Fin

แบบ ปปง. ๑-๐๓ แบบรายงานการทาท ธรธ กรรมทมท ทเหตธออนควรสงสยอ เลขทท 034 A0445 61 00011766 สถาบอนการเงงน สาขา ปป พ.ศ. เลขลทาดอบรายงาน (ใชช ๒ หลกอ สดธ ทาช ย) (โปรดกาเครรอท งหมาย ✓ หนชาขชอททเลรอกและระบขธ อช ความตามททกาท หนดไวทช ธกขอช ) þ รายงานฉบอบหลอก ¨ รายงานแกชไข/ เพมงท เตงม ครองร ทท ลงวอนทท 15/11/2561 รวมเอกสารจาท นวนทรองสงรน แผผน

สวผ นทท ๑. ผทชผ าท ธธรกรรม โปรดระบธเลขทบท อตรประจทาตอวประชาชน หากเปปนคนตผางดาช ว โปรดระบธเลขททหนองสอร เดนง ทาง หรอร เลขทท ๑.๑ ชทอร -นามสกธล เอกสารประจทาตวอ อรทนๆ โดยใหชกรอกเลขชงดดาช นซชายเปนป หลอก เอกสารอนทร ๆ โดยใหกช รอกเลขชดง ดชานขวาเปปนหลอก ¨ ททาธธรกรรมดวช ยตนเอง (หากมผท รชผ ผวมทาท ธธรกรรม ใหชระบรธ ายละเอยท ดของผผชรผวมททาธธรกรรมในสวผ นทท ๒ ดชวย) ¨ ททาธรธ กรรมแทนผชอผ รทน (โปรดระบรธ ายละเอยท ดของผผมช อบหมาย หรอร ผผชมอบอทานาจในสวผ นทท ๒ ดชวย) ๑.๒ ทอท ยผ โทรศพอ ทท โทรสาร ๑.๓ อาชทพ สถานทททาท งาน โทรสาร โทรศอพทท โทรศพอ ทท ¨ หนองสอร เดนง ทาง ๑.๔ สถานททสะดวกในการตงดตผอ ¨ บตอ รประจทาตอวประชาชน/ขชาราชการ/พนอกงานรอฐวงสาหกงจ หมดอายธ ๑.๕ หลกอ ฐานททใชใช นการทาท ธธรกรรม ¨ อรทนๆ (โปรดระบ)ธ ¨ ใบสทาคญอ ประจาท ตวอ คนตผางดาช ว ออกใหชโดย เมอรท เลขทท

สวผ นทท ๒. ผชรผ วผ มททาธธรกรรม ผชมผ อบหมาย หรรอผมชผ อบอาท นาจ ¨ ผผรช ผวมททาธธรกรรม þ ผชผมอบหมาย ๒.๑ ชรอท นาย อธลยอ หาหอม ¨ ผผมช อบอทานาจ 1200000024861 โปรดระบธเลขททบตอ รประจทาตวอ ประชาชน ๒.๒ ททอยผ/สถานททตงรอ 37 13270 หากเปปนนตง บง คธ คล โปรดระบธเลขประจทาตวอ ผผเช สยท ภาษอท ากร หากเปนป คนตาผ งดาช ว โปรดระบธเลขททหนองสรอเดงนทาง หรรอเลขทท เอกสารประจทาตอวอทรนๆ โดยใหชกรอกเลขชดง ดชานซาช ยเปนป หลกอ โทรศพอ ทท 00 โทรสาร ๒.๓ อาชพท เภสอชกร สถานททท าท งาน 37 13270 โทรศพอ ทท 00 กรณทเปปนนตง งบธคคลใหชระบลธ กอ ษณะการประกอบการ ๒.๔ สถานทสท ะดวกในการตงดตอผ 37 13270 โทรศพอ ทท 00 โทรสาร ๒.๕ หลกอ ฐานททใชใช นการทาท ธธรกรรม þ บอตรประจาท ตวอ ประชาชน/ขาช ราชการ/พนกอ งานรฐอ วงสาหกจง ¨ หนองสอร เดนง ทาง ¨ อรทนๆ (โปรดระบ)ธ ¨ ใบสาท คญอ ประจาท ตอวคนตผางดชาว ¨ หนองสรอรบอ รองขชอความในทะเบทยนททนายทะเบทยนออกใหไช มผเกงน ๑ เดรอน เลขทท 1200000024861 ออกใหชโดย กรมการปกครอง 06/11/2561 หมดอายธ 30/11/2561 เมอทร

