Endocrine disorders in pediatrics 2557

หน้าที่ 1 โรคตอ่ มไร้ท่อในวัยเดก็ (Endocrine disorders in pediatrics) นยิ ามของคาว่า pediatric ในทางการแพทย์ ท่แี ท้จริงไมไ่ ด้หมายถงึ เฉพาะวยั เด็กเทา่ น้นั แตห่ มายถงึมนษุ ยใ์ นวัยกอ่ นวยั ผู้ใหญ่ ซง่ึ ก็คอื ทารกในครรภ์ ทารกแรกเกดิ เด็กเล็ก เดก็ โต และวยั รนุ่ ซ่งึ โดยทว่ั ไปหมายถึงมนษุ ย์ในวยั กอ่ นอายุ 18 ปซี ง่ึ รา่ งกายยงั มกี ารพฒั นาการทางานของเน้ือเยื่อและอวัยวะตา่ งๆ ยังไม่สมบรู ณ์ ในเอกสารฉบับน้ีจะขอกาหนดนยิ ามดงั ต่อไปน้ี ทารกในครรภ์ (fetus) หมายถึง ทารกท่ียงั อยใู่ นครรภม์ ารดา จนถงึ เมื่อคลอดและตดั สายสะดอื แลว้ ทารกแรกเกิด (neonate) หมายถึง ทารกแรกเกิด นบั ตง้ั แต่ทารกถูกตัดสายสะดอื จนถึงอายุ 1สัปดาห์ เดก็ ทารก (infant/baby) หมายถึง ทารกตั้งแตแ่ รกเกิด หรือ 1 สปั ดาห์ จนถงึ อายุ 1 ปี เดก็ เล็ก (toddler/pre-school/school age) หมายถงึ เดก็ ตง้ั แตอ่ ายุ 1 ปี จนถงึ ก่อนวยั เจริญพนั ธุ์ วัยรุ่น (adolescent) หมายถึง เดก็ ทเ่ี ข้าวัยเจริญพนั ธ์ุ จนถึงก่อนวยั ผู้ใหญ่ และเรียกรวมวยั ท้งั หมดนี้ว่าเป็นวัยเดก็ (pediatric) เพอ่ื ความสะดวก ดงั ทกี่ ลา่ วไวข้ ้างต้นวา่ ในวัยเด็ก ร่างกายมกี ารเปลยี่ นแปลงของการทางานของระบบตา่ งๆ ทาใหโ้ รคในวัยเด็กบางโรคมคี วามแตกต่างจากโรคในวัยผู้ใหญ่ ซ่ึงโรคท่เี กิดจากความผดิ ปกติของต่อมไรท้ อ่ ก็เป็นหนึ่งในนน้ั ยกตัวอยา่ งเช่น ภาวะการขาด growth hormone จะสง่ ผลต่อหน้าท่ีการทางานของรา่ งกายผูใ้ หญ่เพียงเล็กนอ้ ย แตใ่ นเด็ก จะเปน็ ผลใหเ้ ด็กตวั เตีย้ และมีความผดิ ปกตขิ องกระดกู ได้อย่างชดั เจน ด้วยเหตนุ ี้ นิสติ จงึจาเป็นทีจ่ ะต้องรแู้ ละเข้าใจโรคท่เี กดิ จากความผดิ ปกติของต่อมไร้ทอ่ ทีม่ คี วามสาคัญ หรือก่อใหเ้ กิดความผิดปกตแิ ตกตา่ งจากวัยผู้ใหญซ่ ่ึงนิสติ ไดเ้ รยี นมาแล้ว เพราะโรคเหลา่ นห้ี ากแพทย์สามารถตรวจพบไดแ้ ตเ่ นน่ิ ๆและทาการรกั ษาไดอ้ ยา่ งทนั ทว่ งที เดก็ ทม่ี คี วามผิดปกติเหลา่ นจ้ี ะสามารถกลับมามีชวี ติ เหมอื นหรอื ใกลเ้ คียงเดก็ ปกตไิ ด้ ไม่ทาให้เดก็ กลายเป็นภาระของครอบครัวและสังคมไปตลอดชีวติ ในบทน้ี จะกล่าวถึงโรคตอ่ มไรท้ อ่ ท่ีพบบอ่ ยในวัยเดก็ พยาธกิ าเนดิ การวินิจฉัยและการรกั ษาโดยสังเขป นิสิตควรเรียนรเู้ พ่มิ เติมเกย่ี วกับโรคต่างๆ ที่กล่าวไวใ้ นหัวขอ้ หรือรายวชิ าทีเ่ กย่ี วข้อง เพื่อใหม้ คี วามเข้าใจอย่างครบถว้ นการเปลย่ื นแปลงของฮอรโ์ มนในทารกแรกเกิด

หน้าท่ี 2 มารดากบั ทารกในครรภจ์ ะเชอื่ มตอ่ กนั ตลอดเวลาด้วยสายสะดอื และรก โดยรกทาหน้าท่ีในการแลกเปลยี่ นสารอาหาร ออกซเิ จน และสารทจี่ าเป็นต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ในส่วนของฮอร์โมนนนั้ พบว่าฮอร์โมนประเภทเปปไทด์ส่วนใหญไ่ มส่ ามารถผ่านรกไปได้ โดยเฉพาะเปปไทด์ฮอรโ์ มนทมี่ ีขนาดใหญ่กว่า 0.7 – 1.2 กโิ ลดาลตัน ในขณะท่ีสเตยี รอยด์ฮอรโ์ มน (cortisol, estradiol) ฮอร์โมนไทรอยดแ์ ละcatecholamine สามารถผ่านรกไดแ้ ต่สว่ นใหญจ่ ะถกู สลายไประหวา่ งทางไปยังทารกโดยเอนไซมต์ ่างๆ ของรก อาทเิ ชน่ เอนไซม์ 11β-hydroxysteroid dehydrogenase (11 β-HSD) ซึง่ เปลี่ยน cortisol ใหเ้ ป็นcortisone หรือ 17β-hydroxysteroid dehydrogenase (17 β-HSD) ซึ่งเปลยี่ น estradiol ส่วนเกินที่สง่ ไปยังลกู ให้กลายเป็น estrone นอกจากน้ี เอนไซม์ monodeiodinase ของรกจะ deiodinate T4 .ให้กลายเป็น inactive reverse T3 (rT3) และ T3 ไปเป็น inactive T2 ขณะที่ catecholamine จะถกู สลายโดยเอนไซม์ในกลมุ่ monoamine oxidase และ catechol O-methylatransferaseรูปท่ี 1 หนา้ ทข่ี องรกในการทาใหฮ้ อร์โมนจากมารดาหมดฤทธก์ิ อ่ นไปถงึ ทารกในครรภ์ (ภาพจาก WilliamsTextbook of Endocrinology) เอนไซม์ 11β-hydroxysteroid dehydrogenase (11bHSD) ไมส่ ามารถทาลาย dexamethasone ได้ แพทย์จึงใช้ dexamethasone ฉดี ใหม้ ารดาเพ่ือส่งไปยงั ทารกในครรภ์ เพ่ือกระตุ้นการเจรญิ ของปอด ใหส้ ามารถสรา้ งสาร surfactant ได้

