โรคติดต่อไม่เรืื้อรัง

“ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้อื รัง” คำนำ สภาพสงั คมทเี่ ปลยี่ นแปลงไป มอี ทิ ธพิ ลตอ่ พฤตกิ รรมและสงิ่ แวดลอ้ ม ทเ่ี สยี่ ง ทมี่ ผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพ กอ่ ใหเ้ กดิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั ปจั จยั เสย่ี งในยคุ บรโิ ภคนยิ มและโลกาภวิ ตั น์ การจดั การเพอ่ื ลดปจั จยั เสยี่ ง/พฤตกิ รรมเสย่ี งนน้ั จำเป็นต้องอาศัยการมีส่วนร่วมและสนับสนุนจากภาคีเครือข่ายที่สำคัญ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ความเขม้ แขง็ ขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ เพอื่ เปน็ กลไก ประสานความรว่ มมอื ในการดำเนนิ งานแกไ้ ขปญั หากบั หนว่ ยงานตา่ งๆ ในพน้ื ที่ ทร่ี บั ผดิ ชอบ โดยหนว่ ยงานของกระทรวงสาธารณสขุ ซง่ึ มสี ถานบรกิ ารสขุ ภาพ ครอบคลุมอยู่ทุกพ้ืนที่จะร่วมให้การสนับสนุนการดำเนินงานป้องกันควบคุม โรคไมต่ ดิ ต่อเร้ือรัง คมู่ อื การดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยยดึ ชมุ ชนเปน็ ฐาน : ชุมชนลดเสย่ี ง ลดโรคไม่ติดตอ่ เรือ้ รงั (CBI NCDs) นี้ จดั ทำขน้ึ เพอื่ ใหบ้ คุ ลากร สาธารณสขุ หรอื ผรู้ บั ผดิ ชอบงานโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั ใชเ้ ปน็ แนวทางการดำเนนิ งาน “ชุมชนลดเส่ียง ลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง” สามารถนำไปประยุกต์ใช้ตามบริบท ของพื้นที่และเครือข่ายที่รับผิดชอบ คณะผู้จัดทำขอขอบคุณ รศ.ดร.มณฑา เกง่ การพานชิ มา ณ โอกาสนี้ หากมีขอ้ คิดเห็นประการใด กรุณาแจง้ กลุม่ โรค ไม่ติดต่อเร้ือรัง สำนักโรคไม่ติดต่อ เพื่อจะได้ดำเนินการพัฒนาหรือแก้ไข ปรับปรุงตอ่ ไป คณะผู้จัดทำ ธนั วาคม 2559

สารบัญ คำนำ 1 ปัญหาโรคไม่ติดตอ่ เร้ือรงั และปัจจยั เสี่ยง 3 กรอบแนวคิดการดำเนนิ งานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรือ้ รัง 6 โดยยดึ ชุมชนเปน็ ฐาน (Community Based Intervention for NCDs Controlling:CBI NCDs) แนวทางการดำเนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รัง โดยยึดชมุ ชนเป็นฐาน 22 บทบาทหนา้ ท่ขี องหน่วยงานที่เกี่ยวขอ้ งแตล่ ะระดบั 30 วิธกี ารดำเนนิ งานชมุ ชนลดเสยี่ ง ลดโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รงั 34 แผนภาพ แผนภาพที่ 1 กรอบแนวคดิ รปู แบบการดำเนินงานป้องกนั ควบคมุ 8 โรคไม่ติดตอ่ เรอ้ื รังในชุมชน 11 แผนภาพที่ 2 ระดับต่างๆ ของปัจจยั ทม่ี ีอิทธิพลต่อสขุ ภาพ แผนภาพท่ี 3 กระบวนการ/ข้ันตอนการดำเนินงานชมุ ชนลดเสี่ยง 24 ลดโรคไมต่ ิดต่อเร้อื รัง : โรคหวั ใจขาดเลือด ภาคผนวก 39 43 ภาคผนวก ก. กระบวนการป้องกนั ควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อเรอื้ รงั ภาคผนวก ข. ตัวอยา่ งมาตรการและแนวทางปฏิบัตทิ างสงั คม ชุมชนลดเส่ียงโรคไม่ตดิ ต่อเรือ้ รัง

“ชุมชนลดเสีย่ ง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรือ้ รัง” ปญั หาโรคไม่ติดต่อเรอ้ื รงั และปจั จยั เสยี่ ง กลมุ่ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั (NCDs)หรอื โรควถิ ชี วี ติ ทเ่ี ปน็ ปญั หาสำคญั ทางสาธารณสุขของประเทศ ได้แก่ กลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือด (หมายถึง โรคหวั ใจขาดเลอื ด โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคความดนั โลหติ สงู ) และโรคเบาหวาน เป็นภัยเงยี บท่สี ง่ ผลตอ่ สุขภาพทำใหเ้ กดิ การเจบ็ ป่วย ความพกิ าร การสญู เสยี สุขภาวะ คุณภาพชีวติ และตายก่อนวยั อันควรจำนวนมากเป็นภาระการดูแล รกั ษาพยาบาลและคา่ ใชจ้ ่ายทั้งของครอบครัว ชุมชน และประเทศชาติ องคก์ ารอนามยั โลกทำนายวา่ ในปี พ.ศ. 2574 ประชากรโลกจะเสยี ชวี ติ จากโรคหลอดเลอื ดสมองและโรคหวั ใจจำนวน 23 ลา้ นคน ในปี 2557 ประเทศไทยมีจำนวนผู้ป่วยในด้วยโรคหัวใจขาดเลือด 264,820 คน โรคหลอดเลือดสมอง 228,836 คน โรคเบาหวาน 670,664 คน โรคความดันโลหิตสูง 1,014,231 คน และมีจำนวนผู้เสียชีวิตด้วย โรคหวั ใจขาดเลอื ด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานและความดนั โลหิตสูง 18,079;25,114;11,389 และ 7,115 คนตามลำดับ และพบว่าแนวโน้มของ ผู้ป่วยในและผู้เสียชวี ิตเพมิ่ ขนึ้ ต้งั แตป่ ี 2553-2557 3

กลุ่มโรคน้ีมีสาเหตุจากปัจจัยเส่ียงร่วมหนึ่งปัจจัยหรือมากกว่า โดย ปจั จยั เสย่ี งทางพฤตกิ รรมรว่ มทส่ี ำคญั ไดแ้ ก่ การบรโิ ภคยาสบู การดมื่ เครอ่ื งดมื่ แอลกอฮอล์ การบรโิ ภคอาหารทไ่ี มเ่ หมาะสม การมกี จิ กรรมทางกายทไ่ี มเ่ พยี งพอ ความเครยี ดเรอื้ รงั และปจั จยั เสย่ี งดา้ นการเปลยี่ นแปลงทางสรรี ะวทิ ยา ไดแ้ ก่ ไขมันในเลอื ดสูง ความดนั โลหิตสงู ระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดสงู ภาวะน้ำหนักเกิน และอว้ น จากการสำรวจพฤติกรรมการสบู บุหรี่และสุรา ปี 2557 พบคนทอี่ ายุ 15 ปีขึ้นไป การสูบบุหร่ีประมาณ 11 ล้านคน ด่ืมเคร่ืองดื่มท่ีมีแอลกอฮอล์ ประมาณ 17 ล้านคน และพบการดื่มสุราและสูบบุหรี่ในกลุ่มเยาวชนและ เพศหญิงเพ่มิ ขึน้ ส่วนกจิ กรรมทางกายที่ไมเ่ พยี งพอในปี 2558 รอ้ ยละ 95.5 มีการเคลื่อนไหวน้อยโดยในเขตเทศบาลมีการเคลื่อนไหวน้อยกว่านอกเขต เทศบาล การสำรวจบริโภคอาหารประชากร ปี 2556 คนไทยบริโภคอาหาร ท่ีมีพลังงานสูง อาหารจานด่วน อาหารสำเร็จรูป ขนม เคร่ืองดื่มรสหวาน และน้ำอัดลมมากขึ้น การบริโภคน้ำตาลโดยเฉลี่ย 29.6 กรัมต่อคนต่อปี ขณะที่บริโภคเกลือ/โซเดียมเฉลี่ยสูงเกินเกณฑ์ถึง 2 เท่า โดยส่วนใหญ่ บริโภคผักและผลไม้ลดลงทุกกลุ่มวัย โดยพบสูงในเขตเทศบาลมีพ้ืนท่ีท่ีมี ความเจริญหรือความเป็นเมือง ทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงหาซ้ือได้ง่าย จากรา้ นสะดวกซือ้ หรือรา้ นค้าในชุมชน ปัจจัยเส่ียงดังกล่าวสามารถป้องกันได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ใหเ้ หมาะสม ดังนนั้ การลดความรนุ แรงของกลุ่มโรคนี้ จึงมุ่งเนน้ ทกี่ ารปอ้ งกัน ควบคมุ สหปจั จยั เสยี่ ง กจ็ ะสามารถปอ้ งกนั หรอื ชะลอการเกดิ โรคไดร้ อ้ ยละ 80 การดำเนินงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเร้ือรังให้ได้ผล โดยการแก้ไข ปญั หาสหปัจจัยเสยี่ งไปพรอ้ มๆ กนั โดยเน้นหนักในการป้องกนั ระดบั ปฐมภูมิ การป้องกันควบคุมปัจจัยเสี่ยงแบบบูรณาการ และส่งเสริมสุขภาพตลอด ช่วงชวี ิตในระดับครอบครวั และชมุ ชนให้มปี ระสทิ ธผิ ลสูงสุด 4 ค่มู อื การดำเนนิ งานป้องกันควบคุมโรคไมต่ ิดตอ่ เรื้อรัง โดยยดึ ชุมชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสยี่ ง ลดโรคไมต่ ิดต่อเรอื้ รงั ” การดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั โดยยดึ ชมุ ชนเปน็ ฐาน เป็นมาตรการหนึ่งในการดำเนินงานเชิงรุกสู่การลดปัจจัยเสี่ยงร่วมครอบคลุม ประชากรท่ัวไปในชุมชน ได้แก่ ปัจจัยทางสังคม ปัจจัยทางด้านส่ิงแวดล้อม และพฤติกรรมเส่ียงในชุมชน เพิ่มความสามารถบุคคลในการตัดสินใจและ เลือกปฏิบัติลดเสี่ยง สนับสนุนให้มีการปรับสภาพแวดล้อมให้เอ้ือต่อการ ลดโอกาสเสี่ยงและไม่เอื้อต่อการมีพฤติกรรมสุขภาพเสี่ยง ตลอดจนการ เข้าถึงการบริการส่งเสริมเทคนิควิธีการปฏิบัติ มีการดำเนินการประสานงาน ร่วมกับภาคีเครือข่ายโดยระดมทรัพยากรและภูมิปัญญาท้องถิ่น ผ่าน กระบวนการร่วมคิดร่วมทำในชุมชนอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่การวิเคราะห์ ชุมชน และสถานการณ์ปัจจัยสาเหตุ การวางแผน การเลือกกลยุทธ์ และ กิจกรรมการดำเนินงาน การขับเคลื่อนและติดตามประเมินผลเพ่ือปรับปรุง การทำงานใหด้ ยี ง่ิ ขนึ้ อยา่ งตอ่ เนอื่ ง ตามสถานการณ์ อยา่ งเหมาะสมกบั ปญั หา วิถีชีวิต และบริบทของชุมชน และเกิดความยั่งยืนซ่ึงต้องอาศัยพลังของ ประชาชนเป็นรากฐาน และการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนที่เน้นชุมชน เป็นศนู ยก์ ลาง สร้างความเข้มแข็งใหก้ ับชุมชน สง่ ผลใหล้ ดเส่ยี ง ลดโรค และ ภาวะแทรกซอ้ นของโรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รังในระยะยาวได้ 5

