1608-1701-1-PB

บทความวิชาการ รปู แบบการดแู ลแบบไกด:์ แนวคดิ และการประยกุ ตใ์ ชใ้ นการดแู ลผปู้ ว่ ยสงู อายโุ รคปอดอดุ กน้ั เรอ้ื รงั Guided Care Model: Concepts and Application to the Older Persons with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Care ณัฐวรรณ สุวรรณ, Ph.D.c (Nursing) * Natthawan Suwan, Ph.D.c (Nursing) * โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง เป็นโรคที่มีความซับซ้อน แบบไกด์ (Guided Care model) เปน็ รปู แบบหนงึ่ ทพ่ี ฒั นา ซ่ึงท�ำให้เกิดปัญหาในระบบสาธารณสุขทั่วโลก และเป็น ข้ึน โดยมีเป้าหมายเพ่ือเพ่ิมคุณภาพในการดูแลส่งเสริม สง่ิ ทา้ ทายดา้ นระบบสขุ ภาพของโลกในอนาคต (Osthoff, การเขา้ ถงึ ระบบบรกิ ารทางดา้ นสขุ ภาพทม่ี ากขน้ึ และเพม่ิ Jenkins, & Leuppi, 2013) อบุ ตั กิ ารณแ์ ละความชกุ ของ ความสามารถในการดแู ลตนเองของผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั อนั จะนำ� โรคนเี้ พมิ่ ขน้ึ ตามอายขุ องผปู้ ว่ ย ดงั นน้ั ผปู้ ว่ ยโรคปอดอดุ กน้ั มาซงึ่ การเกดิ ผลลพั ธท์ างบวกดา้ นสขุ ภาพ (Boult, Karm, เรอ้ื รงั สว่ นใหญจ่ งึ อยใู่ นวยั ผใู้ หญต่ อนปลาย หรอื ผสู้ งู อายุ & Groves, 2008) ดังนั้น บทความนี้จึงมีวัตถุประสงค์ (Ito, Colley, & Mercado, 2012) เช่นเดียวกันกับ เพอื่ นำ� เสนอแนวคดิ ของรปู แบบการดแู ลแบบไกด์ และนำ� เสนอ ประเทศไทย ทพี่ บวา่ ประชากรวยั สงู อายมุ อี ตั ราปว่ ยดว้ ย แผนงานเพ่ือใช้ในการพัฒนารูปแบบการดูแลแบบไกด์ โรคปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รงั สงู สดุ (กลมุ่ งานระบาดวทิ ยาโรคไมต่ ดิ ตอ่ ส�ำหรับผู้สูงอายุโรคปอดอุดก้ันเร้ือรังในชุมชน อันจะมี สำ� นกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ , ประโยชน์ต่อผู้อ่านในการเสริมสร้างความรู้ ความเข้าใจ 2553; 2555) การด�ำเนินโรคทางคลินิก ผู้ป่วยโรคนี้ เกย่ี วกบั รปู แบบการดแู ลแบบไกด์ รวมทงั้ อาจนำ� ไปประยกุ ต์ ต้องเผชิญกับอาการหอบเหนื่อยที่ก�ำเริบบ่อยครั้ง ส่งผล ใชใ้ นการพฒั นาการดแู ลผสู้ งู อายโุ รคปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รงั ตอ่ ไป ให้อัตราการเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาลและอัตรา แนวคดิ เกยี่ วกบั รปู แบบการดแู ลแบบไกด์ การกลับเข้ารับการรักษาซ�้ำในโรงพยาบาลสูง น�ำไปสู่ รปู แบบการดแู ลแบบไกด์ (Guided Care model) อัตราป่วยและอัตราตายสูง รวมทั้งค่าใช้จ่ายทางสุขภาพ พฒั นาตอ่ เนอ่ื งมาจากรปู แบบการดแู ลโรคเรอื้ รงั (Chronic เพ่ิมสูงข้ึน (จิราพร รักษายศ และศิริเพ็ญ สิทธิบรรณ์, Care Model) ของ Edward H. Wagner เป็นรูปแบบ 2556; จันขุลี อุ้ยแก้ว, 2557; Coventry, Gemmell, ที่ใช้ในระบบบรกิ ารสขุ ภาพปฐมภมู ิ โดยมงุ่ เนน้ ในการดแู ล & Todd, 2011; Garvey & Ortiz, 2012) การเจบ็ ปว่ ย สำ� หรบั กลมุ่ ผสู้ งู อายทุ ม่ี โี รครว่ มหลายโรค มคี วามตอ้ งการ ด้วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในผู้สูงอายุจึงนับว่าเป็นปัญหา การดแู ลสขุ ภาพทซ่ี บั ซอ้ น และสญู เสยี คา่ ใชจ้ า่ ยในการดแู ล ทางสขุ ภาพทสี่ ำ� คญั ทคี่ วรไดร้ บั การดแู ลโดยบคุ ลากรทาง สุขภาพสูงรูปแบบดังกล่าวมีหลักการส�ำคัญ 7 ประการ ด้านสุขภาพหลายฝ่ายที่ต้องท�ำงานประสานร่วมมือกัน ไดแ้ ก่ การจดั การกบั โรค (disease management) การจดั การ (Nazir & Erbland, 2009) รวมท้ังการพัฒนาวิธีการ ตนเอง (self-management) การจดั การรายกรณี (case ดูแลผู้ป่วยโดยใช้รูปแบบเฉพาะท่ีมีประสิทธิผลต่อภาวะ management) การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (lifestyle เจ็บป่วยเรื้อรัง สามารถจัดการกับภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังได้ modification) การดแู ลในระยะเปลย่ี นผา่ น (transitional อยา่ งมคี ณุ ภาพ ซง่ึ มคี วามสำ� คญั อยา่ งยงิ่ รปู แบบการดแู ล PAGE* ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหม่ Journal of Phrapokklao Nursing College Vol.27 No.2 March - August 2016 111

care) การให้ความรู้และสนับสนุนแก่ผู้ดูแล (caregiver the patient and caregiver at home) ซ่ึงต้องเป็น education and support) และการประเมนิ และการจดั การ การประเมินผู้ป่วยแบบครอบคลุม (comprehensive ในกลมุ่ ผสู้ งู อายุ (geriatric evaluation and management) assessment) โดยใชเ้ วลาประมาณ 2 ชว่ั โมง เชน่ สภาวะ (Boyd et al., 2007) ของโรคและการรกั ษา การทำ� หนา้ ทขี่ องรา่ งกาย สตปิ ญั ญา รปู แบบการดแู ลแบบไกดท์ พ่ี ฒั นาโดย Boyd et al. อารมณ์ จิตสังคม ภาวะโภชนาการ สภาพส่ิงแวดล้อม น้ี มปี ระโยชนม์ ากมาย เนอื่ งจากตอบสนองการดแู ลผปู้ ว่ ย ผู้ดูแล ค่าใช้จ่ายส�ำหรับการดูแลสุขภาพ และสิทธิบัตร โรคเรอื้ รงั ไดอ้ ยา่ งครบถว้ น ประกอบดว้ ย 9 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ โดยใช้เครอ่ื งมือประเมนิ ตา่ งๆ เปน็ การประเมนิ ผปู้ ว่ ยอยา่ งครอบคลมุ (comprehensive 2. การวางแผนการดแู ลตามหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ patient evaluation) เปน็ การวางแผนการดแู ลรายบคุ คล (creating an evidence-based care guide) Guided (individual care planning) สนบั สนนุ การใชแ้ นวปฏบิ ตั ิ Care nurse ตอ้ งพฒั นาแผนการดแู ลผปู้ ว่ ย ซงึ่ เปน็ แผน ตามหลักฐานเชงิ ประจักษ์ (promote adherence with การดแู ลสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยเฉพาะราย และเปน็ ไปตามหลกั ฐาน evidence-based guidelines) มกี ารสรา้ งเสรมิ พลงั อำ� นาจ เชิงประจักษ์ ร่วมกับแพทย์ ผู้ป่วย สมาชิกครอบครัว แกผ่ ปู้ ว่ ย (empower patient) สนบั สนนุ การมวี ถิ สี ขุ ภาพ และผดู้ แู ลผปู้ ว่ ย โดยมกี ารใชร้ ะบบบนั ทกึ ขอ้ มลู ของผปู้ ว่ ยท่ี ท่ีดี (promote healthy