หน้าที่ 3 โรคตอ่ มไร้ทอ่ ท่ีพบบอ่ ยในทารกแรกเกดิทารกแรกเกดิ ท่เี กดิ จากมารดาทเ่ี ป็นโรคเบาหวาน (infant of a diabetic mother) มารดาทเี่ ป็นโรคเบาหวาน ไม่วา่ จะเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ชนิดที่ 2 หรอื เบาหวานท่ีเกดิ จากการต้งั ครรภ์ (Gestational diabetes mellitus: GDM) เนอ่ื งจากฮอร์โมนอนิ ซลุ นิ ไม่สามารถผา่ นรกได้ แต่กลูโคสสามารถผา่ นรกไดโ้ ดยอสิ ระ ดังน้ันในมารดาทค่ี วบคุมระดบั นา้ ตาลในกระแสเลอื ดไดไ้ ม่ดี จะทาใหท้ ารกในครรภ์มีระดับนา้ ตาลในเลือดสูง ทาให้ตบั ออ่ นของทารกต้องหลงั่ ฮอร์โมนอินซุลินเพ่มิ ขน้ึ เกดิ เป็นภาวะhyperinsulinemia ฮอร์โมนอนิ ซุลินจะกระตุ้นให้ร่างกายทารกในครรภ์เกบ็ น้าตาลไปสร้างเปน็ ไขมัน มผี ลทาใหท้ ารกแรกเกดิ มนี า้ หนกั มากกว่าอายุครรภ์ท่ีควรจะเป็น (Large for gestational age: LGA) ทาให้เกดิปัญหาการคลอดบุตรยากตามมา นอกจากน้ี เม่อื สายสะดือถูกตัด ทารกแรกเกิดทไ่ี มได้รับนา้ ตาลปริมาณมากจากมารดาจะเกิดภาวะนา้ ตาลต่าไดง้ า่ ย ความผิดปกตขิ องทารกแรกเกดิ ที่เกิดจากมารดาท่ีเป็นโรคเบาหวาน ไดแ้ ก่ 1. เด็กตัวใหญ่ คลอดยาก และการบาดเจบ็ ระหวา่ งคลอด (macrosomia, difficult labor and birthinjury) ตบั อ่อนของทารกในครรภเ์ รมิ่ สร้างฮอรโ์ มนอินซลุ นิ ได้ต้งั แตอ่ ายคุ รรภ์ 8 สปั ดาห์ หากแต่ยังไม่สามารถตอบสนองต่อระดับนา้ ตาลในกระแสเลอื ดท่สี ูงได้ จนกระทงั่ อายุครรภ์ 18 สปั ดาห์ (ไตรมาสท่ีสอง)อนิ ซุลินจะหลัง่ เพ่ิมมากข้ึน อนิ ซลุ ินมผี ลกระตนุ้ ในเซลล์ตบั สร้างไตรกลเี ซอรไ์ รด์และส่งไปสะสมทเี่ ซลล์ไขมนัเพ่ิมขน้ึ ทาให้เน้อื เยือ่ ไขมันของทารกกลมุ่ น้ีมีปรมิ าณมากกว่าเด็กทั่วไป เป็นผลให้การทาคลอดเด็กทางชอ่ งคลอดเปน็ ไปไดย้ ากกว่าปกติ โดยเฉพาะในมารดาที่มรี ปู รา่ งเล็ก นอกจากนี้ การทาหัตถการเพอ่ื ชว่ ยการคลอดเดก็ ตัวใหญ่ เป็นผลใหเ้ กิดการบาดเจ็บจากการคลอด อาทเิ ช่น เลือดออกใตเ้ ยอื่ หมุ้ กะโหลก(cephalhematoma) กระดูกไหปลาร้าหัก กลุ่มเสน้ ประสาท brachial บาดเจ็บ เป็นต้น ดังนัน้ ทารกแรกเกิดทเ่ี กดิ จากมารดาท่ีเปน็ โรคเบาหวานส่วนใหญ่ มักจะไดร้ ับการผ่าตัดคลอดหากสูติแพทย์ประเมนิ วา่ ไมส่ ามารถคลอดทางช่องคลอดได้ และเพ่ิมโอกาสการเจบ็ ครรภก์ ่อนกาหนดดว้ ย 2. เด็กตวั แคระแกร็น (Intrauterine growth retardation) พบได้นอ้ ยกวา่ เด็กตัวโต และมกั พบในมารดาท่ีปว่ ยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และขาดการควบคุม ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู อย่างมากทาใหร้ กเส่อื มสภาพ การแลกเปลี่ยนอาหารและก๊าซลดลง ทารกในครร์เกดิ ภาวะขาดอาหารและออกซเิ จน เกิดการสลายของกลา้ มเนื้อและไขมนั ใต้ผวิ หนัง เด็กจะมีนา้ หนักนอ้ ยกวา่ ปกติ และอาจมภี าวะแทรกซอ้ นทางระบบหายใจและนา้ ตาลในเลอื ดต่าได้

หน้าที่ 4 3. ความพิการแต่กาเนิด (congenital anomalies) ทารกแรกเกิดท่ีเกิดจากมารดาเปน็ โรคเบาหวานมีโอกาสเกดิ ความพิการแตก่ าเนิดสูงกว่าเดก็ ปกติ 3-16 เท่า โดยพบความผดิ ปกติของหวั ใจ กระดูกและกลา้ มเนอื้ ระบบปัสสาวะและระบบสบื พันธุ์ ระบบประสาทและสมอง เชน่ ภาวะ anencephaly, spina bifida, caudal dysplasia, hydronephrosis, renalagenesis, anorectal atresia, small left colon syndrome, atrial หรอื ventricular septal defect,transposition of great vessels เป็นต้น 4. ภาวะนา้ ตาลตา่ ชวั่ คราวหลงั คลอด (transient hypoglycemia) เป็นภาวะแทรกซ้อนท่ีพบบอ่ ยในทารกแรกเกิดทีม่ ีน้าหนักท่ีมีมากกวา่ อายคุ รรภ์ทคี่ วรจะเป็น และพบมากขึ้นในทารกที่เกดิ จากมารดาท่เี ป็นโรคเบาหวาน เนื่องจากน้าตาลท่ไี ดร้ บั จากมารดาหายไปอย่างฉบั พลนัแต่ทารกแรกเกิดส่วนมากจะไม่ได้รับนมเลยตง้ั แต่แรกคลอด ระดบั อนิ ซลุ นิ ท่ียังสูงในกระแสเลือดจะทาให้กลโู คสในเลอื ดถูกใชไ้ ปอยา่ งรวดเรว็ เปน็ ผลให้ทารกมคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ ภาวะน้าตาลต่าในช่วง 2-3 ชัว่ โมงแรกหลงั คลอด ทารกแรกเกดิ สว่ นใหญไ่ ม่มอี าการผดิ ปกติใดๆ แตส่ ามารถพบอาการครางแบบออ่ นแรง งอแง หยดุหายใจ ส่นั ซึม หายใจเรว็ ชัก อุณหภูมริ า่ งกายตา่ เหงื่อแตก แขนขาอ่อนแรง หรือหวั ใจเต้นเรว็ แพทย์จงึ ควรทาการตรวจนา้ ตาลจากเลอื ด (blood sugar) ถ้าตา่ สามารถแก้ไขไดโ้ ดยการใหด้ ม่ื นมแล้วเจาะตรวจน้าตาลซ้าถา้ ยงั ต่าอยูจ่ าเปน็ ตอ้ งใหน้ ้าตาลทางกระแสเลอื ดและหาสาเหตอุ ่นื ทีท่ าให้นา้ ตาลต่า หากภาวะนา้ ตาลต่าดาเนนิไปอย่างตอ่ เนือ่ งจะกอ่ ให้เกดิ ความเสียหายต่อระบบสมองของทารกแรกเกิดได้ 5. ภาวะแคลเซยี มและแมกนีเซยี มในเลอื ดต่า (hypocalcemia and hypomagnesemia) ภาวะแคลเซียมในเลอื ดต่าพบไดเ้ มื่อทารกแรกเกิดอายุ 1-2 ชว่ั โมง จนถึง 48-72 ช่วั โมง เช่ือวา่ เป็นผลมาจากการสรา้ งฮอรโ์ มนพาราไทรอยดล์ ่าช้า ระดับแคลซิโทนนิ สงู หรือเมแทบอลซิ ึมของวติ ามินดบี กพรอ่ งในขณะทีภ่ าวะแมกนเี ซยี มต่าในเลอื ดพบไดน้ ้อยกว่าและมักเปน็ อยชู่ ั่วคราว 6. ภาวะเลอื ดขน้ (polycythemia) เกิดจากภาวะขาดออกซเิ จนตั้งแต่ในครรภ์อย่างเรื้อรงั (chronic fetal hypoxia) เป็นผลให้ร่างกายทารกในครรภ์สร้าง erythropoietin มากขน้ึ จานวนเมด็ เลอื ดแดงทมี่ ากทาใหเ้ ลอื ดขน้ การไหลเวียนโลหิตไม่สะดวก ก่อใหเ้ กิดภาวะร่างกายขาดออกซเิ จน และเสีย่ งตอ่ การเกิดภาวะเส้นเลอื ดอุดตนั และทาให้เกิดภาวะตวัเหลืองในทารกแรกเกิด (neonatal hyperbilirubinemia) ตามมา 7. หัวใจโต (ventricular hypertrophy with outflow tract obstruction) พบได้พอสมควร เปน็ ผลมาจาก septal hypertrophy ซ่งึ เปน็ ลักษณะจาเพาะของทารกโรคนี้ทารกแรกเกิดจะมีอาการของโรคหัวใจข้างซ้ายวายได้

