NURSE NOTE OF MIX MED

NURSE NOTE OF MIX MED

NURSE NOTE OF MIX MED SEPSIS PALLIATIVE CARE RESPIRATORY DENGUE HEMORRHAGIC CKD / ESRD ALCOHOLIC AKI Diabetes Mellitus

การพยาบาลผู้ป่วย “Sepsis”

ผ้ปู ่วยมีภาวะช็อกจากการตดิ เชื้อในกระแสเลอื ด Assessment : Intervention : ● ระดับความรูส้ ึกตัว 1. ค้นหาสาเหตขุ องการติดเชอื้ และส่งตรวจทาง ● BP….mmHg,BT…..,RR…..b/m,HR…..b/m ห้องปฏิบัตกิ าร ● ผลLab WBC…..cell/cumm ● ABG PaCO2.....mmHg 2. Record V/S ตาม mew score ● Mew score 3. สังเกตอาการ ซมึ สับสน ตัวเยน็ ● Urine out put 4. ให้ ATBและยากระต้นุ ความดันโลหิตตาม Rx Goal : ปลอดภยั จากภาวะShock รว่ มกบั สังเกต phlebitisบรเิ วณทใ่ี ห้ 5. ใชห้ ลัก Aseptic technique ในการให้การ พยาบาล 6. Record I/O 7. ลา้ งมือก่อนและหลงั ทําหัตถการ 8. ติดตามผล LAB CBC,Lactate,C/S,ABG

ผปู้ ่วยมีภาวะตดิ เช้ือในกระแสเลือด Assessment : Intervention : ● ระดับความรูส้ ึกตัว ● BP….mmHg,BT…..,RR…..b/m,HR…..b/m 1. ค้นหาสาเหตขุ องการติดเชอื้ และส่งตรวจทางห้อง ● ผลLab WBC…..cell/cumm ปฏิบัติการ ● ABG PaCO2.. 2. Record V/S ตาม mew score Goal : ปลอดภยั จากการติดเชอื้ ในกระแสเลอื ด 3. สังเกตอาการ ซมึ สับสน ตัวเย็น 4. ให้ ATB ตาม Rx รว่ มกับสังเกต phlebitisบรเิ วณท่ใี ห้ 5. ใชห้ ลัก Aseptic technique ในการให้การพยาบาล 6. Record I/O 7. ล้างมือกอ่ นและหลงั ทําหัตถการ 8. ติดตามผล LAB CBC,Lactate,C/S,ABG

ญาต/ิ ผู้ป่วยมคี วามวิตกกังวลเก่ยี วกบั โรค Assessment : Intervention : 1. ให้ข้อมลู ให้แก่ญาติ/ผปู้ ่วยเกย่ี วกบั โรค อาการ ● สีหน้ าของญาติ/ผปู้ ่วย แนวทางการรกั ษา ภาวะแทรกซอ้ น การ มีความวติ กกงั วล ปฏบิ ัตติ วั ● ญาต/ิ ผปู้ ่วยสอบถาม 2. เปิดโอกาสให้ญาติ/ผปู้ ่วยซกั ถามข้อมูลเม่ือ อาการบ่อยครงั้ สงสั ย Goal : ญาต/ิ ผปู้ ่วยคลายวิตก 3. ให้การพยาบาลอยา่ งอ่อนโยนและน่ิ มนวล กงั วล 4. ส่งเสรมิ ให้คนในครอบครวั มสี ่วนรว่ มในการ ดแู ลผปู้ ่วย

การพยาบาลผปู้ ่วย “โรคระบบทางเดินหายใจ”

ผปู้ ่วยมีภาวะระบบหายใจล้มเหลว Assessment : Intervention : ● RR…..b/m,HR…..b/m 1. ชว่ ยแพทย์ใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ ● O2 Sat….% 2. ดแู ลให้ได้รบั O2 ตามRx ● ผล ABG 3. ตรวจสอบตําแหน่ งของET tubeทกุ เวร ● Accessory muscle use 4. Record V/S ทกุ 1 ชวั่ โมง จนอาการคงท่แี ลว้ จงึ Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะระบบ เป็นทกุ ๆ 4 ชวั่ โมง หายใจล้มเหลว 5. ติดตาม RR, SpO2 หรอื ABG 6. จดั ทา่ Fowler’s position 7. Suction clear airway

