R2564002164200296

R2564002164200296 1909802801241 190980280124100600100100100100123619C1 แบบยืนยันการเบกิ เงินกยู ืมกองทนุ เงนิ ใหก ูยืมเพ่อื การศึกษา ลักษณะที่ 1 เงนิ กูยืมเพ่ือการศึกษา ใหแ กนกั เรียนหรอื นกั ศึกษาทีข่ าดแคลนทุนทรพั ย (คา เลา เรียน คาใชจายทีเ่ กี่ยวเนอ่ื งกบั การศกึ ษา และคา ครองชีพ) 1. ขาพเจา …น.า..ง..ส.…าว……ขว…ญั …จ…ิร…า …ห…นนู…ุน………...………………..…………………………………………เลขบตั รประจําตวั ประชาชน……19…0…9…80…2…8…01…2…4…1… ออกใหเมื่อวนั ท…่ี .…….………………………หมดอายุวันท่ี…………………...…………ปรากฏตามสาํ เนาบัตรประจําตวั ประชาชนแนบทายน้ี ท่ีอยรู ะหวา ง ศึกษาเลาเรียน/ที่สามารถติดตอไดเลขที่…....2.…73........หมูที่..…7.....ซอย….................…....................……………...ถนน.…………….......................….…..… ตําบล/แขวง…....……...ท.…ุง…นา.…รี ….…….…..อําเภอ/เขต…......…............….ป...า..บ..อ..น......……….….....…….จังหวัด...........พ...ัท..ล...ุง............รหัสไปรษณีย…9.3..1.…70…. โทรศัพท………………………...โทรศัพทมือถือ……09…5…8…04…6…6…46…...ไปรษณียอิเล็กทรอนิกส(E-mail)…….......….n.…ru…e…an…g…n…u.n..@…g…m…a…il….c…o…m……............ ไดลงนามในสัญญากูยืมเงินกองทุนเงินใหกยู ืมเพือ่ การศึกษา ลกั ษณะท่ี 1 เงนิ กยู มื เพอ่ื การศึกษา ใหแ กน ักเรียนหรือนกั ศกึ ษาทีข่ าดแคลน ทนุ ทรัพย ตามสัญญาเลขท่ี ………C.2..5...6..2..0..0..2...1..6..4..1...0..0..1..6...7........ วนั ท่ที าํ สัญญา ………... เดือน ……….…….….…… พ.ศ. ………….. ภาคเรียนท่ี …....... 2. ขาพเจาไดล งทะเบยี นเรยี นในสถานศึกษาชือ่ …...................ว..ิท...ย..า..ล...ัย..เ.ท...ค..โ..น..โ..ล.…ยีพ...ณ...…ิชย…ก…า…รห…า…ด…ให…ญ… ….....….......…ของ รฐั เอกชน จงั หวัด…............…ส…ง…ข.ล.…า…..............ในระดบั มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย ปวช. ป… 3... ปวท./ปวส. ป… ... อนปุ รญิ ญา/ปรญิ ญาตรี ป… ... หลักสูตร/สาขาวิชา….............…..................…….........…….....…ภ…าษ…า…ต…าง…ป..ร..ะ…เท…ศ.….…....….......………………………………………หลักสูตร…3….(.ส..า…ม…) .....ป ขอกยู ืมเงินกองทนุ เงนิ ใหก ยู ืมเพือ่ การศกึ ษา (ผใู หกูยมื ) ตามแบบยืนยนั การเบิกเงินกูยืมกองทุนเงนิ ใหกูย ืมเพ่อื การศึกษา ลกั ษณะท่ี 1 เงนิ กยู มื เพื่อการศึกษา ใหแ กน กั เรยี นหรือนักศกึ ษาทขี่ าดแคลนทนุ ทรพั ย (คาเลา เรียน คา ใชจ า ยท่เี ก่ียวเนือ่ งกบั การศกึ ษา และคา ครองชีพ) ดังน้ี ใ ้ชสำหรับปีการ ึศกษา 2564 ภาคเรียนท/่ี เงินกยู ืมทีจ่ า ยเขา บญั ชขี องสถานศกึ ษา เงินกูยมื ทจ่ี า ยเขา บญั ชีของนกั เรียน/นกั ศึกษา ปการศกึ ษา (คาเลา เรยี น คาใชจา ยท่เี กยี่ วเนอื่ งกับการศึกษา) (คาครองชีพ) 2/2564 ................................0...0..0..........................บาท เดอื นละ..........3..,.0..0..0...0..0....บ..า..ท....(.ส..า..ม..พ...นั ..บ..า..ท...ถ..ว ..น..)......... เปน เวลา ..6....(.ห...ก..)... เดือน รวม.......................1..8...,.0..0..0...0...0...บ...า..ท....(.ห...น..งึ่..ห...ม..นื่...แ..ป...ด..พ...นั ..บ...า..ท...ถ..ว..น...)