lifestyle) เป็นการดูแลแบบ เรยี กวา่ the Guided Care electronic health record (EHR) ประสานความร่วมมือเพื่อจัดการกับความเจ็บป่วยที่ ช่วยในการก�ำหนดแนวทาง หรือวางแผนการดูแลผปู้ ว่ ย หลากหลาย (coordinate care of multiple conditions) โดยแผนการดแู ลประกอบดว้ ย 2 สว่ น คือ แผนการดูแล เป็นการดูแลแบบประสานความร่วมมือระหว่างผู้ดูแลท่ี สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยและครอบครวั เรยี กวา่ “My Action Plan” อยู่ต่างสถานบริการสุขภาพ (coordinate care across และแผนการดูแลส�ำหรับบุคลากรในทีมสุขภาพ เรียกว่า provider settings) มกี ารสนบั สนนุ และใหค้ วามรแู้ กผ่ ดู้ แู ล “Care Guide” สำ� หรบั My Action Plan ประกอบดว้ ย (caregiver support and education) และมกี ารสนบั สนนุ เนอ้ื หาเกย่ี วกบั การกระตนุ้ เตอื นถงึ สง่ิ ทผ่ี ปู้ ว่ ยตอ้ งปฏบิ ตั ิ การเขา้ ถงึ แหลง่ ทรพั ยากรในชมุ ชน (access to community เชน่ จะตอ้ งรบั ประทานยาเวลาใด อยา่ งไร จะตอ้ งรบั ประทาน resources) (Boyd et al., 2007) อาหารอยา่ งไร ออกกำ� ลงั กายอยา่ งไร จะตอ้ งประเมนิ ตนเอง ในการพฒั นารปู แบบการดแู ลแบบไกด์ กลมุ่ ผพู้ ฒั นา อย่างไร เวลาใด สิ่งท่ีต้องระมัดระวัง และวันท่ีแพทย์นัด ไดม้ กี ารตระเตรยี มพยาบาลผทู้ ำ� หนา้ ทด่ี แู ลผปู้ ว่ ยแบบไกด์ จำ� นวนทงั้ สน้ิ 2 หนา้ โดยพยาบาลจะแนะนำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยตดิ ซ่งึ เรียกว่า Guided Care nurse (GCN) โดยท่ี Guided My Action Plan ไวท้ ฝ่ี าผนงั บา้ นทส่ี ามารถมองเหน็ ไดช้ ดั Care nurse จะท�ำงานร่วมกับแพทย์ จ�ำนวน 2-5 คน หรือหน้าตูเ้ ยน็ และทมี สหสาขาวชิ าชพี เพอ่ื ดแู ลผปู้ ว่ ยจำ� นวน 50-60 คน 3. การตดิ ตามผปู้ ว่ ยแบบเชงิ รกุ (monitoring พยาบาลผทู้ �ำหนา้ ที่ดแู ลผปู้ ว่ ยแบบไกด์ the patient proactively) ระบบ EHR จะชว่ ยกระตนุ้ เตอื น ในการปฏิบัติตามรูปแบบการดูแลแบบไกด์ Guided Care nurse ในการตดิ ตามอาการผปู้ ว่ ย ซงึ่ จะ พยาบาลผู้ท�ำหน้าท่ีดูแลผู้ป่วยแบบไกด์ (Guided Care ตดิ ตามอาการอยา่ งนอ้ ยเดอื นละ 1 ครง้ั โดยสว่ นใหญเ่ ปน็ nurse: GCN) ตอ้ งมคี วามสามารถในการใหก้ ารบรกิ ารแก่ การเย่ียมทางโทรศัพท์ นอกจากน้ีอาจเป็นการติดตาม ผปู้ ว่ ย 8 ประการ ดงั น้ี (Boyd et al., 2007; Aliotta et al., อาการทโ่ี รงพยาบาลหรือทีบ่ า้ น 2008; Boult, Karm, & Groves, 2008; Boyd et al., 4. การฝกึ ทกั ษะหรอื การสอนงาน (coaching) 2008; Giddens, Tanner, Frey, Reider, & Boult, 2009) การสรา้ งเสรมิ พลงั อำ� นาจ (empowering) และการสนบั สนนุ 1. การประเมนิ ผปู้ ว่ ยและผดู้ แู ลทบ่ี า้ น (assessing การจัดการตนเอง (encouraging self-management) ซ่ึงต้องอาศัยเทคนิคการสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ PAGEวารสารวทิ ยาลัยพยาบาลพระปกเกลา้ จันทบุรี ปีที่ 27 ฉบับที่ 2 มนี าคม - สิงหาคม 2559 112

(motivational interviewing techniques) เพอื่ กระตนุ้ ใหเ้ รยี บรอ้ ยและสง่ กลบั ไปใหพ้ ยาบาล ทงั้ น้ี เพอื่ ใหพ้ ยาบาล ให้ผู้ป่วยให้ความร่วมมือและปฏิบัติตามแผนการดูแล ทราบขอ้ มลู และความตอ้ งการความชว่ ยเหลอื ของผดู้ แู ล ชว่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยพฒั นาและคงไวซ้ งึ่ พฤตกิ รรมสขุ ภาพ สนบั สนนุ ก่อน อันจะเกิดประโยชน์อย่างมากเมื่อถึงเวลาพบปะ ให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าร่วมในโปรแกรมการจัดการ สนทนากัน ขอ้ มลู ทีไ่ ดจ้ ากแบบฟอร์มและจากการพบปะ ตนเอง รวมทั้งช่วยให้ผ้ปู ว่ ยเอาชนะอุปสรรคได้ สนทนาจะถกู บนั ทกึ ลงในระบบบนั ทึกข้อมลู ของผปู้ ว่ ย 5. การสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วย 6.2 การสอนและการส่งต่อไปยังแหล่ง (promoting patient self-management) Guided Care ทรัพยากรของชุมชน (education and referral to nurse จะสอนผู้ป่วยเก่ียวกับการจัดการตนเอง โดยใช้ community resources) ซึ่งพยาบาลจะสอนผู้ดูแลใน แนวคดิ ของ Kate R. Lorig เพอื่ สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยสามารถ เรอ่ื งโรค และภาระหนา้ ทใี่ นการดแู ลผปู้ ว่ ย ตามความจำ� เปน็ ต้ังเป้าหมายด้านสุขภาพของตนเอง ประเมินอาการของ และความตอ้ งการของผดู้ แู ล รวมทง้ั อาจประสานงานกบั ตนเองได้ และใชป้ ระโยชนจ์ ากระบบบรกิ ารสขุ ภาพไดอ้ ยา่ ง ตวั แทนของกลมุ่ แหลง่ ประโยชนใ์ นชมุ ชน เพื่อช่วยเหลอื เหมาะสม ผูด้ ูแล 6. การให้ความรู้และสนับสนุนแก่ผู้ดูแล 6.3 การฝึกทักษะ หรือการสอนงานอยา่ ง (educating and supporting caregivers) เพื่อให้ ต่อเนื่อง (ongoing coaching) Guided Care nurse การดูแลผู้ป่วยตามรูปแบบการดูแลแบบไกด์ด�ำเนินไป เปดิ โอกาสใหผ้ ดู้ แู ลสามารถตดิ ตอ่ ทางโทรศพั ท์ หรอื ทาง อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ผพู้ ฒั นายงั ไดพ้ ฒั นาโปรแกรมขนึ้ มา จดหมายอิเลก็ ทรอนกิ ส์ เพือ่ ท่จี ะแกไ้ ขปญั หาทเี่ ก่ียวข้อง โดยเฉพาะส�ำหรับผู้ดูแล เรียกว่า The Guided Care กับการดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้อาจมีการพบปะและสอน Program for Families and Friends (GCPFF) งานกันในช่วงท่ีผู้ป่วยกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล โดยผดู้ แู ลสามารถเปน็ ไดท้ งั้ สมาชกิ ในครอบครวั และเพอื่ น และภายหลังกลับมาอยู่ท่ีบ้าน ในขณะเดียวกัน พยาบาล โปรแกรมทพ่ี ฒั นาขนึ้ ดงั กลา่ วประกอบดว้ ย 5 องคป์ ระกอบ จะพบปะผู้ดูแลเพ่ือค้นหาเกี่ยวกับความต้องการข้อมูล ดังน้ี (Wolff et al., 2009) การสง่ ต่อ และความผาสุก อย่างนอ้ ยปีละ 3 ครั้ง 6.1 การพบปะสนทนากันระหว่างพยาบาล 6.4 การฝกึ ปฏบิ ตั กิ าร (workshop) ให้แก่ และผู้ดูแล (an initial meeting between nurses ผู้ดูแล โดยใช้แนวคิดของการจัดการตนเองในโรคเรื้อรัง and