DMEV_2_2020_komplet_z

ČASOPIS PRO POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ ROČNÍK 23 • Číslo 2 • 2020 Z OBSAHU: Jan Šoupal Marcel Nesvadba, Patrik Christian Cmorej, Implantovaný glukózový senzor: David Peřan, Jaroslav Pekara Čeká nás éra „invazivní diabetologie“? Kombinovaná léčba diabetes mellitus 2. typu Hana Krejčí pomocí inhibitorů DPP-4 (linagliptinu) Diabetes mellitus 2. typu – od porozumění Jan David, Kristýna Kopečná, Dana Novotná, patogeneze k možnostem jeho remise Ivana Plášilová, Jiří Strnadel, Ivana Röschlová, Tereza Příhodová, Nikola Doubková, Felix Votava Kateřina Příhodová, Jitka Prajsová, Kvalita života dětských pacientů Miloslava Raisová, Marek Preiss, s deficitem 21-hydroxylázy Adéla Průchová, Edel M. Sanders, Jan Škrha, Martin Prázný, Terezie Pelikánová Steven R. Lawyer, Erin B. Rasmussen Odborné stanovisko České diabetologické Obezita a nadváha z pohledu společnosti k podávání metforminu impulzivního charakteru chování v perioperačním období časopis je indexován v databáZi SCOPUS a EXCERPTA MEDICA EXCERPOVÁNO V BIBLIOGRAPHIA MEDICA ČECHOSLOVACA www.tigis.cz ISSN 1211-9326

1. 9. 2019 ...PROTOŽE NEKOMPENZOVANÝ DM2 NEPOČKÁ. In3v0o0kamnag Invokana 300mg je jediný SGLT2i s prokázaným snížením HbA1c >1% od hladiny ≤8.2% v primárním cíli ve 4 klinických studiích fáze III.1-4* Od 18 % Snížení složeného KV rizika: CEEEM/INVK-19324 smrti z kardiovaskulárních příčin nefatálního infarktu myokardu nefatální mrtvice oproti standardní léčbě (3P-MACE) u pacientů v sekundární prevenci.5 *Data z více samostatných studií, ne head-to-head studií. 1. Schernthaner G et al Diabetes Care. 2013;36(9):2508-15. 2. Stenlöf K et al Diabetes Obes Metab. 2013;15(4):372-82. 3. Forst T et al Diabetes Obes Metab. 2014;16(5):467-77. 4. Wilding JP et al Int J Clin Pract. 2013;67(12):1267-82. 5. Neal B et al N Engl J Med. 2017;377(7):644-57 Zkrácená informace o přípravku Invokana® 100 mg na dialýze nebo pacientů s těžkou poruchou funkce jater. Při zjištění těhotenství má být léčba přerušena. Vliv ka- a Invokana® 300 mg potahované tablety Bezpečnost a účinnost kanagliflozinu u dětí ve věku do nagliflozinu na fertilitu u člověka nebyl studován, u zvířat Léčivá látka a léková forma: canagliflozinum hemi- 18 let nebyly dosud stanoveny. Zvláštní upozornění: nebyly pozorovány žádné účinky. Nežádoucí účinky: Nej- hydricum odpovídající canagliflozinum 100 mg (300 mg) U pacientů léčených kanagliflozinem byly hlášeny vzácné častěji hlášené nežádoucí účinky z klinických studií byly v jedné potahované tabletě. Indikace: Léčba dospělých případy diabetické ketoacidózy (DKA), a to včetně život hypoglykemie v kombinaci s inzulinem nebo derivátem s nedostatečně kontrolovaným diabetem mellitus typu 2 ohrožujících stavů. U pacientů s podezřením na DKA nebo sulfonylurey, vulvovaginální kandidóza, infekce močových jako přídavná léčba k dietě a cvičení v monoterapii, pokud potvrzenou DKA je nutné léčbu inhibitory SGLT2 oka- cest (pyelonefritida a urosepse byly nahlášeny během se metformin považuje za nevhodný v důsledku nesná- mžitě ukončit. Léčba inhibitory SGLT2 má být dočasně postmarketingového sledování) a polyurie nebo polakisu- šenlivosti nebo kontraindikací, nebo jako přídavná léčba přerušena u pacientů, kteří jsou hospitalizováni z důvodu rie. Pacienti s poruchou funkce ledvin a pacienti ve věku k dalším léčivým přípravkům k léčbě diabetu. Kontraindi- velkého chirurgického výkonu nebo závažného akutního ≥ 75 let měli vyšší výskyt nežádoucích účinků spojených kace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoliv zdravotního stavu. V dlouhodobých klinických studiích ka- s deplecí objemu. Další nežádoucí účinky viz SPC. Balení: pomocnou látku. Dávkování a způsob použití: Perorálně nagliflozinu u diabetických pacientů typu 2 s prokázanou PVC/Al blistr perforovaný jednodávkový, 30x1 a 100x1 jednou denně, nejlépe před prvním denním jídlem. Tablety kardiovaskulární chorobou nebo s nejméně 2 rizikovými potahovaných tablet. Podmínky uchovávání: Doba pou- se polykají celé. Při vynechání dávky je nutno vzít pří- faktory kardiovaskulární choroby bylo u pacientů léče- žitelnosti 3 roky. Nevyžadovány žádné zvláštní podmínky pravek jakmile si pacient vzpomene, tentýž den se však ných kanagliflozinem pozorováno přibližně dvojnásobné uchovávání. Jméno držitele registrace: Janssen-Cilag nesmí užít dvojnásobná dávka. Doporučená počáteční zvýšení rizika amputace v oblasti dolní končetiny. Případy International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Bel- dávka je 100 mg jednou denně. U pacientů tolerujících nekrotizující fasciitidy v oblasti perinea byly hlášeny u pa- gie. Místní zástupce držitele rozhodnutí o registraci: dávku 100 mg jednou denně, kteří mají eGFR ≥ 60 ml/ cientů užívajících SGLT2 inhibitory. Při zvýšené exkreci Mundiphama GesmbH. Austria – organizační složka ČR, min/1,73 m2 nebo CrCl ≥ 60 ml/min a je u nich potřeba glukózy v moči byly v klinických studiích hlášeny u žen Karolinská 650/1, CZ-18600 Praha 8, Česká republika. přísnější kontrola glykemie, lze zvýšit dávku na 300 mg vulvovaginální kandidóza a u mužů balanitida a balano- Registrační čísla: EU/1/13/884/001-008. Datum jednou denně. U pacientů s prokázanou objemovou deplecí postitida. Interakce: Kanagliflozin může zvýšit účinek revize textu: 3/2019. Přípravek je vázán na lékařský se před zahájením léčby doporučuje korekce tohoto stavu. diuretik a riziko dehydratace a hypotenze. Kombinace předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního Používá-li se kanagliflozin jako přídatná léčba s insulinem s insulinem a insulinovým sekretagogem může způsobit pojištění. Před použitím přípravku se seznamte s úplným nebo insulinovým sekretagogem, lze zvážit nižší dávku in- hypoglykemii. Induktory UGT enzymů (třezalka tečkova- souhrnem údajů o přípravku. sulinu nebo insulinového sekretagoga, aby se snížilo riziko ná, rifampicin, barbituráty, fenytoin, karbamazepin, rito- hypoglykemie. U pacientů ≥ 65 let je nutno vzít v úvahu navir, efavirenz) mohou vést ke snížení expozice kanagli- Mundipharma GesmbH. Austria funkci ledvin a riziko objemové deplece. Léčba se nemá flozinu. Cholestyramin může potenciálně snižovat expozici organizační složka ČR zahajovat u pacientů s eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 nebo kanagliflozinu. Pacienty užívající digoxin nebo jiné srdeční Karolinská 650/1, 186 00 Praha 8-Karlín, CrCl < 60 ml/min. Kanagliflozin se nemá používat u pa- glykosidy je nutno monitorovat. Těhotenství a kojení: www.mundipharma.cz cientů s konečným stádiem onemocnění ledvin, pacientů Kanagliflozin nemá být užíván během těhotenství a kojení.

editorial Post bellum? První vlnu infekce covid-19 máme za sebou. Epidemiologové, virologové, i odborníci z dalších oblastí se nedovedou shodnout na tom, zda to byla vlna první a poslední, nebo zda přijde na podzim vlna druhá. Navíc není jisté, zda první vlna už odezněla, protože zrovna teď, když píšu úvodník do našeho druhého letošního čísla, se objevuje více nových případů, zejména na Karvinsku a v Praze. Není také jisté, zda případy nyní probíhají mírněji, nebo zda virus dovede ukázat své ještě ostřejší drápy. Je hodně toho, čeho jsme se všichni naučili, a na toto téma mi dovolte malé zastavení. Nejdřív jsme se naučili, že roušky, tak jak je známe, ať již ty papírové, nebo látkové, nechrání svého uživatele. Naopak ostatní chrání před těmi nemocnými či bezpříznakovými nosiči viru, kteří nosí roušku. Zabraňují, respektive omezují šíření kapének a jejich používání tak signalizuje především solidaritu a ohleduplnost. Naopak respirátory těch vyšších tříd chrání uživatele, ale nechrání okolí. Pokud je někdo užívá na veřejnosti, měl by je zkombinovat s rouškou. Pak chrání nejen sebe i své okolí. Než nám tohle došlo, viděli jsme v respirátorech bez roušek i odborníky a politiky. Pak jsme si uvědomili poměrně jednoduchou a srozumitelnou věc: testovat protilátky má cenu jen za účelem zjištění již proběhlého onemocnění. Oproti tomu vyšetření výtěru na přítomnost viru nejen čerstvé onemocnění, ale i nosičství viru bez zjevného onemocnění. Má smysl provádět kdykoliv, ovšem momentálně negativní výsledek neznamená, že pacient nebo zdravotník nemusí mít po týdnu výsledek pozitivní. Ty nejlepší testy pro vyšetření výtěru dovedou být velmi citlivé. Spousta lidí, musela onemocnění prodělat bezpříznakově, u většiny nemocných s klinickými příznaky probíhá onemocnění mírně. Tíže průběhu stoupá s  věkem, zejména s  věkem nad 70, respektive 80 let, a komorbiditami, jakými jsou arteriální hypertenze, nádorová onemocnění, srdeční selhání a především diabetes mellitus. Již od prvních dnů pandemie se ukázalo, že nemocní s diabetem mají větší sklon k tomu, aby onemocněli, a také k tomu, aby jejich onemocnění mělo těžší průběh. Najednou bylo všem jasné to, co diabetologové dobře vědí, totiž že diabetes představuje větší riziko jakékoliv infekce a že infekce u diabetiků mají těžší průběh. Na pár dní to znamenalo větší pozornost věnovanou našemu oboru. Uvidíme, co nám ještě přinese přesnější analýza statistických dat. Jakkoli se řada léků zdála nadějných, některé již své dny slávy mají patrně za sebou. Hydroxychlorochin je zřejmě na jedné straně účinn, na straně druhé má mnoho závažných nežádoucích, především kardiovaskulárních účinků, a  tak jeho podávání může představovat více rizika a  méně prospěchu než jeho nepodávání. Pro diabetology je důležité vědět, že jak hydroxychlochin, tak chlorochin mohou vést k hypoglykemii. Remdesivir se bude ještě dlouho zkoušet, uvidíme. Zdá se, že dexametason může u pacientů s plicním nálezem významně tlumit příznaky zánětu. První podrobnější britská studie prokázala, že při správné indikaci může snížit u nejvážnějších nemocných smrtnost o desítky procent. Pro nás je významné, že dexametason je lékem z portfolia endokrinologie, má však spoustu indikací u autoimunitních onemocnění, v transplantační medicíně či tam, kde chceme ztlumit přílišné a pacienty ohrožující příznaky zánětu. To ukazuje na jeden významný a dobře známý princip, který je však třeba opakovaně připomínat: zejména (ale nejen) u infekčních onemocnění platí, že součástí klinického obrazu je pacientova DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 41

editorial odpověď na mikrobiální noxu. Ta může být nedostatečně malá, přiměřená nebo přehnaně velká. Právě ta poslední možnost se ukázala nebezpečnou zejména pro řadu starších nemocných včetně starších a starých diabetiků. Významným rizikem se ukazuje vysoký věk, především v kombinaci s životem v kolektivních zařízeních pro staré lidi, tedy v domovech pro seniory, v ošetřovatelských domovech pro pacienty dlouhodobě připoutané na lůžko či pro ty s kognitivním postižením. V těchto zařízeních onemocněli jejich jeho obyvatel často i ti a ty, kteří/které jsou ošetřovatelským či pomocným personálem. Z našich výzkumů prováděných v posledních patnácti letech dobře vím, že v domovech pro seniory se vyskytuje podvýživa zhruba u deseti procent a významné riziko podvýživy má dalších čtyřicet procent jejich klientů. Chronická podvýživa jednoznačně představuje riziko infekce a také při onemocnění infekcí riziko jejího vážnějšího průběhu. Proto je nutné věnovat větší pozornost nutričnímu příjmu a obecně nutričnímu stavu těch, kteří jsou klienty seniorských domovů. Podobné je to s pacienty s těžším kognitivním deficitem a s pacienty upoutanými na lůžko. Pohyb je důležitá metoda zvyšování nejen fyzické zdatnosti, ale i zlepšování stavu imunity a také stavu kognitivního. Konečně se ukázalo, že lékaři i další zdravotníci si zaslouží obdiv. Také proto, s jakou samozřejmostí, v prvních dnech epidemie často bez vhodných ochranných pomůcek, s profesní hrdostí a také na velmi vysoké odborné úrovni dělali svou práci: diagnostikovali, léčili a přijímali preventivní opatření. Skoro bych řekl, že najednou něco, co bylo vždy samozřejmé, opět vyplavalo na povrch: zdravotnictví je důležitá oblast života celé komunity a potřebuje pozornost, a to nejen v odměnách těm, kteří stáli v prvních liniích boje s onemocněním covid-19. Ukázalo se, jak je spousta nemocničních budov zastaralých a často doslova zchátralých. Ukázalo se také, že je třeba se více věnovat logistice procesů v nemocnicích a stavebním podmínkám, ve kterých tyto procesy probíhají. Řekl bych, že také uzrála doba pro výstavbu nemocnic nových, moderních. Zejména v Praze je většina nemocnic umístěna doslova v historických, často památkově chráněných areálech. Tady čekám velkou diskusi jak na úrovni vlády, tak na úrovni vedení hlavního města. Naděje se teď také vkládají do očkovací látky proti novému koronaviru. O její výrobu se snaží více než stovka týmů po celém světě, především v Evropě, USA, Číně a Indii. Je jisté, že to není otázka triviální, a že zejména zkoušení nových očkovacích látek si vyžádá měsíce času. Hodně mne bude také zajímat, kolik lidí se nechá očkovat proti chřipce. I na tu totiž umírají lidé. A nejen staří. Nyní nastává doba, ve které je potřeba jednat pragmaticky. Chránit ostatní i sebe tam, kde je to potřeba – v tramvajích, vlacích i autobusech, v obchodech a všude, kde je v menším prostoru více lidí, včetně našich oddělení a ambulancí. Mýt a dezinfikovat si ruce a fonendoskopy po každém nemocném. Tady se najednou ze zásady stala naprostá samozřejmost. Ta také ukazuje, jak současná epidemie může mít pozitivní dopad na praxi v ambulancích i nemocnicích. Psychologické, sociální a ekonomické dopady současné pandemie ukazují také na to, jak se medicína nedá oddělit od ostatního života. To platí jak pro jednotlivce, tak pro celou společnost. To je další poselství, které nejen nám zdravotníkům, ale celé společnosti lapálie s covid-19 přinesla. Během pěti měsíců jsme si zvykli na život s  přítomností nového koronaviru ve společnosti. V posledních dvou měsících si však také uvědomujeme, že život je třeba nejen chránit, ale také žít. Také mimo své domovy, na procházkách a výletech, s příbuznými, přáteli a kolegy. V dnešní situaci samozřejmě trochu modifikovaně, s vědomím rizika a potřebou toto riziko omezovat. Život se však díky bohu vrací do původních kolejí. K nim patří i léto, dovolená, les i koupání. Po chladném květnu a červnu snad přijdou teplé letní měsíce. Přeji Vám, abyste je hezky prožili, třeba trochu i s naším časopisem v ruce. Váš Michal Anděl 42 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

Diabetologie obsah metabolismus endokrinologie OBSAH výživa Editorial ......................................................................................................................................... 41 Časopis pro postgraduální Diabetologie vzdělávání Jan Šoupal Ročník 23, 2020, číslo 2 Implantovaný glukózový senzor: Čeká nás éra„invazivní diabetologie“? ............................................................................. 46 Časopis vychází jako čtvrtletník Redakční rada Hana Krejčí Šéfredaktor Diabetes mellitus 2. typu – od porozumění patogeneze prof. MUDr. Michal Anděl, CSc. k možnostem jeho remise ..................................................................................................... 53 Centrum výzkumu diabetu, metabolismu Marcel Nesvadba, Patrik Christian Cmorej, a výživy 3. lékařské fakulty UK, David Peřan, Jaroslav Pekara II. interní klinika a 3. LF UK a Fakultní Kombinovaná léčba diabetes nemocnice Královské Vinohrady, Praha mellitus 2. typu pomocí inhibitorů DPP-4 (linagliptinu) ................................................................................................................. 66 Zástupci šéfredaktora  prof. MUDr. Josef Marek, DrSc. CONTENTS III. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Editorial ......................................................................................................................................... 41 Univerzity Karlovy, Praha Diabetology doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. Jan Šoupal 3. interní klinika Implantable glucose sensor: 1. LF UK a VFN v Praze The era of “invasive diabetology?” ..................................................................................... 46 Členové Hana Krejčí MUDr. Ondřej Cinek, Ph.D. Type 2 diabetes mellitus – from an understanding Pediatrická klinika of pathogenesis to the possibilities Fakultní nemocnice v Motole a 2. lékařské fakulty of remission ................................................................................................................................ 53 Univerzity Karlovy, Praha Marcel Nesvadba, Patrik Christian Cmorej, doc. MUDr. Pavel Dlouhý, Ph.D. David Peřan, Jaroslav Pekara Ústav výživy CPL 3. lékařské fakulty Combination treatment of diabetes mellitus II type Univerzity Karlovy, Praha with DPP-4 (linagliptin) inhibitors ...................................................................................... 66 MUDr. Jan Gojda, Ph.D. 3. lékařská fakulta UK prof. MUDr. Martin Haluzík, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Praha doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha prof. MUDr. Michal Kršek, CSc. 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha prof. MUDr. Jan Lebl, CSc. Pediatrická klinika Fakultní nemocnice Motol a 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Praha prof. MUDr. Jindřiška Perušičová, DrSc. Interní klinika Fakultní nemocnice Motol a 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha doc. MUDr. Jan Polák, Ph.D. II. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D. Diabetologická ambulance 1. interní kliniky Fakultní nemocnice, Plzeň prof. MUDr. RNDr. Luboslav Stárka, DrSc. Endokrinologický ústav, Praha MUDr. Marcela Szabó Diabetologická ambulance, Poliklinika Barrandov, Praha prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. III. interní klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Praha prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. Klinika gerontologická a metabolická Fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Hradec Králové DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 43

obsah Vydavatel Pod Pramenem 1 OBSAH 140 00 Praha 4 IČO: 48033961 metabolismus/OBEZITOLOGIE Zástupce vydavatele Tereza Příhodová, Nikola Doubková, Kateřina Příhodová, Ing. Veronika Köhlerová Jitka Prajsová, Miloslava Raisová, Marek Preiss, Adéla Průchová, Edel M. Sanders, Steven R. Lawyer, Erin B. Rasmussen Povoleno Ministerstvem kultury Obezita a nadváha z pohledu pod č. MK ČR E 7838 impulzivního charakteru chování ...................................................................................... 69 ISSN 1211-9326 (Print) endokrinologie ISSN 1212-6853 (Online) Časopis je vystaven v plném zněná na adrese: Jan David, Kristýna Kopečná, Dana Novotná, Ivana Plášilová, Jiří Strnadel, Ivana Röschlová, Felix Votava www.tigis.cz Kvalita života dětských pacientů s deficitem 21-hydroxylázy ................................. 77 Kanceláře vydavatelství INFORMACE Brumovická 998/24 102 00 Praha 10 Jan Škrha, Martin Prázný, Terezie Pelikánová tel.: 274 008 500 Odborné stanovisko České diabetologické společnosti e-mail: [email protected] k podávání metforminu v perioperačním období ....................................................... 82 Redakce časopisu Pokyny autorům ........................................................................................................................ 84 Jana Banduričová tel.: 602 655 068 CONTENTS e-mail: [email protected] METABOLISM/OBESITOLOGY Jazyková ko­rek­tu­ra Mgr. Bláhová Tereza Příhodová, Nikola Doubková, Kateřina Příhodová, Jitka Prajsová, Miloslava Raisová, Marek Preiss, Adéla Průchová, Inzerce Edel M. Sanders, Steven R. Lawyer, Erin B. Rasmussen Ing. Veronika Köhlerová Obesity and overweight problems e-mail: [email protected] from the impulsivity perspective ....................................................................................... 69 Miluše Loudová Endocrinology e-mail: [email protected] Jan David, Kristýna Kopečná, Dana Novotná, Ivana Plášilová, tel.: 725 492 752 Jiří Strnadel, Ivana Röschlová, Felix Votava tel.: 274 008 507 Quality of life in children with 21-hydroxylase deficiency ........................................ 77 Podklady pro inzerci INFORMATION Jana Banduričová tel.: 274 008 504 Jan Škrha, Martin Prázný, Terezie Pelikánová Czech Diabetes Society position statement e-mail: [email protected] on periprocedural use of Metformin ................................................................................. 82 Technické parametry inzerce InstructionS for authors ................................................................................................. 84 tiskové pdf A4 (210 × 297 mm) + 5 mm na spad CMYK a ořezové znaky Zlom, vystavení na internet Kateřina Svobodová e-mail: [email protected] Předplatné časopisu Miluše Loudová tel.: 274 008 507 e-mail: [email protected] Tisk TIGIS, spol. s r. o. tel.: 274 008 500 Distribuce Distribuci zajišťuje Česká pošta, s.p., Postservis, Praha 9 Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků ani inzerátů. Současně si vyhrazuje právo na drobné stylistické úpravy článků a na jejich zveřejnění na internetu. Všechna práva vyhrazena. Žádná část nesmí být reprodukována tiskem, fotografickou cestou, po­ čí­tač­ ov­ ý­mi soubory dat nebo jinými způsoby bez před­choz­ íh­ o písemného svo­le­ní vydavatele. Anglický text neprochází jazykovou korekturou vydavatelství na přání většiny autorů. 44 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2



diabetologie Implantovaný glukózový senzor: Čeká nás éra „invazivní diabetologie“? Implantable glucose sensor: The era of “invasive diabetology?” Jan Šoupal 3. interní klinika VFN a 1. F UK v Praze Souhrn Glukózové senzory jsou dnes běžnou součástí péče o pacienty s diabetem 1. typu (DM1). Při trvalém použití kontinuální monitorace v reálném čase (rt-CGM) dochází ke snížení výskytu hypoglykemie, snížení glykovaného hemoglobinu, snížení glykemické variability a ke zvýšení času v cílovém rozmezí. Základem běžných systémů pro rt-CGM je transdermální senzor, který se skládá z vnitřní měřicí části (elektrody) a části vnější, do níž se vkládá vysílač. Výjimkou je v tomto ohledu nový implantabilní senzor, který se po provedení drobné kožní incize implantuje celý do podkoží. Následující text podává přehled základních poznatků o novém způsobu monitorace glukózy. Klíčová slova: implantabilní glukózový senzor, kontinuální monitorace glykemie, glukózové senzory, diabetes mellitus 1. typu Summary Glucose sensors have become a common part of diabetes care in patients with type 1 diabetes (T1D). Regular usage of real-time continuous glucose monitoring (rt-CGM) reduces the incidence of hypoglycaemia, decreases glycated hemoglobin and glycemic variability and improves time in range. The basic component of conventional rt-CGM is a transdermal sensor, which consists of an internal measuring part (electrode) and an external part for transmitter. In contrast with traditional rt-CGM the new impantable sensor is implanted entirely under the skin after a small incision. The following text provides an overview of basic knowledge of a new way of glucose monitoring. Key words: implantable glucose sensor, continuous glucose monitoring, glucose sensors, Type 1 diabetes mellitus Úvod glykovaného hemoglobinu (HbA1c) (Miller et al., 2015). V  obou případech mohou pacientům výrazně pomoci Glukózové senzory přináší revoluční možnosti ve sna- glukózové senzory. Je prokázáno, že při trvalém použití ze zlepšit kompenzaci pacientů s  diabetem. Je známo, CGM se zobrazením v „reálném čase“ (rt-CGM) dochází že dobrá kompenzace diabetu vede ke snížení výskytu ke snížení HbA1c, snížení výskytu hypoglykemie a zvýšení a  progrese diabetických komplikací. Na druhou stranu času v cílovém rozmezí (Battelino et al., 2012; Lind et al., při snaze o  co nejtěsnější kompenzaci narážíme často 2017; Beck et al., 2017). Právě čas v cílovém rozmezí (time na hlavní limitaci léčby pacientů s  diabetem  – hypogly- in range), nikoliv HbA1c, je dnes primárním ukazatelem kemii. Optimální léčba diabetu by tedy měla vést k  co kompenzace u pacientů, kteří používají trvale glukózové nejlepší kompenzaci a současně nezvyšovat riziko hypo- senzory (Battelino et al., 2019). Senzory tak účinně po- glykemie. V léčbě diabetu 2. typu se v posledních letech máhají zlepšit čas v cílovém rozmezí a zároveň umožňují objevilo mnoho nových léků, které riziko hypoglykemie jeho přesnou kvantifikaci. minimalizují (Inzucchi et al., 2015; Billings et al., 2017; Rosenstocket al., 2016). Naproti tomu u  pacientů s  DM1 Základem konvenčních systémů pro rt-CGM je jsou hypoglykemie stále velmi častým a mnohdy obtížně transdermální senzor, jehož vnitřní část (elektroda) se řešitelným problémem. Navíc převážná většina dětských zavádí do podkoží a  měří koncentraci glukózy na prin- i dospělých pacientů s DM1 nedosahuje cílových hodnot cipu glukóza-oxidázové reakce. Tento typ senzoru musí být vyměněn obvykle jednou za 7–14 dní. Nově máme 46 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie k dispozici implantabilní senzor Eversense XL (Senseonics glykemii s frekvencí více než pěti měření za den. Zname- Inc.), který se zavádí celý do podkoží, měří koncentraci ná to, že efekt na zlepšení kompenzace není trvalý a  že glukózy na fluorescenčním principu a  jeho výměna se rt-CGM není možné plnohodnotně nahradit glukomet- provádí po 6 měsících od implantace. rem. Opakovaně bylo potvrzeno, že zlepšení kompenzace úzce souvisí s  frekvencí používání rt-CGM a  že dobrých Kontinuální monitorace glukózy výsledků dosahují v  průměru ti pacienti, kteří používají rt-CGM po více než 70 % času, a  výborných výsled- v reálném čase ků ti, kteří jsou na rt-CGM trvale (Battelino et al., 2012; JDRF-CGM, 2010; Bergenstal et al., 2010). Monitorace v  reálném čase poskytuje informaci o  ak- tuální glykemii, graficky zobrazuje vývoj glukózy v  čase Přestože se vžil název kontinuální monitorace glyke- a  umožňuje predikci dalšího vývoje glykemie a  jeho vi- mie, současné systémy poskytují výsledek měření v urči- zualizaci pomocí trendových šipek. Při překročení hra- tých intervalech (každých pět minut) a zároveň stanovují ničních, předem nastavených hodnot glykemie nebo koncentraci glukózy v intersticiální tekutině, nikoli v krvi. při predikci nepříznivého vývoje mohou systémy pro Pokud však dochází k rychlým změnám glykemie, může se rt-CGM pacienta varovat pomocí alarmů. V tomto ohledu koncentrace glukózy v podkoží od glykemie (koncentrace se rt-CGM zásadním způsobem liší od okamžité monito- glukózy v krvi) lišit. Tento časový posun označujeme jako race (FGM), která alarmy nemá. Uvedené funkce přispívají tzv. lag-time (obvykle 5–10 minut). I když je koncentrace k prevenci hypoglykemií a hyperglykemií a tím pomáha- glukózy měřena senzorem v  intersticiální tekutině a  ne- jí zvýšit čas v cílovém rozmezí. Na druhou stranu někteří musí být nutně shodná s koncentrací glukózy v krvi, sna- pacienti alarmy rt-CGM netolerují a zejména při nevhod- hou výrobců je, aby byly mezi senzorem a skutečnou gly- ném nastavení a  nedostatečné edukaci jimi mohou být kemií co nejmenší rozdíly. Novější generace glukózových stresováni (Tansey et al., 2011). V  současné době máme senzorů jsou velmi přesné a ve většině případů umožňují k dispozici také randomizovanou studii zabývající se srov- pacientovi uvažovat o  hodnotách udávaných senzorem náním rt-CGM a FGM u pacientů s DM1 a vysokým rizikem jako o glykemii. Neznamená to ale, že jsou senzory zcela hypoglykemie (Reddy et al., 2017). Použití rt-CGM, ale nezávislé na glukometrech. S výjimkou systémů Dexcom nikoli FGM, bylo v  této studii spojeno se signifikantním G6 a  FreeStyle Libre musí být všechny glukózové senzo- snížením času stráveného v hypoglykemii a s významněj- rů kalibrovány pomocí hodnot zjištěných glukometrem ším snížením strachu z hypoglykemie. Tato studie potvr- (nejméně 2× denně) (Rodbard, 2016; Bailey et al., 2015) zuje předpoklad, že použití alarmů rt-CGM je z  hlediska a kalibrace jsou nutné i u nového implantabilního senzo- prevence hypoglykemie velmi důležité, a proto je rt-CGM ru Eversense XL. v současné době preferovanějším způsobem monitorace glukózy u  pacientů s  DM1 než FGM (Prázný et al., 2019; Uvádí se, že k tomu, aby pacienti mohli provádět bez- Edelman et al., 2018). pečná rozhodnutí pouze na základě hodnot zjištěných senzorem, by se měla přesnost senzorů vyjádřená pomocí Systémy pro monitoraci v reálném čase jsou dodávány MARD pohybovat pod hranicí 10 % (Herman et al., 2017). buď samostatně (např. systémy Dexcom G4, G5 a G6, sys- Pro srovnání, v České republice platí od roku 2014 poměr- tém Guardian Connect Mobile a systém Eversense), nebo ně přísná pravidla pro glukometry (Kamann et al., 2018), mohou být součástí inzulinové pumpy (MiniMed 670G která pracují s  hodnotou MARD do 15 % (pro hodnoty a 640G nebo Paradigm Veo se senzorem Enlite a Tandem ≥ 5,6 mmol/l). U  implantabilního senzoru Eversense  XL t:slim X2TM se senzorem Dexcom G5 nebo G6). U pacientů, a  systémů Dexcom G5/G6 se hodnota MARD pohybuje kteří používají delší dobu rt-CGM, dochází ke zvýšení času okolo 9 % (Rodbard, 2016; Aronson et al., 2019). Tyto sys- v cílovém rozmezí, snížení hladiny HbA1c (Battelino et al., témy umožňují provádět běžná terapeutická rozhodnutí 2012; JDRF-CGM, 2010; Bergenstal et al., 2010) a součas- bez automatické nutnosti ověření výsledků glukomet- ně ke snížení výskytu hypoglykemií (Battelino et al., 2012; rem – mluvíme o tzv. nonadjuvantních neboli terapeutic- Lind et al., 2017; Beck et al., 2017), včetně hypoglykemií kých systémech pro rt-CGM. Bez ohledu na typ glukózo- závažných (Lind et al., 2017; van Beers et al., 2016). Navíc vého senzoru platí, že glukometr je stále třeba k ověření se ukázalo, že rt-CGM může být účinným nástrojem při nejasných hodnot. snižování glykemické variability (GV) (Lind et al., 2017; Beck et al., 2017; Šoupal et al., 2020). Snížení lability gly- Navzdory menším nedostatkům je trend směřující kemií je přitom u řady pacientů základním předpokladem k  úplné nezávislosti glukózových senzorů na glukomet- k  postupnému zlepšení kompenzace diabetu. Navíc je rech logický a omezení nutnosti používat glukometr vede možné, že GV nepředstavuje pouze akutní problém, ale že ke zlepšení kvality života pacientů. může mít význam i pro dlouhodobou prognózu pacientů (možný vztah ke vzniku a rozvoji makro- i mikrovaskulár- Dlouhodobý implantabilní ních komplikací) (Nalysnyk et al., 2010; Bragd et al., 2008; Šoupal et al., 2014). senzor Ze studie SWITCH a GOLD (Battelino et al., 2012; Lind Základem většiny systémů pro rt-CGM je transder- et al., 2017) víme, že přidání rt-CGM k inzulinové pumpě mální senzor, který se skládá z  vnitřní měřicí části nebo inzulinovým perům vede ke zlepšení kompenzace, a  části vnější, do které se vkládá vysílač. Jedinou vý- a  naopak po odebrání rt-CGM se kompenzace pacientů jimkou je v  tomto ohledu nový implantabilní senzor rychle zhoršuje, a to i přesto, že si pacienti pravidelně měří Eversense XL (Senseonics Inc.), který se celý implantuje do podkoží. DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 47

