แบบใบคำขอ_คส02-10ครู

คําขอตอ อายุใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพครู หลักฐานทใี่ ชในการประกอบย่นื คาํ ขอตอ อายุใบอนญุ าตประกอบวิชาชีพครู 1. กรณปี จ จุบันประกอบวชิ าชพี ครู 1. คาํ ขอตออายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครู (คส.02.10) 2. สาํ เนาบตั รประจาํ ตัวประชาชน หรอื สาํ เนาทะเบยี นบา น หรือ สาํ เนาบตั รประจาํ ตัวเจา หนา ทขี่ องรฐั 3. สาํ เนาวฒุ กิ ารศึกษา (1. สาํ เนาปรญิ ญาบตั ร หรอื สาํ เนาหนงั สือรบั รองคุณวุฒิ 2. สาํ เนาใบรายงานผลการศึกษา Transcript) 4. สาํ เนาหลกั ฐานผลการปฏบิ ตั ิงานตามมาตรฐาน ตามขอ 2.1 ในแบบแสดงคุณสมบัติ ไมน อ ยกวา 3 กจิ กรรม ภายในระยะเวลา 5 ป ทไี่ ดรับใบอนญุ าตประกอบวชิ าชพี 5. ตอบคาํ ถามในหนา ที่ 6 และลงลายมอื ช่ือผูย่นื แบบ (รายละเอียดในหนา 7) 6. สําเนาใบอนญุ าตประกอบวิชาชีพครู 7. รปู ถาย 1 นวิ้ 8. หลักฐานการชาํ ระคา ธรรมเนยี มตออายุ ตามประเภทวชิ าชพี ทขี่ อตอ อายุ 2. กรณปี จจบุ ันไมไดประกอบวชิ าชีพครู 1. คาํ ขอตอ อายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครู (คส.02.10) 2. สําเนาบตั รประจําตวั ประชาชน หรอื สาํ เนาทะเบียนบาน หรอื สําเนาบตั รประจําตวั เจาหนาทขี่ องรฐั 3. สําเนาวุฒิการศึกษา (1. สําเนาปริญญาบัตร หรอื สําเนาหนังสือรบั รองคณุ วฒุ ิ 2. สาํ เนาใบรายงานผลการศกึ ษา Transcript) 4. ตอบคําถามในหนา ที่ 6 และลงลายมอื ชือ่ ผยู น่ื แบบ (รายละเอยี ดในหนา 7) 5. สําเนาใบอนญุ าตประกอบวชิ าชพี ครู 6. รูปถาย 1 นิว้ 7. หลกั ฐานการชําระคา ธรรมเนยี มตอ อายุ ตามประเภทวชิ าชพี ทข่ี อตอ อายุ

คส. 02.10 คุรุสภา ติดรูปถา ย 1 นว้ิ คาํ ขอตอ อายุใบอนญุคราตู ประกอบวิชาชีพ 1. ขอ มลู พ้นื ฐานผูขอตอ อายใุ บอนุญาตประกอบวชิ าชีพครู วนั ที่ ................. เดือน ..........................พ.ศ. .................... ขา พเจา (นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ).................................................................นามสกลุ ...................................................... เลขประจาํ ตัวประชาชนเลขท่ี - - -- ใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี ครู เลขท่ี ออกให ณ วนั ที่ .............. เดอื น ...................... พ.ศ. .................. ใชไดจ นถงึ วนั ที่ .............. เดอื น ...................... พ.ศ. .............. ที่อยทู ส่ี ะดวกในการตดิ ตอและสงเอกสาร  บาน หรือ  ทีท่ ํางาน (ระบ)ุ ............................................................................... เลขที.่ .......................หมทู .ี่ ...................ตรอก/ซอย................................................................ถนน..................................................... ตาํ บล/แขวง.................................................................................อําเภอ/เขต.................................................................................... จังหวดั ......................................................................................... รหสั ไปรษณยี  ............................................................................. E-mail................................................................... โทรศัพท ............................................... โทรศพั ทเคลื่อนที่ .................................... ปจ จบุ ัน  ประกอบวิชาชพี ครู  มไิ ดป ระกอบวชิ าชพี ครู ตําแหนง ........................................................ สังกดั ................................................................................................................ สอนในระดับช้ัน......................................โรงเรียน................................................................................................................... อําเภอ....................................................................จงั หวัด................................................................................................ ประสบการณในตําแหนงทขี่ อตออายใุ บอนุญาต...................