หน้าที่ 5ภาวะฮอรโ์ มนไทรอยด์ต่าแตก่ า่ เนดิ (Congenital hypothyroidism) ฮอร์โมนไทรอยด์มีความสาคญั ตอ่ การพฒั นาของสมอง เรตินา กระดกู หชู ั้นใน รก และระบบเมแทบอลซิ มึ ของทารกตงั้ แตอ่ ย่ใู นครรภ์ และรวมไปถงึ ช่วงวยั หลังคลอดด้วย HPA axis ของทารกในครรภพ์ ัฒนาตัง้ แต่ชว่ งอายุครรภ์ 4 สัปดาห์ แต่จะสามารถสร้างฮอร์โมนไทรอยด์ได้ทีอ่ ายคุ รรภ์ 12 สปั ดาห์ ในขณะทีฮ่ อรโ์ มนไทรอยดจ์ ากมารดาส่วนใหญจ่ ะถกู เปลีย่ นไปเปน็ rT3 และ T2 ยกเวน้ ในช่วงไตรมาสสแรกและไตรมาสท่ีสามที่สามารถตรวจพบ T4 จากมารดาสง่ ไปยงั ทารกในครรภไ์ ดเ้ ลก็ นอ้ ย โดยท่ีฮอรโ์ มนไทรอยด์จากมารดาในชว่ งอายุครรภ์น้อยๆ มีส่วนช่วยในการพฒั นาระบบประสาทของทารกในครรภ์ ในทางกลบั กนั TRH ไอโอดีน และยาต้านไทรอยด์สามารถสง่ ผ่านไปยงั ทารกในครรภ์ได้ตลอดช่วงอายุครรภ์ ภายใน 30 นาทหี ลังทารกคลอดจากครรภ์ TSH จะหลงั่ เพ่มิ ขึน้ อย่างมาก มีผลกระตุน้ ให้ตอ่ มไทรอยด์ทางานเพมิ่ ข้นึ เชอื่ า่ เปน็ ผลมาจากอุณหภมู ิรอบตัวลดลงอย่างรวดเรว็ เปน็ ผลให้ T4 FT4 และ T3 เพ่มิ สงู ขนึ้อยา่ งรวดเรว็ ในช่ัวโมงแรกหลังคลอดและถึงจุดสงู สุดทอ่ี ายุ 48 ช่ัวโมง ในขณะทท่ี ารกคลอดก่อนกาหนดอาจมีระดับ T4 ลดลงในสัปดาห์แรกกอ่ นจะเพ่ิมข้ึนในเวลาต่อมา ดังน้นั แพทยจ์ ึงนิยมเจาะเลอื ดทารกแรกเกดิ เพ่อืตรวจคดั กรองระดับฮอร์โมนไทรอยดท์ ี่อายุ 24-48 ช่ัวโมงหลังคลอด พบว่าฮอร์โมนไทรอยดจ์ ะยงั คงสงู อยู่ในช่วง 2 สปั ดาห์แรก จากนนั้ จะเรมิ่ ลดลง ภาวะฮอร์โมนไทรอยดต์ า่ แต่กาเนิดเป็นโรคตอ่ มไร้ท่อท่พี บบ่อยที่สดุ ในทารกแรกเกิด พบได้ประมาณ1 ใน 3000 เดก็ แรกเกิด ซง่ึ อาจมสี าเหตุมาจาก thyroid agenesis, thyroid dysplasia, ectopy of thyroidหรือเป็นผลมาจากความผิดปกติของเอนไซมใ์ นกระบวนการสรา้ งฮอร์โมน (iodine organification) การสร้างT4 หรือการหล่ังฮอรโ์ มน หรือภาวะขาดไอโอดนี ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่าแต่กาเนดิ แตก่ าเนิดก่อใหเ้ กดิ โรคเออ๋(cretinism) ซ่ึงมีความผิดปกติหลายประการ ดังต่อไปนี้ 1. อาการนาทต่ี รวจพบได้เรว็ ท่สี ดุ เดก็ ที่มีภาวะฮอรโ์ มนไทรอยดต์ ่าแต่กาเนิดมกั ไมม่ อี าการแสดงชัดเจน แต่อาจตรวจพบลกั ษณะผิดปกติท่ไี มม่ ีความจาเพาะเจาะจงกบั โรคได้ อาทิเช่น อายุครรภเ์ กนิ 42 สัปดาห์ นา้ หนกั ตวั มาก ถ่ายอุจจาระช้า ตัวเหลืองนานหลายวนั ดม่ื นมไม่เก่ง ไม่คอ่ ยต่นื อณุ หภูมริ ่างกายต่ากวา่ ปกติ ไมค่ อ่ ยขยบั แขนขา หายใจเสยี งดงัจากเยื่อบุหลอดลมบวม คดั จมูก รอ้ งคราง ตวั เขียวเปน็ พักๆ 2. รปู หนา้ แบบ cretinism มักปรากฎหลงั อายุ 6 สัปดาหไ์ ปแล้ว ลกั ษณะที่พบได้บ่อยคือ มรี ่องจมูกบาง หนา้ ผากส้นั หนังตาบวมผิวหนงั แหง้ เยน็ และหนา ลนิ้ โตคบั ปาก พบรว่ มกบั ความผดิ ปกตใิ นสว่ นอนื่ ของรา่ งกาย อาทิเช่น ทอ้ งอืดสะดอื จ่นุ (umbilical hernia) รเี ฟล็กซต์ ่า หัวใจเตน้ ชา้ กล้ามเนอื้ อ่อนแรง pulse pressure แคบ และร่องกะโหลกกวา้ ง (ไมเ่ คลอ่ื นเขา้ มาชดิ กนั )

