คู่มือแพทย์ประจำบ้านต่อยอด final

ค่มู ือการปฏบิ ตั ิงานแพทย์ประจำบา้ นต่อยอด อนสุ าขาอายรุ ศาสตรโ์ รคไต ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่

สารบญั สารบัญ ........................................................................................... A วตั ถปุ ระสงค์.......................................................................................1 จดุ มุ่งหมายของการฝึกอบรม.......................................................................1 หลักเกณฑ์และวิธกี ารฝกึ อบรม ....................................................................1 แนวทางปฏบิ ตั ิงาน ................................................................................4 เกณฑก์ ารรบั ปรกึ ษาผปู้ ว่ ยนอกอายรุ กรรม .........................................................6 การปฏิบตั หิ น้าท่นี อกสาขาวชิ าฯ / วิชาเลือก.......................................................9 การแต่งกาย .......................................................................................9 กิจกรรมวชิ าการ...................................................................................9 กจิ กรรมวิชาการภายนอกคณะฯ .................................................................12 ระเบียบการลา ..................................................................................12 การทำวิจยั และการทบทวนวารสาร ..............................................................12 การทำวิจยั ......................................................................................12 หน่วยงานทสี่ นบั สนุนงานวจิ ัยของแพทย์ใช้ทุนแพทยป์ ระจำบา้ น .................................13 ส่อื การเรยี นการสอน.............................................................................13 อาจารยท์ ปี่ รกึ ษา ................................................................................14 การประเมนิ ผล/เกณฑก์ ารประเมนิ ผลและการตดั สิน/ลงโทษ.....................................14 ทรัพยากรทางการศกึ ษา สวสั ดิการ และเงนิ เวร ..................................................15 ประกาศแนวทางอทุ ธรณผ์ ลการประเมนิ แพทยป์ ระจำบา้ นอายรุ ศาสตร์ต่อยอดสาขาวิชาโรคไต คณะ แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น............................................................15 แผนผังแสดงข้ันตอนการอทุ ธรณ์ผลการประเมินชองผเู้ ข้ารบั การฝกึ อบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอด .................................................................................................17 อนสุ าขาอายรุ ศาสตร์โรคไต ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ ....17 Hospital Accreditation (HA) สำหรบั แพทย์ ...................................................19 HA คืออะไร .....................................................................................19 A

บทบาทแพทย์ทเี่ ก่ยี วขอ้ งกบั HA.................................................................19 ทำไมแพทย์ตอ้ งเรียนรู้ HA.......................................................................19 ตวั อยา่ งแนวทางการดูแลผปู้ ่วยเพอื่ ลดความเสย่ี ง.................................................21 การดแู ลตวั เอง การปอ้ งกันการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล.............................................22 ภาคผนวก .......................................................................................23 ภาคผนวก 1 แบบประเมิน 360 องศา ......................................................24 ภาคผนวก 2 การเจาะตรวจชนิ้ เนอื้ ไต (kidney biopsy) ...................................27 ภาคผนวก 3 การใส่ Temporary vascular access และการถอดสาย ................3535 ภาคผนวก 4 การวางสาย Tenckhoff catheter…………………………………………………………44 ภาคผนวก 5 คู่มอื การบริหารความเสี่ยง โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ...........................47 ภาคผนวก 6 การทำความสะอาดมอื .......................................................109 ภาคผนวก 7 อปุ กรณป์ อ้ งกนั รา่ งกายส่วนบุคคล...........................................124 ภาคผนวก 8 การป้องกันการตดิ เช้อื เอชไอวี ไวรัสตบั อกั เสบบี ไวรสั ตบั อักเสบซี ........1411 ภาคผนวก 9 การปอ้ งกนั และควบคมุ การแพรก่ ระจายเช้อื ในโรงพยาบาล .................174 ภาคผนวก 10 แนวทางการป้องกนั การแพรก่ ระจายเช้อื วณั โรคในโรงพยาบาล ...........209 ภาคผนวก 11 การป้องกันการแพรก่ ระจายเช้อื แบคทเี รยี ดอื้ ยาจุลชพี ในโรงพยาบาล ...2199 B

วตั ถุประสงค์ เพื่อฝึกอบรมให้แพทย์ประจำบา้ นต่อยอด อนุสาขาอายุรศาสตร์โรคไต มีความรู้ความสามารถในการ วินจิ ฉัย การรกั ษาและการป้องกันโรคทางดา้ นอายุรศาสตร์โรคไต ไดอ้ ยา่ งถูกต้องและมีประสทิ ธภิ าพ รวมถงึ มีเจต คตทิ ี่ดีในการประกอบวิชาชพี รวมถงึ คุณสมบัติอ่นื ๆ ท่รี ะบดุ ังในหลักสตู รการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอดอนุ สาขาอายุรศาสตรโ์ รคไต มหาวทิ ยาลัยขอนแกน่ จดุ มงุ่ หมายของการฝกึ อบรม 1. มีความรคู้ วามสามารถและความชำนาญในสาขาอายรุ ศาสตร์โรคไต ตามเกณฑ์สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศ ไทย 2. สามารถดูแลรกั ษาผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม มีประสิทธภิ าพ มีความเอื้ออาทรและใสใจในความปลอดภยั เพื่อการแก้ไขปัญหาและการส่งเสริมสุขภาพ โดยยึดถือผูป้ ่วยเป็นศนู ย์กลางบนพ้ืนฐานของการดูแลแบบ องค์รวม 3. มีความใฝร่ ใู้ นวิชาชพี และเรยี นรดู้ ้วยตนเองอยา่ งต่อเน่ือง 4. มีคุณธรรม จริยธรรม และเจตคติที่ดี มีมนุษย์สัมพันธ์ที่ดีต่อผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย ผู้ร่วมงาน และสังคม ตลอดจนสามารถปฏิบตั งิ านร่วมกับผู้อ่นื ในทีมสหสาขาวชิ าชีพได้ 5. มีสุขภาพทด่ี ีท้งั ร่างกายและจิตใจ 6. สามารถถ่ายทอดความรู้ ใหค้ ำแนะนำในการป้องกนั โรคแกช่ มุ ชนและสังคม 7. สามารถถ่ายทอดความรู้ให้แก่นกั ศึกษาแพทย์ แพทย์ และบคุ ลากรทางการแพทย์สาขาอน่ื 8. ยดึ ตามแนวทางวตั ถุประสงคข์ องสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย หลกั เกณฑ์และวิธกี ารฝกึ อบรม 1. ระยะเวลา 2 ปี 2. การฝกึ อบรมใชห้ ลกั เกณฑ์และข้อปฏบิ ตั ิตามหลกั สตู รอนสุ าขาอายรุ ศาสตร์ไต มหาวิทยาลยั ขอนแก่น และ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 3. สาขาวิชาดำเนินการฝึกอบรมและบริหารจัดการโดนยึดหลักความเสมอภาคโปร่งใส ไม่เลือกปฏิบัติตอ่ บคุ คลและในระหวา่ งการฝึกอบรมแพทยป์ ระขำบ้านตอ่ ยอดทกุ คนมสี ิทธิและหนา้ ทเี่ ท่าเทียมกนั 4. การฝกึ อบรม ประกอบด้วย - ปฏิบัตงิ านเป็นผู้ดูแล ผู้ป่วยทางอายุรศาสตร์โรคไตในหอผู้ป่วยในภาควชิ าอายุรศาสตร์และผู้ป่วยที่ รับปรึกษานอกภาควิชา หอผู้ปว่ ยวิกฤติ ห้องตรวจผู้ป่วยนอกทางอายุรศาสตร์ ห้องฉุกเฉนิ และหอ้ ง ฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียม ร่วมกบั ทีมสหสาขาวิชา - เขา้ ร่วมกจิ กรรมทางวชิ าการโดยการเป็นผจู้ ัด ผู้รว่ มอภปิ ราย หรอื เขา้ ฟังการบรรยายทางวิชาการใน กจิ กรรมที่สาขาวชิ าฯ กำหนด ทง้ั ในและนอกสถาบนั - ฝกึ ทักษะการทำหัตถการ ตามเกณฑ์ที่สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยกำหนด 1

- ฝึกทำวิจยั ภายใต้การดูแลของอาจารยท์ ีม่ ีความรู้ และประสบการณ์ในการทำวจิ ยั - ให้คำแนะนำ ปรึกษา และถ่ายทอดความรู้แก่แพทย์ และนักศึกษาแพทย์ รวมทั้งบุคลากรทางการ แพทยส์ าขาอืน่ 5. สาขาวชิ าฯ จะดำเนินการวัดและประเมนิ แพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอดเปน็ ระยะ และเมอื่ ครบ 1 ปีการศึกษา ตามเกณฑท์ ี่ระบไุ วใ้ นหลกั สตู รของสถาบัน ซึง่ รวมถงึ การเล่ือนชัน้ ปีและการยตุ ิการฝึกอบรม สว่ นการสอบ เพอื่ วฒุ บิ ตั รฯ จะดำเนนิ การโดยอนกุ รรมการฝกึ อบรมและสอบฯ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย 6. ทำงานวิจยั และทบทวนวารสารตามหลกั เกณฑ์ของหลกั สูตรสถาบนั ฯ และสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย การปฏบิ ตั งิ าน การปฏิบัติงานในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ เป็นส่วนหนึ่งของการฝึกอบรมตามหลักสูตรฯ โดยจัดเปน็ การเรียนรู้และฝกึ ทกั ษะของแพทยป์ ระจำบ้านตอ่ ยอดอนสุ าขาอายุรศาสตร์โรคไต ระยะเวลาการฝึกปฏบิ ัติงานเปน็ ดงั หลักสตู รฯ ซง่ึ การปฏบิ ตั หิ นา้ ท่ีของแพทยป์ ระจำบ้านต่อยอดจะอยูภ่ ายใต้การดูแลของอาจารยผ์ ฝู้ ึกอบรม แพทย์ประจำบ้านต่อยอดควรปฏิบัติหน้าที่ส่วนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมา ะสม ใน ขอบเขตแพทย์ รวมถึงการแจ้งขา่ วรา้ ยแกผ่ ู้ปว่ ยและญาติ รูส้ ิทธผิ ปู้ ่วยและรว่ มพิทกั ษ์สทิ ธิผปู้ ่วย พดู จาและแต่งกาย เหมาะสม มีความรับผิดชอบในการปฏิบัติงาน สนใจนโยบายของโรงพยาบาล ซึ่งในขณะปฏิบัติงานจะมีการ ประเมนิ ผล 360 องศา (ภาคผนวก 1) กอ่ นปฏิบัติงานในโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ จะมีการปฐมนิเทศ ซึ่งประกอบด้วย ระเบียบ ขอ้ ปฏิบตั ิงาน ในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ ระบบสารสนเทศในโรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ (Health Object) ซึ่งการทำงานจะต้องมี รหัสผ่านในการเข้าถึงขอ้ มูลอิเลคทรอนิกส์ของตนเอง (username และ password รวมทั้งรหัส wifi เพื่อเข้าใช้ KKU wifi และ eduroam) การสืบค้นข้อมูลจากฐานข้อมูลห้องสมุด นอกจากนี้ยังมีการอบรมอาชีวอนามัยและ ความปลอดภัยในการปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาล และหลักการทำวิจัย โดยกำหนดให้เข้าประชุมอบรม refreshment course และกิจกรรมสัมมนาเพื่อเพ่ิมศักยภาพในการทำงานวิจัยของภาควิชาอายุรศาสตร์ และ กิจกรรมอบรม Step by step of clinical research for fellow in nephrology และกิจกรรม Consultation round on research proposal จัดโดยสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย ตารางการปฏิบตั ิงานแพทย์ประจำบา้ นตอ่ สาขาวชิ าโรคไต On service staff รศ.นพ.ชลธิป พงศส์ กุล รศ.พญ.ศิริรัตน์ อนุตระกูลชยั พญ.จิตรานนท์ จันทรอ์ ่อน ผศ.พญ.พรรณธิพา ตน้ สวรรค์ ผศ.นพ.กิตติ์รวี กฤษฏ์เิ มธาภาคย์ นพ.เอกลกั ษณ์ ลกั ขณาลิขติ กุล พญ.สาวณิ ี คงเพชร พญ.วิจิตรา โชตมิ งคล 2

จันทร์ 08.00 – 09.00 น. ปฏิบตั งิ านบนหอผ้ปู ่วยในและผปู้ ว่ ยฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม 09.00 - 12.00 น. คลินกิ ผู้ปว่ ยลา้ งไตทางช่องท้อง 14.00 – 15.00 น. กิจกรรมอ่าน topic Harrison book club 15.00 – 16.30 น. Pathology-kidney conference อังคาร 08.00 – 09.00 น. ปฏิบัตงิ านบนหอผ้ปู ่วยในและผปู้ ่วยฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี ม 09.00 – 09.30 น. ประชมุ ทีมสหวชิ าชีพผูป้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั (สปั ดาห์ที่ 4 ของเดอื น) 09.30 – 12.00 น. คลินกิ ผปู้ ่วยโรคไตเร้ือรงั 12.00 – 13.30 น. Nephrology Grand round 13.30 – 16.30 น. Ward round รว่ มกับ service staff / self-study พุธ 08.00 – 09.30 น. ประชุมทีมสหวชิ าชพี หนว่ ยไตและไตเทียม 09.30 - 12.00 น. คลนิ ิกผปู้ ่วยรอปลกู ถ่ายไตและคลินกิ โรคไตทั่วไป 12.00 – 16.30 น. คลินิกโรคไตทัว่ ไปและคลนิ กิ ผู้ป่วยหลงั ปลกู ถ่ายไต พฤหัส 08.00 – 10.30 น. Ward round รว่ มกบั service staff 10.30 – 12.00 น. Consultation round 12.00 – 13.00 น. Nephology topic review 13.00 – 16.30 น. Ward round ร่วมกบั service staff / self-study ศุกร์ 08.00 – 09.00 น. ปฏิบัติงานบนหอผูป้ ่วยในและผู้ปว่ ยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทยี ม 09.00 – 09.30 น. Kidney transplant surgery-nephology conference 09.30 – 10.30 น. Ward round รว่ มกบั service staff 10.30 – 12.00 น. Consultation round 12.00 – 12.30 น. Journal club 12.30 – 13.30 น. Nephrology topic review 13.30 – 16.30 น. Ward round ร่วมกบั service staff / self-study 3

ตารางแสดงกจิ กรรมของสาขาวิชาโรคไต วนั /เวลา 8.00-9.00 9.00- 10.00- 11.00- 12.00- 13.00 14.00-15.00 15.00-16.30 10.00 11.00 12.00 13.00 - 14.00 จนั ทร์ ปฏิบตั ิงานบนหอผปู้ ว่ ยในและ คลินกิ ผปู้ ว่ ยลา้ งไตทางชอ่ ง Ward round Topic Harrison Pathology-kidney ผปู้ ว่ ยฟอกเลอื ดดว้ ยเคร่อื งไต ท้อง book club conference องั คาร เทียม คลนิ ิกผปู้ ่วยโรคไตเรอ้ื รงั Grand Ward round Round 12.00-13.30 พุธ ประชุมทมี สหวชิ าชพี หนว่ ยไต คลนิ ิกผปู้ ว่ ยรอปลกู ถ่ายไต คลนิ กิ โรคไตท่ัวไปและคลนิ ิกผปู้ ่วยหลงั ปลกู และไตเทียม และ ถา่ ยไต คลินิกโรคไตทัว่ ไป พฤหัสบดี ปฏบิ ัติงานบนหอผปู้ ่วยในและ Consultation round Topic Ward round ผปู้ ่วยฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไต review เทียม ศุกร์ Kidney Consultat Journal Topic review Ward round transplant ion round club surgery- nephology conference แนวทางปฏิบัติงาน 1. การดูแลผปู้ ว่ ยในและผปู้ ว่ ยรบั ปรึกษา แพทยป์ ระจำบา้ นต่อยอดปที ี่ 1 และ 2 ดูแลผ้ปู ่วยในของสาขาวิชาฯ และผู้ปว่ ยรับ ปรกึ ษาท้งั ในและนอกภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ ตามตารางท่กี ำหนด โดยแพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 และ แพทย์ใช้ทุน/แพทย์ประจำบา้ นที่หมุนเวียนมาปฏิบตั ิงานในสาขาวิชาฯ ดูแลผู้ป่วย ร่วมกับแพทย์ประจำ บ้านต่อยอดปีที่ 2 ภายใต้การกำกบั ดูแลของอาจารย์ที่รับผดิ ชอบการดแู ลผู้ป่วยที่กำหนด โดยที่แพทย์ ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 และ 2 ต้องบันทึกข้อมูลในเวชระเบยี นผูป้ ่วยอย่างสมบูรณ์ถูกต้องและลงนาม รบั ทราบทกุ ครง้ั ในกรณีท่มี ีกรณีเร่งดว่ นหรือฉกุ เฉินให้รายงานอาจารยผ์ รู้ ับผิดชอบทนั ที การทำหตั ถการในหอผ้ปู ว่ ยหรือทห่ี นว่ ยไตเทียม 4

- แพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอด มีหน้าท่กี ำกับดูแลแพทย์ใชท้ นุ และแพทยป์ ระจำบา้ นอายรุ ศาสตร์ ในการใส่ Femoral vein catheterization จนกว่าจะชำนาญจึงจะได้รับอนุญาตให้ทำได้โดย อิสระ - แพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 สามารถทำหัตถการ Kidney biopsy, Internal jugular vein catheterization ภายใต้การดูแลของแพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 2 และอาจารย์ ผู้รับผิดชอบ จนกวา่ จะชำนาญจึงจะไดร้ ับอนญุ าตใหท้ ำโดยอิสระ การส่ังการรกั ษา acute hemodialysis หรือ temporary HD - การสั่งการรักษาที่เกี่ยวกับ HD เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ประจำบ้านต่อยอดโดย ดำเนนิ การต่อไปนี้ 1. เขียนคำสั่งแพทย์ (doctor order) ด้วยตนเอง หรือให้คำแนะนำแพทย์ประจำบ้าน อายรุ ศาสตร์ให้เขียนแทน โดยลงนามกำกบั ทกุ คร้งั 2. ในผปู้ ่วยท่ฟี อกเลือดคร้ังแรกแบบฉกุ เฉนิ ให้จัดการใหม้ ีการเริ่มฟอกเลือดภายในเวลา 22.00 น. กรณที ี่จำเป็นตอ้ งดำเนินการฟอกเลือดหลงั เวลาดังกลา่ ว ใหร้ ายงานอาจารย์ที่ดูแล เพ่ือ ขออนุมตั ิก่อนเท่าน้ัน สำหรับผูป้ ่วยท่ีไม่สามารถให้การฟอกเลือดได้ ให้ดำเนินการรักษาโดยการ ล้างไตทางชอ่ งทอ้ ง 3. ผู้ป่วยรับการฟอกเลอื ดในหอผูป้ ่วยตามแผนการรกั ษา ให้แพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอด แจ้งบญั ชีผปู้ ่วยฟอกเลอื ดในวนั นนั้ ๆ แกพ่ ยาบาลไตเทียม กอ่ นเวลา 8.30 น. 2. การดูแลผปู้ ่วยนอก แพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 และ 2 ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยนอกที่คลินิกล้างไตทางช่องท้อง วัน จันทร์ ในชว่ งเวลา 9.00-12.00 น. แพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 และ 2 ปฏิบัตงิ านดูแลผู้ปว่ ยนอกโรคไตเร้อื รงั วนั องั คาร ในชว่ งเวลา 09.00-12.00 น. แพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 และ 2 ปฏิบัติงานดูแลผู้ป่วยนอกโรคไตท่ัวไป ผู้ป่วยรอปลูกถ่ายไต และผ้ปู ว่ ยหลังปลกู ถา่ ยไต วนั พธุ ในช่วงเวลา 09.30-16.30 น. แพทย์ประจำบ้านต่อยอดปีที่ 1 และ 2 ปฏิบัติหน้าที่ภายใต้การดูแลของอาจารย์ที่ออกตรวจผู้ป่วย นอกวันนั้น ๆ และต้องบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนผู้ป่วยอย่างถูกต้องและสมบูรณ์ และในกรณีมีผู้ป่วยนอก ปรกึ ษาจากห้องตรวจอายรุ ศาสตรห์ รอื นอกแผนกใหแ้ พทย์ประจำบ้านตอ่ ยอดดแู ละปรึกษาอาจารย์ทอ่ี อกตรวจ ทหี่ ้องตรวจผ้ปู ว่ ยนอกหรืออาจารย์ท่รี บั ผิดชอบดูแลผปู้ ่วย ในกรณีผู้ปว่ ยทม่ี ีความจำเป็นตอ้ ส่งห้องฉกุ เฉินให้ติดต่อแพทย์ใช้ทุน/แพทยป์ ระจำบ้านท่ีรับผิดชอบที่ หอ้ งฉกุ เฉนิ และโทรศพั ท์สง่ ผู้ปว่ ยกับพยาบาลประจำห้องฉกุ เฉนิ ด้วย กรณีที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล ให้ติดต่อแพทย์ใช้ทุน/แพทย์ประจำบ้านท่ี รบั ผดิ ชอบ (admission center; AC) 3. การอยเู่ วรนอกเวลาราชการ 5

สำหรับการดูแลนอกเวลาราชการรวมถึงผู้ป่วยรับปรึกษา ให้จัดเวรนอกเวลาราชการตามที่กำหนดใน หลกั สตู รฯ และปฏบิ ัติหน้าท่ภี ายใต้การกำกบั ดแู ลของอาจารยท์ ่ีรบั ผิดชอบการดแู ลผู้ปว่ ยในเดือนน้นั ๆ โดยให้ แพทย์ประจำบ้านต่อยอดทุกชั้นปี ส่งรายชื่อแพทย์ที่จะอยู่เวรให้แก่เลขานุการฝ่ายการศึกษาหลังปริญญา ภาควชิ าอายุรศาสตรล์ ว่ งหนา้ อยา่ งน้อย 15 วัน เพ่ือทีไ่ ดจ้ ัดทำตารางเวรรวมของภาควิชาอายุรศาสตร์ และจัด ติดประกาศ/สง่ ใหห้ น่วยงานท่เี กี่ยวข้อง ในกรณีที่มีความจำเป็นต้องแลกเวร ต้องติดต่อเลขานุการฝ่ายการศึกษาหลังปริญญา ภาควิชา อายุรศาสตรแ์ ละอาจารย์ผู้รับผิดชอบดูแลผูป้ ่วยในเดือนนั้น ๆ ให้ทราบพรอ้ มทั้งเขียนใบรายงานการแลกเวร เป็นลายลักษณ์อักษรด้วย ยกเว้นกรณีเร่งด่วนให้โทรศัพท์ติดต่อแพทย์ประจำบ้านต่อยอดท่ีอยู่เวรแทนและ อาจารยผ์ ้รู ับผดิ ชอบดแู ลผู้ปว่ ย ในกรณีที่มีปัญหาหรือไม่สามารถติดต่ออาจารย์ที่รับผิดชอบได้ ให้ติดต่อหัวหน้าสาขาวิชาฯ ได้ โดยตรง เกณฑ์การรบั ปรกึ ษาผปู้ ว่ ยนอกอายรุ กรรม ลำดบั ชอ่ื สาขา วัน-เวลา เกณฑก์ ารรับ แพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอดสามารถไปปรึกษา 1 สาขาวิชาโรคข้อและรู วนั องั คาร อาจารย์ทหี่ อ้ งตรวจอายรุ กรรม 4 หากแพทย์ ประจำบ้านต่อยอดจำเป็นต้องปรกึ ษาไม่ตรงวันท่ี มาตสิ ซมั่ 13.00-16.30 น. อาจารย์ออกตรวจ สามารถปรกึ ษาอาจารยท์ ี่ on service ขณะนัน้ ได้ วนั พุธ นำผู้ปว่ ยไปปรกึ ษา Hemato clinic หรอื lymphoma clinic หากจำเป็นต้องปรกึ ษาไม่ 13.00-16.30 น. ตรงวนั ท่อี าจารย์ออกตรวจ สามารถปรกึ ษา อาจารย์ท่ี on service ขณะน้นั ได้ 2 สาขาวชิ าโลหติ วทิ ยา วนั จันทร์ นำผปู้ ว่ ยไปปรึกษา Onco clinic หรือ 09.00 – 15.00 น. lymphoma clinic หากจำเปน็ ต้องปรกึ ษาไม่ วันศุกร์ ตรงวนั ท่อี าจารยอ์ อกตรวจ สามารถปรึกษา 09.00 – 11.30 น. อาจารยท์ ่ี on service ขณะนัน้ ได้ 3 สาขามะเร็งวทิ ยา วนั จันทร์ นำผปู้ ว่ ยไปปรกึ ษา GI clinic หากจำเปน็ ต้อง 13.00 – 16.30 น. ปรกึ ษาไม่ตรงวันทอี่ าจารยอ์ อกตรวจ สามารถ วนั องั คาร โทร.ปรกึ ษาอาจารยท์ ่ี on service ขณะนนั้ ได้ 09.00 – 11.30 น. วันพฤหสั บดี 6 09.00-11.30 4 สาขาวชิ าโรคทางเดิน วนั องั คาร อาหารและโรคตับ 9.30 – 15.00 น. วันพฤหัสบดี

ลำดบั ชอื่ สาขา วนั -เวลา เกณฑ์การรับ หมายเหตุ Case ต่อไปนส้ี ่งไปเข้า GI Clinic ได้ 9.30 – 15.00 น. เลย 1. สง่ consult for ERCP 5. สาขาโภชนวิทยา วนั จนั ทร์ 2. ใส่ Stent 3. เพ่ือทำ EUS คลนิ กิ และคลนิ กิ โรค 09.00 – 11.30 น. กรณีปรกึ ษาจาก OPD สามารถนดั ให้อาจารยท์ ่ี ออกตรวจในแตล่ ะวนั ไดเ้ ลย อว้ น วันพธุ - หากแพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอดจำเปน็ ต้อง ปรึกษาไม่ตรงวนั ทอ่ี าจารยอ์ อกตรวจ สามารถ 13.00 – 15.30 น. โทร.ปรกึ ษาอาจารยท์ ี่ on service ขณะนน้ั ได้ วันพฤหสั บดี นำผปู้ ว่ ยไปปรึกษา Endocrine clinic หาก จำเปน็ ตอ้ งปรึกษาไม่ตรงวันทีอ่ าจารยอ์ อกตรวจ 09.00 – 11.30 น. สามารถโทร.ปรกึ ษาอาจารยท์ ่ี on service ขณะนนั้ ได้ วนั ศกุ ร์ ผู้ปว่ ยปรกึ ษาสามารถนัดผปู้ ่วยทม่ี าตรวจในวันที่ 09.00 – 11.30 น. ตรงกบั คลนิ กิ ผสู้ ูงอายุ หากจำเป็นต้องปรกึ ษาไม่ ตรงวนั ทอ่ี าจารยอ์ อกตรวจ สามารถปรึกษา 6. สาขาวชิ าต่อมไรท้ อ่ วนั จันทร์ อาจารยท์ ี่ on service ขณะนนั้ ได้ ส่งเข้าตรวจไดเ้ ลย หากจำเปน็ ตอ้ งปรกึ ษาไมต่ รง และเมตาบอลิสม 09.00 – 11.30 น. วันทอ่ี าจารย์ออกตรวจ สามารถปรกึ ษาอาจารยท์ ่ี on service ขณะน้ันได้ วันองั คาร 1. สามารถปรกึ ษาอาจารย์ทอี่ อกตรวจไดท้ กุ วนั 09.00 – 11.30 น. 7 วันพุธ 09.00 – 11.30 น. วันพฤหัสบดี 09.00 – 15.00 น. วนั ศุกร์ 09.00 – 11.30 น. 7. สาขาวชิ าเวชศาสตร์ วนั อังคาร ผู้สงู อายุ วนั พธุ 09.00 – 11.30 น. 8. สาขาเภสชั วทิ ยาและ วันองั คาร พิษวิทยา 09.00 – 11.30 น. 9. สาขาวชิ าหวั ใจและ วนั จันทร์-วันศุกร์ หลอดเลอื ด 09.00 – 11.30 น.

ลำดบั ช่อื สาขา วนั -เวลา เกณฑก์ ารรับ 2. สามารถปรึกษาอาจารย์ทห่ี ้อง echo ไดท้ กุ วนั 10. สาขาวิชาโรคระบบ ทุกวนั ในภาคบ่าย การหายใจ 3. หากจำเป็นต้องปรกึ ษาไม่ตรงวนั ทอ่ี าจารย์ ออกตรวจ สามารถปรึกษาอาจารยท์ ี่ on service ขณะนั้นได้ 4. กรณตี ้องการสง่ ตรวจเพ่ิมเติม เช่น echocardiography, Holter, CAG หรอื exercise test ใหป้ รกึ ษาอาจารย์ทอี่ อก OPD หรอื อาจารยท์ ่อี อกตรวจ echo ได้ทกุ วนั วันจนั ทร์ ปรึกษา อ.อภิชาติ (โซเ่ งิน) วันองั คาร ปรึกษา อ.วภิ า วนั พุธ ปรึกษา อ.บญุ ส่ง, fellow chest วนั ศุกร์ ปรึกษา อ.อนฆั พงษ์, fellow chest หมายเหตุ ผู้ป่วย TB ให้นัดเขา้ TB clinic จันทร์ บา่ ย (ทุกรายสามารถ consult อาจารยท์ อ่ี อก ตรวจเชา้ วนั นัน้ ได้ก่อนนดั เขา้ TB clinic) 11. สาขาวชิ าโรคผวิ หนัง วนั จันทร์ 1. วนั ทอ่ี าจารย์โรคผวิ หนงั ออกตรวจมาปรกึ ษา วนั องั คาร ไดเ้ ลย วนั ศุกร์ 2. วนั ท่ีไมม่ อี าจารย์ออกตรวจสง่ ทำนดั มาปรึกษา 09.00 – 11.30 น. ได้ 3. หากจำเปน็ ต้องปรกึ ษาไมต่ รงวนั ทอ่ี าจารย์ ออกตรวจ สามารถปรกึ ษาอาจารยท์ ่ี on service ขณะนั้นได้ 12. สาขาประสาทวทิ ยา วันจนั ทร์ 1. หากจำเป็นต้องปรกึ ษาไม่ตรงวันทอ่ี าจารย์ วันอังคาร ออกตรวจ สามารถปรกึ ษาอาจารยท์ ี่ on service วันพุธ ขณะนั้นได้ 09.00-12.00 น. 2. หากตอ้ งการสง่ ตรวจ EEG สามารถสง่ ไดเ้ ลยท่ี สว 12 ไมต่ ้องรอปรึกษา โดยให้ลงในระบบ HO ช่อง order key EEG 32 ช่อง 13. สาขาโรคตดิ เชอ้ื และ วันอังคาร วันจันทร์ ปรึกษา อ.อธบิ ดี เวชศาสตรเ์ ขตรอ้ น เวลา 13.00 – 16.00 น. วนั พุธ ปรกึ ษา อ.เพลนิ จนั ทร์, อ.ภิรญุ 8