patients’ caregivers) ในระหว่างท่ีพยาบาล โปรแกรมการสอนสำ� หรบั ผดู้ แู ลอนั เกย่ี วขอ้ งกบั การสอน ประเมินผู้ป่วยแบบครอบคลุมที่บ้าน พยาบาลจะใช้เวลา ด้านสุขภาพเป็นกลุ่ม การจัดการกับความคับข้องใจ ประมาณ 30 นาที ในการพบปะสนทนาเป็นการส่วนตัว โปรแกรมการจดั การตนเองภายใตก้ ารนำ� กลมุ่ จากอาสาสมคั ร กับผู้ดูแลหลัก ซ่ึงมีเป้าหมายคือ เพื่อสร้างสัมพันธภาพ ทเี่ ปน็ ตน้ แบบ (lay-led self-management program) เปดิ โอกาสใหผ้ ดู้ แู ลไดร้ ะบายถงึ สง่ิ ทต่ี อ้ งการหรอื สง่ิ ทกี่ งั วล โดยมีเป้าหมายหลักคือ เพ่ือให้ผู้ดูแลสามารถควบคุม ทำ� ใหท้ ราบถงึ ความตอ้ งการ การสนบั สนนุ เกย่ี วกบั การสอน จดั การกบั ปญั หาได้ ดงั นนั้ จงึ ตอ้ งเสรมิ สรา้ งความแขง็ แกรง่ และการส่งต่อไปยังแหล่งช่วยเหลือสนับสนุนของชุมชน สง่ เสรมิ ใหเ้ ผชญิ หนา้ กบั ปญั หา และพฒั นาทกั ษะการแกไ้ ข กอ่ นทพ่ี ยาบาลจะไปทบ่ี า้ นผปู้ ว่ ย พยาบาลจะสง่ จดหมาย ปัญหา โดยที่ Guided Care nurse เป็นผู้เอื้ออ�ำนวย ไปถึงผู้ดูแล ในจดหมายมีแบบฟอร์มท่ีเรียกว่า Family โปรแกรมปฏิบัติการน้ี โดยจัดโปรแกรมคร้ังละ 90 นาที and Friends Intake Form ผดู้ ูแลจะกรอกแบบฟอรม์ สัปดาหล์ ะ 1 คร้งั เป็นเวลา 6 สปั ดาห์ Journal of Phrapokklao Nursing College Vol.27 No.2 March - August 2016PAGE 113

โปรแกรมการสอนตาม Guided Care Workshop for Family and Friends มรี ายละเอยี ดของหวั ข้อ การสอนและวัตถปุ ระสงค์ ดงั นี้ หวั ข้อการสอน วัตถุประสงค์ - รู้จักและเข้าใจในโปรแกรมการจดั การตนเอง ความรเู้ บ้ืองต้นเรือ่ ง การจดั การตนเอง - เขา้ ใจประโยชนข์ องการจัดการตนเอง - ตั้งเปา้ หมาย - สร้างแผนปฏิบตั ิการ - ทำ�ความรู้จกั กบั บุคคลอน่ื ๆ - ระบุถงึ ความเครยี ดทเี่ กิดขน้ึ การดแู ลตนเอง - เรยี นรถู้ งึ การประยกุ ต์ทกั ษะการแก้ไขปญั หา เพือ่ จดั การ กบั ความเครยี ดท่เี กดิ ขึ้น - เรียนรวู้ ิธีการทหี่ ลากหลาย เพอ่ื ทำ�ใหม้ ีอารมณ์ ความรสู้ กึ ในทางบวก - เข้าใจความเชอื่ มโยงระหวา่ งการสนับสนุนทางสงั คม สขุ ภาพจติ และสขุ ภาพกาย การสนบั สนนุ ทางสังคม และสมั พันธภาพ - ประเมนิ ความตอ้ งการดา้ นสงั คม เป้าหมายทางสงั คม ทางสงั คม - อภปิ รายถึงพฤติกรรม และการตดิ ต่อสื่อสารที่เปน็ ประโยชน์ และไร้ประโยชน์ - เรียนรูก้ ลยุทธ์ในการพัฒนาการตดิ ต่อส่ือสาร - กำ�หนดเป้าหมายเพ่ือการเริ่มต้นในการสรา้ งสัมพันธภาพ หรอื พฒั นาสัมพนั ธภาพท่มี ีอยู่ - อภปิ รายการประยุกตใ์ ชท้ ักษะการฟงั และการสื่อสารโดย แสดงออกอยา่ งเปดิ เผย (assertive communication) การติดตอ่ ส่อื สารในประเดน็ การดแู ลสุขภาพ กับบคุ ลากรทางด้านสุขภาพ - เรยี นรกู้ ลยุทธก์ ารตดิ ต่อสื่อสารกบั ผูท้ ี่ความจำ�เส่อื ม กำ�หนดกลยุทธใ์ นการตดิ ตอ่ สือ่ สาร กบั บุคลากร ทางด้านสุขภาพ - เห็นคุณค่าของการวางแผนในอนาคต - ร้แู ละสามารถประเมินผลเกีย่ วกบั วธิ กี ารรกั ษาแบบต่างๆ การวางแผนสำ�หรบั อนาคต - อภปิ รายถงึ กลยุทธใ์ นการติดตอ่ ส่ือสารกบั สมาชกิ ใน ครอบครวั ในการวางแผนสำ�หรบั อนาคต - เข้าใจถงึ ประเด็นทางกฎหมายทค่ี าดว่าจะเกดิ ขน้ึ วารสารวิทยาลยั พยาบาลพระปกเกลา้ จนั ทบุรี ปที ี่ 27 ฉบบั ที่ 2 มนี าคม - สิงหาคม 2559PAGE 114

หัวขอ้ การสอน วัตถุประสงค์ การยืนหยดั ในความสำ�เร็จ - ยอมรับและเห็นคณุ ค่าของความแขง็ แกรง่ ภายในตนเอง และทกั ษะท่ีเกิดขึ้น - การป้องกันความล้มเหลว - อภิปรายถงึ กลยทุ ธเ์ พือ่ ใชใ้ นการฟื้นสภาพ และจดั การกบั ความเครยี ด - ชื่นชมในความสำ�เรจ็ ของบคุ คลอื่น 6.5 การมีกลุ่มช่วยเหลือกัน/กลุ่มเพ่ือน resources) Guided Care nurse แนะน�ำให้ผู้ปว่ ยและ ช่วยเพื่อน (support groups) Guided Care nurse ครอบครัวมกี ารใช้แหลง่ ประโยชน์ต่างๆ ท่มี ใี นชุมชน จะเออื้ อำ� นวยใหม้ กี ารประชมุ รว่ มกนั ของกลมุ่ ผดู้ แู ลผปู้ ว่ ย จากบทบาทในการใหบ้ รกิ ารทงั้ 8 ดา้ น สมรรถนะ โดยจดั ขน้ึ เดอื นละ 1 ครงั้ ๆ ละ 1 ชวั่ โมง วตั ถปุ ระสงคข์ อง ของ Guided Care nurse จงึ ควรประกอบดว้ ยการประเมนิ การประชุมกลุ่มคือ เพ่ือเพิ่มพูนทักษะและเทคนิคท่ีได้ การติดต่อส่ือสาร การประเมินความร่วมมือในการดูแล จากการฝกึ ปฏบิ ตั กิ าร พฒั นาสมั พนั ธภาพและการตดิ ตอ่ การดูแลในระยะเปล่ียนผ่าน การสอนงาน การสอน ส่ือสารระหว่าง Guided Care nurse กับผู้ดูแลผู้ป่วย การตระหนักรู้และเข้าใจผู้อ่ืน (empathy) และการใช้ ส่งเสริมให้ผู้ดูแลได้ถ่ายทอดประสบการณ์ต่างๆ รวมทั้ง เทคโนโลยีสารสนเทศ (Giddens et al., 2009) ดังน้ัน การสนับสนุนด้านอารมณ์และกลยุทธ์ในการจัดการกับ Guided Care nurse ควรเป็นพยาบาลวิชาชีพ ซ่ึงมี สถานการณท์ ยี่ ากลำ� บาก คุณสมบัติท่ีเหมาะสมในการปฏิบัติตามรูปแบบการดูแล 7. การประสานความรว่ มมอื ในการเปลยี่ นผา่ น แบบไกด์ กลา่ วคอื มคี วามเชยี่ วชาญในการตดิ ตอ่ สอื่ สาร ระหวา่ งผบู้ รกิ ารทางดา้ นสขุ ภาพกบั สถานบรกิ ารสขุ ภาพ มคี วามสามารถในการแกไ้ ขปญั หาทซ่ี บั ซอ้ น มสี มรรถนะ (coordinating transitions between providers and ทางวัฒนธรรม มีความสามารถในการท�ำงานร่วมกับทีม sites of care) Guided Care nurse จะท�ำหน้าที่เป็น สหสาขาวิชาชีพ มีประสบการณ์ในการพยาบาลผู้ป่วย ผู้ประสานงานกับบุคลากรทางด้านสุขภาพในหน่วยงาน ผู้สูงอายุ และการพยาบาลชุมชน และมีความมุ่งมั่น ต่างๆ เมื่อผู้ป่วยกลับเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล จะมี กระตือรือร้นในการฝึกทักษะผู้ป่วยและครอบครัวใน การแจ้งไปยงั Guided Care nurse เพอ่ื ทจ่ี ะดำ� เนนิ การ การจัดการตนเอง (Boyd et al., 2007) ชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ ใหผ้ ปู้ ว่ ยมกี ารเปลย่ี นผา่ นในการดแู ล ในการตระเตรียมพยาบาลเพื่อเข้าสู่บทบาทของ รักษาสุขภาพได้อย่างราบรื่น มีการตระเตรียมผู้ป่วยและ Guided Care nurse พยาบาลต้องผา่ นโปรแกรมอบรม