ผูป้ ่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ท่อช่วยหายใจ และการใช้เครื่องช่วยหายใจ Assessment : Intervention : ● On Endotracheal tube ขนาด ...... 1. Check mask ET tubeทกุ เวร มิลลิเมตร Depth ..... cm มมุ ปาก 2. Stap ET tubeไมใ่ ห้เลื่อนหลดุ และเปลี่ยนตาํ แหน่ งทกุ วัน 3. ระมัดระวังการดึงรงั้ ของทอ่ ชว่ ยหายใจ ● On Ventilator 4. Check เยอ่ื บใุ นชอ่ งปากอย่างน้ อยเวรละ 1 ครงั้ 5. Mouth care ทกุ 8 ชวั่ โมง Goal : ผปู้ ่วยไม่เกิดภาวะแทรกซอ้ นจาก 6. วัดCuff pressure ไมใ่ ห้เกิน 20-30 cmH2O 7. Record modeของเครอ่ื งชว่ ยหายใจให้ตรงกับแผนการรกั ษา การใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจและการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ย 8. สังเกตผวิ หนั งบรเิ วณหน้ าอกหากตงึ มากและคลําได้เสียงกรอบแกรบ หายใจ รายงานแพทย์ 9. ตดิ ตามCXRเพื่อตรวจสอบตาํ แหน่ งของทอ่ ชว่ ยหายใจ

เส่ียงตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจน Assessment : Intervention : ● ผปู้ ่วยหายใจหอบเหน่ื อย 1. บนั ทกึ อตั ราการหายใจ ติดตามค่า SpO2 >= 95 % ● มีเสมหะ จํานวนมาก 2. สังเกตอาการ Hypoxia เชน่ Capillary refill time ● RR…..bpm >= 2 sec. Cyanosis ● SpO2 …..% 3. ดแู ลให้ O2 ตามแผนการรกั ษา ● ผล CXR 4. จดั ทา่ Fowler's position ● ผล ABG 5. Suction clear airway. 6. ติดตามผล ABG Goal : ผปู้ ่วยไม่เกดิ ภาวะพรอ่ งออกซเิ จน 7. ติดตาม CXR

ผ้ปู ่วยและญาตวิ ิตกกังวลจากใส่ท่อช่วยหายใจทางปาก Assessment : Intervention : ● เป็นครงั้ แรกทต่ี อ้ งใส่ทอ่ ชว่ ย 1. อธบิ ายเรอื่ งโรค การดาํ เนิ นของโรค สาเหตแุ ละ หายใจ แนวทางในการรกั ษาพยาบาลอย่างงา่ ยและสั้น ในประเดน็ สําคัญท่ีผปู้ ่วยและญาติยังไม่เขา้ ใจ ● ญาติเฝ้าคอยซกั ถามอาการท่ี เปล่ยี นแปลงของผปู้ ่วยเป็น 2. เปิดโอกาสให้ผปู้ ่วยและญาตไิ ดซ้ กั ถามข้อสงสัย ประจํา พรอ้ มทงั้ ตอบคําถามให้ชดั เจน ● สีหน้ าของผปู้ ่วยและญาติ 3. ประเมนิ ความเข้าใจหลงั การอธบิ ายโดยการสอบ ถามจากผปู้ ่วยและญาติ Goal : ผปู้ ่วยและญาตคิ ลายความ วิตกกงั วล 4. ส่งเสรมิ ให้คนในครอบครวั มีส่วนรว่ มในการ ดูแลผปู้ ่วย

