บทกวีวิลาส วิทยาศาสตร์วิไล (1)

ใบสมคั ร สง่ ผลงานเข้าประกวดบทกวีวลิ าส วิทยาศาสตรว์ ไิ ล ประจำปี 2566 หลักฐานและเอกสารการสมคั ร 1. ใบสมคั ร จำนวน หน้า 2. ตน้ ฉบบั ผลงานบทกวี จำนวน......................หนา้ *กรรมการจะพิจารณาผลงานในกรณีท่ีเอกสารและหลกั ฐานครบเทา่ นั้น* รุน่ ประชาชนทัว่ ไป (ไม่จำกดั เพศ อายุ และวฒุ ิการศกึ ษา) ขอ้ มลู ผ้สู มคั ร (โปรดกรอกรายละเอียดใหค้ รบทกุ ชอ่ ง) ชื่อบทกวีวิทยาศาสตร์ : ....................................................................................................................................... 1. ชื่อผู้สง่ ผลงาน................................................................................................................................................................... 2. เบอรโ์ ทรศัพท์............................................................ เบอรโ์ ทรศัพทส์ ำรอง ………………………………………………..….……… Email…………………………………………………………………………………………………………………………………………………......……. 3. ท่ีอยู่ทสี่ ามารถตดิ ต่อได้..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................ ............................................................................................................................. ............................................................ รบั รองการสง่ ผลงาน วัตถุประสงค์การรบั รองผลงาน เพื่อรับรองผลงานของผู้ส่งบทกวีวิทยาศาสตร์ เข้าร่วมประกวดในโครงการบทกวีวิลาส วิทยาศาสตร์วิไล ประจำปี 2566 ทั้งนี้ ผู้เขียนตกลงว่าหากผลงานชนะการประกวดและได้รับพิจารณาเพื่อตีพิมพ์ ผู้เขียนตกลงให้ความ ยินยอมในลิขสิทธ์เิ ฉพาะในการตพี มิ พ์ครง้ั แรกเปน็ ของเจ้าของโครงการ สว่ นผลประโยชน์ค่าตอบแทนที่ได้จากค่าลิขสิทธิ์ จะจ่ายใหก้ บั ผเู้ ขยี นในอตั ราทจ่ี ะได้ตกลงกันในภายหลัง ลงชื่อ........................................................................ผ้เู ขียน (.......................................................................) วนั /เดอื น/ปี.............................................