ครอบครัว เพ่ือให้มีความพร้อมเมื่อกลับไปอยู่ท่ีบ้าน เป็นเวลา 3 สัปดาห์ (curricular phase) โดยหัวข้อ โดยวันแรกที่ผู้ป่วยกลับไปอยู่ท่ีบ้าน พยาบาลจะติดตาม การอบรมประกอบดว้ ยการใช้ Guided Care electronic เย่ียมผู้ป่วยท่ีบ้าน เพื่อประเมินเกี่ยวกับความต้องการ health record (EHR) การประเมนิ ผปู้ ว่ ยแบบครอบคลมุ การดแู ล และความเขา้ ใจในเรื่องตา่ งๆ เพ่อื ใชใ้ นการดูแล และการวางแผนการดแู ล การตดิ ตามอาการ การฝกึ ทกั ษะ ตนเอง ซ่ึงการดูแลแบบเปลี่ยนผ่านน้ีใช้แนวคิดของ การดแู ลในระยะเปลยี่ นผา่ น เทคนคิ การสมั ภาษณเ์ พอื่ สรา้ ง Mary D. Naylor และ Eric A. Coleman แรงจงู ใจ การใชแ้ นวปฏบิ ตั ทิ เี่ ปน็ หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษใ์ น 8. การเออื้ อำ� นวยในการเขา้ ถงึ แหลง่ ใหบ้ รกิ าร การจัดการกับภาวะเจ็บป่วยเร้ือรัง การประกันสุขภาพ ต่างๆ ในชุมชน (facilitating access to community ทกั ษะการตดิ ตอ่ สอ่ื สารกบั บคุ ลากรดา้ นสขุ ภาพสาขาอนื่ ๆ PAGEJournal of Phrapokklao Nursing College Vol.27 No.2 March - August 2016 115

การกระทำ� ความรนุ แรงตอ่ ผสู้ งู อายุ สมรรถนะทางวฒั นธรรม ตัวแทนในฝ่ายต่างๆ ของโรงพยาบาลท่ีชุมชนสังกัดอยู่ และแหล่งประโยชน์ในชุมชน ซ่ึงรูปแบบการอบรมมีท้ัง ได้แก่ แพทย์ พยาบาล นักกายภาพบ�ำบัด โภชนากร การบรรยาย การศกึ ษาดว้ ยตนเอง การสมั มนา และการแสดง เภสัชกร เจ้าหน้าท่ีจากกลุ่มงานเวชกรรมสังคม ร่วมกับ บทบาทสมมติ ภายหลังจากที่เข้าร่วมโปรแกรมอบรมใน พยาบาลท่ีท�ำงานในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ระยะแรก Guided Care nurse จะมีการฝึกการท�ำงาน ประธานชมรมผู้สูงอายุ ผู้น�ำชุมชน เพื่อให้มีความเข้าใจ ตามรปู แบบการดแู ลแบบไกดเ์ พม่ิ เตมิ เปน็ เวลา 4-5 เดอื น ในแนวคดิ ของรปู แบบและผลลพั ธจ์ ากการพฒั นารปู แบบ (integrative phase) เช่น การฝึกสนับสนุนกลุ่มผู้ดูแล การดูแลแบบไกด์ ตามโปรแกรม Guided Care Workshop for Family 2. รวบรวมสมาชิกในทีมท่ีจะท�ำงานการดูแล and Friends และกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน (Boyd et al., แบบไกด์ คอื อายรุ แพทย์ หรอื แพทยเ์ วชศาสตรค์ รอบครวั 2007; Boult, Karm, & Groves, 2008; Wolff et al., จติ แพทย์ Guided Care nurse (มคี ณุ วฒุ ทิ างการศกึ ษา 2009) ระดบั ปรญิ ญาโท สาขาการพยาบาลผสู้ งู อายุ หรอื อาจเปน็ ภายหลังจากมีการใช้รูปแบบการดูแลแบบไกด์ พยาบาลระดบั ปรญิ ญาตรี ทม่ี ปี ระสบการณใ์ นการทำ� งาน ในการดูแลผู้ป่วยแล้ว พบว่าเกิดผลลัพธ์ทางสุขภาพ ต�ำแหน่งระดับช�ำนาญการขึ้นไป) ซ่ึงควรประกอบด้วย เชงิ บวกตอ่ ผปู้ ว่ ย ผดู้ แู ล และผใู้ หบ้ รกิ าร ทงั้ ในดา้ นสขุ ภาพ พยาบาลทท่ี ำ� งานในโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บลของ การท�ำหน้าท่ีของร่างกายท่ีดีข้ึน ลดค่าใช้จ่ายและการใช้ ชมุ ชนและพยาบาลทท่ี ำ� งานในโรงพยาบาลนกั กายภาพบำ� บดั บริการด้านสุขภาพ คุณภาพของการดูแลผู้ป่วยดีขึ้น โภชนากร เภสัชกร พยาบาลและนักวิชาการสาธารณสุข และความพงึ พอใจตอ่ การใหแ้ ละการไดร้ บั การดแู ลแบบไกด์ จากหน่วยเวชกรรมสังคม อาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำ เพม่ิ ขน้ึ (Boult et al., 2008; Boult, Karm, & Groves, หม่บู า้ น และบคุ คลอื่นๆ 2008; Boyd et al., 2010; Wolff et al., 2010; 3. มีการอบรมพยาบาลที่จะท�ำหน้าท่ีเป็น Boult et al., 2011) Guided Care nurse ให้มีสมรรถนะครบถ้วนในการให้ การประยกุ ตใ์ ชร้ ปู แบบการดแู ลแบบไกดส์ ำ� หรบั ผสู้ งู อายุ บริการตามรปู แบบการดูแลแบบไกด์ โรคปอดอดุ กั้นเรื้อรงั 4. ทมี งานทด่ี แู ลผปู้ ว่ ยรว่ มกนั พฒั นาแนวปฏบิ ตั ิ รปู แบบการดแู ลแบบไกด์ มกี ารนำ� ไปใชใ้ นการจดั การ การรักษาดูแลผู้ป่วยและแผนการจ�ำหน่ายผู้ป่วยที่มี ดแู ลผสู้ งู อายทุ มี่ โี รครว่ มหลายโรคในตา่ งประเทศ หากจะ ประสิทธิภาพ โดยแนวปฏิบัติท่ีพัฒนาข้ึนเป็นไปตาม นำ� แนวคดิ ดงั กลา่ วมาประยกุ ตใ์ ชส้ ำ� หรบั ผสู้ งู อายโุ รคปอด หลักฐานเชิงประจกั ษ์ พยาบาลเปน็ ผนู้ ำ� ทีมในการพฒั นา อุดก้ันเรื้อรังในชุมชนของประเทศไทย ควรจะต้องมี แผนการสอน การจดั การตนเองในผสู้ งู อายโุ รคปอดอดุ กนั้ การปรบั ปรงุ ใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของระบบสขุ ภาพของ เรื้อรัง ซึ่งประกอบด้วยการจัดการตนเองใน 3 ภารกิจ ประเทศไทย ผเู้ขยี นจงึ นำ� เสนอแผนงานเพอ่ื ใชใ้ นการพฒั นา ไดแ้ ก่ การจดั การทางการแพทย์ หรอื การจดั การพฤตกิ รรม รูปแบบการดูแลแบบไกด์ส�ำหรับผู้สูงอายุโรคปอดอุดกั้น (medical or behavioral management) การจัดการ เรอ้ื รงั ในชมุ ชน ดงั รายละเอียดตอ่ ไปน้ี ดา้ นบทบาท (role management) และการจดั การดา้ น ขั้นตอนการเตรียมเพอ่ื ด�ำเนนิ งาน อารมณ์ (emotional management) การเตรยี มการ ควรจะดำ� เนนิ การรว่ มกบั บคุ ลากร 5. อบรมบคุ ลากรในทมี ใหม้ คี วามรแู้ ละทกั ษะ ทางด้านสุขภาพจากหลายฝ่าย รวมท้ังบุคคลในชุมชน ในการทำ� งานแบบไกด์ ดงั น้ี รายละเอยี ดในข้นั ตอนนี้ มีดงั นี้ 5.1 อบรมบคุ ลากรในฝา่ ยตา่ งๆ ใหม้ คี วามรู้ 1. การประชุมร่วมกันระหว่างผู้บริหารและ ความเชยี่ วชาญในเรอื่ งการดแู ลผสู้ งู อายแุ ละโรคปอดอดุ กนั้ เร้ือรัง เช่น ปัญหาของผู้สูงอายุที่พบบ่อยและการแก้ไข PAGEวารสารวทิ ยาลยั พยาบาลพระปกเกลา้ จันทบุรี ปีท่ี 27 ฉบับที่ 2 มนี าคม - สิงหาคม 2559 116