การพยาบาลผปู้ ่วยโรค CKD / ESRD / AKI

มภี าวะไตวายเฉียบพลัน Assessment : Intervention : - แขนขา บวมกดบุ๋ม ……+ 1. Check V/S ทกุ 4 ชวั่ โมง - BUN……mg/dl, Cr…….mg/dl 2. Record I/O ทกุ 8 ชวั่ โมง - ปัสสาวะออกน้ อย ……..ml/hr 3. ให้ Iv fluid โดยเครอื่ ง Infusion pump ทกุ ชนิ ด 4. ประเมนิ อาการบวมของแขน ขา ลักษณะสี ………. 5. ฟังเสียงปอดทกุ เวร เพ่ือประเมินภาวะ Pulmonary Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะไตวาย edema 6. ให้ยาขบั ปัสสาวะตามRx. และประเมนิ ภาวะแทรกซอ้ น เฉี ยบพลัน จากการไดร้ บั ยา 7. ตดิ ตาม BUN, Cr

มภี าวะของเสียคั่งจากไตสญู เสียหน้าท่ี Assessment : Intervention : ● ซมึ สับสน 1. Check V/S ทกุ 4 ชวั่ โมง ● BUN……mg/dl, Cr…….mg/dl 2. Record I/O ทกุ 8 ชวั่ โมง ● ปัสสาวะออกน้ อย ……..ml/hr 3. ประเมินconscious 4. ให้Iv fluidโดยเครอ่ื งInfusion pumpทกุ ชนิ ด ลกั ษณะสี………. 5. ประเมนิ อาการบวมของแขน ขา ● แขนขา บวมกดบุ๋ม ……+ 6. ฟังเสียงปอดทกุ เวรเพื่อประเมินภาวะ Pulmonary Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะของ edema 7. ตดิ ตามBUN,Cr เสี ยคัง่ 8. ให้ยาขบั ปัสสาวะตามRxและประเมนิ ภาวะแทรกซอ้ น จากยา

Hyperkalemia Assessment : Intervention : 1. Check V/S ทกุ 4 ชวั่ โมง ● Serum K=.......mEq 2. Monitor ECG ● ผลEKGพบ Tall peak T 3. ประเมนิ conscious อาการซมึ สับสน ชกั ● HR……….bpm 4. ให้ยา Kalimate ตาม Rx และประเมนิ S/E ของ Goal : ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะ ยา 5. Record การขบั ถา่ ยอุจจาระ Hyperkalemia 6. ติดตาม Serum K และ EKG

มภี าวะ Volume Overload Assessment : Intervention : ● บวมทวั่ ตวั กดบ๋มุ …..+ 1. Observe อาการบวม หอบเหน่ื อย นอนราบไม่ได้ ● Lung sound มี Crepitation BL SpO2 Lung sound ● Dyspnea ● RR……….bpm 2. ดูแลจดั ทา่ Fowler’s position และแนะนํ าทํากิจกรรม ● นอนราบไม่ได้ บนเตียง Goal : ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะนา 3. On O2 ตามRx 4. ให้ Lasix ตามRx และตดิ ตาม Urine output เกิน 5. จํากัดนาด่ืม 6. Record BW วันละ 1 ครงั้

มีภาวะตดิ เชื้อในช่องทอ้ ง Assessment : Intervention : ● มีอาการปวดทอ้ ง PS….คะแนน 1. Observe อาการปวดทอ้ ง Abdominal sign ไข้ ● มีไข้ T=... 2. ประเมนิ Pain score ● Abdominal sign 3. Record V/S ทกุ 4 ชวั่ โมง ● ลักษณะนา PDF 4. Observe ลักษณะนาPDF ● ผลPDF cell count,C/S 5. ประสานCAPD nurse ประเมนิ การทําCAPDซาและ Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะติดเชอ้ื แก้ไขขอ้ บกพรอ่ ง 6. Dressing exit site และObs.บวม แดง รอ้ น ในชอ่ งทอ้ ง 7. Aseptic technique 8. ให้ยาATB ตามRxและตดิ ตามS/Eจากยา 9. ตดิ ตามผลPDF cell count,C/S

การพยาบาลผู้ป่วย “เบาหวาน”