diabetologie Deltoid 2 3 Triceps 1 Biceps Brachialis Obr. 1: Obvyklá místa pro implantaci dlouhodobého senzoru. Bod 1 ozna- Obr. 2: Dilatace podkožního tunelu pro implantaci senzoru Eversense XL čuje primární místo implantace. Body 2 a 3 označují alternativní místa (fotografie z archivu autora). k implantaci. Princip měření Při implantaci senzoru se používají sterilní nástroje Senzor Eversense XL měří koncentraci glukózy na fluo- a  roušky, které jsou součástí inzerčního balíčku dodáva- ného výrobcem. Zavedení senzoru může probíhat v běž- rescenčním principu. Tento způsob měření umožňuje spe- né diabetologické ambulanci. Není tedy potřeba „sálek“ ciální fluorescenční polymer, jenž je součástí těla senzoru na drobné chirurgické výkony. Implantaci senzoru prová- a reverzibilně váže glukózu. Světlo vyzařované z polymeru dí diabetolog a  u  výkonu asistuje zdravotní sestra. Před klesá nebo stoupá v závislosti na koncentraci glukózy a je zavedením senzoru je vhodné diskutovat přesné místo detekováno speciálními fotodetektory, které jsou rovněž implantace spolu s  pacientem, protože uživatel senzoru součástí senzoru. Informace z fotodetektorů je bezdrátově musí být schopen bez potíží dosáhnout druhou rukou na odeslána do vysílače, jenž vypočítá koncentraci glukózy místo, kde je senzor implantován. V průběhu výkonu leží i  rychlost její změny a  opět bezdrátově odesílá tuto in- pacient na boku. Implantace senzoru probíhá po místním formaci do aplikace v  mobilním telefonu. Studie PRECISE znecitlivění lidokainem. Jiná lokální anestetika nejsou do- ukázala, že přesnost měření implantabilního senzoru Ever- poručena, protože není jasné, zda nemohou zkrátit cel- sense XL je velmi vysoká a je zcela srovnatelná s nejlepšími kovou dobu měření senzoru. Před vložením senzoru do transdermálními senzory (Kropff et al., 2017). Dlouhodobé měření implantovaného senzoru umož- ňuje kombinace více vlastností: 1. Odlišný způsob měření – na rozdíl od klasických senzo- rů, které měří glukózu na principu glukóza-oxidázové reakce, senzor Eversense XL využívá k měření výše po- psaný fluorescenční princip. 2. Potlačení zánětlivé reakce  – enkapsulaci senzoru po- tlačuje platinová povrchová úprava a  speciální prste- nec, který uvolňuje malé množství dexametazonu. 3. Umístění senzoru  – implantabilní senzor je zaveden subkutánně, nikoli transdermálně, jako je tomu u kla- sických senzorů. Implantace senzoru Obr. 3: Fixace kožní incize sterilními proužky provedená bezprostředně Senzor Eversense XL se implantuje do podkoží po pro- po implantaci senzoru (fotografie z archivu autora). vedení drobné kožní incize (~5 mm) v  oblasti ramene (obr. 1). Jiná místa pro implantaci senzoru nejsou výrob- cem doporučena. Senzor se zavádí za pomoci speciálního dilatátoru a aplikátoru do hloubky asi 3–5 mm (obr. 2) a jeho výmě- na probíhá obvykle po 180 dnech od prvotní implantace. 48 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie Obr. 4: Drobná jizva po 6 měsících od zavedení senzoru (fotografie Obr. 5: Vysílač pro imlantabilní senzor Eversense XL (fotografie z archivu z archivu autora). autora). podkoží musí být senzor alespoň 5 minut hydratován na- Vysílač a aplikace Eversense CGM močením do fyziologického roztoku. Po zavedení senzoru První informace o  hodnotě glukózy se začne zobra- jsou okraje kožní incize fixovány pomocí sterilních prouž- ků, které jsou součástí inzerčního balíčku (obr. 3). Místo zovat přibližně po 26 hodinách od implantace (zahřívací fixačních proužků lze provést také suturu jedním stehem. fáze). Podobně jako klasické senzory i implantovaný sen- Nakonec se řez fixovaný proužky nebo stehem přikry- zor vyžaduje vysílač, který se přikládá nad senzor a fixuje je náplastí (obvykle TegadermTM). Sterilní proužky nebo se na kůži pomocí náplasti (obr. 5). Vysílač je zapotřebí steh by měly fixovat ránu 5 až 7 dní. Po dobu pěti dní nabíjet asi 15 minut denně. Výsledky měření se zobrazují od zavedení senzoru byl pacient neměl ponořovat mís- v aplikaci mobilního telefonu. to implantace senzoru do vody. Měl by se tedy dočasně vyhnout koupání ve vaně, neměl byl plavat a při sprcho- Aplikace Eversense CGM není kompatibilní se všemi vání by se ranka krytá náplastí neměla zbytečně dlouho mobilními telefony, proto je vhodné před implantací sen- namáčet. Na 5 dní by se pacient měl vyhýbat kontaktním zoru kompatibilitu ověřit. V praxi jsme ale zatím nezazna- sportům nebo jiným fyzicky náročným aktivitám, při kte- menali potíže se spárováním vysílače a  aplikace. Lékař rých by mohlo docházet k nadměrnému zatížení končeti- i  pacient mají také možnost odečítat glykemické trendy ny. Při dodržení těchto instrukcí jsme nepozorovali žádné a úspěšnost léčby po přihlášení do cloudového programu komplikace a  také jizva po implantaci senzoru zůstáva- (www.eversensedms.com) (obr. 6). la diskrétní (obr. 4). Zavedení senzoru, jeho inicializace a propojení s aplikací v mobilním telefonu trvá přibližně Indikace, výhody a limitace 40 minut. Výhodou je, že u implantovaného senzoru odpadá nut- nost pravidelných výměn po 7–14 dnech, a také fakt, že monitorace je zajištěna nepřetržitě. Lze se tak vyhnout Obr. 6: Program pro hodnocení dat z implantabilního senzoru Eversense XL. 49 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie Intenzi kovaná inzulinová léčba Glukometr FGM (isCGM) + Klasické rtCGM Implantabilní rtCGM Vysoká motivace FGM (isCGM) + Klasické rtCGM Implantabilní rtCGM Neuspokojivá kompenzace (vysoká glykemická variabilita a/nebo H+bA1c; hypoglykemie) Klasické rtCGM Těhotenství Implantabilní rtCGM + Implantabilní rtCGM Problematické hypoglykemie + Anamnéza kožních reakcí na klasické CGM a/nebo Potřeba vibračních alarmů (řidiči, učitelé) a/nebo Zrakově/sluchově postižení a/nebo Potřeba příležitostného odstranění vysílače (kontaktní sporty, diskrétnost) Obr. 7: Výběr pacienta pro implantabilní systém CGM. Upraveno podle Deiss et al., 2019. několikadenním přestávkám, typickým pro výměny kla- důležitou informaci o hladině tzv. aktivního inzulinu. Ne- sických senzorů, které bývají u některých pacientů příči- výhodou je nutnost výměny senzoru, která se provádí nou zhoršení kompenzace v  tomto období. Základní in- opět z  drobné kožní incize vždy ve zdravotnickém zaří- dikace pro implantabilní senzor se neliší od indikací pro zení (obr. 8), a také nutnost kalibrovat senzor alespoň 2× klasické senzory (obr. 7). Výhodnější bývá u  sportovců denně pomocí glukometru. Dlouhodobější zkušenosti (včetně kontaktních sportů) nebo u pacientů, u nichž do- s  implantovaným senzorem měřícím koncentraci glukó- chází ke ztrátám konvenčních senzorů například vlivem zy na fluorescenčním principu ukázaly zhoršení spoleh- pocení. Výhodné jsou též vibrace vysílače, které upozor- livosti měření vlivem silného okolního světla, typicky při ní například na blížící se hypoglykemii. Vysílač vibruje, expozici přímému slunečnímu záření. V těchto případech i když není v dosahu mobilní telefon, a tento způsob upo- se doporučuje posunout vysílač asi o jeden centimetr, tak zornění je navíc zajímavou možností pro zrakově a/nebo sluchově postižené či pro pacienty, jimž jejich pracovní Obr. 8: Explantace senzoru po 6 měsících (fotografie z archivu autora). zařazení neumožňuje využívat mobilní telefon. Při použí- vání implantovaného senzoru jsou též méně časté lokální kožní reakce, které vídáme u klasických senzorů. Náplasti většiny transdermálních senzorů totiž obsahují isobornyl akrylát, který je důležitou příčinou kožních reakcí, jako je kontaktní dermatitida nebo dokonce alergická reakce (Herman et al., 2017; Kamann et al., 2018). Navíc se uka- zuje, že výskyt reakcí významně stoupá, pokud isobornyl akrylát působí na pokožku déle než 4 dny (Herman et al., 2017; Kamann et al., 2018). Náplasti pro fixaci vysílače sys- tému Eversense XL isobornyl akrylát neobsahují, a navíc možnost odejmutí vysílače a pravidelné výměny náplasti umožňují každodenní péči o  pokožku nad implantova- ným senzorem. V některých zemích mají uživatelé systému Eversense možnost využít tzv. „chytré“ inzulinové pero, které po- mocí bluetooth komunikuje s aplikací v mobilním telefo- nu. Nově tak tito pacienti s  inzulinovými pery dostávají 50 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie aby dokonale zakrýval senzor, a někdy bývá nezbytné za- (NCT02420262). Oral presentation 136-OR, presented at the krýt senzor a vysílač tmavou látkou. 77th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA), San Diego, USA. 10 June 2017. Oproti prvním konfiguracím senzoru se výrazně zvý- 3. Rosenstock J, Guerci B, Hanefeld M, Gentile S, Aronson R, šilo procento senzorů, které vydrží měřit po celou dobu Tinahones FJ, Roy-Duval C, Souhami E, Wardecki M, Ye J, Perfetti šesti měsíců. Na základě studie provedené Aronsonem R, Heller S; GetGoal Duo-2. Trial Investigators. Prandial options (Aronson et al., 2019) i  na základě vlastních zkušeností to advance basal insulin glargine therapy: testing lixisenatide lze uvést, že přibližně 80 % senzorů spolehlivě měří po plus basal insulin versus insulin glulisine either as basal-plus celou dobu šesti měsíců. Mezi možné kontraindikace pro or basal-bolus in type 2 diabetes: The GetGoal Duo-2 Trial. implantaci senzoru patří alergie na dexametazon a  aler- Diabetes Care 2016; 39(8): 1318–28. gie na lokální anestetika (zejména lidokain, který je pro 4. Miller KM, Foster NC, Beck RW, Bergenstal RM, DuBose anestezii doporučen výrobcem, protože prokazatelně ne- SN, DiMeglio LA, Maahs DM, Tamborlane WV; T1D Exchange ovlivňuje funkčnost senzoru). Naopak antiagregační ani Clinic Network. Current state of type 1 diabetes treatment in správně nastavená antikoagulační terapie není překážkou the U.S.: updated data from the T1D Exchange clinic registry. pro implantaci ani explantaci senzoru. U pacientů s vro- Diabetes Care 2015; 38(6): 971–8. zeným krvácivým stavem je třeba postupovat individuál- 5. Battelino T, Conget I, Olsen B, Schütz-Fuhrmann I, Hommel ně a konzultovat hematologa. Sami jsme nezaznamenali E, Hoogma R, Schierloh U, Sulli N, Bolinder J; SWITCH Study žádné potíže u pacientky s těžší formou von Willebrando- Group. The use and efficacy of continuous glucose monitoring vy choroby, které byla před každým výkonem indikována in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a ran- infuze koagulačních faktorů. Senzor již není překážkou domised controlled trial. Diabetologia 2012; 55(12): 3155–62. ani pro provedení magnetické rezonance (Deiss et al., 6. Lind M, Polonsky W, Hirsch IB, Heise T, Bolinder J, Dahlqvist 2019). Implantace senzoru zatím není schválena u pacien- S, Schwarz E, Ólafsdóttir AF, Frid A, Wedel H, Ahlén E, Nyström tů mladších 18 let. Spolehlivost měření senzoru zhoršuje T, Hellman J. Continuous glucose monitoring vs conventional infuze manitolu a také tetracyklinová antibiotika. therapy for glycemic control in adults with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections: The GOLD ran- Dosavadní zkušenosti z  našeho pracoviště ukazují na domized clinical trial. JAMA 2017; 317(4): 379–387. vysokou přesnost systému, jeho bezproblémovou im- 7. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, Ahmann A, Bergenstal plantaci a explantaci i výrazně nižší výskyt lokálních kož- R, Haller S, Kollman C, Kruger D, McGill JB, Polonsky W, Toschi ních reakcí. E, Wolpert H, Price D; DIAMOND Study Group. Effect of con- tinuous glucose monitoring on glycemic control in adults Závěr with type 1 diabetes using insulin injections: The DIAMOND randomized clinical trial. JAMA 2017; 317(4): 371–378. Možnosti monitorace glykemie se v posledních letech 8. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical targets dramaticky zlepšily. V současné době rozlišujeme tři stup- for continuous glucose monitoring data interpretation: reco- ně monitorace glykemie: monitoraci pomocí glukometru, mmendations from the international consensus on time in okamžité (FGM) a kontinuální (CGM) monitorování glukó- range. Diabetes Care 2019; 42(8): 1593–1603. doi: 10.2337/ zy. Je přesvědčivě prokázáno, že každodenní používání dci19-0028. glukózových senzorů přináší lepší výsledky ve srovnání 9. Tansey M, Laffel L, Cheng J, Beck R, Coffey J, Huang E, s  monitorací glukometrem (Lind et al.; JDRF-CGM, 2010; Kollman C, Lawrence J, Lee J, Ruedy K, Tamborlane W, Wysocki Bolinder et al., 2016; Šoupal et al., 2020). U  DM1 se již T, Xing D; Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous senzory staly standardem monitorace a  možnost jejich Glucose Monitoring Study Group. Satisfaction with continuous pravidelného používání by měla být diskutována s  kaž- glucose monitoring in adults and youths with Type 1 diabetes. dým pacientem s  DM1 (Prázný et al., 2019). V  rámci nej- Diabet Med 2011; 28(9): 1118–22. vyšší kategorie monitorace glukózy  – rt-CGM  – můžeme 10. Reddy M, Jugnee N, El Laboudi A, Spanudakis E, Anan- nově volit mezi senzory pro krátkodobé použití a novým tharaja S, Oliver N. A  randomized controlled pilot study of implantovaným senzorem pro dlouhodobé použití. Im- continuous glucose monitoring and flash glucose monitoring plantované senzory přitom ukazují nový směr, kterým se in people with Type 1 diabetes and impaired awareness of budou ubírat technologie v diabetologii – miniaturizace hypoglycaemia. Diabet Med 2017 Dec 12. a  plná implantace senzorů a  v  budoucnu i  inzulinových 11. Prázný M, Rušavý Z, Šumník Z, Šoupal J, Petruželková pump. Lze si tedy položit provokativní otázku: Čeká nás L, Picková K, Jankovec Z, Dolanová D, Líčeník R, Klugar  M. éra „invazivní diabetologie“? Použití inzulínové pumpy a glukózových senzorů u pacientů s  diabetem léčených inzulínem (2019). http://www.diab.cz/ Literatura dokumenty/CDS_technologie.pdf. 1. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of 12. Edelman SV, Argento NB, Pettus J, Hirsch IB. Clinical impli- hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a  patient-centered cations of real-time and intermittently scanned continuous approach: update to a  position statement of the American glucose monitoring. Diabetes Care 2018; 41(11): 2265–2274. Diabetes Association and the European Association for the 13. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glu- Study of Diabetes. Diabetes Care 2015; 38(1): 140–149. cose Monitoring Study Group. Effectiveness of continuous 2. Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and safety of glucose monitoring in a clinical care environment: evidence insulin degludec/liraglutide (ideglira) vs basal–bolus the- from the Juvenile Diabetes Research Foundation continuous rapy in patients with type 2 diabetes (T2D): DUAL VII Trial DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 51

diabetologie glucose monitoring (JDRF-CGM) trial. Diabetes Care 2010; 22. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kröger J, 33: 17–22. Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypogly- 14. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey caemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, rando- G, Davis SN, Joyce C, Peoples T, Perkins BA, Welsh JB, Willi SM, mised controlled trial. Lancet 2016; 388(10057): 2254–2263. Wood MA; STAR 3 Study Group. Effectiveness of sensor-aug- 23. Šoupal J, Petruželková L, Grunberger G, Hásková A, Flekač mented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med M, Matoulek M, Mikeš, O, Pelcl T, Škrha J Jr, Horová E, Škrha J, 2010; 363(4): 311–20. Parkin CG, Svačina Š, Prázný M. Glycemic outcomes in adults 15. Rodbard D. Continuous glucose monitoring: a review of with T1D are impacted more by continuous glucose moni- successes, challenges, and opportunities. Diabetes Technol toring than by insulin delivery method: 3 years of follow-up Ther 2016; 18 (Suppl. 2): S23–213. from the COMISAIR study. Diabetes Care 2020; 43(1): 37–43. 16. Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The doi: 10.2337/dc19-0888. performance and usability of a  factory-calibrated flash glu- 24. van Beers CA, DeVries JH, Kleijer SJ, Smits MM, Geelhoed- cose monitoring system. Diabetes Technol Ther 2015; 17(11): -Duijvestijn PH, Kramer MH, Diamant M, Snoek FJ, Serné EH. 787–94. Continuous glucose monitoring for patients with type 1 diabe- 17. Aronson R, Abitbol A, Tweden KS. First assessment of the tes and impaired awareness of hypoglycaemia (IN CONTROL): performance of an implantable CGM system through 180 days a  randomised, open-label, crossover trial. Lancet Diabetes in a  primarily adolescent population with type I  diabetes. Endocrinol 2016; 4(11): 893–902. Diabetes Obes Metab 2019; Apr 1. doi: 10.1111/dom.13726. 25. Nalysnyk L, Hernandez-Medina M, Krishnarajah G. Glyca- 18. Kropff J, Choudhary P, Neupane S, Barnard K, Bain SC, Ka- emic variability and complications in patients with diabetes pitza C, Forst T, Link M, Dehennis A, DeVries JH. Accuracy and mellitus: evidence from a systematic review of the literature. longevity of an implantable continuous glucose sensor in the Diabetes Obes Metab 2010; 12: 288–298. PRECISE study: A  180-day, prospective, multicenter, pivotal 26. Bragd J, Adamson U, Backlund LB, Lins PE, Moberg E, trial. Diabetes Care 2017; 40(1): 63–68. Oskarsson P. Can glycaemic variability, as calculated from 19. Herman A, Aerts O, Baeck M, et al. Allergic contact der- blood glucose self-monitoring, predict the development of matitis caused by isobornyl acrylate in Freestyle(R) Libre, complications in type 1 diabetes over a  decade? Diabetes a newly introduced glucose sensor. Contact Dermatitis 2017; Metab 2008; 34: 612–616. 77: 367–373. 27. Šoupal J, Škrha J Jr, Fajmon M, Horová E, Mráz M, Škrha 20. Kamann S, Aerts O, Heinemann L. Further evidence of se- J, Prázný M. Glycemic variability is higher in type 1 diabetes vere allergic contact dermatitis from isobornyl acrylate while patients with microvascular complications irrespective of using a continuous glucose monitoring system. J Diabetes Sci glycemic control. Diabetes Technol Ther 2014; 16(4): 198–203. Technol 2018; 12: 630–633. 21. Deiss D, Szadkowska A, Gordon D, Mallipedhi A, Schütz- MUDr. Jan Šoupal, Ph.D. -Fuhrmann I, Aguilera E, Ringsell C, De Block C, Irace C. Clinical 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze practice recommendations on the routine use of eversense, the first long-term implantable continuous glucose moni- U nemocnice 1 toring system. Diabetes Technol Ther 2019; 21(5): 254–264. 128 08 Praha 2 E-mail: [email protected] 52 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie Diabetes mellitus 2. typu – od porozumění patogeneze k možnostem jeho remise Type 2 diabetes mellitus – from an understanding of pathogenesis to the possibilities of remission Hana Krejčí 3. interní klinika, Gynekologicko-porodnická klinika, Ústav patologické fyziologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice Souhrn Diabetes mellitus (DM) 2. typu představuje heterogenní skupinu onemocnění postihujících štíhlé i obézní jedince všech věkových kategorií, včetně obézních dětí. Jeho nejčastější podoba se začíná rozvíjet po překročení individuální kapacity tukové tkáně (tukového prahu), což vede k ektopickému ukládání tuku ve svalech a játrech a rozvoji inzulinové rezistence. U disponovaných jedinců dochází také k rozvoji dysfunkce beta-buněk, která vyústí v postupné zvyšování hladin krevního cukru až do diabetických hodnot. Článek se zabývá vysvětlením jednotlivých mechanismů a postupných kroků tohoto patologického procesu. Onemocnění bylo dlouho považováno za chronické, progredující a nevyléčitelné. Metody bariatrické chirurgie však jednoznačně prokázaly možnost remise DM 2. typu. V posledních letech přibývají studie, které dokládají možnosti dosažení remise také pomocí některých staronových dietních metod, jako je nízkoenergetická nebo ketogenní dieta. Společným jmenovatelem úspěšných metod léčby DM 2. typu je řešení přetížení metabolismu nutrienty při chronické nadvýživě. V článku jsou vysvětleny mechanismy, které jsou důležité pro dosažení remise onemocnění, a shrnuty také základní principy současné farmakologické terapie. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, patogeneze, tukový práh, ektopické ukládání tuku, NAFLD, remise Summary Type 2 diabetes mellitus (DM) is a heterogeneous group of diseases affecting both lean and obese individuals of all ages, including obese children. Its most common form begins to develop after exceeding the individual capacity of adipose tissue (fat threshold), leading to ectopic fat deposition in muscles and liver and development of insulin resistance. In pre-disposed individuals, beta cells dysfunction also develops, resulting in a gradual increase of blood sugar to diabetic levels. This article deals with an explanation of individual mechanisms and gradual steps of this pathological process. The disease has long been considered chronic, progressive and incurable. However, bariatric surgery has clearly demonstrated the possibility of Type 2 DM remission. In recent years, more studies have shown that remission can also be achieved through some of the re-established dietary methods such as a low energy or a ketogenic diet. The common feature of successful treatments for Type 2 DM is the management of metabolic overload caused by chronic overnutrition. The article explains the mechanisms that are important for achieving remission and summarizes the basic principles of current pharmacological therapy. Key words: Type 2 diabetes mellitus, pathogenesis, fat threshold, ectopic fat deposition, NAFLD, remission Úvod v samotných začátcích života – již v období nitroděložního vývoje, kdy se například vlivem neuspokojivé kompenzace Prevalence diabetes mellitus (DM) 2. typu v  posledních diabetu matky nebo růstové restrikce vytvoří předpoklady dekádách významně narůstá a s ní i náklady na léčbu diabe- pro pozdější rozvoj diabetu (Vaiserman a Lushchak, 2019). tu a jeho komplikací (Zheng et al., 2018). Začátek onemoc- Dalšími faktory mohou být porod císařským řezem, který nění se posunul do mladších věkových skupin, v současnosti má nepříznivý vliv na mikrobiální osídlení střeva, náhradní nejčastěji kolem 4. dekády, ale nejsou výjimkou ani třicátníci kojenecká výživa namísto kojení a nadvýživa nebo naopak i mladší jedinci, včetně dětí. Onemocnění se rozvine u jedin- nedostatečná výživa v prvních letech života (Blustein et al., ců s genetickou predispozicí působením nepříznivých vněj- 2013; Li, Zhou a Liu, 2013; Gouveri et al., 2011; Jiang et al., ších faktorů (Kwak a Park, 2016). Ty mohou mít svůj původ 2013). V  dalším průběhu života patří mezi nepříznivé vlivy DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 53

diabetologie opět nevhodná strava, dále nedostatek pohybu, znečištění zhoršují jaterní a  svalovou inzulinovou rezistenci i  sekreční prostředí látkami působícími jako endokrinní disruptory, funkci beta-buněk, (5) snížený inkretinový efekt daný sníže- chronický stres, poruchy spánku a další (Kolb a Martin, 2017; nou produkcí GLP-1, a zejména sníženou odpovědí beta-bu- Sargis a Simmons, 2019). něk na působení GIP a  GLP-1, (6) nadprodukce glukagonu a zvýšená jaterní odezva na působení glukagonu, (7) zvýše- Stávající klasifikace WHO diabetes mellitus se možná ná reabsorpce glukózy v ledvinách a (8) rezistence mozku na dočká určitých změn. Nově navržená švédská klasifikace anorektické působení inzulinu a dalších hormonů (DeFronzo, diabetu manifestovaného v dospělosti rozlišuje kromě auto- 2009). Z  těchto mechanismů DeFronzo vyvozuje patofyzio- imunitně podmíněného diabetu další čtyři podtypy, které logický přístup k  léčbě diabetu 2. typu formou kombinační se liší věkem manifestace, podílem inzulinové rezistence farmakologické léčby s cílem zpomalení progrese selhání be- a poruchy inzulinové sekrece a také rizikem některých chro- ta-buňky. Poznatky v oblasti patogeneze DM 2. typu neustále nických komplikací (Ahlqvist et al., 2018). Původní diabetes přibývají a ukazuje se, že některé body DeFronzova oktetu si 2. typu není podle této klasifikace jedním onemocněním, zaslouží korekce a upřesnění. ale heterogenní skupinou. V tomto textu se však budu držet původního označení diabetes mellitus 2. typu a zaměřím se DeFronzo je zastáncem zahájení kombinační léčby met- na patogenezi a možnosti terapie včetně remise jeho nejčas- forminem, pioglitazonem a  GLP-1 agonistou u  pacientů tější podoby – onemocnění, které začíná nadváhou až obe- s nově zjištěným DM 2. typu a nejlépe již ve fázi prediabe- zitou, pokračuje rozvojem inzulinové rezistence a postupně tu (DeFronzo et al., 2013; Armato et al., 2018). Vzhledem dospěje do poruchy sekrece inzulinu. Ta se projeví nejprve k  vysokým nákladům na tuto léčbu při stávající prevalenci mírně zvýšenými glykemiemi nalačno a/nebo postprandiál- prediabetu a  diabetu a  malé ochotě pacientů s  prediabe- ně (tzv. prediabetes), které časem progredují do diabetic- tem užívat preventivně léky je však tento přístup nereálný. kých hodnot. Z hlediska patofyziologického přístupu se navíc jedná o léč- bu dílčích mechanismů prediabetu/diabetu, nikoli o řešení DeFronzův oktet patogenetických jejich kořenové příčiny. Také stávající doporučené postupy, mechanismů diabetu 2. typu oslavil 10 let tj. zahájení farmakoterapie co nejdříve po zjištění diagnózy a  její postupná intenzifikace při nedostatečné kompenza- V prestižní Banting Lecture v roce 2009 DeFronzo popisu- ci, vychází z  původního přesvědčení, že DM 2. typu je ne- je osm mechanismů (obr. 1), které se podílejí na patogenezi léčitelné onemocnění, jehož progresi lze vhodnou léčbou DM 2. typu: (1) jaterní inzulinová rezistence, jejímž projevem zpomalit. Úspěchy bariatrické chirurgie, ale i různých forem je zvýšená glukoneogeneze, (2) svalová inzulinová rezistence redukčních diet, pomocí kterých může být dosaženo remi- vyjádřená sníženým transportem glukózy do myocytu, sníže- se DM 2. typu, ukazují, že toto onemocnění léčitelné je – ve nou tvorbou svalového glykogenu a sníženou oxidací glukó- smyslu normalizace glukózové homeostázy bez nutnosti zy, (3) selhávání sekreční funkce beta-buněk pankreatu spolu farmakoterapie, popřípadě pouze při léčbě metforminem. s  progresivní redukcí jejich počtu, (4) inzulinová rezistence S  ohledem na celosvětovou epidemii obezity a  diabetu je tukové tkáně projevující se nedostatečným antilipolytickým třeba věnovat větší pozornost nejen jejich prevenci, ale také účinkem inzulinu a  zvýšenou hladinou mastných kyselin možnostem dosažení časné remise již rozvinutého predia- uvolněných z tukové tkáně, které svým lipotoxickým účinkem betu a diabetu 2. typu. Obr. 1: DeFronzův oktet DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 54