การสื่อสารกับผู้สูงอายุ การสง่ เสริมสมรรถนะแหง่ ตน เช่น อัตราการนอนโรงพยาบาล อัตราการเข้ารักษาตัวที่ 5.2 อบรมการฝกึ ทกั ษะ หรือการสอนงาน หอ้ งฉกุ เฉนิ อตั ราการกลบั เขา้ รบั การรกั ษาซำ�้ ในโรงพยาบาล (coaching) การสรา้ งเสรมิ พลงั อำ� นาจ ซงึ่ ตอ้ งอาศยั เทคนคิ ภายใน 28 วนั จำ� นวนวนั ทน่ี อนโรงพยาบาล คา่ ใชจ้ า่ ยใน การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจ ให้แก่แพทย์ พยาบาล การรกั ษาพยาบาล จำ� นวนครงั้ ทผี่ ปู้ ว่ ยเขา้ นอนโรงพยาบาล นักกายภาพบ�ำบัด โภชนากร เภสัชกร ซึ่งการสัมภาษณ์ ตอ่ ปี จำ� นวนผปู้ ว่ ยทส่ี ามารถควบคมุ อาการกำ� เรบิ ของโรคได้ เพอื่ สรา้ งแรงจงู ใจประกอบดว้ ยหลกั การสำ� คญั 5 ประการ ข้ันตอนการดำ� เนินงาน มดี งั นี้ ไดแ้ ก่ 1) การแสดงความเหน็ อกเหน็ ใจ (express empathy) 1. Guided Care nurse รวบรวมขอ้ มลู เบอื้ งตน้ 2) การหลกี เลย่ี งการโตแ้ ยง้ (avoid argument) 3) การชว่ ย ของผู้ป่วยท่ีอยู่ในความดูแลจากโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ให้เห็นถึงความขัดแย้ง (develop discrepancy) ในส่ิง และด�ำเนินการประเมินผู้ป่วยแบบครอบคลุม โดยใช้ ที่เป็นเป้าหมาย กับพฤติกรรมการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย แบบประเมนิ ตา่ งๆ เชน่ แบบทดสอบสภาพสมองเบอ้ื งตน้ 4) การโอนอ่อนตามแรงต้าน (roll with resistance) (Mini Mental State Examination: MMSE-Thai ไม่ใช้การบังคับ แต่เป็นการเปลี่ยนมุมมองของผู้ป่วย 2002) แบบทดสอบสภาพจติ จฬุ า (Chula Mental Test: และ 5) การสนับสนุนความเช่ือม่ันในความสามารถของ CMT) แบบประเมินภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ (Thai ตนเอง (support self-efficacy) ซ่ึงทักษะท่ีใช้มีหลาย Geriatric Depression Scale: TGDS) แบบประเมิน ทกั ษะ เชน่ การฟงั อยา่ งเขา้ ใจและสะทอ้ นความ (reflective ภาวะโภชนาการ (Mini Nutritional Assessment: MNA) listening) การใช้ค�ำถามปลายเปิด (asking open (DiMaria-Ghalili & Guenter, 2008) แบบสอบถาม questions) การชื่นชม รับรอง ให้การสนับสนุนผู้ป่วย คณุ ภาพชวี ติ เฉพาะโรคทใ่ี ชใ้ นผปู้ ว่ ยโรคปอดอดุ กน้ั เรอ้ื รงั (directly affirming and supporting the patient) เชน่ the St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), และการสรุปความ (summary statement) (Bundy, the Chronic Respiratory Disease Questionnaire 2004; Treasure, 2004; Levensky, Forcehimes, (CRQ) แบบประเมินผลกระทบจากโรคต่อภาวะสุขภาพ O’Donohue, & Beitz, 2007) ของผู้ป่วย เช่น the COPD Assessment Test (CAT) 5.3 อบรมโปรแกรมการให้ความรู้และ (Jones Harding, Berry, Wiklund, Chen, & Kline การจัดการตนเองในผู้สูงอายุโรคปอดอุดก้ันเรื้อรังใหแ้ ก่ Leidy, 2009), the Clinical COPD Questionnaire พยาบาล นักกายภาพบ�ำบัด โภชนากร และเภสัชกร (CCQ) (van der Molen, Willemse, Schokker, เพ่ือให้สามารถน�ำความรู้ไปใช้สอนการจัดการตนเองแก่ ten Hacken, Postma, & Juniper, 2003; Reda , Kotz, ผปู้ ่วยได้ Kocks, Wesseling, & van Schayck, 2010) 5.4 อบรมวิธีการเยี่ยมและติดตามอาการ นอกจากนี้ ควรทำ� การประเมนิ BODE index ของผู้ป่วย ให้แก่อาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บ้าน ซง่ึ สามารถใชบ้ ง่ ชร้ี ะดบั ความรนุ แรงของโรคและความเสยี่ ง เชน่ การรบั ประทานอาหาร การออกกำ� ลงั กายเพอ่ื การฟน้ื ฟู ต่อการเสียชีวิต (Celli et al., 2004) โดยประเมินจาก สมรรถภาพปอด การใชอ้ อกซิเจน การใชย้ า การประเมิน ค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ระยะทางท่ีเดินได้บนพ้ืนราบ สญั ญาณชพี เป็นเวลา 6 นาที (6-min walk distance: 6 MWD) 5.5 อบรมสมาชิกในทีมเก่ียวกับการใช้ คา่ FEV1 และระดบั ความรนุ แรงของอาการเหนอ่ื ย โดยใช้ แบบประเมินต่างๆ the Modified Medical Research Council (MMRC) 6. พัฒนาโปรแกรมคอมพวิ เตอรท์ ่ีใชร้ วบรวม dyspnea scale (สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาต,ิ ข้อมูลของผู้ป่วย ท�ำการประมวลผลข้อมูลของผู้ป่วย 2553; Glaab, Vogelmeier, & Buhl, 2010) และรวบรวม เพอ่ื ให้ทราบข้อมลู ทั้งระบบของผปู้ ว่ ยทอ่ี ยู่ในความดูแล ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การปฏบิ ตั ติ ามแผนการรกั ษา เชน่ ความรว่ มมอื PAGEJournal of Phrapokklao Nursing College Vol.27 No.2 March - August 2016 117

ในการใช้ยา การใช้ออกซิเจน การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด อาการเหนอื่ ยหอบ การใชย้ า การแสวงหาความชว่ ยเหลอื ประเมินพฤติกรรมและส่ิงแวดล้อมที่บ้านท่ีอาจส่งผลให้ การจดั การตนเองและการตดั สนิ ใจเมอ่ื มอี าการกำ� เรบิ ของ ผู้ป่วยเกิดอันตรายหรือมีอาการก�ำเริบของโรค ประเมิน โรค ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดร่วมกับโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง โรครว่ มตา่ งๆ ประเมนิ ความสามารถในการสดู ยาพน่ ของ การบำ� บดั โดยใชอ้ อกซเิ จน การฟน้ื ฟสู มรรถภาพปอดซง่ึ ผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยท่ีได้รับยาพ่นแบบ dry power ประกอบดว้ ยการออกกำ� ลงั กายโดยการเดนิ การออกกำ� ลงั กาย inhalers เนอื่ งจากผปู้ ว่ ยอาจไมส่ ามารถหายใจเขา้ โดยใช้ กลา้ มเนอ้ื สว่ นแขนและขา การดแู ลตนเองดา้ นโภชนาการ แรงสูดท่ีเพียงพอในการสูดยา (Gooneratne, Patel, & การสงวนพลังงาน การจัดการกับความวิตกกังวลและ Corcoran, 2010) และประเมนิ ดา้ นอนื่ ๆ ใหค้ รอบคลมุ ตาม ความเครยี ด การฝกึ บรหิ ารการหายใจ และการไอเพอ่ื ขบั การประเมนิ สขุ ภาพผสู้ งู อายแุ บบองคร์ วม (comprehensive เสมหะออกอยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ geriatric assessment) รวมทง้ั รวบรวมขอ้ มลู เกยี่ วกบั ผดู้ แู ล โปรแกรมการจดั การตนเอง มลี กั ษณะการสอน เชน่ ปญั หาในการดแู ลผปู้ ว่ ย ความตอ้ งการ ความชว่ ยเหลอื เปน็ แบบกลมุ่ เลก็ มงุ่ เนน้ ตามสภาพปญั หาและความตอ้ งการ ความเครยี ด ความเหนอื่ ยลา้ และอาจมกี ารประเมนิ โดยใช้ ของผปู้ ว่ ย และใชแ้ นวคดิ ของสมรรถนะแหง่ ตนรว่ มดว้ ย แบบวดั ภาระในการดแู ลของผดู้ แู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั (ชนญั ชดิ าดษุ ฎี ดงั นนั้ ในการสอนจงึ ใหผ้ ปู้ ว่ ยตง้ั เปา้ หมายทเ่ี ฉพาะเจาะจง ทลู ศริ ิ, รชั นี สรรเสริญ, และวรรณรัตน์ ลาวงั , 2554) โดยเป็นเป้าหมายในระยะสั้น ถึงพฤติกรรมที่จะปฏิบัติ 2. ภายหลังการประเมินผู้ป่วยและผู้ดูแลแบบ มีการสอบถามความเชื่อมั่นในการปฏิบัติพฤติกรรมทุก ครอบคลมุ ทบ่ี า้ น Guided Care nurse บนั ทกึ ขอ้ มลู ของ สัปดาห์ มกี ารสอนโดยใชบ้ ุคคลตน้ แบบ และเปน็ รปู แบบ ผู้ป่วยลงในโปรแกรมคอมพิวเตอร์ จากน้ันนัดหมายให้ ของเพอ่ื นรว่ มกลมุ่ ช่วยเหลือกนั มงุ่ เน้นการเปน็ หนุ้ สว่ น ผู้ป่วยและผู้ดูแลหลักมาวางแผนการดูแลตนเองร่วมกับ ทางดา้ นสขุ ภาพ (Lorig & Holman, 2003) นอกจากน้ี แพทย์และพยาบาล ท่ีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล บุคลากรทางด้านสุขภาพสาขาอ่ืนๆ เช่น โภชนากร หรอื โรงพยาบาล แพทยท์ ำ� การซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย นกั กายภาพบำ� บดั และเภสชั กร ยงั มสี ว่ นรว่ มในการสอน ผู้ป่วยเพ่ิมเติม ภายหลังการวางแผนร่วมกัน และให้ การจัดการตนเองแก่ผู้ปว่ ยด้วย คอมพิวเตอร์ท�ำการสรุปผลแผนการรักษาดูแลผู้ป่วย นอกจากน้ี พยาบาลควรสอนการจดั การตนเอง พยาบาลพิมพ์แผนการรักษาดูแลผู้ป่วยส�ำหรับบุคลากร ในโรคต่างๆ ท่ีผู้สูงอายุเป็นร่วมด้วย เช่น โรคความดัน ในทมี สขุ ภาพ (Care Guide) เกบ็ ไวใ้ นแฟม้ ขอ้ มลู และพมิ พ์ โลหติ สงู โรคเบาหวาน ตามสภาพปญั หาและความตอ้ งการ แผนการรกั ษาดแู ลสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยและครอบครวั (My Action ของผูป้ ว่ ย Plan) ให้ผู้ป่วยเก็บไว้ท่ีบ้าน พร้อมท้ังแนะน�ำให้ผู้ป่วย 4. มโี ปรแกรมสำ� หรบั การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรม ปฏิบัตติ าม ทั้งน้ี พยาบาล แพทย์ ผู้ป่วย และผู้ดแู ลหลกั โดยใชเ้ ทคนคิ การสมั ภาษณเ์ พอื่ สรา้ งแรงจงู ใจ สำ� หรบั ผปู้ ว่ ย มกี ารนดั หมายเพอ่ื ปรบั ปรงุ แผนทกุ 1-3 เดอื น หรอื ขนึ้ อยกู่ บั ทตี่ อ้ งการการดแู ลบำ� บดั เปน็ พเิ ศษ เชน่ ผปู้ ว่ ยทย่ี งั คงสบู ปัญหาและความตอ้ งการของผูป้ ่วยและผู้ดูแล บหุ รี่ ไมอ่ อกก�ำลังกาย ไม่ปฏบิ ตั ติ ามแผนการรกั ษา 3. Guided Care nurse สอนผปู้ ว่ ยตามโปรแกรม 5. Guided Care nurse จดั โปรแกรมการฝกึ การจดั การตนเองในผสู้ งู อายโุ รคปอดอดุ กนั้ เรอื้ รงั โดยใช้ ปฏบิ ตั กิ ารใหแ้ กผ่ ดู้ แู ล โดยใชแ้ นวคดิ ของการจดั การตนเอง เวลา 2 ชั่วโมง 30 นาที สัปดาห์ละ 1 คร้ัง เป็นเวลา เนอ้ื หาทสี่ อนประกอบดว้ ยความรเู้ รอื่ งโรค ทกั ษะการดแู ล อย่างน้อย 6 สัปดาห์ รวมเวลาทั้งสิ้น 15 ชั่วโมง โดยมี ผู้ป่วย การช่วยสนับสนุนให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามโปรแกรม เน้ือหาเกี่ยวกับความรู้เกี่ยวกับโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังและ การจดั การตนเอง การควบคมุ จดั การกบั ปญั หาทเ่ี กดิ ขน้ึ การรกั ษาบำ� บดั ทกั ษะในการจดั การตนเอง การลด/หลกี เลย่ี ง การจดั การกบั ความเครยี ด การตดิ ตอ่ สอื่ สารกบั บคุ ลากร ปัจจัยเสี่ยง เช่น การหยุดสูบบุหรี่ วิธีการในการบรรเทา ทางดา้ นสขุ ภาพ สมาชกิ ในครอบครวั และบคุ คลในชมุ ชน PAGEวารสารวทิ ยาลยั พยาบาลพระปกเกล้า จนั ทบรุ ี ปีที่ 27 ฉบับท่ี 2 มนี าคม - สิงหาคม 2559 118

การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้าย โดยโปรแกรมดังกล่าว เวชกรรมสงั คม หรอื อาสาสมคั รสาธารณสขุ ประจำ� หมบู่ า้ น จัดขึ้นสัปดาห์ละ 1 คร้ังๆ ละ 60-90 นาที เป็นเวลา ในการตดิ ตามอาการของผปู้ ว่ ย นอกจากนยี้ งั มกี ารตดิ ตาม 6 สัปดาห์ โดยเป็นการสอนแบบกลุ่มเล็ก และใช้บุคคล ผู้ดูแลถึงปัญหาและความต้องการในการดูแลผู้ป่วยทุก ตน้ แบบรว่ มในการสอน รวมทงั้ อาจมจี ติ แพทยห์ รอื พยาบาล 1-3 เดือน โดยพยาบาลดูข้อมูลเก่ียวกับวันที่และปัญหา ที่เช่ียวชาญทางด้านสุขภาพจิต สนับสนุนการสอนตาม ของผู้ป่วย/ผู้ดูแลท่ีต้องติดตามอาการจากระบบติดตาม โปรแกรมในเรื่องการจัดการกับความเครียด นอกจากน้ี ในโปรแกรมคอมพิวเตอร์ ยงั มกี ารจดั ประชมุ กลมุ่ ผดู้ แู ลทกุ 1-2 เดอื น เพอื่ สง่ เสรมิ 8. หากผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพท่ีต้องเข้ารับ ความเป็นหุ้นส่วนทางด้านสุขภาพ และเปิดโอกาสใน การรกั ษาในโรงพยาบาล Guided Care nurse จะตดิ ตาม การถา่ ยทอดประสบการณใ์ นดา้ นการจดั การกบั ความเครยี ด อาการผปู้ ว่ ยทโ่ี รงพยาบาล มกี ารประสานงานในการดแู ล วธิ กี ารจดั การกบั ปญั หา อนั เปน็ การสรา้ งเสรมิ ความแขง็ แกรง่ ผปู้ ว่ ยรว่ มกบั พยาบาลและทมี แพทยท์ ที่ ำ� งานในหอผปู้ ว่ ย และพลังอ�ำนาจใหแ้ กผ่ ดู้ แู ลผปู้ ่วย โดยปฏิบัติตามแนวปฏิบัติและแผนการจ�ำหน่ายผู้ป่วย อยา่ งไรกต็ าม หากผดู้ แู ลตอ้ งการการสอนและ ท่ีสร้างขึ้น ภายหลังจากผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้ว การฝึกทักษะในรายบุคคลเพิ่มเติม เช่น ผู้ดูแลต้องให้ Guided Care nurse หรือพยาบาลจากหน่วยเวชกรรม การดแู ลผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะสมองเสอื่ ม Guided Care nurse สงั คม หรอื อาสาสมคั รสาธารณสขุ ประจำ� หมบู่ า้ น ตดิ ตาม พิจารณาจดั โปรแกรมเพ่มิ เติม อาการของผปู้ ว่ ยทบ่ี า้ นภายใน 24 ชวั่ โมง และสปั ดาหล์ ะ 6. Guided Care nurse ประชมุ กลมุ่ กบั บคุ คล 1 คร้ัง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ หรือติดตามอย่างต่อเน่ือง หรอื องคก์ รในชมุ ชน เชน่ ชมรมผสู้ งู อายุ ผนู้ ำ� ชมุ ชน เพอื่ ให้ ตามปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและผู้ดูแล ทราบถึงปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยและผดู้ แู ล ภายหลงั การตดิ ตามอาการผปู้ ว่ ยทบี่ า้ น จะมกี ารลงบนั ทกึ รว่ มกนั แกไ้ ขปญั หา และพฒั นาใหม้ แี หลง่ ประโยชนใ์ นชมุ ชน ในแบบฟอร์มเยี่ยมบ้าน และบันทึกข้อมูลลงในโปรแกรม