดันโลหิตกลมุ่ ACEIs รว่ มกบั ARBs เพอื่ ชะลอการเสือ่ มของไต (คำ� แนะน�ำระดบั III, คุณภาพหลกั ฐาน B)   31

แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ในเวชปฏบิ ัติท่วั ไป พ.ศ. 2562 Resistant hypertension Resistant hypertension หมายถงึ สภาวะทีไ่ ม่สามารถควบคุมให้ระดับความดันโลหิตให้ อยใู่ นเกณฑท์ เี่ หมาะสมได้ แมว้ ่าผู้ปว่ ยไดป้ รับพฤติกรรม และได้รบั ยาลดความดนั โลหิตในขนาดท่ี เหมาะสมแลว้ อยา่ งนอ้ ย 3 กลมุ่ โดยทมี่ ยี าลดความดนั โลหติ หนง่ึ ในจำ� นวนยาทใ่ี ชเ้ ปน็ ยาขบั ปสั สาวะ Resistant hypertension พบได้ประมาณร้อยละ 13-16 ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ทงั้ หมด โดยสว่ นใหญพ่ บในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยสงู อายุ อว้ น โรคไตเรอ้ื รงั เบาหวานและอน่ื ๆ ภาวะ resistant hypertension เปน็ ปจั จัยท่ีเพิ่มความเส่ียงตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลือด โรคไตเรอื้ รงั ระยะ สุดท้าย และอัตราการเสียชวี ิต (โ รส ดแคละถกนั �ำหcดาป้โแลิตนับวoนหเพดพIะ,pติยในมิ่คนหตคกาyำ�เณุกบวรรตารลวรอืrาริมภะตจล่มุiไรดทาgมสรอักพบับ่ีN่วอาhษหแา้จจSบI,นลลสสAาtวคะักองูI่าD(rเณุTไฐบHผกดesาวู้ภปBนิร้hsน่าPบัา่จวแiมsพaMAยรปลภีtงิ)ไหะรa)iดาแยะลแnว้รHตทาักคละับtกค่าฐวะปรwนวyhารคะรานตยhyวpมะตรารipAทtดนุ้วบตee)eจนัารารนะสrโงrวcลtชบtอยoจeหeนบบาสanติลดิtอวnsทดทsา่บeyผiบี่คsอี่วfmofปู้วา้่าาeinนาpมจว่ocมยเเaีโtพปรnดปtคhหน็ม่ิันรคeรปรบัโSวอืะtลกเiาดปไcหตoมมบัลิิตa่ดซคีย่cอหcนั งนึ่วtยมiคโiาพve่าลามวiงยฤหtรดtสyคตพติyนัมวิกสสจิโ�่ำาราลงูา2เมรชรรสหมวเณนม0ติสา่ชดิอาพคีวเ1ใทชหวติตหน่ตุาร9ดิเต้ มพือิยยรหดไภอ่ื วามนัรคมูคจ่อืโวหิวมุ (ลไบดคัรกมหค�อืคำำ�่ิตแวเไเุมปนมทานคด็นิม่วี่ะวเดพดัตนายนัท้นมอ่ื�ำา่ี จะได้ใหก้ ารรกั ษาตามสาเหตขุ องความดันโลหิตสูงชนิดทุติยภมู ิตอ่ ไป (คำ� แนะนำ� ระดับ I, คุณภาพ หลกั ฐาน A) ควรพิจารณาเพมิ่ ยา spironolactone หรือ beta-blocker หรือ alpha-blocker ทีละ ชนิดตามลำ� ดับ หากยังไมไ่ ดใ้ ชย้ า 3 ชนดิ นอี้ ยใู่ นขณะนน้ั (คำ� แนะน�ำระดบั I, คุณภาพหลกั ฐาน B) และอาจพิจารณาใช้ vasodilators อน่ื ๆ เช่น minoxidil ตลอดจนอาจปรบั ชนดิ และขนาดยาขบั ปสั สาวะของผปู้ ่วยใหเ้ หมาะสมกับผปู้ ่วยแต่ละราย (ค�ำแนะน�ำระดบั IIa, คุณภาพหลักฐาน B) ส�ำหรบั การทำ� renal denervation และ baroreceptor stimulation ยงั ไมม่ ีหลกั ฐาน สนบั สนนุ เพยี งพอวา่ มปี ระโยชนม์ ากพอในการรกั ษา resistant hypertension จงึ แนะนำ� ใหท้ ำ� การ รักษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีความดันโลหติ สงู และดอ้ื ยามาก ๆ บางรายเท่านั้น   32