กรอบแนวคดิ การดำเนินงานปอ้ งกันควบคุม โรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รัง โดยยดึ ชมุ ชนเป็นฐาน (Community Based Intervention for NCDs Controlling:CBI NCDs) องค์การอนามยั โลกไดเ้ สนอใหม้ ีการดำเนินงานโดยยึดชมุ ชนเปน็ ฐาน (CBI) เป็นกลยุทธ์หลักอย่างหนึ่งในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2513 และได้เสนอให้ใช้กลยุทธ์แบบจำลองการควบคุมและป้องกัน โรคไม่ติดต่อเรื้อรังแบบบูรณาการ (Integrated NCD Prevention and control Model) ในราวต้นปี พ.ศ. 2523 และได้เสนอแนวคดิ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพในเวลาตอ่ มา แนวคิดการสร้างเสริมสขุ ภาพ (Health Promotion) การควบคุมปัจจัยและวิถีชีวิตท่ีส่งผลต่อสุขภาพเป็นกลยุทธ์หน่ึงใน การป้องกัน รักษาและฟ้ืนฟูโรค ซ่ึงต้องทำครอบคลุมสุขภาพทั้ง 4 ด้าน คือ ร่างกาย จติ ใจ สงั คม และจิตวญิ ญาณ ดว้ ยวิธีการทถี่ ูกต้องและเหมาะสม ต่อสภาพร่างกายของแต่ละคน อาทิ การออกกำลังกาย โภชนาการ และ พฤติกรรมเส่ียงต่อสุขภาพ การไม่สูบบุหรี่ การไม่ด่ืมสุรา/เคร่ืองดื่มท่ีมี แอลกอฮอล์ การเฝ้าระวังสุขภาพ โดยใช้กลยุทธ์การสร้างเสริมสุขภาพ (Health Promotion Strategies) ซึง่ เป็นกระบวนการเคล่ือนไหวทางสงั คม โดยความร่วมมือของทุกภาคส่วนและความเข้มแข็งของชุมชน เพ่ือให้ ประชาชนมีสุขภาวะที่ดีขึ้น ท้ังกลุ่มคนปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มที่เจ็บป่วย และ กลุ่มที่พิการ โดยมุ่งพัฒนาปัจจัยกำหนดสุขภาพทุกด้านให้เอ้ือต่อการพัฒนา สุขภาพของประชาชน ตามกฎบัตรออตตาวา (Ottawa Charter) ปี พ.ศ. 6 ค่มู อื การดำเนนิ งานปอ้ งกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชมุ ชนลดเสยี่ ง ลดโรคไมต่ ดิ ต่อเรื้อรงั ” 2529 ให้คำนิยามการสร้างเสริมสุขภาพ คือ “กระบวนการท่ีช่วยให้ผู้คน สามารถควบคมุ และเพมิ่ พนู สขุ ภาพใหก้ บั ตนได้ โดยใช้ 5 กลยทุ ธ์ ไดแ้ ก่ การสรา้ ง นโยบายสาธารณะ การสร้างส่ิงแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ การสร้างกิจกรรม ชุมชนให้เข้มแข็งการพัฒนาทักษะส่วนบุคคลและการปรับเปลี่ยนการบริการ สขุ ภาพ” การดำเนินงานเพ่ือลดปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรังในชุมชนตามกลยุทธ์ ตา่ งๆ เพื่อลดปัจจยั เส่ยี งและปจั จยั กำหนดในชุมชน การจัดบรกิ ารทจ่ี ะเข้าถงึ กลมุ่ ทม่ี คี วามเสย่ี ง การขบั เคลอื่ นนโยบายของชมุ ชน การคดั กรอง การขบั เคลอื่ น เพ่ือลดปัจจัยเส่ียงหลักๆ ในชุมชน มุ่งเน้นลดปัจจัยเส่ียงท่ีปรับเปลี่ยนได้เป็น กุญแจสำคัญในการลดปัญหาโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง และเนื่องจากพฤติกรรม มีการเปลย่ี นแปลงตลอดเวลา (เปน็ พลวัต) จงึ จำเป็นทตี่ อ้ งสง่ เสรมิ พฤตกิ รรม เชิงบวกในชุมชน ในขณะท่ีพฤติกรรมที่สัมพันธ์กับความเส่ียงนั้นฝังรากอยู่ ในชุมชน ในมติ ขิ องสังคม วฒั นธรรม สง่ิ แวดล้อมทางกายภาพของชุมชนเอง ดังนั้นเพื่อให้การดำเนินงานประสบผลสำเร็จ จึงจำเป็นต้องมีการค้นหา ข้อเท็จจริงเพื่อแสดงถึงผลท่ีเกิดขึ้นจากมิติของการมองชุมชนเป็นเป้าหมาย มกี ารบรู ณาการการส่งเสรมิ สุขภาพ ป้องกัน ควบคมุ โรค การบำบัด และการ ฟื้นฟูโรค ทำงานร่วมกัน เพ่ือการเปลี่ยนแปลงชุมชนให้มีพฤติกรรมสุขภาพ ทางบวกในการลดเส่ยี ง ลดโรคโดยแปลงจากส่ิงท่ียากเป็นส่งิ ท่งี ่าย เปน็ ภาษา ของชุมชนเอง สามารถเข้าใจและปฏิบัติได้อย่างสอดคล้องกับชุมชน ซึ่ง สอดคล้องกับพระราชดำรัสของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัว รัชกาลท่ี 9 ที่วา่ “เข้าใจ เขา้ ถึง และพฒั นา” การดำเนนิ งาน CBI ในประเทศไทยทผี่ า่ นมา มกี ารพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยมีกรอบแนวคิดการดำเนินงาน ดังแผนภาพท่ี 1 7

แผนภาพท่ี 1 กรอบแนวคดิ รูปแบบการดำเนนิ งานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รังในชุมชน ชมุ ชน ครอบครวั บคุ คล ลดโอกาสเสย่ี ง ชุมชน รบั รู้ สนใจ เรยี นรู้ ประเมนิ ๏ ขอ้ มูล เรียนรู้ ๏ เพิ่มพลัง ๏ สอื่ สารต้องใจ ๏ คน้ พบลด ๏ บรู ณาการปอ้ งกัน ๏ มาตรการ กระบวนการชุมชนลดเส่ยี งลดโรค ๏ ปรับปรุง นโกยฎบราผะยเลบิตคียภา่ บนณั ,ิยฑทมร์ พั ยากรระ,บบบริการเชงิ รกุ ชมุ ชน ครอบครวั เข้าถึงบรกิ ารและ งานเ ้นนหนักของกระทรวงการ ่สงเสริมสุขภาพ ทางเลือก งานเนน้ หนกั ของกระบวนการ กอ่ นปฐมภูมิ: ปฐมภูม:ิ ประชากร - เสพรอื่า้ งคคววบาคมมุ ตปรัจะจหัยนเกัสแ่ยี ลงะเรยี นรู้ โลก ทอ้ งถิ่น - เฝ้าระวงั ความเส่ยี งและโรค กฎหมาย การเลอื ก - สแลร้าะงหค้นุ วสา่วมนเข้มแขง็ ชมุ ชน ข้อบังคับ ของบุคคล ปรับบรกิ ารพน้ื ฐาน ปมารตับรแฐลาะนพกัฒารนบารกิ คาุณร/ภระาบพบตป่อรเนกึ ษื่อาง พฒั นาขอ้ มูลข่าวสาร ระบาดวทิ ยา 8 คมู่ อื การดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรงั โดยยึดชมุ ชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไมต่ ิดต่อเรือ้ รงั ” ลดปจั จยั เส่ยี ง ลดโรค และภาวะโรคเร้ือรัง จดั การ เฉียบพลนั พร้อมรับ ชุมชน ๏ รู้จัก เสยี ง ๏ เฝา้ ระวัง สงั คม ๏ เตรียมพร้อม บริการฯ ๏ ซอ้ มแผน บุคคล จดั การตนเอง ระบบบริการเชิงรับ ทรัพยากรท่ีจำเป็น งานเน้นหนกั ของกระบวนการ ควบคมุ ปอ้ งกันโรค รกั ษาอยา่ งมีคณุ ภาพเพียงพอ กลุ่มเสี่ยงสูง คัดกรอง ประเมนิ ทุติยภูมิ: ตตยิ ภมู ิ: ควบคุมปัจจยั เสีย่ ง - พบโรคตั้งแต่ระยะต้น - ดูแลต่อเนอ่ื ง - ประเมนิ และปอ้ งกนั - ดำรงการ ปจั จัยเสยี่ งในผเู้ ปน็ โรค บริการ - คภดัาวกะรแอทงแรลกซะจ้อัดนการ - ฟนื้ ฟูสภาพ -ขสอง่ งตร่อะ/บเขบ้าบถรงึ บิกราิกรมารุ่งผลลัพธ์บริการที่มีเป้าหมายสู่การลดโรค การวางแผน พฒั นาบุคลากร ท่มี า: ฉายศรี สพุ รศลิ ป์ชัย แนวทางกลยทุ ธช์ ุมชนเป็นฐาน (CBI) พ.ศ. 2552 9

หมายเหตุ: “การดำเนินงาน CBI ท่ีแท้จริงต้องเป็นชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคทส่ี ามารถจดั การไดด้ ว้ ยตัวเอง จึงจะเกดิ ความยง่ั ยนื ” ในระดบั ปฐมภมู ิ ความสำเรจ็ ของการดำเนนิ งานหลงั จากคดั กรองแลว้ สง่ิ ทท่ี ำใหเ้ กดิ ประสทิ ธผิ ล ได้น้ัน ต้องคำนึงถึงปัจจัยกำหนดและปัจจัยสิ่งแวดล้อมในชุมชน อันได้แก่ ปัจจัยด้านสังคม วัฒนธรรมต่อการรับรู้ความเส่ียง ความเสมอภาค เพศ ประสิทธผิ ลของการดำเนินการ การเขา้ ถึงการดแู ล ทรัพยากรในชมุ ชน ปัจจัย ที่มีผลต่อการออกแบบแผนชุมชน การจัดลำดับความสำคัญของปัญหาและ แผนงาน การดำเนนิ งานโครงการ CBI ชมุ ชนจะเปน็ ตวั กลาง สรา้ งความเชอื่ มโยง ชอ่ งวา่ งระหวา่ งความรทู้ างวทิ ยาศาสตรก์ บั ความจำเปน็ ทจ่ี ะตอ้ งทำ โดยชมุ ชน จะมคี วามสำคญั ดังต่อไปนี้ *ชุมชน และภาคีองค์กรต่างๆ กับการปรับเปล่ียนพฤติกรรม ลดปจั จยั เสย่ี ง พฤติกรรมสุขภาพของประชาชนที่กลายเป็นนโยบายปรับเปล่ียน พฤติกรรม 3อ. 2ส. ประกอบดว้ ยการบรโิ ภคอาหาร ออกกำลงั กาย อารมณ์ การสูบบุหรี่ และการบริโภคสุราและเครื่องด่ืมแอลกอฮอล์ซ่ึงได้รับอิทธิพล จากปัจจยั ตา่ งๆ ดงั แผนภาพที่ 2 ซงึ่ พฤติกรรมเสีย่ งต่อสขุ ภาพมคี วามสมั พนั ธ์ กับความเส่ียงที่ฝังรากอยู่ในชุมชน ในมิติของสังคม วัฒนธรรม ความเช่ือ ค่านิยม ส่ิงแวดล้อมทางกายภาพของชุมชน จากผลกระทบของการพัฒนา ด้านเศรษฐกจิ สงั คม ระบบทุนนยิ มโลกาภิวัตน์ และสงั คมบริโภคนยิ ม มสี ว่ น เร่งให้ประชาชนเข้าถึงปัจจัยเสี่ยงสุขภาพโดยง่าย มีพฤติกรรมตัดสินใจเลือก บริโภคท่เี ส่ียงต่อสขุ ภาพมากขึ้น 10 คมู่ ือการดำเนนิ งานป้องกันควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชมุ ชนลดเสี่ยง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รัง” แผนภาพที่ 2 ระดบั ตา่ งๆ ของปจั จัยท่ีมีอิทธพิ ลต่อสุขภาพ นโยบายสังคมและเศรษฐกิจ องคก์ ร สถาบนั เพ่อื นบา้ นและชุมชน สภาพแวดลอ้ มท่อี าศัยอยู่ ความสมั พนั ธส์ ภาพแวดลอ้ มทางสงั คม ปัจจัยเสย่ี งระดับบคุ คล ปัจจัยพนั ธุกรรม หนทางสูพ่ ยาธสิ รรี ะ สขุ ภาพบคุ คล สุขภาพประชากร ปรับจาก epidemiology reviews, Gielen A.C.et al. Epidemiol Rev 2003;25,65-76 ดังนั้นการปรับเปล่ียนพฤติกรรมเสี่ยงของประชาชนไม่สามารถ ดำเนินการได้โดยกระทรวงสาธารณสุขเพียงลำพัง หากแต่ชุมชนและภาคี องค์กรต่างๆ ล้วนมีอิทธิพลและมีส่วนสำคัญต่อการตัดสินใจดูแลสุขภาพ ของบุคคล ความร่วมมือของภาคีเครือข่ายท้ังภาครัฐ ภาคเอกชน ท้ังใน และนอกกระทรวงสาธารณสุขล้วนมีความสำคัญในการลดปัจจัยเอื้อต่อ การเกดิ พฤตกิ รรมเสยี่ ง การปรบั สง่ิ แวดลอ้ มทสี่ ง่ เสรมิ ใหป้ ระชาชนสามารถ มีพฤติกรรม/กิจกรรมสุขภาพ มีทางเลือกด้านสุขภาพเพิ่มข้ึนทั้งการ บริโภคอาหารและการออกกำลังกาย การออกกฎหมาย/นโยบายของ ทกุ องค์กรต้องคำนงึ ถงึ ผลทจี่ ะกระทบต่อสุขภาพของประชาชน 11