เส่ียงตอ่ ภาวะช็อกเน่ืองจากระดบั นาตาลในเลอื ดสูง Assessment : Intervention : 1. ค่า Dtx / FBS / HbA1c 1. ประเมินอาการทวั่ ไปของผปู้ ่วย 2. อาการ Hyperglycemia: 2. Record Vital signs q 4 hr. 3. Serial DTX q 2-4 hr. Until Stable กระหายนามาก ปัสสาวะบอ่ ย ปวดทอ้ ง 4. ดแู ลให้ยาและสารนาตามแผนการ คล่ืนไส้ อาเจียน พฤตกิ รรมเปลีย่ น หายใจ รกั ษา เรว็ หายใจหอบลกึ (Kussmual breathing) 5. ติดตามผล Lab ทีเ่ กีย่ วขอ้ ง หายใจมีกล่นิ Acetone ออ่ นเพลีย ชพี จรเรว็ ความดันโลหิตตา ผวิ หนั งแห้ง ปากแห้ง ซมึ และ หมดสติ Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะนาตาลใน เลอื ดสงู

เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะระดบั นาตาลในเลอื ดตา เนื่องจากได้รับการ รักษาดว้ ยอินซลู นิ Assessment : ผปู้ ่วยไดร้ บั ยา Insulin / Intervention : ผปู้ ่วยไม่รูส้ ึกตัว / งดนางดอาหารทางปาก 1. ประเมนิ อาการทวั่ ไปของผปู้ ่วย Goal : ไม่มอี าการและอาการแสดงของ 2. Record vital sign - neurosign ภาวะ hypoglycemia 3. ตรวจและบนั ทกึ DTX และสังเกต ภาวะแทรกซอ้ นจากการให้ อนิ ซลู นิ 4. ให้คําแนะนํ าผปู้ ่วยเรอื่ งอาการ และอาการแสดงHypoglycemia 5. ดแู ลให้ไดร้ บั อาหาร DM diet

เฝ้าระวังภาวะ Hypo- Hyperglycemia Assessment : Intervention : Hypoglycemia 1. ประเมินอาการและอาการแสดง - หมดสติ/ชกั เกรง็ ของภาวะ Hypo-Hyperglycemia - ซมึ /ดอู ่อนเพลีย 2. Record V/S, N/S q 4 hr. - เหงอื่ ออก/ตัวเย็น 3. Serial DTX q 2-4 until stable - PR > 100/min 4. ดแู ลให้ไดร้ บั ย0าและสารนาตาม - DTX < 60 mg% Hyperglycemia แผนการรกั ษา - ปัสสาวะบ่อย/กระหายนา - มองเห็นภาพซอ้ น - Conscious change - BP > 140/90 mmHg. - DTX > 200 mg% Goal : ไมม่ ีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypo-hyperglycemia

มีภาวะนาตาลในเลือดตา Assessment : Intervention : ● ซมึ สับสน เวยี นศีรษะ หน้ ามดื ใจ 1. ดแู ลให้ดมื่ นาหวาน 1 แกว้ (โดยใชน้ าหวาน สั่น เหงอื่ ออก ตัวเย็น เข้มขน้ 30mlผสมนา 200 ml) ● DTX…….mg% 2. Check V/S ,Conscious 3. ส่งLab FBS,Insulin level,C-peptideตามRx Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะ 4. Check DTX ซาหลงั ดื่มนาหวานครบ 30 นาที 5. แนะนํ าผสู้ ังเกตอาการนาตาลในเลอื ดตา ไดแ้ ก่ นาตาลในเลอื ดตา หน้ ามืด ใจสั่น เหงอื่ ออก ตัวเย็น ให้แจ้ง พยาบาลทนั ที 6. แนะนํ าให้รบั ประทานอาหารทกุ มอื้ ไม่งด อาหาร

การพยาบาลผู้ป่วย “Alcoholic”

เส่ียงตอ่ การเกดิ อุบตั เิ หตพุ ลดั ตกหกลม้ Assessment : Intervention : สับสน กระสับกระส่าย 1. จดั สภาพแวดลอ้ มให้ปลอดภยั จัดเตียงผู้ มีประวตั ิด่มื สุรา ป่วยอย่ใู กล้เคาน์ เตอรพ์ ยาบาล Falling score …….คะแนน (> 4 คะแนน) 2. พิจารณาผกู ยดึ ผู้ป่วย เพื่อป้องกนั การเกดิ ● AWS score ……..คะแนน อุบัตเิ หตุ Goal : ไม่เกิดการพลัดตกหกลม้ 3. ยกไม้กัน้ เตียงข้นึ ทุกครงั้ 4. คลายผา้ ผูกยึดเม่ือผ้ปู ่วยอาการสงบลง 5. แจง้ ให้ญาติทราบ ถึงเหตผุ ลของการผูก ยดึ และการดําเนิ นของโรค