diabetologie Fyziologická tuková tkáň, tukový práh Role inzulinu v tvorbě a ektopické ukládání tuku tukových zásob Nejprve se vrátíme k samotnému oktetu, který přehled- Smíšená strava vede k postprandiálnímu vzestupu hladi- ně popisuje jednotlivé mechanismy vedoucí k  chronické ny inzulinu, který svými anabolickými účinky reguluje osud a progresivně se zhoršující hyperglykemii. Uplatnění těchto vstřebaných živin. Inzulin stimuluje nejen využití glukózy ve mechanismů předchází proces, který je pro rozvoj onemoc- svalové tkáni a tvorbu svalového a jaterního glykogenu, ale nění klíčový a je jím je ektopické ukládání tuku, k němuž také proteosyntézu z aminokyselin a ukládání triacylglyce- dochází po překročení kapacity tukových zásob uložených rolů do tukové tkáně. Inzulin podporuje ukládání vstřeba- ve fyziologické tukové tkáni (Frayn, 2002). ných triacylglycerolů do tukových zásob prostřednictvím posloupné série několika mechanismů (Frayn a Karpe, 2014). Fyziologická tuková tkáň slouží jako bezpečné úložiště Nejprve stimuluje produkci vazodilatačního oxidu dusnaté- nadbytečných živin, které v  daný okamžik metabolismus ho v endotelu cév, čímž dojde ke zvýšení průtoku krve tuko- nepotřebuje jako zdroj energie a  uloží je do zásob ve for- vou tkání. Inzulin dále aktivuje lipoproteinovou lipázu v ka- mě triacylgylcerolů. Nachází se zejména v podkoží (podkož- pilárách tukové tkáně. Její činností jsou z triacylglycerolů ze ní tuk) a  v  menší míře také v  okolí orgánů, jimž poskytuje stravy nesených chylomikrony a z triacylglycerolů tvořených mechanickou ochranu. Tukové zásoby se minoritně nachází v  játrech a  nesených VLDL částicemi uvolňovány mastné také uvnitř orgánů jako bezprostřední energetická zásoba. kyseliny, které vstupují do adipocytu. Uvnitř adipocytu jsou mastné kyseliny reesterifikovány zpět na triacylglyceroly Výskyt metabolického syndromu a DM 2. typu sice narůs- a ukládány do tukových vakuol. Tento proces je rovněž sti- tá s rostoucím BMI, významnou prevalenci má však již v pás- mulován inzulinem. Inzulin také aktivuje vstup glukózy do mu nadváhy i horní hranice normálního BMI. Ve studii UKPDS adipocytu (přes GLUT 4), z níž je uvnitř adipocytu tvořen gly- mělo 36 % diabetiků 2. typu BMI v mezích normy (UKPDS, cerol nezbytný pro tvorbu triacylglycerolů. 1991). Jedním vysvětlením může být individuální nastavení tzv. „tukového prahu“, po jehož překročení dochází k ekto- Po dosažení individuálně nastavené maximální kapa- pickému ukládání tuku (Taylor a Holman, 2015). Tím se rozu- city tukových zásob (tukového prahu) se adipocyt brání mí ukládání tuku v jiných místech, zejména v orgánech, kte- dalšímu ukládání tuku (McQuaid et al., 2011). Na moleku- ré na rozdíl od fyziologické tukové tkáně nejsou uzpůsobeny lární úrovni se to projeví sníženou expresí lipoproteinové ke skladování větších tukových zásob. Tuk uložený v  orgá- lipázy a dochází také ke snížení průtoku krve tukovou tkání nech pak vede k sérii nepříznivých intracelulárních procesů, (Summers et al., 1996; Sadur et al., 1984). Regulační faktory jež vyústí v rozvoj inzulinové rezistence a v případě poruchy tohoto procesu, včetně působení nejrůznějších adipokinů sekrece inzulinu také v diabetes. Obézní jedinci tedy zůstá- a zánětlivých změn tukové tkáně, jsou předmětem intenziv- vají metabolicky zdraví (tj. nemají známky inzulinové rezis- ního výzkumu (Yang et al., 2013). V nastavení individuálního tence ani žádných složek metabolického syndromu), dokud tukového prahu mohou hrát roli nejen vrozené faktory, ale ukládají tukové zásoby pouze do fyziologické tukové tkáně, i řada jiných vlivů – chronický stres, systémový zánět, endo- a nikoli ektopicky (Goossens, 2017). krinní disruptory a další. Maximální kapacita fyziologické tukové tkáně je do znač- Působením těchto procesů se tuková tkáň po překroče- né míry geneticky daná, u někoho je překročena až ve fázi ní tukového prahu stává rezistentní k anabolickému účinku extrémní obezity, u  řady jedinců ale již v  pásmu nadváhy inzulinu, a  tedy dalšímu zvětšování tukových zásob. Dů- nebo dokonce v pásmu normálního BMI – proto se diabetes sledkem jsou dva nepříznivé patologické jevy. Tím prvním 2. typu může rozvinout i u štíhlých jedinců (Li a Qi, 2019). Ex- je zpomalení clearance částic bohatých na triacylglyceroly trémně nízká kapacita fyziologické tukové tkáně je přítomna (chylomikronů a VLDL) z cirkulace, která se projevuje post- u generalizované lipodystrofie – vzácné vrozené nebo získa- prandiální hyperlipemií (déle trvající zvýšenou hladinou tria- né poruchy tvorby fyziologické tukové tkáně, kdy je větši- cylglycerolů po jídle vlivem pomalého odbourávání chylo- na tuku ukládána ektopicky, v důsledku čehož tito asteničtí mikronů) i  nalačno (vlivem zvýšené produkce a  pomalého jedinci trpí stejnými metabolickými poruchami jako mnozí odbourávání VLDL) (Potts et al., 1995; McQuaid et al., 2011). obézní (Hussain et al., 2019). Pomalá clearance těchto částic vede k  vyšší hladině jejich remnantů (zbytků částic bohatých na cholesterol), které K  nadměrnému ukládání tukových zásob vede zvýšený jsou aterogenní. Z VLDL částic déle zůstávajících v cirkulaci kalorický příjem neodpovídající výdeji a významnou roli hra- se navíc ve vyšší míře tvoří malé denzní LDL částice, které je také kvalita stravy. Recentní studie například ukázala, že jsou rovněž vysoce aterogenní. K rozvoji aterogenního pro- strava s větším zastoupením vysoce zpracovaných potravin filu krevních lipidů samozřejmě nedochází u  všech jedin- spontánně vede k vyššímu energetickému příjmu a nárůstu ců  – opět záleží na dispozicích a  přítomnosti ochranných hmotnosti než strava se stejným makronutričním složením, faktorů – např. zvýšená exprese jaterních receptorů a jejich ale složená ze základních a minimálně zpracovaných potra- ligandů na povrchu částic může zajistit jejich rychlejší clea- vin (Hall et al., 2019). Jedním z  vysvětlení může být rozdíl- rance z cirkulace (Mittendorfer et al., 2016). ná hormonální odezva v  závislosti na kvalitě stravy, stupni zpracování a  glykemickém indexu, jak bude dále uvedeno Druhým nepříznivým důsledkem překročení tukového podrobněji. I  zde se však uplatňují další faktory  – jedinci prahu je již zmíněné ektopické ukládání tuku. Z  hlediska s dispozicí k obezitě mohou mít dysregulaci příjmu potravy patogeneze diabetu 2. typu je zásadní ukládání tuku do i zvýšenou hormonální odezvu na stejnou skladbu stravy na svalů, jater a pankreatu. U role tukové tkáně v patogenezi rozdíl od celoživotně štíhlých a metabolicky zdravých jedin- diabetu 2. typu se však ještě chvíli zastavíme. ců (Qasim et al., 2018). DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 55

diabetologie Jiný pohled na roli lipotoxicity vazebnou kapacitu albuminu. Ve studii srovnávající 24ho- dinový vývoj metabolických parametrů u zdravých štíhlých v patogenezi DM 2. typu a obézních inzulinorezistentních jedinců jsou patrné stejné hladiny glykemie a mastných kyselin, za cenu vyšší inzuline- V patogenezi diabetu 2. typu bývá přisuzována velká role mie u obézních, kteří mají také zvýšené hladiny triacylgylce- zvýšené hladině volných mastných kyselin, které se prostřed- rolů (McQuaid et al., 2011). nictvím lipotoxického účinku podílejí jak na rozvoji inzulino- vé rezistence, tak na selhání beta-buněk. Zdrojem volných Druhým zpochybněním je skutečnost, že v tukové tká- mastných kyselin v  cirkulaci jsou triacylglyceroly uložené ni obézních inzulinorezistentních jedinců nedochází v adipocytech, ze kterých se mastné kyseliny uvolňují činnos- ke zvýšení lipolýzy, ale právě naopak, což ukázala přímá tí intracelulárních lipolytických enzymů (Lafontan a  Langin, in vivo měření pomocí radioizotopových metod (Mittendor- 2009). Tyto enzymy jsou za fyziologických okolností aktivová- fer et al., 2009). Míra lipolýzy na jednotku tukové tkáně je ny vždy při poklesu inzulinu, typicky v postrabsorpčním stavu u obézních osob významně nižší než u štíhlých a tomu (nalačno), a  naopak inhibovány při elevaci hladiny inzulinu, odpovídá také snížená exprese lipolytických enzymů ke které dochází postprandiálně. Lipolytické účinky mají také v adipocytech (Jocken et al., 2007). Jedinec s BMI 40 má při- katecholaminy a natriuretické peptidy, které se uplatňují při bližně 50 kg tukových zásob, jeho hladina mastných kyse- fyzické zátěži a při stresu. Hladina mastných kyselin významně lin je přesto srovnatelná nebo jen mírně vyšší než u jedince kolísá během dne – nejvyšší je ve stavu nalačno (vlivem nízké s BMI 20, který má pětkrát menší množství tukových zásob hladiny inzulinu), prudce klesá krátce po jídle s obsahem sa- (10 kg). Fyziologická hladina mastných kyselin u  obéz- charidů (vlivem vzestupu inzulinu) a opět začíná stoupat za ních je udržována díky účinné regulaci lipolýzy tukové 3–5 hodin po jídle (s poklesem hladiny inzulinu) (Ruge et al., tkáně vlivem zvýšených hladin inzulinu, která chrání 2009). Mastné kyseliny uvolněné z tukové tkáně se po vstupu obézního jedince před masivní záplavou mastnými ky- do cirkulace rychle vážou na albumin, který slouží jako jejich selinami s fatálními následky. Pokud by k ní nedocházelo nosič. Poločas mastných kyselin v cirkulaci je pouhých několik nebo pokud by lipolýza při obezitě byla dokonce zvýšená minut – z cirkulace vstupují do buněk, kde slouží jako zdroj (jak tvrdí teorie o rezistenci tukové tkáně k antilipolytickému energie (Eaton et al., 1969). Část z nich je také v hepatocytech účinku inzulinu), hladiny mastných kyselin by byly několika- reesterifikována zpět na triacylglyceroly, které jsou ve formě násobně zvýšené, což by představovalo život ohrožující stav. VLDL uvolňovány do cirkulace. Fyziologické kolísání hladiny mastných kyselin během dne je mnohem výraznější než fyzio- A  konečně posledním zpochybněním negativního vlivu logické kolísání hladiny glykemie. byť jen mírně vyšších hladin mastných kyselin je, že řada stavů s  fyziologicky zvýšenou hladinou mastných ky- Mastné kyseliny vázané na albumin nejsou rizikové selin není spojena s  inzulinovou rezistencí, ale právě (nemají lipotoxické účinky), patologické účinky mají vol- naopak. Příkladem jsou vyšší hladiny mastných kyselin né mastné kyseliny bez vazby na albumin, k čemuž do- u mladších osob a také u osob ženského pohlaví, které vy- jde po překročení vazebné kapacity albuminu, typicky kazují lepší inzulinovou senzitivitu než starší jedinci a osoby při výrazně zvýšené hladině mastných kyselin přesahují- mužského pohlaví. Dalším příkladem jsou zvýšené hladiny cí 2 mmol/l (Frayn et al., 2006). Taková situace nastává např. mastných kyselin v průběhu redukčních diet a nízkosacha- vlivem náhlého stresového faktoru působením vyplavených ridových diet, které jsou přitom spojeny se zlepšením inzu- katecholaminů, což může vést až k maligní arytmii a náhlé linové rezistence (Hernandez et al., 2010). Podrobněji se da- smrti, dále při neléčeném diabetu 1. typu, kdy vlivem abso- nému tématu věnují souhrnné články autorů Frayn a Karpe lutního nedostatku inzulinu dochází k masivní lipolýze tuko- (Frayn, 2019; Karpe et al., 2011). vé tkáně a hladiny volných mastných kyselin bez vazby na al- bumin jsou významně zvýšené. Ke zvýšení poměru volných V  patogenezi inzulinové rezistence se tedy neuplat- mastných kyselin nevázaných na albumin může dojít i bez ňují zvýšené hladiny mastných kyselin, ale vyšší hladiny zvýšení lipolýzy tukové tkáně, a to při hypoalbuminemii pro- triacylglycerolů, jak bylo popsáno výše, a ektopické uklá- vázející například nefrotický syndrom nebo preeklampsii. dání tuku. Hladina mastných kyselin není významně zvýše- ná ani u pacientů s uspokojivě kompenzovaným diabetem Zvýšená lipolýza a  hladina volných mastných kyselin (Sørensen et al., 2011). Teprve při dekompenzaci již rozvi- nastává také při dekompenzaci DM 2. typu spojené s  in- nutého diabetu provázené inzulinopenií dochází ke zvýšení zulinopenií. Zde je role jejich lipotoxického účinku zřejmá. lipolýzy, a tedy i k lipotoxickému působení zvýšených hladin Otázkou však je, zda zvýšené hladiny volných mastných ky- volných mastných kyselin. selin hrají roli v  samotné patogenezi inzulinové rezistence a následném rozvoji diabetu 2. typu. Tento mechanismus je Důsledky ektopicky uloženého tuku popisován také v DeFronzově oktetu, podle kterého je tuko- vá tkáň rezistentní k antilipolytickému účinku inzulinu, což v myocytech způsobuje chronicky zvýšenou hladinu mastných kyselin. Tento koncept se však ukazuje jako mylný. Ektopická akumulace tuku v myocytech vede ke svalové inzulinové rezistenci. Její podstatou je porucha signalizace Prvním zpochybněním této teorie je, že hladiny mast- inzulinu, snížená inkorporace glukózového transportéru ných kyselin nejsou u  obézních inzulinorezistentních GLUT 4 do membrány myocytu a tím i snížený vstup glukózy osob významně zvýšené oproti štíhlým, jak ukázala mě- do myocytu. Uvnitř myocytu je současně inhibována tvorba ření na velkých souborech dat (Karpe et al., 2011; Reeds et glykogenu i oxidace glukózy (Petersen et al., 1998). Podrob- al., 2006). Hladiny mastných kyselin obézních jsou srovna- nému vysvětlení molekulární mechanismů těchto procesů telné jako u štíhlých nebo jen mírně vyšší, ale nepřesahující se věnuje řada prací. Výsledkem těchto procesů je snížená 56 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie schopnost svalů využít glukózu. Tento handicap může být okolností jsou substrátem pro tvorbu VLDL zejména mast- kompenzován vyšší produkcí inzulinu, ale pokud nestačí, né kyseliny uvolňované při lipolýze z tukové tkáně, v menší projeví se vzestupem glykemie, zejména postprandiálně  – míře také triacylglyceroly ze stravy (ze zbytků chylomikro- po konzumaci sacharidů. Na tomto místě je třeba zmínit nů) a v nejmenší míře z DNL. Podíl DNL se však významně pozitivní vliv pravidelné fyzické aktivity, která vede nejen zvyšuje paralelně s  vyšším příjmem sacharidů, množstvím k  využití uloženého tuku v  myocytech, ale také ke zvýšení ektopicky uloženého tuku a rozvojem inzulinové rezistence. vstupu glukózy do myocytu, protože vlivem fyzické zátěže je GLUT4 inkorporován do membrány myocytu nezávisle na Dalším významným faktorem, který zvyšuje lipoge- účinku inzulinu (Perseghin et al., 1996). nezi de novo a přispívá k rozvoji jaterní steatózy, je zvý- šený příjem fruktózy (Basaranoglu et al., 2013; Softic et al., Příčiny a důsledky ektopicky uloženého 2016; Ter Horst a Serlie, 2017). Fruktóza je převážně metabo- lizována v játrech a při jejím nadbytku je ve vyšší míře využí- tuku v hepatocytech vána k DNL. Jejím zdrojem jsou zejména přidané cukry ať už ve formě sacharózy (disacharid glukózy s  fruktózou), nebo Souběžně s  akumulací tuku v  myocytech dochází také glukózo-fruktózového, případně vysokofruktózového siru- k ektopickému ukládání tuku do jater, v  mnoha případech pu, které jsou častou součástí vysoce zpracovaných potravi- až do obrazu nealkoholické jaterní steatózy (NAFLD). Prav- nářských produktů. Významným zdrojem fruktózy jsou také děpodobným zdrojem jaterního tuku jsou také mastné ovocné džusy, které spolu s přidanými cukry patří mezi zdro- kyseliny uvolňované z tzv. viscerálního tuku uloženého je tzv. volných cukrů. Konzumace nezpracovaného ovoce na v  okolí břišních orgánů, které se portálním řečištěm do- rozdíl od volných cukrů není spojena se zdravotními riziky, stávají přímo do jater a v játrech jsou esterifikovány zpět na ale právě naopak (díky zachovalé vláknině a pravděpodob- triacylglyceroly. Tím však výčet příčin ukládání tuku v játrech ně i dalším příznivým faktorům). Konzumace volných cukrů zdaleka nekončí. je však v obvyklé stravě většiny populace enormní. Spotřeba samotného cukru (sacharózy) dosahuje v ČR 33,6 kg na oso- Při nedostatečném využití glukózy ve svalech a  tukové bu a rok (ČSÚ 2015). tkáni (přes transportér GLUT4) jsou játra nucena zpracovat více glukózy pocházející ze stravy, protože vstup glukózy Když tedy shrneme hlavní faktory, které vedou k ektopic- do hepatocytu (přes GLUT2) není regulován inzulinem. In- kému ukládání tuku v játrech a rozvoji NAFLD, pak jsou to: zulinová rezistence svalové a  tukové tkáně zásadním –– překročení tukového prahu fyziologické tukové tkáně, způsobem mění osud vstřebaných sacharidů. Zatímco –– uvolňovaní mastných kyselin z viscerálního tuku do por- podstatná část glukózy (asi 30  %) je za fyziologických podmínek využita svaly (a  v  menší míře také tukovou tálního řečiště, tkání), při inzulinové rezistenci těchto tkání musí být –– snížená schopnost svalové tkáně zpracovávat glukózu, větší část vstřebané glukózy zpracována v  hepatocy- –– zvýšení jaterní de novo lipogeneze z nadbytečné glukózy tech. a fruktózy. Hepatocyt je k tomu uzpůsoben přítomností GLUT2 trans- portéru, jehož exprese a činnost se zvyšuje se stoupající gly- U řady pacientů se může jednat o kombinaci NAFLD s al- kemií. Naproti tomu jiné glukózové transportéry (GLUT1, koholickou steatózou, čemuž také odpovídá extrémní spo- GLUT3), které zajišťují vstup glukózy do nervové tkáně, třeba piva a dalších alkoholických nápojů v ČR. erytrocytů atd., pracují konstantní rychlostí, a  tyto tkáně tedy nemohou zpracovat více glukózy. Nadbytek glukózy je Tuk uložený v  játrech vede nejen k  vyššímu uvolňování v játrech primárně ukládán ve formě glykogenu. Po překro- triacylglycerolů v podobě VLDL do cirkulace, ale také ke zvý- čení kapacity jater ukládat glykogen je nadbytečná glu- šení glukoneogeneze a  snížení clearance inzulinu, což kóza využita k  tvorbě triacylglycerolů  – procesem tzv. představuje významný mechanismus hyperinzulinemie pro- de novo lipogeneze (DNL) (Acheson et al., 1988). Zatímco vázející inzulinovou rezistenci. U těchto dvou nepříznivých za fyziologických okolností je proces DNL zanedbatelný, jevů, které jsou součástí tzv. jaterní inzulinové rezistence, se jeho podíl významně stoupá při rozvoji inzulinové rezi- nyní zastavíme podrobněji. stence – tedy nemožnosti zpracování glukózy primárně ve svalech. Triacylglyceroly vytvořené z glukózy procesem Akumulace tuku v játrech a zvýšení DNL se zčásti ukládají v játrech a přispívají tak k jaterní stea- glukoneogeneze tóze. U  pacientů s  nealkoholickou steatózou jater (NAFLD) pochází z  DNL více než 25  % tuku uloženého v  játrech Proces glukoneogeneze (tj. novotvorba glukózy zejména (Donnelly et al., 2005). z laktátu, alaninu a glycerolu) probíhá za fyziologických okol- ností neustále, byť s patrnými výkyvy během dne – zvyšuje se Triacylglyceroly pocházející z DNL jsou také inkorporová- v postabsorpčním stavu a přechodně se snižuje postprandiál- ny do VLDL částic, které jdou z jater do cirkulace. VLDL čás- ně. Regulaci tohoto procesu zajišťuje poměr hladiny inzulinu tice tvoří dominantní část celkových triacylglycerolů, jejichž a  glukagonu. Inzulin ji inhibuje a  glukagon stimuluje. Podle hladina je při inzulinové rezistenci typicky zvýšená. Triacyl- současných poznatků je inhibice glukoneogeze inzulinem glyceroly z VLDL jsou za fyziologických okolností využívány převážně nepřímá, prostřednictvím regulace lipolýzy tukové jako zdroj energie v různých tkáních, případně ukládány do tkáně (Bergman a Iyer, 2017). Nalačno dochází k poklesu hla- tukových zásob, jejich nadbytek však přispívá k dalšímu ek- diny inzulinu, následkem čehož se zvyšuje lipolýza, která zajis- topickému ukládání tuku a  přeměnou na remnanty a  LDL tí přísun mastných kyselin a glycerolu do jater. Glycerol slouží také k ateroskleróze, jak již bylo uvedeno. Za fyziologických jako substrát glukoneogeneze, zatímco oxidace mastných ky- selin zajišťuje potřebnou energii. Při oxidaci mastných kyselin DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 57

diabetologie v hepatocytu se zvyšuje intracelulární koncentrace citrátu, kte- po 3 dnech došlo vlivem zvýšené de novo lipogeneze k aku- rá spolu s glukagonem inhibuje klíčové enzymy glykolýzy a ak- mulaci tuku v játrech, zvýšení hladiny triacylglycerolů (vlivem tivuje klíčové enzymy glukoneogeneze. Jaterní glukoneo- zvýšené produkce VLDL), zvýšení glukoneogeneze a snížení geneze se současně probíhající  glykogenolýzou zajišťují ve jaterní clearance inzulinu, v  jehož důsledku se zvýšila hla- stavu nalačno dostatek glukózy pro tkáně, které potřebují glu- dina inzulinu nalačno o  60  %. Stejná hyperkalorická strava, kózu jako zdroj energie (nervová tkáň, erytrocyty, dřeň ledvin). ale s 80 % energie ve formě tuků, k těmto změnám nevedla Postprandiálně – po jídle s obsahem sacharidů – se sníží hladi- (Lundsgaard et al., 2017). Jiná studie ukázala, že po 8 hodi- na glukagonu a zvýší hladina inzulinu, dojde k útlumu lipolýzy nách lipidové infuze aplikované přímo do arteria hepatica a poklesu přísunu glycerolu a mastných kyselin do hepatocy- nedochází ke změnám jaterní clearance inzulinu (Shah et al., tu  – „hnacího motoru“ glukoneogeneze. Glukoneogeneze se 2002). Jakmile je do infuze přidána glukóza, která zvýší gly- utlumí, ale nezastaví – v chodu ji udržuje zvýšená nabídka ji- kemii na 11 mmol/l, jaterní clearance inzulinu se významně ného substrátu – konkrétně laktátu. Po jídle řada buněk a tkání sníží (Hennes et al., 1997). Na základě těchto poznatků autoři (včetně svalů, enterocytů a dalších) preferuje glykolýzu a zvýše- souhrnné práce uzavírají, že zvýšený příjem sacharidů hraje ný přísun laktátu do hepatocytu pak vede k jeho přeměně na zásadní roli v akumulaci jaterního tuku s následnou hyperin- glukózu (prostřednictvím glukoneogeneze), z něhož se většina zulinemií prostřednictvím snížení jaterní clearance inzulinu uloží v játrech ve formě glykogenu. Tolik fyziologie. (Bojsen-Møller et al., 2018). Zatímco hepatocyty za fyziologických okolností využívají Již několikadenní kalorická restrikce vede k poklesu tuku jako primární zdroj energie aminokyseliny určené k degradaci, v  játrech a  normalizaci ostatních metabolických parametrů hepatocyty s ektopicky uloženým tukem jsou nuceny ve zvýše- včetně zvýšení jaterní clearance inzulinu a  poklesu hladiny né míře oxidovat také mastné kyseliny – zvýšená koncentrace inzulinu (Lim et al., 2011). Pokud je kalorická restrikce spoje- citrátu pak vede ke zvýšené glukoneogenezi, která se projeví ná s nízkým příjmem sacharidů, pak jsou tyto změny rychlejší zvýšenou tvorbou glukózy nalačno a  často i  nedostatečným a výraznější (Kirk et al., 2009). K redukci jaterního tuku, hladi- útlumem glukoneogeneze postprandiálně (Bergman a  Iyer, ny triacylglycerolů a zvýšení clearance inzulinu dochází také 2017). Podobně jako v  případě svalové inzulinové rezistence při pouhém snížení příjmu sacharidů i bez celkové kalorické může být tento stav kompenzován vyšší produkcí inzulinu. restrikce (Mardinoglu et al., 2018). Kalorická restrikce spolu Pokud nestačí, zvyšuje se glykemie nalačno (vlivem zvýšené s redukcí příjmu sacharidů proto hraje klíčovou roli v do- glukoneogeneze) a postupně i postprandiálně (vlivem nedo- sažení remise diabetu 2. typu, jak bude dále uvedeno. statečného postprandiálního útlumu glukoneogeneze). Důsledky ektopického ukládání tuku V řadě případů prediabetu i počínajícího diabetu 2. typu jsou patrné pouze zvýšené glykemie nalačno, zatímco gly- v beta-buňkách kemie po jídle jsou v normě. Vysvětlením je právě ektopicky uložený tuk v  játrech a  současně zachovalá postprandiální Při ektopickém ukládání tuku dochází také k jeho akumu- produkce inzulinu v pankreatu, která je dostatečná pro využití laci v beta-buňkách (Pinnick et al., 2008). Míra akumulace přijaté glukózy, útlum lipolýzy tukové tkáně, a tedy i jaterní tuku v beta-buňkách koreluje se sníženou sekrecí inzuli- glukoneogeneze. S  poklesem hladiny inzulinu po vylačnění nu, zejména první fáze sekrece inzulinu. Akumulace tuku však dochází ke zvýšení lipolýzy a zvýšení přísunu uvolněných a jeho metabolitů v beta-buňce vede ke stresu a dysfunkci mastných kyselin a glycerolu do jater. Další nálož nutrientů do endoplazmatického retikula a  následně k  dediferenciaci jater s ektopicky uloženým tukem pak vede ke zvýšení gluko- a  útlumu fyziologických funkcí beta buňky (Talchai et al., neogeneze a glykemie nalačno nad fyziologické rozmezí. 2012). Tento proces je po určitou dobu reverzibilní. Po eli- minaci tuku z beta-buňky se její fyziologické funkce (sekrece Akumulace tuku v játrech a snížení inzulinu) mohou opět obnovit (Pinnick et al., 2010). Po urči- clearance inzulinu té době však může docházet k již ireverzibilním změnám – kompletní dediferenciaci, aktivaci apoptózy a úbytku počtu Vychytávání inzulinu z cirkulace a jeho degradace (nebo- beta-buněk, jejichž výsledkem je celkově snížená sekrece li clearance inzulinu) je z 50–70 % zajišťovány játry, 15–25 % inzulinu (White et al., 2016). Metody vedoucí k remisi diabe- ledvinami a  zbytek inzulinu jsou internalizován a  degrado- tu jsou proto nejúčinnější u pacientů s kratší dobou trvání ván v  inzulinodependentních tkáních (svaly, tuková tkáň) diabetu. Pro jedince, u kterých nedojde k remisi, je naopak (Ferrannini et al., 1983). Jaterní clearance je tak významným typické delší trvání diabetu a také přetrvávající akumulace regulátorem hladiny inzulinu. Při akumulaci tuku v játrech do- tuku v pankreatických ostrůvcích (Steven et al., 2016). Irever- chází k výraznému snížení jaterní clearance inzulinu a tím i ke zibilní poškození beta-buněk a jejich ubývající počet po urči- zvýšení hladiny inzulinu (Bojsen-Møller et al., 2018). Snížená té době trvání diabetu 2. typu vedou k nutnosti substituční jaterní clearance inzulinu je považována za podstatnou léčby inzulinem. složku hyperinzulinemie, která doprovází inzulinovou rezistenci (Asare-Bediako et al., 2018; Jung et al., 2018). Je třeba zdůraznit, že akumulace tuku ve svalech, játrech i pankreatu probíhá paralelně, ale často s výraznými indivi- Vliv kalorického příjmu a zastoupení duálními rozdíly. S tím souvisí jistá heterogenita rozvoje dia- makronutrientů na ukládání tuku v játrech betu 2. typu (Tuomi et al., 2014). Samotnému rozvoji diabetu (tedy chronické hyperglykemii) často předchází dlouhé ob- Experimentální práce s  hyperkalorickou stravou s  80  % dobí samotné inzulinové rezistence spolu s  hyperinzuline- energie ve formě sacharidů u zdravých jedinců ukázala, že již mií, ale současně zachovalou normoglykemií. Již v této fázi je patrná různá míra ektopické akumulace tuku v játrech a ve 58 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie svalech, ale snížená clearance a dostatečná produkce inzuli- s nízkým GI kombinované s tuky a/nebo bílkovinami rovněž nu zajišťuje normoglykemii. Se zvyšující se akumulací tuku potencují tvorbu GIP, ale v menší míře než sacharidy s vyso- v beta-buňkách a jejich ubývajícím počtem klesá schopnost kým GI. produkce inzulinu a  glykemie začíná stoupat  – nejprve se pohybuje v pásmu prediabetu a postupně stoupá do diabe- Kromě stimulace sekrece inzulinu mají inkretinové hor- tických hodnot. V závislosti na tom, zda je inzulinová rezis- mony řadu dalších účinků. GIP stimuluje sekreci glukagonu, tence více vyjádřená v játrech nebo ve svalech, se glykemie tj. inkretinový efekt GIP na alfa-buňky pankreatu (Meier et zpočátku více zvyšuje nalačno nebo postprandiálně a  v  ji- al., 2003). Receptory pro GIP se nacházejí také v tukové tká- ných případech se rovnoměrně zvyšuje současně nalačno ni, endotelu i CNS (Pfeiffer a Keyhani-Nejad, 2018). V tukové i postprandiálně. tkáni GIP inhibuje lipolýzu, stimuluje lipogenezi, diferenciaci adipocytů a  zvyšuje zánětlivé markery, působením na en- Role inkretinů v patogenezi obezity dotel zvyšuje průtok v  oblasti splanchniku a  tukové tkáni. a diabetu 2. typu Zvýšená exprese jeho receptorů byla nalezena také v  ate- rosklerotických plátech. V  CNS zvyšuje expresi orexigenní- Porucha inkretinové regulace je integrální součástí okte- ho neuropeptidu Y v  hypothalamu, tlumí fyzickou aktivitu tu, ale novější výzkumy ukázaly, že diabetici nemají sníže- a prostřednictvím zvýšené aktivity AKT-mTOR zvyšuje lipo- nou schopnost produkce GLP-1 ani zvýšenou produkci genezi de novo v játrech a snižuje oxidaci mastných kyselin GIP, jak se původně předpokládalo, a nedochází k ní ani ve svalech (Pfeiffer a Keyhani-Nejad, 2018). ve stadiu prediabetu. Hladiny obou inkretinových hor- monů jsou u nediabetiků i diabetiků srovnatelné. V pří- Převažující stimulace GIP tedy podporuje chuť k jídlu, padě léčby diabetu pomocí GLP-1 agonistů se tedy nejedná potřebu fyzického klidu a ukládání energie do tukových o  substituční léčbu něčeho, čeho by měl diabetik 2. typu zásob. Z  evolučního hlediska umožňovala stimulace GIP nedostatek (Nauck a Meier, 2016). Inkretiny přesto hrají vý- rychlé vytváření tukových zásob při ojedinělé dostupnosti znamnou roli v patogenezi obezity i diabetu 2. typu a GLP-1 snadno vstřebatelných energetických zdrojů (medu, ovo- agonisté mají pozitivní výsledky v léčbě těchto onemocnění. ce, hlíz). V současnosti však převažují jeho negativní účinky Pro vysvětlení je však třeba vrátit se na začátek celého příbě- vzhledem ke snadno dostupným, levným a rychle vstřeba- hu, a tím je nadměrný kalorický příjem a nepříznivá hormo- telným zdrojům sacharidů (často navíc v kombinaci s tuky), nální odezva v závislosti na kvalitě stravy. které tvoří převažující součást stravy velké části populace. Dlouhodobá hyperstimulace GIP pak přispívá k  ukládání Fyziologické funkce inkretinových tuku do jater, svalů i k rozvoji aterosklerózy. hormonů Stimulace GLP-1 má oproti GIP méně výrazný inkretino- Jako inkretinový efekt je označována fyziologicky vyšší vý efekt, ale zpomaluje motilitu gastrointestinálního traktu produkce inzulinu o 50–70 % po perorálním příjmu glukózy včetně vyprazdňování žaludku a urychluje tak pocit plnosti než po podání stejného množství glukózy intravenózně. Zvý- po jídle (Nauck et al., 1997). Svým centrálním efektem GLP-1 šenou produkci inzulinu po perorálním příjmu glukózy zajiš- navozuje pocit sytosti a snižuje chuť k jídlu. GLP-1 má také ťují inkretinové hormony produkované střevními buňkami, ochranný vliv na beta-buňky (stimuluje jejich proliferaci které stimulují sekreci inzulinu v  beta-buňkách pankreatu. a  tlumí apoptózu), inhibuje glukoneogenezi, stimuluje uti- Za převážnou většinu inkretinového efektu je zodpovědný lizaci glukózy ve svalu a má kardioprotektivní, nefroprotek- hormon GIP (gastric inhibitory polypeptide nebo také glu- tivní a  osteoprotektivní účinky. Na rozdíl od GIP inhibuje cose-dependent insulinotropic peptide) produkovaný tzv. sekreci glukagonu. K-buňkami v proximální části tenkého střeva (Cho a Kieffer, 2010). Další hormon, GLP-1 (glucagon-like peptide 1), je Strava, ve které převažují sacharidy s  vysokým GI, produkován tzv. L-buňkami, jejichž koncentrace stoupá které jsou navíc často kombinovány s  tuky (vysoce směrem do  distálních částí střeva. Produkce inkretinových zpracované potravinářské produkty, smažená jídla, fast hormonů není zcela rovnoměrná a je závislá na složení stra- food), vychyluje poměr inkretinových hormonů ve pro- vy, zejména na charakteru sacharidů, které jsou hlavním sti- spěch GIP, který přispívá k  postprandiální hyperinzuli- mulem sekrece inkretinů. Sacharidy s  vyšším glykemickým nemii a z dlouhodobého hlediska k obezitě a ektopické- indexem (volné cukry, škroby zbavené vlákniny, vysoce zpra- mu ukládání tuku. Naopak strava, ve které převažují zdroje cované a rozmělněné zdroje sacharidů – tedy sladkosti, slad- sacharidů přirozeně bohaté na vlákninu, spolu s kvalitními ké nápoje a ovocné džusy, výrobky z bílé mouky a bílé rýže, zdroji tuků a bílkovin, je nejen nutričně bohatší (má více vita- instantní výrobky atd.) se vstřebávají převážně v  proximál- minů, minerálních látek, fytochemikálií atd.), ale navíc vede ních částech střevního traktu a vedou k vyšší produkci GIP k  příznivějšímu poměru inkretinových hormonů  – ve pro- (Pfeiffer a Keyhani-Nejad, 2018). Jeho sekrece je dále výraz- spěch GLP-1 a nižší potřebě inzulinu (Kohutiar et al., 2019). ně potencována, jsou-li tyto druhy sacharidů kombinované Působením GLP-1 má tato strava větší sytivý účinek, což při- s tuky a/nebo bílkovinami (Collier a O´Dea, 1983; Radulescu spívá k celkově nižšímu kalorickému příjmu. et al., 2010). Naproti tomu komplexní sacharidy s nízkým gly- kemickým indexem (GI), jako je zelenina, luštěniny nebo celá Terapeutické využití inkretinů zrna, se štěpí pomaleji, vstřebávají se až v distálních částech tenkého střeva a stimulují převážně tvorbu GLP-1. Sacharidy Příznivějšího poměru obou inkretinových hormonů (ve prospěch GLP-1) lze docílit také léčbou GLP-1 agonistů, které se používají jak v terapii diabetu 2. typu, tak v terapii obezity. U  diabetiků 2. typu mohou GLP-1 agonisté zvýšit sekreční schopnost beta-buněk, zejména první fáze sekrece DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 59

