vis02_

ชล.1.5 แบบสรุปข้อมลู การเยย่ี มบ้านนักเรียน อิสลามวิทยาลัยแห่งประเทศไทย ม......../.........ตอน............. ครูท่ีปรึกษา.......................................................... หวั หนา้ ระดบั ................................................................. 1. นักเรียนในความดูแล จานวน..............คน เยยี่ มบา้ นแลว้ (คน) ยงั ไม่ไดเ้ ยยี่ มบา้ น(คน) ยงั ไม่ไดเ้ ยย่ี มบา้ นแต่สารวจขอ้ มูล(คน) 2. ปัจจุบันนักเรียนพกั อาศัยอยู่กบั บิดา- มารดา บิดา มารดา ป่ /ู ยา่ /ตา/ยาย ญาต(ิ โปรดระบุ) อ่ืนๆ (โปรดระบ)ุ 3. จานวนสมาชิกในบ้าน 1-2 คน 3 คน 4 คน 5 คน มากกวา่ 5 คนข้ึนไป 4. สภาพครอบครัว บิดา- มารดาอยดู่ ว้ ยกนั บดิ าถึงแก่กรรม มารดาถึงแก่กรรม บิดา-มารดาถึงแก่กรรม หยา่ ร้าง/แยกกนั อยู่ 5. อาชีพผู้ปกครอง รบั จา้ ง (บริษทั /ห้างร้าน/ ธุรกิจส่วนตวั เกษตร/ประมง อ่ืนๆ(โปรดระบ)ุ รับราชการ รฐั วสิ าหกิจ โรงงาน/หน่วยงานรัฐ) 6. รายได้ของครอบครัว / เดือน (รายได้ทกุ คนรวมกัน) จานวนบาท ไม่มีรายได้ ไม่เกิน3,000 3,001-5,000 5,001-10,000 10,001-20,000 มากกวา่ 20,000

7. ฐานะทางเศรษฐกจิ ดี-ดีมาก ค่อนขา้ งดี ปานกลาง ขาดแคลน ขาดแคลนมาก 8. การศึกษาของผู้ปกครอง ไม่ไดศ้ กึ ษา ประถมศกึ ษา มธั ยมตน้ มธั ยมปลาย ปวช. ปวส. ปริญญาตรี สูงกวา่ ปริญญาตรี 9. ภูมิลาเนาของผู้ปกครอง กทม. ภาคกลาง ภาคเหนือ ภาคใต้ ตะวนั ออก ตะวนั ตก ภาคตะวนั ออกเฉียงเหนือ 10. นักเรียนนับถอื ศาสนา คริสต์ อิสลาม อื่นๆ พทุ ธ 11. ลกั ษณะทอ่ี ยู่อาศัย เช่าทีป่ ลูกบา้ น หอพกั อาศยั ญาติ อื่นๆ บา้ นตนเอง บา้ นเช่า 12. การเดนิ ทางมาโรงเรียน รถจกั รยานยนต์ รถจกั รยาน เรือ เดิน รถส่วนตวั รถโดยสาร 13. เวลาทใี่ ช้ในการเดินทางมาโรงเรียน ต่ากวา่ 15 นาที 16-30 นาที 31-60 นาที มากกวา่ 60 นาที 14. ค่าใช้จ่ายในการเดินทางท้งั ไปและกลบั ต่ากวา่ 10 บาท 10 บาท 11-20 บาท 21-30บาท 31-40 บาท มากกวา่ 40 บาท ข้ึนไป ลงชื่อ...................................................ครูทป่ี รึกษา (…………………………….)

รายงานการเยย่ี มบ้านนักเรียน อสิ ลามวทิ ยาลยั แห่งประเทศไทย นกั เรียนช้นั ม…../........ตอน...... จานวนนกั เรียน……………คน ไปเยยี่ มจานวน………….คน ยงั ไม่ไดไ้ ปเยย่ี ม…………...คน เพราะ……………………………………………………………… นกั เรียนท่ไี ปเยยี่ มมาแลว้ จดั กลุ่มเส่ียง มีดงั น้ี ท่ี ชื่อ-สกลุ ลักษณะของการเส่ียง แนวทางการดาเนินการแก้ไข สรุปผล……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….…….............. ลงช่ือ……………………………อาจารยท์ ป่ี รึกษา ม. …/….. ลงช่ือ……………………………หวั หนา้ ระดบั ช้นั ม. …/….. ……………................................. (นายสายณั ห์ ตา่ ยหลี) รองผอู้ านวยการกลุ่มบริหารงานบคุ คล