ลำดับ ชื่อสาขา วนั -เวลา เกณฑ์การรับ วนั ศกุ ร์ ปรกึ ษา อ.ศิรลิ ักษณ์ - หากจำเป็นตอ้ งปรึกษาไมต่ รงวนั ทีอ่ าจารย์ออก ตรวจ สามารถปรกึ ษาอาจารยท์ ่ีมรี ายชอื่ รบั consult OPD ขณะน้นั ได้ 14. ผ้ปู ่วยที่มปี ัญหาโรค 09.00-12.00 น. Med 9 1. Neuro clinic สาขาวชิ าต่อไปน้ี 2. Infect clinic สามารถส่งเข้าคลินกิ 3. OSA clinic ไดเ้ ลย ถา้ ตรงวนั สง่ นดั 4. Skin clinic การปฏบิ ตั ิหนา้ ท่นี อกสาขาวิชาฯ / วิชาเลือก แพทย์ประจำบ้านต่อยอดสามารถเลือกปฏิบัติหน้าท่ีนอกสาขาวิชาฯ / วิชาเลือก ในสถาบันทั้งในและ ต่างประเทศได้ ตามสาขาวชิ า/ภาควชิ า และระยะเวลาตามท่ีกำหนดในหลกั สตู รฯ ท้งั นแ้ี พทยป์ ระจำบ้านต่อยอดจะต้อง ตดิ ต่ออาจารยท์ ี่ปรกึ ษาหรือหัวหนา้ สาขาวิชาฯ ล่วงหน้าอยา่ งน้อย 3 เดอื น การแตง่ กาย แพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอดควรแต่งกายอย่างเรียบร้อยสมกับวิชาชีพ โดยใช้แบบฟอร์มการแต่งกายท่ี ทางโรงพยาบาลกำหนด กิจกรรมวิชาการ 1. กิจกรรมวชิ าการ ภายในสาขาวิชาฯ Nephrology topic review (วันพฤหสั บดแี ละศุกร์) โดยทำกิจกรรมภายใตก้ ารดูแลของอาจารย์ โดยมหี ัวข้อ ดังน้ี กจิ กรรม Nephrology topic review ปีที่ 2 ปีที่ 1 1. HLA typing and crossmatching 1. Basic glomerular structure and 2. Immunosuppressive drugs for KT function 3. Hemodialysis Adequacy 4. Minimal change and FSGS 2. Basic renal physiology 5. IgA nephropathy 3. Basic transplant immunity 4. Hemodialysis Apparatus 5. Physiology of peritoneal dialysis 9

6. Peritoneal dialysis apparatus and PD 6. Membranous nephropathy solution 7. PD adequacy and UF failure 7. Infectious related glomerular disease 8. Membranoproliferative 8. ANCA associated GN glomerulonephritis 9. Thrombotic microangiopathy 9. Lupus nephritis 10. PD infectious and non-infectious 10. Disease of Glomerular basement complication membrane 11. Therapeutic apheresis 11. Water treatment in hemodialysis unit 12. Diabetic kidney disease 12. Anemia in CKD 13. Pathophysiology of progressive renal 13. Polyurea failure and management 14. Hypertension related kidney disease 14. Acid-Base homeostasis and clinical approach 15. Paraprotein related kidney disease 15. Hypomagnesemia 16. Acute kidney injury in specific disease 16. Phosphate homeostasis and disorder 17. Hyponatremia 17. Nephrolithiasis 18. Hypokalemia with Hypertension 18. metabolic alkalosis 19. Hypercalcemia 19. Interstitial nephritis and IgG4 related kidney disease 20. Renovascular disease 20. Nutrition evaluation and management in CKD Patients 21. Allograft rejection in kidney 21. Pregnancy related kidney disease transplant and Novel treatment 22. Non-infectious complication in post 22. Infectious control in hemodialysis unit KT 23. Renal tubular acidosis 23. Peritoneal Dialysis in Acute Kidney Injury 24. Clinical practice guideline for glomerular disease 25. CKD related Mineral and Bone Disorder 26. Intradialytic complication 10

27. Vascular access in hemodialysis 28. Malignancy related kidney disease 29. Tropical Renal Disease Pathology-kidney conference (วนั จนั ทร์) ให้แพทย์ประจำบ้านต่อยอดเข้าร่วมกิจกรรมกับภาควิชาพยาธิวิทยา โดยศึกษาทบทวนข้อมูลทาง คลินิกก่อนเข้าร่วมกิจกรรม และทำการแปลผลการตรวจชิ้นเนื้อไต ให้การวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษา เบ้ืองตน้ ภายใต้การดูแลของอาจารย์ในสาขาวิชาฯ และอาจารยพ์ ยาธวิ ทิ ยา Consultation round (วันพฤหสั บดีและวันศกุ ร)์ เป็นกิจกรรมของภาควิชาอายุรศาสตร์ ทจ่ี ดั ข้นึ เพื่อการเรียนการสอน และการดแู ลผู้ปว่ ยในภาควิชาฯ โดยเปน็ กิจกรรมของฝ่ายก่อนและหลงั ปริญญา โดยแพทย์ประจำบ้านต่อยอดตอ้ งเข้ารว่ ม และใหก้ ารอภิปราย หรอื ตอบปัญหาผ้ปู ่วยร่วมกับอาจารยผ์ ู้รับผดิ ชอบดูแลผปู้ ่วย Journal club (วันศุกร)์ เป็นกิจกรรมที่จัดขึ้นเพื่อเพื่อให้ความรู้และพัฒนาความสามารถในการทำวิจัย รวมถึงการทำ critical appraisal ของ scientific และ clinical papers พจิ ารณารูปแบบการวิจัยตา่ งๆ กัน โดยแพทยป์ ระจำบา้ นตอ่ ยอดที่ได้รับมอบหมายจะเลือกวารสาร ให้นำเสนอเนื้อหาของวารสารทีอ่ ่านและอภิปรายภายใต้การดูแลของ อาจารย์ ประชุมทีมสหวิชาชีพผู้ป่วยโรคไตเรอื้ รัง (วันอังคาร สปั ดาห์ที่ 4 ของเดือน) ใหแ้ พทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอดเข้าร่วมกิจกรรมกบั ทีมสหวิชาชพี ในการดูแลผ้ปู ว่ ยโรคไตเรอ้ื รัง โดยแพทย์ และพยาบาลโรคไตเลือกผู้ป่วยที่มีความน่าสนใน หรือมีปัญหาในการดแู ลรักษา มาเข้าร่วมอภิปราย เพื่อวาง แผนการดูแลรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย และประสานงานการดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม รวมถงึ ติดตามผลการ ดูแลผปู้ ว่ ยที่เคยอภปิ รายก่อนหน้าน้ี ประชุมทีมสหวิชาชพี หน่วยไตและไตเทียม (วันพธุ ) ให้แพทย์ประจำบ้านต่อยอดเข้าร่วมกจิ กรรมกับทีมสหวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยภายใต้การดูแลของ หนว่ ยไตและไตเทียม ไดแ้ ก่ ผูป้ ว่ ยโรคไตวายเฉียบพลนั ทไ่ี ดร้ บั การบำบัดทดแทนไต, ผปู้ ่วยทไ่ี ดร้ บั การรกั ษาดว้ ย การกรองพลาสมา, ผ้ปู ว่ ยฟอกเลอื ดด้วยเครอ่ื งไตเทยี ม, ผู้ป่วยล้างไตทางชอ่ งท้องและผู้ปว่ ยปลูกถ่ายไต เผือ่ วาง แผนการดูแลรกั ษาแก่ผู้ป่วยท่เี หมาะสม รวมถึงทบทวนการวนิ จิ ฉัยและการดูแลรักษาเบอื้ งตน้ ของแพทย์ประจำ บา้ นตอ่ ยอดโดยอาจารย์ในสาขาฯ 11

Nephrology grand round (วันอังคาร) กจิ กรรมนม้ี ีจดุ ประสงค์เพ่อื ให้มกี ารอภิปรายปญั หาผ้ปู ว่ ย ในกรณีผูป้ ่วยท่ีมีความซบั ซ้อนหรือมีปัญหา ในการดูแลผู้ป่วย ซ่ึงจัดให้อาจารย์ทกุ คนในหน่วย แพทยป์ ระจำบ้านต่อยอด แพทยป์ ระจำบา้ นท่ีหมุนเวียนมา ปฏิบัติงานในสาขาวิชาฯ และทีมสหสาขาวิชา ซึ่งประกอบด้วยพยาบาล และ/หรอื บุคคลากรสาขาวิชาอื่นที่ เกี่ยวข้อง หาแนวทางแก้ไขปญั หาผู้ป่วย แก้ไข/ป้องกนั ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึน้ โดยให้เกิดผลเชิงปฏิบัติในการ บริการผูป้ ่วย การเรียนรู้ร่วมกัน และระบบการดูแลผู้ป่วย โดยอาจารย์ผู้ดูแลผู้ป่วยหรือแพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอดจะเลือกผู้ป่วยที่จะเข้าทำการอภิปรายปัญหา ทบทวนข้อมลู ทางคลินิกและแจ้งให้อาจารย์ แพทย์ประจำ บ้าน แพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอด และบคุ คลากรอื่นที่เกี่ยวขอ้ งเข้ารว่ มกจิ กรรม และบนั ทกึ ขอ้ มูลและข้อสรปุ กิจกรรมวิชาการ ของภาควิชาอายุรศาสตร์ และภาควิชาอื่นที่เกี่ยวข้องในคณะแ พทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ที่แพทย์ประจำบ้านต่อยอดที่ต้องเข้าร่วม ได้แก่ noon report, medical grand round, morbidity-mortality conference, interhospital conference (ทำร่วมกับ รพ. ขอนแก่น), และ interdepartmental conference ที่จัดร่วมกับภาควิชาทางคลนิ ิกอื่น โดยแพทย์ประจำบ้านต่อยอดจะตอ้ ง รว่ มอภิปรายปญั หาผ้ปู ่วยทเี่ กี่ยวข้องภายใตก้ ารดูแลของอาจารย์ผู้ดแู ลผูป้ ่วย กิจกรรมวิชาการภายนอกคณะฯ สาขาวชิ าฯ ไดส้ นับสนนุ ใหแ้ พทยป์ ระจำบา้ นต่อยอดเข้าร่วมกจิ กรรมทางวิชาการทจ่ี ัดโดยสมาคมโรค ไตแหง่ ประเทศไทย ตลอดจนเข้ารว่ มประชุมวชิ าการและนำเสนอผลงานวิจัยในการประชุมวิชาการนานาชาติ และไดร้ บั การสนับสนุนตามนโยบายของสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย ทัง้ น้กี ารเขา้ รว่ มกจิ กรรมทางวิชาการ ภายนอกคณะฯ ตอ้ งผ่านความเหน็ ชอบของอาจารยท์ ีป่ รึกษาแพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอด ระเบียบการลา จะยึดตามข้อปฏิบตั ิการลาทีก่ ำหนดในหลกั สตู รสถาบนั ฯ ท้งั นแ้ี พทย์ประจำบา้ นต่อยอดต้องมีเวลาการ ฝกึ อบรมไม่น้อยกว่ารอ้ ยละ 80 จึงจะมสี ทิ ธ์ิได้รับการพิจารณาเลื่อนชน้ั ปี การทำวิจัยและการทบทวนวารสาร การทำวิจัยและการทบทวนวารสารจะยึดตามข้อกำหนดของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยใน หลักสูตรสถาบันฯ โดยแพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอดสามรถเลือกหัวข้อท่จี ะทำวิจัยและการทบทวนวารสารได้ตาม อิสระ สาขาวชิ าฯจะจัดอาจารยท์ ่ีปรกึ ษาวิจัย (ซ่งึ อาจเป็นอาจารยค์ นละทา่ นกับอาจารยท์ ี่ปรึกษา) โดยแพทย์ ประจำบ้านต่อยอดจะต้องปฏิบตั ิตามระเบียบการวิจัยของสถาบันฯ สามารถจะขอทุนสนับสนุนการวิจัยจาก คณะแพทย์ศาสตร์และมหาวิทยาลัยขอนแก่น ต้องทำงานวิจัยตามเวลาที่กำหนด ตลอดจนนำเสนอโครงร่าง วจิ ัยและนำเสนอผลงานวิจัยตามท่ีสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยกำหนด การทำวิจยั แพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอด ตอ้ งส่งรายงานวจิ ัยฉบับสมบูรณ์ภายในเดือนเมษายนของปที ่ีจะสอบ โดยมี กำหนดการความกา้ วหนา้ ของการทำวิจัยเบอื้ งต้น ได้แก่ 1. เตรยี มหัวขอ้ วจิ ยั ภายในเดือนสงิ หาคมของปแี รกของการฝกึ อบรม 12

2. เข้ารับการอบรม Short course research methodology สำหรับแพทย์ประจำบ้านในเดือน กันยายนหรือตลุ าคมของปแี รกของการฝึกอบรม 3. นำเสนอ pre proposal เพอ่ื ขอทุนจากฝา่ ยวจิ ัยและขออนมุ ัตจิ ากคณะกรรมการจริยธรรมในเดือน ธนั วาคมของปแี รกของฝึกอบรม 4. นำเสนอความก้าวหนา้ ของงานวจิ ยั ในทุกวันศกุ ร์ (journal club) สัปดาหท์ ี่ 4 ของเดอื น 5. สง่ บทคดั ย่องานวิจัยทนี่ ำเสนอและนำเสนอเบือ้ งต้นในเดือนมกราคมของปีทีส่ องของการฝึกอบรม 6. นำเสนอผลงานวจิ ยั และบทคัดยอ่ แก่คณะกรรมการวิจยั ของสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยในเดือน มีนาคมของปีท่สี องของการฝึกอบรม 7. สง่ รายงานการวิจยั ฉบบั สมบูรณภ์ ายในเดอื นเมษายนของปที ี่สองของการฝกึ อบรม หนว่ ยงานท่ีสนับสนนุ งานวจิ ยั ของแพทยใ์ ช้ทนุ แพทยป์ ระจำบา้ น - ฝา่ ยวิจัย ภาควชิ าอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น - สำนักคณะกรรมการจริยธรรมการวจิ ยั ในมนษุ ยม์ หาวิทยาลยั ขอนแกน่ อาคารเวชวิชชาคาร ชน้ั 3 หอ้ ง 5317 คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ โทร 089-7141913 โทรศพั ท์ภายใน 67133, 67134 - ฝ่ายวิจัย คณะแพทยศาสตร์ อาคารเวชวิชาคาร ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โทรศัพทภ์ ายใน 63235 - หน่วยระบาดวิทยา ตึกสว.ชน้ั 16 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแกน่ โทรศัพท์ภายใน 66573-9 สือ่ การเรยี นการสอน 1. ตำราและเอกสารหลัก 1. บัญชีจำแนกทางสถิติระหว่างประเทศของโรคและปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้องฉบับทบทวน ครั้งท่ี 10 (ICD10) และ บัญชียาหลกั แห่งชาติ 2562 2. Harrison's Principles of Internal Medicine 3. Comprehensive Clinical Nephrology 4. Brenner and Rector's The Kidney 5. Fundamentals of Renal Pathology 6. Handbook of Dialysis 7. Handbook of Kidney Transplantation 2. เอกสารและขอ้ มลู สำคญั 1. The Cochrane Library 2. BMJ Best Practice 3. Up to date 3. Recommended journal reading (ห้องสมุดคณะแพทยฯ์ ) 1. New England Journal of Medicine 13