ป (กรณีปจจุบนั เปน ผปู ระกอบวิชาชีพครู) 2. มาตรฐานความรูและประสบการณว ิชาชีพ ใหก รอกรายละเอยี ดตามมาตรฐานความรแู ละประสบการณว ชิ าชพี ของผขู อตอ อายุใบอนญุ าตใหค รบถว นเพียง 1 ขอ  2.1 มีวฒุ ปิ ริญญาทางการศกึ ษา หรอื เทยี บเทาหรอื วฒุ อิ น่ื ทค่ี ุรสุ ภารบั รอง วุฒิปรญิ ญาตรี.....................................................................สาขา/วิชาเอก.................................................... สถาบัน............................................................................................................................................................ วัน/เดอื น/ปท ่ีเขา ศกึ ษา............................................วัน/เดอื น/ปท ีส่ าํ เรจ็ การศกึ ษา....................................... วฒุ ปิ รญิ ญาโท.....................................................................สาขา/วชิ าเอก..................................................... สถาบนั .......................................................................................................................................................... วนั /เดอื น/ปทเ่ี ขา ศึกษา.............................................วัน/เดือน/ปท สี่ ําเร็จการศกึ ษา..................................... วฒุ ปิ รญิ ญาเอก...................................................................สาขา/วชิ าเอก..................................................... สถาบนั .......................................................................................................................................................... วัน/เดอื น/ปท เ่ี ขาศึกษา.............................................วัน/เดอื น/ปท ่ีสําเรจ็ การศกึ ษา.....................................

-2-  2.2 มีวฒุ ปิ รญิ ญาอื่น และมวี ุฒิประกาศนียบตั รบัณฑิตวชิ าชพี ครูทคี่ ุรุสภารบั รอง วฒุ ิ  ปริญญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปรญิ ญาเอก (ระบ)ุ ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วนั /เดอื น/ปท ่ีเขาศึกษา............................................วัน/เดือน/ปทส่ี าํ เรจ็ การศกึ ษา........................................ วฒุ ิประกาศนยี บัตรบัณฑิตวชิ าชพี ครู สาขา/วชิ าเอก....................................................................................... สถาบนั ............................................................................................................................................................ วนั /เดือน/ปท เ่ี ขา ศึกษา.............................................วนั /เดอื น/ปท ่สี ําเรจ็ การศกึ ษา......................................  2.3 มีวฒุ ิปริญญาอ่นื และอยูร ะหวางศกึ ษาหลกั สูตรประกาศนยี บัตรบณั ฑิตวชิ าชีพครทู ค่ี รุ ุสภารับรอง วุฒิ  ปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปริญญาเอก (ระบุ) ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วนั /เดอื น/ปท ่ีเขา ศึกษา............................................วัน/เดอื น/ปที่สําเร็จการศกึ ษา........................................ วุฒิประกาศนยี บัตรบณั ฑติ วชิ าชพี ครู สาขา/วชิ าเอก.......................................................................................... สถาบนั ......................................................................................... วัน/เดือน/ปท เี่ ขา ศึกษา..................................  2.4 มวี ฒุ ิปรญิ ญาอนื่ และมีวฒุ ปิ ระกาศนียบัตรวิชาชพี ครทู ่สี าํ เร็จการศกึ ษากอ นวันท่ี 9 เมษายน พ.ศ. 2552 วุฒิ  ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาเอก (ระบ)ุ ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วัน/เดือน/ปทเี่ ขาศกึ ษา............................................วัน/เดือน/ปทีส่ าํ เรจ็ การศกึ ษา........................................ วฒุ ปิ ระกาศนยี บัตรวชิ าชีพครู (ปว.ค.) สถาบนั ............................................................................................................................................................ วัน/เดอื น/ปทเี่ ขา ศึกษา.............................................