หน้าที่ 6 ภาวะแทรกซอ้ นในเดก็ ท่มี ภี าวะฮอร์โมนไทรอยด์ตา่ แตก่ าเนิด พบในเด็กทไี่ ม่ได้รักษา โดยจะพบว่าร่างกายและสมองเจริญเติบโตชา้ (physical and mental retardation) อาการจะเริ่มแสดงใหเ้ ห็นชัดท่ีอายุ3-6 เดอื น เด็กทารกจะมีความสูงและน้าหนักต่ากวา่ เดก็ วัยเดยี วกนั พฒั นาการชา้ แขนขาสั้น แต่เสน้ รอบศรี ษะอาจปกติหรอื เพม่ิ ขึน้ รอยแยกกระหม่อมกวา้ ง ตาห่าง รมิ ฝปี ากหนาและอ้าปากตลอดเวลา ผวิ หนงั บวมผมหยาบและกรอบ กล้ามเน้อื ออ่ นแรง อยา่ งไรกต็ าม จากการศึกษาพบวา่ หากทารกขาดฮอรโ์ มนไทรอยด์ตัง้ แต่อย่ใู นครรภ์ ก็สามารถตรวจพบการดอ้ ยความสามารถทางสตปิ ญั ญาได้เม่ือเทยี บกับเด็กปกติ การตรวจคดั กรองภาวะฮอร์โมนไทรอยดต์ า่ แต่กาเนดิ ตอ้ งทาในเดก็ ทุกคน โดยทาการเจาะเลอื ดเพื่อตรวจคัดกรองระดบั T4 ท่อี ายุ 12-48 ชัว่ โมง และตรวจ TSH ซ้าเพือ่ ยนื ยนั ในเด็กทมี่ ี T4 ตา่ โดยพบว่าเดก็ กลุ่มนจ้ี ะมีระดับ T4 และ FT4 ต่า ขณะท่ี T3 อาจจะปกติ สว่ น TSH จะเพิม่ ข้นึ หากเปน็ โรคทีต่ อ่ มไทรอยด์ ระดบัthyroglobulin จะต่าในเด็กทเ่ี ปน็ thyroid agenesis หรือมีความผิดปกตใิ นการสร้าง thyroglobulin แต่จะสูงใน ectopic thyroid glands หรือโรคมี่ คี วามผิดปกติของการสร้างไทรอกซนิ การรักษาทาไดโ้ ดยการให้ Levothyroxine ทันทีทส่ี ามารถวนิ ิจฉยั ได้ พบวา่ หากเรม่ิ ใหฮ้ ออรโ์ มนชดเชยหลงั อยุ 7 วนั เดก็ ทารกจะมสี ตปิ ัญญาดอ้ ยลงอย่างชดั เจนความผดิ ปกตขิ องการพัฒนาอวัยวะสืบพันธุ์ (Disorders of sexual development) ทารกแรกเกดิ ทีม่ ีลกั ษณะอวยั วะเพศกากวม (ambiguous genitalia) คือ ไม่สามารถบอกไดช้ ัดเจนว่าเป็นอวยั วะเพศของเพศชายหรอื เพศหญงิ เกิดจากความผิดปกติของการสร้างฮอร์โมนเพศตั้งแต่อยู่ในครรภ์สาเหตุทท่ี าใหเ้ กดิ อวัยวะเพศกากวมมหี ลายประการ สาเหตุท่พี บบอ่ ยทสี่ ุด คอื ภาวะ Congenital adrenalhyperplasia (CAH) นิสิตสามารถศึกษารายละเอียดการพัฒนาระบบสืบพนั ธใุ์ นครรภ์ได้ในรายวิชาEmbryology และกลไกการเกดิ อวัยวะเพศกากวมในรายวิชา Reproductive II ในบทนี้ จะกลา่ วถงึ อาการและอาการแสดงของภาวะ CAH เป็นหลกั CAH เปน็ โรคถ่ายทอดทางพันธกุ รรมชนดิ autosomal recessive ที่มีความผิดปกตขิ องการสร้างcortisol ทาให้ ACTH เพม่ิ และกระตุ้นใหต้ ่อมหมวกไตมีขนาดใหญข่ นึ้ (adrenal hyperplasia) โดยท่ี CAHช่ือเรยี กรวมโรคท่มี ีความผิดปกติของเอนไซม์ต่างๆ ในกระบวนการสร้าง cortisol และฮอร์โมนเพศ ซึง่ มีเอนไซมเ์ กี่ยวขอ้ งดว้ ยหลากหลายชนิด แตอ่ าการผดิ ปกติจะแตกต่างกันตามชนิดของฮอร์โมนทส่ี รา้ งไม่ไดแ้ ละสารตัวกลางที่สะสมมากกวา่ ปกติ

หน้าท่ี 7รปู ที่ 2 แสดงวิถกี ารสร้างฮอร์โมนสเตยี รอยด์  21-hydroxylase deficiency เปน็ ความผิดปกติที่พบไดป้ ระมาณ 90% ของ CAH ท้งั หมด หรอื พบได้ในทารกแรกเกิด 1 ในทกุ 15,000-20,000 คน เอนไซม์ 21-hydroxylase จาเป็นต่อการสรา้ งaldosterone เมือ่ ขาด ร่างกายจงึ ไมส่ ามารถสร้าง aldosterone และ cortisol ได้ เปน็ ผลให้รา่ งกายไม่สามารถควบคุมการดดู กลบั เกลอื โซเดยี มได้ เกิดภาวะ salt wasting นอกจากน้ี 17-hydroxyprogesteroneทีเ่ พิม่ สูงข้นึ จะถกู เปลยี่ นไปเป็น androgen ทาให้เกดิ ลกั ษณะความเปน็ เพศชายในผู้หญงิ (virilization) แต่ทารกเพศชายมีลักษณะอวัยวะเพศปกติ เม่ือเขา้ สู่วัยรุ่นจะเกดิ ภาวะเข้าสู่วัยเจริญพนั ธเุ์ รว็ รปู ท่ี 3 แสดงอวัยวะเพศของทารกแรกเกิดเพศหญงิ ทม่ี ภี าวะ 21- hydroxylase deficiency อวัยวะเพศหญงิ จะมีลกั ษณะคลา้ ย อวัยวะเพศชาย (virilization) (Maki F, et al, Pediatric Research (2006) 59, 276–280)

หน้าท่ี 8 ทารกแรกเกดิ จะมีอาการของภาวะขาดฮอร์โมน cortisol และ aldosterone ทารกแรกเกิดจะมีภาวะขาดนา้ นา้ หนกั ลดลงอยา่ งตอ่ เน่อื ง เบอ่ื อาหาร อาเจียน ออ่ นแรง ความดนั โลหติ ต่า นา้ ตาลในเลอื ดตา่โซเดยี มในเลอื ดต่า ในขณะทโ่ี ปตัสเซียมสูง ซึง่ มักจะเร่ิมแสดงอาการเมอื่ อายุประมาณ 10-14 วนั หากไม่ได้รบัการรักษาทารกชอ็ คจากภาวะขาดนา้ หัวใจเต้นผิดจังหวะและเสยี ชวี ิต เมือ่ ตรวจฮอรโ์ มน จะพบฮอร์โมน ACTH สงู ระดบั 17-hydroxyprogesterone เพ่ิมสูงข้ึนอย่างมากในขณะที่ cortisol ตา่ ถ้าตรวจ androstenedione และ testosterone จะสูงขึ้นในเพศหญิง การรกั ษาทาได้โดยการใหก้ ลโู คคอร์ตคิ อยด์ เช่น hydrocortisone ขนาดสูงเพ่อื ชดเชยฮอรโ์ มน cortisol และมเิ นอรลั โ,คอรต์ ิคอยด์ เช่น fludrocortisone ขนาดสงู เพอ่ื ชดเชยฮอร์โมน aldosterone หากมีภาวะ salt-wasting เม่ืออายุกระดกู ถึง 12 ปี ควรไดร้ ับ GnRH analog เช่น leuprolide เพอื่ ปอ้ งกันภาวะ true precocious pubertyเด็กอาจต้องได้รับการผ่าตัดตกแต่งอวยั วะเพศให้เป็นปกติ  11β-hydroxylase deficiency พบไดป้ ระมาณ 5% ของ CAH ความผดิ ปกติทเี่ กิดขึน้ จะคล้ายกับผ้ปู ่วยที่ขาดเอนไซม์ 21-hydroxylase เน่อื งจากร่างกายไมส่ ามารถสรา้ ง cortisol และ aldosterone ได้ แต่สารตัวกลางที่สะสมไดแ้ ก่ 11-deoxycortisol และ deoxycorticosterone จะถกู เปล่ยี นไปเปน็ androgenทาให้เกิดภาวะ cortisol and aldosterone deficiency และ virilization  3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency พบได้น้อยกวา่ 2% ของ CAH ทารกไม่สามารถสรา้ ง cortisol, aldosterone, androstenedione และ testosterone ได้ แต่มีระดับdehydroepiandrosterone (DHEA) สูง ทาให้ทารกแรกเกิดมภี าวะ salt-wasting และทารกเพศจชายะมีอวยั วะเพศไม่เป็นเพศชายโดยสมบรู ณ์ (incomplete virilization) ในขณะท่ที ารกเพศหญิงจะมีลักษณะของเพศชายไดเ้ ล็กน้อยเนื่องจาก DHEA เปน็ weak androgen สามารถแยกได้จากโรค 21-hydroxylasedeficiency โดยที่โณคนจี้ ะมีสัดสว่ นระหวา่ ง 17-hydroxypregnenolone ต่อ 17-hydroxyprogesteroneสูง จะเหน็ ว่า โรค CAH ส่วนใหญ่กอ่ ให้เกดิ อวยั วะเพศกากวมในทารกเพศหญิง ส่วนนอ้ ย ไดแ้ ก่ โรค 3β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency และ17-hydroxylase deficiency ทาให้เกดิ ภาวะincomplete virilization ในทารกเพศชาย และ Lipoid adrenal hyperplasia ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของsteroidogenic acute regulatory protein (StAR protein) ทาใหต้ ่อมหมวกไตไมส่ ามารถนาโคเลสเตอรอลไปสงั เคราะห์เปน็ ฮอร์โมนสเตียรอยด์ไดเ้ ลย จงึ ไม่สามารถสร้าง androgen ได้ ทารกแรกเกดิ เพศชายจะมีอวัยวะเพศเป็นเพศหญิงแตส่ ามารถตรวจพบลกู อัณฑะได้ อย่างไรก็ดี ยังมีความผิดปกตอิ ่ืนท่ีทาใหเ้ กดิ ความผดิ ปกติของการพฒั นาอวยั วะเพศชายอีก อาทิเช่น โรค androgen insensitivity syndrome Androgen insensitivity syndrome (AIS) เป็นกลมุ่ อาการที่ทาให้เกิด Disorders of sexualdevelopment ในเพศชายทพี่ บบอ่ ยท่ีสุด พบไดป้ ระมาณ 1 ใน 20,000 ทารกแรกเกิดเพศชาย จดั เป็นกลมุ่โรคท่มี ีการถา่ ยทอดทางพันธกุ รรมแบบ X-linked recessive ท่ีมีความผิดปกติของ androgen receptor ในรายทีเ่ ป็นแบบรุนแรง ร่างกายจะไมต่ อบสนองตอ่ androgen เลย ทาใหท้ ารกเพศชายมีอวยั วะเป็นเพศหญงิ