2. Nature Review Nephrology 3. American Journal of Kidney Disease 4. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 5. Kidney International 6. American Journal of Transplantation 7. Annals of Transplantation 8. Nephology Dialysis Transplantation 9. Peritoneal Dialysis International 8. สถานท่แี ละอุปกรณ์สง่ เสรมิ การเรยี นรู้ท้ังภาคทฤษฎแี ละปฏบิ ตั ิ ไดแ้ ก่ หอ้ งปฏบิ ตั ิการ Skill lab ของคณะ แพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น และ Simulation center คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และห้องพักแพทย์ประจำบ้านต่อยอดสาขาวิชาโรคไต ซึ่งมีคอมพิวเตอร์และเครื่องใช้ส ำนักงานอำนวย ความสะดวกใช้สำหรับค้นเอกสารวชิ าการ, มรี ะบบฐานข้อมูลของผู้ปว่ ยในโรงพยาบาลสำหรับเกบ็ ขอ้ มลู ที่ ใชใ้ นการดแู ลผปู้ ่วยและงานวิจยั อาจารย์ทปี่ รึกษา ระหว่างการฝึกอบรม สาขาวิชาฯ จะจัดอาจารย์ที่ปรึกษาให้ 1 คน ต่อแพทย์ประจำบ้านต่อยอด 1 คน แพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอดจะต้องพบอาจารยท์ ี่ปรกึ ษาเป็นระยะ ทุก 3 เดือน 1. สามารถปรึกษาเรอื่ งวชิ าการ การปฏิบตั งิ าน 2. ให้ข้อมูลป้อนกลบั การประเมินผลการปฏิบัติงานและ formative evaluation 3. การปรบั ตวั ให้เข้ากับการฝึกอบรม 4. ปัญหาสุขภาพกายและจติ ใจ 5. สวสั ดิการ การเงนิ และอืน่ ๆ 6. การแนะแนวการทำงานและการศกึ ษาตอ่ ซ่ึงข้อมูลการปรกึ ษาเร่อื งสว่ นตัวจะถูกเก็บไว้เปน็ ความลับ การประเมนิ ผล/เกณฑก์ ารประเมนิ ผลและการตัดสิน/ลงโทษ ยึดตามหลกั สตู รการฝกึ อบรมของสถาบันฯ โดยการประเมนิ ผลแบง่ เปน็ 1. ผู้ฝกึ อบรมจะต้องมีระยะเวลาปฏบิ ัติงานไม่ต่ำกวา่ รอ้ ยละ 80 ของระยะเวลาทีก่ ำหนด 2. ผู้ฝึกอบรมจะต้องผา่ นการประเมินตามมติ ิตา่ งๆ ทีก่ ำหนดในหลกั สูตร โดยได้คะแนนไมต่ ่ำกว่า รอ้ ยละ 60 ของแตล่ ะมติ ิ ตามเกณฑข์ องหลักสูตรการฝึกอบรมของสถาบนั ฯ 3. ผูฝ้ กึ อบรมจะต้องผา่ นเกณฑ์การประเมนิ Entrustable professional activities (EPA) ตาม เกณฑข์ องหลกั สูตรการฝึกอบรมของสถาบันฯ 14

4. ผู้ฝึกอบรมจะต้องปฏิบัติงานได้สอดคล้องตามข้อกำหนดของสถาบันฝึกอบรมไม่ก่อให้เกิด ความเสอื่ มเสยี แก่สถาบันฝึกอบรม 5. การประเมนิ การทำงาน โดยอาจารย์ พยาบาล แพทยใ์ ช้ทนุ /แพทย์ประจำบ้าน และผู้ป่วย 6. การประเมินเพื่อวุฒิบตั รฯ โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทยแห่งประเทศไทย ทรพั ยากรทางการศกึ ษา สวัสดิการ และเงนิ เวร ทรพั ยากรทางการศึกษาใชร้ ว่ มกับภาควิชาอายุรศาสตร์ โดยมหี ้องพักแพทยป์ ระจำบา้ นตอ่ ยอดอยู่ท่ี 4จ (โดยประตูจะมรี หสั ผา่ นเข้าออก) และหอ้ งพกั แพทยท์ หี่ นว่ ยไตเทียม กว.4 และหอผู้ปว่ ยปลกู ถา่ ยไต กว.6/2 โดยมีคอมพิวเตอร์และอุปกรณ์สำนักงานโดยสามารถเบิกหรือแจ้งปัญหาการใช้งานที่ธุรการภาควิชา อายุรศาสตร์ จัดใหม้ ีห้องสมุดคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ซึ่งมีตำรา วารสารทางการแพทย์ และส่อื อิเล็กทรอนิกส์ รวมถึงมีระบบ wireless internet ซึ่งสามารถใช้ค้นคว้าและศึกษา ณ ทุกหน่วยงานในคณะ แพทยศาสตร์ และมกี ารจดั ประสบการณ์ในการปฏิบตั งิ านเปน็ ทีมรว่ มกับผรู้ ่วมงานและบคุ ลากรวชิ าชพี อ่นื เชน่ การประชมุ สาขาวชิ าทกุ วนั พธุ , กิจกรรมสัมมนาสาขาวิชาทุกส้ินป,ี กจิ กรรมปฐมนิเทศแพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอด ทุกปี และมบี รกิ ารอาหารและเคร่ืองดมื่ ม้ือกลางวันสำหรับแพทยป์ ระจำบา้ นตอ่ ยอดในชว่ งท่ีมกี จิ กรรมวิชาการ ของสาขาฯ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ มีสวสั ดิการ ท่ีพกั ค่าเวรเหมาจ่าย และเงนิ เพ่มิ พิเศษสำหรบั ผปู้ ฏิบตั ิงานดา้ นสาธารณสุข (พตส.) โดยธรุ การภาควิชาอายุรศาสตร์เป็นผู้ประสานงาน นอกจากน้ียงั มีการตรวจสุขภาพก่อนทำงานและระหวา่ งปฏิบัติงานทุกปี รวมถึงการฉีดวัคซีนป้องกนั ไขห้ วดั ใหญป่ ระจำปี แพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอดในกรณีทีไ่ ม่มีต้นสงั กดั จะเปน็ พนกั งานมหาวิทยาลยั ขอนแก่น และจะได้รับ สทิ ธิประโยชน์ค่ารักษาพยาบาล (ประกนั สงั คม) ตามระเบียบมหาวิทยาลยั ขอนแก่น แพทย์ประจำบ้านต่อยอด สามารถเบิกจ่ายงบประมาณเพื่อการสนับสนุนการประชุมวิชาการภายในประเทศจากโรงพยาบาลและคณะ แพทยศาสตร์ ไมเ่ กนิ ปลี ะ 10,000 บาท การประชุมวิชาการและการนำเสนอผลงานวจิ ยั ตา่ งประเทศ สมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทยมีการสนับสนนุ โดยเป็นไปตามข้อกำหนดของสมาคมฯ ประกาศแนวทางอทุ ธรณ์ผลการประเมนิ แพทย์ประจำบ้านอายุรศาสตรต์ อ่ ยอดสาขาวชิ าโรคไต คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ 1. การประเมนิ แพทย์ประจำบา้ นต่อยอด 1.1 ผลการสอบของแพทย์ประจำบ้านตอ่ ยอด เพื่อวุฒิบัตร ฯ โดยสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย และจากสถาบันฝึกอบรมสาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแก่น 15

1.2 ผลการปฏิบัตงิ านของแพทยป์ ระจำบ้านตอ่ ยอดระหว่างการฝกึ อบรม (แพทย์ประจำบ้านต่อ ยอด ชั้นปีที่ 1-2) 2. แนวทางการอทุ ธรณผ์ ลการประเมินผลแพทย์ประจำบา้ นตอ่ ยอด 2.1 แพทย์ประจำบ้านกรอกรายละเอียดแนบคำร้องขออุทธรณ์ผลการประเมนิ แพทย์ประจำบ้าน ต่อยอดของสถาบันฝึกอบรม โดยติดต่อขอรับแบบคำร้องได้จากเจ้าหน้าที่งานธุรการฝ่าย การศึกษาระดับหลังปริญญา ภาควิชาอายุรศาสตร์ ทั้งนี้ต้องขออุทธรณ์ภายใน 7 วัน หลงั จากประกาศผลการประเมนิ 2.2 แพทย์ประจำบา้ นต่อยอดแจ้งเรอ่ื งทจี่ ะต้องการอทุ ธรณผ์ ลการประเมนิ และย่นื แบบคำร้องขอ อทุ ธรณ์แก่หวั หนา้ สาขาวิชาประจำหลักสูตร ฯ 2.3 หัวหน้าสาขาวิชาประจำหลักสูตรฯ นำเรื่องเข้าที่ประชุมคณะกรรมการกำกับดูแลการ ฝกึ อบรมแพทย์ประจำบา้ นต่อยอด เพ่อื พจิ ารณาคำขออทุ ธรณ์ 2.4 คณะกรรมการกำกับดแู ลการฝึกอบรมแพทยป์ ระจำบ้านตอ่ ยอด ภาควิชาอายุรศาสตร์ แจ้ง ผลการตัดสินคำร้องขออุทธรณ์ของที่ประชุมให้แพทย์ประจำบ้านต่อยอดให้รับทราบ หาก แพทย์ประจำบ้านต่อยอดไม่ยอมรับคำตัดสิน คณะกรรมการกำกับดูแลการฝกึ อบรมแพทย์ ประจำบา้ นตอ่ ยอด จะนำเรอ่ื งเขา้ ทป่ี ระชมุ ภาควชิ าอายุรศาสตร์ และอนุกรรมการฝกึ อบรม และสอบสมาคมโรคไตแหง่ ประเทศไทย เพือ่ หาแนวทางปฏบิ ัติต่อไป 16

แผนผังแสดงขนั้ ตอนการอทุ ธรณผ์ ลการประเมินชองผู้เขา้ รับการฝกึ อบรมแพทยป์ ระจำบา้ นต่อยอด อนสุ าขาอายรุ ศาสตร์โรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น แพทยป์ ระจำบำ้ นต่อยอดผตู้ อ้ งกำรอุทธรณผ์ ลกำรสอบ/กำรประเมนิ ตอ้ งขอชดุ อุทธรณ์ภายใน 7 วนั หลงั จำกประกำศผลกำรประเมิน ผตู้ อ้ งกำรอทุ ธรณ์กรอกแบบฟอร์ม “ยนื่ ขออุทธรณ์ผลการประเมนิ ของผ้เู ข้ารับการฝึ กอบรมแพทย์ประจาบ้านต่อยอด” ส่งให้เจำ้ หนำ้ ทผี่ ดู้ ูแลแพทยป์ ระจำบำ้ นตอ่ ยอด กรณอี ทุ ธรณ์ผลการประเมินภายใน กรณอี ุทธรณ์ผลการประเมินภายนอก แพทยป์ ระจำบำ้ นตอ่ ยอดนำแบบฟอร์ม แพทยป์ ระจำบำ้ นต่อยอดนำแบบฟอร์ม เสนอใหอ้ ำจำรยท์ ี่ปรึกษำ เสนอใหอ้ ำจำรยท์ ี่ปรึกษำ อำจำรยท์ ปี่ รึกษำนำเขำ้ ท่ี อำจำรยท์ ่ปี รึกษำนำเขำ้ ท่ี ประชุมสาขาวิชา ฯ / คณะกรรมการกำกบั ดแู ลการฝกึ อบรม ประชุมสาขาวชิ า ฯ / คณะกรรมการกำกับดูแลการ แพทย์ประจำบ้านต่อยอด ฝกึ อบรมแพทย์ประจำบ้านต่อยอด เพอื่ พิจำรณำคำขออทุ ธรณ์ และดำเนินกำรตอ่ ไป ไม่เห็นควรใหอ้ ทุ ธรณ์ เห็นควรให้อทุ ธรณ์ ทำเร่ืองขออุทธรณผ์ ลกำรประเมินไปยงั ช้ีแจงผลกำรอทุ ธรณ์ อนุกรรมกำรฝึกอบรมและสอบ สมำคมโรค ช้แี จงผลกำรอุทธรณ์ ไตแห่งประเทศไทย อำจำรยท์ ีป่ รึกษำ / อำจำรยใ์ นสำขำวิชำ ดำเนินตำมคำขออุทธรณ์ตอ่ ไป 17

18

Hospital Accreditation (HA) สำหรับแพทย์ HA คืออะไร HA หรือ Hospital Accreditation หมายถึง โรงพยาบาลคณุ ภาพท่มี ตี ามมาตรฐานที่เหมาะสม ปราศจาก ข้อผิดพลาด เพอ่ื ทำให้เกิดผลลัพธ์ท่ีดีและตอบสนองความต้องการของผใู้ ชบ้ รกิ ารใหเ้ ปน็ ท่พี ึงพอใจ โดยทมี สห สาขาวชิ าชพี ท่มี ี การพฒั นาอย่างตอ่ เนอื่ ง บทบาทแพทย์ทีเ่ กย่ี วข้องกับ HA แพทย์เป็นสมาชิกของทีมในการดูแลผู้ป่วยที่มีส่วนสำคัญที่จะทำให้โรงพยาบาลศรีนครินทร์ เป็น โรงพยาบาลท่ีมีคุณภาพโดยแพทย์มบี ทบาทเกีย่ วขอ้ งกบั HA หลายประการ เช่น 1. รู้สิทธิผู้ป่วยและร่วมพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยมีสิทธิในการรับรู้ความเจ็บป่วย สิทธิในการ รบั ทราบขอ้ มลู กอ่ นการทำหัตถการ/ การตรวจต่างๆ สทิ ธทิ ีจ่ ะปฏเิ สธการรักษา 2. ปฏิบัตหิ นา้ ทีส่ ่วนที่เกี่ยวข้องกับการดแู ลผู้ป่วยอยา่ งเหมาะสม ในขอบเขตแพทย์ รวมถึงการแจ้ง ขา่ วร้ายแกผ่ ้ปู ่วย 3. การแตง่ กายทเี่ หมาะสม 4. การพูดจาที่เหมาะสม โดยเฉพาะการแสดงออกต่อหน้าผู้ป่วย ญาติผู้ป่วย และการแสดงความ คิดเห็นเกยี่ วกบั ผปู้ ว่ ยนอกหอผ้ปู ่วย 5. มคี วามรบั ผิดชอบในการปฏิบัติงาน สนใจนโยบายของโรงพยาบาล 6. การบนั ทึกขอ้ มลู ตา่ งๆ อยา่ งเหมาะสมในเวชระเบียน 7. ฝกึ ทักษะการประยกุ ตค์ วามรทู้ างวิทยาศาสตร์ 8. เขา้ กิจกรรมวชิ าการเพื่อพฒั นาทกั ษะทางการแพทยอ์ ย่างสมำ่ เสมอ 9. มีสว่ นรว่ มเฝ้าระวงั ต่างๆ เชน่ การควบคมุ การตดิ เช้ือตามมาตรฐาน ทงิ้ ขยะใหถ้ ูกประเภท ใช้เข็ม และทิง้ เข็มให้ถูกต้อง เมอ่ื พบเห็นความผิดปกติของอุปกรณก์ ารแพทย์ตอ้ งแจ้งใหผ้ ู้เกย่ี วข้องทราบ 10. รู้แผนอคั คภี ัยของโรงพยาบาลศรนี ครินทร์ 11. มีทศั นคตทิ ด่ี ตี อ่ การบริการและต่อวชิ าชีพ ทำไมแพทยต์ อ้ งเรยี นรู้ HA เพราะ HA เปน็ การกำหนดมาตรฐานวธิ ที ำงานในโรงพยาบาล ในฐานะแพทยท์ ่ีดี โรงเรยี นแพทย์ท่ีดี ควรบรรจุ HA ในการฝึกอบรมแพทย์ เพื่อไม่ปล่อยให้เกิดความเส่ียงในชีวิตการปฏิบัติงาน เนื่องจากสังคม เปลีย่ นแปลงไปอย่างรวดเร็วซง่ึ จะมีความเรยี กรอ้ งตอ้ งการของผปู้ ว่ ยและญาตสิ งู ขนึ้ โรงพยาบาลใดทีไ่ ม่มีรายงานความเสี่ยง หรือความเสีย่ งเปน็ ศนู ย์จะถอื เป็นเรื่องน่ากงั วลมาก เพระ โรงพยาบาลจะไมไ่ ด้รับรายงานความเส่ียงและตรวจสอบไม่ได้ อาจจะเกิดเหตกุ ารณ์จนเกดิ ผลเสียหาย ซ่ึงอาจ นำไปสกู่ ารร้องเรยี นหรอื ฟ้องร้องภายหลัง 19