diabetologie inzulinu, která je u  DM 2. typu typicky snížená. Ke snížení Dalším sekundárním následkem nedostatečného účinku glykemie přispívá také inhibiční působení GLP-1 agonistů a snížené produkce inzulinu je zvýšený účinek glukagonu. na produkci glukagonu a zpomalené vyprazdňování žalud- Glukagon stimuluje glykogenolýzu v játrech a glukoneoge- ku, které vede k pomalejší resorpci sacharidů. Jejich inkreti- nezi v játrech a ledvinách, čímž přispívá ke zvýšení glykemií nový efekt na produkci inzulinu je však snížený až neúčin- nalačno i po jídle. Antagonisté receptoru pro glukagon jsou ný při dekompenzaci diabetu, kdy vlivem glukotoxického nyní testovány jako potenciální další antidiabetika (Xu et al., působení hyperglykemie dochází k  dysfunkci beta-buněk 2019). (Meier a  Nauck, 2010). Při zlepšení kompenzace  – poklesu glykemií – dojde k obnovení funkce beta-buněk a inkretino- Stejně tak zvýšená resorpce glukózy v  proximálním vého efektu (Højberg et al., 2009). Ostatní funkce GLP-1 jsou úseku renálních tubulů je dalším sekundárním následkem však zachovány i při dysfunkci beta-buněk, včetně inhibice hyperglykemie. Po překročení renálního prahu pro glukózu sekrece glukagonu. GLP-1 agonisté také umožňují redukci dochází ke glykosurii. Chronicky zvýšená koncentrace glu- hmotnosti prostřednictvím rychlejšího navození pocitu sy- kózy v  primární moči zvyšuje expresi transportéru SGLT-2 tosti a sníženou chutí k jídlu (někdy až s navozením nevol- v buňkách proximálního tubulu a tím vede ke zvýšené reab- ností, což je jeden z  nežádoucích účinků). Velmi ceněným sorpci glukózy (podobným adaptačním mechanismem do- přínosem GLP-1 agonistů je jejich prokázaný kardioprotek- chází také ke stimulaci exprese transportérů SGLT-1 v ente- tivní a nefroprotektivní efekt (Marso et al., 2016; Mann et al., rocytech při zvýšené konzumaci glukózy a stimulaci exprese 2017). Z praxe však víme, že bez současné úpravy stravy, re- GLUT5 při zvýšené konzumaci fruktózy). Inhibitory SGLT-2 spektive při nedodržování režimových opatření, ani tato léč- jsou již etablovanou součástí antidiabetické léčby. ba nevede ke zlepšení kompenzace diabetu a úbytku hmot- nosti. Pozitivní účinky GLP-1 agonistů lze snadno„přejíst“. Role hyperinzulinemie v patogenezi obezity Gliptiny, které mohou být na rozdíl od nestabilních GLP-1 a diabetu 2. typu agonistů podávány perorálně, pracují na principu inhibice de- gradačního enzymu společného pro GIP i GLP-1 – dipeptidyl- Hyperinzulinemie je obvykle uváděna až jako následek peptidázy-4 (DPP-4). Zvyšují tak hladiny obou inkretinů (a tedy inzulinové rezistence, respektive její kompenzační mechani- mírně zvyšují inkretinový efekt), ale nemění jejich poměr, pro- smus, kdy vyšší hladina inzulinu kompenzuje jeho snížený to nemají další pozitivní účinky GLP-1 agonistů. Mají také neu- účinek v  inzulin-dependentních tkáních. Zvýšené hladiny trální vliv na kardiovaskulární komplikace. inzulinu zajišťují útlum lipolýzy tukové tkáně, jaterní gluko- neogeneze i  dostatečnou distribuci přijaté glukózy do bu- Příznivý vliv na produkci inkretinů mají i techniky bari- něk inzulin-dependentních tkání a brání tak toxické kumula- atrické chirurgie s překlenutím (vynecháním) proximálního ci substrátů (mastných kyselin a glukózy) v cirkulaci. úseku tenkého střeva z  procesu trávení (gastrický bypass, endobarrier). Tyto metody vedou k nižší sekreci GIP a vyšší Hyperinzulinemie se však táhne jako pomyslná červená produkci GLP-1, protože převaha trávení a absorpce sachari- nit již od samotného začátku celého procesu. Studie u dětí dů probíhá až v distálním úseku střeva. ukazují, že zvýšená inzulinemie předchází rozvoji nadváhy a  obezity (Chen et al., 2015). Děti s  krátce trvající juvenilní Další mechanismy zhoršující obezitou mají až o 80 % vyšší inzulinovou odpověď na běžné jídlo než štíhlé děti stejného věku. Teprve s delším trváním hyperglykemii obezity dochází také k rozvoji inzulinové rezistence (Le Stunff a  Bougnères, 1994). Na zvýšené sekreci inzulinu se podí- Inzulinová rezistence tukové tkáně (neschopnost usklad- lí jak vrozená dispozice (Heude et al., 2006), tak nevhodná nit další triacylglyceroly), svalů (snížená schopnost využít strava zvyšující poměr GIP/GLP-1 (Pfeiffer a Keyhani-Nejad, glukózu), jater (zvýšená glukoneogeneze), spolu se sníže- 2018). nou sekreční kapacitou beta-buněk jsou hlavními pilíři roz- voje chronické hyperglykemie u diabetu 2. typu. Můžeme je Inzulin jako anabolický hormon hraje významnou roli nazvat také jako primární mechanismy hyperglykemie. nejen v rozvoji obezity, ale následně i v patogenezi jed- Těmto procesům předchází ektopické ukládání tuku při notlivých složek metabolického syndromu. Samotná hy- nadváze/obezitě a překročení tukového prahu. V pozadí pak perinzulinemie má totiž řadu negativních důsledků. Mezi ně stojí vrozené dispozice včetně porušené centrální regulace patří zvýšené zadržování sodíku v renálních tubulech, zvý- příjmu potravy. Na té se však podílí také nevhodná skladba šená aktivace sympatiku, hypertrofie a  hyperplazie buněk stravy podporující zvýšený poměr inkretinových hormonů medie stěny cév. Všechny tyto procesy se podílejí na rozvoji GIP a GLP-1. arteriální hypertenze, která je pravidelnou součástí meta- bolického syndromu. Inzulin také zvýšuje resorpci kyseliny Samotná hyperglykemie pak svým glukotoxickým půso- močové v  renálních tubulech a  přispívá tak k  hyperurike- bením následně zhoršuje jak inzulinovou rezistenci, tak se- mii. Proliferační působení inzulinu na intimu a medii cévní kreční kapacitu beta-buněk. Podobně působí lipotoxickým stěny spolu se stimulací syntézy cholesterolu patří mezi další účinkem volné mastné kyseliny, jejichž hladina je zvýšená významné mechanismy, kterými hyperinzulinemie přispívá vlivem zvýšené lipolýzy tukové tkáně při nedostatečné pro- k rozvoji aterosklerózy a zvýšení kardiovaskulárního rizika dukci inzulinu. Hyperglykemie a zvýšená hladina volných (DeFronzo a  Ferrannini, 1991). Dalším negativním důsled- mastných kyselin jsou tedy sekundárními mechanismy kem hyperinzulinemie je stimulace proliferační a mitogenní zhoršujícími hyperglykemii při dekompenzaci již rozvi- aktivity buněk, proto je metabolický syndrom spojen s vyš- nutého diabetu. Jsou také hlavními mechanismy rozvoje ším výskytem některých zhoubných nádorů. Metabo- ireverzibilních změn beta-buněk a úbytku jejich počtu. lický syndrom tedy vlivem hyperinzulinemie představuje 60 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2









diabetologie zvýšené riziko kardiovaskulárních (KV) onemocnění, celkové mortalita jak u pacientů na intenzifikované inzulinové léčbě a KV mortality i bez přítomnosti diabetu. Toto riziko se dále (studie ACCORD, VADT, DIGAMI 2), tak u  pacientů léčených zvyšuje s  rozvojem diabetu vlivem glukotoxického půso- deriváty sulfonylurey. V obou případech je tato léčba spojena bení chronické hyperglykemie a  v  případě dekompenzace s váhovým přírůstkem. i lipotoxického působení zvýšené hladiny volných mastných kyselin. Negativní roli může hrát také skutečnost, že terapeuticky navozená hyperinzulinemie přispívá k prohloubení inzulino- Ochranný význam inzulinové rezistence vé rezistence. Studie u zdravých jedinců i diabetiků 1. typu do- kládají, že exogenně navozená hyperinzulinemie vede k roz- a využití poznatků z patogeneze v léčbě voji inzulinové rezistence (Gregory et al., 2019). Stejně tak při inzulinové léčbě inzulinorezistentních diabetiků 2. typu často a remisi diabetu ani extrémní dávky inzulinu nevedou ke zlepšení glykemie, protože současně prohlubují inzulinovou rezistenci. Inzulinová rezistence svalové a  tukové tkáně se rozvíjí jako adaptační mechanismus v řadě případů, kdy je nutné Problematická může být také léčba thiazolindindiony ne- přesunout substráty do potřebných orgánů a tkání, jako je boli glitazony, byť z jiných důvodů, neboť tyto léky nezvyšují v  případě těhotenství (do placenty), v  pubertě (do rostou- hladinu inzulinu. Glitazony působí jako agonisté PPAR-gama cích orgánů a tkání), při infekčním onemocnění (do imunit- receptorů a mají řadu účinků, které ve výsledku působí pří- ních buněk a tkání) či ve stáří (do životně důležitých orgá- znivě proti ektopickému ukládání tuků ve svalech a játrech nů). Naproti tomu inzulinová rezistence, která je součástí a zlepšují inzulinovou rezistenci. Obrácenou stranou mince metabolického syndromu a diabetu 2. typu, je vnímána jako je zvětšování tukových zásob, protože glitazony stimulují ryze patologický proces  – neschopnost tkání dostatečně ukládání tuků v tukové tkáni, vedou k proliferaci a diferen- reagovat na činnost inzulinu, který je kompenzován jeho ciaci adipocytů. V léčbě prediabetu a diabetu tedy mohou zvýšenou produkcí. Dokud je slinivka schopna produkovat účinně zpomalit rozvoj či progresi ektopického ukládání dostatečné množství inzulinu, glykemie i hladina mastných tuku, inzulinové rezistence a diabetu, otázkou však je, na jak kyselin zůstávají v normě (u řady jedinců však nikoli hladina dlouho a za jakou cenu. Zvýšené riziko KV mortality vedlo ke triacylglycerolů). stažení prvního zástupce rosiglitazonu z  trhu a  dosud po- užívaný pioglitazon je kontraindikován u pacientů s anamné- Pohled na inzulinovou rezistenci se mění, pokud se zou srdečního selhání. na ni podíváme z perspektivy buňky – jako na obrannou reakci buněk před nadměrným přísunem substrátů a in- Racionálním přístupem k  léčbě metabolického syn- tracelulární kumulací jejich metabolitů. Inzulin indukuje dromu a diabetu 2. typu tedy není „prolamování“ inzuli- zvýšený vstup glukózy přes GLUT-4 do inzulin-dependent- nové rezistence za každou cenu, ale řešení jejich primár- ních tkání a prostřednictvím aktivace lipoproteinové lipázy ní příčiny, kterou je nadměrný přísun nutrientů. V tomto také zvýšený vstup mastných kyselin uvolněných z  chylo- ohledu je přínosná a bezpečná léčba akarbózou, SGLT-2 in- mikronů a VLDL. Nadměrná nabídka obojího vede k  intra- hibitory i GLP-1 agonisty, které různými mechanismy vedou celulárnímu metabolickému stresu (Nolan et al., 2015). Zvý- ke snížené nabídce substrátů. Akarbóza snižuje vstřebávání šený přísun mastných kyselin do buňky blokuje na úrovni sacharidů, SGLT-2 inhibitory zvyšují vylučování přebytečné pyruvátdehydrogenázy oxidaci glukózy. Kumulace glukózy glukózy močí a  GLP-1 agonisté snižují chuť k  jídlu, rychleji pak vede k vyšší tvorbě polyolů, hexosaminů a AGE produk- navozují pocit sytosti a nepřímo tak rovněž snižují nabídku tů. Zvýšená nabídka glukózy recipročně inhibuje oxidaci nutrientů. Snížený příjem nutrientů je také společným jme- mastných kyselin prostřednictvím malonyl-CoA, což vede novatelem úspěšných metod remise diabetu  – od redukč- ke zvýšené esterifikaci mastných kyselin a intracelulární ku- ních diet až po bariatrii (Hallberg et al., 2019). mulaci triacylglycerolů, diacylglycerolů, ceramidů a  esterů cholesterolu. Zvýšený přísun substrátů také přetěžuje elek- Snížený kalorický příjem, ať už je dosažen pomocí klasic- tronový transportní řetězec, vede ke zvýšené tvorbě kyslíko- ké redukční diety, ketogenní stravy, přerušovaného lačnění vých radikálů, dysfunkci mitochondrií a endoplazmatického (intermittent fasting), nebo metodami bariatrické chirurgie, retikula, což vyústí v aktivaci zánětlivých procesů. vede v postupném sledu k redukci hepatálního tuku, úpra- vě jaterní inzulinové senzitivity, poklesu glykemie nalačno, Buňky se proto nadměrnému vstup substrátů stimulo- poklesu hladiny triacylglycerolů a  redukci pankreatického vaného inzulinem brání rozvojem „ochranné“ inzulinové tuku až k normalizaci první fáze sekrece inzulinu a dosažení rezistence – tímto adaptačním procesem se brání jak tu- normoglykemie (v případě, že je porucha v reverzibilní fázi). ková tkáň před další akumulací tukových zásob, tak kos- Při velmi nízkokalorické dietě (VLCD) jsou první změny (po- terní sval a myokard před přetížením nutrienty. Konceptu kles glykemie nalačno) patrné již po týdnu a k remisi zpravi- metabolického stresu indukovaného inzulinem a  ochranné dla dochází po 6–8 týdnech, kdy je možné postupně přejít roli inzulinové rezistence se podrobně věnuje recentní článek na udržovací stravu. K úpravě svalové inzulinové rezistence (Nolan a Prentki, 2019). Autoři proto vidí jako problematickou dochází pomaleji, řádově po měsících trvání remise a v zá- farmakologickou léčbu diabetu za cenu prohloubení hyper- vislosti na fyzické aktivitě (Taylor et al., 2018). inzulinemie. Dlouhodobá intenzivní léčba inzulinem nebo deriváty sulfonylurey ve snaze udržet normoglykemii sice čás- Jednotlivým metodám remise diabetu 2. typu, jejich tečně chrání cévní řečiště před hyperglykemií a hyperlipemií, potenciálu i limitům se v tomto časopise nedávno věnoval ale za cenu negativního vlivu zvýšených hladin inzulinu a me- přehledný článek prof. Rušavého (Rušavý et al., 2019). V po- tabolického stresu při přetížení intracelulárního prostředí nu- slední době přibývají nové poznatky a další studie, proto se trienty. Tomu nasvědčuje zvýšená celková a kardiovaskulární tomuto důležitému tématu budu podrobněji věnovat v dal- ším článku. DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 61

diabetologie Obr. 2: Schéma patogeneze DM 2. typu: červeně jsou vyznačeny klíčové mechanismy a jejich vzájemná provázanost. VROZENÉ NADVÁHA PŘEKROČENÍ EKTOPICKÉ UKLÁDÁNÍ PORUCHA DIABETES DISPOZICE OBEZITA TUKOVÉHO UKLÁDÁNÍ TUKU DO SEKRECE MELLITUS PANKREATU INZULINU + PRAHU TUKU 2. TYPU ŽIVOTO- SPRÁVA SNÍŽENÁ UKLÁDÁNÍ SNÍŽENÉ ZVÝŠENÝ CLEARANCE TUKU DO VYUŽITÍ PŘÍSUN GLUKÓZY GLUKÓZY DO TG SVALU VE SVALU JATER Z CIRKULACE UKLÁDÁNÍ ZVÝŠENÍ ZVÝŠENÁ TUKU DO JATERNÍ TVORBA DE NOVO JATER LIPOGENEZE VLDL ATERO- ZVÝŠENÍ ZVÝŠENÁ ZVÝŠENÁ ZVÝŠENÁ SKLERÓZA HLADINY HLADINA TG JATERNÍ GLYKEMIE REMNANTŮ GLUKONEO- NALAČNO GENEZE sd-LDL SNÍŽENÍ HDL SNÍŽENÁ HYPER- JATERNÍ INZULINEMIE CLEARANCE INZULINU Shrnutí a závěr v mezích normy. Tuková tkáň se po překročení své kapacity brání dalšímu ukládání tuku, což vede k  pomalé clearance DM 2. typu je heterogenní skupinou onemocnění s různě triacylglycerolů z cirkulace a k ektopickému ukládání tuku. vyjádřeným stupněm inzulinové rezistence a poruchy sekre- Tkáně a  orgány s  ektopicky uloženým tukem se následně ce inzulinu. Jeho nejčastějším obrazem, s nímž se setkáváme rovněž brání dalšímu přísunu živin, stávají se proto rezis- v  ordinacích, je pacient s  nadváhou či obezitou, u  kterého tentní k anabolickým účinkům inzulinu. Pro rozvoj samotné byly již před rozvojem diabetu přítomny známky inzulinové inzulinové rezistence je zásadní ektopické ukládání tuku ve rezistence, případně některé složky metabolického syndro- svalech a  játrech, pro rozvoj poruchy sekrece inzulinu pak mu (hypertenze, dyslipidemie, hyperurikemie atd.). V etiolo- ukládání tuku v pankreatu. gii metabolického syndromu a diabetu se uplatňují vrozené i  vnější vlivy. Důležitými faktory jsou chronická nadvýživa, Ektopicky uložený tuk ve svalech působí sníženou schop- nedostatečná fyzická aktivita a stres. V nadměrném kaloric- nost svalů metabolizovat glukózu. Tuk uložený v  játrech kém příjmu hraje roli jak vrozená dysregulace příjmu potra- vede k vyšší glukoneogenezi a nižší clearance inzulinu, což vy, tak kvalita stravy. Potraviny s vyšším stupněm průmyslo- přispívá k  hyperinzulinemii. Játra se navíc musí vypořá- vého zpracování a strava typu fast food jsou charakteristické dat s  vyšší náloží glukózy ze stravy, která je nedostatečně zvýšeným glykemickým indexem i obsahem tuků, což vede využita ve svalech. Nadbytečná glukóza se v  játrech mění k nepříznivé hormonální odpovědi, jejímž důledkem je zvý- na triacylglyceroly, které se zčásti rovněž ukládají v játrech šení celkového kalorického příjmu i větší tendence k tvorbě a prostřednictvím VLDL se dostávají také do cirkulace. Zvý- tukových zásob. Důležitou roli v těchto procesech hraje zvý- šená hladina triacylglycerolů přispívá nejen k ateroskleróze šený poměr inkretinových hormonů GIP/GLP-1. (prostřednictvím remnantů a  malých denzních LDL částic), ale také k dalšímu ektopickému ukládání tuku, čímž se blud- Klíčovým mechanismem v  patogenezi metabolického ný kruh uzavírá (viz obr. 2). syndromu a DM 2. typu je překročení kapacity fyziologické tukové tkáně  – tukového prahu. Nastavení tukového pra- Z  hlediska rozvoje hyperglykemie je zásadní ektopické hu je velmi individuální, proto se diabetes může rozvinout ukládání tuku v  pankreatu, což vede k  poruše sekrece in- i  u  jedinců s  jen  mírnou nadváhou nebo dokonce s  BMI zulinu, zpočátku reverzibilní, později ireverzibilní. Funkci a životnost beta-buněk dále ohrožují mechanismy spojené 62 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie s dekompenzací diabetu – glukotoxické účinky hyperglyke- first-pass hepatic insulin extraction and its association with insulin mie a lipotoxické účinky volných mastných kyselin uvolňo- sensitivity and plasma insulin. Diabetes 2018; 67: 1495–1503. vaných z tukové tkáně při zvýšené lipolýze. K hyperglykemii 5. Basaranoglu M, Basaranoglu G, SabuncuT, Sentürk H. Fructose přispívá také zvýšený účinek glukagonu (při nedostatečném as a key player in the development of fatty liver disease. World J účinku inzulinu) a  zvýšená reabsorpce glukózy v  renálních Gastroenterol 2013; 19: 1166–1172. tubulech vlivem zvýšené exprese SGLT-2 transportéru při 6. Bergman RN, Iyer MS. Indirect regulation of endogenous gluco- chronické glykosurii. se production by insulin: the single gateway hypothesis revisited. Diabetes 2017; 66: 1742–1747. Po určitou dobu jsou procesy, které vedly k  rozvoji DM 7. Blustein J, Attina T, Liu M, Ryan AM, Cox LM, Blaser MJ, 2. typu, reverzibilní, proto je možné dosáhnout remise Trasande L. Association of caesarean delivery with child adipo- onemocnění. V  navození remise hraje zásadní roli snížení sity from age 6 weeks to 15 years. Int J Obes (Lond) 2013; 37: celkového kalorického příjmu a  z  hlediska makronutriční- 900–906. ho složení zejména snížení příjmu sacharidů. Při úvodní vý- 8. Bojsen-Møller KN, Lundsgaard AM, Madsbad S, Kiens B, Holst razné dekompenzaci spojené s  útlumem sekrece inzulinu JJ. Hepatic insulin clearance in regulation of systemic insulin con- je namístě také přechodná léčba inzulinem, která umožní centrations-role of carbohydrate and energy availability. Diabetes metabolické zklidnění pomocí snížení glykemie a útlumu li- 2018; 67: 2129–2136. polýzy. Z dlouhodobého hlediska je pro udržení remise one- 9. Chen YY, Wang JP, Jiang YY, Li H, Hu YH, Lee KO, Li GW. Fasting mocnění či alespoň zlepšení kompenzace diabetu zásadní plasma insulin at 5 years of age predicted subsequent weight in- kvalita stravy a dostatečná fyzická aktivita. crease in early childhood over a 5-year period-The Da Qing Children Cohort Study. PLoS One 2015; 10: e0127389. Možnosti farmakologické léčby DM 2. typu se v posled- 10. Cho YM, Kieffer TJ. K-cells and glucose-dependent insulino- ních dekádách výrazně rozšířily. Stinnou stránkou je enorm- tropic polypeptide in health and disease. Vitam Horm 2010; 84: ní zvýšení nákladů spojených s léčbou. Jejich pozitivní vliv 111–150. je také výrazně limitován, pokud nefunguje základní opat- 11. Collier G, O’Dea K. The effect of coingestion of fat on the ření, kterým je úprava životosprávy. Z hlediska současných glucose, insulin, and gastric inhibitory polypeptide responses to možností farmakologické léčby diabetu 2. typu je smyslu- carbohydrate and protein. Am J Clin Nutr 1983; 37: 941–944. plná a  bezpečná léčba metforminem, SGLT-2 inhibitory, 12. DeFronzo RA. Banting Lecture. From the triumvirate to the omi- GLP-1 agonisty, DPP-4 inhibitory a  také akarbózou, která nous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes je však pro své nepříjemné gastrointestinální účinky málo mellitus. Diabetes 2009; 58: 773–795. využívána. Otazníky zůstávají nad bezpečností glitazonů. 13. DeFronzo RA, Eldor R, Abdul-Ghani  M. Pathophysiologic Léčba inzulinem je plně namístě v období výrazné dekom- approach to therapy in patients with newly diagnosed type 2 penzace, kdy je zpravidla přechodná, a trvale také v pozdější diabetes. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 2: S127-138. ireverzibilní fázi onemocnění jako substituce nedostatečné 14. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted sekrece inzulinu. Jak však bylo uvedeno, léčba inzulinem je syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipi- problematická a nežádoucí, pokud vede ke stupňování hy- demia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care perinzulinemie, přetížení buněk nutrienty a v konečném dů- 1991; 14: 173–194. sledku také k eskalaci inzulinové rezistence. V tomto ohledu 15. Donnelly KL, Smith CI, Schwarzenberg SJ, Jessurun J, Boldt je problematická také léčba deriváty sulfonylurey a dalšími MD, Parks EJ. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via sekretagogy, které navíc mohou urychlovat selhání sekreční lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease. J Clin kapacity beta-buněk. Invest 2005; 115: 1343–1351. 16. Eaton RP, Berman M, Steinberg D. Kinetic studies of plasma Práce byla podpořena grantem AZV ČR NU20-01-00308. free fatty acid and triglyceride metabolism in man. J Clin Invest 1969; 48: 1560–1579. Literatura 17. Ferrannini E, Wahren J, Faber OK, Felig P, Binder C, DeFronzo 1. Acheson KJ, Schutz Y, Bessard T, Anantharaman K, Flatt JP, RA. Splanchnic and renal metabolism of insulin in human subjects: Jéquier E. Glycogen storage capacity and de novo lipogenesis a dose-response study. Am J Physiol 1983; 244: E517-527. during massive carbohydrate overfeeding in man. Am J Clin Nutr 18. Frayn KN. Adipose tissue as a buffer for daily lipid flux. Diabe- 1988; 48: 240–247. tologia 2002; 45: 1201–1210. 2. Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, 19. Frayn KN. Turning over our fat stores: the key to metabolic Carlsson A, Vikman P, Prasad RB, Aly DM, Almgren P, Wessman Y, health Blaxter Award Lecture 2018. Proc Nutr Soc 2019; 78: 398–406. Shaat N, Spégel P, Mulder H, Lindholm E, Melander O, Hansson O, 20. Frayn KN, Arner P, Yki-Järvinen H. Fatty acid metabolism in Malmqvist U, Lernmark Å, Lahti K, Forsén T, Tuomi T, Rosengren adipose tissue, muscle and liver in health and disease. Essays AH, Groop L. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their Biochem 2006; 42: 89–103. association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six 21. Frayn KN, Karpe F. Regulation of human subcutaneous adipose variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 361–369. tissue blood flow. Int J Obes (Lond) 2014; 38: 1019–1026. 3. Armato JP, DeFronzo RA, Abdul-Ghani M, Ruby RJ. Successful 22. Goossens GH. The metabolic phenotype in obesity: fat mass, treatment of prediabetes in clinical practice using physiological body fat distribution, and adipose tissue function. Obes Facts assessment (STOP DIABETES). Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 2017; 10: 207–215. 6: 781–789. 23. Gouveri E, Papanas N, Hatzitolios AI, Maltezos E. Breastfeeding 4. Asare-Bediako I, Paszkiewicz RL, Kim SP,Woolcott OO, Kolka CM, and diabetes. Curr Diabetes Rev 2011; 7: 135–142. Burch MA, Kabir M, Bergman RN. Variability of directly measured DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 63