ได้แก่ มีสถานที่และอุปกรณ์ส�ำหรับการออกก�ำลังกาย คอมพวิ เตอรต์ อ่ ไป เชน่ จกั รยานมอื จกั รยานเทา้ สายพานสำ� หรบั เดนิ ยางยดื ขน้ั ตอนการประเมนิ ผล ส�ำหรับดึง (ชายชาญ โพธิรัตน์, 2550) มีสวนสาธารณะ ภายหลังการด�ำเนินงานตามรูปแบบการดูแล มชี มรมออกกำ� ลงั กาย เชน่ ไทชิ ชกี่ ง (Tai chi Qigong) แบบไกด์ ควรมีการประเมินผลผปู้ ่วยเก่ยี วกบั ค่า BODE (Chan, Lee, Suen, & Tam, 2011) มีอุปกรณ์การให้ index ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในกิจวัตร ออกซเิ จนใหย้ มื ใช้ มอี าสาสมคั รดแู ลผปู้ ว่ ยในกรณที ผี่ ปู้ ว่ ย ประจำ� วนั ขนั้ พน้ื ฐานและซบั ซอ้ น คณุ ภาพชวี ติ และผลกระทบ ไม่มีผดู้ ูแลในชว่ งเวลากลางวนั เชน่ ดูแลการรบั ประทาน จากโรค โดยใช้ the COPD Assessment Test (CAT) อาหาร มอี าสาสมคั รในการพาผปู้ ว่ ยไปพบแพทย์ มอี าสา หรอื the Clinical COPD Questionnaire (CCQ) โดยทำ� สมคั รในการไปรบั ยาพ่นฉกุ เฉนิ ในกรณีท่ียาพ่นหมดกอ่ น การประเมินทุก 2-3 เดือน นอกจากนี้ควรประเมินภาวะ ถงึ วนั ทแ่ี พทยน์ ดั หรอื ไปเตมิ ออกซเิ จนใหผ้ ปู้ ว่ ย สมาชกิ ซมึ เศรา้ ความสามารถหยดุ สบู บหุ รไ่ี ด้ จำ� นวนครง้ั ทเี่ ขา้ นอน ในหมบู่ า้ นรว่ มมอื ในการลดการเผาขยะ ไมส่ บู บหุ รใ่ี นพนื้ ที่ โรงพยาบาลตอ่ ปี การกลบั เขา้ รบั การรกั ษาซำ้� ในโรงพยาบาล สาธารณะ นอกจากนพี้ ยาบาลยงั เปน็ ศนู ยก์ ลางในการประสาน ภายใน 28 วนั การเขา้ รกั ษาตวั ทหี่ อ้ งฉกุ เฉนิ จำ� นวนครง้ั ที่ งาน แนะนำ� ผปู้ ว่ ยและผดู้ แู ลใหท้ ราบและเขา้ ถงึ แหลง่ ประโยชน์ ใชย้ าพน่ ฉกุ เฉนิ ตอ่ วัน ความเชอ่ื ม่นั ในการปฏิบัติตัวเพอ่ื ต่างๆ ทมี่ ีในชมุ ชน จัดการตนเองเกี่ยวกับโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง พฤติกรรม 7. Guided Care nurse ตดิ ตามอาการของผปู้ ว่ ย การปฏิบัติตัวเพ่ือจัดการตนเองเก่ียวกับโรคปอดอุดก้ัน ทางโทรศพั ท์ หรอื ตดิ ตามอาการผปู้ ว่ ยทบี่ า้ นดว้ ยตนเอง เร้ือรังและโรคร่วม ส�ำหรับผู้ดูแลนั้น ควรมีการประเมิน เดือนละ 1 ครั้ง หรือประสานงานกับพยาบาลจากหน่วย ความเหนอ่ื ยลา้ ความเครยี ด และภาระในการดแู ล นอกจากนี้ PAGEJournal of Phrapokklao Nursing College Vol.27 No.2 March - August 2016 119

ควรมีการประเมินผลโดยภาพรวมทั้งระบบ โดยประเมิน จนั ขลุ ี อยุ้ แกว้ . (2557). ประสทิ ธผิ ลของการใชแ้ นวปฏบิ ตั ิ เก่ียวกับอัตราการนอนโรงพยาบาล อัตราการกลบั เขา้ รบั ทางคลนิ กิ สำ� หรบั การวางแผนจำ� หนา่ ยในผสู้ งู อายุ การรกั ษาซำ้� ในโรงพยาบาลภายใน 28 วนั การเขา้ รกั ษาตวั ท่ีเป็นโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง โรงพยาบาลบ้านโฮ่ง ท่ีห้องฉุกเฉิน จ�ำนวนวันที่นอนโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายใน จังหวัดล�ำพูน (การค้นคว้าแบบอิสระปริญญา การรกั ษาพยาบาล จำ� นวนครง้ั ทเ่ี ขา้ นอนโรงพยาบาลตอ่ ปี มหาบณั ฑติ ). มหาวทิ ยาลัยเชยี งใหม่. และจำ� นวนผปู้ ว่ ยทสี่ ามารถควบคมุ การกำ� เรบิ ของโรคได้ จริ าพร รกั ษายศ, และศริ เิ พญ็ สทิ ธบิ รรณ.์ (2556). ผลของ รปู แบบการดแู ลแบบไกด์ เปน็ รปู แบบทม่ี ปี ระสทิ ธผิ ล รปู แบบการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคปอดอดุ กนั้ เรอ้ื รงั ในคลนิ กิ และสามารถน�ำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วยสูงอายุ คนรกั ษป์ อด โรงพยาบาลสมเดจ็ พระยพุ ราชฉวาง โรคเรอ้ื รงั ในประเทศไทยได้ รปู แบบนส้ี ง่ เสรมิ ให้ Guided จงั หวดั นครศรธี รรมราช. วารสารวชิ าการสาธารณสขุ , Care nurse มบี ทบาทสำ� คญั เปน็ อยา่ งมากในระบบบรกิ าร 22(6), 973-978. สุขภาพปฐมภูมิ การปรับเปล่ียนกระบวนทัศน์ในระบบ ชนญั ชดิ าดษุ ฎ ี ทลู ศริ ,ิ รชั น ี สรรเสรญิ , และวรรณรตั น ์ ลาวงั . สุขภาพโดยใช้รูปแบบการดูแลแบบไกด์ที่ขับเคล่ือน (2554). การพฒั นาแบบวดั ภาระในการดแู ลของ การทำ� งานภายใตร้ ะบบบรกิ ารสขุ ภาพปฐมภมู นิ นั้ มกี ารทำ� งาน ผู้ดูแลผู้ป่วยเร้ือรัง. วารสารการพยาบาลและ ประสานร่วมมือกันระหว่างบุคลากรทางด้านสุขภาพกับ การศกึ ษา, 4(1), 62-75. หน่วยงานและบุคคลในชุมชน รวมทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล ชายชาญ โพธริ ตั น.์ (2550). การฟน้ื ฟสู มรรถภาพการหายใจ ภายใต้การประสานงานของพยาบาล จึงเป็นสิ่งที่ท้าทาย ในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง. วารสารวัณโรค อยา่ งยง่ิ สำ� หรบั วชิ าชพี พยาบาล อนั จะชว่ ยทำ� ใหเ้ กดิ ผลลพั ธ์ โรคทรวงอกและเวชบำ� บดั วกิ ฤต, 28(3-4), 159-167. ทางบวกดา้ นสขุ ภาพ และสง่ ผลใหก้ ารทำ� งานในระบบบรกิ าร สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาต.ิ (2553). แนวปฏบิ ตั ิ สขุ ภาพมีประสิทธิภาพและประสทิ ธิผลยงิ่ ขนึ้ บรกิ ารสาธารณสขุ โรคปอดอดุ กนั้ เรอื้ รงั พ.ศ. 2553. เอกสารอา้ งอิง กรุงเทพฯ: ยเู นยี น อลุ ตร้าไวโอเรต็ . กลุ่มงานระบาดวิทยาโรคไม่ติดต่อ ส�ำนักระบาดวิทยา Aliotta, S. L., et al. (2008). Guided care: A new กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . (2553). frontier for adults with chronic conditions. รายงานการเฝา้ ระวงั โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั พ.ศ. 2550- Professional Case Management, 13(3), 2552. สบื คน้ วนั ที่ 29 พฤศจกิ ายน 2555, จาก 151-158. http://www.boe.moph.go.th/files/report/ Boult, C., et al. (2008). Early effects of “Guided 20110411_52687420.pdf Care” on the quality of health care for กลุ่มงานระบาดวิทยาโรคไม่ติดต่อ ส�ำนักระบาดวิทยา multimorbid older persons: A cluster- กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2555). randomized controlled trial. The Journals รายงานการเฝา้ ระวงั โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอ้ื รงั พ.ศ. 2553. of Gerontology. Series A, Biological Sciences สบื คน้ วนั ท่ี 29 พฤศจกิ ายน 2555, จาก http:// and Medical Sciences, 63(3), 321-327. www.boe.moph.go.th/files/report/20120220_ Boult, C., et al. (2011). The effect of guided care 61501917.pdf teams on the use of health services: Results from a cluster-randomized controlled trial. Archives of Internal Medicine, 171(5), 460-466. PAGEวารสารวทิ ยาลยั พยาบาลพระปกเกลา้ จันทบรุ ี ปที ่ี 27 ฉบับที่ 2 มีนาคม - สิงหาคม 2559 120