หน้าท่ี 9ทุกประการ เมื่อถึงวัยเจรญิ พนั ธุ์ จะมกี ารเจริญของเต้านมแต่ไม่มีประจาเดือน และไม่มขี นท่ีหวั หน่าว ผูป้ ว่ ยมีระดบั testosterone และ dihydrotestosterone ปกติรูปท่ี 4 ลกั ษณะอวยั วะเพศของทารกเพศชายทม่ี ีภาวะ androgen insensitivity syndrome ท่ีเกิดจากความผดิ ปกตขิ องยนี ชนิดตา่ งๆ (Paul MH, et al, Pediatric Research (1999) 46, 684–684)DiGeorge syndrome (Thymic hypoplasia) กลุ่มอาการ DiGeorge เปน็ โรคท่เี กิดจากตอ่ มไทมสั ไม่เจริญตามปกติ ซ่ึงเป็นผลมาจากความผดิ ปกติในการพัฒนาของ pharyngeal pouch ท่ี 3 และ 4 (ศกึ ษารายละเอยี ดในรายวิชา Embryology) การศกึ ษาในระดบั ยีนพบการกลายพันธุข์ องยนี ทีเ่ รียกว่า DiGeorge Chromosome Region (DGCR) ซึ่งอยทู่ ีโ่ ครโมโซม22q11 พบได้ประมาณ 1 ใน 2,000-4,000 ของทารกแรกเกิดในประเทศสหรฐั อเมรกิ า ความผิดปกติท่ีพบร่วมในกลมุ่ อาการ DiGeorge ได้แก่ ภาวะ hypoplasia หรือ aplasia ของตอ่ มไทมสั และตอ่ มพาราไทรอยด์ เส้นเลือดใหญ่ผิดปกติ (เช่น arch of aorta อยูด่ ้านขวา) หลอดอาหารตีบตัน ล้นิ ไกเ่ ป็นแฉก โรคหัวใจแต่กาเนิด(เช่น ASD, VSD) เป็นต้น อาจพบรว่ มกบั กลมุ่ อาการผดิ ปกตอิ ่นื เชน่ CATCH22 syndrome, CHARGEassociation ทารกแรกเกิดจะมหี น้าตาพิเศษ คอื มดี งั้ จมกู สงู และกว้าง ใบหนา้ ยาว ความหวา้ งของกระบอกตาแคบและคางเล็ก (รูปที่ 5) อาจพบศีรษะเล็ก ใบหน้าไมส่ มมาตร หรอื เพดานโหว่ได้ และจะแสดงอาการผดิ ปกติตง้ั แต่อายุไม่กวี่ ัน โดยมีอาการส่ัน (jittering) จนถึงชัก (seizure) เปน็ ผลมาจากขาดฮอร์โมนพาราไทรอยด์ เมื่อ

หน้าที่ 10ตรวจเลือดจะพบระดบั แคลเซยี มและ ionized calcium ต่า เม่ือตรวจระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์จะต่ารักษาโดยการใหแ้ คลเซยี ม ภาวะแคลเซียมต่าสามารถหายไปเมอ่ื อายมุ ากข้ึน อาการผดิ ปกตอิ น่ื ทีพ่ บในกลุ่มอาการ DIGeorge ทสี่ าคญั ไดแ้ ก่ ภาวะภมู ติ า้ นทานบกพรอ่ ง เนื่องจากต่อมไทมสั จาเปน็ ตอ่ การสรา้ งและการทางานของ T-cells การติดเชอ้ื บ่อยจะเริ่มหลังอายุ 3-6 เดือน ในรายท่ีเป็นรนุ แรงจะมอี าการคลา้ ย severe combined immunodeficiency (SCID) กอ่ ให้เกิดความเสีย่ งต่อการตดิเช้ือฉวยโอกาส อาทิเชน่ เชอ้ื รา ไวรสั และ Pneumocystis jiroveci รวมถงึ ภาวะภูมติ ้านทานร่างกายตนเองเชน่ juvenile rheumatois arthritis, idiopathic thrombocytopenic purpura, autoimmunehemolytic anemia หรือ graft versus host เม่ือไดร้ ับเลอื ดท่ีไม่ไดฉ้ ายรงั สี การรักษา DiGeorge syndrome ทาได้โดยการปลูกถ่ายไทมสั หรือเซลล์ไทมสั การปลกู ถา่ ยไขกระดกูทผ่ี า่ นการฉายรังสี หรือ peripheral blood transplant จากผูท้ ี่มี HLA เหมือนกนัรปู ที่ 5 ลกั ษณะใบหน้าของเดก็ ทารกทีป่ ่วยเป็น DiGeorge syndrome (รูปจาก trailx.com) โรคตอ่ มไร้ทอ่ ทีพ่ บบอ่ ยในวัยเด็กและวยั ร่นุ ในวยั เดก็ และวัยรุน่ สง่ิ ท่ีบดิ า มารดา แต่ตัวเด็กเองให้ความสนใจมากทีส่ ุด คือ เรือ่ งของการพฒั นาการ สติปัญญา ความสามารถในการเรยี นรู้ การเจริญเตบิ โตของรา่ งกายโดยเฉพาะความสูง การพฒั นาลักษณะจาเพาะทางเพศระดับท่สี อง ซึง่ จะสง่ ผลกระทบตอ่ การดารงชีวิตในวยั ผใู้ หญ่ต่อไป สงิ่ ท่ีบดิ ามารดากงั วลและมักนาบตุ รมาปรึกษาแพทยท์ างด้านต่อมไรท้ ่อ คือ เดก็ ไม่เก่งดา้ นการเรยี นและเดก็ ไม่สงู แตอ่ าจจะมองข้ามปัญหาบางอยา่ ง อย่างเชน่ เดก็ อ้วน มกี ารพฒั นาการลกั ษณะจาเพาะทางเพศช้าหรือเรว็ เกนิ ไป ทั้งที่เปน็ ปญั หาท่ีพบบอ่ ยไม่แตกตา่ งกนั