diabetologie 24. Gregory JM, Smith TJ, Slaughter JC, Mason HR, Hughey CC, 41. Le Stunff C, Bougnères P. Early changes in postprandial insulin Smith MS, Kandasamy B, Greeley SAW, Philipson LH, Naylor secretion, not in insulin sensitivity, characterize juvenile obesity. RN, Letourneau LR, Abumrad NN, Cherrington AD, Moore DJ. Diabetes 1994; 43: 696–702. Iatrogenic hyperinsulinemia, not hyperglycemia, drives insulin 42. Lean MEJ, LeslieWS, Barnes AC, Brosnahan N,Thom G, McCom- resistance in type 1 diabetes as revealed by comparison with GCK- bie L, et al. Durability of a primary care-led weight-management -MODY (MODY2). Diabetes 2019; 68: 1565–1576. intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of 25. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, Cai H, Cassimatis T, Chen KY, the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Chung ST, Costa E, Courville A, Darcey V, Fletcher LA, Forde CG, Endocrinol 2019; 7: 344–355. Gharib AM, Guo J, Howard R, Joseph PV, McGehee S, Ouwerkerk 43. Li HT, Zhou YB, Liu JM. The impact of cesarean section on R, Raisinger K, Rozga I, Stagliano M, Walter M, Walter PJ, Yang S, offspring overweight and obesity: a systematic review and meta- Zhou  M. Ultra-processed diets cause excess calorie intake and -analysis. Int J Obes (Lond) 2013; 37: 893–899. weight gain: an inpatient randomized controlled trial of ad libitum 44. Li X, Qi  L. Gene-environment interactions on body fat dis- food intake. Cell Metab 2019; 30: 226. tribution. Int J Mol Sci 2019; 20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 26. Hallberg SJ, GershuniVM, HazbunTL, Athinarayanan SJ. Rever- pubmed/31357654. sing type 2 diabetes: a narrative review of the evidence. Nutrients 45. Lim EL, Hollingsworth KG, Aribisala BS, Chen MJ, Mathers JC, 2019; 11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30939855. Taylor R. Reversal of type 2 diabetes: normalisation of beta cell 27. Hennes MM, Dua A, Kissebah AH. Effects of free fatty acids and function in association with decreased pancreas and liver triacyl- glucose on splanchnic insulin dynamics. Diabetes 1997; 46: 57–62. glycerol. Diabetologia. 2011; 54: 2506–2514. 28. Hernandez TL, Sutherland JP, Wolfe P, Allian-Sauer M, Capell 46. Lundsgaard AM, Sjøberg KA, Høeg LD, Jeppesen J, Jordy AB, WH, Talley ND, Wyatt HR, Foster GD, Hill JO, Eckel RH. Lack of supp- Serup AK, Fritzen AM, Pilegaard H, Myrmel LS, Madsen L, Wojtas- ression of circulating free fatty acids and hypercholesterolemia zewski JFP, Richter EA, Kiens B. Opposite Regulation of insulin during weight loss on a high-fat, low-carbohydrate diet. Am J Clin sensitivity by dietary lipid versus carbohydrate excess. Diabetes Nutr 2010; 91: 578–585. 2017; 66: 2583–2595. 29. Heude B, Petry CJ, Pembrey M, Dunger DB, Ong KK, team ALS 47. Mann JFE, Ørsted DD, Brown-Frandsen K, Marso SP, Poulter of PC (ALSPAC) study.The insulin gene variable number of tandem NR, Rasmussen S, Tornøe K, Zinman B, Buse JB, LEADER Steering repeat: associations and interactions with childhood body fat mass Committee and Investigators. Liraglutide and renal outcomes in and insulin secretion in normal children. J Clin Endocrinol Metab type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017; 377: 839–848. 2006; 91: 2770–2775. 48. Mardinoglu A, Wu H, Bjornson E, Zhang C, Hakkarainen 30. Højberg PV, Vilsbøll T, Rabøl R, Knop FK, Bache M, Krarup T, A, Räsänen SM, Lee S, Mancina RM, Bergentall M, Pietiläinen Holst JJ, Madsbad S. Four weeks of near-normalisation of blood KH, Söderlund S, Matikainen N, Ståhlman M, Bergh PO, Adiels glucose improves the insulin response to glucagon-like peptide-1 M, Piening BD, Granér M, Lundbom N, Williams KJ, Romeo S, and glucose-dependent insulinotropic polypeptide in patients Nielsen J, Snyder M, Uhlén M, Bergström G, Perkins R, Marschall with type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 199–207. HU, Bäckhed F, Taskinen MR, Borén J. An integrated under- 31. Hussain I, Patni N, Garg A. Lipodystrophies, dyslipidaemias standing of the rapid metabolic benefits of a carbohydrate-re- and atherosclerotic cardiovascular disease. Pathology 2019; 51: stricted diet on hepatic steatosis in humans. Cell Metab 2018; 202–212. 27: 559–571.e5. 32. Jiang X, Ma H,WangY, LiuY. Early life factors and type 2 diabetes 49. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann mellitus. J Diabetes Res 2013; 2013: 485082. JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Poulter NR, Ravn LS, Steinberg 33. Jocken JW, Langin D, Smit E, Saris WH, Valle C, Hul GB, et al. WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB, LEADER Adipose triglyceride lipase and hormone-sensitive lipase protein Steering Committee, LEADER Trial Investigators. Liraglutide and expression is decreased in the obese insulin-resistant state. J Clin cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; Endocrinol Metab 2007; 92: 2292–2299. 375: 311–322. 34. Jung SH, Jung CH, Reaven GM, Kim SH. Adapting to insulin 50. McQuaid SE, Hodson L, Neville MJ, Dennis AL, Cheeseman resistance in obesity: role of insulin secretion and clearance. Dia- J, Humphreys SM, Ruge T, Gilbert M, Fielding BA, Frayn KN, betologia 2018; 61: 681–687. Karpe F. Downregulation of adipose tissue fatty acid trafficking 35. Karpe F, Dickmann JR, Frayn KN. Fatty acids, obesity, and insulin in obesity: a  driver for ectopic fat deposition? Diabetes 2011; resistance: time for a reevaluation. Diabetes 2011; 60: 2441–2449. 60: 47–55. 36. Kirk E, Reeds DN, Finck BN, Mayurranjan SM, Mayurranjan MS, 51. Meier JJ, Gallwitz B, Siepmann N, Holst JJ, Deacon CF, Schmidt Patterson BW, Klein S. Dietary fat and carbohydrates differentially WE, Nauck MA. Gastric inhibitory polypeptide (GIP) dose-depen- alter insulin sensitivity during caloric restriction. Gastroenterology dently stimulates glucagon secretion in healthy human subjects 2009; 136: 1552–1560. at euglycaemia. Diabetologia 2003; 46: 798–801. 37. Kohutiar M, Krejčí H,Vyjídák J. Klasifikace potravin podle stupně 52. Meier JJ, Nauck MA. Is the diminished incretin effect in type 2 technologického zpracování a její využití v prevenci civilizačních diabetes just an epi-phenomenon of impaired beta-cell function? onemocnění. DMEV 2019; 22: 84–90. Diabetes 2010; 59: 1117–1125. 38. Kolb H, Martin S. Environmental/lifestyle factors in the patho- 53. Mittendorfer B, Magkos F, Fabbrini E, Mohammed BS, Klein S. genesis and prevention of type 2 diabetes. BMC Med 2017; 15: 131. Relationship between body fat mass and free fatty acid kinetics 39. Kwak SH, Park KS. Recent progress in genetic and epigenetic in men and women. Obesity (Silver Spring) 2009; 17: 1872–1877. research on type 2 diabetes. Exp Mol Med 2016; 48: e220. 54. Mittendorfer B, Yoshino M, Patterson BW, Klein S. VLDL Trigly- 40. Lafontan M, Langin D. Lipolysis and lipid mobilization in human ceride kinetics in lean, overweight, and obese men and women. adipose tissue. Prog Lipid Res 2009; 48: 275–297. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101: 4151–4160. 64 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie 55. Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals 72. Shah P, Vella A, Basu A, Basu R, Adkins A, Schwenk WF, Johnson and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and CM, Nair KS, Jensen MD, Rizza RA. Effects of free fatty acids and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol glycerol on splanchnic glucose metabolism and insulin extraction 2016; 4: 525–536. in nondiabetic humans. Diabetes 2002; 51: 301–310. 56. Nauck MA, Niedereichholz U, Ettler R, Holst JJ, Orskov C, Ritzel 73. Softic S, Cohen DE, Kahn CR. Role of dietary fructose and he- R, Schmiegel WH. Glucagon-like peptide 1 inhibition of gastric patic de novo lipogenesis in fatty liver disease. Dig Dis Sci 2016; emptying outweighs its insulinotropic effects in healthy humans. 61: 1282–1293. Am J Physiol 1997; 273: E981-8. 74. Sørensen LP, Andersen IR, Søndergaard E, Gormsen LC, Schmitz 57. Nolan CJ, Prentki  M. Insulin resistance and insulin hyper- O, Christiansen JS, Nielsen S. Basal and insulin mediated VLDL-tri- secretion in the metabolic syndrome and type 2 diabetes:Time for glyceride kinetics in type 2 diabetic men. Diabetes 2011; 60: 88–96. a conceptual framework shift. DiabVasc Dis Res 2019; 16: 118–127. 75. Steven S, Hollingsworth KG, Al-Mrabeh A, Avery L, Aribisala B, 58. Nolan CJ, Ruderman NB, Kahn SE, Pedersen O, Prentki M. Insulin Caslake M, Taylor R. Very low-calorie diet and 6 months of weight resistance as a  physiological defense against metabolic stress: stability in type 2 diabetes: pathophysiological changes in re- implications for the management of subsets of type 2 diabetes. sponders and nonresponders. Diabetes Care 2016; 39(5): 808-815. Diabetes 2015; 64: 673–686. 76. Summers LK, Samra JS, Humphreys SM, Morris RJ, Frayn KN. 59. Perseghin G, Price TB, Petersen KF, Roden M, Cline GW, Gerow Subcutaneous abdominal adipose tissue blood flow: variation K, Rothman DL, Shulman GI. Increased glucose transport-phos- within and between subjects and relationship to obesity. Clin Sci phorylation and muscle glycogen synthesis after exercise training (Lond) 1996; 91: 679–683. in insulin-resistant subjects. N Engl J Med 1996; 335: 1357–1362. 77. Talchai C, Xuan S, Lin HV, Sussel L, Accili D. Pancreatic β cell 60. Petersen KF, Hendler R, PriceT, Perseghin G, Rothman DL, Held dedifferentiation as a mechanism of diabetic β cell failure. Cell N, Amatruda JM, Shulman GI. 13C/31P NMR studies on the mecha- 2012; 150: 1223–1234. nism of insulin resistance in obesity. Diabetes 1998; 47: 381–386. 78. Taylor R, Al-Mrabeh A, Zhyzhneuskaya S, Peters C, Barnes AC, 61. Pfeiffer AFH, Keyhani-Nejad F. High Glycemic Index Metabolic Aribisala BS, Hollingsworth KG, Mathers JC, Sattar N, Lean MEJ. Damage – a pivotal role of GIP and GLP-1.Trends Endocrinol Metab Remission of human type 2 diabetes requires decrease in liver 2018; 29: 289–299. and pancreas fat content but is dependent upon capacity for β 62. Pinnick KE, Collins SC, Londos C, Gauguier D, Clark A, Fielding cell recovery. Cell Metab 2018; 28: 667. BA. Pancreatic ectopic fat is characterized by adipocyte infiltration 79. Taylor R, Holman RR. Normal weight individuals who develop and altered lipid composition. Obesity (Silver Spring) 2008; 16: type 2 diabetes: the personal fat threshold. Clin Sci (Lond) 2015; 522–530. 128: 405–410. 63. Pinnick K, Neville M, Clark A, Fielding B. Reversibility of metabo- 80. Ter Horst KW, Serlie MJ. Fructose consumption, lipogenesis, lic and morphological changes associated with chronic exposure and non-alcoholic fatty liver disease. Nutrients 2017; 9. https:// of pancreatic islet beta-cells to fatty acids. J Cell Biochem 2010; www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28878197. 109: 683–692. 81. TuomiT, Santoro N, Caprio S, Cai M, Weng J, Groop L.The many 64. Potts JL, Coppack SW, Fisher RM, Humphreys SM, Gibbons GF, faces of diabetes: a disease with increasing heterogeneity. Lancet Frayn KN. Impaired postprandial clearance of triacylglycerol-rich 2014; 383: 1084–1094. lipoproteins in adipose tissue in obese subjects. Am J Physiol 1995; 82. UKPDS. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS).VIII. Study de- 268 (4 Pt 1): E588–594. sign, progress and performance. Diabetologia 1991; 34: 877–890. 65. Qasim A,Turcotte M, de Souza RJ, Samaan MC, Champredon D, 83. Vaiserman A, Lushchak O. Prenatal malnutrition-induced Dushoff J, Speakman JR, Meyre D. On the origin of obesity: identi- epigenetic dysregulation as a risk factor for type 2 diabetes. Int J fying the biological, environmental and cultural drivers of genetic Genomics 2019; 2019: 3821409. risk among human populations. Obes Rev 2018; 19: 121–149. 84. White MG, Shaw JA, Taylor R. Type 2 diabetes: the pathologic 66. Radulescu A, Gannon MC, Nuttall FQ. The effect on glucagon, basis of reversible β-cell dysfunction. Diabetes Care 2016; 39: glucagon-like peptide-1, total and acyl-ghrelin of dietary fats 2080–2088. ingested with and without potato. J Clin Endocrinol Metab 2010; 85. Xu G, Gaul MD, Song F, Du F, Liang Y, DesJarlais RL, DiLoreto 95: 3385–3391. K, Shook B, Rentzeperis D, Santulli R, Eckardt A, Demarest K. Dis- 67. Reeds DN, Stuart CA, Perez O, Klein S. Adipose tissue, hepatic, covery of potent and orally bioavailable indazole-based glucagon and skeletal muscle insulin sensitivity in extremely obese subjects receptor antagonists for the treatment of type 2 diabetes. Bioorg with acanthosis nigricans. Metabolism 2006; 55: 1658–1663. Med Chem Lett 2019; 126668. 68. Ruge T, Hodson L, Cheeseman J, Dennis AL, Fielding BA, 86. Yang J, Kang J, Guan Y. The mechanisms linking adiposopathy Humphreys SM, Frayn KN, Karpe F. Fasted to fed trafficking of fatty to type 2 diabetes. Front Med 2013; 7. acids in human adipose tissue reveals a novel regulatory step for 87. Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of enhanced fat storage. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1781–1788. type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol 69. Rušavý Z, Pavlíková B, Krčma M,Vodičková M, Žourek M. Je mož- 2018; 14: 88–98. né dosáhnout remise diabetu 2. typu? DMEV 2019; 22(2): 59–64. 70. Sadur CN, Yost TJ, Eckel RH. Insulin responsiveness of adipose MUDr. Hana Krejčí, Ph.D. tissue lipoprotein lipase is delayed but preserved in obesity. J Clin Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Endocrinol Metab 1984; 59: 1176–1182. 71. Sargis RM, Simmons RA. Environmental neglect: endocrine Apolinářská 18 disruptors as underappreciated but potentially modifiable diabetes 128 00 Praha 2 risk factors. Diabetologia 2019; 62: 1811–1822. E-mail: [email protected] DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 65

diabetologie Kombinovaná léčba diabetes mellitus 2. typu pomocí inhibitorů DPP-4 (linagliptinu) Combination treatment of diabetes mellitus II type with DPP-4 (linagliptin) inhibitors Marcel Nesvadba1,2, Patrik Christian Cmorej3,4, David Peřan5, Jaroslav Pekara5 1Ordinace praktického lékaře, Turnov 2Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava 3Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p.o. 4Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem 5Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy Souhrn Léčba diabetu 2. typu je založena na úpravě životního stylu v kombinaci s farmakoterapií. Lékem první volby je metformin a poté lze do kombinace vybírat z několika skupin farmak. Ze současných antidiabetik jsou mimo jiné k dispozici inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (gliptiny), které ovlivňují inkretinový systém. Pouze u vildagliptinu je nutné průběžně monitorovat jaterní funkce. Výhoda linagliptinu spočívá v minimálním vylučování ledvinami a minimální metabolizaci v játrech. V praxi tak není nutné monitorovat jaterní ani renální funkce z důvodu léčby linagliptinem. Pro všechny gliptiny platí, že jsou účinné a relativně bezpečné. Kazuistika představuje příklad použití linagliptinu v léčbě pacientky s diabetem 2. typu. Klíčová slova: diabetes mellitus 2. typu, inhibitory DPP-4, linagliptin, léčba diabetu Summary Treatment of type 2 diabetes is based on lifestyle adjustments in combination with pharmacotherapy. Metformin is the first line therapy and after metformin there are several groups of drugs that can be chosen. Dipeptidyl peptidase 4 inhibitors (gliptins) are current antidiabetic drugs affecting incretin system. For vildagliptin it is necessary to continuously monitor hepatic function. Linagliptin has advantages in minimal hepatic metabolism and minimal renal excretion. In daily practice, it is not necessary to monitor liver and renal function during the treatment with linagliptin and thanks to minimal hepatic metabolism of linagliptin there is minimal potential for drug interactions. All gliptins are effective and relatively safe. Case report presented in this article provides an example of use of linagliptin in the treatment of patients with type 2 diabetes. Key words: type 2 diabetes mellitus, DPP-4 inhibitors, linagliptin, treatment of diabetes Úvod léčbě diabetiků 2. typu v ČR dominuje podávání metforminu (n = 487 371), který je lékem první volby spolu s úpravou ži- Prevalence diabetu 2. typu má nejen v České republice (ČR) votního stylu (ÚZIS ČR, 2018). Metformin však téměř u všech vzestupnou tendenci a procento osob léčených pro diabetes pacientů nestačí k  udržení uspokojivé kompenzace diabetu mellitus dlouhodobě narůstá. Podle dat Ústavu zdravotnic- a většinou bývá nutné přidat do kombinace další antidiabeti- kých informací a  statistiky se v  roce 2017 léčilo s  diabetem kum. Podle doporučení Americké diabetologické společnosti 863 404 osob, z čehož 427 215 mužů a 436 2189 žen (ÚZIS ČR, a Evropské společnosti pro diabetes mellitus (ADA/EASD) je 2018). Největší měrou (91 % případů) je zastoupen diabetes možné použít jako léky druhé volby kterékoliv z dostupných mellitus 2. typu, což odpovídá více než 780 tisícům pacientů antidiabetik včetně injekčně podávaných agonistů receptoru (ÚZIS ČR, 2018), tedy zhruba 7,5  % populace ČR. Součas- pro glukagon-like peptid 1 (GLP-1) nebo inzulinu (Davies et ně se léčba diabetiků přesouvá částečně do ordinací prak- al., 2018). Přestože dnes je možné vybírat z  nových antidia- tických lékařů (25,1  %) (ÚZIS ČR, 2018). Ve farmakologické betik, která mají výhodnější vlastnosti, ve druhém kroku stále 66 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

diabetologie převládají deriváty sulfonylurey (n = 157 079) (ÚZIS ČR, 2018). předloktí v lokální anestezii. Při následné kontrole v chirurgic- Jedněmi z těchto moderních antidiabetik jsou také inhibitory ké ambulanci se jí udělalo v čekárně nevolno a po následném dipeptidylpeptidázy-4 (gliptiny), které ovlivňují inkretinový pádu a  přivolaném interním konziliu byla zjištěna hypogly- systém. Gliptiny prokázaly srovnatelnou účinnost na snížení kemie, která byla uvedena jako příčina pádu. Následně byla glykovaného hemoglobinu při porovnání s deriváty sulfony- upravena dávka gliklazidu na 30 mg/den. Po této úpravě léčby lurey, ale proti derivátům sulfonylurey mají nesporné výho- se dále hypoglykemické stavy neopakovaly, ale snížení dáv- dy spočívající hlavně ve snížení výskytu hypoglykemií a také ky sulfonylurey přispělo ke zhoršení HbA1c na 67 mmol/mol. v hmotnostní neutralitě (Monami et al., 2011). V současnosti je Při této kompenzaci nemocná užívala metformin 1000 mg v ČR dostupných několik zástupců skupiny gliptinů: linaglip- 2× denně a  již zmíněných 30 mg gliklazidu denně. V  této tin, sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin a alogliptin. Pro všech- situaci již bylo nutné uvažovat o  změně léčby a  zvážit, zda ny gliptiny platí, že jsou účinné a relativně bezpečné. Některé nová léčba pomůže dosáhnout individuální cílové hodnoty gliptiny se metabolizují cestou cytochromu P-450, a proto je HbA1c a jestli bude nová léčba pro pacientku bezpečná. Po- třeba u  pacientů sledovat i  souběžnou léčbu přidružených kus o  opětovné zvýšení dávky sulfonylurey a  současně dů- onemocnění a případně ji adekvátně upravovat (tzn. snižovat kladnou edukaci se zaměřením na předcházení hypoglykemii dávky jednotlivých gliptinů nebo je zcela vysadit). Toto však a  její léčbu se vzhledem k  již prožité a  negativně vnímané neplatí pro linagliptin. Díky minimální metabolizaci v játrech zkušenosti s  hypoglykemií jevil jako nevhodný. Po konzul- a  současně minimálnímu vylučování linagliptinu ledvinami taci s diabetologickou poradnou byla pacientka předána do (pouze v 5 %) není při léčbě linagliptinem nutné monitorovat péče diabetologa, kde byla léčba glukagon-like peptidem 1 jak jaterní, tak i renální funkce (Esposito et al., 2011). Linaglip- (GLP-1-RA) identifikována jako vhodná možnost s ohledem na tin je z celé skupiny gliptinů nejselektivnější. A právě tyto zmí- dobrou účinnost, nízké riziko hypoglykemie a na možnou re- něné vlastnosti linagliptinu tak mohou být vodítkem při volbě dukci hmotnosti, ale s ohledem na nutnost injekční aplikace, konkrétního preparátu, pokud uvažujeme o přidání gliptinu kterou pacientka vnímala negativně, byla i tato možnost vylou- ke stávající medikaci nejen u starších a komplikovanějších pa- čena. Jako nejméně problematický lék do kombinace se tedy cientů, ale i u pacientů mladých, s dlouhou perspektivou pře- nakonec ukázal inhibitor DPP-4 gliptin. Při další kontrole po žití, u kterých chceme v maximální možné míře oddálit výskyt třech měsících měla pacientka hodnotu HbA1c 52 mmol/mol diabetických komplikací (Kvapil, 2012). a neprodělala žádnou další epizodu hypoglykemie. Kazuistika Diskuse Kazuistika popisuje vývoj onemocnění u pacientky ve věku Na základě dostupných dat jsou z  pohledu účinnosti 62 let, které byl diabetes mellitus 2. typu diagnostikován před jednotlivé DPP-4 inhibitory srovnatelné (Vilsbo et al., 2010). osmi lety. Rodinná anamnéza byla pozitivní na diabetes mel- V tomto případě byl zvolen linagliptin při ponechání stáva- litus 2. typu ze strany matky, otec nemocné byl léčen pro hy- jící medikace metforminem a gliklazidem. Důvodem k vol- pertenzi, oba rodiče zemřeli na komplikace ischemické cho- bě linagliptinu byl také fakt, že se v současné době jeví jako roby srdeční. Pacientka pracovala dříve jako vychovatelka ve výhodnější jeho bezpečnostní profil, který je charakterizo- školní družině, nyní je v důchodu a žije s manželem a dcerou. ván především možností podávat linagliptin bez ohledu na Pacientka je obézní (BMI 35 kg/m2), má arteriální hypertenzi, jaterní či ledvinné funkce, a navíc má nízké riziko lékových uspokojivě kompenzovanou kombinací perindoprilu v dávce interakcí (Migoya et al., 2010). Tato terapie vyhovovala i pa- 5 mg a amlodipinu v dávce 10 mg v jedné tabletě, a dyslipi- cientce, a to jak subjektivně, tak i laboratorně (nevykazovala demii léčenou 10 mg rosuvastatinu. Při stanovení diagnózy žádné patologické hodnoty). Na příkladu této pacientky je diabetu byla hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) zřejmé, že kombinace metforminu, sulfonylurey a inhibitoru 82 mmol/mol. Pacientka byla poučena o  režimových, diet- DPP-4 může být při léčbě diabetu 2. typu účinná a díky redu- ních i terapeutických opatřeních a byla zahájena terapie met- kované dávce sulfonylurey i  bezpečnější. Zůstává otázkou, forminem, jehož dávka byla postupně zvýšena na 500 mg zda by se pacientka mohla vyhnout hypoglykemii se závaž- 2× denně. Po roční léčbě od diagnózy diabetu poklesl HbA1c nými následky, pokud by byl k metforminu přidán nejprve na 53 mmol/mol. Po dalším roce léčby došlo opět ke zhorše- inhibitor DPP-4 a  teprve následně, a  to v  případě potřeby, ní kompenzace na hodnotu HbA1c 68 mmol/mol v důsledku sulfonylurea. U všech těchto pacientů je však nezbytně nut- nedostatečné adherence k léčbě ze strany pacientky, a proto né sledovat známky jak subjektivní, tak i laboratorní stav, se byla zvýšena dávka metforminu na 1000 mg 2× denně. Po zřetelem na poškození ledvin a  jater. Linagliptin, který má této intervenci došlo k  poklesu glykovaného hemoglobinu příznivý bezpečnostní profil, se zdá být kvalitním lékem pro na 51 mmol/mol. Opět přibližně po jednom roce léčby do- zvládnutí komplikovaných průběhů léčby diabetes mellitus šlo k  dalšímu zvýšení HbA1c na 62  mmol/mol. Do kombina- 2. typu (Del Prato et al., 2011). ce s metforminem byl proto přidán gliklazid v úvodní dávce 30  mg/den, který byl postupně titrován na 90 mg/den, což Závěr vedlo k  poklesu HbA1c na přijatelných 53 mmol/mol. Pa- cientka byla touto kombinací perorálních antidiabetik léčena Uvedená kazuistika prezentovala případ pacientky, která ještě další rok a hladina HbA1c byla víceméně stabilní, i když byla léčena pro diabetes mellitus 2. typu praktickým lékařem s tendencemi k menším či větším výkyvům směrem k vyšším nejprve dvojkombinací metforminu a derivátem sulfonylu- hodnotám. O šest měsíců později tato pacientka podstoupi- rey. Následně však pro nedostatečnou kompenzaci a  neu- la drobný chirurgický zákrok – odstranění gangliomu levého spokojivé hodnoty HbA1c byla předána do péče diabetologa, DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 67

diabetologie který přistoupil k úpravě terapie s přidáním inhibitoru DPP-4 4. Esposito K, Cozzolino D, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibi- linagliptinu. Linagliptin je vysoce selektivní inhibitor DPP-4 tors and HbA1c target of < 7% in type 2 diabetes: meta-analysis s vynikajícím bezpečnostním profilem a malým potenciálem of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab 2011; 13: pro lékové interakce. Je možné jej podávat ve všech stadi- 594–603. ích renálního i jaterního selhávání. Gliptiny jsou srovnatelně 5. Kvapil M. Sitagliptin pro rok 2012. In: Kvapil M. eds. Diabeto- účinné v porovnání s deriváty sulfonylurey, ale vedou k nižší- logie 2012. Praha: Triton, 2012. mu výskytu hypoglykemií a jsou hmotnostně neutrální. Pro- 6. Vilsbo T, Rosenstock J, Yki-Järvinen H, et al. Efficacy and to i v tomto případě se jevila včasná spolupráce praktického safety of sitagliptin when added to insulin therapy in patients lékaře a diabetologa jako přínosná, protože vhodná kombi- with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2010; 12: 167–177. nace výše uvedených preparátů dokázala zamezit případ- 7. Migoya EM, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors administ- ným hypoglykemiím jako závažným nežádoucím účinkům ered in combination with metformin result in an additive increase s možnými následky při léčbě diabetes mellitus 2. typu. in the plasma concentration of active GLP-1. Clin Pharmacol Ther 2010; 88: 801–808. Literatura 8. Del Prato S, Barnett AH, Huisman H, et al. Effect of linagliptin 1. ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2017. Praha, monotherapy on glycaemic control and markers of beta-cell 2018. ISSN 1210-9991. function in patients with inadequately controlled type 2 diabe- 2. Davies Mj, D’Alessio Da, Fradkin J, et al. Management of tes: a randomised controlled trial. Diabetes Obes Metab 2011; hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A  consensus report 13: 258–267. by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA 61(12): 2461–2498. Ordinace praktického lékaře, Turnov 3. Monami M, Cremasco F, Lamanna C. Predictors of response B. Němcové 1526 to dipeptidyl peptidase-4 inhibitors: evidence from randomized 511 01 Turnov clinical trials. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 362–372. E-mail: [email protected] 68 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

metabolismus/obezitologie Obezita a nadváha z pohledu impulzivního charakteru chování Obesity and overweight problems from the impulsivity perspective Tereza Příhodová1,2,3, Nikola Doubková1,4, Kateřina Příhodová1,3, Jitka Prajsová1, Miloslava Raisová1,5,6, Marek Preiss1,2, Adéla Průchová1, Edel M. Sanders2, Steven R. Lawyer1,7, Erin B. Rasmussen1,7 1 Národní ústav duševního zdraví, Klecany 2 University of New York in Prague 3 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova 4 Pedagogická fakulta, Univerzita Karlova 5 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova 6 Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 7 Idaho State University, Pocatello Souhrn Obezita a nadváha patří mezi významné otázky veřejného zdraví, které podle psychologických studií mohou být do značné míry ovlivněny i tendencí k impulzivnímu chování jedince. Tato práce shrnuje otázku obezity a nadváhy z pohledu psychologického vyšetření impulzivity, vztahující se k různým aspektům impulzivity, mimo jiné zaměřené i přímo na stravovací návyky. Do studie bylo zahrnuto celkem 59 respondentů, kteří byli na základě BMI (body mass index) rozděleni do dvou skupin: 1. skupina s obezitou a nadváhou, 2. skupina s normální váhou. U všech testovaných osob bylo změřeno BMI a byly jim administrovány dotazníkové metody týkající se různých aspektů impulzivity (DGI, UPPS-P, BIS). Statisticky významné rozdíly byly nalezeny na škále fyzického uspokojení (DGI) a v rámci motorické impulzivity prvního řádu (BIS). V rámci fyzického uspokojení skupina s normální váhou vykazovala nižší míru impulzivity, oproti tomu v rámci motorické impulzivity vykazovala vyšší tendenci k impulzivnímu chování. Zjištěné malé rozdíly mezi skupinami lze přisuzovat velikosti a malým váhovým rozdílům mezi soubory a využití sebeposuzovacích dotazníků, administrovaných především v USA, kde je prevalence obézních participantů vyšší. I přes zmíněná omezení studie poukazujeme na vztah mezi vyšší tělesnou hmotností a impulzivitou. Toto zachycení a porozumění vlivu impulzivity na nárůst obezity a nadváhy, který se stává závažnějším problémem veřejného zdraví, je důležité v raných stadiích jejich vývoje. Klíčová slova: obezita, nadváha, impulzivita, DGI, UPPS-P, Barrattova škála impulzivity Summary According to many psychological studies, obesity and weight problems are among the important public health issues that may be largely influenced by impulsivity. This article summarizes questions related to obesity and weight problems based on the psychological assessment of various aspects of impulsivity, specifically related to eating habits. This study included a total of 59 participants that were divided into 2 groups based on the BMI index: 1st group with obese or overweight participants; 2nd group with normal weight participants. Various questionnaires related to impulsivity were subsequently administered (DGI, UPPS-P, BIS). Statistically significant differences were found on the physical satisfaction scale (DGI) and within the 1st order motor impulsivity (BIS). The normal weight group showed lower scores of impulsivity, in terms of physical satisfaction. However, this group showed higher tendency towards impulsive behavior in the 1st order motor impulsivity scores. The observed small differences between groups may be attributed to size and small weight differences between groups and the use of self-reports that are used mostly in the USA, where the prevalence of obese participants is higher. Despite the mentioned study limitations, this study highlighted the relationship between higher body weight and impulsivity. The detection and understanding of the impact of impulsivity on the increase in obesity and overweight problems, which are becoming a more serious public health issue, is important in the early stages of its development. Key words: obesity, overweight, impulsivity, DGI, UPPS-P, Barratt impulsive scale DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2 69

