SURAT PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Anak : Nama Oranng Tua/Wali : Jenis Kelamin : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang maksud dan tujuan penelitian, prosedur pelaksanaan dan konsekuensinya demi kemanfaatan yang sebesar-besarnya terhadap upaya pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, dengan ini menyatakan : 1. Memahami sepenuhnya tentang maksud dan tujuan penelitian, prosedur pelaksanaan dan konsekuensinya selama menjadi subyek/responden penelitian. 2. Bersedia mengikuti dan menjalani petunjuk penelitian yang dilakukan dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab. 3. Bersedia berkunjung ke poly okupasi terapi IRM Yogyakarta guna penyempurnaan penelitian ini. Demikian pernyataan kesediaan mengikuti program penelitian ini saya setujui dengan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk kiranya menjadi pegangan bagi peneliti dan pihak yang berkepentingan terkait dengan penelitian ini. Yogyakarta, Januari 2013 Peneliti, Orang Tua/Wali Responden Wardo (…………………………..)
Search