*ชมุ ชนและการมสี ว่ นรว่ มของชมุ ชน ชุมชน (community) หมายถึง หมู่ชน กลุ่มคนท่ีอยู่รวมกัน เป็นสังคมขนาดเล็กหรือขนาดใหญ่ก็ได้ ท่ีอาศัยอยู่ในอาณาบริเวณเดียวกัน และมีผลประโยชน์ร่วมกัน เช่น หมู่บ้าน ตำบล อำเภอ จังหวัด เทศบาล สถานศกึ ษา สถานท่ีทำงาน สถานประกอบการ วัด ตลาด เปน็ ต้น ภาคีเครือข่ายในชมุ ชน หมายถึง หนว่ ยงาน องค์กร ชมรม กลุ่มคน ทเี่ ขา้ มามสี ่วนร่วมในการดำเนนิ งานประกอบดว้ ยเครือข่ายภาครัฐ (เจ้าหนา้ ที่ สาธารณสขุ ครู องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ /อปท. พฒั นาชมุ ชน เกษตรอำเภอ หนว่ ยงานตา่ งๆ ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง) เครอื ขา่ ยภาคประชาชน (อาสาสมัครสาธารณสขุ / อสม. แกนนำสุขภาพประจำครอบครัว ชมรมสร้างสุขภาพ) และกลุ่มต่างๆ ในชุมชน (กรรมการ/คณะทำงานชุมชนองค์กรเอกชนสาธารณประโยชน์ บรษิ ทั หา้ งรา้ น เปน็ ตน้ ) 12 คมู่ ือการดำเนนิ งานป้องกันควบคุมโรคไมต่ ดิ ต่อเร้อื รงั โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไม่ติดตอ่ เรื้อรัง” การดำเนินงานในการแก้ปัญหาสาธารณสุขร่วมกับชุมชน จำเป็น ตอ้ งมีการดำเนินงานอยา่ งเปน็ ระบบ โดยมขี ัน้ ตอนดงั น้ี 1. การเตรยี มการ (Preparation) บคุ ลากรดา้ นสาธารณสขุ ตอ้ งประสานความรว่ มมอื กบั บคุ คล ครอบครวั ชุมชนและอนามัยส่ิงแวดล้อม ในการป้องกันควบคุมโรค การเตรียมการ ท่สี ำคญั เบอื้ งต้น คอื 1.1 การปรับทัศนคติ วธิ คี ิดและแบบแผนการปฏบิ ตั กิ ารให้บริการ จากการรักษาสู่การป้องกันควบคุมโรค และรูเ้ ท่าทันกับการเปล่ียนแปลงของ สถานการณ์สง่ิ แวดล้อม 1.2 ตอ้ งเรยี นรู้ เขา้ ใจและยอมรบั วา่ มคี วามคดิ ความเชอ่ื คา่ นยิ ม ของแต่ละสังคม/ชุมชน ซึ่งมีผลต่อการกำหนดแบบแผนพฤติกรรมการดำรง ชีวิตของประชากรในชุมชนนั้นๆ และมีผลตอบสนองต่อความต้องการด้าน จติ ใจ อารมณแ์ ละสงั คม แมว้ า่ จะไมส่ ามารถอธบิ ายเหตผุ ลในเชงิ วทิ ยาศาสตรไ์ ด้ การแก้ปัญหาตามแนวทางที่เจ้าหน้าที่กำหนดและคิดว่าเหมาะสมที่สุดแบบ บนลงล่าง (Top down approach) อาจไม่สอดคล้องกับความจริงของ สังคม จึงควรเรียนรู้เพ่ือเข้าใจกระแสสังคมและแปลงให้เกิดเป็นพลังสังคม อันจะนำไปสู่เป้าหมายท่ีเราวาดฝันไว้ร่วมกัน ดังน้ันการศึกษาภูมิปัญญา ประชาชนและภูมิปัญญาท้องถิ่น (ทุนทางสังคม) จึงเป็นจุดเร่ิมต้นที่สำคัญ ในการพัฒนาเพ่ือยกระดับศักยภาพของชุมชนให้สามารถพึ่งพาตนเองได้ สูก่ ารพัฒนาทย่ี ่ังยืน 13

1.3 เขา้ ใจและรบั รปู้ ญั หาชมุ ชน ปญั หาชมุ ชนในมมุ มองของเจา้ หนา้ ท่ี สาธารณสุขกับชุมชนอาจจะไม่เป็นประเด็นเดียวกัน เจ้าหน้าท่ีต้องให้ความ สำคัญประเด็นด้านความสำนึกด้านสุขภาพ (Health Consciousness) ในการรับรู้เก่ียวกับสุขภาพและความเจ็บป่วย ความคิด ความเช่ือของชุมชน การรบั รู้ตอ่ ผลกระทบทีเ่ กิดขึน้ ในระดับบุคคล ครอบครวั และชมุ ชน ปฏิกริ ยิ า ของชมุ ชนทสี่ นองตอบตอ่ การเกดิ สภาวการณด์ า้ นสง่ิ แวดลอ้ มทง้ั ทางกายภาพ และสังคมทจ่ี ะมีผลตอ่ สขุ ภาพและความเจ็บป่วยของสมาชิกในชุมชน 1.4 การพฒั นาความเปน็ ผนู้ ำและการสรา้ งเครอื ขา่ ย เพอ่ื การพฒั นา สาธารณสุขในระดับชุมชน โดยปรับกระแสแนวคิดให้ตรงกัน นำไปสู่การ กำหนดเป้าประสงค์ร่วมกัน และเกิดการระดมพลังชุมชน ท้ังด้านทรัพยากร มนุษย์และทรัพยากรอ่ืนๆ ในชุมชน เพื่อการพัฒนาร่วมกันอย่างต่อเน่ือง เกิดเครือข่ายชุมชนสาธารณสุข ซึ่งระบบบริการสนับสนุนสาธารณสุข จะต้องสอดประสานกับกระบวนการแก้ไขปัญหาชุมชน มุ่งสู่ทิศทางที่จะเอ้ือ ให้ชุมชนพ่ึงพาตนเองได้ โดยอาศัยพลังชุมชนอันเกิดจากกระบวนการ เรียนรู้ร่วมกันระหว่างเจ้าหน้าที่สาธารณสุข องค์กรชุมชน ประชาชน และสาขาอืน่ ๆ ทเ่ี กยี่ วข้อง 1.5 การศึกษาชุมชน ในการรวบรวมข้อมูลของชุมชนภาพรวมแบบมีส่วนร่วม เพ่ือ สืบค้นหาข้อมูลท่ีสำคัญ เพื่อให้รู้และเข้าใจชุมชน ท้ังในตัวของเนื้อหาและ บรบิ ท นำไปสูก่ ารพัฒนาต่อไป เครือ่ งมอื ศกึ ษาชมุ ชน เช่น เครื่องมือ 7 อยา่ ง ประกอบดว้ ย แผนท่เี ดนิ ดนิ ผงั เครือญาติ โครงสรา้ งองคก์ รชุมชน/เครอื ขา่ ย องค์กรในชุมชน ระบบสุขภาพชุมชน ปฏิทินชุมชน ประวัติศาสตร์ชุมชน และประวัติชีวิตบุคคลท่ีน่าสนใจ เครื่องมือ Change ประเมินความต้องการ ของชมุ ชน และอ่ืนๆ 14 คูม่ ือการดำเนนิ งานปอ้ งกันควบคุมโรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเส่ียง ลดโรคไมต่ ดิ ต่อเรอ้ื รงั ” 1.6 การส่ือสารความเส่ียง (Risk communication) เป็นกลวิธี ในการเผยแพร่และกระจายข้อมูลที่ถูกต้องและเหมาะสมกับเหตุการณ์ ทำให้ผู้เก่ียวข้องท้ังผู้ประเมินความเสี่ยงและผู้จัดการความเส่ียง รวมถึงผู้มี ส่วนร่วมอ่ืนๆ ทั้งทางตรงและทางอ้อม (stakeholders) มีความเข้าใจ ในทางเดียวกันกับส่ิงคุกคาม การเกิดผลกระทบในเชิงลบ ความเสี่ยงและ โอกาสของการเกิด เป็นหน้าท่ีของนักวิชาการหรือผู้เชี่ยวชาญในการ สร้างข้อมูลท่ีจะใช้ในการสื่อสารเร่ืองต่างๆ กับประชาชนท่ัวไปได้อย่างมี ประสิทธภิ าพ การดำเนินงานด้านสุขภาพ การส่ือสารเพ่ือสุขภาพมองได้หลายมิติ เพราะเรื่องสุขภาพเป็นพลวัต มีความต่อเนื่องในวิถีชีวิตของบุคคล เป็นเรื่อง สุขภาวะองค์รวมท่ีสมบูรณ์ท้ังทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณมีความ เกี่ยวเนื่องกบั การเมือง เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม สังคมและวฒั นธรรม การรับรู้ศักยภาพการส่ือสารภายในชุมชน เช่น การใช้สื่อเผยแพร่ ข้อมูลข่าวสาร วิธีการและช่องทางการเข้าถึงชุมชนท่ีได้ผล รวมถึงปัญหา และปจั จยั ทที่ ำใหค้ นในชมุ ชนยอมรบั สอื่ และมสี ว่ นรว่ มในการสอื่ สารในชมุ ชน เพอื่ เพมิ่ ความสามารถในการส่อื สาร 15

2. การวางแผนและดำเนินงานร่วมกับชุมชนในการแก้ปัญหา สาธารณสขุ (Plan and Implementation) การวางแผนการดำเนนิ การ จำเปน็ ตอ้ งเขา้ ใจกระบวนการวางแผนงาน มีความรู้พื้นฐานท่ีเก่ียวข้องกับปัญหาสาเหตุหลักของปัญหาและปัจจัย ท่ีเกี่ยวข้อง ระบบบริการสาธารณสุขและระบบบริการอื่นท่ีเกี่ยวข้อง เช่น ระบบการศกึ ษา การเกษตร การปกครองทอ้ งถิ่น ระบบโครงสร้างและสังคม วัฒนธรรมของชุมชน และองค์ประกอบการวางแผนและการดำเนินงาน มีดังน้ี - ชุมชนแต่งต้ังคณะทำงาน โดยการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ประกอบดว้ ย เจา้ หน้าทจ่ี ากหนว่ ยงานภาครฐั ในพน้ื ท่รี บั ผิดชอบ ภาคเอกชน และภาคประชาชน โดยมีข้อตกลงร่วมกัน และทำหน้าท่ีรับผิดชอบต่อการ จัดทำแผนการดำเนนิ งาน - การประเมนิ และวิเคราะหช์ มุ ชนท่เี กีย่ วขอ้ งกับปญั หาสุขภาพ การรวบรวมและวิเคราะห์ต่างๆ ได้แก่ นโยบายด้านสาธารณสุข ข้อมลู แผนงานสาธารณสุข ข้อมลู เกีย่ วกบั ปญั หาสาธารณสขุ และสถานการณ์ ของการดำเนินงานปัจจุบัน เช่น ข้อมูลประชากร/ระบาดวิทยาด้านสถานะ สขุ ภาพ ขอ้ มลู เกย่ี วกบั ปญั หาพฤตกิ รรมสขุ ภาพทเี่ ปน็ สาเหตสุ ำคญั ของปญั หา การดำเนินงานในพ้ืนที่ ข้อมูลทางสังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรมและประเพณี และทรัพยากรในทอ้ งถ่ิน 16 คมู่ อื การดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคุมโรคไม่ติดต่อเร้อื รงั โดยยดึ ชมุ ชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสีย่ ง ลดโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รงั ” เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและตัวแทนประชาชนร่วมกันสำรวจชุมชน ข้อมูลอาจได้จากเคร่ืองมือศึกษาชุมชน รายงานของสถานบริการสาธารณสุข (การคดั กรองโรค ปจั จยั เสย่ี ง พฤตกิ รรมเสย่ี ง สง่ิ แวดลอ้ มเสย่ี ง ภาวะแทรกซอ้ น) ทำให้เห็นภาพรวมของชุมชน เข้าใจปัญหาและสถานการณ์ที่เป็นอยู่จริง หรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกันท้ังหมด แล้วจึงนำมาประเมินและวิเคราะห์ชุมชน ท่ีเก่ียวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรอื้ รงั - การจัดทำแผนชมุ ชนรว่ มกันในเวทีชุมชน การจัดทำแผนชุมชนร่วมกันในเวทีชุมชน โดยนำผลการประเมิน และวิเคราะห์ชุมชนท่ีเกี่ยวข้องกับปัญหาสุขภาพ เช่น การป่วย ตาย โรค ภาวะแทรกซ้อน ปัจจัยเสี่ยง พฤติกรรมเสี่ยง สิ่งแวดล้อมเสี่ยง ให้ประชาชน รับทราบ และนำมาจัดลำดับความสำคัญของปัญหา ซ่ึงพิจารณาจากขนาด ปัญหา ความรุนแรง ความยากง่ายในการแก้ปัญหา ความตระหนักในปัญหา ของชุมชน ที่ไม่จำกัดเฉพาะด้านเศรษฐกิจเร่ืองปากท้อง ยังเก่ียวเนื่อง ทงั้ ดา้ นสงั คม สง่ิ แวดลอ้ ม และวัฒนธรรม - การกำหนดกลวิธ/ี แนวทางการดำเนนิ งาน เป็นการกำหนดรายละเอียดกิจกรรมการดำเนินงานตามแผน และลงมือทำตามบทบาทหน้าที่ของแต่ละกลุ่มองค์กรร่วมกับหน่วยงาน ภาครัฐทั้งทีมสนับสนุนและทีมองค์การบริหารส่วนท้องถ่ินว่ามีบทบาท อยา่ งไร โดยชุมชนตอ้ งมกี ารแบ่งกลุ่มรบั ผดิ ชอบงาน ตามความถนัดในแตล่ ะ ประเภทของกจิ กรรม มหี ลากหลายวธิ กี ารทน่ี ำไปสกู่ ารเปลยี่ นแปลงพฤตกิ รรม สุขภาพ เช่น การรณรงค์ การสอน การฝึกทักษะการสาธิต การอบรม การอภิปราย การแลกเปลี่ยนความคิดเห็นเป็นกลุ่ม การใช้บุคคลต้นแบบ การฝกึ ปฏบิ ตั ิ 17