เส่ียงตอ่ การเกิดภาวะชัก Assessment: Intervention : ● มีประวตั ดิ ่มื สรุ าต่อเนื่ องปรมิ าณ 1. ซกั ประวัติการดม่ื สรุ าอย่างละเอยี ด มากในแต่ละครงั้ ครบถ้วน ● เคยมอี าการชกั จากขาดสุรามาก่อน 2. เฝ้าสังเกตอาการขาดสุราใชแ้ บบประเมิน AWS Goal: 3. ดแู ลให้ Valium / Ativan ตามprotocol ● ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะชกั AWS 4. เฝ้าระวังการเกดิ side effects จากการ ให้ยาป้องกันอาการขาดสุรา

เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะกลา้ มเน้ือออ่ นแรงจเนื่องจากโพแทสเซียมตา Assassment : Intervention : ● K < 3.5 mEq, weakness 1. ประเมินอาการออ่ นเพลยี แขนขาอ่อนแรง ● Motor power grade …. 2. ดแู ลให้ไดร้ บั โพแทสเซยี มทดแทนตามแผนการรกั ษา ของแพทย์ Goal : 3. ประเมนิ motor power ● K > 3.5-4.5 mEq 4. อธบิ ายสาเหตกุ ารเกิดภาวะดงั กลา่ วให้ผปู้ ่วยและญาติ ทราบเพื่อให้เกดิ การปฏบิ ตั ิตวั ทีถ่ ูกตอ้ ง ● ปลอดภัยจากภาวะกลา้ ม 5. ตดิ ตามผลการตรวจเลอื ดทางห้องปฏิบตั ิการ เนื้ อออ่ นแรง 6. ดแู ลกจิ วตั รประจาํ วันของผปู้ ่วย 7. ตรวจวัดสัญญาณชพี และสังเกตอากาและอาการแสดง จากการขาดโพแทสเซยี ม

มีภาวะ Hepatic Encephalopathy จากตบั สูญเสียหน้าท่ี Assessment : Intervention : 1. ประเมินอาการ อาการแสดง และการรบั รู้ ● การรบั รูเ้ ปลยี่ นแปลง, ตา ตวั (Orientation) เหลอื ง, ทอ้ งมาน , Lab LFT 2. ประเมนิ อาการคลื่นไส้อาเจียน แน่ นทอ้ ง คันตาม Abnormal ผวิ หนั ง 3. ตรวจวัดสัญญาณชพี ทกุ 4 ชวั่ โมงและประเมนิ ● AWS Score ….คะแนน AWS SCORE 4. ให้สารนาและยาตามแผนการรกั ษาของแพทย์ Goal : 5. จัดส่ิงแวดล้อมทีส่ งบ เพ่ือให้ผปู้ ่วยไดพ้ ักผอ่ น เพียงพอ ● ปลอดภัยจากภาวะ hepatic 6. ติดตามผล Lab และรายงานแพทย์ encephalopathy 7. อธบิ ายให้ผปู้ ่วยและญาตเิ ขา้ ใจถงึ การดาํ เนิ นของ โรค พรอ้ มใชข้ ้อมลู น้ี สะทอ้ นกลบั เพ่ือให้ผปู้ ่วย เกดิ แรงจงู ใจในการหยดุ ด่มื สรุ า

เส่ียงเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการผกู มดั Assessment : Intervention : ● ผปู้ ่วยสับสนไดร้ บั การผกู ยึด 1. พิจารณาผกู ยดึ ผปู้ ่วยหากผปู้ ่วยไม่สามารถควบคุม ● AWS Score…..คะแนน ตัวเองได้ Goal : 2. ใชม้ อื สองน้ิ วสอดเขา้ ไดแ้ ละเปลย่ี นทา่ ผปู้ ่วยทกุ 2 ชวั่ โมง ● ไมเ่ กดิ การบาดเจ็บจากการผกู ยึด 3. แจ้งให้ญาตทิ ราบถงึ เหตผุ ลของการผกู ยดึ และการ ดําเนิ นของโรค 4. ตรวจเยย่ี มอาการสังเกตสีผวิ หนั งหรอื บาดแผล 5. คลายผา้ ผกู ยดึ เม่ือผปู้ ่วยอาการสงบลงและ ปลอดภยั

