e-book เกศแก้ว 003

Insulin subcutaneous and intravenous น.อ.หญิง รุจิเรข ธรรมเจริญ อายรุ แพทยต์ ่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม

Insulin injection  การฉีดยา ไม่ใช่การลม้ เหลวของการรักษา หรืออยใู่ นระยะสุดทา้ ยของโรค ไม่ใช่ความลม้ เหลวของการ รักษาในอดีต  การควบคุมน้าตาลใหไ้ ดต้ ามเป้าหมายสามารถชะลอการเกิดภาวะแทรกซอ้ นท้งั เฉียบพลนั และเร้ือรัง ทา ใหม้ ีชีวติ ยนื ยาว  มีประโยชน์ในผปู้ ่ วยเบาหวานท่ีมีการทางานของตบั หรือไตบกพร่อง  แสดงอุปกรณ์ใหม่ๆ ที่สามารถพกพาง่าย ใหผ้ ปู้ ่ วยเบาหวานไดฝ้ ึกปฏิบตั ิจนสามารถทาได้ ทาใหเ้ กิดการ ยอมรับการฉีดยาไดง้ ่ายข้ึน เปิ ดโอกาสใหผ้ ปู้ ่ วยถามขอ้ สงสยั และช้ีแจงขอ้ มูลที่ถูกตอ้ ง  เทคนิคการฉีดยา ตาแหน่งการฉีดยา การหมุนเวยี นตาแหน่ง การเกบ็ รักษายา การกาจดั อุปกรณ์ที่ใชแ้ ลว้  ความสาคญั ของการตรวจน้าตาลดว้ ยตนเอง (SMBG=self monitoring blood glucose)

อินซูลินออกฤทธ์ ิส้ นั เกดิ จากการดดั แปลงกรดอะมิโนทส่ี ายของฮวิ แมนอนิ ซลู นิ

อินซูลินออกฤทธ์ิยาวและยาวพเิ ศษ เกิดจาก ULA การดดั แปลงกรดอะมโิ นท่ีสาย ของฮิวแมนอินซลู นิ และเพ่มิ เติม กรดอะมิโน หรอื เสรมิ แต่งสาย ของอินซลู ินดว้ ยกรดไขมนั ULA = Ultralong analog ULAA ULAA = Ultralong acting analog

Ultra-long acting insulin analog (ULAA)  ฉีดเวลาใดก็ได้ โดยฉีดวนั ละ 1 ครงั้ แนะนาใหฉ้ ีดเวลาเดมิ ทกุ วนั  Insulin degludec ใหเ้ ล่อื นเวลาฉีดไดไ้ มเ่ กิน 8-16 ชม.  insulin glargine U300 ใหเ้ ล่อื นเวลาฉีดไดไ้ มเ่ กิน 3 ชม.  พิจารณาใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีเกิดภาวะนา้ ตาลในเลือดบอ่ ย ๆ จาก insulin glargine หรอื insulin detemir หรอื ผปู้ ่วยท่ีตอ้ งการความสะดวกในการฉีด insulin

อินซูลินฉีดวนั ละ 2 คร้ัง สดั ส่วนของอินซูลินท้งั สองชนิดจะคงท่ี ไม่สามารถเพ่ิมหรือลดขนาดอินซูลินเพียงชนิดใดชนิดหน่ึงไดเ้ มื่อปรับเปล่ียนปริมาณท่ีฉีด Mixtare (70:30) Humalin (70:30) Novomix (70:30)

Non-insulin injection GLP-1 receptor agonist

Non-insulin injection GLP-1 receptor agonist + Ultra long insulin

สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย 2560 OLD

สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย 2563 NEW

SGLT 2 inhibitor

GLP-1 receptor agonist Liraglutide Dulaglutide Semaglutide

Combination Injectable Therapy  ถา้ เพิ่ม basal insulin ฉีดวนั ละคร้ังจน FBS ดีแลว้ แต่ A1C ยงั ลงไม่ไดต้ ามเป้าหมาย หรือตอ้ งใช้ dose basal insulin > 0.5 units/kg/day  พิจารณาให้ combination injectable therapy  ควรให้ metformin ต่อ แต่พิจารณาหยดุ sulfonylureas, DPP-4 inhibitors  ผปู้ ่ วยที่ตอ้ งได้ insulin ขนาดสูง การให้ thiazolidinedione, SGLT2 inhibitor อาจช่วยใหล้ ด dose insulin ลงได้