วนั /เดอื น/ปทสี่ าํ เร็จการศึกษา........................................  2.5 มีวฒุ ิปรญิ ญาอืน่ และผา นการรบั รองความรตู ามมาตรฐานความรวู ิชาชีพครขู องครุ ุสภา ครบ 9 มาตรฐาน วฒุ ิ  ปริญญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปริญญาเอก (ระบุ) ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบนั .................................................................................. วัน/เดอื น/ปท่เี ขา ศึกษา............................................วัน/เดือน/ปท่ีสาํ เรจ็ การศึกษา........................................ และผานการรบั รองความรตู ามมาตรฐานความรวู ชิ าชีพครขู องครุ ุสภา (เลอื กไดมากกวา 1 รายการ)  เทยี บโอน จํานวน.................มาตรฐาน  ทดสอบ จาํ นวน.................มาตรฐาน  อบรม จํานวน.................มาตรฐาน

-3-  2.6 มวี ฒุ ปิ รญิ ญาอ่นื และอยรู ะหวางการเสนอขอรับรองความรตู ามมาตรฐานความรวู ิชาชีพครูของครุ สุ ภา วุฒิ  ปริญญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาเอก (ระบุ) ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วัน/เดอื น/ปท ่ีเขา ศึกษา............................................วัน/เดอื น/ปท ีส่ าํ เรจ็ การศกึ ษา........................................ และอยูร ะหวางการเสนอขอรับรองความรูตามมาตรฐานความรวู ชิ าชีพครขู องครุ สุ ภา (เลอื กไดมากกวา 1 รายการ)  เทยี บโอน  ทดสอบ  อบรม  2.7 มวี ฒุ ปิ ริญญาอ่นื และไดศึกษาความรวู ชิ าชีพครู จาํ นวนไมน อยกวา 15 หนว ยกติ วุฒิ  ปรญิ ญาตรี  ปรญิ ญาโท  ปริญญาเอก (ระบ)ุ ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบนั .................................................................................. วนั /เดอื น/ปท เี่ ขา ศึกษา............................................วัน/เดือน/ปทีส่ าํ เรจ็ การศึกษา........................................ และไดศึกษาความรวู ชิ าชีพครู จาํ นวนไมนอ ยกวา 15 หนว ยกติ  2.8 มีวฒุ ปิ ริญญาอน่ื และมีประสบการณใ นการสอน วุฒิ  ปรญิ ญาตรี  ปริญญาโท  ปรญิ ญาเอก (ระบ)ุ ......................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วนั /เดือน/ปท ่เี ขา ศกึ ษา............................................วัน/เดอื น/ปท สี่ าํ เรจ็ การศึกษา........................................ และมปี ระสบการณในการสอน จํานวน ..............ป  2.9 มวี ฒุ ติ ่ํากวาปริญญาตรี และมปี ระสบการณใ นการสอน มีวุฒติ าํ่ กวา ปรญิ ญาตรี (โปรดระบุ)....................................................................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วัน/เดือน/ปท ่เี ขา ศกึ ษา............................................วัน/เดือน/ปท ส่ี ําเร็จการศึกษา........................................ และมีประสบการณในการสอน จาํ นวน ......................ป  2.10 มวี ฒุ ติ าํ่ กวา ปริญญาตรี และอยูในระหวางศกึ ษาใหมวี ฒุ ไิ มต่าํ กวาปริญญาตรที างการศกึ ษา ทค่ี รุ สุ ภา รบั รอง มวี ุฒิตา่ํ กวา ปรญิ ญาตรี (โปรดระบ)ุ ....................................................................................................................... สาขา/วชิ าเอก....................................................สถาบัน.................................................................................. วนั /เดือน/ปทีเ่ ขา ศกึ ษา............................................วัน/เดอื น/ปท สี่ ําเรจ็ การศกึ ษา........................................ และอยใู นระหวางศึกษาใหมวี ฒุ ไิ มต ํ่ากวาปรญิ ญาตรที างการศกึ ษา ทค่ี รุ สุ ภารบั รอง วุฒิปรญิ ญาตรี.....................................................................สาขา/วชิ าเอก.................................................... สถาบัน............................................................................................................................................................ วัน/เดอื น/ปทเี่ ขาศกึ ษา..................................................................................................................................