- กำกับ ติดตามและประเมินผลการดำเนินงาน (Monitoring and Evaluation) เป็นการกำกับ ติดตามประเมินผลหรือการถอดบทเรียน ระหว่าง การดำเนินงานและเมื่อส้ินสุดการดำเนินงาน การประเมินผล หรือการถอด บทเรยี นระหวา่ งการดำเนนิ งานซง่ึ เปน็ การประเมนิ ในระดบั ขน้ั ตอน กระบวนการ เพอ่ื ใหท้ ราบความกา้ วหนา้ และสามารถปรบั ทศิ ทางการดำเนนิ งานไดท้ นั เวลา ไม่ต้องรอจนเสร็จสิ้น และการประเมินผลหรือถอดบทเรียนเม่ือสิ้นสุด การดำเนินงาน เป็นการประเมินเมื่อส้ินสุดแผนดำเนินงานหรือระยะส้ินสุด โครงการเป็นการประเมินผลผลิตและผลลัพธ์ สิ่งสำคัญจากการประเมินคือ พยายามชี้ให้เห็นสิ่งที่ชุมชนได้รับ มีส่วนร่วมในการรับผลประโยชน์ หรือรับ ผลกระทบ เพอ่ื เปน็ การสรา้ งความภาคภมู ใิ จและการมสี ว่ นรว่ มอยา่ งครบวงจร *การสรา้ งกระบวนการการมสี ่วนรว่ มของชมุ ชน กระบวนการแกป้ ัญหาสาธารณสุขในชุมชน ต้องตอบสนองต่อปญั หา และความจำเป็นท่ีแปรผันไปตามลักษณะบริบทของชุมชน ส่ิงแวดล้อม และทรัพยากรในแต่ละพ้ืนท่ี โดยต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของประชาชน ในการพัฒนา เป็นกระบวนการที่เช่ือมโยงระหว่างภาครัฐ และภาคีเครือข่าย อ่ืนๆ นอกภาครฐั เชน่ ธรุ กจิ เอกชน ประชาชน ชุมชน และองคก์ รต่างๆ ใหไ้ ด้ มีโอกาสเข้ามามีส่วนร่วมในการคิด ตัดสินใจ และร่วมแรงร่วมใจในการ พฒั นา เพราะ “การพฒั นาทที่ รงพลงั และยง่ั ยนื ในสงั คมประชาธปิ ไตย เกดิ จาก การพัฒนาที่ผู้เกี่ยวข้องทุกภาคส่วน ได้ร่วมคิด ร่วมตัดสินใจ ร่วมแรงร่วมใจ ในการดำเนินการและร่วมรับประโยชนจ์ ากการพัฒนา” 18 คมู่ ือการดำเนินงานป้องกนั ควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อเร้อื รงั โดยยดึ ชมุ ชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชมุ ชนลดเส่ยี ง ลดโรคไม่ติดตอ่ เร้ือรัง” กระบวนการการมสี ่วนร่วมของชมุ ชนสรปุ ได้ 5 ขัน้ ตอน ขนั้ ตอนที่ 1 การมสี ว่ นรว่ มในกระบวนการวเิ คราะหช์ มุ ชน เพอ่ื ทำการ ค้นหาปัญหา หาสาเหตุปัญหาของชุมชน ให้ประชาชนได้สืบค้น สำรวจจุด บกพร่อง วิเคราะห์สภาพที่แท้จริงของชุมชน พร้อมทั้งร่วมตัดสินใจว่าจะเริ่ม ทำอะไร จะแกไ้ ขปัญหาอะไร ขน้ั ตอนที่ 2 การมสี ว่ นรว่ มในกระบวนการวางแผนดำเนนิ การใหภ้ าคี เครือข่ายและประชาชนมีส่วนร่วมในการคิด ค้นหาวิธีการหรือแนวทาง เพ่ือการแกไ้ ขปัญหาทไี่ ดม้ าซึ่งกระบวนการทางประชาธปิ ไตย สามารถปฏิบัติ ได้จรงิ และเหมาะสมกบั ชมุ ชนนน้ั ๆ ข้ันตอนที่ 3 การมีส่วนร่วมในกระบวนการดำเนินงาน ชุมชน และ ประชาชนใช้ศักยภาพของตนเองในการบริหารจัดการชุมชน จัดการ ทรัพยากรและเกิดการประสานกันระหว่างชุมชนกับองค์กรต่างๆ ท่ีเข้ามา ชว่ ยเหลือ ขน้ั ตอนท่ี 4 การมสี ว่ นรว่ มในกระบวนการประเมนิ ผลการดำเนนิ งาน ชุมชนและประชาชนมีส่วนร่วมในการตรวจสอบผลงานท่ีได้ทำไปว่า บรรลุวัตถุประสงค์ท่ีกำหนดไว้หรือไม่ หากกิจกรรมที่ทำไปเกิดประโยชน์ ต่อชุมชน ชุมชนเกิดการพัฒนา และเป็นข้ันตอนที่จะตัดสินใจว่าจะเดินไป ขา้ งหน้าหรอื หยุดเพอ่ื การทบทวนและปรบั ปรงุ วธิ กี ารดำเนนิ งานใหม่ ขั้นตอนท่ี 5 การมีส่วนร่วมในการรับผลประโยชน์ ประชาชนจะได้ รับผลตอบแทนจากการเขา้ ร่วมในกิจกรรมทางด้านจติ ใจ เกิดความภาคภูมใิ จ ทีเ่ หน็ ชุมชนเกดิ การพัฒนา 19

ถึงแม้ว่ากระบวนการการมีส่วนร่วมจะเป็นตัวกำหนดกิจกรรม การดำเนินงานของชุมชน แต่ในทางปฏิบัติแล้วทุกคนในชุมชนไม่สามารถ เข้ามามีส่วนร่วมได้ การเข้ามามีส่วนร่วมในการพัฒนาจึงเป็นไปได้หลาย ลักษณะ ซ่ึงก็แล้วแต่จังหวะหรือโอกาสที่สามารถจะเข้าร่วมได้ เช่น ร่วมใช้ แรงงาน ร่วมให้ข้อคิดเห็น ร่วมออกเงิน ทรัพยากร การชักชวนเพ่ือนบ้าน รว่ มสมั ภาษณ์ รว่ มรบั ผดิ ชอบ และดำเนินกิจกรรม ฯลฯ การมีส่วนร่วมในการพัฒนาของชุมชนในการแก้ปัญหาสาธารณสุข มีหลายวิธีการ ได้แก่ กระบวนการ A-I-C กระบวนการ F.S.C. และแผนท่ี ผลลัพธ์ (Outcome Mapping : OM) 1) กระบวนการ A-I-C (Appreciation Influence Control) เปน็ กระบวนการระดมความคิดในกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในชุมชน (คนในชุมชน และผู้ท่ีเก่ียวข้องในการพัฒนาจากภาครัฐและนอกภาครัฐ) ที่เริ่มจากสภาพ ชมุ ชนทเี่ ปน็ จรงิ ในปจั จบุ นั แลว้ โยงสภู่ าพฝนั ในอนาคต เทคนคิ และกระบวนการ A-I-C เป็นเทคนิคที่เปิดโอกาสให้ผู้เข้าร่วมประชุมได้มีการแลกเปลี่ยนความรู้ ประสบการณ์และข้อมูลข่าวสารกันในทุกขั้นตอนอย่างมีส่วนร่วมของสมาชิก ในชุมชน บนพื้นฐานของความเท่าเทียมกัน กระบวนการน้ีนำเอาคนเป็น ศูนย์กลาง โดยผู้ที่มีส่วนเก่ียวข้องท้ังหมดในชุมชนมาช่วยกันและทำงาน รว่ มกนั ทำใหส้ มาชกิ เขา้ ใจสภาพปญั หา ขอ้ จำกดั ความตอ้ งการ และศกั ยภาพ ของผูเ้ กยี่ วขอ้ ง เพอื่ แกป้ ัญหาและหาแนวทางพฒั นาเชงิ สรา้ งสรรค์ 20 คู่มือการดำเนินงานปอ้ งกนั ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรอ้ื รัง โดยยึดชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชมุ ชนลดเสย่ี ง ลดโรคไมต่ ิดตอ่ เรื้อรัง” 2) การประชมุ เพอื่ สรา้ งอนาคตรว่ มกนั (FutureSearchConference: F.S.C.) เป็นกระบวนการระดมความคิดในกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในชุมชน มาร่วมกันทำงานโดยนำประสบการณ์ของแต่ละคนมาสร้างวิสัยทัศน์ร่วมกัน ในเรื่องนั้น และได้แผนหรือแนวทางในการปฏิบัติให้ไปถึงวิสัยทัศน์ของกลุ่ม เป็นกระบวนการทใี่ ช้อนาคตเปน็ เป้าประสงค์ในการทำงาน 3) แผนท่ีผลลัพธ์ (Outcome Mapping : OM) เปน็ การวางแผน แบบยง่ั ยนื โดยทใี่ นขน้ั ตอนการวางแผนตอ้ งคำนงึ ถงึ ภาคเี ครอื ขา่ ยทง้ั เครอื ขา่ ย โดยตรง (Direct partner) ซึ่งเปน็ เครอื ข่ายทีพ่ รอ้ มจะร่วมดำเนนิ การดว้ ยกัน และเครือข่ายท่ีจะเป็นฝ่ายสนับสนุน (Strategic Partner) และเป็นวางแผน การดำเนินการโดยมีเป้าหมายท่ีชัดเจน ท้าทาย โดยเป็นการกำหนดผลลัพธ์ เชิงพฤติกรรมท่ีให้ความสำคัญต่อศักยภาพ ความสามารถของเครือข่าย โดยตรง ท่ีจำเป็นต่อการทำให้แผนงาน/โครงการบรรลุความสำเร็จ โดยที่มี การกำหนดตวั ชวี้ ดั ตดิ ตาม ประเมนิ ผล ในทกุ ขั้นตอนการดำเนนิ งาน 21

แนวทางการดำเนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั โดยยดึ ชมุ ชนเปน็ ฐาน นิยามศัพท์สำหรับการดำเนินงานในปี พ.ศ. 2560 (Operative definition) ชุมชน หมายถึง ชุมชนที่สมัครใจในการดำเนินงานในและนอกเขต เมือง ของ 15 จังหวัด ท่ีดำเนินงานลดปัจจัยเส่ียง ที่นำสู่การลดโรคหัวใจ ขาดเลือด ชุมชนที่สมัครใจในการดำเนินงานในและนอกเขตเมือง รวมความถึง เทศบาลนคร เทศบาลเมือง เทศบาลตำบล องค์การบริหารสว่ นตำบล 1) เทศบาลเมอื งอา่ งทอง จังหวดั อา่ งทอง 2) เทศบาลเมอื งสระบรุ ี จงั หวัดสระบรุ ี 3) เทศบาลเมอื งลำตาเสา จังหวดั พระนครศรีอยุธยา 4) เทศบาลนครนายก จังหวัดนครนายก 5) เทศบาลตำบลเขาพระงาม จังหวัดลพบุรี 6) เทศบาลนครนครสวรรค์ จังหวัดนครสวรรค์ 7) องค์การบรหิ ารส่วนตำบลตน้ โพธ์ิ จงั หวัดสงิ ห์บรุ ี 22 คูม่ ือการดำเนินงานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรือ้ รงั โดยยึดชมุ ชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชมุ ชนลดเส่ียง ลดโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รงั ” 8) เทศบาลเมืองบา้ นโปง่ จังหวดั ราชบุรี 9) เทศบาลเมืองจนั ทบรุ ี จงั หวัดจันทบุรี 10) เทศบาลตำบลทงุ่ โฮ้ง จงั หวัดแพร่ 11) เทศบาลเมอื งกำแพงเพชร จงั หวัดกำแพงเพชร 12) เทศบาลตำบลสว่างแจ้งสบายใจ จังหวดั อทุ ัยธานี 13) เทศบาลตะก่วั ปา่ จังหวดั พังงา 14) เทศบาลเมอื งนา่ น จังหวดั น่าน 15) เทศบาลเมืองชมุ พร จังหวดั ชุมพร 15 จงั หวดั ดำเนนิ งาน ประกอบดว้ ย จงั หวดั อา่ งทอง สระบรุ ี พระนคร- ศรีอยุธยา นครนายก ลพบุรี นครสวรรค์ สิงห์บุรี ราชบุรี จันทบุรี แพร่ กำแพงเพชร อทุ ยั ธานี พงั งา น่าน และชุมพร ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หมายถึง ชุมชนที่มีการ ดำเนินการป้องกันและควบคุมโรคหัวใจขาดเลือด โดยคณะทำงานระดับ ชุมชน ประเมินและวิเคราะห์สถานการณ์สุขภาพของชุมชน จัดทำแผน สุขภาพของชุมชน ดำเนินการตามแผน ประเมินผลการดำเนินงานโดยการ มีส่วนร่วมของชุมชน มีวัตถุประสงค์เพ่ือให้สมาชิกในชุมชนมีพฤติกรรม สุขภาพท่ีเหมาะสม โดยมีกระบวนการหรือขัน้ ตอนดงั แผนภาพท่ี 3 23