หน้าที่ 11ตวั เตีย้ (Short stature) ในปัจจบุ นั อาชีพหลายอาชพี มีการจากัดความสูงข้ันตา่ หรอื ผทู้ ม่ี ีความสูงมากกวา่ จะได้เปรียบเชน่ แอร์โฮสเตส นักกีฬา หรือการประกวดรปู รา่ งและความสามารถตา่ งๆ บิดาและมารดาจึงมักจะกงั วลว่าบตุ รของตนจะตวั เต้ียเกนิ ไป ในทางการแพทย์ การวินจิ ฉัยภาวะเตย้ี จาเปน็ จะตอ้ งใชเ้ คร่อื งมือหลายประการในการพิจารณา ดังตอ่ ไปน้ี 1. Mid-parental height เปน็ การคานวณค่าประมาณความสูงสุดทา้ ยของเด็กโดยอาศัยความสูงของ บิดาและมารดา เป็นมาการที่คิดง่าย โดยแบ่งตามเพศของบุตร ดังน้ี ความสูงสดุ ทา้ ยของลกู ชาย = (ความสงู ของบิดา + ความสงู ของมารดา) + 13 เซนติเมตร 2 ความสูงสดุ ท้ายของลกู สาว = (ความสงู ของบิดา + ความสูงของมารดา) – 13 เซนติเมตร 2 เมอื่ คานวณคา่ Mid-parental height ได้ ใหน้ าไปบันทกึ ใน growth chart เพื่อศึกษาระดับความสงู ของเด็กเปน็ percentile เทยี บกบั เดก็ วัยรนุ่ ทัว่ ไป 2. Growth chart เป็นกราฟแสดงค่าปกติของความสูงในวัยเดก็ และวยั รุ่นโดยแยกตามอายุและเพศ โดย จะแสดงเส้นกราฟเปน็ ตาแหนง่ percentile ตา่ งๆ โดยเส้นล่างสุดเป็นเปอร์เซน็ ไทลท์ ่ี 3 (-2SD) และ เส้นบนสดุ เปน็ เปอรเ์ ซน็ ทไ์ ทลท์ ี่ 97 (+2SD) Growth chart มปี ระโยชนใ์ นการตดิ ตามการเจริญเติบโต ของเด็ก โดยต้องทาการบันทกึ ความสงู และนา้ หนัก (รวมถงึ เส้นรอบศีรษะในเด็กทารกถงึ เดก็ เล็ก) โดยท่ัวไป หากความสูงของเดก็ อยรู่ ะดับเปอรเ์ ซน็ ไทลท์ ี่ 3 หรือตา่ กวา่ จะพจิ ารณาว่าเด็กมภี าวะตัว เตยี้ แต่ในกรณีทีค่ วามสงู ของเดก็ ลดลงจนข้ามเส้นเปอร์เซ็นไทลห์ ลัก จะเป็นสญั ญาณบ่งช้ีว่าเด็กมี ความผิดปกตใิ นด้านการเจริญเตบิ โต เช่นเดียวกับในกรณีทใ่ี ชร้ ว่ มกับ mid-parental height หากมี ความแตกต่างระหว่าง mid-parental height และความสงู จริงมากเกินกว่าเสน้ เปอรเ์ ซ็นท์ไทลห์ ลกั ต้องสงสัยวา่ เดก็ อาจมีความผิดปกติเช่นกนั 3. อายุกระดูก (Bone age) เนื่องจากกระดูกในวยั เดก็ มกี ารเจริญเตบิ โตไปพร้อมๆ กับทกุ ส่วนของ ร่างกาย และเป็นอวัยวะเป้าหมายของฮอร์โมนเพศ ดงั นั้น การถ่ายภาพรงั สีเพอื่ ศกึ ษาอายกุ ระดกู (อาทเิ ช่น epiphyseal plate, กระดูกมอื เป็นตน้ ) เปรียบเทยี บกบั อายุจรงิ จะสามารถบอกภาวะ ความผิดปกตขิ องส่วนสงู ท่ีเป็นผลมาจากความผดิ ปกติของการหลัง่ ฮอรโ์ มนเพศได้

หน้าท่ี 12 รปู ท่ี 6 แสดงกราฟมาตรฐานการเจริญเตบิ โตของเดก็ (growth chart) ทีใ่ ช้ในประเทศไทย โดย แบ่งเปน็ เพศชาย (ฟา้ ) และเพศหญิง (ชมพู) เมอ่ื ใช้ growth chart ในการวิเคราะห์ภาวะตวั เตี้ย จะสามารถแบง่ ภาวะตวั เต้ยี ออกไดเ้ ป็น 3 กลุ่มดงั รูปที่ 7 รูปท่ี 7 แสดงการวนิ จิ ฉยั ภาวะตัวเตีย้ โดยอาศัย growth chart ซึ่งแบง่ เปน็ (A) constitutional delay of growth (B) Familial short stature และ (C) Growth failure จากโรคหรือความ ผิดปกตอิ นื่  Constitutional delay of growth เป็นภาวะเต้ียท่พี บบ่อยที่สุด มกั พบในวยั รุน่ เป็นผลมาจากเดก็ วยั รุ่นมีการเพ่มิ ขน้ึ ของความสงู อยา่ งรวดเร็ว (growth spurt) ช้ากว่าเด็กวยั เดยี วกนั โดยความสงู ของ เดก็ กลมุ่ นี้จะเพิม่ ขึ้นอยา่ งรวดเรว็ และกลบั ไปมคี วามสงู เป็นปกติใกล้เคยี งกับ mid-parental height เมือ่ เข้าสวู่ ยั เจริญพนั ธุร์ ะยะปลาย (อายปุ ระมาณ 18 ป)ี

หน้าท่ี 13 Familial short stature ภาวะเต้ยี ทีเ่ ปน็ ผลมาจากพนธุกรรม คือ มีบิดาและมารดาเตีย้ เด็กกลุ่มนจี้ ะ มีความสงู เมอ่ื เทยี บกบั อายไุ มเ่ ปล่ยี นแปลงไปจากเปอรเ์ ซ็นไทลแ์ รกเร่ิมและจะเขา้ สูว่ ัยเจริญพันธุร์ ะยะ ปลายโดยทีบ่ งั เตีย้ อยู่ แต่ความสูงจะใกลเ้ คียงกบั mid-parental height Growth failure พบในเด็กทเ่ี ดิมมีความสงู ปกติ แต่ต่อมาการเพิ่มข้ึนของความสงู ลดลงทาให้ตวั เตย้ี ลง เมอ่ื เทียบกบั เดก็ ในวัยเดยี วกัน และค่าความสงู เม่อื เทยี บกับอายุลดลงจนข้ามเส้นเปอรเ์ ซน็ ท์ไทล์หลกั ภาวะนี้ตอ้ งคิดถงึ โรคหรือความผิดปกตขิ องรา่ งกาย เชน่ ความผิดปกติของต่อมไรท้ อ่ การขาด สารอาหาร โรคทางเมแทบอลกิ เรอ้ื รงั (เชน่ โรคไตวายเรือ้ รัง โรคตับวายเร้ือรงั โรคหัวใจแต่กาเนดิ ชนดิ เขยี ว) หรอื กล่มุ อาการทเี่ กิดจากความผดิ ปกตทิ างพนั ธกุ รรม เปน็ ตน้ ภาวะน้ี อาจตรวจพบวา่ อายุ กระดกู อาจมอี ายุมากกวา่ อายจุ รงิ ไดใ้ นบางโรคตารางที่ 1 แสดงภาวะผดิ ปกติทีท่ าใหเ้ กิดภาวะเตีย้ Human Immunodeficiency Virus Infection HypercalcemiaAchondrogenesisAchondroplasia Hypercalciuria HypogonadismAcidosis (Metabolic)Acidosis (Respiratory) HyponatremiaAdrenal Hypoplasia HypopituitarismAdrenal InsufficiencyAlkalosis (Metabolic) HypothyroidismAlkalosis (Respiratory) Irritable Bowel SyndromeAnemia (Chronic) Laron SyndromeBartter SyndromeBone Marrow Transplantation Late Effects of Childhood Cancer andCongenital Adrenal Hyperplasia TreatmentConstitutional Growth DelayCraniopharyngioma Malabsorption SyndromesCrohn Disease MarasmusCryptosporidiosis Mauriac syndromeCystic FibrosisDiarrhea MicrophallusDisorders of Bone Mineralization Noonan SyndromeDown SyndromeEating Disorder: Anorexia nervosa PanhypopituitarismEating Disorder: Bulimia PellagraFailure to Thrive RicketsGlycogen-Storage Disease Type I Short Bowel SyndromeGrowth Failure Silver-Russell SyndromeGrowth Hormone Deficiency Sprue Thyroiditis Turner Syndrome Ulcerative Colitis Williams Syndrome