-4- 3. ผลการปฏบิ ัติงานตามมาตรฐานการปฏิบตั งิ าน (ผูที่ปจ จบุ ันเปน ผปู ระกอบวิชาชพี ครู ใหกรอกขอ มูลในขอ 3.1 ผูทมี่ ิไดป ระกอบวิชาชีพครู ใหกรอกขอ มูลในขอ 3.2) 3.1 ผูที่ปจจุบันเปนผูประกอบวิชาชีพครู ใหเลือกกิจกรรมและกรอกรายละเอียดท่ีตรงกับผลการปฏิบัติงานตามมาตรฐาน การปฏบิ ัตงิ านไมนอยกวา 3 กิจกรรม โดยตอ งเปนกจิ กรรมที่ปฏิบตั ิต้ังแตวันท่ีออกใบอนญุ าตประกอบวิชาชีพจนถึงวันที่หมดอายุ และกจิ กรรมจะตอ งไมซ ํา้ กันท้ัง 3 กจิ กรรม  1. มีวุฒิเพิ่มขนึ้ ในสาขาท่เี กย่ี วขอ งกบั การประกอบวิชาชพี ทางการศกึ ษา (โปรดระบุ) .............................................................สาขา/วิชาเอก..................................................................... วัน/เดอื น/ปท ่ีเขาศึกษา............................................วัน/เดอื น/ปที่สาํ เรจ็ การศกึ ษา.............................................  2. เขา รบั การอบรมและไดร บั วฒุ บิ ัตรแสดงความชาํ นาญการในการประกอบวชิ าชพี จากคุรสุ ภา หลักสูตร.............................................................................................................................................................. วนั /เดอื น/ป ทีจ่ ดั อบรม................................................สถานที่อบรม................................................................  3. ผานการอบรมหลกั สตู รทเ่ี กี่ยวขอ งกับการปฏบิ ัตงิ านในหนาท่ี หลักสตู ร.............................................................................................................................................................. วัน/เดือน/ปท ่จี ดั อบรม.......................................สถานทอ่ี บรม............................................................................... หนวยงานท่ีจดั อบรม.............................................................................................................................................  4. ไดเ ล่อื นวทิ ยฐานะจาก.........................................................เปน ........................................................................ ตามคาํ สงั่ ............................................................ท่.ี ..........................................ลงวนั ท่ี......................................... หรือ อยรู ะหวา งการพจิ ารณาประเมินใหม หี รอื เลอ่ื นวทิ ยฐานะจาก................................................................ เปน .....................................................................................................................................................................  5. เปนวทิ ยากรท่เี ปนประโยชนต อการจัดการเรียนรูห รอื การจัดการศกึ ษา เรอ่ื ง.................................................................................................................................................................... วัน/เดือน/ป.......................................สถานที่........................................................................................................ หนวยงาน..........................................................................จํานวนช่ัวโมงทเ่ี ปนวิทยากร...............................ชวั่ โมง  6. เขยี นตาํ รา หรือบทความ หรือผลงานทางวชิ าการทีเ่ ปน ประโยชนต อ การจัดการเรยี นรหู รอื การจดั การศกึ ษา  ตาํ รา ช่อื ............................................................................................................................................. พิมพเ ม่ือ ............................................ สาํ นกั พมิ พ..................................................................................  บทความ เรอื่ ง.................................................................................................................................... เผยแพรใ นวารสาร/หนงั สอื /เวบ็ ไซต. ........................................................................................................ พิมพเ ม่ือ ............................................ สํานกั พิมพ..................................................................................  ผลงานทางวชิ าการ เรือ่ ง........................................................................................................................... วัน/เดอื น/ปท่ใี ช.......................................................................................................................................  7. สรางนวตั กรรมทใ่ี ชในการจัดการเรยี นรหู รือท่ีเปน ประโยชนต อการศึกษา ช่ือนวตั กรรม....................................................................................................................................................... ใชเม่ือ (วนั /เดอื น/ป)................................................สถานทใ่ี ช............................................................................