Boult, C., Karm, L., & Groves, C. (2008). Improving DiMaria-Ghalili, R. A., & Guenter, P. A. (2008). chronic care: The “Guided Care” model. The Mini Nutritional Assessment. The The Permanente Journal, 12(1), 50-54. American Journal of Nursing, 108(2), 50-59. Boyd, C. M., et al. (2007). Guided care for Garvey, C., & Ortiz, G. (2012). Exacerbations of multimorbid older adults. The Gerontologist, chronic obstructive pulmonary disease. 47(5), 697-704. The Open Nursing Journal, 6, 13-19. Boyd, C. M., et al. (2008). A pilot test of the effect Giddens, J. F., Tanner, E., Frey, K., Reider, L., & of guided care on the quality of primary Boult, C. (2009). Expanding the gerontological care experiences for multimorbid older nursing role in Guided Care. Geriatric adults. Journal of General Internal Medicine, Nursing, 30(5), 358-364. 23(5), 536-542. Glaab, T., Vogelmeier, C., & Buhl, R. (2010). Boyd, C. M., et al. (2010). The effects of guided Outcome measures in chronic obstructive care on the perceived quality of health care pulmonary disease (COPD): Strengths and for multi-morbid older persons: 18-month limitations. Respiratory Research, 11, 79. outcomes from a cluster-randomized Gooneratne, N. S., Patel, N. P., & Corcoran, A. controlled trial. Journal of General Internal (2010). Chronic obstructive pulmonary Medicine, 25(3), 235-242. disease diagnosis and management in older Bundy, C. (2004). Changing behaviour: Using adults. Journal of the American Geriatrics motivational interviewing techniques. Society, 58(6), 1153-1162. Journal of the Royal Society of Medicine, Ito, K., Colley, T., & Mercado, N. (2012). Geroprotectors 97(suppl. 44), 43-47. as a novel therapeutic strategy for COPD, Celli, B. R., et al. (2004). The body-mass index, an accelerating aging disease. International airflow obstruction, dyspnea, and exercise Journal of Chronic Obstructive Pulmonary capacity index in chronic obstructive Disease, 7, 641-652. pulmonary disease. The New England Jones, P. W., Harding, G., Berry, P., Wiklund, I., Journal of Medicine, 350(10), 1005-1012. Chen, W. H., & Kline Leidy, N. (2009). Chan, A. W., Lee, A., Suen, L. K., & Tam, W. W. Development and first validation of the COPD (2011). Tai chi Qigong improves lung Assessment Test. The European Respiratory functions and activity tolerance in COPD Journal, 34(3), 648-654. clients: A single blind, randomized controlled Levensky,E.R.,Forcehimes,A.,O’Donohue,W.T.,& trial. Complementary Therapies in Medicine, Beitz, K. (2007). Motivational interviewing: 19(1), 3-11. An evidence-based approach to counseling helps Coventry, P. A., Gemmell, I., & Todd, C. J. (2011). patients follow treatment recommendations. Psychosocial risk factors for hospital The American Journal of Nursing, 107(10), readmission in COPD patients on early 50-58. discharge services: A cohort study. BMC Pulmonary Medicine, 11, 49. PAGEJournal of Phrapokklao Nursing College Vol.27 No.2 March - August 2016 121

Lorig, K. R., & Holman, H. (2003). Self-management Treasure, J. (2004). Motivational interviewing. education: History, definition, outcomes, Advances in Psychiatric Treatment, 10(5), and mechanisms. Annals of Behavioral 331-337. Medicine, 26(1), 1-7. van der Molen, T., Willemse, B. W., Schokker, S., Nazir, S. A., & Erbland, M. L. (2009). Chronic ten Hacken, N. H., Postma, D. S., & Juniper, obstructive pulmonary disease: An update E. F. (2003). Development, validity and on diagnosis and management issues in responsiveness of the Clinical COPD older adults. Drugs & Aging, 26(10), 813-831. Questionnaire. Health and Quality of Life Osthoff, M., Jenkins, C., & Leuppi, J. (2013). Outcomes, 1, 13. Chronic obstructive pulmonary disease- Wolff, J. L., et al. (2009). Caregiving and chronic A treatable disease. Swiss Medical Weekly, care: The Guided Care Program for Families 143, w13777. and Friends. The Journals of Gerontology. Reda, A. A., Kotz, D., Kocks, J. W., Wesseling, G., & Series A, Biological Sciences and Medical van Schayck, C. P. (2010). Reliability and Sciences, 64(7), 785-791. validity of the Clinical COPD Questionnaire Wolff, J. L., et al. (2010). Effects of Guided Care and Chronic Respiratory Questionnaire. on family caregivers. The Gerontologist, Respiratory Medicine, 104(11), 1675-1682. 50(4), 459-470. PAGEวารสารวทิ ยาลัยพยาบาลพระปกเกล้า จนั ทบรุ ี ปที ่ี 27 ฉบบั ที่ 2 มนี าคม - สงิ หาคม 2559 122