metabolismus/obezitologie Úvod ohledu na možné následky (Meule a Blechert, 2016). Vliv na impulzivní chování může mít také míra senzitivity vůči Obezita má multifaktoriální etiologii a  patří mezi nej- odměně (Guerrieri et al., 2008). Podle Whitesida a Lynama závažnější zdravotní komplikace spojené s  výživou v  EU (2001) za impulzivním chováním stojí čtyři osobnostní (Eurostat, 2019a). Jen v České republice je 56,8 % (rok 2014) faktory: a 62,3 % (rok 2017, Eurostat však upozorňuje na nízkou re- 1. Urgence  – tendence zažívat intenzivní impulzy pod vli- liabilitu dat) osob s BMI vyšším než 25,0 kg/m2. Spadáme tak spíše do  horní poloviny žebříčku zemí EU (Eurostat, vem emocí. 2019b). Základní příčinou obezity je energetická nerov- 2. Nedostatek plánování  – chování pod vlivem okamžiku nováha způsobená příjmem vyššího množství kalorií a ná- sledně jejich nedostatečným výdejem (Svačina et al., 2018; bez rozmýšlení a bez ohledu na následky. World Health Organization, 2018). Na rozvoj obezity mají 3. Nedostatek vytrvalosti – nedostatek soustředění na úkol, částečný vliv genetické faktory, výraznější je ale vliv fak- torů vnějších, faktorů pocházejících z  prostředí. Jedná se neschopnost donutit se splnit plánované úkoly. především o  nevhodný životní styl, zvýšenou konzumaci 4. Vyhledávání intenzivních prožitků  – tendence vyhledá- tučných a  sladkých jídel s  vysokou energetickou hodno- tou, malé množství fyzické aktivity či sedavé zaměstnání vat aktivity vyvolávající intenzivní prožitky bez ohledu na (Svačina et al., 2018; World Health Organization, 2018). to, zda jsou nebezpečné, a zapojovat se do nich. Ukazuje se, že tyto faktory jsou do velké míry ovlivněny společenskými a kulturními vlivy. Příčiny je tedy mimo jiné Lidé jsou neustále obklopeni pobídkami vyzývajícími ke možné hledat také v procesech globalizace, modernizace, konzumaci jídla, především „módních“ přeslazených limo- ekonomickém růstu, nebo dokonce v „módnosti“ obezi- nád a vysoce kalorických pokrmů (Fox et al., 2019). Protože togenních produktů (Fox et al., 2019; VanderBroek-Stice všichni nemají problémy v  odolávání těmto pobídkám ani et al., 2017). Neméně důležitá je také role psychologických v regulaci příjmu jídla, vyvstává otázka, zda za neschopností faktorů. Zvýšená prevalence nadváhy a obezity byla proká- odolávat těmto podnětům nestojí také impulzivita. Nicmé- zána u lidí s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (Bénard ně, jak již bylo zmíněno, impulzivita je multidimenzionální et al., 2017; Giel et al., 2017; Guerrieri et al., 2008; Nederko- konstrukt a zdá se, že některé z konceptů, které impulzivita orn et al., 2006) či u lidí s afektivními poruchami, především zastřešuje, s nadváhou a obezitou souvisejí, zatímco jiné ne. depresí (Annagur et al., 2015; Falzon Aquilina et al., 2018; Navíc se ukazuje, že vzájemné korelace mezi jednotlivými Mobbs et al., 2010). nástroji měřícími impulzivitu jsou nízké (Meule a  Blechert, 2016; Nederkoorn et al., 2006). Důležitou součástí výzkumů Jedním z faktorů, které mohou mít vliv na obezitu a nad- souvislosti impulzivity s  nadprůměrnou tělesnou váhou je váhu, může být také osobnost. Na vztah mezi osobností tedy rozlišování mezi různými koncepty impulzivity (Guerrieri a nadváhou či obezitou je možné nahlížet ze tří úhlů: et al., 2008; Nederkoorn et al., 2006). 1. osobnostní predispozice přispívající k  rozvoji nadprů- Všeobecně se dá říci, že výsledky výzkumů, které se zabý- měrné tělesné hmotnosti, vají vztahem mezi impulzivitou a tělesnou hmotností, jsou 2. nadváha a obezita ovlivňují osobnost, nejednoznačné (Legenbauer et al., 2018; Meule a Blechert, 3. kombinace obojího (Larsen a Torgersen, 1989; Rydén et 2016; VanderBroek-Stice et al., 2017). A zdá se, že důležitější než všeobecné sklony k  impulzivnímu chování je význam- al., 2003). ná impulzivita směřovaná přímo k  jídlu, tedy větší senziti- vita k  odměně ve formě jídla a  pozornostní zaujatost vůči Jedním ze zkoumaných psychologických faktorů je im- jídlu (Legenbauer et al., 2018; Mobbs et al., 2010; Schag et pulzivita, která, jak se zdá, může hrát důležitou roli nejen při al., 2013; van den Akker et al., 2014). Výzkumně bylo za po- rozvoji nadváhy a  obezity, ale také při udržování nadprů- moci behaviorálních metod dokázáno, že lidé s  nadváhou měrné tělesné hmotnosti (Guerrieri et al., 2008; Mobbs et al., jsou impulzivnější než lidé s normální váhou kvůli větší sen- 2010; Schag et al., 2013). zitivitě k odměně, která byla zjišťována metodou oddálené gratifikace s čokoládou jako komoditou (Liu et al., 2019). Po- Impulzivita je zastřešující pojem pro různé aspekty nut- zornostní zaujatost vůči jídlu byla zkoumána mimo jiné s vy- kavého chování, které můžeme definovat a měřit různými užitím sledování očních pohybů a měření délky pohledu na způsoby (Nederkoorn et al., 2006). Jedná se především neutrální podněty a na jídlo. Bylo zjištěno, že obézní lidé se o dělení na impulzivitu jako atribut chování a impulzivi- na jídlo dívají déle než lidé s normální tělesnou hmotností, tu jako osobnostní rys. Impulzivita jako atribut chování je a to i v situaci, kdy jsou syti (Castellanos et al., 2009). Větší zjišťována především za pomoci tzv. behaviorálních me- pozornostní zaujatost jídlem může vést k obtížnějšímu odo- tod (např. metody oddálené a  pravděpodobnostní gra- lávání jídlu a  v  důsledku k  vyšší tělesné hmotnosti (Meule tifikace) (Ainslie, 1975), zatímco ke zjišťování impulzivity a Blechert, 2016; van den Akker et al., 2014). S použitím Go/ jako osobnostního rysu je využíváno specifických či ne- No-go behaviorální metody byla měřena schopnost inhibice specifických sebeposuzovacích osobnostních dotazníků, odpovědi, přičemž nebyl nalezen rozdíl mezi lidmi s obezi- např. Dotazník temperamentových a charakterových rysů tou a lidmi s normální váhou (VanderBroek-Stice et al., 2017; (Cloninger, 1994) nebo Barrattova škála impulzivity-11 Schag et al., 2013). (Patton et al., 1995). Impulzivita je tedy heterogenní kate- gorií a její konceptualizace se u různých autorů liší. Obec- Barratova škála impulzivity-11 (BIS-11, Patton et al., 1995) ně lze říci, že jde o zastřešující predispozici k rychlým, ne- je považována za zlatý standard na impulzivitu specificky plánovaným reakcím na interní i externí stimuly, a to bez zaměřených sebeposuzovacích metod. Tato škála dělí im- pulzivitu do tří faktorů druhého řádu  –  motorická impul- zivita (jednání bez uvážlivosti), pozornostní impulzivita 70 DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2

metabolismus/obezitologie (obtíže při věnování pozornosti aktuálnímu úkolu) a kogni- titul. Většina výzkumného souboru byla zaměstnaná na tivní impulzivita/neschopnost plánovat (orientace na tady plný pracovní úvazek (66 %), případně pracovali na dohodu a teď, neschopnost oddalovat uspokojení). Bylo prokázáno, (12  %) nebo na částečný úvazek (10  %), brigádně (9  %) či že vyšší celkové skóre BIS-11 je pravděpodobnější u  osob bez pracovní smlouvy (3  %). Z  pohledu společenských va- s  obezitou (Bénard et al., 2017). Konkrétněji byla prokáza- zeb bylo 37 % dotazovaných svobodných, 46 % v manželství ná spojitost vyššího BMI a také vyššího procenta tělesného a 17 % rozvedených. Všichni účastníci byli české národnosti tuku s vyšší pozornostní a motorickou impulzivitou (Meule nebo pobývali dlouhodobě na území České republiky. Z cel- a Blechert, 2016; Meule a Platte, 2015), přičemž minimálně kového počtu dotazovaných byla většina bez náboženského dva zvýšené faktory impulzivity zvyšují riziko vyšší tělesné vyznání (73 %), skupina těch, kteří praktikovali náboženskou hmotnosti (Meule a  Platte, 2015). Dotazník UPPS-P, který víru, se skládala z 12 % katolického vyznání, 7 % křesťanské- byl vytvořen Whitesidem a  Lynem (2001) na základě jejich ho vyznání a 3 % evangelického vyznání. Zbytek tvořili lidé již výše zmíněného modelu impulzivity, využil Mobbse et al. vyznávající nějakou vyšší moc či bytost a  agnostici. Téměř (2010) k výzkumu na francouzských ženách. A zjistil, že ženy všichni participanti (96 %) byli heterosexuální orientace; 2 % s nadváhou či obezitou mají vyšší skóre urgence a jsou méně udávala bisexuální orientaci a  stejný podíl respondentů si vytrvalé, dalšími metodami pak bylo zjištěno, že jsou navíc nebyl jist nebo se rozhodl sexuální orientaci neudávat. více senzitivní vůči odměnám a vůči trestům. Ve výzkumech bývají nalézány (slabé) rozdíly ve vztahu mezi váhou a im- Dobrovolníci byli rekrutováni z  běžné populace, pomo- pulzivitou na základě pohlaví (Bénard et al., 2017; van den cí inzerce v deníku Metro, letáčků, propagace na sociálních Akker et al., 2014) a na základě vzdělání, přičemž lidé s niž- sítích a na základě předchozího zájmu účastnit se výzkum- ším vzděláním jsou impulzivnější (Bénard et al., 2017; Meule ných studií. Sběr dat probíhal v Národním ústavu duševního a Blechert, 2016). zdraví v Klecanech a ve spolupráci s University of New York in Prague. Všichni participanti byli instruováni, aby dvě hodi- Výzkumně je však lépe než přímý vztah mezi impulzi- ny před vyšetřením nejedli z důvodu navození částečného vitou a  obezitou či nadváhou podložen vztah nepřímý, pocitu hladu pro validitu dotazníkových i  behaviorálních tedy že impulzivita vede k  patologickému chování, jako metod, které ovšem nejsou předmětem tohoto článku. Pro je přejídání (Guerrieri et al., 2008; Legenbauer et al., 2018; ověření pocitu hladu byl vedle standardních screeningo- Meule a Blechert, 2016; Mobbs et al., 2010; Schag et al., 2013), vých metod administrován dotazník subjektivního pocitu vztah k jídlu vykazující znaky závislostního chování či sklony hladu. Po ukončení všech fází testování dostali dobrovolníci k „zajídání emocí“ (Bénard et al., 2017; VanderBroek-Stice drobnou finanční odměnu za účast. et al., 2017). U každého participanta byla měřena výška, pomocí digi- Pro výzkumné projekty v rámci České republiky není ty- tální osobní váhy s BMI indexem EV 104 byli všichni partici- pické, že by dávaly do souvislosti váhu a impulzivitu. Proto panti zváženi a  zaznamenána byla hodnota BMI, společně bylo hlavním cílem této studie zhodnotit vztah mezi impul- s procentem tuku v těle, poměrem vody a svaloviny v těle zivitou a váhou u vzorku české populace trpící nadváhou či a  dalších fyziologických údajů. Na základě BMI pak byli obezitou a  osobami s  normální váhou. Zaměřujeme se na respondenti rozděleni do dvou skupin (tab. 1). První sku- vztah impulzivity zjišťované sebeposuzovacími metodami pinu tvořilo n = 28 osob s  obezitou nebo nadváhou, tzn. a  BMI. Jedním z  cílů tohoto výzkumu je také představení s  BMI  ≥  25. Průměrné BMI této skupiny bylo 27,78 kg/m2 v českém prostředí téměř nepoužívaných sebeposuzovacích a průměrná váha 79,93 kg (min. = 63, max. = 111). V rámci metod zaměřených na rozdílné aspekty impulzivity. subjektivního pocitu hladu byl průměrný skór této skupiny 33,9 (SD = 29,9). Druhou skupinu tvořilo n = 31 dobrovolní- Metodika ků s normální váhou. Inkluzivním kritériem pro tuto skupinu bylo BMI < 25. Průměrné BMI skupiny s normální váhou bylo Výzkumný soubor 22,30 kg/m2 a váha byla v rozmezí 47,3 až 81,9 s průměrem Výzkumný soubor tvořilo celkem 59 participantů starších 64,67 kg. V rámci subjektivního pocitu hladu byl průměrný skór této skupiny 28,0 (SD = 27,1). 18 let, z  čehož bylo 20  % mužů a  80  % žen. Průměrný věk skupiny byl 42,9 let (SD = 17,2). Z  pohledu vzdělání mělo Exkluzivní kritéria pro obě skupiny zahrnovala těhoten- 53  % ukončené středoškolské vzdělání, 27  % magisterské ství a diagnostikované abnormality štítné žlázy. Další exklu- vzdělání, dále 5  % jednotlivců mělo ukončené základní zivní kritéria zahrnovala závislost na alkoholu/problémové vzdělání, 5 % bakalářské vzdělání a 10 % mělo doktorandský pití nebo abúzus jiných drog v posledních 12 měsících před Tab. 1: Testy rozdílů středních hodnot BMI, tělesné váhy a procent tělesného tuku pro skupinu s nadváhou + obézních a s normální váhou. Nadváha + obezita Normální váha Mann-Whitney U p Cohenovo d hodnocení efektu M (SD) M (SD) BMI 27,78 (3,13) 22,3 (2,04) 812,0 < 0,05 3,35 vysoký Tělesná váha 79,93 (11,5) 64,67 (7,59) 726 < 0,05 1,83 vysoký Procenta tuku v těle 34,1 (6,03) 24,56 (5,44) 368,5 < 0,05 1,57 vysoký Poznámka: *M = průměr, SD = standardní odchylka. K testování používán neparametrický Mann-Whitney U test na p < 0,05; k měření věcné význam- nosti (effect size) při zjištěné statistické významnosti koeficient Cohenovo d DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2 71

metabolismus/obezitologie účastí v projektu, snížené IQ, demenci či závažné somatické řádu. Faktory druhého řádu slučují faktory prvního řádu do nebo psychické onemocnění. Studie byla schválena Etickou tří škál: pozornostní impulzivita (zahrnuje faktory prvního komisí Národního ústavu duševního zdraví. Každý respon- řádu: pozornost, kognitivní nestabilita), motorická impul- dent byl seznámen s účelem a cíli studie, podepsal informo- zivita (slučuje faktor motorické impulzivity a  vytrvalosti), vaný souhlas a obdržel dokument obsahující veškeré infor- kognitivní impulzivita/neschopnost plánování (skládá se mace o projektu. Během sběru dat byl přítomen psycholog z  faktorů sebekontroly a  kognitivní komplexity) (Patton et zadávající dotazníky a  pro případ jakýchkoli doplňujících al., 1995). Položky jsou hodnoceny na 4bodové škále a vyš- otázek. Veškerá data byla považována za důvěrná a respon- ší skóre značí větší míru impulzivity. V  prezentované studii dentům byla zaručena anonymita. byla interní konzistence škál druhého řádu dobrá, v rozmezí hodnoty McDonaldova koeficientu ω = 0,74–0,77. U sledo- Metody vaných faktorů prvního řádu byla pozorovaná hodnota ω The Delaying of Gratification Inventory (DGI). DGI nad 0,7, výjimkou jsou faktor vytrvalosti (ω = 0,39) a faktor kognitivní komplexity (ω = 0,32). Nebyly nalezeny statisticky je 35položkový dotazník, vytvořený Hoergerem, Quirkem významné rozdíly mezi muži a ženami ani na základě vzdě- a Weedem (2011), který hodnotí doménově specifické složky lání. Barrattova škála patří mezi tzv. zlatý standard měření impulzivního chování, konkrétně schopnost oddálit uspoko- impulzivity, byla přeložena do češtiny a její psychometrické jení (delay gratification) ve vztahu ke konzumaci jídla, fyzic- vlastnosti byly zkoumány Linhartovou a kol. (2017). V rámci kému uspokojení, sociálním interakcím, penězům a dosaho- studie Linhartové a kol. (2017) se však nepodařilo potvrdit vání úspěchu. Každá položka je respondenty hodnocena na validitu české verze (Linhartová a Kašpárek, 2017). 5bodové škále. Nižší výsledné skóre značí menší schopnost odolávat uspokojení, tedy větší míru impulzivity. Za pomoci UPPS-P Impulsive Behavior Scale (UPPS-P). UPPS-P McDonaldova koeficientu ω byla zjištěna dobrá interní kon- je 59položkový dotazník, který byl vytvořen na základě zistence celkové škály (ω = 0,83). Interní konzistence jednot- pětifaktorového modelu osobnosti McCrae a  Costy z  roku livých škál však byla nižší, a to především u škály fyzického 1990. Whiteside a  Lynman (2001) tento model rozložili do uspokojení (ω = 0,38), hodnota koeficientu ω dalších škál se čtyř faktorů, které vedou k impulzivnímu chování: urgence, pohybovala v rozmezí 0,64–0,85. Nebyly nalezeny statisticky nedostatek plánování, nedostatek vytrvalosti a  vyhledává- významné rozdíly na základě pohlaví. Na základě vzdělání ní intenzivních prožitků. V  následné studii Lynama, Smitha byl nalezen statisticky významný rozdíl ve škále sociálních a Whitesida (2006) byl faktor urgence rozdělen na pozitivní interakcí, kde respondenti s vysokoškolským vzděláním vy- a negativní. Položky jsou hodnoceny na 4bodové škále a vyš- kazují větší schopnost oddalovat uspokojení oproti lidem se ší skóre značí vyšší míru impulzivity. V našem souboru byla základním či středoškolským vzděláním. DGI dosud nebyla interní konzistence jednotlivých škál velmi dobrá, McDonal- v  rámci české populace zkoumána a  validována. Nicméně dův koeficient ω v  rozmezí 0,87–0,94, ω celého dotazníku výše uvedené hodnoty interní konzistence poukazují na její byla 0,96. Statisticky významné rozdíly na základě pohlaví vhodné využití. Její stabilita a dobré psychometrické vlast- ani na základě vzdělání nebyly nalezeny. Škála UPPS-P byla nosti byly potvrzeny původní studií Hoergrem, Quirkem do českého jazyka přeložena Linhartovou a kol. (2017), kteří a Weedem (2011), kde byla pomocí konfirmační faktorové zároveň i ověřili její psychometrické vlastnosti v české verzi analýzy potvrzena její 5faktorová struktura, dobrá úroveň v podobě dobré obsahové a diskriminační validity. Dále byla vnitřní konzistence, test-retest reliability a konstruktové a in- shledána, podobně jako v námi prezentované studii i vysoká krementální validity. Dobré psychometrické vlastnosti škály interní konzistence všech škál (Linhartová et al., 2017). byly potvrzeny i u dalších jazykových verzí, konkrétně u bra- zilské verze (dePaula, Porto a de Souza Costa, 2018) a polské Statistické metody (hodnocení) verze (Dymek a Jurek, 2018). Soubor byl analyzován prostřednictvím statistické aplika- Barrattova škála impulzivity (BIS-11). Škála byla vy- ce IBM SPSS 20 a JASP 0. 11. 1. K testování rozdílů pro výše tvořena Barrattem v  roce 1959 a  od té doby prošla řadou zmiňované dotazníky mezi dvěma výzkumnými skupinami změn. BIS-11 (Patton et al., 1995) obsahuje 30 položek, (1. skupina s  nadváhou a  s  obezitou, 2. skupina s  normál- které jsou rozděleny na faktory prvního a  faktory druhého ní váhou) byl vzhledem k  počtu participantů a  charakteru Tab. 2: Testy rozdílů středních hodnot jednotlivých škál dotazníku The Delaying of Gratification Inventory (DGI) pro skupinu s nadváhou + obézních a s normální váhou. DGI Nadváha + obezita Normální váha Mann-Whitney U p Cohenovo d hodnocení efektu M (SD) M (SD) Konzumace jídla 19,79 (7,72) 23,19 (6,10) 322,00 0,09 0,60 střední Fyzické uspokojení 21,61 (5,83) 24,55 (3,18) 282,00 < 0,05 Sociální interakce 22,00 (5,81) 23,52 (3,59) 366,50 0,30 Peníze 26,75 (7,38) 26,61 (6,88) 430,50 0,96 Dosažení úspěchu 21,07 (6,23) 23,42 (4,06) 336,50 0,14 Poznámka: N (nadváha + obezita) = 28; N (normální váha) = 31; M = průměr, SD = směrodatná odchylka. K testování používán neparametrický Mann- -Whitney U test na p < 0,05; k měření věcné významnosti (effect size) při zjištěné statistické významnosti koeficient Cohenovo d 72 DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2

metabolismus/obezitologie Tab. 3: Testy rozdílů středních hodnot jednotlivých škál dotazníku Barattova škála impulzivity (BIS-11) pro skupiny s nadváhou + obézních a s nor- mální váhou. BIS-11 Nadváha + obezita Normální váha Mann-Whitney U p Cohenovo d hodnocení efektu M (SD) M (SD) faktor II. řádu: Pozornostní impulzivita 2,01 (0,58) 2,10 (0,17) 374,50 0,36 faktor I. řádu: Pozornost 2,15 (0,62) 2,25 (0,23) 381,00 0,42 faktor I. řádu: Kognitivní nestabilita 1,77 (0,67) 1,84 (0,38) 389,50 0,48 faktor II. řádu: Motorická impulzivita 1,83 (0,39) 1,99 (0,19) 319,00 0,08 střední faktor I. řádu: Motorická impulzivita 1,86 (0,5) 2,12 (0,31) 301,00 < 0,05 0,53 faktor I. řádu: Vytrvalost 1,78 (0,38) 1,77 (0,16) 411,50 0,72 faktor II. řádu: Neschopnost plánování 2,25 (0,48) 2,27 (0,19) 405,00 0,66 faktor I. řádu: Sebekontrola 2,25 (0,59) 2,24 (0,23) 431,00 0,96 faktor I. řádu: Kognitivní komplexita 2,25 (0,49) 2,30 (0,26) 403,50 0,64 Poznámka: N (nadváha + obezita) = 28; N (normální váha) = 31; M = průměr, SD = směrodatná odchylka. K testování používán neparametrický Mann- -Whitney U test na p < 0,05; k měření věcné významnosti (effect size) při zjištění statistické významnosti koeficient Cohenovo d proměnných použit neparametrický Mann-Whitney U  test. faktoru prvního řádu, kde se u skupiny s nadváhou objevo- Testování probíhalo na 95% hladině spolehlivosti. Ke zjiš- valy výsledky statisticky i věcně nižší (M = 1,86) než u skupi- ťování věcné významnosti výsledků tohoto testu (tj. effect ny s normální váhou (M = 2,12), což poukazuje na nižší úro- size) byl poté kalkulován koeficient Cohenovo d. Pokud byl veň impulzivity v této doméně u skupiny s nadváhou. výsledek statisticky významný, mělo smysl tento koeficient tabelovat. K interpretaci Cohenova d je počítáno s následu- U dotazníku UPPS-P statistické testování neprokázalo, že jícími hranicemi: hodnoty koeficientu mezi 0,2 a 0,49 značí by hmotnost účastníka měla nějakou souvislost s jakoukoli malý efekt, od 0,5 do 0,79 je hodnocen efekt jako střední ze škál (tab. 4). a  hodnoty koeficientu nad 0,8 jsou označovány jako velký efekt účinku. Spearmanova korelační analýza použitých dotazníkových metod s BMI ukázala pouze na jeden statisticky významný Výsledky vztah, středního efektu účinku (Cohenovo d = 0,52), mezi BMI a impulzivní složkou chování měřenou dotazníkem DGI Statisticky významný rozdíl byl prokázán mezi skupina- vztahující se ke konzumaci jídla (r = –0,26, p < 0,05). Tento mi na základě váhy, BMI i procent tělesného tuku. Skupina výsledek značí, že vyšší míra impulzivního chování ve vztahu s  nadváhou a  obezitou dosahovala statisticky významně ke konzumaci jídla je nalezena u participantů s vyšším BMI. vyšších hodnot než skupina s  normální váhou (tab. 1). Vý- sledky testování rozdílů mezi skupinou s nadváhou a s nor- Diskuse mální váhou ukázaly několik statisticky i  věcně význam- ných rozdílů. Konkrétně rozdíl střední velikosti účinku byl V rámci této studie jsme se zaměřili na porovnání soubo- zaznamenán v  jedné z  impulzivních složek chování podle ru osob s obezitou a nadváhou a souboru s normální váhou DGI (tab. 2), konkrétně ve škále fyzického uspokojení. Sku- pomocí sebeposuzovacích dotazníkových metod zamě- pina s  nadváhou dosahovala průměrně nižších hodnot řených na impulzivitu. Použité dotazníky zachytily pouze (M = 21,6), a  tedy vyšší úrovně impulzivity, než je tomu malé procento rozdílu mezi oběma skupinami. Statisticky u skupiny s normální váhou (M = 24,6). významné rozdíly byly nalezeny u  dotazníku DGI na škále fyzického uspokojení, kde skupina obézních a  s  nadváhou Rozdíl, rovněž středního efektu účinku (tab. 3), se také ob- vykazovala menší schopnosti oddálit fyzické uspokojení, jevil u dotazníku BIS-11, u škály motorické impulzivity jako tedy větší sklony k  impulzivnímu chování, oproti skupině s  normální váhou. Škála fyzického uspokojení konkrétně Tab. 4: Testy rozdílů středních hodnot škál dotazníku Impulsive Behavior Scale (UPPS-P) pro skupiny s nadváhou + obézních a s normální váhou UPPS-P Nadváha + obezita Normální váha Mann-Whitney U p M (SD) M (SD) Negativní urgence 2,21 (0,64) 2,35 (0,61) 363,00 0,28 Nedostatek plánování 1,91 (0,6) 2,19 (0,57) 324,50 0,10 Nedostatek vytrvalosti 2,01 (0,54) 2,00 (0,55) 434,00 1,00 Vyhledávání intenzivních prožitků 2,11 (0,93) 2,21 (0,76) 382,00 0,43 Pozitivní urgence 1,80 (0,69) 1,97 (0,67) 354,50 0,23 Poznámka: N (nadváha + obezita) = 28; N (normální váha) = 31; M = průměr, SD = směrodatná odchylka. K testování používán neparametrický Mann-Whitney U test na p < 0,05. DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2 73

metabolismus/obezitologie Tab. 5: Spearmanovy korelační koeficienty jednotlivých dotazníků a jejich škál a BMI Dotazník 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. BMI – – –– –– –– –– –– –– 0,61* 0,38* 0,31* 0,55* 0,2 0,33* Konzumace –0,26* – – 0,45* 0,51* 0,47* 0,41* 0,61* jídla 0,64* 0,64* 0,12 0,41* 0,54* 0,03 0,64* Fyzické –0,22 0,51* – – 0,32* 0,55* uspokojení 0,61* DGI Sociální –0,16 0,21 0,35* – – interakce 0,01 0,26* 0,44* 0,23 Peníze –– Dosažení –0,22 0,43* 0,47* 0,47* 0,35* – – úspěchu Pozornostní –0,2 –0,22 –0,43* –0,17 –0,18 –0,11 – – impulzivita BIS-11 Motorická –0,23 –0,15 –0,43* –0,31* –0,5* –0,45* 0,5* impulzivita Neschopnost plá- –0,1 –0,11 -0,26 –0,31* –0,36* –0,43* 0,48* nování –0,17 –0,31* –0,25 –0,06 –0,31* –0,29* 0,57* Negativní urgence Nedostatek –0,25 0,1 –0,15 –0,17 –0,26* –0,34* 0,33* plánování UPPS-P Nedostatek –0,06 –0,24 –0,43* –0,37* –0,43* –0,57* 0,46* vytrvalosti Vyhledávání inten- –0,05 0,11 –0,22 –0,07 –0,2 –0,01 0,01 zivních prožitků –0,16 –0,14 –0,35* –0,28* –0,31* –0,38* 0,52* Pozitivní urgence Poznámka: * < 0,05. U dotazníku BIS-11 jsou uvedeny pouze faktory II. řádu. zachycuje neschopnost odolávat příjemným aktivitám a od- žádné statisticky významné korelace nalezeny nebyly a v dal- dálit fyzické uspokojení (Hoerger et al., 2011). Konzumace ších studiích jsou nalézány také negativní korelační vztahy jídla může představovat jednu z takovýchto příjemných akti- (Meule, 2013). Výsledky naší studie se přidávají k těmto ne- vit a neschopnost odolávat jídlu může vést k patologickému jednoznačným výsledkům a  rovněž ukazují na to, že BMI jídelnímu chování, a  tedy k  vyšší tělesné hmotnosti. Tento a tělesná hmotnost jsou ovlivňovány mnoha faktory, z nichž předpoklad částečně potvrzuje nalezený korelační vztah pravděpodobně nejvýznamnějšími jsou jídelní chování či mezi BMI a škálou zaměřenou na konzumaci jídla, konkrétně sklony k záchvatovitému přejídání (binge eating). Tyto fakto- na schopnost odolávat nezdravému jídlu či schopnost do- ry však v naší studii sledovány nebyly. Vzhledem k tomu, že držovat pokyny zdravé výživy. Ve vztahu k nadváze či obe- výzkumný soubor byl rekrutován ze„zdravé“ populace, a také zitě se zdá být relevantní uvažovat především o impulzivitě vzhledem k váhovému složení výzkumného souboru (pou- zaměřené na konzumaci jídla, citlivost na jídlo jako odmě- ze 6 osob splňovalo kritérium obezity, tzn. BMI > 30 kg/m2) nu či zvýšenou pozornost věnovanou jídelním podnětům je možné předpokládat, že pravděpodobnost přítomnosti (Legenbauer et al., 2018; Meule, 2013; Schag et al., 2013). lidí s  patologickým jídelním chováním a  tendencemi k  zá- chvatovitému přejídání je nízká. Protichůdné výsledky zachytila Barrattova škála impulzi- vity. V rámci tohoto šetření vykazovala vyšší tendenci k im- Ve škále UPPS-P a  v  dalších sledovaných škálách dotaz- pulzivnímu chování skupina s  normální váhou. Konkrétně níků DGI či BIS-11 nebyl mezi skupinami zaznamenán sta- se však jednalo pouze o motorickou impulzivitu I. řádu, což tisticky významný rozdíl. Jedním z důvodů může být nedo- je důležité vzhledem k tomu, že pokud k motorické impul- statečně velký hmotnostní rozdíl mezi skupinami. Původní zivitě přidáme faktor vytrvalosti, a získáme tak motorickou záměr studie byl pracovat s obézním souborem, který by byl impulzivitu II. řádu, rozdíl mezi skupinami vymizí. V této šká- definován BMI nad 30 kg/m2, a skupinou s normální váhou le zahrnuje motorická impulzivita I. řádu položky zaměřené definovanou BMI nižším než 25 kg/m2. Vzhledem k malému na jednání bez uvážení, rychlé rozhodování, bezstarostnost počtu osob v obézní skupině tak byli do skupiny přidáni i je- a spontánnost. Tento výsledek jen dále ukazuje to, že jasný dinci s nadváhou, tedy BMI v rozmezí 26–30 kg/m2. Nicméně vztah mezi impulzivitou měřenou dotazníkem BIS-11 a im- ani ve studiích, v nichž byly porovnávány váhově kontrastní pulzivitou by měl být předmětem dalšího výzkumu. Napříč skupiny, nejsou výsledky v rozdílech impulzivity zjišťované studiemi se totiž ukazuje, že žádná ze škál nevykazuje sta- sebeposuzovacími metodami jednoznačné (např.  Meule bilní vztahy s  BMI (Meule, 2013). Ve studiích se nejčastěji a  Blechert, 2016; Nederkoorn et al., 2006). Jednoznačnější ukazuje vztah s  motorickou impulzivitou, např. ve studii výsledky jsou nalézány na základě behaviorálních a  expe- van Koningsbruggena  et  al. (2013) byla nalezena pozitivní rimentálních metod (např. Liu et al., 2019). Zdá se tedy, že korelace s  BMI, zatímco ve studii Meuleho a  Platte (2015) vliv impulzivity na obezitu je spíše nepřímý a  je závislý na 74 DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2