หน้าท่ี 14นสิ ติ สามารถศกึ ษารายละเอยี ดของความผิดปกตเิ หลา่ น้ีไดใ้ นรายวิชาที่เก่ยี วข้องโรคขาดวิตามนิ ดใี นวยั เดก็ (Rickets) วติ ามนิ ดี จัดเป็นฮอร์โมนสาคัญตอ่ การเมแทบอลซิ ึมแคลเซียมและฟอสเฟต วิตามินดีควบคุมbone mineralization การขาดวิตามินดีในผู้ใหญจ่ ะก่อใหเ้ กดิ ภาวะ osteomalacia แต่ถ้าขาดตงั้ แต่วยั เดก็จะเกิดโรค rickets ซ่งึ เปน็ โรคทเ่ี กิดจากความผดิ ปกติของกระบวนการ mineralization ท่ี growth plateก่อน epiphyseal plate จะปิด เมื่อ growth cartilage และ osteoid ยังคงเจริญเติบโตอยู่ เม่ือกระดูกไม่สามารถเกิดกระบวนการ mineralization ได้อยา่ งสมบูรณ์ กระดูกจะขยายใหญบ่ ริเวณ growth plate และmetaphysis แต่เนอ้ื กระดกู บางและดดั งอไดง้ า่ ยเม่ือต้องแบกรับนา้ หนักหรอื ถกู กล้ามเนื้อดึงร้งัตารางที่ 2 สาเหตุของโรค Rickets Phosphorus deficiencyVitamin D disorders Inadequate intakeCongenital vitamin D deficiencySecondary vitamin D deficiency Premature infant (rickets of prematurity) Aluminum-containing antacids Malabsorption Increased degradation Renal losses Decreased liver 2-hydroxylase XL hypophosphatemic ricketsVitamin D-dependent rickets type 1 AD hypophosphatemic ricketsVitamin D-dependent rickets type 2 AR hypophosphatemic ricketsChronic renal failure Overproduction of phosphatoninCalcium deficiency Tumor-induced ricketsLow intake McCune-Albright syndrome Epidermal nevus syndrome Diet Neurofibromatosis Premature infant (rickets of prematurity) Fanconi syndromeMalabsorption Dent disease Primary disease Distal renal tubular acidosis Dietary inhibitors of calcium absorption สาเหตุของโรค rickets มหี ลายประการ (ตารางที่ 2) แตส่ าเหตุท่พี บบอ่ ยท่ีสุด คอื ภาวะขาดวิตามินดี การศึกษาในเดก็ ไทยโดยเปรมฤดี ภูมิถาวร และคณะ (2555) พบว่าในเดก็ และวยั รุ่น 179 คน มี

หน้าท่ี 15ระดับวิตามินดใี นเลอื ดต่ากว่าเกณฑ์ 11.17% ซ่ึงนบั วา่ มีความชุกตา่ ทสี่ ุดในประเทศเอเชยี ตะวันออกเฉยี งใต้(หทยั กาญจน์ นมิ ติ รพงศ์ 2556) สาเหตุของการขาดวติ ามินดีในประเทศไทยเป็นผลมาจากการไมถ่ กู แสงแดดหรือรงั สอี ัลตราไวโอเลต มากกว่าเป็นผลมาจากการขาดสารอาหาร ซง่ึ เหน็ ได้ชัดเจนจากผลการศกึ ษาของละออ ชัยลอื กิจ และคณะ (2554) ซงึ่ พบวา่ ในคนไทยตัง้ แตอ่ ายุ 15-98 ปี พบภาวะขาดวติ ามนิ ดี 64.6% ในคนกรุงเทพมหานคร 46.7% ในคนเมืองต่างจังหวัด และ 33.5% ในคนชนบท อาการแสดงของโรค rickets ในวยั เดก็ เป็นผลมาจากการเจรญิ ของกระดกู ท่ผี ิดปกติ กระโหลกบางกดบ๋มุ ไดค้ ลา้ ยลกู ปิงปอง (craniotabes) จดุ เชื่อมต่อระหว่างกระดูกและกระดกู อ่อนของซ่โี ครงขยายใหญข่ น้ึจนดคู ลา้ ยสรอ้ ยประคา (rachitic rosary) ร่องบมุ๋ ตามขวางท่ีหนา้ อก (Harrison groove) ข้อมอื และขอ้ เทา้ใหญจ่ าก growth plate โต กระดูก femur และ tibia อ่อนบาง เมื่อต้องรบั น้าหนกั ตัวนานๆ จะเกดิ อาการขาโกง่ (bow legs) และตัวเตี้ย (รปู ที่ 8)รปู ท่ี 8 เดก็ ที่ป่วยเป็นโรค rickets (รูปจากเวบ็ ไซตข์ อง U.S. National of Medicine) การวนิ ิจฉยั และการรักษา Rickets ขึน้ กบั สาเหตขุ องโรค ตวั อย่างเชน่ ในภาวะขาดวิตามินดี จะตรวจพบระดับแคลเซียมและฟอสเฟตตา่ iPTH สงู 1,25-(OH)2 vitaminD ต่า ALP สูง เม่อื ตรวจปัสสาวะจะพบแคลเซียมตา่ และฟอสเฟตสูง การรกั ษาทาไดโ้ ดยการเสริมแคลเซียมฟอสเฟต และวติ ามนิ ดีขนาด 300,000 – 600,000 IU 2-4 ครง้ั ใน 1 วัน จากนัน้ ให้วติ ามนิ ดี 400 IU ตอ่ วันในเดก็ ทอี่ ายุไมเ่ กนิ 1 ปี และ 600 IU ตอ่ วันในเด็กทอ่ี ายุมากกวา่ 1 ปี