แผนภาพท่ี 3 กระบวนการ/ขน้ั ตอนการดำเนินงานชุมชน ลดเส่ียง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรงั : โรคหัวใจขาดเลือด แตง่ ตง้ั คณะทำงานขับเคลื่อน การดำเนนิ งาน ประเมินและวิเคราะห์ ชุมชน ทเ่ี ก่ียวกบั โรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้อื รงั กำกับ ตดิ ตามและ ทำแผนชุมชนรว่ มกนั ประเมนิ ผลการดำเนินงาน ในเวทชี ุมชน ดำเนินงานตามแผนชมุ ชน 24 ค่มู อื การดำเนินงานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไม่ติดตอ่ เรอ้ื รัง โดยยดึ ชมุ ชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั ” เสน้ ทางสชู่ มุ ชนลดเสย่ี ง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั : โรคหวั ใจ ขาดเลอื ด กระบวนการ/ขั้นตอนการดำเนินงานชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไม่ติดต่อ เรอื้ รงั ประกอบดว้ ย 5 ข้ันตอน ดังนี้ 1. แตง่ ต้ังคณะทำงานขบั เคล่อื นการดำเนินงานในชมุ ชน 2. ประเมินและวิเคราะห์ชุมชนที่เก่ียวข้องกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ท้ังปัจจัยเสี่ยงและโรค ข้อมูลทางสังคม ส่ิงแวดล้อม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม ประเพณีและทรัพยากรในท้องถ่ิน โดยเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข คณะทำงาน และอาสาสมคั รสาธารณสุข เพอื่ ใช้เปน็ ขอ้ มลู นำเข้าในเวทีชมุ ชน * การเฝา้ ระวงั การระบาด โดยการสำรวจคน้ หาภาวะสขุ ภาพเจบ็ ปว่ ย ด้วยโรคไม่ติดต่อเร้ือรังของคนในชุมชน รวมทั้งวิเคราะห์บริบทและปัจจัย ทีเ่ กี่ยวขอ้ งในพนื้ ที่รับผดิ ชอบ เน้นขอ้ มูลเพ่อื ตัดสินใจ ได้แก่ - จำนวนและ/อัตราการตาย/ป่วย รวมผู้ป่วยในและผู้ป่วยส่งต่อ และโรคที่เป็นผลกระทบจากกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่รวบรวมเป็นระบบ และต่อเนื่อง มีแนวโน้มการตายหรือการป่วยเพ่ิมขึ้น (อย่างน้อย 3-5 ปี) อย่างชัดเจน หรือเป็นภาระการบริการ หรือมีจำนวน/อัตราตายหรือป่วย สูงกว่าพื้นที่อื่นๆ ที่มีขนาดของประชากรใกล้เคียงกัน และ/หรือพบโรคนี้ ในกลุ่มที่อายุน้อยลงเร่ือยๆ ซึ่งมีความรุนแรงและเป็นปัญหาของชุมชน ส่วนใหญ่ที่ควรรับรู้และตระหนัก และประเมินสถานการณ์ปัจจัยเสี่ยง ทางสขุ ภาพหลกั ๆ ท่เี กยี่ วข้อง ได้แก่ การสบู บหุ ร่ี ภาวะนำ้ หนกั เกนิ และอ้วน 25

ขาดการเคลื่อนไหว/ออกกำลังกาย การดื่มสุราหรือเคร่ืองดื่มแอลกอฮอล์ นอกจากน้ีอาจมีการประเมินทรัพยากร/ทุนทางสังคมและวัฒนธรรมที่มี อย่ใู นชุมชน แหล่งข้อมูล: จากการสังเกตในชุมชน ร่วมกับหาข้อมูลมาประกอบ สนับสนุนการสังเกตจากแหล่งต่างๆ เช่น แฟ้มข้อมูลครัวเรือน (Family folder) ที่จัดเก็บอย่างเป็นระบบ โดยจัดให้มีจุดสังเกตที่แฟ้ม เพ่ือแยก ครอบครัวท่เี ป็นโรค กลมุ่ เสี่ยง 3. ทำแผนชมุ ชนรว่ มกนั ในเวทชี มุ ชน โดยนำผลการสำรวจประเมนิ สถานการณ์และวิเคราะห์ชุมชน นำเสนอต่อแกนนำ/คณะทำงานชุมชน และชุมชนให้รับรู้ สถานการณ์ปัญหาโรคและปัจจัยเสี่ยง จัดลำดับความ สำคัญของปัญหา วางแผน แก้ไขปัญหาโดยการมีส่วนร่วมของภาคี เครอื ขา่ ย เปน็ ฐานในการคดิ ภาพรวม โดยการสนบั สนนุ วชิ าการของเจา้ หนา้ ที่ สาธารณสุข 4. การดำเนินการตามแผนชมุ ชน 4.1. ระยะก่อนดำเนินงาน เป็นการเตรียมความพร้อมในการ ดำเนินงาน และการขับเคล่ือนตามแผน และเตรียมความพร้อมผรู้ บั ผดิ ชอบ วา่ ใคร/ทำอะไร/ทไ่ี หน/เมอ่ื ไร/อยา่ งไร/แหลง่ งบประมาณ/เงนิ ทนุ 4.2. ระยะดำเนินการ เป็นการนำแผนงานไปสู่การปฏิบัติ ทงั้ ในด้านบรหิ ารจัดการ ควบคุมกำกบั ขบั เคล่ือนให้เปน็ ไปตามแผน 5. กำกบั ตดิ ตามและประเมนิ ผลการดำเนนิ การโดยการมสี ว่ นรว่ ม ของชุมชน เพื่อนำมาปรับปรุงแก้ไขการดำเนินงานต่อไปให้มีประสิทธิภาพ ยิ่งขึน้ ทำการประเมนิ ผลแต่ละข้นั ตอนตามแผนการดำเนินงาน 26 คู่มอื การดำเนนิ งานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ดิ ต่อเรือ้ รงั โดยยดึ ชุมชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสย่ี ง ลดโรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รัง” แนวทางการกำกบั ตดิ ตาม และประเมนิ ผล/ถอดบทเรยี น การดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ โดยยดึ ชมุ ชนเปน็ ฐาน การกำกับ ติดตาม และประเมินผล/ถอดบทเรียนการดำเนินงาน ป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อโดยยึดชุมชนเป็นฐาน เป็นกระบวนการติดตาม ควบคุม กำกับ ดูแล ตรวจสอบ โดยการเก็บรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูล ในการดำเนินงานอย่างเป็นระบบ และควรเป็นการประเมินแบบชุมชน มีส่วนร่วม ที่มุ่งเน้นให้เกิดกระบวนการเรียนรู้และพัฒนาการดำเนินงาน อย่างต่อเน่อื ง ท่จี ะนำไปส่เู ป้าหมายลดปัจจัยเส่ียงร่วม และลดโรคไม่ติดต่อ เรือ้ รงั ของประชาชนในชมุ ชน 1. การวางแผน ติดตาม กำกับและประเมินผล/ถอดบทเรียน การดำเนินงาน โดยการศึกษาโครงการท่ีต้องการประเมิน การกำหนด ประเด็นหลักท่ีต้องการประเมิน เช่น ปัญหาความต้องการ บริบทของพื้นที่ ปัจจัยนำเข้า กิจกรรมการปฏิบัติงาน เป็นต้น การเลือกเครื่องมือ/ศึกษา เครื่องมือที่ใช้ในการประเมิน การกำหนดช่วงเวลา/จำนวนคร้ังและระยะ เวลาในการประเมิน การกำหนดผู้ประเมิน/ผู้รับการประเมิน และนำขอ้ มลู มาทำแผนตดิ ตาม กำกบั และประเมนิ ผลการดำเนนิ งาน การวางแผนติดตาม กำกับ และประเมินผล/ถอดบทเรียน การดำเนินงานที่ดี ทำให้ได้ข้อมูลการดำเนินงานโครงการว่ามีการดำเนินงาน ตามกิจกรรมที่กำหนดไว้ในแผนหรือไม่ กิจกรรมดำเนินไปอย่างไร มีปัญหา อุปสรรคที่ต้องปรับปรุงแก้ไขระหว่างดำเนินงานหรือไม่ เกิดสัมฤทธิ์ผล หรือไม/่ อย่างไร ควรขยายผลตอ่ ไปหรอื ไม่และควรมีข้อกำหนดเพ่มิ เติมอะไร 27

2. การติดตามผล เป็นการติดตามกำกับดูแลการดำเนินงาน ตามแผนที่กำหนดไว้หรือไม่โดยอาศัยกระบวนการติดตามอย่างมีส่วนร่วม และกอ่ ใหเ้ กดิ ความเขา้ ใจในการดำเนนิ งานทกุ ระดบั โดยมจี ดุ เนน้ วา่ กจิ กรรม/ เหตกุ ารณ์นนั้ ได้เกดิ ขึ้นแล้วหรอื ยัง ในข้ันตอนนี้ ควรกำหนดประเด็นหลักที่ต้องติดตาม และการ เลือกใช้เคร่ืองมือในการติดตามที่เหมาะสมและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ ของโครงการ 3. การประเมิน/ถอดบทเรียนระหว่างการดำเนินงาน เป็นการ ประเมินเพ่ือติดตามการดำเนินงานในช่วงเวลาใดเวลาหน่ึง โดยมีจุดเน้น ปริมาณและคุณภาพในการดำเนินงาน การดำเนินงานตามเวลาท่ีกำหนด คา่ ใช้จ่าย ปัญหาอปุ สรรค และการดำเนินการแก้ไขและปรบั ปรงุ ในขนั้ ตอนนี้ ควรกำหนดประเดน็ เพอื่ พจิ ารณา เชน่ วตั ถปุ ระสงค์ ของโครงการ ตัวช้ีวัด การบรรลุวัตถุประสงค์/ตัวชี้วัดจากกิจกรรม แนวโน้ม ของความสำเร็จ กิจกรรมเฉพาะและเหมาะสมกับชุมชนที่เกิดผลดี ปัญหา และการแก้ไข เปน็ ตน้ 4. การประเมนิ /ถอดบทเรยี นเม่อื ส้นิ สุดโครงการ เป็นการประเมิน ภาพรวมทั้งหมดของโครงการเมื่อได้มีการดำเนินการจนส้ินสุดโครงการ สรุปผลการดำเนินงานและนำข้อมูลท่ีได้จากการติดตาม กำกับและ ประเมินผลมาวิเคราะห์ เพื่อดูวา่ โครงการประสบความสำเร็จหรอื ไม่/อยา่ งไร มบี ทเรียนและนวตกรรมอะไรหรือไม่ 28 คู่มือการดำเนินงานป้องกันควบคมุ โรคไมต่ ดิ ต่อเรอ้ื รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสีย่ ง ลดโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้ือรัง” ในขน้ั ตอนน้ี ควรกำหนดประเดน็ เพอื่ พจิ ารณา เชน่ วตั ถปุ ระสงค์ ของโครงการ ตวั ช้ีวัดโครงการปฏสิ มั พนั ธ์ขององค์ประกอบต่างๆ ความคมุ้ ค่า และการนำไปขยายผล เปน็ ตน้ 29

บทบาทหน้าที่ของหน่วยงานทเ่ี ก่ียวขอ้ ง แตล่ ะระดับ 1. บทบาทหน้าทีข่ องหน่วยงานสว่ นกลาง 1) ร่วมกันกำหนดนโยบายและแผนงานในการดำเนินงาน เฝ้าระวงั ป้องกันควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อเรื้อรงั 2) พัฒนาระบบการเฝ้าระวังป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อ เรอ้ื รงั 3) การรณรงค์/ส่อื สารเตือนภัย เพ่อื สร้างกระแสให้ประชาชน เกดิ การตืน่ ตัวและเกดิ ความตระหนัก 4) เพม่ิ ศักยภาพเครือข่าย 5) พัฒนาและบงั คบั ใช้กฎหมายท่ีเกี่ยวขอ้ ง 6) จดั ใหม้ กี ลไกประสาน สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ ทงั้ ดา้ นวชิ าการ และงบประมาณการดำเนนิ งาน 7) กำหนดตัวชี้วัด ติดตาม ควบคุมกำกับ และประเมินผล การดำเนนิ งาน 30 คู่มอื การดำเนนิ งานป้องกนั ควบคุมโรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้อื รัง โดยยึดชมุ ชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)

“ชมุ ชนลดเสยี่ ง ลดโรคไม่ตดิ ต่อเรือ้ รงั ” 2. บทบาทหน้าท่ขี องหนว่ ยงานระดบั จังหวัด 1) แต่งตั้งคณะกรรมการดำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกันควบคุม โรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ระดับจังหวัดท่ีประกอบด้วยภาคีเครือข่าย ทเี่ กยี่ วข้อง 2) ประเมินสถานการณ์โรคไมต่ ิดต่อเร้ือรงั ปัจจัยตา่ งๆ ท่เี กี่ยวข้อง และศกั ยภาพของจงั หวดั เพอ่ื จดั ทำนโยบายและแผนระดบั จงั หวดั 3) จัดทำนโยบายและแผนการดำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกันและ ควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อเรอื้ รัง ระดบั จังหวัด 4) สนับสนุนให้มีระบบฐานข้อมูลเพ่ือการเฝ้าระวังและสื่อสาร เตอื นภยั ของโรคไมต่ ดิ ต่อเรื้อรงั ในพนื้ ที่ 5) พฒั นาศักยภาพบุคลากรและหนว่ ยงาน 6) จัดให้มีกลไกการประสานงาน ส่งเสริมและสนับสนุนหน่วยงาน เครอื ขา่ ย 7) สนับสนุนการดำเนินงานคัดกรองภาวะเบาหวานและความดัน โลหิตสูง 8) สนบั สนนุ การดำเนนิ งานคดั กรองปจั จยั เสยี่ งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจ และหลอดเลือด 9) จัดกิจกรรมเพอื่ สนบั สนนุ การลดเสี่ยง 10) ส่งเสริม สนับสนนุ ให้เกดิ รปู แบบการดำเนนิ งาน 11) นิเทศ ติดตาม ควบคุมกำกับ และประเมินผลการดำเนินงาน เฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั และควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั ในระดบั จงั หวดั และรายงานผลสู่สว่ นกลาง 31