...................... (ศูนยบาทถวน) รวมเปน เงินทั้งสิน้ .....1..8..,.0...0..0...0..0....บ...า.ท....(..ห..น...ึ่ง..ห..ม...ื่น..แ...ป..ด...พ...นั ..บ...า..ท..ถ...ว ..น..)................................................................................................................................ 3. ขา พเจา ในฐานะผูกยู ืมเงิน ขอใหความยินยอมตอกองทนุ เงนิ ใหกูย มื เพอื่ การศึกษาในฐานะผใู หกยู มื ดังนี้ 3.1 ยินยอมใหผใู หกูยมื จา ยเงนิ คา เลาเรยี น และคา ใชจ า ยท่เี ก่ยี วเน่อื งกับการศึกษา เขา บัญชกี องทุนเงินใหกูย มื เพือ่ การศกึ ษาของ ….............………………….ว…ิท…ย…าล…ัย…เท…ค…โ…น…โล…ย…พี …ณ.ิช…ย…ก…าร…ห…า…ดใ.…หญ.… …….……..………………...ธนาคาร……………ธ…นา…ค…า…รก.…รุง…ไ…ทย……จาํ…ก…ดั …(…มห...า..ช..น...).………… สาขา….......ส...า..ข..า..ถ..น...น..เ..พ..ช…ร..เ.ก..ษ...ม...…(ห…า…ดใ…ห…ญ..) ......…บัญชีเลขที่………9…11…1…4…20…6…8.5...……และจายคาครองชีพเขาบัญชีเงินฝากออมทรัพยของขาพเจา ธนาคาร…….....…......................ธ..น..า…ค…า…รก…ร…งุ ไ…ท.ย....จ..าํ..ก...ดั ...(..ม..ห...า.…ชน…)….......................………สาขา…………....ส...า..ข..า..ถ..น...น..เ..พ..ช...ร..เ.ก..ษ...ม....(…ห…าด…ใ.ห..ญ...)......……..… ชื่อบัญชี…………..……………………..………………น….ส..….น…พ…ม…าศ…เ…ร…ือง…น…ุน..…………………..…………………..………เลขที่……...…..……9..1…1…0…76…5…3…36.……………… 3.2 ยินยอมใหผมู หี นาท่จี า ยเงนิ ไดพ ึงประเมินตามมาตรา 40 (1) แหง ประมวลรัษฎากร หกั เงนิ ไดพ ึงประเมนิ ของผกู ูย มื เงินตาม จาํ นวนท่ผี ใู หก ยู ืมแจงใหทราบ 3.3 ยนิ ยอมใหผใู หก ยู ืม ขอขอมูลสว นบุคคลของผูกูยมื เงิน จากหนวยงานหรือองคก รทัง้ ภาครฐั และเอกชนหรอื บุคคลใด ซึง่ เปน ผูครอบครองขอมลู สวนบคุ คลดังกลา ว 3.4 ยินยอมใหผใู หก ยู ืมเปดเผยขอมลู เกี่ยวกบั การกูย มื เงิน และการชําระเงินคืนกองทนุ ของผูกูย ืมเงนิ ใหแ กห นวยงานหรือองคก ร ท้งั ภาครัฐและเอกชน หรือบุคคลใดตามท่ีกฎหมายกําหนดหรอื ตามที่ผูใหกยู มื พิจารณาเห็นสมควร 3.5 ยนิ ยอมเปน การลว งหนา ใหก รมสรรพากร สํานกั งานประกันสงั คม กองทุนบาํ เหน็จบํานาญขาราชการหนวยงานอนื่ ของรัฐและ ผูหนงึ่ ผูใ ดทค่ี วบคุมดแู ลขอมูลสวนบคุ คลของผูก ยู มื เงนิ เปด เผยขอ มูลสวนบคุ คลของผกู ูยืมเงิน เชน ภูมลิ าํ เนา ท่อี ยูท ่สี ามารถติดตอ ไดหรอื ท่อี ยู ทางธรุ กจิ สถานทที่ ํางาน หมายเลขโทรศัพท รายได เงินเดอื นหรอื คา จาง ใหแกผ ูใ หก ยู ืม เมือ่ ไดรับการรอ งขอจากผูใหกยู มื ทง้ั นี้ เพอ่ื ให ผูใหกยู มื นาํ ไปใชประโยชนในการบริหารกองทุนและการตดิ ตามชําระเงนิ คนื กองทุน 4. ขาพเจาในฐานะผกู ยู ืมเงินจะไมเพกิ ถอนการใหความยนิ ยอมตามหนงั สอื นต้ี ลอดระยะเวลาท่ีสัญญากูยมื เงินดงั กลาวยังคงมีผลใชบังคับ ลงชอ่ื ___________________________ ผูกยู ืมเงนิ ลงชอ่ื _________________________ ผูแ ทนโดยชอบธรรม/ผูปกครอง ( นางสาว ขวัญจิรา หนนู ุน ) ( นางสาว ธติ มิ า หนูนุน ) ลงชือ่ ___________________________ พยาน ลงชอื่ _________________________ ผแู ทนโดยชอบธรรม/ผปู กครอง (__________________________) (__________________________) ลงช่อื ___________________________ พยาน (__________________________)