Trip

แบบรายงานการททาธธรกรรมททใชชเงนง สด เลขทท 034 A0044 61 แบบ ปปง. ๑-๐๑ สถาบบนการเงนง สาขา 00006454 ปป พ.ศ. เลขลทาดบบ รายงาน (โปรดกาเครทอร งหมาย ✓ หนชาขชอททเลอร กและระบขธ อช ความตามททกาท หนดไวชทกธ ขชอ) (ใชช ๒ หลกบ สดธ ทาช ย) แผนผ þ รายงานฉบบบ หลกบ ¨ รายงานฉบบบ แกชไข/ เพมงท เตมง ครงรบ ทท ลงวนบ ทท 30/04/2561 รวมเอกสารจทานวนทงบร สนรง

สผวนทท ๑. ผชผทาท ธธรกรรม 3632517085705 โปรดระบธเลขททบตบ รประจาท ตวบ ประชาชน ๑.๑ ชอทร -นามสกธล นาย โมฮบมหมดบ ไอโอบลบ อบบ ดธลรามบน หากเปปนคนตาผ งดชาว โปรดระบธเลขททหนบงสอร เดงนทาง หรอร เลขทท เอกสารประจทาตบวอนทร ๆ โดยใหกช รอกเลขชงดดชานซาช ยเปนป หลบก ¨ ททาธรธ กรรมดชวยตนเอง (หากมผท รชผ ผวมททาธรธ กรรม ใหชระบรธ ายละเอทยดของผชผรวผ มทาท ธธรกรรมในสวผ นทท ๒ ดวช ย) þ ททาธธรกรรมแทนผผชอนรท (โปรดระบรธ ายละเอทยดของผชผมอบหมาย หรอร ผผมช อบอทานาจในสผวนทท ๒ ดวช ย) ๑.๒ ททอยผ 9 ต.สไธ หงโก-ลก อ.สไธ หงโก-ลก จ.นราธวง าส 96120 โทรศบพทท 0817498839 โทรสาร ๑.๓ อาชพท รบบจชาง สถานทททาท งาน 9 ต.สไธ หงโก-ลก อ.สไธ หงโก-ลก จ.นราธวง าส 96120 โทรศพบ ทท 0817498839 ๑.๔ สถานททสะดวกในการตดง ตอผ 9 ต.สธไหงโก-ลก อ.สธไหงโก-ลก จ.นราธวง าส 96120 โทรศพบ ทท 0817498839 โทรสาร ๑.๕ หลกบ ฐานททใชใช นการททาธรธ กรรม þ บบตรประจทาตบวประชาชน/ขชาราชการ/พนกบ งานรบฐวสง าหกงจ ¨ หนงบ สอร เดนง ทาง ¨ ใบสทาคบญประจาท ตวบ คนตผางดชาว ¨ อรนท ๆ (โปรดระบธ) เลขทท 3632517085705 ออกใหชโดย อ.สธไหงโก-ลก เมทรอ 01/09/2557 หมดอายธ 17/08/2566

สวผ นทท ๒. ผชรผ ผวมททาธธรกรรม ผชมผ อบหมาย หรรอผชมผ อบอทานาจ ¨ ผผรช วผ มททาธธรกรรม ¨ ผผชมอบหมาย ๒.๑ ชทอร บรษง บท เจรญง ชบย þ ผมชผ อบอาท นาจ โปรดระบเธ ลขทบท ตบ รประจาท ตบวประชาชน หากเปนป นตง บง ธคคล โปรดระบธเลขประจทาตวบ ผชผเสทยภาษอท ากร ๒.๒ ททอยผ/สถานททตงรบ 999 หมผ 9 ต.มหาพฤฒาราม อ.เขตบางรกบ จ.กรธงเทพมหานคร 10500 หากเปปนคนตาผ งดชาว โปรดระบธเลขททหนบงสรอเดนง ทาง หรรอเลขทท เอกสารประจาท ตวบ อรทนๆ โดยใหชกรอกเลขชดง ดชานซชายเปนป หลบก โทรศพบ ทท 00 โทรสาร ๒.๓ อาชทพ สถานททททางาน 999 หมผ 9 ต.มหาพฤฒาราม อ.เขตบางรบก จ.กรธงเทพมหานคร 10500 โทรศพบ ทท 00 ในกรณทททเปปนนตง งบธคคล ใหชระบธประเภทการประกอบการ การอธปโภคบรงโภคสผวนบคธ คล ๒.๔ สถานทสท ะดวกในการตงดตผอ 999 หมผ 9 ต.มหาพฤฒาราม อ.เขตบางรกบ จ.กรงธ เทพมหานคร 10500 โทรศพบ ทท 00 โทรสาร ๒.๕ หลบกฐานททใชชในการทาท ธธรกรรม ¨ บบตรประจทาตวบ ประชาชน/ขาช ราชการ/พนบกงานรฐบ วสง าหกงจ ¨ หนงบ สอร เดนง ทาง ¨ ใบสทาคญบ ประจทาตบวคนตผางดาช ว ¨ หนบงสรอรบบ รองขชอความในทะเบยท นทนท ายทะเบยท นออกใหไช มเผ กนง ๑ เดอร น þ อนรท ๆ (โปรดระบธ) อนทร ๆ เลขทท ออกใหโช ดย กรมการปกครอง 01/01/2558 หมดอายธ 31/12/2599 เมทรอ

สผวนทท ๓. ขอช เททจจรงง เกยท วกบบ ธธรกรรม วบนททท ทาธธรกรรม 30 เดอร น 04 พ.ศ. 2561 ๓.๑ ประเภทและมลผ คาผ ธธรกรรม จาท นวน (บาท) จาท นวน (บาท) þ ฝากเงนง 020018707673 ¨ ถอนเงนง 2,000,000.00 จากบญบ ชทเลขทท เขชาบญบ ชเท ลขทท บบญชทท ทเกทยวขอช ง บบญชทททเกทยวขอช ง (หากม)ท (หากมท) ¨ ขายตราสารการเงงน ¨ ซรอตราสารการเงนง ¨ เชคท ¨ เชคท ¨ ดราฟตท ¨ ดราฟตท ¨ อนทร ๆ ¨ อนรท ๆ ¨ ขายเงนง ตราตผางประเทศ (โปรดระบธสกลธ เงนง ) ¨ ซอร เงนง ตราตาผ งประเทศ (โปรดระบธสกลธ เงนง ) ¨ อนทร ๆ(ระบธ) ¨ อรนท ๆ(ระบธ) รวมเงนง 2,000,000.00 รวมเงนง (จาท นวนเงงนเปปนตบวอกบ ษร) สองลาช นบาทถชวน (จทานวนเงงนเปนป ตบวอบกษร) ๓.๒ ชอทร ผชรผ บบ ประโยชนทในการทาท ธรธ กรรม (ถาช มท) ฝากเพอรท ททาหนงบ สอร คาทร ประกนบ สญบ ญา ๓.๓ วตบ ถปธ ระสงคทในการทาท ธธรกรรม

สวผ นทท ๔. þ สถาบบนการเงนง เปปนผผชบบนททกขชอเทจท จรงง (วบน/เดอร น/ปทป บท บนททกขอช เททจจรงง) (วบน/เดอร น/ปป ททรายงาน) ¨ ลกผ คาช ไมผลงลายมรอชอทร ลายมอร ชทอร ผชรผ ายงาน 30/04/2561 พนกบ งาน Teller 4 กาญจนบธรท ลายมอร ชรอท ผชผทาท ธรธ กรรมหรอร ผชบผ บนททกขชอเทจท จรงง