หน้าท่ี 16 Hypophosphatemic rickets เป็นกลมุ่ ความผดิ ปกติทางพนั ธุกรรมที่ทาใหเ้ กดิ การขับทิง้ ของฟอสฟอรัสทางปัสสาวะมากเกนิ ไป ทาใหม้ รี ะดับฟอสเฟตในเลือดต่า ซ่ึงมีความผิดปกตทิ ่ียีนแตกต่างกันไป คอืX-linked hypophosphatemic rickets (PHosphate-regulating gene with homology ofEndopeptidases on the X chromosome: or PHEX gene บนโครโมโซม X) ซ่ึงเปน็ ชนดิ ท่พี บบอ่ ยท่ีสุดและพบในเพศชายประมาณ 1 ใน 20,000 คน หรอื Autosomal dominant (FGF23 gene), Autosomalrecessive (dentin matrix protein 1 gene) และ Hereditary hypophosphatemic rickets ผปู้ ว่ ยเหลา่ นจ้ี ะมีระดบั แคลเซียมปกติ แต่ฟอสเฟตในเลือดตา่ เน่อื งงจากถูกขับทง้ิ ทางไต ระดบั ฮอรโ์ มน iPTH ตา่และ 1,25-(OH)2 vitamin D ปกติหรือสงู การรักษาทาได้โดยการใหฟ้ อสฟอรัสเสริมความผดิ ปกตขิ องตอ่ มไร้ทอ่ ในกลุ่มอาการดาวน์ (Endocrine disorders in Down syndrome) กลุ่มอาการดาวน์ หรือ trisomy 21 เป็นโรคท่ีเกิดจากความผดิ ปกติของจานวนโครโมโซมทพ่ี บได้บ่อย นบั เปน็ สาเหตุท่พี บบอ่ ยท่ีสุดของโรคทางสติปญั ญาและการเรียนในสหรฐั อเมรกิ า โดยมีปัจจัยเสยี่ งท่ีสาคัญคอื มารดาตัง้ ครรภเ์ มอื่ อายมุ าก พบไดป้ ระมาณ 1 ใน 700-800 ทารกแรกเกดิ กล่มุ อาการดาวน์มีผลกระทบตอ่ ความผดิ ปกติในหลายๆ ดา้ น นิสิตจาเป็นต้องมีความเข้าใจ เนอ่ื งจากในปัจจุบันผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์มอี ายุยนื ยาวเพ่มิ ขน้ึ จากผลของความก้าวหนา้ ทางการแพทย์ ทาใหป้ ระชากรกลมุ่ น้จี านวนเพ่ิมมากขนึ้ ในสงั คม ในทงกลับกันความผิดปกตขิ องโรคจะทวีความรนุ แรงและภาวะแทรกซอ้ นเพ่ิมขนึ้ ตามอายุ และตอ้ งการการดูแลทางด้านสขุ ภาพเพ่มิ มากขึ้น อาการของผ้ปู ่วยทีส่ าคัญประกอบดว้ ยปญั ญาอ่อนขนั้ ปานกลางหรอื รนุ แรง อารมณด์ ี ตวั เตี้ย อว้ นใบหน้าแบบเดก็ ดาวน์ (หน้ากลม คอเป็นแผง ตาเลก็ รูปคล้ายผลอลั มอนดแ์ ละหางตาช้ี หนงั ตาบวม สนั ขา้ งจมูกหนา ลนิ้ โต และตง้ั จมูกแบน) กลา้ มเนอื้ อ่อนแรง มโี รคหวั ใจผิดปกตแิ ต่กาเนิด มีความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกนั รวมถึงมีความผดิ ปกติของโรคทางต่อมไรท้ อ่ ไดแ้ ก่ hypothyroidism และ ผู้ชายจะมีภาวะhypogonadism รว่ มดว้ ย Hypothyroidism ในกลมุ่ อาการดาวน์ ภาวะ hypothyroidism จดั เปน็ ความผดิ ปกติทางตอ่ มไรท้ ่อท่ีพบบอ่ ยที่สุดซึ่งเปน็ ไดท้ ั้งโรคแตก่ าเนดิ หรอื เกดิ ขึ้นในภายหลัง (congenital and acquired) โดยเป็นผลมาจากภาวะautoimmune disorder คือ มีการสรา้ ง circulating thyroid autoantibody ทั้งชนดิ anti-thyroidglobulin และ/หรือ anti-microsomal antibody ไดร้ ้อยละ 30 ของผู้ปว่ ยท้ังหมด และจะมอี าการ(subclinical to overt symptoms) ไดป้ ระมาณร้อยละ 15-20 ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะดาวน์จะพบภาวะcongenital hypothyroidism ได้สูง (ประมาณรอ้ ยละ 20-25) นอกจากน้ี กลมุ่ ผปู้ ว่ ยดาวนม์ คี วามเสย่ี งตอ่การเกิดโรค Hashimoto thyroiditis และ Graves’ disease ได้สูงกว่าคนปกติ

หน้าท่ี 17 ภาวะ hyperthyroidism สามารถพบได้ในผู้ปว่ ยกลมุ่ อาการดาวนเ์ ช่นกนั แต่มีอุบตั ิการณน์ อ้ ยกว่า Hypodonadism ผปู้ ่วยกลุ่มอาการดาวนท์ ั้งสองมกั พบปัญหาการเขา้ ส่วู ัยเจรญิ พันธ์ุชา้ (delayed puberty) ในเด็กผูห้ ญงิ จะพบ delayed menarche และ adrenarche ในเด็กผู้ชาย อาจพบภาวะอวัยวะเพศกากวม ไข่ทองแดง (cryptorchidism) อวัยวะเพศเลก็ (micropenis) ลูกอัณฑะเล็ก นอกจากนี้ ยงั พบภาวะ primaryhypogonadism ซ่ึงมักจะตรวจพบเพียงการสร้างอสุจลิ ดลงเพียงอยา่ งเดียว หรอื ร่วมกับระดับ FSH สูงขนึ้เลก็ น้อย โดยมสี าเหตมุ าจากเซลลต์ น้ กาเนดิ อสุจิลดลงหรอื ไม่มี บางรายอาจมีภาวะ androgen deficiencyโดยพบระดับ testosterone ปกติหรอื ลดลงเล็กน้อยร่วมกับ LH และ FSH สูงขน้ึ ซึ่งบ่งชีถ้ ึงภาวะ gonadalfailure Secondary growth hormone deficiency Castells รายงานว่าเด็กดาวน์ไมม่ กี ารตอบสนองของไฮโปธลั ลามสั เมอ่ื กระตุน้ ดว้ ย levodopaหรอื clonidine ในขณะท่ตี อ่ มใต้สมองสว่ นหน้าตอบสนองต่อ GHRH เป็นปกติ รวมถงึ มี delayed bone ageแสดงให้เห็นภาวะ hypothalamic dysfunction การศกึ ษาของ Wisniewski พบว่า จานวนเซลลป์ ระสาทท่ีควบคมุ การหลงั่ GHRH ใน arcuate และ ventromedial hypothalamus ลดลง สรุป วัยเด็ก เป็นวัยทีร่ ่างกายมีการพัฒนาการของอวยั วะทุกสว่ น โดยเฉพาะสมอง กล้ามเนื้อ กระดูกจึงเห็นได้วา่ ความผดิ ปกติของฮอร์โมนจะสง่ ผลให้เกิดภวะแทรกซอ้ นที่รุนแรงและเรื้อรงั มากกว่าการเกิดควมผดิ ปกติในวยั ผู้ใหญ่ นิสิตควรให้ความสนใจและตรวจรักษาอยา่ งทันทว่ งทีหากพบความผดิ ปกติ เพราะหากเดก็ไม่ได้รบั การดแู ลอย่างถูกต้องและเกิดภาวะแทรกซอ้ น จะทาให้เด็กเหล่าน้ีสญู เสยี โอกาสในการดารงชีวิตอย่างมีคุณภาพ และเป็นภาระของครอบครวั และสงั คมไปตลอดชวี ิต

หน้าที่ 18หนังสอื อ้างอิงTextbook:Endocrinology; Adult and Pediatric, 6th edition (Saunders Elsevier)Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine, 8th edition (Mosby Elsevier)Handbook of Clinical Pediatric Endocrinology (Blackwell Publishing)Nelson Essentials of Pediatrics. 6th edition (Saunders Elsevier)Nelson Texbook of Pediatrics, 19th edition (Saunders Elsevier)Williams Textbook of Endocrinology, 12th edition (Saunders Elsevier)PublicationChailurkit LO1, Aekplakorn W, Ongphiphadhanakul B. Regional variation and determinants ofvitamin D status in sunshine-abundant Thailand. BMC Public Health. 2011 Nov 10;11:853Hataikarn Nimitphong1,* and Michael F. Holick. Vitamin D status and sun exposure inSoutheast Asia. Dermato-Endocrinology 5:1, 1–4; January/February/March 2013;Poomthavorn P1, Saowan S, Mahachoklertwattana P, Chailurkit L, Khlairit P. Vitamin D statusand glucose homeostasis in obese children and adolescents living in the tropics. Int J Obes(Lond). 2012 Apr;36(4):491-5Yousra Hawli, Mona Nasrallah and Ghada El-Hajj Fuleihan. Endocrine and musculoskeletalabnormalities in patients with Down syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2009 Jun;5(6):327-34.