3. บทบาทหนา้ ท่ขี องหนว่ ยงานพน้ื ทปี่ ฏบิ ัติการ 1) จัดทำแผนการดำเนินงานเฝ้าระวังป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ เรอื้ รงั 2) ประเมนิ สถานการณโ์ รคไม่ติดต่อเรอื้ รงั ปัจจัยตา่ งๆ ที่เกี่ยวข้อง และศกั ยภาพในพื้นท่ี 3) พัฒนาศักยภาพให้กับ อสม. และภาคีเครือข่าย ตามความ เหมาะสม 4) พฒั นาระบบฐานขอ้ มลู เพอ่ื การเฝา้ ระวงั และแจง้ ขา่ วสารเตอื นภยั ของโรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรงั ในพน้ื ท่ที รี่ ับผิดชอบ 5) ดำเนนิ งานคดั กรองภาวะเบาหวานและความดันโลหติ สงู 6) ดำเนนิ งานคดั กรองปจั จยั เสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด มีบรกิ ารลดเสีย่ ง 7) จัดกิจกรรมเพ่ือสนับสนุนการลดเสยี่ ง 8) พัฒนาระบบการดูแลรักษา ส่งต่อ ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังท่ีมี ประสทิ ธิภาพ 9) ใหข้ อ้ มลู ปอ้ นกลบั แก่พนื้ ที่เพ่ือพฒั นาส่เู ป้าหมาย 10) ส่งเสริม สนับสนุน ให้คำปรึกษาการดำเนินงานชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคในชมุ ชน 11) ประสาน สนบั สนนุ ควบคมุ กำกบั ตดิ ตามประเมนิ ผลการดำเนนิ งาน และรายงานผล 32 ค่มู อื การดำเนินงานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อเร้ือรงั โดยยึดชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสยี่ ง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั ” 4. บทบาทหนา้ ทีข่ องหน่วยงานระดับทอ้ งถิ่น/ชมุ ชน 1) สนับสนนุ งบประมาณ และทรัพยากร 2) สนับสนุนการดำเนินงานชุมชนลดเสี่ยงลดโรค ตามนโยบาย เฝ้าระวังปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ดิ ต่อเร้ือรงั ในชุมชน 3) ขับเคลื่อนทางสังคม ร่วมดำเนินงานและติดตาม กำกับ และ ประเมินผล 5. บทบาทหนา้ ทขี่ องภาคประชาชน 1) เปน็ แกนนำในการจดั ทำแผนการดำเนนิ งานชมุ ชนลดเสยี่ งลดโรค ตามนโยบายเฝา้ ระวงั ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั ในชมุ ชน 2) ร่วมคดั กรองประชากรกลุม่ เส่ียงและกลุ่มปว่ ยในชมุ ชน 3) ใหค้ วามร้กู ารดแู ลสุขภาพเบ้อื งต้นกบั ชมุ ชน 4) เป็นแกนนำในการรณรงค์ในชมุ ชน 5) ติดตามเยี่ยมบ้าน ให้การดูแลและพยาบาลเบ้ืองต้นแก่ผู้ป่วย โรคไม่ติดตอ่ เร้อื รังท่บี ้าน 6) เป็นแกนนำจดั กจิ กรรมลดปจั จยั เสย่ี งในชุมชน 7) เปน็ แกนนำในการกำหนดมาตรการทางสงั คม/สญั ญาชาวบา้ น/ ขอ้ ตกลงของชุมชน 8) ร่วมติดตาม กำกับการดำเนินงานในชุมชน และพัฒนาไปสู่ เป้าหมาย 6. บทบาทหนา้ ที่ของแกนนำสขุ ภาพครอบครวั 1) ดูแลสขุ ภาพตนเองและครอบครวั 2) เปน็ ผปู้ ระสานดา้ นสขุ ภาพและนำเสนอขอ้ มลู สขุ ภาพครอบครวั แกอ่ าสาสมคั รสาธารณสขุ ประจำหมบู่ า้ น/แกนนำสขุ ภาพชมุ ชน 33

34 คู่มอื การดำเนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ิดตอ่ เร้อื รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs) วธิ กี ารดำเนนิ งานชุมชนลดเสยี่ ง ลดโรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รัง ขั้นตอน ระหดนบั ว่ จยงังหานวดั ห นว่ ยงานพน้ื ที่ปฏบิ ตั ิการ หน่วยงแาลนะรชะุมดชับนท อ้ งถ่นิ ภาคประชาชน 1. แตง่ ตง้ั คณะทำงาน - ช้แี จงนโยบาย ให้ - ประสาน ผลกั ดนั สนับสนุน ให้มี - รว่ มมอื กบั ภาคเี ครอื ขา่ ย ผ้ใู หญบ่ า้ น/ผนู้ ำชมุ ชน ขบั เคลือ่ นการ เจา้ หน้าที่ที่เกยี่ วขอ้ ง การจัดตัง้ คณะทำงานขบั เคล่อื น แต่งต้งั /ร่วมเป็นคณะ คัดเลอื กตวั แทนร่วม ดำเนนิ งานใน ทราบ การดำเนินงานในชมุ ชน ทำงานขบั เคล่ือนการ เป็นคณะทำงาน ชมุ ชน - แตง่ ตง้ั ผรู้ ับผดิ ชอบ ดำเนินงานในชมุ ชน ขบั เคลอ่ื นการดำเนนิ งาน - เป็นผู้ประสานงานหลัก ในชมุ ชนทป่ี ระกอบดว้ ย การจัดการโรคในชมุ ชน ตวั แทนชุมชน ตวั แทน ภาคเี ครือขา่ ย ตัวแทน สถานบรกิ ารสาธารณสขุ 2. ประเมนิ และ - เพม่ิ ศักยภาพบคุ ลากร - ประเมินสถานการณโ์ รคไมต่ ดิ ต่อเรอ้ื รงั - รวบรวม ประเมิน - เตรยี มข้อมลู ในส่วน วิเคราะห์ชุมชน และเครือข่าย ปัจจยั ตา่ งๆ ที่เก่ยี วข้องและศกั ยภาพ วเิ คราะห์ขอ้ มลู ชมุ ชน ของบรบิ ทชมุ ชน ทเี่ กยี่ วข้องกบั โรค - ให้ความรู้ และให้การ ในพื้นท่ ี - รว่ มประเมนิ สรปุ รายงาน - รว่ มประเมินและ ไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รัง สนบั สนุนดา้ นวิชาการ - พัฒนาศักยภาพให้กับ อสม. และภาค ี ผลการวเิ คราะห์/ แลกเปล่ยี นข้อมลู - สนบั สนนุ การดำเนนิ เครอื ขา่ ย ในการประเมนิ และวเิ คราะห ์ ประเมินชมุ ชน งานของพื้นที่ท้ังดา้ น ชมุ ชน - สรุปรายงานผลการ วชิ าการและทรพั ยากร - พฒั นาระบบฐานขอ้ มลู เพอ่ื การเฝา้ ระวงั วเิ คราะห์/ประเมิน เฝา้ ระวงั และแจ้งขา่ วสารเตอื นภัยของ ชมุ ชน โรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รังในพน้ื ทท่ี รี่ ับผดิ ชอบ - ใหค้ วามรู้ และให้การสนับสนุน ด้านวิชาการ - สรปุ รายงานผลการวิเคราะห/์ ประเมนิ ชมุ ชน นำเสนอแกค่ ณะทำงานขบั เคลอ่ื น การดำเนินงานในชมุ ชน

วิธีการดำเนนิ งานชุมชนลดเส่ียง ลดโรคไมต่ ดิ ต่อเรอื้ รัง (ตอ่ ) ขน้ั ตอน หน่วยงาน หนว่ ยงานพืน้ ท่ีปฏิบัตกิ าร หนว่ ยงานระดับท้องถน่ิ ภาคประชาชน ระดบั จังหวัด และชุมชน 3. ทำแผนชุมชน จดั ให้มกี ลไกประสาน - รว่ มจดั ลำดบั ความสำคญั ของปัญหา - ร่วมจดั ลำดับความสำคญั - รว่ มจดั ลำดบั ความสำคญั รว่ มกันในเวที สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ และการแกไ้ ข ของปัญหาและการแก้ไข ของปญั หาและการแกไ้ ข ชุมชน ท้ังด้านวชิ าการและงบ - จดั ทำแผนการดำเนนิ งานเฝ้าระวงั - สนบั สนนุ งบประมาณ - ร่วม/เปน็ แกนนำจัดทำ ประมาณการดำเนนิ งาน ป้องกนั ควบคุมโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรัง และทรพั ยากร/จัดเวท ี แผนการดำเนินงาน - กระตนุ้ ให้ประชาชนและเครือข่าย การทำแผนชุมชน ตาม ชมุ ชนลดเสย่ี งลดโรค ไดร้ ว่ มคดิ พจิ ารณาและแลกเปล่ยี น บริบทและผลการ ตามนโยบายเฝา้ ระวัง เรียนรู้รว่ มกนั วิเคราะห์/ประเมินชุมชน ปอ้ งกัน ควบคุมโรค - ให้ความรู้ สนบั สนนุ ด้านวชิ าการ - รว่ มจัดทำแผนงาน/ ไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั ในชมุ ชน โครงการดำเนนิ งาน เฝ้าระวงั ป้องกันควบคุม “ชมุ ชนลดเส่ยี ง ลดโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รัง” 35 โรคไม่ติดต่อเรื้อรงั 4. การดำเนินการ ตามแผนชมุ ชน - ระยะก่อน - เตรยี มความพรอ้ มในสว่ นทเ่ี กย่ี วขอ้ ง - เตรียมหน่วยงานและ - เตรียมชมุ ชน ชแ้ี จง ดำเนนิ งาน - ประสานหนว่ ยงานที่เกย่ี วข้อง บุคลากร เพื่อสนบั สนนุ เบ้อื งตน้ - พฒั นาบคุ ลากร(สาธารณสขุ / การดำเนนิ งาน ภาคประชาชน)เพ่ือการจัดการ ลดเสี่ยง ลดโรค

36 คู่มอื การดำเนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ิดตอ่ เร้อื รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs) วิธีการดำเนินงานชมุ ชนลดเส่ยี ง ลดโรคไม่ตดิ ต่อเรอ้ื รงั (ตอ่ ) ข้นั ตอน ระหดนับ่วจยงังหานวัด ห น่วยงานพ้ืนท่ีปฏบิ ตั ิการ หนว่ ยงแาลนะรชะมุ ดชับนท ้องถิน่ ภาคประชาชน - ระยะดำเนินการ - สง่ เสริม สนบั สนนุ ให้ - ดำเนนิ งานคัดกรองปัจจยั เสีย่ งและ - สนบั สนุนงบประมาณ - เปน็ แกนนำชมุ ชนในการ เกดิ รูปแบบการ โรคไม่ติดตอ่ เรอื้ รัง ทรพั ยากร (คน เงนิ ของ)/ ดำเนินการตามแผน ดำเนนิ งาน - ให้ความรเู้ กยี่ วกบั โรค ปจั จัยเส่ยี ง สถานทก่ี ารดำเนินงาน - ติดตามการดำเนินการ - พฒั นาคมู่ อื แนวทาง และการปอ้ งกนั หลกั การ และเหตผุ ล และกิจกรรมตา่ งๆ เปน็ ระยะ สำหรับพื้นที่ รวมทง้ั ขน้ั ตอนตา่ งๆ ในการดำเนนิ งาน ตามแผน - ใหค้ วามร้กู ารดูแล เพอ่ื ให้เกดิ ความรคู้ วามเขา้ ใจ เกดิ - ขับเคลือ่ นทางสังคม สขุ ภาพเบ้ืองตน้ ความตระหนัก และให้ความรว่ มมือ - จดั การสงิ่ แวดลอ้ มใหเ้ อ้อื กับชมุ ชน ในการดำเนินงานทม่ี งุ่ สเู่ ป้าหมาย ต่อการลดเสี่ยง ลดโรค - เป็นแกนนำในการ ร่วมกัน - รว่ มจดั กจิ กรรม สื่อสาร รณรงค์ สอื่ สาร - ส่งเสริม สนับสนุน ใหค้ ำปรกึ ษา ประชาสมั พันธ์ ขอ้ มูล ประชาสัมพันธ์ในชุมชน การดำเนินงานชุมชนลดเสย่ี งลดโรค ข่าวสารเปน็ ระยะ เพอื่ - ติดตามเยีย่ มบา้ น ในชมุ ชน สนบั สนนุ การลดเส่ียง - เป็นแกนนำจดั กิจกรรม - ดำเนนิ งานบรกิ ารลดเสย่ี งโรคไมต่ ดิ ตอ่ ลดโรค ลดปัจจัยเสย่ี งในชุมชน เรือ้ รัง จัดกิจกรรมเพ่อื สนบั สนุนการ - สนบั สนุน/ร่วมดำเนนิ งาน ลดเสี่ยง ลดโรค การรณรงค์ ส่ือสาร การจดั การลดปัจจัยเส่ียง ใหข้ ้อมลู ขา่ วสารแกช่ มุ ชน และโรคไมต่ ิดตอ่ เร้อื รงั - พฒั นาระบบการดแู ลรักษา สง่ ต่อ และบริการลดเสีย่ งโรค ผู้ปว่ ยโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้ือรังท่มี ี ไมต่ ดิ ต่อเร้ือรัง ประสิทธภิ าพ - สนับสนนุ การดแู ลทาง - ใหข้ อ้ มลู ปอ้ นกลบั แกพ่ น้ื ทเ่ี พอ่ื พฒั นา ดา้ นสงั คม/ส่ิงแวดล้อม สูเ่ ปา้ หมาย - ติดตามการดำเนนิ การ - ติดตามการดำเนนิ การเปน็ ระยะ เปน็ ระยะ