“ความเสี่ยง” จัดเป็นส่วนหนึ่งของ “HA” ความเสี่ยงที่พบบ่อย หรือไม่บ่อย แต่มีความรุนแรง ได้แก่ 1. ความผิดพลาดทางยา เช่น แพทยส์ ัง่ ยาไม่ระบุ dose, สง่ั ยาผดิ , เภสชั กรจา่ ยยาผิด (ยาท่ี look alike-sound alike เพราะหมอเขียนตัวย่อ/ลายมืออ่านไม่ชัด), ส่งั ยา overdose, ส่ังยาท่ีผู้ป่วย เคยแพซ้ ้ำอกี , รวมถงึ การทพ่ี ยาบาลลืมให้ยา/ใหย้ าผดิ คน เป็นต้น 2. การเจาะเลือดผดิ คน/ให้เลอื ดผดิ คน 3. ความเสย่ี งของบคุ ลากรผปู้ ฏิบตั งิ าน จากการถกู เข็มตำ/สัมผสั สารคดั หลั่ง-ติดเช้ือวัณโรค 4. ความเสีย่ งจากการทำหตั ถการหรือผลแทรกซ้อนจากการรักษาที่เกดิ จากความประมาทเลนิ เลอ่ 5. ความเสย่ี งจากความรบั ผดิ ชอบของแพทย์ 6. ความเสยี่ งจากการสอ่ื สารกับผปู้ ว่ ยและญาติ เช่น การแจง้ ขา่ วรา้ ย 7. การเคารพสทิ ธิผปู้ ่วยในการตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษา 8. ความเสี่ยงทางเศรษฐกิจของโรงพยาบาล - การใช้ยาอย่างสมเหตสุ มผล, ความคุ้มค่า-คุ้มทนุ ของ การใชย้ า 9. ความเสีย่ งจากสง่ิ แวดล้อม เป็นไปไม่ได้ที่ human error จะเท่ากับศูนย์ เมื่อเกิดความเสี่ยงขึ้น การเรียกต้องมีกระบวนการ เพื่อใหเ้ กิดปัญหาซ้ำอกี กับผูป้ ว่ ยรายตอ่ ไป รวมถึงมมี าตรการหรือแนวทางจัดการกบั ปญั หาท่ีเกิดข้ึน ดังนนั้ วธิ กี ารจัดการความเส่ียง (risk management) คอื สาเหตขุ องความเสย่ี งท่ีเกิดขนึ้ RCA (root cause analysis) เพื่อหาแนวทางแก้ไขวางระบบหรือวาง guideline ในการดูแลผู้ป่วยเพื่อไม่ให้เกิด เหตุการณ์นั้นซ้ำอีก และตดิ ตามว่าความเสี่ยงนนั้ ลดลงหรอื ไม่ ถา้ ไม่ได้ผลกต็ อ้ งปรับแผนใหม่ เรียกว่าลงล้อ PDCA หรือ PDSA ดังนั้นต้องเปลี่ยนแนวความคิดใหม่ว่า การจัดการความเสี่ยง “ไม่ใช่การหาคนผิด” มาว่ากล่าว ตักเตือนเฉพาะรายบุคคล แต่เป็นการร่วมมือกันทุกฝ่ายของทีมบุคลากรในโรงพยาบาล เพื่อวิเคราะห์หา สาเหตุและวางมาตรการแก้ไข และดูแลผลลพั ธ์วา่ ยงั จะเกิดความเสี่ยงนน้ั ซำ้ อีกหรอื ไม่และลดการถูกฟ้องร้อง จากผู้ปว่ ยและญาติ รวมทั้งเป็นการป้องกนั ตนเองดว้ ย ท้งั น้ีโรงพยาบาลศรีนครินทร์มคี ู่มือ การบรหิ ารความเส่ยี ง โดยใหเ้ พทย์ประจำบ้านตอ่ ยอดท่ีจะเข้ามา ปฏิบตั ิงานในโรงพยาบาลศรนี ครินทร์ต้องศกึ ษาก่อน 20

ตวั อย่างแนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยเพ่อื ลดความเส่ียง 1. ตรวจดูยาใน Medical reconcile ทุกครั้งที่รับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล ให้ลงลายมือชื่อกำกบั พรอ้ มตราปมั๊ ช่ือท่ีอา่ นออก 2. การสั่งยานำกลับบา้ นสำหรบั ผู้ป่วยท่รี ับผปู้ ว่ ยไวร้ ักษาในโรงพยาบาลให้ตรวจสอบรายช่ือยา ซ่ึงจะส่ัง ยาไม่เกิน 2 สปั ดาห์ 3. ให้เขียนชือ่ ตัวเองชดั ๆ (ไม่ใช่ลายเซ็น) ทุกครั้งเวลาดูแลผู้ป่วย เขียนคำสั่งรักษา หรือเขียนบันทึกใน เวชระเบียน รวมถงึ เมอื่ รบั ปรกึ ษาต่างแผนก 4. การสัง่ drip ยาตอ้ งเขียนใหค้ รบ 5 อย่าง คือ - ช่อื ยา (ไม่เขียนชอ่ื ยอ่ ) - ระบุ dose - ผสมในสารนำ้ ชนิดไหน - ผสมในสารน้ำปริมาณเทา่ ไร (ก่ีมลิ ลิลติ ร) - Drip อย่างไร / rate เทา่ ไร 5. การสง่ั ยาผปู้ ว่ ยใน - ชื่อยา (ไม่เขยี นชอื่ ย่อ) - ระบุขนาดของยาใหช้ ดั เจน เช่น simvastatin (10 mg หรือ 20 mg, 40 mg) - ระบุวิธีใช้อย่างชัดเจน เช่น 1 tab oral BID, pc หรือ 1x2 @ pc ไม่ใช่แค่ 1x2 เท่าน้ัน หรือ ยาฉีด เช่น EPO 1 vial sc แตไ่ มร่ ะบุ EPO (ช่อื สามัญ) ขนาดกี่ unit หรอื การส่งั prednisolone 3-3-3 ให้สั่งเป็นคำสั่งสากล prednisolone (5 mg) 3 tab oral TID, pc - ลงลายมอื ชือ่ ให้ชดั / เขียนช่ือยาให้ชดั และระบชุ ่ือสามญั และขนาดยาใหช้ ดั เจน เพราะ เภสชั กรอาจจะอา่ นใบ copy ไม่ออก 6. ถ้าต้องคุยกับญาติและผู้ป่วย เพื่อบอกการพยากรณ์โรคล่วงหนา้ อย่ารับประกันวา่ จะหายขาดกลับ บ้านได้ 100% และควรร้ขู อบเขตและกาลเทศะวา่ ควรพดู แค่ไหน อยา่ งไร พูดในสิง่ ท่คี วรพูด ไม่พูด หรือแนะนำเกนิ เลย และทำให้ถกู กาละเทศะ พยายามพูดคุยและสร้างปฏิสมั พนั ธก์ บั ผ้ปู ว่ ยและญาติ ผ้ปู ว่ ย เวลาสอ่ื สารกบั ผูป้ ่วยและญาติ ให้มองหน้า สบตา รวมถึงปฏิบตั ิหน้าทใี่ นความรับผิดชอบใน หน้าทีแ่ พทย์ เคารพสิทธผิ์ ้ปู ว่ ย กระทำการใด ๆ ด้วยความไมป่ ระมาท 7. ตอ้ งให้ผปู้ ว่ ยลงชือ่ ยนิ ยอมกอ่ นทำหัตถการทกุ ครั้ง 8. พยายามให้ยาตามสิทธิ์การรักษาผปู้ ่วยก่อน ถ้ามคี วามจำเปน็ ตอ้ งใชย้ านอกบัญชีหรอื นอกข้อกำหนด ให้ปฏบิ ัตติ ามข้อกำหนดของโรงพยาบาลและควรปรกึ ษาอาจารยผ์ ู้ควบคุมดแู ลดว้ ยทกุ คร้ัง และต้องไม่ ลืมวา่ “ต้องใชย้ าอยา่ งสมเหตสุ มผล” 21

9. ควรดูแลตัวเองเรื่องความเสี่ยง การใส่ถุงมือ / ระวังเข็มตำ / ของมีคม / ใส่ mask เมื่อต้องสัมผสั ผ้ปู ว่ ยติดเชือ้ 10. ห้ามถ่ายรูปผู้ป่วยและข้อมูลทางคลินิก รวมถึงการโพสตร์ ูปภาพ / ภาพถ่ายรังสี / ข้อมูลและผลการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ / เรื่องราวเกี่ยวกับคนไข้ หรือแสดงความคิดเห็นใดๆ social media หรือ พน้ื ท่ีสาธารณะ 11. ให้ความระมดั ระวังการทำหัตถการโดยไม่ให้เกิดการทำหตั ถการผิดตำแหน่งหรอื ผิดคน 12. ให้กรณีมีปัญหาใดๆ ในการปฏิบัติงาน หรือมีข้อสงสัย ให้รายงานหรือปรึกษาอาจารย์หรือผู้ที่ รับผิดชอบเรื่องนั้นๆ ตลอดจนรายงานปัญหาหรือเหตุการณ์ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นตามแนวทางที่ทาง โรงพยาบาลกำหนด การดูแลตัวเอง การปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล ให้ศกึ ษาคูม่ ือ การทำความสะอาดมอื การใชอ้ ปุ กรณป์ อ้ งกนั ร่างกายส่วนบุคคล การป้องกัน การตดิ เชอื้ เอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบี ไวรสั ตบั อักเสบซี ในบคุ คลากรทางการแพทย์ ภายหลังการสมั ผัสเลอื ดหรือสารคัด หลั่งจากการปฏิบตั ิงาน การป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อในโรงพยาบาล การป้องกันการแพร่กระจายเชอ้ื แบคทีเรียดื้อยาจุลชพี ในโรงพยาบาล และแนวทางการป้องกนั การแพรก่ ระจายเช้ือวัณโรคในโรงพยาบาล ซงึ่ จัดทำโดย โรงพยาบาลศรนึ ครนิ ทร์ ก่อนปฏิบัติงาน 22

ภาคผนวก ภาคผนวก 1. แบบประเมิน 360 องศา ภาคผนวก 2. การเจาะตรวจชิน้ เนอ้ื ไต (kidney biopsy) ภาคผนวก 3. การใส่ Temporary vascular access และการถอดสาย ภาคผนวก 4. การวางสาย Tenckhoff catheter ภาคผนวก 5. คมู่ ือการบรหิ ารความเส่ยี ง โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ภาคผนวก 6. การทำความสะอาดมือ ภาคผนวก 7. อปุ กรณป์ ้องกนั ร่างกายสว่ นบคุ คล ภาคผนวก 8. การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ เอชไอวี ไวรสั ตับอกั เสบบี ไวรสั ตบั อักเสบซี ในบคุ คลากร ทางการแพทย์ ภายหลงั การสมั ผัสเลือดหรอื สารคัดหลงั่ จากการปฏิบตั งิ าน ภาคผนวก 9. การป้องกันและควบคุมกาแพรก่ ระจายเชือ้ ในโรงพยาบาล ภาคผนวก 10. แนวทางการป้องกนั การแพรก่ ระจายเชื้อวณั โรคในโรงพยาบาล ภาคผนวก 11. การปอ้ งกันการแพร่กระจายเช้ือแบคทีเรียดอื้ ยาจลุ ชพี ในโรงพยาบาล 23

ภาคผนวก 1 แบบประเมนิ 360 องศา 24

ใบประเมนิ แพทย์ประจำบา้ นสาขาอายุรแพทยโ์ รคไต (Renal Fellow) ภาควิชาอายรุ ศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลยั ขอนแกน่ ชอื่ – สกลุ : ……………………………………………………………………………………. หัวข้อการประเมนิ ดมี าก ดี (B) พอใช้ ต้องปรับปรุง (A) (C) (D) 1. ความรบั ผดิ ชอบตอ่ งานทไี่ ดร้ บั มอบหมาย 1.1 การดแู ลผู้ป่วยทง้ั ของสาขาฯและผปู้ ่วยปรกึ ษา (ทง้ั ในแงข่ องความรวดเร็วและคุณภาพ) 1.2 คณุ ภาพของการดูแลผู้ปว่ ย 1.3 ความรบั ผิดชอบตอ่ กจิ กรรมทางวิชาการในสาขา ฯ 1.4 ความตรงตอ่ เวลา 2. ความรู้ความสามารถ 2.1 ด้าน Basic skills คอื การชักประวัติ ตรวจ ร่างกาย การส่งการตรวจเพมิ่ เตมิ 2.2 คุณภาพของการเขียนแบบบันทกึ รายงานผูป้ ่วย 2.3 การตัดสนิ ใจในการดูแลรกั ษาผปู้ ว่ ย 2.4 สามารถนำความรู้พืน้ ฐานมาประยกุ ตใ์ ช้ในการ ดแู ลรักษาผปู้ ่วย 2.5 ความสามารถในการนำเสนอ และการอภิปราย ผู้ปว่ ย 2.6 ความสามารถในการเรยี นรเู้ พม่ิ เตมิ ดว้ ยตนเอง 2.7 มคี วามคดิ สร้างสรรค์ 2.8 communication skills (รวมทง้ั ลายมือ) 2.9 ความสามารถในการพฒั นาตนเอง 3. มนุษยสัมพนั ธท์ ดี่ ตี อ่ ผู้ปว่ ย ญาติผปู้ ว่ ย และเพอื่ น รว่ มงาน 4. ความมีคณุ ธรรมและจรยิ ธรรมตอ่ วิชาชีพและผู้ป่วย 5. ทศั นคตทิ ด่ี ใี นการเป็นอายรุ แพทยโ์ รคไต ข้อเสนอแนะในการปรับปรุง ......................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 25

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. จุดเด่นและ/หรือผลงานดีเดน่ ......................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ลงช่ือ......................................................... (ผูป้ ระเมิน) 26

ภาคผนวก 2 การเจาะตรวจช้นิ เนื้อไต (kidney biopsy) การเจาะตรวจชิน้ เนื้อไต (kidney biopsy) เปน็ การเจาะตดั เนือ้ ไตเพอื่ การวินิจฉยั โรค สามารถทำได้ท้ังการทำ ในห้องผ่าตัดโดยศัลยแพทย์ และการทำแบบข้างเตียงโดยแพทย์ประจำบ้านต่อยอด, อาจารย์อายุรแพทย์โรคไตใน สาขาวิชาฯ หรือรงั สแี พทย์ intervention ขอ้ บ่งชีใ้ นการทำ kidney biopsy 1. Nephrotic syndrome 2. Diabetic patients with new onset of nephrotic-range proteinuria 3. Diabetic patients with rapid GFR decline (GFR decline > 1ml/min/1.73m2/month or > 10 ml/min/1.73 m2/year) 4. Low-grade proteinuria (protein excretion < 0.5-1 g/d) with elevated Scr level, hematuria, or evidence of systemic disease (such as systemic lupus erythematosus) 5. Unexplained acute kidney injury or prolong acute kidney injury 6. Hematuria without structural cause 7. Suspected RPGN 8. Patients with possible acute interstitial nephritis, with ambiguity in the diagnosis or before initiating immunosuppression treatment with glucocorticoids ข้อหา้ มในการทำ kidney biopsy 1. ผูป้ ว่ ยทมี่ ี bleeding disorder หรือยงั มี Thrombocytopenia (platelet < 100,000) หรือ Coagulopathy (INR > 1.2) แมจ้ ะได้รบั การแกไ้ ขแลว้ ใหร้ ายงานอาจารยเ์ จา้ ของไข้พิจารณาความจำเปน็ ในการทำ kidney biopsy เปน็ รายๆไป 2. Hemolytic anemia ที่ match เลอื ดไม่ได้ หรือไมม่ ีเลือดใน Blood Bank 3. Uncontrolled hypertension (BP>160/100 mmHg) 4. High risk patient on anticoagulant ex. mechanical valve, active VTE disease, high CHADS2VAS score, LVAD, active APLS 5. Small hyperechoic kidneys or indicative of chronic disease and eGFR is < 30 mL/min/1.73 m2 6. Anatomical kidney problems ex. vascularity of kidney anomalies or multiple cysts (increase bleeding risk) or horseshoe kidney 7. Hydronephrosis: biopsy should be delayed until the obstruction is relieved and only pursued if injury persists despite adequate time 8. Skin infection over the site of needle insertion 9. Active or untreated UTI or septicemia 10. Altered mental status 11. Uncooperative patients 27