การพยาบาลผู้ป่วย “ไข้เลอื ดออก”

มไี ข้สูง Assessment : Intervention : ● T=……..C(>38 C.) 1. ประเมินสัญญาณชพี ทกุ 2-4 ชวั่ โมง ● HR……bpm 2. เชด็ ตัวลดไข้ ● ตวั รอ้ น หน้ าแดง 3. ดแู ลให้ยาลดไขต้ ามRx ● Tourniquet test positive 4. Record I/O 5. ตดิ ตามผลLab CBC,Plt Goal : ผปู้ ่วยปลอดภัยจากภาวะไขส้ งู 6. ให้คําแนะนํ าและขอ้ มูลกับผปู้ ่วยและญาติ

เส่ียงตอ่ ภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก Assessment : Intervention : ● Plt…….cell/HPF(น้ อยกว่า100,000) 1. ประเมินสัญญาณชพี ทุก 2-4 ชวั่ โมง ● มีจดุ เลอื ดออกตามรา่ งกาย 2. Record I/O ● Tourniquet test positive 3. ประเมนิ สี ลกั ษณะ และปรมิ าณของปัสสาวะ 4. ประเมนิ อาการปวดทอ้ ง แน่ นท้อง เลือดออกตาม Goal : ผปู้ ่วยปลอดภยั จากภาวะเลือดออกตาม ไรฟัน จุดเลอื ดออก รอยจาตามรา่ งกาย รา่ งกาย 5. ประเมินNeuro sign 6. แนะนํ างดอาหารสีดํา แดง นาตาล 7. หลกี เล่ียงการฉีดยาเข้าชนั้ กลา้ มเนื้ อ 8. แนะนํ าทาํ กิจกรรมบนเตยี ง หลกี เล่ยี งลุกเดิน 9. ติดตามผลLab CBC,Plt 10. ให้คําแนะนํ าขอ้ มูลกบั ผ้ปู ่วยและญาติ

มภี าวะช็อกเน่ืองจากเลอื ดออกมาก Assessment : Intervention : - มเี ลือดออกมากบรเิ วณ......... ระยะช็อก - ผลการตรวจวเิ คราะห์พบวา่ ค่าการตรวจ 1. ประเมนิ สัญญาณชพี ทกุ 2-4 ชวั่ โมง 2. เจาะ Hct ทกุ 4-6 ชวั่ โมง และตวงปัสสาวะ ภาวะการเกิดล่มิ เลอื ด มคี วามผดิ ปกติโดยเฉพาะ ค่า International normalized ratio; INR ไดแ้ ก่ ทกุ 8 ชวั่ โมง ตลอด 24-48 ชวั่ โมง PT ……. sec, INR ……., PTT …… sec , 3. ส่งตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ เชน่ Blood gas, Plt………….. Blood sugar, LFT, BUN, creatinine, E’lyte, Goal : ผูป้ ่วยปลอดภยั จากภาวะชอ็ ก coagulogram, ultrasound abdomen 4.ประเมนิ อาการเลือดออกตามรา่ งกาย

ผ้ปู ่วยไดร้ ับออกซิเจนไมเ่ พียงพอ Assessment : ผปู้ ่วยมีภาวะ Intervention : ชอ็ กนานส่งผลให้รา่ งกายไดร้ บั ออกซเิ จน 1. บันทึกอตั ราการหายใจ ไม่เพียงพอ เชน่ สมอง 2. เฝ้าติดตามอาการขาดออกซเิ จน Goal : เพื่อให้เซลลอ์ วยั วะตา่ งๆ ได้ เชน่ ค่า Oxygen saturation (O2) < 95%, รบั ออกซเิ จนอย่างเพียงพอ ค่า capillary filling time > 2 วนิ าที, Cyanosis 3. ดูแลให้ O2 Supplement ตาม แผนการรกั ษา 4. ผูป้ ่วยหายใจเองไดไ้ มเ่ พียงพอ รายงานแพทยพ์ ิจารณาให้ใชเ้ ครอ่ื งชว่ ย หายใจ