แนวทางการรักษาโรคความดนั โลหิตสงู ในเวชปฏิบัติทวั่ ไป พ.ศ. 2562 การลดความเส่ยี งในผปู้ ่วยโรคความดนั โลหติ สงู ผปู้ ่วยโรคความดันโลหติ สูงมีความเส่ียงตอ่ การเกิดโรคหลอดเลือดหวั ใจ และ สมอง รวมถึง ภาวะหลอดเลอื ดแดงแข็ง (atherosclerosis) ดังนนั้ นอกเหนือไปจากการควบคมุ ความดนั โลหิต ใหไ้ ดต้ ามเปา้ หมายแลว้ การควบคมุ ปจั จยั เสย่ี งอน่ื กม็ คี วามสำ� คญั ยาบางชนดิ จะชว่ ยลดความเสยี่ ง ต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลอื ด เชน่ ยากลมุ่ statins, aspirin ในขณะทีบ่ างชนดิ อาจเพมิ่ ความ เสยี่ ง เชน่ ยากลมุ่ NSAIDs เปน็ ตน้ ขอ้ มลู การศกึ ษาในผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามดนั โลหติ สงู และมปี จั จยั เสยี่ งอน่ื รว่ มด้วย พบวา่ การไดร้ ับ statin สามารถลด cardiovascular events ลงได้ ทั้ง ๆ ทรี่ ะดับ LDL-C เริ่มตน้ ไมไ่ ดส้ งู มาก ดังนัน้ ผู้ป่วยความดันโลหติ สูงทมี่ ปี ัจจัยเสี่ยงหลายข้อ หรือค�ำนวณความเสย่ี ง จเฤ eกมาvทเ็ พอ่ืกeธมมิ่nขิ์ TอคtอchsงวงใaoายนAiมาsภpCเลpสาVดiyพย่ีrคiงnรRrวตวiiสาsอ่มgkมาเสลมดhSำ�อืานัcหtรดโoถรลอrTบัปหeอยอ้ิตกhไางทดโกกaด่ไีต้ ลนัดย้ังiมุ่ก้รแเฉบัาHNตรพ่รSจเากอ้AyงึะดิยIคDอpลวmยsะรeา่ทห1yงroำ�0ลยใtcกีง่ิหคeaจเค้วลrาdnวร่ียกiาไงaรsดมใะlนร้ดiบinบัoผนั บfยปู้โanทลา่วrากcหยงtลติSโiเรo่มุดสคnนิงูoคsขอใtวcนึ้นaาาtหผiมมienปู้ากีดรsว่าันtยรดyเโพโคงลั รนง่ั่อืหค2ขนั้ลิตคอด0สวองาูงเาc1กมจaลดไ9rมอืนัdแไ่iโoดลลป้vหะaรนติ sะำ�้สcโงูuยตชlาแ้ aนนตr่์ 33