metabolismus/obezitologie situačních proměnných (Legenbauer et al., 2018). A také že 6. Cyders MA, Coskunpinar A. Measurement of constructs jednoznačnější je vliv impulzivity u  osob s  patologickými using self-report and behavioral lab tasks: Is there overlap in stravovacími návyky, především u těch se sklony k záchva- nomothetic span and construct representation for impulsivity. tovitému přejídání či s bulimií, které mohou, ale nemusí vést Clinical Psychology Review 2011; 31: 965–982. k obezitě (Guerrieri et al., 2008; Meule, 2013; Meule a Platte, 7. dePaula, JJ, Porto, AA, de Souza Costa, D. Brazilian version of 2015). the Delaying Gratification Inventory (DGI): Transcultural adapta- tion, evidences of validity and reliability. Revista Interdisciplinar Vzájemné korelace mezi škálami jednotlivých dotazní- Ciencias Medicas 2018; 2: 29–35. ků, které můžeme hodnotit jako střední až vysoké, potvr- 8. Dymek A, Jurek P. Polish validation of Delaying Gratification zují konvergentní validitu použitých metod. A  také to, že Inventory. Polish Psychological Bulletin 2018; 49: 107–117. impulzivita je multidimenzionálním konstruktem, u  nějž je 9. Eurostat. Sustainable development in the European Union: opodstatněné rozlišovat jednotlivé koncepty. Potvrzuje se Monitoring report on progress towards the SDGs in an EU con- také to, že některé koncepty impulzivity mají větší souvislost text : 2019 edition. s  tělesnou hmotností a  BMI než jiné (Guerrieri et al., 2008; 10. Eurostat. Obesity rate by body mass index (BMI) 2019. Nederkoorn et al., 2006; Meule a Blechert, 2016). Model této 11. Falzon Aquilina F, Grech A, Strelchuk D, Donamayor N, Agius souvislosti je však stále nejednoznačný a  nekonzistentní M, Voon V. Decisional impulsivity in obesity. Malta Medical School (Meule, 2013). Gazette 2018; 2: 39–45. 12. Fox A, Feng W, Asal V. What is driving global obesity trends? Budoucí studie zkoumající vztah impulzivity a  tělesné Globalization or “modernization”? Globalization and Health hmotnosti by se měly zaměřit na nábor více homogenních 2011; 15: 32. skupin s větším počtem respondentů, především pak skupi- 13. Giel KE, Teufel M, Junne F, Zipfel S, Schag K. Food-related ny respondentů s obezitou (BMI > 30 kg/m2). Zaměřit by se impulsivity in obesity and binge eating disorder – a systematic měly na další aspekty chování vedoucí k obezitě, tedy přede- update of the evidence. Nutrients 2017; 9: 1170. vším na stravovací návyk a tendenci k záchvatovitému pře- 14. Guerrieri R, Nederkoorn C, Jansen A.The effect of an impulsive jídání. Přínosem by také bylo spolu se sebeposuzovacími personality on overeating and obesity: current state of affairs. dotazníky použít behaviorální metody sloužící ke zjišťování Psihologijske Teme 2008; 17: 265–286. impulzivity, a to především ty, které by využívaly jídlo jako 15. Hales CM, Carroll MD, Frayr CD, Ogden  CL. Prevalence of komoditu. obesity among adults and youth: United States, 2015–2016. NCHS data brief, 288. Hyattsville, MD: National Center for Health Výhodou této studie je využití nových sebeposuzovacích Statistics, 2017. metod měřících impulzivitu (DGI a  UPPS-P), které nejsou 16. Hoerger M, Quirk SW, Weed NC. Development and validation v  českém prostředí typické. Dotazník UPPS-P v  naší studii of the Delaying Gratification Inventory. Psychological Assessment dosáhl velmi dobrých psychometrických vlastností a  psy- 2011; 23: 725–738. chometrické vlastnosti dotazníku DGI byly uspokojivé. Po- 17. Larsen F, Torgersen S. Personality changes after gastric ban- užití těchto metod je v zahraničních studiích poměrně běž- ding surgery for morbid obesity. A prospective study. Journal of né a bývají preferovány před staršími metodami. Psychosomatic Research 1989; 33: 323–334. 18. Legenbauer T, Müller A, Zwaan M, Fischer C, Burgmer R, Tato studie je výsledkem badatelské činnosti podporované Herpertz S. The impact of self-reported impulsivity on the course Grantovou agenturou České republiky, reg. č.17-05791S. Práce of weight is mediated by disinhibited eating. European Eating je podpořena také projektem „Udržitelnost pro Národní ústav Disorders Review 2018; 26: 38–45. duševního zdraví“, č. LO1611, za finanční podpory MŠMT v rám- 19. Linhartová P, Kašpárek T. Současné modely, testy a metodo- ci Národního programu udržitelnosti I (NPU I). Dále byl projekt logické aspekty měření impulzivity v psychologii a psychiatrii. podpořen programem Progres = C4 = 8D. Q 06/LF1 = 20. Československá psychologie 2017; 61: 29–42. 20. Linhartová P, Širůček J, Barteček R, Theiner P, Jeřábková B, Literatura Rudišinová D, Kašpárek T. České verze sebeposuzovacích modelů 1. Ainslie G. Specious reward: A  behavioral theory of impul- impulzivity Barrattovy škály a škály UPPS-P a jejich psychome- siveness and impulse control. Psychological Bulletin 1975; 82: trické charakteristiky. Čes Slov Psychiat 2017; 113(4): 149–157. 463–496. 21. Liu Y, Zhao J, Zhang X, Gao X, Xu W, Chen H. Overweight 2. Annagur APBB, Orhan APO, Ozer APA, Yalcin N, Tamam, PL. adults are more impulsive than normal weight adults: Evidence The effects of depression and impulsivity on obesity and binge from ERPs during a chocolate-related delayed discounting task. eating disorder. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni-Bulletin of Clinical Neuropsychologia 2019; 133: 107181. Psychopharmacology 2015; 25: 162–170. 22. Lynam DR, Smith GT, Whiteside SPCM. The UPPS-P: assessing 3. Bénard, M, Camilleri GM, Etilé F, Méjean C, Bellisle F, Reach G, five personality pathways to impulsive behavior. Tech Report Péneau S. Association between impulsivity and weight status in West Lafayette 2006. a general population. Nutrients 2017; 9: 217. 23. Meule A. Impulsivity and overeating: A  closer look at the 4. Castellanos EH, Charboneau E, Dietrich MS, Park S, Bradley BP, subscales of the Barratt Impulsiveness Scale. Frontiers in Psy- Mogg K, Cowan RL. Obese adults have visual attention bias for chology 2013; 4. food cue images: Evidence for altered reward system function. 24. Meule A, Blechert J. Trait impulsivity and body mass index: International Journal of Obesity 2009; 33: 1063–1073. A cross-sectional investigation in 3073 individuals reveals posi- 5. Cloninger CR. The temperament and character inventory tive, but very small relationships. Health Psychology Open 2016; 3. (TCI): A guide to its development and use. St. Louis, Mo: Center for Psychobiology of Personality, Washington University, 1994. DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2 75

metabolismus/obezitologie 25. Meule A, Platte P. Facets of impulsivity interactively predict 33. van Koningsbruggen GM, Stroebe W, Aarts H. Successful body fat and binge eating in young women. Appetite 2015; 87: restrained eating and trait impulsiveness. Appetite 2013; 60: 352–357. 81–84. 26. Mobbs O, Crépin C, Thiéry C, Golay A, Van der Linden  M. 34. van den Akker K, Stewart K, Antoniou EE, Palmberg A, Jansen Obesity and the four facets of impulsivity. Patient Education and A. Food cue reactivity, obesity, and impulsivity: Are they associa- Counseling 2010; 79: 372–377. ted? Current Addiction Reports 2014; 1: 301–308. 27. Nederkoorn C, Smulders FTY, Havermans RC, Roefs A, Jansen 35. VanderBroek-Stice L, Stojek MK, Beach SRH, vanDellen MR, A. Impulsivity in obese women. Appetite 2006; 47: 253–256. MacKillop J. Multidimensional assessment of impulsivity in rela- 28. Patton JH, Stanford MS, Barratt ES. Factor structure of the tion to obesity and food addiction. Appetite 2017; 112: 59–68. Barratt impulsiveness scale. Journal of Clinical Psychology 1995; 36. Whiteside SP, Lynam DR. The Five Factor Model and impulsivi- 51: 768–774. ty: Using a structural model of personality to understand impul- 29. Rydén A, Sullivan M, Torgerson JS, Karlsson J, Lindroos AK, sivity. Personality and Individual Differences 2001; 30: 669–689. Taft C. Severe obesity and personality: A comparative controlled 37. World Health Organization. Obesity and overweight, 2018. study of personality traits. International Journal of Obesity 2003; 38. Zuckerman M, Cloninger CR. Relationships between Clo- 27: 1534–1540. ninger’s, Zuckerman’s, and Eysenck’s dimensions of personality. 30. Schag K, Schönleber J, Teufel M, Zipfel S, Giel KE. Food-related Personality and Individual Differences 1996; 21: 283-285. impulsivity in obesity and binge eating disorder – a systematic review. Obesity Reviews 2013; 14: 477–495. Tereza Příhodová, MA 31. Stanford MS, Mathias CW, Dougherty DM, Lake SL, Anderson Národní ústav duševního zdraví NE, Patton JH. Fifty years of the Barratt Impulsiveness Scale: An update and review. Personality and Individual Differences 2009; Topolová 748 47: 385–395. 250 67 Klecany 32. Svačina Š, Fried M, Býma S, Matoulek  M. Doporučené dia- E-mail: [email protected] gnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře: Obezita. Praha: Společnost všeobecného lékařství 2018. 76 DMEV • ROČNÍK 22 • 2020 • ČÍSLO 2

endokrinologie Kvalita života dětských pacientů s deficitem 21-hydroxylázy Quality of life in children with 21-hydroxylase deficiency Jan David1,2, Kristýna Kopečná2, Dana Novotná3, Ivana Plášilová4, Jiří Strnadel5, Ivana Röschlová6, Felix Votava2 1Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha 2Klinika dětí a dorostu 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 3Pediatrická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice Brno 4Dětská endokrinologická ambulance, Pardubice 5 Klinika dětského lékařství Lékařské fakulty Ostravské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava 6Endokrinologická ordinace, Frýdek-Místek Souhrn Kongenitální adrenální hyperplazie představuje skupinu vrozených poruch steroidogeneze s autosomálně recesivním přenosem. Nejčastějším typem je deficit 21-hydroxylázy. Horší kvalita života je obecně známý důsledek chronického onemocnění u dětí. Již dříve publikované studie věnující se kvalitě života pacientů s kongenitální adrenální hyperplazií byly limitovány počtem sledovaných jedinců či jednostrannou preferencí dospělé populace nebo studovaného pohlaví. Cílem této studie bylo identifikovat pacienty s deficitem 21-hydroxylázy, kteří jsou ve sledování dětských endokrinologů v České republice, a následně pomocí dotazníkového šetření zjistit jejich kvalitu života. K dispozici byla data o 56 pacientech. Děti s deficitem 21-hydroxylázy obecně neudávaly nižší kvalitu života. Nicméně jejich rodiče uváděli omezení ve smyslu cestování, vyšší zodpovědnosti, medikace či častější potřeby hospitalizace. Žádný z pacientů neuvedl psychické potíže nebo nutnost psychiatrické medikace. Stran sexuální preference odpovědělo 90 % dotazovaných mladistvých, čtyři ve smyslu homosexuální orientace (40 %). Klíčová slova: kongenitální adrenální hyperplazie (CAH), deficit 21-hydroxylázy, kvalita života, děti Summary Congenital adrenal hyperplasia represents a group of autosomal recessive diseases resulting from mutations of enzyme genes mediating biochemical steps of steroidogenesis. The most frequent type of congenital adrenal hyperplasia is 21-hydroxylase deficiency. Reduced quality of life is a known consequence of chronic disease in children. Previously published studies about patients’ quality of life were limited (due to preference of adult or male population). The aim of this study was to identify pediatric patients with 21-hydroxylase deficiency in the Czech Republic and to describe their quality of life. In 56 patients, available data allowed evaluation. Children with 21-hydroxylase did not report lower quality of life. However, their parents reported limitation in family (mainly in travelling, responsibility, using of medication or hospitalization). None of patients felt psychic problems. The rate of homosexuality in adolescents was greater (40%) in relation to the general population. Key words: congenital adrenal hyperplasia (CAH), 21-hydroxylase deficiency, quality of life, children Úvod lze rozeznat čtyři fenotypy: klasickou formu se solnou po- ruchou (SW, salt-wasting), klasickou přechodnou formu Kongenitální adrenální hyperplazie (congenital adrenal mezi solnou poruchou a prostou virilizující (SW/SV, salt-was- hyperplasia, CAH) je skupina nemocí představující vroze- ting/simple virilizing), klasickou formu prostou virilizující nou poruchu syntézy steroidních hormonů s  autosomálně (SV, simple virilizing) a neklasickou formu pozdně nastupu- recesivním přenosem. Nejčastější typ CAH, deficit 21-hydro- jící (LO, late onset). Klinicky je třeba nahlížet na tyto feno- xylázy, je způsoben mutací v genu CYP21A2 (Speiser et al., typy jako kontinuum s  individuálním projevem. Podle dat 2018). V organismu tak vzniká hypokortizolismus, hypoaldo- z  novorozeneckého laboratorního screeningu (2010–2017) steronismus a  hyperandrogenismus. Na základě genotypu je prevalence deficitu 21-hydroxylázy v  České republice a s tím související zbytkové aktivity enzymu 21-hydroxylázy asi 1 : 12 500 (David et al., 2019). DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 77

endokrinologie VERZE PRO DĚTI (od devíti do čtrnácti let) Můžeš vyplnit ve spolupráci s rodiči Pacienti s klasickou formou deficitu 21-hydroxylázy fvaykžual--VĚK: ................V...E..R...Z..E...P...R..O....D...Ě. PTIO(HodLAdVeÍv: í.t.i..d..o....č..t.r.n..á..c..t..i..l.e..t.)....... dují celoživotní substituční terapii s hydrokortizonem, Můžeš vyplnit ve spolupráci s rodiči prosímVnĚaK:n.á..s.l.e..d..u..j.í.c..í.c..h...š.e..s..t..o..t.á..z..e..k...(.o. PznOaHčLnAeVjleÍ:p.š..í..o..d..p..o..v..ě..ď..).:............... tativně pak s  fludrokortizonem a  event. solnými kapsleOmdpio.věz Hlavním cílem léčby je zabránit adrenální krizi, u dětí navíc zajistit normální růst a  pubertální vývoj, u  dospělých pak1. Jak jsi spokojen/a doma s rodinou? téměř nikdy – jen ojediněle – občas – většinou – téměř vždy normální fertilitu a zamezit rozvoji metabolických kompli2k. Jaa-k jsi spokojOend/paosveězsvpýrmosiísmponlaužnááksyle?dujícíchtšéemsět řontáikzdeyk –(ojzennaočjendeijnleěpleší–oodbpčoavsěď–)v: ětšinou – téměř vždy cí. Z  toho vyplývá, že tato dlouhodobá terapie představuje3. Jak jsi spokoj1e.nJ/aaksejssi vsýpmokzodjerna/vaímd?oma s rodintéomu?ěř nikdy – jetnémojěeřdinniěkdley––ojebnčaosje–divněětlšein–ouob–čatésm–ěvřěvtžšdinyou – téměř vždy balancování v dávkování hydrokortizonu. Vzniká totiž ne4j.eJank často má2š.dJoabkrojsui snpáolakdouje?n/a se svými spotélumžěářkyn?ikdy – jentéomjeědřinněikledy––ojbečnaosje–dviněětšleino–uo–bčtaésm–ěřvvěžtšdiynou – téměř vždy riziko subterapeutických dávek, ale i předávkování s násle5.dKo-mplikuje Ti3C. JAaHkbjsěižsnpýožkiovjoetn?/a se svým zdrtaévmímě?ř nikdy – jetnémojěeřdinniěkdley––ojebnčaosje–divněětlšein–ouob–čatésm–ěvřěvtžšdinyou – téměř vždy ným hyperkortizolismem vedoucím k růstové retardaci, ob6. eJa-k dodržuješ4.léJčabkuč?asto máš dobrou náladu?téměř nikdy – jetnémojěeřdinniěkdley––ojebnčaosje–divněětlšein–ouob–čatésm–ěvřěvtžšdinyou – téměř vždy zitě a osteoporóze (Speiser et al., 2018). 5. Komplikuje Ti CAH běžný život? téměř nikdy – jen ojediněle – občas – většinou – téměř vždy Horší kvalita života je obecně známý důsledek chronické-Na následujících6.pJěatkotdáozderkžupjreošsílémčboud?pověz ano či ne (event. slotévmněě)ř: nikdy – jen ojediněle – občas – většinou – téměř vždy ho onemocnění (Didsbury et al., 2016). CAH je sice nemoc7.nJsai celkově spokojen/a se svým životem? ANO - NE první pohled „neviditelná“, avšak může výrazně ovlivňovat8. Komplikuje TiNtvaánnáesmledoucjí(cCícAhHp)ěštkootluá?zek prosím odpověz ano či ne (event. slovně): ANO - NE tJnmůiožossdrt bCrřaíiAvdneHintpuobuuyi blkpylvirklaeiomlfievtuiarteonžnvéivcásoíntdtyuaodppsiopeočěsvtltěeéižnmpeunojsíýplcecuídhslaoejcevkedavninanýelcictbůhěo(jžTesiavdtujoiinmdtacoaůvp, a2čanic0éji1ee911h.018dnK.. oJM)o--a.mykspéllí?išk.us..jie.,..ž.Te..i879..mt....v.KJKáá..soo.šn.imm.dec..eompp..lsll.kiio.kkt.oac.uu.vt.jj(e.eeěC.k..TsTA.kp.iiH.ao.tt.vvm)k.áá.zo.a.ájnn.re.jáee.mn.d.mm/.yůa.oo?.?.scc..e.((.CC.s..vAA.ý.HH.m..))..žšz..iká.v.oj.om.l.tu.ey.?.?m...?.................................................AA...NN..OO....--..NN...EE...........AAA...NNN..OOO - NE - NE - NE pohlaví – častěji mužské pohlaví (Daae et al., 2018). Lze uvést 10. Jaké? ............................................................................................................................................................ příklad norské studie autorů Nermoen a kol., která prokázala, 11. Myslíš si, že máš dostatek kamarádů? ANO - NE že dospělí jedinci s klasickou formou deficitu 21-hydroxylázy Děkujeme za Váš čas a Vaše odpovědi. subjektivně pociťují horší zdravotní status a  nižší pracovní Obr. 1: Náhled dotazníku pro děti ve věkovém rozmezí devět až čtrnáct možnosti, ženy navíc ještě nižší fertilitu (Nermoen et al., 2010). let, zdroj vlastní. Děkujeme za Váš čas a Vaše odpovědi. Naopak v jiné dotazníkové švédské studii autorů Falhammar a kol. uváděli dospělí muži omezení v zaměstnání a ve volbě volnočasových aktivit (ve srovnání se zdravou kontrolní sku- Na druhou stranu recentní publikované studie zabývající pinou), ale podobnou kvalitu života navzdory udávané nižší se dětskými pacienty s  deficitem 21-hydroxylázy prokáza- sexuální aktivitě (Falhammar et al., 2014). ly signifikantně nižší kvalitu života v  sociálních a  školních aspektech, avšak korelace mezi kvalitou života a  metabo- lickými parametry nebyla prokázána (Vijayan et  al., 2019). VERZE PRO ADOLESCENTY (od patnácti let) Další práce, zaměřená pouze na dívky, poukázala na nutnost VVyEpRlňZpEroPsRíOm AsáDmOLaEnSeCmEuNsTíšYt(oodnipkoatmnuácutiklaezto) vat zvýšení informovanosti o  této nemoci nejen v  obecné po- VVĚyKp:lň....p..r.o..s..í.m.....s..á..m....a...n..e..m...u..s. íš PtoOnHiLkAomVÍu: .u...k..a..z.o...v..a..t............... pulaci, avšak též na potřebu lepší edukace o  rizicích defi- KVoĚdKpo: v..ě..d..í.m...n..a...n..á.s..l.e..d..u.j.í.c..í.c.h...o..s.m oPtáOzHekLpArVosÍ:ím....v.y..u..ž.i.j..s.t.u..p..n..ic..i..1...a.ž..10: 1 (téměř nikdy), 3 (jen ojediněle), 6 citu 21-hydroxylázy u  samotných dětí (Carroll et al., 2020). (občas, tj. alespoň 1x za 14 dní), 8 (většinou, tj. alespoň 1x do týdne), 10 (téměř vždy): K odpovědím na následujících osm otázek prosím využij stupnici 1 až 10: 1 (téměř nikdy), 3 (jen ojediněle), 6 1 - 3 - 6 - 8 - 10 VERZE PRO RODIČE 1(.oJbačkajss,itsj.paolkeosjpeonň/a1sxezsav1ý4mdi snpí)o, l8eč(evěntsškinýmoui,vtzj.taahleys?poň 1x do týdne), 10 (téměř vždy): 21. .JJaakkjsjsi issppookkoojejenn/a/asseessvvýýmmi irosdpionlneýčmenisvkzýtamhiyv?ztahy? 11--33--66--88--1100VĚK dítěte:V..E..R...Z..E...P...R..O....R...O..D...I.Č...E..... POHLAVÍ dítěte: ............................... 32. .JJaakkjsjsi issppookkoojejenn/a/asseessvvýýmmi ipraordtninenrsýkmýimvizvtazhtayh?y? 11- -33- -66- -88- -1100 VĚK dítěte: ...................................... POHLAVÍ dítěte: ............................... 43. .JJaakkjsjsi issppookkoojejenn/a/asseessvvýýmmzidpraarvtnoetnrsímkýsmtai vezmta?hy? 11- -33- -66- -88- -1100tKj. odpovědím na následující tři otázky prosím využijte stupnici 1 až 10: 1 (téměř nikdy), 3 (jen ojediněle), 6 (občas, 54. .JJaakkjsjsi issppookkoojejenn/a/asseessvvoýumnázldardaovuo?tním stavem? alespoň 1x za 14 dní), 8 (většinou, tj. alespoň 1x do týdne), 10 (téměř vždy): 65. .NJaakojsliiksTpiooknoejemno/acnsěensívkooumnpálilkaudjoeub?ěžný život? K odpovědím na následující tři otázky prosím využijte stupnici 1 až 10: 1 (téměř nikdy), 3 (jen ojediněle), 6 (občas, 11- -33- -66- -88- -11001. stje. auleVsapšoeňh1oxdzítaět1e4vdýncíh)o, 8vn(évěptršoinboléum, tyj.?alespoň 1x do týdne), 10 (témě1ř-v3žd-y6):- 8 - 10 Objevily 11--33--66--88--11002. Myslíte s1i,.žOebnjevmiloycseCAuHVakšoemhpolikduítjěeteběvžýncýhožvivnoét pVraošbelémmuyd?ítěti? 1 - 3 - 6 - 81- 1- 03 - 6 - 8 - 10 76. .JNakadkodlikržTujieošnleémčbouc?nění komplikuje běžný život? 11--33--66--88–-11003. Ovlivňuje2n. eMmysolcíteVasši,ežheondeímtěotecVCaAšHi pkromfepsil?ikuje běžný život Vašemu dítěti? 1 - 3 - 6 - 81- 1- 03 - 6 - 8 - 10 7. Jak dodržuješ léčbu? 1 - 3 - 6 - 8 – 10 3. Ovlivňuje nemoc Vašeho dítěte Vaši profesi? 1 - 3 - 6 - 8 - 10 Na následujících deset otázek prosím odpověz ano či ne (event. slovně): 8N. Ma ynsálsíšlesdi,užjíecícžhijedšepslentoohtoádzneoktnpýromsížmivodtepmov?ěz ano či ne (event. slovně): ANO - NE Na následujících jedenáct otázek prosím odpovězte ano či ne (event. slovně): 98. .JMsiycselílkšosvi,ěžsepžoikjeošjepnl/naosheodsnvoýtmnýžmivožtiveomte?m? 4. Myslíte sNi, aženážsijeletdeupjílcníochhojdendoetnnáýcmt ožtiávzoetekmp?rosím odpovězte ano či ne (event. slovně): ANO - NE AANNOO- -NNEE 190. JMsái šceplksoycvěhicskpéokpoojetížne/a?se svým životem? 5. Myslíte s4i,.žMeyVsalíšteesdi,ítžěeléžčijbeutezpvlnáodháo?dnotným životem? ANO - NE ANO - NE AANNOO- -NNEE 110. .JMakáéš?p(spyockhuicdknéep, optříežsek?očte následující dvě otázky) 6. Vyhledal/5a. jMstyesnlítěekdsiy, žpesyVcahšoelodgíitcěkoléučbpuomzvolcá?dá? ANO - NE ANO - NE ANO - NE .................................................................................................................................................................................... 7. Omezuje6n. eVmyholcedCaAl/Ha jVsatešinrěokddinyup?sychologickou pomoc? ANO - NE ANO - NE 11. Jaké? (pokud ne, přeskočte následující dvě otázky) 1.2....L..é..č..í.š..s..e...s...p..s..y..c.h..i.c..k..ý..m...i.p..o...tí..ž.e..m...i.?..................................................................................................A...N..O....-..N...E............8. Jak? ......7....O...m...e..z.u..j.e...n..e..m...o..c...C...A..H....V..a..š..i..r.o..d..i.n..u..?............................................................................... ANO - NE 1132. .ULžéívčáíššsneějsakpésyléchkyicknýamtyi tpoootíbžteížmei? AANNOO--NNEE 9. Existuje n8ě. cJoa,kc?o..b..y..s..t.e...r.á..d..i..v...lé..č..b..ě...C...A..H....z..m...ě..n..il.i.?..............................................................A..N..O....-..N...E................. 1143. .KUožmívpáliškunjeějaTki éonléekmyoncanětyntíoCoAbHtížset?udium? AANNOO--NNEE 10. Pokud a9n.oE,xcisot?uj.e...n..ě..c..o..,..c..o...b..y.s..t.e...r.á..d..i..v...l.é..č..b..ě...C..A...H...z..m...ě..n..i.l.i?.......................................................... ANO - NE 1154. .KKoommpplilkikuujejeTTi ioonneemmooccnněěnní íCCAAHHzsátjumdyiu?m? AANNOO--NNEE 11. Léčíte s1e0s. Pposykcuhdicaknýom, icpoo?tí.ž..e..m...i.?....................................................................................A...N..O....-..N...E.................. 1165. .JKakoém?plikuje Ti onemocnění CAH zájmy? ANO - NE 12. Užíváte1p1s.yLcéhčiaíttericskeosupmseycdhikicakcýi?mi potížemi? ANO - NE ANO - NE .................................................................................................................................................................................. 13. Ovlivnil1V2á.sUfžaíkvtávteýspksyytuchCiaAtrHickvoeuVmašeídriokdaicni?ě o rozhodování o dalším potomkovi? ANO - NE ANO - NE 16. Jaké? D.o..p..l.ň..u..j.í.c..í..o..t.á..z..k.a...,.j.e..n...p..o..k..u..d...m...á..š...n..á..z..o..r..a...j.s.i..o..c..h..o..t.n..ý../.á...o..d..p..o..v..ě..d..ě..t.:.......................................................................... 14. Odpovíd1a3j.í OzávlibvyniVl VaášeshfaokdtívtěýtsekydtaunCémAHu pvoehVlaavšíí?rodině o rozhodování o dalším potomAkNoOvi?- NE ANO - NE 1D7.oZpldňaujjíícsíeoTtái zskeax,ujáelnněpovzkruudšmivěájššínoászoobryasjsteijoncéhhootnpýo/hálaovdíp, ojavkěodjěsti:Ty? ANO – NE 17. Zdají se Ti sexuálně vzrušivější osoby stejného pohlaví, jako jsi Ty? ANO – NE 14. Odpovídají záliby Vašeho dítěte danému pohlaví? ANO - NE Děkujeme za Váš čas a Vaše odpovědi. Děkujeme za Váš čas a Vaše odpovědi. Obr. 2: Náhled dotazníku pro mladistvé od paDtěnkuájecmtei zlaeVtá,šzčdasroa Vjavšelaodsptonvěíd.i. Obr. 3: Náhled dotazníku pro rodiče, zdroj vlastní. Děkujeme za Váš čas a Vaše odpovědi. 78 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

endokrinologie Tab. 1: Analyzovaná skupina, zdroj vlastní. pociťovali omezení ve volnočasových aktivitách (ve sportu), jeden pak omezení ve studiu (10 %); 60 % pacientů uvedlo, že Kategorie Počet Počet Počet Věk: medián, zcela dodržuje léčbu, 40 % pak občas nebo většinou. Nikdo celkem dívek chlapců rozpětí (0 %) neuvedl nulovou adherenci. Stran sexuální preferen- (n) (n) (n) (roky) ce odpovědělo 90 % dotazovaných, čtyři ve smyslu homo- 15 11 (8–14) sexuální orientace (40 %, dívky versus chlapci 3 : 1). Grafy B Děti (9–14 let) 23 8 4 17 (15–27) znázorňují odpovědi na další vybrané otázky. – – Mladiství (> 14 let) 10 6 – – Rodiče Naprostá většina rodičů (95 %) uvedla, že žije plnohod- Rodiče dětí < 9 let 23 – notným životem. Tři respondenti (5 %) měli psychické obtíže Rodiče dětí ≥ 9 let 33 – vyžadující psychiatrickou léčbu. Všichni dotazovaní rodi- če (100 %) se domnívali, že jejich děti svou léčbu zvládají. Pacientů celkem 56 Naopak 27 % rodičů uvedlo, že nemoc jejich dětí omezuje celou rodinu. Nejčastěji uváděné oblasti byly cestování, po- Naopak u  dětských pacientů s  neklasickou formou defi- třeba větší zodpovědnosti, nutnost kontroly podávání léků citu 21-hydroxylázy nebyla nižší kvalita života prokázána, a  častější návštěvy lékaře s  eventuálními  hospitalizacemi. a to konkrétně ve zdravotních, školních a psychosociálních Nejčastějším návrhem ke  změně v  rámci léčby byla frek- aspektech (Brener et al., 2019). vence podávání a forma hydrokortizonu (31 %). Čtyřicet tři procent dotazovaných uvedlo, že je fakt výskytu deficitu Cílem této studie bylo pomocí dotazníkového šetření 21-hydroxylázy v  rodině negativně ovlivnil v  rozhodování zjistit, zda onemocnění limituje dětské pacienty s deficitem ohledně dalšího potomka; 14 % rodičů uvedlo, že záliby je- 21-hydroxylázy v některých oblastech a zda ovlivňuje kvali- jich dětí neodpovídaly danému pohlaví. Grafy C znázorňují tu jejich života. odpovědi na další vybrané otázky. Pacienti a metodika Diskuse Ve spolupráci s dětským endokrinologem a dětským psy- Pro pacienty představuje deficit 21-hydroxylázy (s výše chologem byly připraveny anonymní dotazníky určené pro popsanými projevy a možnými komplikacemi v dospělosti) pacienty s  deficitem 21-hydroxylázy a  jejich rodiče. Jedna- permanentní součást jejich identity a  zdravotního stavu, lo se o nově konstruované a nepřevzaté dotazníky. Otázky s níž se musí naučit žít. Otázka přijetí nemoci úzce souvisí vytvářely možnost uzavřených i otevřených odpovědí a byly se subjektivním hodnocením kvality života. Životní spo- zaměřeny na  spokojenost s  vlastním životem, rodinou či kojenost, pohoda, kvalita života či také „well-being“ jsou školou, limitace vyplývající ze  samotného  onemocnění častými termíny, s nimiž se lze setkat jak v lékařských, tak a v neposlední řadě též na adherenci s léčbou. v  psychologických výzkumech, nicméně definice těchto pojmů není jednotná. Ze všech vysvětlení lze uvést napří- Dotazníky pro děti byly upraveny podle věku – pro škol- klad toto: „I  přes značné rozdíly má většina definic život- ní děti od devíti do čtrnácti let (obr. 1) a pro mladistvé nad ní spokojenosti, štěstí a subjektivního či psychologického čtrnáct let (obr. 2). Pro rodiče všech dětí byla vytvořena blaha společné to, že zdůrazňuje subjektivitu hodnocení – samostatná verze navíc  (obr. 3). Osloveno bylo šest endo- lidé jsou spokojeni a šťastní, pokud se tak cítí nebo pokud krinologů v  České republice, v  jejichž péči je 80  pacientů o sobě říkají, že se tak cítí.“ (Hamplová, 2006). s  deficitem 21-hydroxylázy. Dotazníky byly rozeslány kore- spondenčně s  ofrankovanou anonymní zpětnou obálkou Dotazníková studie zaměřená na dětskou populaci je nebo byly předávány při jednotlivých ambulantních kont- obecně limitována mnoha faktory, zejména jazykovou kom- rolách. Návratnost byla 70 %, tj. 56 pacientů (tab. 1). Získa- petentností a  problémem schopnosti sebeposouzení. Stu- ná data byla zpracována pomocí statistického programu die autorů Mareš a kol. popisuje výpovědi dětí ve věku osm GraphPad Prism. až patnáct let ohledně jejich vnímání kvalitního života. Nej- častější odpovědi se týkaly úplné rodiny a dobrých vztahů Studie byla před zahájením schválena Etickou komisí s rodiči, aby měly dobrou péči, průměrné známky, bydlení, 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. stravu a  kamarády, paradoxně oblast zdraví byla uváděna minimálně (Mareš, 2006). Výsledky Pro sledování kvality života je nezbytné věnovat větší po- Školní děti zornost potřebám pacientů a  jejich rodinám (Mareš, 2018). Sto procent dětí bylo subjektivně spokojeno se svým V posledních letech je v rámci zdravotnictví prosazována péče ve  formě individualizované intervence adresované konkrét- životem; 96 % dětí jejich nemoc nekomplikovala školu ním jedincům. Tento přístup přispívá ke zvýšení kvality života a  91  % nekomplikovala jejich volnočasové aktivity. Jen je- nejen samotných pacientů, ale hraje i klíčovou roli v zajištění den respondent  (4  %) vypověděl, že pociťuje nedostatek zdraví a pohody jednotlivých členů rodiny (Mareš, 2016). kamarádů. Všichni dotazovaní (100 %) uvedli, že jsou zcela adherentní a  dodržují předepsanou léčbu. Grafy A  znázor- Vzhledem k  závěrům vyplývajícím z  výše uvedených ňují odpovědi na další vybrané otázky. zahraničních studií bylo překvapující, že u  námi dotazo- vaných pacientů se v  rámci šetření neobjevila ani v  jedné Mladiství Většina mladistvých se domnívala, že žije plnohodnot- ným životem (80 %), a je se svým životem spokojena (90 %). Žádný z  respondentů neuvedl psychické potíže nebo nut- nost psychiatrické medikace. Pouze dva pacienti (20 %) DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 79