มีภาวะไมส่ มดลุ ของอเิ ลค็ โตรลัยท์และกรด-ดา่ ง Assessment : Intervention : 1. ผูป้ ่วยคลื่นไส้อาเจียน รบั ประทานอาหาร 1. สังเกตอาการผู้ป่วยอยา่ งใกลช้ ดิ เชน่ ซมึ ไดน้ ้ อยทาํ ให้มกี ารเสียสารอเิ ล็คโตรลัยท์ใน ออ่ นเพลีย ทอ้ งอืด หายใจชา้ หอบลกึ หากพบอาการ รา่ งกาย ดังกล่าวให้รายงานแพทย์ 2. หายใจหอบเหนื่ อย 2. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร 3.Creatinine 3.01 mg/dl มภี าวะ เชน่ E’lyte ABG Calcium เมอ่ื พบความผดิ ปกติ Creatinine rising รายงานแพทยท์ ันที Goal : มภี าวะสมดลุ ของอเิ ล็คโตรลยั ท์และกรด- ด่าง 3. ดแู ลการให้สารนาตามคําสั่งของแพทย์ 4. ดูแลความปลอดภยั จากอุบัติเหตุ เชน่ การ ตกเตียง การชกั เป็นต้น

การพยาบาลผปู้ ่วย “Palliative Care”

หายใจลําบาก/เหน่ื อย Intervention Assessment : 1.ประเมินความรุนแรงของอาการ และส่ิ งกระตุ้น - ใชก้ ลา้ มเน้ื อหน้ าทอ้ งในการ หายใจเข้า-ออก 2.เปิดพัดลมให้มีลมพัดเบา ๆ ผา่ น บรเิ วณหน้ า - กระสับกระส่าย ปลายมอื -เท้า เขยี ว 3.จดั ให้ผ้ปู ่วยอย่ใู นทา่ ศรษี ะสงู /ทา่ ท่ี ผู้ป่วยสุขสบายและให้ใส่เสื้อผา้ หลวมๆ - SpO2 < 90% 4.ฝึกการหายใจโดยการห่อปาก การ Goal : ผปู้ ่วยรูส้ ึกสบาย ไมม่ ีอาการ ใชก้ ลา้ มเนื้ อหน้ าทอ้ งหรอื กะบังลม หายใจลําบาก 5.ดแู ลด้านจิตใจ เชน่ อยเู่ ป็นเพื่อน ให้กําลังใจ

มีอาการปวด Intervention : Assessment : 1.ประเมินภาวะจติ ใจท่อี าจมีความ สัมพันธก์ ับความปวด - ผู้ป่วยสีหน้ าไมส่ ดชน่ื หน้ าน่ิ วค้ิวขมวด กระสับกระส่าย เหงอ่ื ออก 2.แจ้งแพทย์เจ้าของไข/้ แพทย์ Palliative Care เพื่อปรบั ยาแกป้ วดท่ี - BP สงู HR สูง เหมาะสมตาม - Pain score 7-10คะแนน ความรุนแรงและชนิ ดของความปวด Goal : ผู้ป่วยปวดลดลง pain score < 3 3.ให้ความรูเ้ รอื่ งความปวด 4.จดั การความปวดโดยไม่ใชย้ า