แนวทางการรกั ษาโรคความดนั โลหิตสูง ในเวชปฏบิ ัติทัว่ ไป พ.ศ. 2562 ตารางที่ 8 ค�ำแนะน�ำเพือ่ ลดความเสย่ี งในผ้ปู ว่ ยโรคความดนั โลหิตสูง คำ� แนะนำ� ระดับของ คุณภาพของ คำ� แนะนำ� หลกั ฐาน สนบั สนุน ผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สูงควรได้รบั การประเมินความเสีย่ ง ด้วย Thai CV Risk Score I C ผู้ป่วยโรคความดนั โลหิตสงู ทม่ี ปี ัจจยั เส่ยี ง ≥ 3 ขอ้ * ขึ้นไป IA ควรไดร้ ับ statin แ*6ปด(ผไผอขแมัจลู้ปู้ปนัc้ึนจบบ่คไว่ว่โยั มูoปบวลเยยินสรใหโทใยี่pชในรงิตหสี่ผ้ปคyปสูบัส้ลครaูงสrบะเวทsาลกiวาุหpอgกุอืะมiรบรดrด่ีดhiเาคnป)้วนั ยน็ยวคtโเโรพเรวลพไTครหือ่ดศเไบชติ้รดhาpาับสหย้รraวูงคบัiอmาทำ�านiยsม่ีแaุมtหHนีraาTyรกะtอืhiกนynpมวaีโ�ำา่rรpieหค5Cvห5รeVลeปืออีnrสใดRหtูบtเiiลseบo้ยอืkหุ nาดnรเแS่ีพมใดcsนหีงื่อoบวัผiเrรใลoจปู้eเิ วหิก่วณnอ้≥กยองาล่นืค1า่รSว0หงสซาร%บูา้อืมoยมบโีสcตหุ ดั มสiรีปeว่่ี นระขtวอyตั งโิ รtoค2IItหIIIaaIล0lอcด1hเoลl9ือeดsหteวั rใoจlใ/นHคDAACรLอ-บCคตรง้ัวั แมตี่ 34

copyright Thai Hypertension Society 2019

ii Table of Contents Preface i Working Groupof the 2019 Thai Guidelines on The Treatment of iii Hypertension Abbreviations ivDescription of the Strength of Recommendation and the Quality of 544343504477SDDBAPirlcsietoaEesufovgoveianniedsdtpisoniteomPisytonniirsoenercsnnseiosogstfoaunohHfnrfeHyHdtpHyyMCTpepyoerepehtanreretsttarneuertonsenriielsnosHimioosnoifn.ven.y.eHn..i..pn..yt..P...p...eaT......et...h.r..ir...ea...tt...en...ie...l...nat...n...sns.......i....dos.............n.....i.....o..........b..........ny....................L..........Si.....f..........e.....o.....s..........t.....c.....y..........li.....e.....e...............M.....t..........y..o.............d..........2.....i.....f.....i.....0c..........a......1.........t.....i.....9o...............n..........s...................... 53Treatment of Hypertension................................................................................ 59Blood Pressure Control in Diabetic Patients................................................. 60Blood Pressure Control in Stroke Patients.................................................... 63Blood Pressure Control for Patients with Heart Disease.......................... 65Blood Pressure Control for Female and Pregnant Women.................... 66Blood Pressure Control for Patients with Chronic Kidney Disease....... 67Resistant Hypertension......................................................................................... 68Reducing Risk in Hypertension Patients..........................................................

2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension i Preface Hypertension (HT) is a cause of death for a large number of Thais each year. Nowadays the average blood pressure (BP) of Thai people is increasing. The main obstacle to controlling HT in Thailand is the unawareness of individuals that have this condition. On the other hand, those who realize it may not take HT seri- ously and not receive continuous treatment. Moreover, there are issues regarding shTpotcathryonhifregoseudaahttbinehtlqtmliHtmecgerureyhymeao,2pat’nlwes0tisepttmd1yrhcitp9nyoieeTIkcornnnnaehrhTftttchtsyiehedhsigteooatixtieTcaionifthlechgl.ppGHoSsnatnriuoucTeoioesTicnssHdreieiitniseyedvnrhn,pytlatgyiaa,enoar,eishroderbsntdiasiuiowegesessHdntnreoriarsliiulnefeltliliyiosocsnvpeantaigpoehssrbnafwSeetetotckhoreftdneuTercidcneoarptieeeitegewanmtartwnyefilotnnoedemewmdrndsm2ceogotae0oinefatuod1anettil—n9misi,dcnooi.didupnnfTlwesirefkSheHoorihsneeervlyetldo—epfoottGrohmewticeuhegra-etntiuierdurheendeimoepdantlntlnsbyesiayiniklenotinainehninnntdpse2ehtdgash—emcbr0deaosafoWueoln1sldpcvireisotcoei9uailfrstimlkbbkhtwconillaenppoeiiotctgrehfiwcoifshdooGnmne-e.rhner.doaTaotwtlrujhhwtooolpheeyrfl, physicians from various specialties who took part in treating hypertensive patients. The Guidelines are expected to be of a widespread use to physicians and medical personnel, who are kindly advised to consider them as a set of academic, evidence- based recommendations, not as cardinal principles. Each physician is to carefully exercise appropriate, case-by-case judgment according to their work environment. Prof. Dr. Apichard Sukonthasarn President, Thai Hypertension Society