-5-  8. ทําวิจัยที่เปน ประโยชนตอการจดั การเรยี นรแู ละการจดั การศึกษา เรอ่ื ง..................................................................................................................................................................... วนั /เดือน/ป ทีใ่ ช/ พมิ พ..........................................................................................................................................  9. ไดรับรางวัลจากครุ ุสภาหรอื ของหนวยงานทางการศึกษาอืน่ ช่อื รางวัล.............................................................................................................................................................. หนวยงาน......................................................................................................วัน/เดือน/ป....................................  10. เขาฟงการบรรยาย อภิปราย ประชุมปฏิบัติการ ประชุมสัมมนา หรืออ่ืน ๆ โดยมีการลงทะเบียน และมีหลักฐานแสดงการเขา รวมกิจกรรมดังกลา ว เรอ่ื ง.................................................................................................................................................................... วนั /เดอื น/ป.......................................สถานที่........................................................................................................ หนว ยงานที่จัด......................................................................................................................................................  11. ศกึ ษาดงู านที่เกย่ี วของกับการประกอบวชิ าชพี ทางการศกึ ษา เร่อื ง.................................................................................................................................................................... วนั /เดือน/ป.......................................สถานท่ี........................................................................................................ หนว ยงานทจ่ี ัด......................................................................................................................................................  12. จดั ทาํ ผลงานหรือกจิ กรรมทเี่ ปนประโยชนตอการจัดการเรยี นรูหรอื การจดั การศกึ ษา เรอ่ื ง.................................................................................................................................................................... วัน/เดอื น/ป. ........................................................................................................................................................ 