ขอ้ บ่งชใ้ี นการปรกึ ษารังสีแพทย์ (Body Intervention) เพ่อื ทำ kidney biopsy 1. Single kidney 2. Kidney transplant 3. Anatomical kidney problems เชน่ cyst 4. Failure of bedside kidney biopsy 5. Obesity BMI>25 kg/m2 แนวทางการดำเนินการเตรยี มผปู้ ว่ ยก่อนทำ kidney biopsy • แพทยป์ ระจำบ้านต่อยอดปรกึ ษาอาจารย์ในสาขาวิชาฯ ก่อนส่งผูป้ ่วยนัด kidney biopsy ทกุ ราย • ลงนดั kidney biopsy ในสมดุ นัดทกุ รายทงั้ เคส โดยเฉลี่ยไมเ่ กนิ วนั ละ 4 เคสในวันพฤหสั บดีและศุกร์ และไม่ เกนิ 1-2 เคสในวนั จนั ทร-์ พุธ • รับผู้ป่วย admit กอ่ นทำ biopsy 1 วนั ไวใ้ นตึกอายรุ กรรม ได้แก่ 3จ 4ก 4ค สว.9A/B/C กว.6/2 • Check lab: CBC, PT, PTT, INR, UA, BUN, Cr, Electrolyte, Alb, Chol, ANA, C3, C4, HBsAg, Anti- HBs, Anti-HBC, Anti-HCV, Anti-HIV, Urine24hr for Volume/Protein/Cr, CXR, เผ่อื tube group match, จองเลอื ด LPRC กรณเี ส่ยี งตอ่ การเกดิ เลือดออก • CBC: keep Hb>10 g/dl, Hct>30%; platelet>100,000 • Coagulogram: keep INR<1.2, PTT<35 sec • ถ้าผล CBC, PT, PTT, INR ผิดปกติ ใหห้ าสาเหตุและแกไ้ ข ถา้ ยังผดิ ปกตอิ ยู่ให้เล่ือนการทำ kidney biopsy • ถ้า BUN>60 mg/dL ให้ Desmopressin (dose of 0.3 μg/kg) + NSS 50 ml iv in 30 นาที กอ่ น biopsy 1-2 ช่ัวโมง • ถ้า BUN>80 mg/dL หรอื GFR<20 ml/min ให้ set hemodialysis ก่อน • ใหผ้ ้ปู ่วยซ้ือเขม็ Semi-gun รหัส.......... จากร้านวสั ดกุ ารแพทย์ • ควบคมุ ความดันโลหติ ของผปู้ ่วยใหด้ กี ่อน โดยไม่เกนิ 140/90 mmHg • หยุดยาตา้ นเกรด็ เลือด (antiplatelet) มาล่วงหนา้ อย่างน้อย 7 วนั • ถ้าผูป้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั ยา anticoagulant ให้นัด admit ลว่ งหนา้ 3-5 วัน เพอื่ หยดุ ยาและ bridging heparin • ถามขอ้ มลู การแพ้ยา (เชน่ local anesthetic agent, topical iodine and chlorhexidine) • แจง้ พยาบาลหน่วยไตกอ่ นทำ 1 วนั เพ่ือใหค้ ำแนะนำแกผ่ ู้ปว่ ยและเตรยี มอุปกรณก์ ารเจาะไต • ใหผ้ ู้ปว่ ยงดอาหารหลังเที่ยงคนื ไม่ตอ้ งให้ IV fluid โดยรบั ประทานยาตามปกติโดยเฉพาะยาลดความดันโลหิต และ immunosuppressive drugs • เขียนใบ pathological request ตามแบบฟอรม์ • ลงบันทกึ procedure note kidney biopsy 28

• หลงั การเจาะไต ใหผ้ ปู้ ่วยนอนราบทบั หมอนทราย 8-12 ช่วั โมง และใหต้ ดิ ตามดู Vital sign, UA, Hct ตาม protocol หลงั การเจาะไต • ดแู ลผปู้ ว่ ยท่ีมี complication หลัง biopsy ตาม protocol • จำหน่ายผู้ปว่ ยได้ในวันรุ่งขน้ึ นัดฟงั ผลเจาะชนิ้ เนอื้ ไตวนั พธุ อกี 2 สปั ดาห์ โดยให้ตรวจ CBC, UA, BUN, Cr, Electrolyte, Alb, Urine random for protein and cr ยกเวน้ ในรายทส่ี งสัย Clinical RPGN ใหพ้ จิ ารณา ตามผลอา่ นชน้ิ เนือ้ เร็ว ข้นั ตอนการทำ kidney biopsy Check list ✓ 1. การเตรยี มผปู้ ว่ ยก่อน kidney biopsy - ใหค้ ำแนะนำ indication ของการทำ kidney biopsy - ให้คำแนะนำ complication จากการทำ kidney biopsy เชน่ hematuria, hematoma, infection - ตรวจ contraindication ของการทำ kidney biopsy เชน่ bleeding disorder, active UTI, uncontrolled HT - เตรียมผ้ปู ่วยก่อนการตรวจ kidney biopsy - อธิบายขนั้ ตอนการทำ kidney biopsy แกผ่ ปู้ ่วย - ฝกึ การหายใจและกล้นั หายใจขณะทำ kidney biopsy - Inform consent 2. ข้นั ตอนการทำ kidney biopsy - จดั ท่าผปู้ ว่ ยในท่านอนคว่ำ - Ultrasound ดูตำแหนง่ และขนาดของไต ดูความผิดปกตขิ องไต กำหนดตำแหนง่ ที่จะทำ kidney biopsy และวัดความลึก 29

- Paint skin และปผู า้ sterile ด้วย aseptic technique - ฉดี ยาชาบรเิ วณ skin และ renal capsule ตำแหนง่ ที่ biopsy, ใช้ blade ลง incision ที่ skin - ใช้เข็ม biopsy เช็คความลึกตามทีก่ ำหนด ใสเขม็ biopsy ตรง ตำแหนง่ ท่กี ำหนด ขณะผู้ปว่ ยกลัน้ หายใจหลังหายใจเขา้ สดุ - เชค็ ตำแหน่งของเขม็ จากการดู movement หรอื real time ultrasound กอ่ นทำการตดั ชิ้นเน้ือไต - ถอนเขม็ และใช้ gauzed กดบรเิ วณ biopsy - Check ช้ินเนอื้ ไตวา่ adequate biopsy หรอื ไมแ่ ละแบง่ ช้ินเนื้อส่ง ตรวจอยา่ งเหมาะสม 3. การดแู ลผปู้ ่วยหลัง kidney biopsy - Ultrasound หลงั ทำ kidney biopsy - Monitor vital sign หลัง biopsy จนกวา่ stable - ใหผ้ ปู้ ่วยนอนราบบนเตยี ง 8-12 ชว่ั โมง - Serial Hct, เก็บปสั สาวะแยกขวดและสงั เกตสปี สั สาวะ - ใหค้ ำแนะนำการปฏบิ ตั ิตัวและสงั เกตอาการหลงั กลบั บ้าน การอ่านผลชิ้นเนื้อไต • ทกุ วนั จนั ทร์ เวลา 15.00-16.30 น. ทห่ี ้องดกู ล้องภาควิชาพยาธิวทิ ยา • ภายใต้คำแนะนำของอาจารยภ์ าคพยาธิวิทยาและสาขาวิชาโรคไต 30

หอผู้ปว่ ย ............. โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ ใบคำส่ังการรักษา AN ………………… HN ……………………. คณะแพทยศาสตร์ Doctor’s order sheet ชื่อ ..................................... เพศ .......... มหาวิทยาลัยขอนแก่น แผน่ ที.่ ....... วันเดือนปเี กิด ................... อายุ .......... ภาควชิ า/ทีมนำ..................................... DATE ORDER FOR ONE DAY DATE ORDER FOR CONTINUATION OFF DATE Time Time Time Pre-procedure order for Kidney Biopsy  Blood for CBC, PT, PTT, INR - Diet: __________________  UA - Record vital signs, I/O (ml)  BUN, Cr, Electrolyte, Ca, P, Mg, Alb, Chol - BW OD  C3, C4, ANA, ANCA, Anti-GBM Medication  HBsAg, Anti-HBs,Anti-HBC, Anti-HCV, Anti-HIV  Urine 24 hr for Volume/Protein/Cr  CXR PA upright, EKG  Stool exam, stool conc. for parasite  เผอ่ื tube crossmatch  จองเลือด _______ จำนวน ___ Unit เพื่อใช้ในวนั ที่ ________________  DTX premeal, hs ;keep 80-130 mg/dL  IV Fluid: _______________________ - NPO AMN เวน้ ยา - วดั BP 6.00น. _____________ mmHg 7.00น. _____________ mmHg 8.00น. _____________ mmHg If >140/90mmHg, pls notify Fellow Nephro - ให้ผปู้ ว่ ย void ก่อนส่งผู้ปว่ ย 31

โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ ใบคำสั่งการรักษา หอผ้ปู ่วย ............. คณะแพทยศาสตร์ Doctor’s order sheet AN ………………… HN ……………………. ชอ่ื ..................................... เพศ .......... มหาวิทยาลัยขอนแก่น แผ่นท่ี........ วันเดือนปีเกิด ................... อายุ .......... ภาควชิ า/ทีมนำ..................................... DATE ORDER FOR ONE DAY DATE ORDER FOR CONTINUATION OFF Time Time DATE Time Post-procedure order for Kidney Biopsy Biopsy Time: __________ - Diet: __________________ 1.นอนกดทับหมอนทราย 8-12 ชว่ั โมง ห้ามลุกจากเตียง - Record vital signs, I/O (ml) 2.Record vital signs q 15 min x 4 - BW OD Medication then q 1 hr x 4 then q 2 hr x 2 then q 4 hr as usual 3.Force oral fluid 200 ml q 1 hr x 6 ครั้ง 4.เก็บปัสสาวะแยกขวด จำนวน 3 คร้งั เพือ่ เปรยี บเทยี บ 5.เกบ็ ปสั สาวะแยกขวดครงั้ แรก ให้ส่งตรวจ UA 6.Paracetamol (500 mg) 1 tab (2 tab if BW>60kg) prn for pain q 4 hr 7.Hct หลงั เจาะไต 4 hr 8.Notify แพทย์ถา้ มีอาการดงั ตอ่ ไปนี้ BP<90/60 mmHg or SBP drop ≥ 30 mmHg or DBP drop ≥ 15 mmHg or PR ≥ 120 bpm or Hct drop ≥ 3 % or ปวดทอ้ ง, ท้องอืด, ปสั สาวะเป็นเลือด, วงิ เวยี น 32

Kidney Biopsy Procedure Note ช่อื ผู้ปว่ ย _______________________ นามสกลุ ________________________ HN ___________________ วันท่ที ำ Kidney Biopsy ________________ Time start _____________ end _______________ Operator _____________________________ Assistant _____________________ Indication _____________________________ BW____kg Height____cm BP___/___mmHg PR____bpm Ultrasound Finding before Kidney Biopsy: Left kidney: Right kidney: Size _________x_________ cm Size _________x_________ cm Normal/Increase parenchyma Normal/Increase parenchyma  Cyst  Hydronephrosis  Cyst  Hydronephrosis  Stone  Stone Ultrasound Finding after Kidney Biopsy:  Left kidney  Right kidney  No hematoma  Hematoma thickness ___________ cm Post Biopsy Day 0: ________________ Post Biopsy Day 1: ________________ BP ____/____ mmHg PR ____ bpm BP ____/____ mmHg PR ____ bpm Complication  none Complication  none  Yes:  Gross Hematuria  Hct drop  Yes:  Gross Hematuria  Hct drop  Abdominal pain  Hypotension  Abdominal pain  Hypotension  Fever  Fever Sign___________________ Sign___________________ Treatment of Biopsy complication (ถ้ามี) Treatment of Biopsy complication (ถ้ามี) Complication Outcome (ถ้าม)ี  Resolved, no impaired renal function Sign___________________  Reversible AKI  Turn to CKD- No RRT need  ESRD  Death Note ______________________________ 33

การดูแลผ้ปู ่วยภายหลงั การทำ Kidney Biopsy 1. กดบริเวณแผลทท่ี ำ kidney biopsy นาน 15 นาที หลงั จากนั้นใหผ้ ูป้ ว่ ยนอนหงายใหบ้ รเิ วณแผลกดทบั หมอนทราย ประมาณ 4 ชัว่ โมง 2. หา้ มผปู้ ่วยพลิกตวั เปน็ เวลานาน 8-12 ชวั่ โมง 3. Record vital signs q 15 min x 4, q 1 hr x 4, q 2 hr x 2 ถา้ ไม่มปี ัญหาให้ record q 4 hr 4. สังเกตอาการปวดทอ้ งและปวดหลงั ของผ้ปู ่วย 5. เจาะ Hct หลัง kidney biopsy 4 ช่วั โมง 6. เกบ็ ปสั สาวะแยกขวดตอ่ การปสั สาวะแตล่ ะครงั้ ตดิ ต่อกัน 3 ครั้ง เพอื่ เปรยี บเทยี บสปี สั สาวะแตล่ ะครั้งวา่ มเี ลอื ดปน หรอื ไม่ • ถา้ ปัสสาวะมีเลือดปน แต่สจี างลงเรอ่ื ยๆ และ vital signs ปกติ ใหส้ งั เกตอาการตอ่ ไป ถา้ การทำงานของไต ของผู้ปว่ ยดี ใหด้ ืม่ น้ำมากๆ เพ่อื ใหม้ ีปรมิ าณปสั สาวะเพิม่ ขนึ้ ปอ้ งกนั การ clot ของเลือดในทางเดินปสั สาวะ • ถา้ ปสั สาวะมีเลอื ดปนมาก สีแดงตลอดไมล่ ดลง หรือ vital signs ไม่ปกติ เชน่ BP<90/60 mmHg หรอื SBP drop ≥ 30 mmHg หรือ DBP drop ≥ 15 mmHg หรือ PR ≥ 120 bpm หรอื Hct drop ≥ 3 % ให้ notify Fellow Nephro ทำการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยดังน้ี - ให้ normal saline ตามปรมิ าณ intravascular volume ทข่ี าด - เม่อื intravascular volume ดแี ลว้ ให้ furosemide iv (ขนาดขนึ้ กบั การทำงานของไต) เพอ่ื ให้ มีปรมิ าณปสั สาวะเพ่มิ ขนึ้ ป้องกนั การ clot ของเลอื ดในทางเดินปสั สาวะ - ให้เลอื ดเพอ่ื keep Hct ≥ 30 mg% - ปรกึ ษา radiologist เพอ่ื standby renal artery embolization และ urologist เพอื่ ทำการ ผา่ ตัด หากเลือดออกไมห่ ยดุ - ขอ้ ควรระวงั ชพี จรของผปู้ ว่ ยท่ีมเี ลอื ดออกมากอาจไมเ่ ร็วได้ เนือ่ งจากมีการกระตนุ้ parasympathetic system จากเลือดทอ่ี อกใน renal capsule ซง่ึ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้อง หรือหลงั ด้านทีท่ ำ biopsy มาก 7. ถา้ ไมม่ ีผลแทรกซอ้ น ใหจ้ ำหน่ายผปู้ ่วยได้ในวันร่งุ ข้ึน โดยให้คำแนะนำการปฏบิ ตั ติ ัวแก่ผู้ปว่ ย เพื่อปอ้ งกนั เลือดออก จากแผล kidney biopsy ไดแ้ ก่ หลีกเล่ียงการออกกำลงั กายอย่างหนกั หรอื การกระทบกระเทือนบรเิ วณแผล kidney biopsy อย่างนอ้ ย 7 วัน 34