วิตกกังวล Intervention Assessment: 1. สรา้ งสัมพันธภาพกบั ผปู้ ่วยและครอบครวั 2. สนั บสนนุ ให้ผปู้ ่วยพดู คุยแสดงความรูส้ ึกกบั ครอบครวั - ความทกุ ขท์ รมานท่อี าจจะเกดิ ข้นึ 3. อธบิ ายแนวทางการรกั ษา การดาํ เนิ นการของโรค การ กอ่ นการตาย จดั การอาการท่จี ะเกดิ ข้นึ - การทต่ี ้องมานอนโรงพยาบาลนาน 4. ชว่ ยเหลอื ควบคุมและบรรเทาความทกุ ขท์ รมานจาก - เป็นภาระให้กับครอบครวั - ปัญหาเศรษฐกิจของครอบครวั ท่ี อาการทเี่ กดิ ข้ึน เกดิ ข้นึ จากภาวะเจ็บป่วย 5. ประเมินการยอมรบั ความตาย อภิปรายการวาง Goal : คลายความวิตกกงั วล เผชญิ แผนการดแู ลล่วงหน้ า (advance care plan) เมอื่ ผู้ ป่วยและครอบครวั มคี วามพรอ้ ม ความเครยี ดไดอ้ ย่างมีประสิทธภิ าพ 6. ค้นหาความตอ้ งการ และปัจจัยทีส่ ่งเสรมิ ให้ผปู้ ่วย สามารถเผชญิ กับการสูญเสียและความตาย 7. ประสานงานเพ่ือชว่ ยเหลอื ผปู้ ่วยทม่ี ีปัญหาเศรษฐกจิ 8. ให้กาํ ลังใจและคําปรกึ ษา

เบอื่ อาหาร ออ่ นเพลีย Intervention Assessment 1.แนะนํ าให้ญาติหาอาหารท่ผี ปู้ ่วยชอบ รบั ประทาน จัดบรรยากาศให้เอ้ือต่อการ - ความอยากอาหารลดลง การรบั รส รบั ประทานอาหาร เปล่ียนแปลง 2.ปรกึ ษานั กโภชนาการในการจัดอาหาร - มอี าการคลน่ื ไส้ อาเจยี น ให้น่ ารบั ประทาน - ปวดแน่ นท้อง 3.แนะนํ าให้ญาตจิ ัดหาอาหารที่กระตุน้ Goal : ผู้ป่วยได้รบั สารอาหารเพียงพอกับ ความอยากอาหารมาให้ผปู้ ่วยรบั ประทาน ความต้องการของรา่ งกาย 4.ประสานงานกับแพทย์เจา้ ของไข/้ แพทย์ Palliative Care จดั การอาการรบกวนต่างๆ ท่ี ทําให้ผปู้ ่วยเบ่อื อาหาร 5.แนะนํ าญาติรบั ประทานอาหารเป็นเพื่อน ผปู้ ่วย 6.ทาํ ความสะอาดชอ่ งปากและฟันก่อน รบั ประทานอาหาร

ผ้ปู ่วยเส่ียงตอ่ การตดิ เช้ือเพ่ิมจากมีการสอดใส่อปุ กรณ์เข้าไปในร่างกาย Assessment : 1.On Endotracheal tube with ventilator ............ วัน 2.Retained Foley’s catheter ................ วัน 3.Intravenous catheter .............. วนั Goal : ผปู้ ่วยปลอดภัยจากการสอดใส่อุปกรณ์เข้าไปในรา่ งกาย Intervention : 1.ประเมินบรเิ วณทีส่ อดใส่สายสวนสําหรบั ให้สารนาและวัดแรงดันหลอดเลือดดาํ ส่วนกลางทกุ 4 – 8 ชวั่ โมง สังเกต รอ่ งรอยของการอักเสบเชน่ บวม แดง รอ้ นซง่ึ ถา้ มตี ้องรายงานแพทย์ทราบ 2.วดั สัญญาณชพี ทกุ 4 ชวั่ โมงเพ่ือประเมนิ ภาวะไข้ 3.ให้ยาปฏชิ วี นะตามแผนการรกั ษาและเฝ้าระวงั อาการขา้ งเคียงจากยา 4.dressing wound บรเิ วณท่สี อดใส่สายสวนเม่ือพบว่ามีแผลซมึ หรอื เปียกชนื้ 5.ทาํ ความสะอาดบรเิ วณอวยั วะสืบพันธภ์ ายนอกทกุ 12 ชวั่ โมง 6.ให้การพยาบาลผปู้ ่วยทใ่ี ส่คาสายสวนปัสสาวะ โดยดแู ลสายสวนปัสสาวะ ไม่ให้หัก พับ งอหรอื มีการอุดตันของสาย

NURSE NOTE OF MIX MED