3.2 ผูทม่ี ไิ ดประกอบวิชาชพี ครู ใหเลอื กกิจกรรมและกรอกรายละเอียดทีไ่ ดปฏิบัติใหค รบถว น เพยี ง 1 ขอ  1. ผา นการอบรมความรมู าตรฐานวชิ าชพี และจรรยาบรรณของวชิ าชพี ทคี่ ณะกรรมการครุ ุสภากาํ หนด เมื่อ..................................................................... ท่ี........................................................................................... หนว ยงานทีจ่ ดั อบรม.............................................................................................................................................  2. ผา นการทดสอบความรมู าตรฐานวิชาชีพและจรรยาบรรณของวชิ าชพี ที่คณะกรรมการครุ ุสภากาํ หนด เมื่อ......................................................................................................................................................................  3. รอเขารบั การอบรมหรือทดสอบความรูมาตรฐานวิชาชพี และจรรยาบรรณของวิชาชีพท่คี ณะกรรมการครุ ุสภา กําหนด (ใหแลวเสรจ็ ภายใน 6 เดอื น)

-6- 4. ประพฤติตนตามจรรยาบรรณของวชิ าชพี 1. ขาพเจาขอรับรองวามีคุณสมบัติครบถวนตามประกาศคณะกรรมการคุรุสภา เร่ือง คุณสมบัติของผูขอตออายุ ใบอนญุ าตประกอบวชิ าชีพทางการศึกษา พ.ศ. 2552 กาํ หนดไวทุกประการ 2. ขา พเจา ขอรบั รองวา ไดประพฤติตนตามจรรยาบรรณของวชิ าชพี ตามที่กําหนดในขอ บงั คับคุรสุ ภาวาดวยจรรยาบรรณ ของวชิ าชีพ พ.ศ. 2556 และไมมลี ักษณะตอ งหามตามทีก่ ําหนดไวในมาตรา 44 แหง พระราชบัญญตั ิสภาครูและบุคลากร ทางการศึกษา พ.ศ. 2546 และขอแจง ประวตั ิ ดงั น้ี ๑. เคยเปนผมู ีความประพฤติเสอ่ื มเสยี หรอื บกพรอ งในศลี ธรรมอันดี (เคย / ไมเคย) .......................................... ๒. เปน ผูไ รค วามสามารถหรอื เสมอื นไรค วามสามารถ (เปนผไู รความสามารถ/ไมเ ปน ) ...................................... ๓. เคยตอ งโทษจําคกุ ในคดี ( เคย/ไมเ คย) ............................................................................................................. 3. ขา พเจายนิ ยอมใหต รวจสอบขอ มูลบุคคลตามทรี่ ะบุในแบบคาํ ขอไดจ ากสาํ นกั ทะเบยี นราษฎร กระทรวงมหาดไทย 4. ขาพเจาขอรับรองวา มีขอมลู ขา งตนเปน จรงิ ทกุ ประการและไดแ นบเอกสารหลักฐานประกอบแบบคําขอ ดงั นี้ 1.  สาํ เนาทะเบยี นบา น หรอื  สาํ เนาบตั รประจําตัวประชาชน หรือ  สําเนาบัตรประจาํ ตวั เจา หนาทข่ี องรัฐ 2.  รปู ถา ยหนา ตรงครงึ่ ตวั ไมสวมแวน ตาดาํ ขนาด 1 นิ้ว ซง่ึ ถา ยไวไ มเกิน 6 เดือน จาํ นวน 2 รปู 3.  สาํ เนาใบอนุญาตประกอบวชิ าชพี ครู (ฉบบั ทีจ่ ะหมดอาย)ุ 4.  สาํ เนาวฒุ ิการศกึ ษา (1. สาํ เนาปรญิ ญาบตั ร หรือ สําเนาหนงั สือรับรองคณุ วฒุ ิ 2. สําเนาใบรายงานผลการศกึ ษา Transcript) 5  หลกั ฐานผลการปฏบิ ตั ิงานตามมาตรฐานไมน อ ยกวา 3 กิจกรรม 6.  คาธรรมเนียมตออายใุ บอนญุ าต จาํ นวน 200 บาท ชาํ ระโดย  เคานเตอรสาํ นักงานเลขาธกิ ารคุรุสภา  ไปรษณยี ไทย  ธนาคารกรงุ ไทย  เคานเ ตอรเซอรว ิส 7.  หลักฐานอ่นื (โปรดระบุ) ........................................................................................................................................ ลงชอื่ ........................................................... (.........................................................) ผขู อตออายใุ บอนญุ าตประกอบวิชาชีพครู ............../............................