ภาคผนวก 3 การใส่ Temporary vascular access และการถอดสาย การใส่ Double lumen catheter สำหรับผปู้ ่วยทไี่ ด้รบั การรกั ษาดว้ ยการฟอกเลือดในรายท่ีต้องทำ Acute hemodialysis หรือ temporary hemodialysis ในราย CAPD ทม่ี ีปญั หา วธิ กี ารคือ แทงใสส่ ายสวนในหลอดเลอื ดบริเวณตำแหนง่ ของหลอดเลอื ดดำขนาดใหญ่ ดังนี้ 1. Femoral vein (FV) 2. Internal jugular vein (IJV) 3. Subclavian vein (SV) การเตรยี มผูป้ ว่ ย 1. สำหรบั ผู้ปว่ ยนอก โดยทวั่ ไปใหน้ ัดทำท่ีหอ้ งไตเทยี ม 4จ เวลา 13.30 น. ของวันองั คารหรอื พฤหัสบดีผู้ป่วยต้อง NPO หลังอาหารเช้ายกเว้นน้ำเปล่าและยาจำเป็น อย่างน้อย 6 ชม. และมีผล CBC, Platelet count, PT, PTT อยใู่ นเกณฑ์ปกติ 2. สำหรับผูป้ ว่ ยใน ให้ทำทห่ี อผู้ป่วย โดยให้เจ้าหนา้ ทห่ี อฯ เปน็ ผเู้ ตรียมอุปกรณท์ ี่จำเปน็ ผปู้ ่วย จำเป็นต้อง NPO 6 ชม. กรณีทรี่ บี ด่วนใหท้ ำได้เฉพาะ Femoral vein cath. อน่งึ เมือ่ ทำเสร็จแล้วใหแ้ จง้ พยาบาลหน่วย ไตฯทราบ เพื่อลงบนั ทกึ และวางแผนในการรกั ษาตอ่ ไป การทำหตั ถการควรพิจารณาทำในห้องสะอาด ใชเ้ ทคนคิ ปลอดเชอ้ื แบบเดยี วกับการผา่ ตัด การปู ผา้ ปราศจากเชื้อที่กวา้ งเพียงพอเพื่อลดการปนเป้ือน ผูท้ ำหตั การตอ้ งใสใ่ จเรอื่ งเทคนิคปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัดเพ่ือลด ภาวการณ์ตดิ เชอื้ จากสายสวน (Catheter relater infection) สำหรบั ขัน้ ตอนและวธิ ีการเทคนคิ ในรายละเอียดดงั น้ี Femoral vein Catheterization Femoral vein เป็นตำแหนง่ ที่ทำง่าย ไม่ตอ้ งอาศยั ความเช่ยี วชาญมาก ใชเ้ วลาในการทำหัตถการส้ัน แม้วา่ ผู้ป่วยจะมี severe pulmonary edema ซ่งึ การนอนราบจะทำใหก้ ารทำหตั ถการวิธอี ่นื นั้นลำบาก FV จงึ เป็นตำแหน่ง ทีเ่ หมาะสมในกรณฉี ุกเฉิน วิธกี ารใส่ Femoral vein Catheterization 1. เลอื กสายสวนท่ีมีความเหมาะสมกับขนาดรา่ งกายของผู้ป่วย ความยาวประมาณ 16-20 cm หลอ่ สาย ด้วยน้ำเกลือผสมเฮพาริน 2. จัดผปู้ ่วยนอนหงาย เหยียดขา และกางขาออก 3. ทายาฆา่ เชื้อใหท้ ่ัวและปผู า้ ปราศจากเชอ้ื ใหม้ ีพื้นทก่ี วา้ งพอ 4. ถา้ บริเวณโคนขามีขนมากควรจะตัดใหส้ น้ั ไม่ควรโกนขนเพราะจะเพิ่มการติดเช้ือจาก trauma 5. คลำ femoral pulse, FV จะอยู่ 1-1.5 ซม. ด้านใน (medial) ต่อชีพจร แต่ถ้าในรายที่คลำชีพจร ไม่ได้ (ในรายที่จำเป็น) ให้ประมาณตำแหน่งของ FV โดยลากเส้นสมมุติระหว่าง anterior superior iliac and pubic tubercle แบง่ ออกเป็นสามส่วน FV จะอย่เู ส้นในตอ่ ระหว่างสว่ นที่ 2-3 (ตามรูปดาวแฉก) 35

6. ฉดี ยาชา 1% Lidocain บริเวณผวิ หนังและใตผ้ ิวหนงั ท่ีจะใส่สายสวน 7. ตำแหน่งที่แทงเข็มนำ (guide needle) จะอยู่ตำกว่า liguinal ligament 2-3 ซม. ให้ negative back pressure syringe ตลอดเวลาปลายเข็มชี้ไปทางสะดือดังรูปล่างและเข็มทำมุม 45 องศากับ ระดบั แนวระนาบ 8. การดดู syringe ตลอดถา้ เข้าไปยัง FV จะไดเ้ ลอื ดไหล ถา้ ไหลดี (ไหลเป็นหยดๆ แตต่ อ้ งไม่เป็นลำพุ่ง) แสดงว่าตำแหน่งและทิศทางถกู ตอ้ ง 9. ถอน syringe จากเข็มนำ แลว้ ใสล่ วดนำ (guide wire) ซง่ึ ตอ้ งใสง่ า่ ยไม่ออกแรงดนั เมื่อปลายลวดเขา้ ไปอยใู่ นหลอดเลือดประมาณ 5 – 10 ซม. ให้ตรงึ ตำแหน่งลวดไว้ และค่อยๆถอนเขม็ ออก 36

10. กรีดแผลและใส่ปลอกขยาย (Tissue dilator) ผ่านทางลวดนำ ถอนปลอกออก ระวังลวดเคลื่อน ตำแหน่งและดูแลไม่ให้มีเลอื ดออกมา 11. ใส่สายสวนผา่ นลวดทาง venous line จนสุดความยาว ทิศทางช้ีไปสะดอื ทดสอบการไหลทัง้ สองสาย 12. เยบ็ ผกู ตำแหน่งสาย ถ้ายังไม่ใชง้ านควรจะหลอ่ สายด้วยเฮพาริน ปรมิ าณตามท่รี ะบใุ นแต่ละสายและ ปิดแผลทีใ่ ส่สาย ไมค่ วรใหผ้ ู้ป่วยเดนิ เพราะจะทำใหเ้ กิด venous thrombosis ได้ Internal jugular venous (IJV) Catheterization เป็นตำแหน่งท่ีนยิ มทำเน่อื งจาก - อายุการใช้งานจะนานกว่า FVC - ผู้ปว่ ยสามารถทีจ่ ะนำกลบั บ้านได้ด้วย และดำเนินการฟอกเลือดแบบผู้ป่วยนอก - ภาวะแทรกซอ้ น เช่น การแทงทะลุปอด, การมีเส้นเลอื ดตีบในภายหลัง นอ้ ยกวา่ subclavian vein cath. - อยูต่ ้ืน กดห้ามเลอื ดไดง้ ่าย - ดา้ นขวาจะแทงง่ายกวา่ ดา้ นซ้ายเพราะหลอดเลือดตรงกว่า มีข้อจำกดั คอื - สายบดิ งอได้งา่ ย เพราะอยบู่ ริเวณคอ - อาจตดิ เช้ือเพราะ นำ้ ลายทไี่ หลจากช่องปาก เทคนิคการทำหัตถการ อาศัยหลักการของการทำหตั ถการเช่นเดยี วกัน และต้องดู ECG ตลอดการทำ วิธีการใส่สาย internal jugular vein Catheterization 1. จัดผู้ป่วยนอนหงาย หัวต่ำ (Trendelenburg position) เพื่อป้องกันการเกิด air emboli และให้ inter jugular vein พองตัวมากขึ้นหนุนบรเิ วณลำคอดว้ ยหมอนทรายและให้มี extended neck เล็กน้อย ดงั รูป 37

2. Identify surface anatomy: angle of mandible, sternocleidomastoid (SCM) heads, clavicle, external jugular vein, trachea. 3. Technique approach procedure 3 วิธดี งั นี้ Central approach 4. ฉดี ยาชาท่ี apex of triangle ท่เี กิดจากกล้ามเน้อื sternocleidomastoid ตามรปู บน 5. ใชเ้ ข็มขนาดเล็กเบอร์ 24 เพอ่ื เป็นการหาตำแหนง่ ของ IJV ไม่ควรทีจ่ ะเบียดกับ carotid pulse แทงเข็มใน ทิศทางชไ้ี ปยงั หัวนมด้านขวาและความยาว(ความลกึ )ของเข็มจากผิวหนงั ประมาณ 3-5 ซม. ตอ้ งดูด back negative pressure ใน syringe ตลอด (syringe บรรจุ NSS ขนาด 10-20 ml ตามความถนัดของมือ) เมอื่ ดดู ไดเ้ ลอื ดที่ไหลสะดวกดีและไม่พุง่ ตาม carotid pulse เปน็ การถกู ตำแหนง่ IJV 38

6. ใชเ้ ข็มนำแทงผา่ นผวิ หนังพรอ้ มกบั back negative pressure syringe ไปยังทิศทางเดิมกับเข็มเล็กความ ลึกของเขม็ เท่ากัน อาจจะร้สู ึกมแี รงต้านกว่าการใช้เข็มขนาดเลก็ แสดงว่าเขม็ ผา่ น carotid sheath ตอ้ งดูด ไดเ้ ลอื ดท่ไี หลดีแสดงวา่ ตำแหนง่ ถูกตอ้ ง ดงั รูป 7. ถอน syringe และใสล่ วดนำผ่านทางรูเขม็ โดยตอ้ งใสง่ ่ายไมม่ แี รงต้าน พร้อมกนั นตี้ ้องดู ECG ตลอดเวลาวา่ ไม่มี arrhythmia อาทิ PVC ถา้ มแี สดงว่าตำแหน่งของลวดลกึ ไป ตอ้ งถอยโดยเฉลยี่ ความไมค่ วรลกึ เกินกวา่ 15-20 ซม. 8. ถอนเขม็ กรีดผวิ หนงั ด้วยมดี เบอร์ 11 ตัง้ ฉากกบั ลวด 9. ใส่ปลอกขยาย (Tissue dilator) ผ่านทางลวดนำ ระวังลวดเลือ่ นตำแหน่งหรือปลอกหกั พับและไม่ควรมี แรงต้านหรือออกแรงดันขณะที่ใส่การถอนปลอกต้องทำด้วยความระมัดระวงั เช่นเดียวกับ FV catheter ดงั กล่าวข้างบน 10. ใส่ IJV catheter ผ่านทางลวดดว้ ยความนุ่มนวล ตรวจดูการไหลของเลือด หลงั จากน้ันหล่อในสายด้วยเฮ พารินตามปรมิ าณท่รี ะบใุ นแตล่ ะ port line 11. ความยาวของ catheter ประมาณ 15 ซม. จากผวิ หนงั ถงึ ปลายใน superior venacava 12. เย็บและผกู ตรงึ สายสวนไวใ้ ห้แนน่ ปิดแผล 39

Posterior approach 13. ใช้ external jugular venous เปน็ surface landmark (ตามรูป) 13. ตำแหน่งเข็มที่แทงอยูด่ ้านหลงั จากจุด A 1ซม. โดยความลึกของเข็มประมาณ 5-7 ซม. โดยใช้ทิศทางมมุ 14. องศา upward andมมุ 45 องศาต่อ sagittal plane. 15. ทำเหมือนขั้นตอนที่ 5-12 ดงั กลา่ วขา้ งต้น Anterior approach 15. ตำแหน่ง landmark ที่ตำแหน่งตรงกลางของ sternal head of SCM ประมาณ 5 ซม. angle of mandible และ sternum ซึ่งตำแหนง่ น้ีอาจจะคลำได้ carotid pulse ทต่ี ำแหน่งขอบด้านนอกของ sternal head of SCM 16. ควรใช้นว้ิ ชแี้ ละนิว้ กลางด้านซ้ายในการจับชพี จรดงั กล่าวเปน็ ตำแหน่งแทง 17. ตำแหน่งที่แทงเข็มด้านนอกต้อจุดดังกล่าวประมาณ 0.5-1 ซม. ในทิศทางมุม 30-45 องศา กับ frontal plane และขนานไปกบั carotid pulse ชไ้ี ปทหี่ วั นมขวา 18. จากนัน้ ทำขั้นตอนคล้ายกบั ข้ันที่ 5-12 ดังกล่าวขา้ งต้น 19. ผู้ป่วยทุกรายควรทีจ่ ะ Chest X-ray ดูตำแหน่งสายและภาวะแทรกซ้อนทีอ่ าจจะเกดิ จากการทำหัตถการ อาทิ pneumothorax Subclavian vein (SV) catheterization ตำแหน่งของ SV จะทอดอยู่ใต้ต่อ clavicle รับเทเลือดมาจาก axillary vein โดยมีความยาวที่อยู่ใต้ต่อ clavicle 3-4 ซม. และมารวมกบั IJV ที่ brachiocephalic vein แล้วเป็น superior venacava ตอ่ ไป เทคนคิ การแทงหลอดเลอื ดทำได้ 2 วิธี 40

1. Infraclavicular approach 2. Supraclavicular approach ซงึ่ ทง้ั สองวิธีโอกาสประสบผลสำเร็จไม่ต่างกันและมภี าวะแทรกซอ้ นไม่ตา่ งกนั วิธกี ารใส่สาย subclavian vein Catheterization 1. จับผู้ป่วยนอนหงาย Trendelenburg position หนุนไหล่ขวาให้สูงเล็กน้อย หันศีรษะไปดา้ นตรงขา้ ม แขน ดา้ นท่ีจะแทงเสน้ วางสบายข้างรับตวั 2. Landmark ที่จะแทงเข็มได้แก่ clavicle, two muscle bellies of the SCW, suprasternal notch, manubriosternal junction. ดงั รูปล่าง Infraclavicular approach 3. ฉีดยาชาโดยตำแหน่งลงเขม็ 2-3 cm ตำ่ กว่า mid clavicle โดยชป้ี ลายเข็มไปยงั suprasternal notch และ ใหเ้ ขม็ ไปชนกับขอบของ clavicle ฉีดยาชาเขา้ periosteal of clavicle 4. ใช้เขม็ นำขนาด 18 gauge รว่ มกบั ใช้ syringe ขนาด 10 มล. ท่มี นี ำ้ เกลือรรจุอยู่ แทงเขม็ ไปในแนวทางทางท่ีฉีดยา ชา แทงเข็มให้ไปชนกับ clavicle direction เดมิ ค่อยๆ แทงเข็มไปชนกบั กระดูก clavicle โดยใหเ้ ข็มอยู่เหนือกว่า dome of pleura มากที่สุด และชี้เข็มไปยัง suprasternal notch พร้อม negative back pressure syringe ตลอดจนไดไ้ ดเ้ ลือดท่ีไหลสะดวก 5. ถ้ายังไม่ได้ตำแหน่งที่ถูกต้องให้ถอยเข็มออกอยู่ใน subcutaneous tissue เละพยายามแทงใหม่แต่ชี้ไปทาง cephalad มากขน้ึ 6. เมื่อไดเ้ ลอื ดแลว้ ใหห้ มุนเข็ม 90 องศาไปยังหวั ใจ 7. ค่อยๆ ถอด syringe ออก สงั เกตว่ามี pulsation หรือไมแ่ ละระวงั air emboli ทอ่ี าจเกิดขน้ึ 8. ใสล่ วดนำผา่ นเขม็ นำ 15 ซม. และดู EKG ตลอดเวลา ต่อจากนน้ั ใส่ double lumen catheter ดงั เชน่ เดยี วกับการ แทง IJV ทีเ่ คยกล่าวแลว้ เบอ้ื งตน้ 41

9. เยบ็ ผวิ หนังตรงึ ตำแหนง่ สายสวน โดยความยาวตำแหนง่ ที่มคี วามยาวประมาณ 16-18 ซม. เม่อื เปดิ หลอดเลอื ด ด้านขวาและดา้ นซา้ ยตามลำดับ แสดงการแทง Infraclavicular approach Supraclavicular approach 10. ตำแหน่ง Landmark ทีส่ ำคญั คือ clavicular insertion ของ SCM muscle and sternoclavicular joint 11. แทงเข็มท่ีตำแหนง่ ของ claviculo-sternocleidomastoid angle เหนอื ตอ่ clavicle และนอกตอ่ ตำแหน่งเกาะ ของ clavicular head of SCM 12. ให้เข็มทำมมุ 10-15 degree ตอ่ coronal plane 13. ผู้ป่วยทกุ รายควรจะไดร้ บั การ chest X ray ดูตำแหนง่ สายและภาวะแทรกซอ้ นท่อี าจจะเกดิ 42