วธิ กี ารดำเนนิ งานชุมชนลดเสีย่ ง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรงั (ต่อ) ขั้นตอน หน่วยงาน หน่วยงานพน้ื ท่ปี ฏิบตั กิ าร หนว่ ยงานระดับทอ้ งถิน่ ภาคประชาชน ระดบั จงั หวัด และชมุ ชน 5. กำกับ ติดตาม - นเิ ทศ ตดิ ตาม ควบคมุ - ประสาน สนบั สนุน ควบคุมกำกบั - ติดตาม กำกบั - ร่วม/เปน็ แกนนำในการ และประเมินผล กำกบั และประเมนิ ผล ตดิ ตามประเมินผลการดำเนินงาน การดำเนนิ งานใหเ้ ปน็ ไป ติดตาม ประเมินผล การดำเนินการ การดำเนนิ งานเฝา้ ระวงั และรายงานผล วัตถุประสงค์ของ - ประสานหน่วยงาน โดยการมสี ว่ นร่วม ป้องกนั และควบคุม - สรุปรายงานผลการติดตามประเมนิ แผนงาน/โครงการ ทเ่ี ก่ียวขอ้ ง ของชุมชน โรคไมต่ ดิ ต่อเรื้อรงั - ช้แี จงให้เครอื ขา่ ย/ชมุ ชนทราบ - สรุปรายงานผลการ ในระดับจงั หวดั และ ผลการดำเนนิ งาน ติดตามประเมินเปน็ รายงานผลสสู่ ว่ นกลาง - ประเมินแผนงาน/โครงการ ระยะ - วเิ คราะห์ ประเมนิ ชุมชนในเขต - ชแ้ี จงใหป้ ระชาชนทราบ เพอื่ หาโอกาสพฒั นา ผลการดำเนนิ งาน - เสนอแนะแนวทางเพอ่ื การ เพื่อการพฒั นาตอ่ เน่อื ง “ชมุ ชนลดเส่ยี ง ลดโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รัง” 37 ดำเนนิ งานในระยะตอ่ ไป และเกดิ ความยัง่ ยืน

ภาคผนวก

ภาคกผ.นวก “ชุมชนลดเสีย่ ง ลดโรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รัง” กระบวนการป้องกนั ควบคุมโรคไมต่ ิดต่อเร้อื รงั ภาพรวม (Concept) Top down flow chart 1. การเฝา้ ระวงั 2. การปอ้ งกนั การระบาด 3. การควบคมุ การระบาด โรคไม่ติดต่อ ของโรคไม่ติดตอ่ ของโรคไม่ติดตอ่ • รวบรวมข้อมลู สถานการณ์ 2.1 การบรกิ ารป้องกนั ปจั จัยเสย่ี ง 3.1 เฝ้าระวังการเปล่ียนแปลง โรค/ปจั จยั เส่ียงและธรรมชาติ • การบรกิ ารสนบั สนุนการให้ สถานการณก์ ารระบาด โดย วิทยาอยา่ งเป็นระบบ การศกึ ษาเสริมทกั ษะชีวติ ให้ ศึกษาปัจจยั ที่เปน็ สาเหตุ และ • วิเคราะหแ์ ละแปลผลทันการณ์ รจู้ กั และเผชิญตอบสนองตอ่ ส่งิ แวดลอ้ มทำให้เกิดปจั จยั เส่ยี ง การกระจายของการระบาด ความเสยี่ งนัน้ ๆ ไดอ้ ย่างถูกตอ้ ง 3.2 การสอบสวนการระบาด ในประชากร เพอ่ื เพ่ิมภมู ิตา้ นทานต่อการ 3.3 การควบคมุ แหลง่ การระบาด • รายงานและเผยแพร่ผล เกิดความเสยี่ งได้ตลอดชว่ งชวี ิต − การพฒั นาคุณภาพบรกิ าร • เสนอแนวมาตรการเพอื่ • การบรกิ ารสนบั สนุนชุมชนให้ ผ้ปู ว่ ยโรคเรอื้ รงั และการ ปรับแผนปฏบิ ัตบิ นพนื้ ฐาน เกิดมาตรการทางสังคมและ บาดเจบ็ ใหไ้ ดม้ าตรฐาน ของผลทไี่ ด้ สง่ิ แวดล้อมท่ีเอ้ือตอ่ ประชาชน ไดแ้ ก่ • ตดิ ตามสถานการณ์ ในการเรียนรแู้ ละสรา้ งสขุ ภาพ • บริการรักษาตอ่ เน่ือง การเปลยี่ นแปลงอย่าง 2.2 การบริการควบคมุ ความ • บรกิ ารดำเนนิ การปรบั ระบบ ต่อเนอ่ื ง เสีย่ ง บริการไมใ่ ห้เส่ยี งหรือไมเ่ ออ้ื • กำกบั ประเมินผลงาน • บริการสรา้ งความตระหนกั ถึง ต่อการเกดิ โรคการปว่ ยซ้ำ ระบบเฝา้ ระวังเปน็ ระยะๆ สถานการณก์ ารระบาดของ และลดภาวะแทรกซอ้ น โรคและความเสี่ยงตลอดจน • รักษาและฟื้นฟสู ภาพ หมายเหตุ : แนวทางจดั การปอ้ งกัน • การบริการให้การปรึกษา - บรกิ ารสร้างความตระหนกั และควบคุมปจั จยั เสี่ยง สง่ เสริมครอบครวั และชุมชน (โรค...ความเส่ยี ง...แนวปฏิบัต)ิ • บรกิ ารสนับสนุนชุมชนให้เกดิ เพอ่ื สนบั สนุนการควบคมุ ได้แก่ รณรงค์ สอื่ สารแจ้งข่าว การจดั การเงอ่ื นไขทางสังคม ภาระโรค สขุ ศึกษา สนบั สนนุ การปฏิบตั ิ และส่ิงแวดลอ้ มท่เี อื้อต่อ • สรา้ งภาคเี ครือขา่ ยร่วม ในกลุ่มประชากร ประชาชนในการจดั การดแู ล สนบั สนนุ การดำเนนิ งาน - บริการสนับสนุนชุมชน ไดแ้ ก่ ตนเองลดความเส่ยี งนั้นๆ ให้พืน้ ท่มี ีส่วนรว่ มในการ เปน็ วทิ ยากรให้ความรู้ การ • บริการคดั กรองและระบุกลุ่ม ดแู ลสุขภาพผปู้ ว่ ย ประสานและผลกั ดันนโยบาย เสีย่ ง และสนบั สนุนดแู ล กฎหมาย กฎระเบยี บ แนวทาง ควบคุมปจั จัยเสย่ี งนัน้ ๆ 39 ปฏิบัติ ทรัพยากร ทเี่ กีย่ วข้อง แกผ่ ู้ท่ีมคี วามเสยี่ ง กับการควบคุมความเสยี่ ง รวมทั้งเพิม่ คณุ ภาพการบริการ/ การสง่ ตอ่ เพือ่ การวินิจฉัยรักษา ทันการณ์

40 คู่มอื การดำเนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ิดตอ่ เร้อื รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs) ตวั อย่าง : การเฝา้ ระวังโรคไม่ติดต่อ PCU/ สอ./ หรอื สถานบรกิ ารอ่นื ๆ CUP สสจ. สคร. ทปี่ ฏบิ ัติบรกิ ารในฐานะ PCU ( สสอ./รพช./ รพท./ รพศ.) • รวบรวมข้อมูลสถานการณ์โรค • รวบรวมข้อมลู สถานการณ์ • รวบรวมขอ้ มูลสถานการณโ์ รค • รวบรวมและวิเคราะหข์ ้อมลู ปจั จยั เสย่ี ง และธรรมชาตวิ ทิ ยา การใชบ้ ริการและผลลพั ธ์ ปจั จยั เสีย่ ง และธรรมชาติวทิ ยา สถานการณโ์ รค ปจั จยั เสย่ี ง อยา่ งเปน็ ระบบ กำกับ/สนบั สนนุ บรกิ ารอยา่ งเป็นระบบ กำกบั /สนับสนนุ อย่างเป็นระบบ กำกบั อย่างเปน็ ระบบ • วิเคราะห์และแปลผล เพือ่ สะท้อนสถานการณ์ • วิเคราะห์และแปลผล การระบาดในประชากร ปัญหา การกระจายของการระบาด • วเิ คราะหแ์ ปลผลการกระจาย ทร่ี ับผดิ ชอบ อย่างนอ้ ย • วิเคราะหแ์ ปลผลการบรกิ าร ในประชากรในระดับ ของการระบาดกลับสพู่ นื้ ที่ 1 ครงั้ ต่อปี ท่ีเกี่ยวข้อง เอ้อื ต่อการ อำเภอ/จงั หวดั • รายงานตอ่ เขต กรมฯ • เผยแพร่ต่อชมุ ชน ควบคมุ การระบาด • เผยแพรผ่ ลเครอื ขา่ ยบริการ • เสนอแนวมาตรการเพ่ือปรับ • รายงานตอ่ เครอื ขา่ ยบริการ/ เพ่อื ลดภาระต่อเนื่อง รายงาน และประชาชน รายงาน แผนปฏิบตั บิ นพน้ื ฐาน อบท. • รายงาน ของผลทไ่ี ด้ • เสนอแนวมาตรการกบั ทมี • เผยแพร่ผลตอ่ เครือขา่ ย • เสนอแนวมาตรการเพ่อื • ตดิ ตามสถานการณ์ บริการเพือ่ ปรับแผนปฏบิ ตั ิ บริการ ปรบั แผนปฏิบตั ิบนพ้นื ฐาน เปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง บริการท่มี ีอยบู่ นพน้ื ฐาน • รายงาน ของผลทไ่ี ด้ • กำกบั ประเมินผลและระบบ • เสนอแนวมาตรการบริการ ของผลทไี่ ด้ เพือ่ ปรับแผนปฏบิ ตั ิ • มีคณะกรรมการดำเนนิ งาน วชิสานกับาสรนนุ รายงานเฝ้าระวงั เป็นระยะๆ • ติดตามสถานการณ์ บนพ้ืนฐานทไ่ี ด้ วิชกสาานกรบั าแสรพนทนุ ย์ โรคไมต่ ดิ ต่อ เปลี่ยนแปลงอยา่ งต่อเนือ่ ง • ติดตามสถานการณ์ • ติดตามสถานการณ์ การเปลี่ยนแปลงอย่างตอ่ เนื่อง กำกับ/สนบั สนุน

ตวั อยา่ ง : การป้องกนั การระบาดของโรคไมต่ ดิ ตอ่ (หมายถึง ควบคมุ การเพิ่มข้นึ ของการเกดิ โรคโดยควบคมุ ปจั จยั เส่ียงและปจั จัยกำหนด) PCU/ สอ./ ..... CUP (สสอ./รพช./ รพท./ รพศ.) สสจ. สคร. การบริการควบคุมความเส่ียง การบริการควบคุมความเสย่ี ง การบริการควบคุมปจั จัยเส่ยี ง − การบรกิ ารควบคุมความเส่ียง − บริการ(รณรงค)์ สอื่ สารแจง้ ขา่ ว − สนบั สนนุ การสรา้ งความตระหนกั - กำหนดและประสานนโยบาย - ประสานนโยบายสกู่ าร ศกึ ษา/พัฒนาสนับสนุน − รับรายสงสยั ท่ีส่งตอ่ มา สูก่ ารปฏบิ ตั ิการในกลุ่ม ปฏบิ ัตกิ ารในกลุ่มเปา้ หมาย การปฏิบัติในกลุม่ ประชากร เพ่ือวนิ ิจฉยั รกั ษาเบ้อื งตน้ กำกับ/สนบั สนุน เป้าหมายตา่ งๆ ท่จี ำเป็น กำกับ/สนับสนุน ต่างๆ ทีจ่ ำเป็นเพือ่ สนับสนนุ การควบคมุ ความเสีย่ งในพนื้ ที่ − บริการสนบั สนนุ ชุมชนใหเ้ กิด − บรกิ ารปรกึ ษาและควบคมุ เพอื่ สนับสนนุ การควบคมุ ความ − สนับสนนุ วิชาการ/ข้อมลู การจัดการเง่อื นไขทางสังคม ปจั จยั เสี่ยง เส่ยี งในพ้ืนที่ สารสนเทศตามมาตรการ และสง่ิ แวดลอ้ มเพื่อลด − ส่งกลับ และ/หรือร่วมวางแผน - ประชาสมั พนั ธร์ ณรงค์ ส่ือสาร การปอ้ งกัน เฉพาะเรือ่ งตา่ งๆ ปัจจยั เสย่ี ง สนกบั าสรนแนุ พดทา้ ยน์ ดแู ลต่อเนือ่ ง แจง้ ข่าวสร้างความตระหนกั − กำกบั ประเมินผลและ − บรกิ ารคัดกรองและระบุ − สนับสนุนมาตรฐานขา่ วสาร ประสานปรับมาตรการหรือ กลมุ่ เสย่ี งสนับสนนุ ดูแล สขุ ภาพเทคนิคกระบวนการ รายงาน ในกลุ่มประชาชนและ รายงาน โครงการปอ้ งกันฯ ท่เี ป็น โครงการรว่ มของเขตและ ควบคมุ ปจั จัยเสย่ี งนนั้ ๆ แก่ผู้ท่ี และเวชภัณฑ์ทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เจา้ หน้าที่สาธารณสขุ ตาม ประเทศ มาตรการการป้องกัน เฉพาะ − สนบั สนุนวทิ ยากร มคี วามเสยี่ ง รวมท้งั เพ่ิมคุณภาพ และวทิ ยากรในการบรกิ าร เร่ืองตา่ งๆ − นเิ ทศ ตดิ ตามประเมินผล ควบคุมความเส่ียงทง้ั เชงิ รกุ ตามตัวชีว้ ัด และต่อเน่อื ง − พัฒนาศักยภาพเครอื ขา่ ย - สนบั สนุนจัดทำมาตรฐาน การบริการเบอื้ งต้น/การสง่ ตอ่ “ชมุ ชนลดเส่ยี ง ลดโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รัง”วชิ ากสกานราบัรแสพนทุนย์− สนับสนุนการดำเนนิ งานบังคบั เพ่อื การวินิจฉยั รกั ษาทนั การณ์ ใช้ตามมาตรการและกฎหมาย การบริการป้องกันความเส่ยี ง41 ที่เก่ยี วข้อง − การบริการสนบั สนนุ การให้ บรกิ ารทางการแพทย์ท่ี − กำกับ ประเมินผล เผยแพร่ การศึกษาเสริมทกั ษะชวี ติ นเิ ทชศว่ ยกตหำิดกลตับือาม เก่ยี วข้องของจังหวดั −การบริการสนบั สนุนชมุ ชน − บริการสนบั สนุนสรา้ งภมู ิ นเิ ทชศว่ ยกตหำดิ ลกตือบั าม และปรับโครงการปอ้ งกนั ฯ วิชสานกับาสรนุน ใหเ้ กิดมาตรการทางสังคมและ ตา้ นทานพ้นื ฐานในวถิ ชี วี ติ − แกนประสานพฒั นากลไก ควบคุมป้องกนั และการจดั สิง่ แวดล้อมเพ่ือสรา้ งสขุ ภาพ ทีเ่ กยี่ วข้อง (อาหาร ออกกำลงั บริการ กาย การจดั การความเครยี ด) กำกบั /สนับสนนุ รายงาน