/............... คาํ เตือน ผูประกอบวิชาชีพทางการศึกษาที่ประสงคยื่นเอกสารหลักฐาน เพื่อดําเนินการเกี่ยวใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ทุกประเภท ตองยื่นแบบคําขอตามประเภทคุณสมบัติของตนเองพรอมทั้งแนบสําเนาเอกสารหลักฐานประกอบ การแสดงคุณสมบัติตามท่ีคุรุสภากําหนด โดยผูยื่นจะตองลงนามรับรองสําเนาถูกตองในสําเนาเอกสารหลักฐาน แนบประกอบทกุ ฉบับ และหากผูใดทําการปลอมแปลงขึน้ ทั้งฉบับหรือสว นหน่ึงสว นใด ตดั ทอนขอความ ทําการแกไข ดวยประการใดๆ ประทับตราปลอม หรอื การลงลายมือช่ือปลอมในเอกสารนน้ั เพ่ือใหเชื่อวาเปนเอกสารหลักฐานท่ี แทจริง ผูนั้นมีความผิดฐานปลอมแปลงเอกสาร หากนําเอกสารปลอมดังกลาวมายื่น ผูน้ันกระทําความผิดฐาน ใชเ อกสารปลอม ซง่ึ มีโทษทางอาญาตองถูกจําคุก หรือปรับ หรือ ท้ังจาํ ทั้งปรับ

-7- คาํ แนะนําในการกรอกแบบแสดงคุณสมบัติ 1. ขอ 1. ใหร ะบขุ อ มลู เพอื่ เปน ฐานขอ มลู ปจ จุบนั ของผูขอตอ อายใุ บอนุญาตประกอบวชิ าชีพครู 2. ขอ 2-3 ใหร ะบุขอมูลเพอ่ื ประกอบการพจิ ารณาคุณสมบตั ิในการขอตอ อายุใบอนญุ าตประกอบวิชาชพี ครู 3. ขอ 2. มาตรฐานความรูและประสบการณวิชาชีพ ใหเลอื กกรอกขอ มลู เพยี ง 1 ขอ ( 2.1 ถึง 2.10) ท่ีตรงกับความรูและประสบการณวิชาชีพของผูขอตออายุใบอนุญาต พรอมแนบ สําเนาปริญญาบัตรและสําเนาใบรายงานผล การศึกษา(Transcripts) วฒุ ิประกาศนียบตั รและสําเนาใบรายงานผลการศึกษา เอกสารรบั รองการเปนนักศึกษา เอกสารการผาน การเทียบโอนหรือทดสอบหรือฝกอบรม หลักฐานแสดงการย่ืนขอเทียบโอนหรอื สมัครทดสอบหรือสมคั รฝกอบรม สําเนา ก.พ. 7 สาํ เนา ก.ค.ศ.16 สําเนาทะเบียนประวัติ สําเนาสมุดประจําตัวครู สญั ญาจาง ฯลฯ แลวแตกรณี ทเี่ ปนหลักฐานประกอบขอมูล ตามรายการทีเ่ ลือก 4. ขอ 3. ผลการปฏบิ ตั ิงานตามมาตรฐานการปฏบิ ตั งิ าน ขอ 3.1 (เฉพาะผูทปี่ จ จบุ นั ประกอบวชิ าชพี ครู) ใหเ ลอื กกรอกรายละเอียดผลการปฏิบตั งิ านตามมาตรฐาน การปฏิบัติงานของผูขอตออายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครภู ายในระยะเวลา 5 ปที่ไดปฏบิ ัติตั้งแตวนั ที่ออกใบอนุญาตประกอบ วชิ าชพี จนถึงวันทีห่ มดอายุ ใหไดไมนอยกวา 3 กจิ กรรม และกิจกรรมตองไมซ้าํ กนั ท้ัง 3 กิจกรรม พรอมแนบ สาํ เนาปริญญาบัตร ประกาศนียบัตร วุฒิบัตร หลักฐานแสดงการไดรับหรือหลักฐานการขอรับการประเมินใหมีหรือเล่ือนวทิ ยฐานะ หลักฐานแสดง การเขียนตํารา บทความ ผลงานทางวิชาการ นวัตกรรม งานวิจัย เกียรติบัตรการไดร ับรางวัล ยกยอง ฯลฯ แลว แตกรณีท่ีเปน หลกั ฐานแสดงการปฏบิ ัติตามกิจกรรมประกอบขอ มูลทเี่ ลอื ก ขอ 3.2 (เฉพาะผูทมี่ ิไดประกอบวิชาชีพครู) ใหเ ลือกกรอกรายละเอยี ดใน ขอ 3.2 1 หรือ ขอ 3.2 2 หรือ 3.2 3 ท่ีผูขอตอใบอนุญาตประกอบวิชาชีพครูไดดําเนินการ หากคุรุสภายังมิไดกําหนดหลักสูตรการฝกอบรมหรือ จัดทดสอบความรูตามมาตรฐานวิชาชีพและจรรยาบรรณวิชาชีพ ใหผูขอตออายุใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ เลือกรายการใน 3. รอเขารบั การอบรมหรอื ทดสอบความรูมาตรฐานวิชาชพี และจรรยาบรรณวิชาชพี ฯ 5. ขอ 4. การประพฤติตนตามจรรยาบรรณของวิชาชีพ ใหผยู นื่ แบบคาํ ขอตออายใุ บอนุญาตประกอบวชิ าชพี ครู รับรองวา ไดประพฤตติ นตามจรรยาบรรณของวิชาชีพ ตามทก่ี ําหนดในขอบังคับครุ สุ ภาวา ดว ยจรรยาบรรณของวิชาชพี พ.ศ. 2556 6. การลงชือ่ ใหล งลายมือช่อื ผยู น่ื แบบ คส.02.10 ดว ยตนเอง -----------------------------------------------