การถอดสาย central venous catheter หลกั เกณฑก์ ารพิจารณาถอดเม่ือ 1. หมดขอ้ บง่ ชี้สำหรบั การฟอกเลือด 2. มีข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนตำแหน่ง vascular access หรือสามารถเปลี่ยนไปใช้ permanent vascular access แทน 3. มกี ารติดเชือ้ ที่เก่ียวกบั สายสวน อาทิเช่น ตดิ เชอื้ ตรงท่ีสายออก ตดิ เช้อื ในกระแสเลือด 4. สายสวนอุดตนั จากลิ่มเลือดหรือสาเหตอุ ื่นๆ 5. สายสวนเลอื ดออกมากจนใชฟ้ อกเลอื ดไม่ได้ เทคนิคการถอด 1. เตรียม set dressing ที่มี gauze เพ่ือกดปากแผล 2. ทายาฆ่าเชื้อให้ทัว่ บริเวณแผล 3. ตดั ไหมที่ยึดสายสวนออก 4. คอ่ ยๆ ถอดสายสวนออกระหว่างน้นั กดท่ีตำแหน่งของสายสวนแทงเขา้ หลอดเลือด เพื่อหา้ มเลอื ดนาน 10 นาที หรือจนกว่าเลอื ดจะหยดุ 5. ทำความสะอาดปากแผลและปิดแผล 6. กรณสี ายสวน subclavian vein ใหด้ นั gauze กดเข้าใต้ clavicle 43

ภาคผนวก 4 การวางสาย Tenckhoff catheter เทคนคิ การผ่าตดั การวางสาย Tenckhoff catheter วิธี Bedside technique อุปกรณ์: อปุ กรณ์ผ่าตัดเล็กหรือ (set cut down), ผา้ ปปู ราศจากเชือ้ 4 ผืน และเส้ือคลุมผา่ ตดั สาย Tenckhoff catheter, Tunneler และ Peel-away sheath set การเตรยี มผปู้ ่วยกอ่ นใสส่ าย: 1. ผปู้ ่วยอาจเปน็ ผู้ป่วยนอกหรอื ผปู้ ่วยในกไ็ ด้ กรณีเปน็ ผปู้ ่วยนอก ให้แจ้งพยาบาลหนว่ ยไตทราบลว่ งหนา้ อยา่ ง น้อย 1 วนั ทำการ สำหรบั ผปู้ ว่ ยในใหแ้ จง้ พยาบาลหน่วยไตเพ่อื ประสานงาน 2. ผปู้ ่วยทมี่ ปี ญั หาทอ้ งผกู มาก ใหย้ าระบายออ่ นๆ อาทิ Senokot 2 เม็ดในคืนก่อนใสส่ าย 3. ในเช้าวนั ใสส่ าย ใหง้ ดรบั ประทานอาหารเชา้ ยกเวน้ ยาและนำ้ เปล่าได้เล็กนอ้ ย และนดั ให้มารอการใสส่ ายที่ ห้องไตเทยี มเวลา 08.00 น. ในกรณที ่ีเป็นผปู้ ่วยนอก สำหรบั ผปู้ ว่ ยในใหก้ ำหนดเวลาตามความเหมาะสม 4. ต้องประเมนิ สภาพความพร้อมของผู้ปว่ ยกอ่ นใสส่ าย อาทิ ความดนั โลหิตต้องควบคุมไดอ้ ย่างดี (< 140/90 mmHg) ตอ้ งไมไ่ ดร้ บั ยาทม่ี ีผลตอ่ การแข็งตัวของเลอื ดหรอื ยาต้านเกลด็ เลอื ดเช่น NSAIDs, Aspirin, Clopidogrel และ ประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร อาทิ CBC, platelet count, PT, PTT, INR รวมทง้ั โรคประจำตัวร่วมอื่นๆ ทม่ี ี โอกาสเพ่มิ อตั ราการตายของผปู้ ว่ ยมากขนึ้ โดยหากไดร้ บั ยาเชน่ NSAIDs, Aspirin และ Clopidogrel เปน็ ตน้ กใ็ หห้ ยดุ ยาดงั กลา่ วก่อนการทำหตั ถการอยา่ งนอ้ ย 7 วัน 5. การผ่าตัดใช้ยาชาระงบั ความรสู้ กึ เฉพาะที่ กรณีทผี่ ู้ปว่ ยมคี วามวิตกกงั วลมาก อาจใหย้ าคลายกงั วลกอ่ นท่ีจะ ทำการผา่ ตัด อาทิ Alprazolam 0.25 มก. เช้าวนั กอ่ นใสส่ าย 6. ประเมินตำแหน่งที่เหมาะสมของชอ่ งสายออก ควรจะใหส้ ายอย่ใู นตำแหนง่ ทสี่ งู กว่าเขม็ ขัดเหนือรอยย่นของ กล้ามเน้อื หน้าทอ้ ง อาจพจิ ารณาตำ่ กวา่ ระดบั สะดือ 2-3 ซม. 7. ผปู้ ่วยไมจ่ ำเป็นตอ้ งโกนขนหนา้ ท้อง เว้นเสยี แต่ว่ามขี นยาวมาก ให้ผปู้ ่วยอาบนำ้ และทำความสะอาดหนา้ ท้องฟอกสบู่ในตอนเชา้ วนั ใสส่ าย 8. ใหป้ ัสสาวะกอ่ นเตรียมการใสส่ าย (ถ้ายังมีปสั สาวะอย)ู่ วิธกี ารทำการผา่ ตดั : 1. ทำการผ่าตัดในห้องทส่ี ะอาดและเปน็ สดั ส่วนมีแสงสว่างเพยี งพอและผทู้ อี่ ย่ใู นห้องทุกคนตอ้ งสวมผ้าคลมุ ปาก จมูก 2. ฟอกหน้าท้องด้วยน้ำยา Hibiscrubs ใหส้ ะอาด เช็ดด้วยผ้าสะอาดปราศจากเชอื้ 3. ทายา antiseptic (Betadine solution) ใหท้ ่ัวบรเิ วณหน้าทอ้ ง ปผู ้าสะอาดให้ครอบคลมุ และใหเ้ ปิดไว้ เฉพาะในสว่ นทจ่ี ะทำการผ่าตัด 4. ฉีดยาชาเฉพาะท่ดี ว้ ย 1% หรอื 2 % Xylocaine with Adrenalin ทต่ี ำแหนง่ ทจี่ ะลงมดี ผา่ ตัดคอื ตำแหนง่ ที่ ตำ่ กว่าสะดือ 2-3 ซ.ม. 5. ใช้มีดผา่ ตดั กรีดบรเิ วณผิวหนงั ทท่ี ำการฉีดยาชา โดยกรดี ที่ตำแหนง่ ตำ่ กว่าสะดอื 2-3 ซ.ม.และใหม้ ีขนาด แผลยาวประมาณ 3-5 ซ.ม. ลักษณะแผลควรเปน็ แบบ transverse incision ไมค่ วรลงในแนว low midline เพราะจะ 44

เสี่ยงตอ่ การเกดิ incisional hernia และเกดิ การรว่ั ไดบ้ ่อยกวา่ ต่อมาให้ใช้เทคนิค blunt dissection จนมองเหน็ rectus sheath จากน้ันฉดี ยาชาเพมิ่ บรเิ วณ sheath และ peritoneum 6. ใช้ needle guide แทงผ่าน rectus sheath พรอ้ มกบั ฉดี นำ้ เกลอื ทดสอบ ใสล่ วดนำ (guide wire) ช้ีไปยงั ตำแหน่ง cul de sac ซงึ่ ผปู้ ่วยอาจจะรู้สกึ ปวดหน่วงบรเิ วณทวารหนกั หรอื ปวดปสั สาวะได้ 7. ถอด needle guide แลว้ ใส่ peel-away sheath guide ตามแนวของลวดนำ 8. สอดสายลา้ งชอ่ งทอ้ งโดยลงตามรูของ sheath (ควรจะแช่สายใหค้ ัพฟ์ช่มุ นำ้ เกลือแลว้ บบี ไล่อากาศออก) การใสส่ ายควรจะทำดว้ ยความนุม่ นวล ใหอ้ ย่ใู นแนวขนานกับผนังหนา้ ทอ้ ง และค่อยๆดนั สายลงยงั ช่องเชงิ กราน ผปู้ ว่ ย อาจมคี วามรสู้ กึ ปวดหนว่ ง ปวดปสั สาวะหรือปวดบรเิ วณ perineum 9. ปลดปลอก sheath guide แล้วค่อยๆถอยออก ระวงั สายล้างชอ่ งท้องจะเคล่ือนตามออกมาดว้ ยหรือมกี าร เล่อื นของตำแหน่งสาย และใหอ้ อกแรงดึงปลอกดว้ ยแรงทีส่ มำ่ เสมอกระจายแรงไปทางด้านหลงั เพื่อไมใ่ หส้ ายมว้ นกลบั 10. ทดสอบการไหลออกของนำ้ ยาประมาณ 1 ลิตรโดยนำ้ ยาควรจะไหลหมดภายใน 5-10 นาทซี ่งึ แสดงว่าสาย อยู่ในตำแหนง่ ทด่ี ี 11. เย็บเนอ้ื เยือ่ ชอ่ งทอ้ งกบั สว่ นล่างของคัพฟใ์ นโดยรอบแบบ continuous ดว้ ยไหมทลี่ ะลายชา้ อาทิ vicryl, PDS โดยผูกให้แน่นแบบ purse string และใหเ้ ยบ็ จากลา่ งขึน้ บน 12. ทำ subcutaneous tunnel โดยใช้ tunneler หรอื clamp สวนแนวของอโุ มงค์ควรเป็นรปู ตวั ยูหัวกลบั ใหช้ อ่ งสายออกชี้ลงลา่ ง และให้คัพฟส์ ่วนนอกอยลู่ ึกกวา่ แผลผา่ ตัดประมาณ 2- 2.5 ซ.ม. 13. ล้างช่องทอ้ งดว้ ยนำ้ ยาล้างช่องท้อง 1000 มล. โดยเวลาทใ่ี ช้ปลอ่ ยนำ้ ยาเข้าจะตอ้ งไมน่ านเกนิ 10 นาที และเวลาปลอ่ ยน้ำยาออกตอ้ งไม่เกิน 15 นาที ค้างนำ้ ยาในช่องทอ้ งโดย ใช้นำ้ ยาล้างช่องทอ้ ง 1,000 มล. ผสม Heparin 500 ยนู ติ ใส่ในช่องท้องค้างไว้ 200 มล. จึงปดิ จกุ 14. ในกรณที นี่ ้ำยาท่ีปลอ่ ยออกมเี ลือดปน ให้ลา้ งชอ่ งทอ้ งตามขอ้ 13 จนใส คา้ งน้ำยาในชอ่ งทอ้ งโดยใชน้ ำ้ ยา ล้างช่องทอ้ ง 1000 มล. ผสม Heparin 500 ยนู ิต ใสใ่ นช่องท้องคา้ งไว้ 200 มล. จงึ ปดิ จุก 15. กรณผี ้ปู ่วยสบายดีใหส้ ่ง Plain KUB เพอ่ื ดตู ำแหน่งของปลายสายหลงั ทำการผ่าตดั 16. เฝ้าสงั เกตอาการผปู้ ว่ ยหลงั จากวางสายประมาณ 2 ชวั่ โมง หากผปู้ ่วยสบายดี อนญุ าตใหก้ ลบั บา้ นได้ และ นดั ตามแผนการรกั ษา การดูแลในระยะ 2 สัปดาห์แรกหลงั วางสาย 1. ตรงึ สายใหแ้ น่นอยกู่ ับท่ี 2. ระวงั ไมใ่ ห้มสี ายบดิ เบีย้ วท่ี Exit site 3. ปดิ แผลด้วยผ้ากอซ หรอื อปุ กรณแ์ ตง่ แผลทขี่ องเหลวซมึ ผา่ นออกมาได้ 4. ไมเ่ ปิดดูแผลจนกระท่ังครบ 7 วนั ยกเว้นแตม่ เี ลือดหรอื ของเหลวซมึ ใหท้ ำแผลโดยวิธี dry dressing 5. กรณที ีแ่ ผลเยบ็ หรอื ES มีร่องรอยอกั เสบชัดเจน (บวมแดง) ให้ Cloxacillin วนั ละ 2 กรมั เปน็ เวลา 7 วัน 6. การตดั ไหม ควรตัดไหมในวันท่ี 10 หลังวางสาย กรณที ่ีเคยมกี ารอกั เสบของแผล ควรตดั ในวันท่ี 14 7. การลา้ งไตทางช่องทอ้ ง 7.1 ยังไม่ดำเนนิ การจนกวา่ จะครบ 14 วัน (break in period 14 days) 45

7.2 ขณะทีย่ งั ไมไ่ ดล้ า้ งไตทางช่องท้อง อาจต้องฟอกเลือดชวั่ คราวประมาณ 2 สปั ดาห์ 7.3 กรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยกลบั บ้านใหพ้ ยาบาล CAPD ตรวจดแู ผล ถ้าแผลดีใหป้ ิดแผลตลอดไม่ต้องลา้ งแผล จนถึงวันนดั , นดั ฝึกปฏบิ ตั ิการทำ CAPD (CAPD training program) 7.4 ในกรณีทจี่ ำเป็นตอ้ ง dialysis กอ่ นใหด้ ำเนนิ การตามข้ันตอนดงั นี้ 7.4.1 temporary HD 14 Days 7.4.2 ในกรณีท่ี HD ไมส่ ามารถกระทำได้ใหล้ ้างไตทางชอ่ งทอ้ งโดยใช้เครอ่ื งอัตโนมัติ (เฉพาะ เวรเชา้ ) 500 มล. 6-8 cycle/ 12 hr. โดยพยาบาล CAPD เป็นผ้ดู ำเนนิ การ set เครอ่ื งให้ จนกว่าผปู้ ่วยอาการดีขน้ึ หรือหมดขอ้ บง่ ชใี้ นการลา้ งไต ใหป้ ดิ จุกแลว้ ใหก้ ลบั บา้ นได้ 7.4.3 ในกรณีท่ีไม่สามารถล้างไตทางช่องท้องโดยใช้เครื่องอตั โนมตั ิได้ให้ทำ small volume PD ดงั นี้ - Post operation day 1-2 run 1.5% PDF 500 ml. x 6 cycle/day add heparin 500 units/L. of PD - Day 3-4 run 1.5% PDF 500 ml. x 4 cycle/day add heparin 500 units/L. of PDF (หากยงั มเี ลือดปนใน PDF) - หลงั จากน้ัน เพ่ิมปรมิ าตร PDF 100 ml./cycle จนถึง 1,500 ml./cycle - ใหต้ รวจดู exit site ทกุ วนั หากมี PDF leak ใหห้ ยุดการทำ PD และแจง้ พยาบาล CAPD เพอ่ื ปดิ จกุ หยดุ ทำ PD ชวั่ คราว รอประมาณ 7-14 วัน ในระหวา่ งนห้ี ากจำเปน็ ตอ้ งทำ dialysis ให้พจิ ารณา temporary HD 8. นัดตรวจดูแผลผา่ ตดั ทกุ 1 สปั ดาหจ์ นครบ 14 วันแล้วเปดิ จกุ ใส่น้ำยาซเี อพดี ดี งั น้ี Day 1-3 run 1.5% PDF 1,000 mlx4 cycles/day Day 4-7 run 1.5% PDF 1,500 mlx4 cycles/day จากนนั้ run 1.5% PDF 2,000 mlx4 cycles/day หรอื ใสป่ ริมาตรนำ้ ยาซเี อพีดีตามความเหมาะสม 9. นัดตรวจ OPD 4 สปั ดาห์ เพอ่ื ตรวจตดิ ตามผลและตรวจ PET และ total weekly Kt/V 46

ภาคผนวก 5 คมู่ ือการบริหารความเสย่ี ง โรงพยาบาลศรีนครนิ ทร์ 47