42 คู่มอื การดำเนินงานปอ้ งกันควบคมุ โรคไมต่ ิดตอ่ เร้อื รัง โดยยดึ ชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs) ตัวอย่าง : การควบคมุ การระบาดของโรคไม่ติดตอ่ (ตอ่ ) (หมายถงึ การควบคมุ ภาระตอ่ เนอื่ งของการระบาด) PCU/ สอ./ ..... CUP (สสอ./รพช./ รพท./ รพศ.) สสจ. สคร. - เฝ้าระวังการเปล่ยี นแปลง - เฝ้าระวังการเปลย่ี นแปลง - เฝ้าระวังการเปลยี่ นแปลง - เฝา้ ระวงั การเปลย่ี นแปลง สถานการณ์การระบาด สถานการณก์ ารเพ่ิมข้ึนของ สถานการณ์การระบาด สถานการณก์ ารระบาด - การควบคมุ แหลง่ การระบาด ภาระโรคแทรกซอ้ นรุนแรง สกนำับกสบั น/นุ - การสอบสวนการระบาด กำกบั /สนบั สนนุ - ประสานและรว่ มสอบสวน - การค้นหาโรคตงั้ แตร่ ะยะเรม่ิ ตน้ และค่าใชจ้ ่ายสงู - สนบั สนุนและพัฒนาศกั ยภาพ การระบาด - การบริการดูแลในผปู้ ่วยเป็นโรค - การควบคุมส่ิงแวดล้อมทท่ี ำให้ การเฝา้ ระวงั - สนับสนนุ และพัฒนาศักยภาพ ให้มีคณุ ภาพเพียงพอมีผลตอ่ เกิดปจั จยั เส่ยี ง - การควบคมุ สิง่ แวดลอ้ มท่ี การเฝ้าระวงั การควบคุมโรค ได้แก่ - สนับสนุนและพฒั นาศกั ยภาพ ทำใหเ้ กิดปัจจัยเสีย่ ง - การควบคมุ ส่ิงแวดล้อมท่ี • บริการดแู ลควบคุมปอ้ งกัน การเฝา้ ระวังของเครือข่าย - แกนประสานพัฒนากลไก ทำให้เกิดปัจจัยเสย่ี ง รกั ษาต่อเนื่องในผู้ป่วย - ประชาสมั พันธส์ รา้ ง รายงาน ควบคมุ การระบาด และ รายงาน - ประชาสัมพนั ธ์สรา้ งความ • ปรบั ระบบบรกิ ารไม่ใหเ้ สีย่ ง ความตระหนกั ในพ้ืนท่ี การจัดบริการ ตระหนกั ในพื้นท่ี หรอื ไมเ่ ออื้ ต่อการเกิดโรค - ประชาสมั พันธ์สรา้ งความ การป่วยซ้ำ ตระหนักในพืน้ ท่ี • รักษาและฟื้นฟูสภาพ • การบริการใหก้ ารปรกึ ษา สง่ เสริมครอบครวั ปฏสทบิ นาตั บัวงิบิชสกรานากิกรนุ าแาดรรพา้แทนลยะ์ วชิ ากกสาานรรับแสพนทนุย์ และชุมชน - ประชาสมั พนั ธส์ รา้ ง ความตระหนกั ในพนื้ ท่ี กำกบั /สนบั สนุน รายงาน

ภาคขผ.นวก “ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไม่ตดิ ต่อเรอ้ื รงั ” ตัวอยา่ ง : มาตรการและแนวทางปฏิบตั ทิ างสังคม ชุมชนลดเสย่ี งโรคไม่ตดิ ต่อเรื้อรงั เน่ืองจากโรคไม่ติดต่อเร้ือรังหนึ่งๆ อาจมีปัจจัยสาเหตุหลายปัจจัย การป้องกันควบคุมโรคฯจึงเน้นการบูรณาการมาตรการ/แนวทางการป้องกัน ควบคมุ โรคไม่ตดิ ตอ่ เรอื้ รงั ในการดำเนินงาน ทกุ กลุ่มเปา้ หมายของประชากร • มาตรการและแนวทางปฏบิ ตั ทิ างสงั คมของชมุ ชน/สญั ญาชาวบา้ น/ ข้อตกลง/สญั ญาประชาคม • แนวทางปฏิบัติการจัดการส่งิ แวดลอ้ ม ปรบั สง่ิ แวดล้อมใหเ้ อือ้ ตอ่ การลดเสย่ี งในชมุ ชน และปลอดภยั • แนวทางปฏิบัติการจัดการตนเองของประชากร (ระดับชุมชน) ซงึ่ ตอ้ งดำเนนิ การเรม่ิ ท่ี ครอบครวั เพราะพอ่ แม่ และผปู้ กครองเปน็ แบบอยา่ งแก่ เดก็ วนั รนุ่ จนเติบโตเปน็ ผ้ใู หญ่ตอ่ ไป ได้แก่ การสร้างความตระหนกั ใหค้ วามรู้ เรอ่ื งปจั จัยเสยี่ ง โรค และการป้องกันดแู ล จดั การตนเองของชมุ ชน 43

ตัวอย่าง 1. มาตรการและแนวทางปฏิบัติทางสังคมของชุมชน สัญญา ชาวบา้ น/ข้อตกลง/สญั ญาประชาคมในชมุ ชน บหุ รี/่ เหลา้ สร้างและใช้ข้อตกลงในการจำหน่ายบุหร่ี/เหล้าของร้านค้าในชุมชน ตวั อยา่ งเชน่ - หา้ มแสดงผลติ ภัณฑ์ยาสบู ณ จุดขาย - ห้ามจำหนา่ ยบหุ รเ่ี ด็กอายตุ ำ่ กวา่ 18 ปีบริบรู ณ์ - หา้ มจำหนา่ ยแอลกอฮอลใ์ หเ้ ดก็ อายตุ ำ่ กวา่ 20 ปี บรบิ รู ณ์ - หา้ มขายเหล้า นอกเหนือเวลา 11.00-14.00 น. และ 17.00- 24.00 น. - ห้ามสูบบหุ ร่ีในทสี่ าธารณะ เช่น โรงเรียน โรงพยาบาล - งานบวช งานศพ ปลอดเหล้า - งดถวายบุหรีแ่ ก่พระสงฆ์ เหล้าเหลา้ 44 คูม่ ือการดำเนนิ งานป้องกนั ควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อเรือ้ รัง โดยยึดชมุ ชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสี่ยง ลดโรคไมต่ ดิ ต่อเร้อื รงั ” อาหาร - ลดการบริโภคโซเดียม ผงชรู ส เครอื่ งปรงุ รสในงานเลี้ยง - รา้ นคา้ เมนูชสู ขุ ภาพ - ถวายอาหาร ลดหวาน/มนั /เคม็ แกพ่ ระสงฆ์ ทม่ี า : สำนักโภชนาการ กรมอนามัย http://nutrition.anamai.moph.go.th/ ออกกำลังกาย - ชมรมผสู้ งู อายุ ชมรมออกกำลงั กาย เชน่ รำไมพ้ ลอง เตน้ แอโรบกิ 45

2. แนวทางปฏบิ ัติการจัดการสิ่งแวดลอ้ ม - จัดให้มีลานกีฬา สถานที่ออกกำลังกาย สวนสาธารณะ สร้าง ทางเดินเพื่อออกกำลังกาย ว่ิง ข่ีจักรยาน เล่นฟุตบอล หรือ กีฬาตามความชอบและสนใจ และปรับปรุงสภาพแวดล้อม ใหป้ ลอดภัยเพยี งพอ - จัดสิ่งแวดล้อมโรงเรียนและสถานท่ีสาธารณะท่ีปราศจาก ควนั พิษและบุหร่ี สารเสพติด - ไมข่ ายเครอ่ื งดม่ื นำ้ อดั ลม/นำ้ หวาน ขนมกรบุ กรอบในโรงเรยี น - จัดให้มนี ำ้ ดม่ื ที่สะอาด และพอเพียงต่อการบริโภคในโรงเรียน - ส่งเสรมิ การปลกู ผกั ปลอดสารพษิ ในชุมชน - อาหารกลางวนั ในโรงเรียนควรมเี มนูชสู ขุ ภาพ 46 คูม่ ือการดำเนนิ งานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรงั โดยยึดชุมชนเป็นฐาน (CBI NCDs)

“ชุมชนลดเสีย่ ง ลดโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้ือรงั ” 3. แนวทางปฏบิ ตั กิ ารจดั การตนเอง ปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมของ ชมุ ชน บุหร/่ี เหล้า - การรณรงค์ให้ความรู้อย่างต่อเน่ืองเพ่ือสร้างความตระหนัก เพอ่ื การจดั การตนเอง เกย่ี วกบั พษิ ภยั ของบหุ รี่ สรุ า การปอ้ งกนั และรกั ษาสิทธิของตนในการคุ้มครองผไู้ ม่สูบบหุ รี่ - เร่ิมท่ีครอบครัวเพราะพ่อ แม่ และผู้ปกครองเป็นแบบอย่าง แก่เด็ก วัยรุ่น จนเติบโตเป็นผู้ใหญ่ต่อไปเรื่องการกินอาหาร และออกกำลงั กายท่เี หมาะสม แตล่ ะวยั - ใชส้ อื่ บคุ คลในการสรา้ งการเรยี นรู้ เรอ่ื ง ปจั จยั เสย่ี ง โรค พษิ ภยั บุหร่ี/สุรา พูดคุยปรึกษาโดยผู้เกี่ยวข้องเข้าร่วมในกิจกรรม ตามภารกจิ ของตน เชน่ พระ ผเู้ ฒา่ ผแู้ ก่ เจา้ ของรา้ นคา้ นกั เรยี น ผู้ใหญบ่ า้ น อบต. อสม. ครู กลุ่มแม่บ้าน อาหาร - ลดการบริโภคเกลือแกงและผงชูรสให้น้อยลง (เกลือน้อยกว่า 5 กรัม หรือ 1 ชอ้ นชาตอ่ วนั ) เชน่ ในอาหารหมกั ดอง อาหาร สำเร็จรูป ซอส ซีอวิ๊ น้ำจิ้ม - เพมิ่ กนิ ผกั หลากหลายสี อยา่ งนอ้ ยวนั ละ 4-6 ทพั พตี อ่ วนั และ ผลไมร้ สไม่หวานจัด - เพมิ่ กินอาหารกากใย เชน่ ประเภทถั่ว ขา้ วซอ้ มมอื ธัญพชื - ส่งเสริมการกินผักปลอดสารพิษ (ผักครึ่งหน่ึงของอาหารใน แตล่ ะมื้อ) 47

- ลดการบรโิ ภคอาหารที่ไม่เหมาะสม ไดแ้ ก่ ลดเค็ม หวาน มัน - ลดปริมาณดื่มสุรา ต่อวัน ชายไม่เกิน 2 แก้วมาตรฐาน หญิง ไม่เกิน 1 แก้วมาตรฐาน (1 แก้วมาตรฐาน เท่ากับ เบียร์ 1 กระป๋อง (330 cc.), เหล้า 1 เป๊ก (50 cc.), ไวน์ 1 แก้ว (140 cc.)) - งดการสูบบหุ ร่ี - รณรงคต์ ามสถานทสี่ าธารณะ เชน่ สถานอี นามยั วดั (กจิ กรรม รว่ มทำบญุ ในเทศกาลตา่ งๆ) โรงเรยี น โดยขอความรว่ มมอื จาก ประชาชนในหมบู่ า้ นเปน็ ระยะๆ ในการปลกู จติ สำนกึ ใหร้ ว่ มกนั อนุรักษ์ป่าชุมชน ซึ่งเป็นแหล่งอาหาร สมุนไพร วัสดุยังชีพ อ่ืนๆ ออกกำลงั กาย - มีชมรมออกกำลงั กาย เชน่ รำไมพ้ ลอง แอโรบิก - มกี ารออกกำลังกาย 5 วนั /สัปดาห์ อยา่ งนอ้ ย 30 นาท/ี ครัง้ - โรงเรยี นควรมีวิชาพลศกึ ษาอยา่ งนอ้ ย 2 ช่วั โมง/สปั ดาห์ - ลดกิจกรรมการดูโทรทัศน์/เล่นเกมคอมพิวเตอร์ ไม่เกิน 2 ช่ัวโมง/วนั 48 คู่มอื การดำเนินงานปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไม่ติดตอ่ เรอ้ื รัง โดยยึดชุมชนเปน็ ฐาน (CBI NCDs)