Combination Injectable Therapy ถา้ เพม่ิ basal insulin ฉีดวนั ละครง้ั จน FBS ดีแลว้ แต่ A1C ยงั ลงไมไ่ ดต้ าม เปา้ หมาย หรอื ตอ้ งใช้ dose basal insulin > 0.5 units/kg/day พจิ ารณาให้ combination injectable therapy Basal insulin + Basal insulin + bolus premixed glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) insulin 1-3 ครงั้ ต่อวนั Humalin(70/30) - Decrease post prandial glucose Mixtard(70/30) - less weight gain and hypoglycemia Novomix(70/30) - Decrease post prandial glucose - less weight gain and hypoglycemia

Basal insulin + glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs)  basal insulin แมจ้ ะช่วยควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดหลงั อดอาหาร (fasting glucose) แต่มีฤทธ์ิจากดั ใน การควบคุมภาวะน้าตาลในเลือดสูงหลงั อาหาร (postprandial hyperglycemia) จึงยงั ตอ้ งใช้ short- acting insulin ร่วมดว้ ย โดยแบ่งใหต้ ามม้ืออาหารจึงตอ้ งฉีดวนั ละหลายคร้ังและเพ่ิมความเส่ียงต่อ hypoglycemia  ยาสูตรผสมที่มี basal insulin + GLP-1 RAs  GLP-1 RAs ควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดท้งั ก่อนและหลงั รับประทานอาหาร ทาใหไ้ ม่ตอ้ งใช้ short-acting insulin จึงลดจานวนคร้ังที่ตอ้ งฉีดยา ลดความเส่ียงต่อการเกิด ภาวะน้าตาลในเลือดต่า และลดอาการขา้ งเคียงของอินซูลินที่เพมิ่ น้าหนกั  ฉีดวนั ละคร้ัง

Insulin glargine 100 unit/ml + Insulin degludec 100 unit/ml + lixisenatide 3 ug/ml liraglutide 3.6 µg/ml (prefilled pen 3 ml) (prefilled pen 3 ml) การออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ยาว ออกฤทธิ์ยาวพิเศษ Dose starting basal insulin < 30 unit/day - insulin glargine 15 unit + lixisenatide 5 insulin degludec 16 unit + liraglutide basal insulin 30-60 unit/day µg 0.58 µg SC OD - insulin glargine 30 unit + lixisenatide Max dose 10 µg - insulin glargine 60 unit + lixisenatide - insulin degludec/liraglutide 50 unit + 20 µg liraglutide 1.8 µg

Self monitoring blood glucose สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย 2560 (capillary blood) หยดเลือดลงแถบ ทดสอบ และอ่านค่าดว้ ย glucose meter)



Terminology  กระบอกยาฉีดอินซูลิน (Xyringe) - U 30 = 0.3 ml (1 ขีด = 1 ยนู ิต ) - U 50 = 0.5 ml (1 ขีด = 1 ยนู ิต ) - U 100 = 1 ml (1 ขีด = 2 ยนู ิต )  ขวดยา (vial)  catrige ท่ีบรรจุในปากกา

ตำแหน่งกำรฉีดยำ ประเดน็ สาคญั ขอ้ ควรปฏิบตั ิ  ฉีดยาเขา้ ใตผ้ วิ หนงั (subcutaneous)  สามารถฉีดไดเ้ หนือและใตต้ ่อสะดือ  หนา้ ทอ้ ง ตน้ แขน/ตน้ ขา/สะโพก 2 ขา้ ง  หลีกเล่ียงการฉีดอินซูลินรอบสะดือในระยะ  การดูดซึมยา จากมากไปนอ้ ย 3 ซม.หรือ 2 นิ้วมือ  เปลี่ยนตาแหน่งฉีดใหห้ ่างจากตาแหน่งเดิม หนา้ ทอ้ ง > ตน้ ขา ตน้ แขน > สะโพก 3 ซม.หรือ 2 นิ้วมือ  หมนุ เวยี นเปล่ียนตาแหน่งฉีดยาอยา่ งมีแบบแผน  หลีกเลี่ยงการฉีดยาบริเวณผิวหนงั ที่มีการอกั เสบ - หมุนเวยี นตามเขม็ นาฬิกา บวม หรือติดเช้ือหรือมีแผล - ตามตวั อยา่ งปฏิทิน  หลีกเลี่ยงการฉีดบริเวณกอ้ นไขมนั ใต/้ ไตแขง็ ใต้ - เลี่ยงการฉีดซ้าท่ีเดิม  บุคลากรทางการแพทยต์ อ้ งดูและสอนใหผ้ ปู้ ่ วยตรวจและคลา ผิวหนงั (Lipohypertrophy) ตาแหน่งฉีดยาวา่ มี lipohypertrophy หรือไม่