ii 2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension Working Group of the 2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension 1. Dr. Apichard Sukonthasarn 2. Dr. Rapeephon Kunjara Na Ayudhya 3. Dr. Surapun Sitthisook 4. Dr. Pairoj Chattranukulchai 5. Dr. Weranuj SocieRRSSaaootteudyinrb-aags2prwaeon0aejtt1thah9nisaurokj 6. Dr. Somkiat 7. Dr. Buncha Charnnarong Boonyasirinant copyrigh111112134098t....... TDDDDDDDhrrrrrrr.......aPTPTKNSiaeuohirjnataamHacksntnhhsragyaiirensn n pipgty ae rtension Tejavanija Khananuraksa Methavigul Wataganara 15. Dr. Piengbulan Yapan

2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension iii Abbreviations ABI ankle-brachial index ABPM ambulatory blood pressure monitoring ACEIs angiotensin converting enzyme inhibitors AF atrial fibrillation ARBs angiotensin II receptor blockers BP blood pressure CAD coronary artery disease CCBs HecgdccddlaaasiiioraaytlrrecbsddimmpctieiiuoooteatemlvvrertiuecaaesrlnsscdabtmcchiernluugaoeflllnniiooaalnllntrrdmihsrteaduipbelitisosirribotueeolnnalsorasscrrueakSrfteieelrtosractioien trayte2019 CV CVD home blood pressure monitoring DBP high-density lipoprotein cholesterol DM heart failure with preserved ejection fraction DRI eGFR copyHGHHrFDBFiRpgPL ME-hCF t Thai HFrEF heart failure with reduced ejection fraction HT hypertension ISH isolated systolic hypertension LDL-C low-density lipoprotein cholesterol NCDs non-communicable diseases NSAIDs non-steroidal anti-inflammatory drugs OBPM office blood pressure measurement PWV pulse wave velocity SBP systolic blood pressure TIA transient ischemic attack TOD target organ damage t-PA tissue plasminogen activator

iv 2019 Thai Guidelines on The Treatment of Hypertension Description of the Strength of Recommendation and the Quality of Evidence Strength of Recommendation Level I Meaning “Should be practiced” because the recommendation is highly reliable, beneficial to patients and worthwhile QLLLueeecvvvaoeeelilllptIIIyIIIIbay or figMMMehcalEiaanrahveeeaubdriaaatmdtslennneepelTiiiyrtnnnetnoohgggnhrbceepo“““aelaauMSCibrateghoilbiayhecouylHon,eunlmdwtb,losdyleitmbitkhpnewpeeoorloenpayutrdcrttrbabtahtacieetcwedtineoipcheednnreqifal”idesuiccs”,biataiinbteoclbeoucetenattdopcu”bwrapsoeSuieoaolnslrtfetoeineh“tfotihnceMchtatiiueasrtceelsaaircttaetnuonnyicdssmoodebptmm2waerbnomen0ielybnlee1adpfphnibcarra9daoiltrayaicmbolttwaniitocbotoenoilsrdyptitn”hsahcotwamebiteuhmeonrsi-eldete-s- A Meaning the evidence from various high-quality randomized con- trolled trials or the evidence from meta-analysis B Meaning the evidence from at least one high-quality randomized controlled trial or from a large-scale non-randomized study with de- finitive outcome on advantages or disadvantages C Meaning the evidence from other types of a high-quality study, a retrospective descriptive study, a registry study or agreement from a group of medical specialists being based on clinical experiences