สวผ นทท ๒. ผผรช ผวมททาธธรกรรม ผผมช อบหมาย หรอร ผชมผ อบอทานาจ ¨ ผชผรวผ มททาธธรกรรม þ ผมชผ อบหมาย ๒.๑ ชรทอ นาย ชาญ ผผองแผวช ¨ ผผชมอบอาท นาจ 3610600623822 โปรดระบเธ ลขททบตอ รประจาท ตอวประชาชน ๒.๒ ททอย/ผ สถานททตองร 33/7 ต.คลองพลผ อ.เขาคชง ฌกฏผ จ.จนอ ทบรธ ท 22210 หากเปนป นตง งบธคคล โปรดระบธเลขประจทาตอวผเชผ สยท ภาษทอากร หากเปนป คนตผางดาช ว โปรดระบเธ ลขทหท นงอ สอร เดงนทาง หรรอเลขทท เอกสารประจทาตวอ อนรท ๆ โดยใหชกรอกเลขชงดดาช นซชายเปปนหลอก โทรศอพทท 00 โทรสาร ๒.๓ อาชพท เกษตรกรรม ทาท นา ทาท สวน สถานทททาท งาน 33/7 ต.คลองพลผ อ.เขาคงชฌกฏผ จ.จอนทบรธ ท 22210 โทรศพอ ทท 00 กรณเท ปนป นงตบง คธ คลใหรช ะบธลกอ ษณะการประกอบการ ๒.๔ สถานททสะดวกในการตดง ตผอ 33/7 ต.คลองพลผ อ.เขาคงชฌกผฏ จ.จนอ ทบรธ ท 22210 โทรศพอ ทท 0614645811 โทรสาร ๒.๕ หลกอ ฐานททใชใช นการททาธธรกรรม þ บตอ รประจทาตวอ ประชาชน/ขชาราชการ/พนอกงานรอฐวสง าหกงจ ¨ หนงอ สรอเดงนทาง ¨ อรทนๆ (โปรดระบธ) ¨ ใบสาท คอญประจทาตอวคนตผางดชาว ¨ หนองสรอรอบรองขอช ความในทะเบทยนทนท ายทะเบทยนออกใหชไมเผ กนง ๑ เดอร น เลขทท 3610600623822 ออกใหโช ดย อทาเภอเขาคงชฌกฏผ 23/06/2560 หมดอายธ 22/04/2569 เมทรอ

สผวนทท ๓. ขอช เทจท จรงง เกทยวกอบธธรกรรม วนอ ททททาธรธ กรรม 06 เดรอน 11 พ.ศ. 2561 ๓.๑ มผลคผาของธธรกรรม 1,999,999.00 บาท (จาท นวนเงนง ทเท ปปนตอวออกษร) หนงทน ลาช นเกาช แสนเกชาหมทนร เกชาพนอ เกาช รชอยเกชาสบง เกาช บาทถชวน ( หากเปปนเงนง ตราตผางประเทศ ) โปรดระบธจาท นวนและสกลธ เงนง ๓.๒ ประเภทธธรกรรม þ ธธรกรรมททใชเช งงนสด (โปรดระบธประเภทธรธ กรรม) 1 ¨ ธธรกรรมเกทยวกบอ ทรพอ ยทสงน (โปรดระบธประเภททรพอ ยสท งน) ๓.๓ เลขททบญอ ชทททททาธธรกรรม 016422401517 ชรทอเจาช ของบญอ ชท นาย ชาญชอย ผอผ งแผวช นายชาญชอย ผผองแผชว ชทรอบญอ ชท ๓.๔ บญอ ชทท เท กทยวขอช ง (หากมท) ชทอร บญอ ชท นายชาญชยอ ผผองแผวช ชทรอเจชาของบญอ ชท เกทยวขอช งโดย ๓.๕ ชทอร ผรชผ บอ ประโยชนใท นการททาธธรกรรม (ถชาม)ท ไมผระบธวตอ ถปธ ระสงคท ๓.๖ วอตถธประสงคใท นการททาธธรกรรม

สวผ นทท ๔. พกง. 78 (วอน/เดรอน/ปป ทบท อนทกน ขชอเทจท จรงง ) ลายมอร ชอรท ผผบช อนทกน ขชอเททจจรงง (หากไดรช ายงานธรธ กรรมททใชชเงนง สด หรอร ธรธ กรรมทเท กทยวกอบทรพอ ยสท นง แลชว 06/11/2561 ใหรช ะบเธ ลขททรายงานฉบอบหลกอ และใหชกรอกรายงานฉบอบนรท เฉพาะสผวนทท ๕ เหตทธ มท ทเหตอธ อนควรสงสยอ ในหนาช ๒ เทผานนรอ ประกอบรายงานเลขทท สถาบอนการเงนง สาขา ปป พ.ศ. เลขลาท ดอบรายงาน โดยไมผตอช งกรอกรายละเอยท ดในหนาช แรกนร)ท (ใชช ๒ หลกอ สธดทชาย) -๒- สผวนทท ๕. เหตธออนควรสงสอย มพท ฤตกง รรมหลกท เลทยงการโอนเงนง ทตท อช งรายงานปปง.เมทอร พนอกงานชแรท จง สวผ นทท ๖. (วนอ / เดอร น /ปป ทรท ายงาน) ลายมรอชทรอผรชผ ายงาน