การเกบ็ ยาฉีดและการพกพา  ก่อนใชต้ รวจสอบป้ายแสดง วนั เวลา ยาหมดอายขุ า้ งขวด  อินซูลินยงั ไม่มีเปิ ดใชจ้ ะมีอายกุ ารใชง้ านตามขา้ งหลอดท่ีระบุ เกบ็ ในตูเ้ ยน็ ที่อุณหภูมิ 2-8 C โดยวางตามช้นั ต่างๆ ในตูเ้ ยน็ (หา้ มวางบริเวณดวงไฟใหค้ วามสวา่ งในตูเ้ ยน็ ประตูตูเ้ ยน็ หา้ มเกบ็ ใน/ใตช้ ่องแช่แขง็ , ช่องเกบ็ ผกั )  ใหเ้ กบ็ ปากกาไวใ้ นกระเป๋ าปากกาหรือกล่อง  หากไม่มีตูเ้ ยน็ ใหเ้ กบ็ อินซูลินไวใ้ นตุ่มน้าหรือกระติกน้าแขง็ โดยใส่กล่องกนั น้าหรือห่อในถุงพลาสติก  อินซูลินที่เปิ ดใชง้ านแลว้ สาหรับใชฉ้ ีดทุกวนั หากเกบ็ ไวท้ ่ีอุณหภูมิหอ้ ง 30 C จะอยไู่ ดน้ าน 1 เดือน หากจาเป็นตอ้ งใชใ้ หใ้ ช้ ต่อไปไดอ้ ีกแค่ 1-2 วนั แลว้ รีบไปพบแพทย์  หอผปู้ ่ วยควรเกบ็ ในตูเ้ ยน็ ท่ีอุณหภูมิ 2-8 C  หา้ มเกบ็ ยาไวใ้ นรถใหน้ ายาติดตวั ไปดว้ ย หา้ มเกบ็ ในบา้ นที่มีแสงส่องเพราะอากาศร้อนหรือหอ้ งที่อุณหภูมิเกิน 30 c  ไม่เกบ็ ปากกาไวใ้ นกระเป๋ าเส้ือติดกบั ตวั เพราะอุณหภูมิร่างกายร้อน  ถา้ นง่ั เครื่องบินใหเ้ กบ็ ยาและปากกาในกระเป๋ าที่ถือติดตวั ข้ึนเคร่ืองได้ หา้ มเกบ็ กระเป๋ าสมั ภาระใตเ้ ครื่องบิน

วธิ ีเตรียมยาฉีดอินซูลิน  ก่อนใชย้ าที่เกบ็ ในตูเ้ ยน็ อินซูลินถา้ เป็นชนิดดูดมาฉีดกบั syringe อินซูลินควรคลึงยาบนฝ่ ามือจนหายเยน็ หากเป็น อินซูลินชนิดน้าข่นุ ใหแ้ กวง่ ไปมาข้ึนลง 10 คร้ัง ใหต้ วั ยาผสมเป็นเน้ือเดียวกนั ถา้ ฉีดยาเยน็ ๆจะปวด  กรณียาบรรจุในปากกาใหค้ ลึงปากกาหรือแกวง่ ปากกา  ไม่ควรเขยา่ ขวดยา (vial) หรือ catrige ที่บรรจุในปากกาเพราะจะเกิดฟองอากาศทาใหป้ ริมาณท่ีจะฉีดผดิ พลาด  ไม่ควรใชส้ าลีชุบแอลกอฮอลท์ าความสะอาดหวั เขม็ ซ่ึงเคลือบสารกนั ฝืดไว้ จะทาใหส้ ารหลุดลอกออก ทาใหฉ้ ีดยาคร้ังต่อไป รู้สึกเจบ็ หรือมีเลือดออกได้  ก่อนการฉีดยาควรตรวจสอบการอุดตนั ของเขม็ โดยไล่อากาศออกจนมีอินซูลินออกมา (กดยาทิ้ง 1-2 ยนู ิต) ทาซ้าไดจ้ นกวา่ จะมีอินซูลินดนั ออกมาจากปลายเขม็  สงั เกตการรั่วของยาบริเวณหวั เขม็ หากพบยาร่ัวหรือหวั เขม็ มีลกั ษณะเยมิ้ เหนียว แสดงวา่ ยาร่ัวใหเ้ ปล่ียนหวั เขม็ ใหม่

วธิ ีเตรียมฉีดยาอินซูลิน  ดึงกา้ นสูบโดยดูที่ขอบยางดา้ นบนใหต้ รงกบั ปริมาณอินซูลินที่ตอ้ งการ  ถา้ ผอมมากควรดึงหรือยกผวิ หนงั ก่อนฉีดอินซูลิน หรือฉีดทามุม 45 องศา  ความยาวเขม็ 4,5,6 mm ไม่ควรยาวเกิน 8 mm เพราะเส่ียงเขา้ กลา้ มเน้ือ  ขนาดหวั เขม็ 29, 30, 31, 32 G  สามารถใชก้ ระบอกและเขม็ ฉีดยาซ้าไดไ้ ม่เกิน 5 คร้ัง หา้ มใชเ้ ขม็ ที่โคง้ บิด  ทาความสะอาดผวิ ดว้ ยสาลีชุบแอลกอฮอล์ น้าเกลือ หรือน้าตม้ สุก เชด็ วนจากดา้ นในออกดา้ นนอกเพื่อเลี่ยงการเช็ดซ้าไปมาและ ตอ้ งรอใหแ้ หง้ สนิทก่อนลงเขม็ โดยไม่เป่ าหรือปัด  ปากกา penfill disposable/ refill  สามารถใชห้ วั เขม็ อินซูลินต่างบริษทั กบั ปากกาอินซูลินไดท้ ุกชนิด

ลกั ษณะยาท่ีไม่ควรใช้ ยาฉีดน้าใสมีลกั ษณะข่นุ ยาฉีดน้าข่นุ มีตะกอนแยกออกจากน้า และเม่ือคลึงยาแลว้ ยาไม่ ผสมเป็ นเน้ือเดียวกนั ยาท่ีเกบ็ ไม่ถูกตอ้ ง อยใู่ นอุณหภูมิท่ีสูงหรือต่ากวา่ กาหนด หากพบระดบั น้าตาลสูงโดยไม่มีสาเหตุ อาจเกิดจากยา เสื่อมสภาพ ใหเ้ ปลี่ยนหลอดยาใหม่และตรวจน้าตาลในเลอื ดซ้า

ความรู้เรื่องยาฉีดเบาหวาน ขอ้ ควรปฏิบตั ิ ประเดน็ สาคญั  การยกผวิ หนงั เพือ่ ฉีดยา  ควรสอนใหผ้ ปู้ ่ วยควรรู้จกั ชื่อยา - ควรใชน้ ิ้วหวั แม่มือและนิ้วช้ีไม่ควรใชท้ ้งั มือ จานวนยนู ิตที่ใชใ้ นแต่ละคร้ัง เพ่อื ป้องกนั ไม่ใหย้ กกลา้ มเน้ือข้ึนมา, ควรประคองไว้ ตลอดแต่ไม่ใช่การบีบเพ่ือป้องกนั การไหลยอ้ นกลบั ของยาเมื่อถอนเขม็ ออก  หลงั จากฉีดยาหมดใหน้ บั 1-10 ชา้ ๆ เพื่อให้ มน่ั ใจวา่ เดินยาหมด  หลีกเลี่ยงการคลึงหรือขย้บี ริเวณผวิ หนงั หลงั ฉีด ยาเสร็จ