endokrinologie Grafy A, B, C: Odpovědi u vybraných otázek: A děti, B mladiství, C rodiče, zdroj vlastní. ze  zmiňovaných oblastí významná, subjektivně vnímaná Vyšší výskyt homosexuality u  dotazovaných mladistvých nižší kvalita života. Lze tak usuzovat na pozitivní vliv toho, že koresponduje s již dříve publikovanými daty o vyšší prevalen- děti i mladiství, jak uvedli rodiče, svou léčbu zvládají a mají ci neheterosexuální orientace u pacientů s CAH – u žen s těžší ve svém okolí dostatek sociální opory. Omezení vyplývající formou virilizace genitálu podle Praderovy stupnice a  u  pa- z nemoci tak, jak uváděli někteří rodiče, je však nelimituje do cientů s těžším genotypem (Gondim et al., 2018). Toto vysoké té míry, aby snižovala kvalitu jejich života. Podnětným a zá- číslo může být zkresleno přechodným homosexuálním cítě- roveň navazujícím dotazníkem by mohlo být zaměření se na ním či chováním u  mladistvých, přičemž se nemusí jednat tzv. copingové mechanismy (strategie zvládání) u chronicky o pravou homosexualitu. Jako další téma k zpracování, jež by nemocných dětí s deficitem 21-hydroxylázy (Bužgová, 2017). mohlo nabídnout zajímavé podněty k diskusi a cílenější formy edukace, by mohl být vztah sexuální orientace a následného Výsledky z  prezentované  dotazníkové studie podpořily mateřství/otcovství. Nicméně v kontextu výše uvedeného lze vhodnost uplatňování stoupajícího trendu ve zdravotnic- polemizovat o vlivu androgenů jak v prenatálním, tak v post- tví, tedy přístupu ve formě individualizovaných intervencí. natálním období, jako hlavního etiologického faktoru vyššího V těch je nezbytně nutné věnovat pozornost nejen chronic- výskytu homosexuality u pacientů s CAH. Hyperandrogenis- ky nemocným dětem (v našem případě s deficitem 21-hyd- mus je však dáván do příčinné souvislosti i u transsexuálních roxylázy), ale i celé rodině a zaměřit se na konkrétní oblasti, žen (s  tzv.  genderovou rozladou, dysforií, „female-to-male“) jež je omezují. Právě ze strany rodičů vystupovala nejčastěji s  častějším výskytem syndromu polycystických ovarií či LO potřeba diskuse nad frekvencí a formou podávaného hydro- formy deficitu 21-hydroxylázy (Bosinski et al., 1997). kortizonu v rámci léčebného procesu. 80 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

endokrinologie Překvapivý byl nulový výskyt psychických obtíží ve studo- 5. Daae E, Feragen KB, Nermoen I, Falhammar H. Psychological vané kohortě mladistvých ve srovnání se zdravou populací adjustment, quality of life, and self-perceptions of reproductive (27,4 % v České republice, resp. 23,1 % v evropských zemích) health in males with congenital adrenal hyperplasia: a systematic z  dat celosvětové studie kvality života mladistvých žijících review. Endocrine 2018; 62(1): 3–13. v rozvinutých zemích z roku 2014 (UNICEF, 2017). Kvalita ži- 6. David J, Chrastina P, Pešková K, Kožich V, Friedecký D, Adam vota pacientů z  naší studie korelovala s  kvalitou života je- T, Hlídková E, Vinohradská H, Novotná D, Hedelová M, Al Taji E, jich rodičů. Není tomu však u jiných chronických nemocí. Na- Holubová A, Skalická V, Macek M, Gaillyová R, Votava F. Epidemio- příklad z šetření Bužgové z roku 2017 byla popsána nejvyšší logy of rare diseases detected by newborn screening in the Czech kvalita života u dětí s diabetes mellitus, nicméně jejich rodi- Republic. Cent Eur J Publ Heal 2019; 27(2): 153–159. če ji měli naopak ze všech ostatních posuzovaných skupin 7. Didsbury MS, Kim S, Medway MM, Tong A, McTaggart SJ, onemocnění nejnižší (Bužgová, 2017). Walker AM, White S, Mackie FE, Kara T, Craig JC, Wong G. Socio- -economic status and quality of life children with chronic dise- Pozitivním výstupem byla relativně vysoká adherence do- ase: A systematic review. J Paediatr Child Health 2016; 52(12): tazovaných pacientů k léčbě. Nejčastěji popisovanými fakto- 1062–1069. ry ovlivňujícími výskyt nonadherence při léčbě chronických 8. Falhammar H, Nystrom HF, Thorén M. Quality of life, social onemocnění u  dětí je podcenění rizik, odmítnutí nemoci situation, and sexual satisfaction, in adult males with congenital jako takové, narušené rodinné vztahy či nedostatečná kont- adrenal hyperplasia. Endocrine 2014; 47(1): 299–307. rola ze strany rodičů (Osterberg et al., 2005). Ve snaze udržet 9. Gondim R, Teles F, Barroso U. Sexual orientation of 46, XX pa- vysokou adherenci pacientů je však nutný i individuální pří- tients with congenital adrenal hyperplasia: a descriptive review. stup ošetřujících lékařů, opakovaná edukace pacientů i rodi- J Pediatr Urol 2018; 14(6): 486–493. čů o rizicích, partnerský a přátelský vztah, v neposlední řadě 10. Hamplová  D. Životní spokojenost, štěstí a  rodinný stav též proaktivní přístup endokrinologů k samotnému odhale- v 21 evropských zemích. Sociologický časopis 2006; 42(1): 35–55. ní dětí, a zejména mladistvých nedodržujících léčbu. Právě 11. Mareš J. Kvalita života u dětí a dospívajících. Brno: MSD 2006. u  mladistvých je nejdůležitější vztah s  ošetřujícím lékařem 12. Mareš J. Péče zaměřená na zvláštnosti pacienta. Brno: MSD založený na důvěře a ochotě věnovat se v diskusi i různým 2016. citlivým tématům. 13. Mareš J. Individualizovaná péče o pacienta. Brno: MSD 2018. 14. Nermoen I, Husebye ES, Svartberg J, Lovas K. Subjective Závěry health status in men and women with congenital adrenal hy- perplasia: a population-based survey in Norway. Eur J Endocrinol Děti s  deficitem 21-hydroxylázy obecně neudávaly niž- 2010; 163(3): 453–459. ší kvalitu života. Nicméně jejich rodiče uváděli omezení ve 15. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl smyslu cestování, vyšší zodpovědnosti, medikace či častější J Med 2005; 353(5): 487–497. potřeby hospitalizace. Žádný z pacientů neuvedl psychické 16. Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, potíže nebo nutnost psychiatrické medikace. Prevalence ho- Merke DP, Meyer-Bahlburg HFL, Miller WL, Murad MH, Oberfield mosexuality byla u mladistvých s deficitem 21-hydroxylázy SE, White PC. Congenital adrenal hyperplasia due to steroid vyšší (40 %) než u obecné populace. Ze strany rodičů vystu- 21-hydroxylase deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice povala nejčastěji potřeba diskuse nad frekvencí a  formou Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103(11): 4043–4088. podávaného hydrokortizonu v rámci léčebného procesu. 17. Tajima T. Health problems of adolescent and adult pati- ents with 21-hydroxylase deficiency.  Clin Pediatr Endocrinol Literatura 2018; 27(4): 203–213. 1. Bosinski HA, Peter M, Bonatz G, Arndt R, Heidenreich M, Si- 18. UNICEF Office of Research. Building the future: Children and ppell WG, Wille R. A higher rate of hyperandrogenic disorders in the sustainable development goals in rich countries, Innocenti female-to-male transsexuals. Psychoneuroendocrinology 1997; Report Card 14, UNICEF Office of Research  – 2017, Innocenti, 22(5): 361–380. Florence. 2. Brener A, Segev-Becker A, Weintrob N, Stein R, Interator H, 19. Vijayan R, Bhavani N, Pavithran PV, Nair V, Menon UV, Menon Schachter-Davidov A, Israeli G, Elkon-Tamir E, Lebenthal Y, Eyal O, AS, Abraham N, Bhadran K, Narayanan P, Kumar H. Metabolic pro- Oren A. Health-related quality of life in children and adolescents file, cardiovascular risk factors and health-related quality of life in with nonclassic congenital adrenal hyperplasia. Endocr Pract children, adolescents and young adults with congenital adrenal 2019; 25(8): 794–799. hyperplasia. J Pediatr Endocrinol Metab 2019; 32(8): 871–877. 3. Bužgová R. Souvislost mezi kvalitou života dětí s chronickým onemocněním, kvalitou života rodičů a užívanými copingovými MUDr. Jan David, Ph.D. strategiemi. Testovací žurnál 2017; 8(3): 50–57. Pediatrická klinika 2. lékařské fakulty 4. Carroll L, Graff C, Wicks M, Diaz TA. Living with an invisible illness: a  qualitative study exploring the lived experiences of a Fakultní nemocnice v Motole female children with congenital adrenal hyperplasia. Qual Life V Úvalu 84 Res 2020; 29(3): 673–681. 150 06 Praha E-mail: [email protected] DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 81

informace ČESKÁ DIABETOLOGICKÁ SPOLEČNOST CČZeEsCkHÉ LDÉIKAABŘESTKESÉ SsOpoClIEeTčYnostI JEP Odborné stanovisko České diabetologické společnosti k podávání metforminu v perioperačním období Názory na podávání metforminu v perioperačním období po výkonu po kontrole funkce ledvin a navrhují nevysazo- nejsou jednotné [1–3] a liší se i doporučení národních i me- vat metformin při malých nebo ambulantních výkonech zinárodních odborných společností. Při posouzení nutnosti s výjimkou pacientů, kteří mají renální insuficienci [6]. Aktu- vysazení metforminu, časového předstihu vysazení metfor- ální standardy ADA [7] doporučují zvážit přístup na základě minu před výkonem a  časového odstupu opětovného na- doporučení Smiley et al. z roku 2006 [8], kde se mimo jiné sazení metforminu je nutno vzít v úvahu řadu faktorů, a to navrhuje vysadit metformin v den výkonu. Většina výše uve- zejména: dených doporučení jsou však expertní prohlášení, která se –– předoperační přípravu pacienta a její délku, zejména je-li neopírají o robustní klinické studie. Starší metaanalýza ne- vztažená k perioperačnímu období poukazuje na obecnou spojena s hladověním nebo omezením příjmu potravy, bezpečnost metforminu při respektování kontraindikací [9]. –– typ výkonu a způsob anestézie, případně analgosedace, Nedávná menší randomizovaná studie u pacientů s diabe- –– použití kontrastní látky před výkonem nebo během vý- tem 2. typu, kteří podstoupili plánovaný chirurgický výkon (ne kardiochirurgický) ukázala, že podávání metforminu konu, nezlepšuje kompenzaci diabetu a zároveň nezvyšuje riziko –– komorbidity pacienta, zejména renální insuficienci a zá- laktátové acidózy  – ponechání metforminu perioperačně je tedy bezpečné, ale nikoliv nezbytné [10]. Pro bezpečnost važné srdeční selhání, a možný benefit z podávání metforminu perioperačně svěd- –– délku hladovění v pooperačním období. čí starší retrospektivní studie u většího počtu pacientů [11]. S  ohledem na množství faktorů, které se v  souvislosti Stanovisko ČDS k  problematice podávání metformi- s podáváním metforminu v perioperačním období zohled- nu v perioperačním období je následující: nit, je nutné jako prioritní zdůraznit bezpečnostní hledisko. 1. u malých a ambulantních výkonů není nutné metformin To může být zajištěno v různých zdravotních zařízeních růz- ným způsobem. Proto je doporučováno, aby byly ve zdra- vysazovat, a to zejména u dobře kompenzovaných paci- votnických zařízeních připravovány specifické postupy pro entů bez renálních a  kardiálních komorbidit, u  kterých management pacientů s  diabetem v  různých situacích, od není nutné převádět z PAD na inzulín, běžných nekomplikovaných případů až po kritickou péči, 2. u  ostatních výkonů doporučujeme metformin vysadit což se týká i antidiabetické medikace včetně převádění na v  den výkonu a  nezahajovat dříve než za 24–48 hodin, inzulín [4]. Většina autorů nyní doporučuje vynechat antidi- u  pacientů se známou renální insuficiencí nebo rizikem abetickou medikaci v  den výkonu, nikoliv dříve, jedno do- renálního selhání po podání kontrastní látky až po kont- poručení navrhuje opětovné zahájení podávání metforminu role renální funkce, po 24–48 hodinách u  pacientů, kterým by mohla být apli- 3. lze akceptovat i dosud tradiční přístup s vysazením met- kována kontrastní látka nebo kteří mají renální insuficienci, forminu 1–2 dny před výkonem, zejména s ohledem na s  cílem minimalizovat riziko laktátové acidózy [5]. Gheison typ předoperační přípravy. et. al. doporučují vysazovat metformin večer před výkonem, opětovné podávání metforminu zahájit až po 48 hodinách Vypracovali: V Praze dne 31. 1. 2020 prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc. v.r Česká diabetologická společnost Česká diabetologická společnost Česká diabetologická společnost ČLS JEP ČLS JEP ČLS JEP vědecký sekretář místopředseda předseda 82 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2

informace Literatura 7. 15. Diabetes Care in the Hospital: <em>Standards of Medical Care in Diabetes—2019</em>. Diabetes Care, 2019. 42(Supple- 1. Širvinskas, E., et al., Perioperative use of metformin in cardiac ment 1): p. S173-S181. surgery. Medicina, 2010. 46(11): p. 723-729. 8. Smiley, D.D. and G.E. Umpierrez, Perioperative glucose control 2. Akiboye, F. and G. Rayman, Management of Hyperglycemia in the diabetic or nondiabetic patient. Southern Medical Journal, and Diabetes in Orthopedic Surgery. Current Diabetes Reports, 2006. 99(6): p. 580-589. 2017. 17(2): p. 13. 9. Salpeter, S.R., et al., Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis 3. Hall, A.P. and M.J. Davies, Peri-operative management of the pa- With Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus: Systematic tient with diabetes. The Foundation Years, 2008. 4(6): p. 234-236. Review and Meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 2003. 4. Sebranek, J.J., A.K. Lugli, and D.B. Coursin, Glycaemic control 163(21): p. 2594-2602. in the perioperative period. British Journal of Anaesthesia, 2013. 10. Hulst, A.H., et al., Peri-operative continuation of metformin 111: p. i18-i34. does not improve glycaemic control in patients with type 2 5. Joshi, G.P., et al., Society for ambulatory anesthesia consensus diabetes: A randomized controlled trial. Diabetes, Obesity and statement on perioperative blood glucose management in Metabolism, 2018. 20(3): p. 749-752. diabetic patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesia 11. Duncan, A.I., et al., Recent metformin ingestion does not and Analgesia, 2010. 111(6): p. 1378-1387. increase in-hospital morbidity or mortality after cardiac surgery. 6. Cheisson, G., et al., Perioperative management of adult diabetic Anesthesia and Analgesia, 2007. 104(1): p. 42-50. patients. Preoperative period. Anaesthesia Critical Care and Pain Medicine, 2018. 37: p. S9-S19. důležité odkazy www.osad.cz www.interna-cz.eu Občanské sdružení ambulantních diabetologů informace a přihlášky České internistické společnosti www.diab.cz www.easd.org webové stránky České diabetologické společnosti European Association for Study of Diabetes (EASD) www.endokrinologie.cz www.espen.org webové stránky České endokrinologické společnosti European Society for Parenteral and Enteral Nutrition www.skvimp.cz (ESPEN) webové stránky České společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2 83

pokyny autorům Pokyny autorům Redakce pøijímá pøíspìvky v èeštinì, slovenštinì nebo v angliètinì, které Náležitosti rukopisu odp­ ov­ í­daj­í odbornému profilu èasopisu. Zaslaný pøíspìvek musí být ur­èen 1. Titulní strana výh­ radn­ ì pro publikaci v  èas­ op­ i­se DMEV a  musí být dop­ ln­ ìn pro­hláš­ en­ ím, Výstižný a struèný název práce v èeštinì a v angliètinì, jmé­na a pøíjmení všech že nebyl a  ne­bud­ e zadán k  uveøejnìní v  jiném èas­ op­ is­ e. Každý článek publikovaný v odborném časopise by měl být doprovázen čestným pro- autorù vèet­nì titulù a vì­dec­kých hodností, prac­ o­višt­ì jed­not­li­vých autorù. hlášením autora, zda práce byla či nebyla ovlivněna (přímo či nepřímo) 2. Souhrn v èeštinì a v angliètinì v rozsahu maximálnì po 15 øádcích firemními zájmy. Souhrnu vìnujte znaènou pozornost s ohledem na fakt, že se blíží Doporučeným minimálním textem je uvádìní èasopisu v nìkterých mezinárodních da­tab­ áz­ ích. Je možné a) Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a pu- pøedpokládat citování zejména raritních ka­zuist­ ick­ ých sdìlení. Pro­ blikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku to vìnujte též maximální pozornost ang­ ­lic­kém­ u pøekladu souhrnu. nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se Souhrn by nemìl pøesáhnout 15 øád­kù, na  druhou stranu by mìl týká i všech spoluautorů (jsou-li). vystihnout podstatu èlánku. Nem­ ìl by tedy být ani pøíliš struèný. b) Autor prohlašuje, že v souvislosti se vznikem a tématem článku Klíèová slova (3–6) v èeštinì a v an­g­lièt­i­nì. byl v uplynulých 24 měsících smluvně vázán se společností XY, obdržel 3. Vlastní text finanční podporu od  firmy XY pro provedení práce a  publikaci, firma 4. Seznam literatury XY podpořila jeho účast na odborné akci, je členem Poradního sboru Uspoøádání je abe­cedn­ í podle pøí­jme­ní autora (ev. dalších au­to­rù). společnosti XY, atd. (vybrat odpovídající). V textu jsou odk­ a­zy na literaturu uvádìny pøí­jme­ním aut­ or­ a a  rok­ em První autor publikace je zodpovědný za to, že text publikace bude vy­dán­ í prác­ e, pøi více pracích jednoho au­tor­a v jedn­ om roce rozl­i­šujt­e doprovázen sdělením podle odstavce (a) nebo (b) podle skutečné situace písmeny malé abecedy. Má-li práce více než dva autory, uvádí se první jeho i všech spoluautorů. a zkratka „et al.“. V seznamu lit­ er­ a­tu­ry se užívá plné form­ y cit­ac­ í: pøí­ Uve­øejn­ ì­ná práce se stáv­ á majetkem èas­ op­ i­su a pøet­isk­nout její èást jmen­ í a zkratk­ y jmen všech autorù, plný náz­ ev a pøí­padn­ ì podn­ á­zev nebo použít obrázek v jiné pub­ ­li­ka­ci lze jen s citací pù­vod­ u. Rukopis musí prác­ e v  jaz­ y­ku orig­ i­nál­u, rok, roèník, stránk­ o­vý rozs­ ah; u  mon­ o­graf­ií být im­pri­mov­ án všemi autory, kteøí svým podp­ i­sem stvrzují, že souh­ las­ í mís­to vyd­ án­ í, vy­da­vat­el, rok vyd­ án­ í a stránk­ o­vý rozs­ ah. s údaji v ru­kop­ is­ e, s jejich roz­bor­em a závìry a že zpl­no­mocò­ uj­í prvn­ í­ho Vyhýbejte se odkazùm na  abstrakta; tzv. nepublikovaná po­zor­o­vá­ní uved­ en­ é­ho aut­ or­ a k  jedn­ á­ní s  redakcí. Red­ ak­ce netrvá na  „im­prim­ at­ ur“ a  osobní informace nemají být používány jako re­fer­enc­ e v seznamu ved­ ouc­ í­ho prac­ o­viš­tì autora (aut­or­ù). literatury; zmínka o psaném, ne však úst­ním sdìlení mùže být umíst­ìn­ a Práce jsou po stránce obsahové a formální posuzovány ano­nym­ní­mi v závorkách v textu. Pod­ obn­ ì v zá­vork­ ách mohou být uvedena sdìl­e­ní re­cen­zen­ty a podle jejich posudkù rozh­ od­ne re­dakèn­ í rada o jejich pøij­e­tí (práce do tisku pøi­jat­á, avšak do­sud ne­publ­i­kov­ an­ á) „v tisku“. In­for­ma­ce èi odmítnutí. O výs­ led­ku je aut­or vyrozumìn pí­sem­nì. Podle pøip­ om­ í­nek o prac­ ích zaslaných do re­dakc­ e, ale ještì ne­pøi­jat­ých, je možné citovat recenzentù mùže být práce vrá­cen­ a autorùm k dop­ l­nì­ní, drob­ným èi vìtším jako „ne­publ­i­kov­ an­ á sdìl­e­ní“ v záv­ or­kách. úpravám èi k pøepracování. Re­dakc­ e si vy­hra­zuj­e právo prov­ ád­ ìt drobné Pøi form­ áln­ í úpra­vì cit­ac­ í jedn­ otl­i­vých typù dok­ um­ en­tù se øiït­e uve­de­ stylistické úpravy, event­u­ál­nì zkrátit rukopis, uzná-li to za vhodn­ é (v pøípadì ný­mi pøí­kla­dy. zkrá­ce­ní rukopisu bude vy­žád­ án autorùv souh­ las). Ne­vy­žád­ an­ é rukopisy Standardní èlánek v èasopisu a  pøílohy se ne­vra­cej­ í. Ael KM, OKeane V, Murray R. Enhancement of the prol­act­in re­spons­ e S  ohledem na  redakèní politiku redakce jednoznaènì pre­fe­ru­je to d-fenfluramine in drug-naive schiz­ o­phren­ ic pat­i­ents. Br J Psy­chi­at­ry pub­ l­ik­ ac­ i pøe­hledn­ ých èlánkù, metodických prací a kazuistik. Pù­vod­ní 1996; 168: 57–60. prá­ce, s výj­imk­ ou prací s epidemiologickou tematikou, jsou publikovány Èlánek v supplementu èasopisu výj­im­ eè­nì. Frumin AM, Nussbaum J, Esprito M. Functional asplen­ ia: dem­ ons­ tra­tio­ n Rubriky èasopisu a maximální rozs­ ah pøíspìvkù mar­row scan (Abstract). Blood 1979; 54 (Suppl 1): 26a. 1. Editorial. Komentáøe k  výz­ naèn­ ým událostem nebo úvodn­ í­ky k  tema- Monografie (kniha) tickému profilu jednotlivých èísel èas­ o­pi­su (jsou pøíp­ adn­ ì vy­žá­dá­ny Wilson JQ. The moral sense. 2nd ed. New York: The Free Press; 507. re­dakc­ í). Maximální rozsah je 1 tisková strana. Kapitola v knize 2. Pùvodní práce pøinášejí vìdecké zpracování stu­dov­ an­ é prob­ le­ma­ti­ky pøi McNeil DE. Hallucinations and violence. In: Monahan J, Ste­ad­man obvyklé struktuøe textu: úvod, ma­te­ri­ál a me­tod­ i­ka, výs­ led­ky, dis­kus­ e, HJ, eds. Developments in risk assessment. Chicago: The Uni­ver­si­ty of závìry. Text nesmí pøe­sáhn­ out 6 stran, max­ im­ ál­ní poè­ et li­te­rár­ních Chicago Press, 1994; 183–202. cit­a­cí je 25, dok­ u­men­ta­ce mùže obs­ a­hov­ at 5 obr­ázk­ ù (tab­ ul­ek, graf­ù) Èlánek ve sborníku a 2 fotografie. Redakce preferuje pù­vodn­ í vìdecké práce s epi­dem­ i­ol­o­ DuPont B. Bone marrow transplantation on severe com­bi­ned imm­nun­ o­ gic­kou tematikou. Redakce dop­ o­ru­èuj­ e pub­ ­lik­ o­vat práce s  typologickou de­fi­ci­ency with an unrelated MLC compatible do­nor. In: Whi­te HJ, Smith tematikou v jiných, ze­jmé­na zahranièních èasopisech. R, eds. Proc­ e­ed­ ings of the third ann­ ual meet­ing of the In­ter­na­ti­o­nal 3. Pøehledové èlánky jsou vý­stiž­ným pøehledem aktuální te­ma­ti­ky, pøi­èemž Society for Ex­per­im­ en­tal Hematology. Houst­on: In­ter­nat­i­o­nal Soc­ i­e­ty vlastní zkušenosti autora netvoøí hlav­ní náplò ref­e­rát­u. Ma­xim­ ál­ní rozs­ ah for Experimental He­ma­tol­o­gy, 1974; 44–46. je 10 stran a nan­ ejv­ ý­še 50 li­te­rárn­ ích citací. 5. Dokumentace 4. Metodické práce. Redakce vítá uveøejòování podrobných me­tod­ ick­ ých Práci je vhodné doplnit tabulkami a obrazovou dok­ u­men­tac­ í ve form­ ì prací. grafù, schémat, vzorcù, obrázkù a fot­o­gra­fií (použití ba­rev­né dok­ u­men­ta­ 5. Zprávy (slyšeli nebo pøe­èetl­i jsme za vás). Maximálnì 1 strana. ce – fot­ o­graf­ ií – je tøeba kon­zult­ov­ at s redakcí). Tyto pøílohy pøi­poj­te volnì Jiný rozsah pøíspìvkù a použití bar­ev­né dokumentace je tøeb­ a konz­ ul­ na kon­ ec ruk­ o­pi­su v poø­a­dí podle odk­ az­ ù v textu. Nadpis tabulky se píše to­vat s redakcí. pøí­mo nad ta­bul­ku, u ostatních se nad­pi­sy a legendy píší na sa­mos­ tat­ný 6. Nové knihy a recenze pøi­ná­še­jí zprávy o dom­ á­cích a za­hran­ ièn­ ích novì list. Obr­az­ o­vá dok­ um­ en­tac­ e musí být pøi­lož­ e­na v dok­ o­nal­ém pro­ved­ e­ vy­chá­ze­jíc­ ích knihách z  oboru diabetologie, endokrinologie a  obor­ù ní – orig­ i­nál­y, a nikoli kop­ ie. V textu oznaèt­e mís­to, kam má být pøíloha pøíb­ uzn­ ých. Hlav­ iè­ka zprávy (rec­ en­ze) musí ob­sah­ o­vat stejn­ é údaj­e jako zaø­az­ e­na s oznaèením pøí­loh­ y (napø. obr. 1). Totéž ozna­èen­ í umístìte citace mon­ o­gra­fie (event­u­áln­ ì sborníku). Ma­xim­ áln­ í roz­sah je 2 strany. do zá­vor­ky v tex­tu. Obr­ázk­ y mo­hou být dodávané ve formátech: JPG, 7. Informace spoleèností vèetnì doporuèení, stanovisek a stan­dardn­ ích PNG, TIF a PDF. postupù. Informace o domácích a zahranièních postg­ rad­ uá­ ln­ ích, od­ born­ ých a vìdeckých akcích. 6. Adresa autora Zpracování rukopisu Za  seznam literatury uveïte adresu pro korespondenci vèetnì PSÈ Rukopisy, které neodpovídají uve­den­ ým pok­ yn­ ùm, budou vrác­ en­ y aut­o­ rùm, aniž byly re­cenz­ o­ván­ y. a e-mailové adresy. Rukopisy jsou redakci zasílány na e-mailovou adresu uvedenou na konci Etické aspekty tìchto pokynù, a to v elektronické podobě. Redakce autorovi potvrdí, že jeho rukopis obdržela. Tištìné výtisky není nutné do redakce zasílat. Redakce Je-li referováno o pokusech na li­dech, uveïte v èásti tex­tu za­býv­ aj­í­cí neakceptuje rukopisy psané strojem. se me­tod­ ik­ ou, že studie byla pøed za­há­je­ním schvá­le­na místní etickou Pište pravopisnì správnì, užívejte tzv. progresivního prav­ o­pis­ u, co nej­ ko­mi­sí. Zásadnì neuvádìjte na  ilu­stru­jí­cí dok­ u­men­ta­ci jmé­na nebo ini­ mé­nì cizích slov. Formální zpracování rukopisu je následující: word-doku- ci­á­ly ne­moc­ných, ne­moc­niè­ní, pro­to­ko­lo­vá, ošetøovací èi evi­denè­ní èísla. ment (soubor s pøíponou.doc), velikost písma 12, øádkování 1,5. Na konci K tex­tu pøi­lož­te na zvlášt­ním listu èestné pro­hlá­še­ní, že studie byla schvá­ øádkù není tvrdá mezera a na zaèátku odstavce není odrážka – odstavce le­na etic­kou ko­mi­sí. jsou oddìleny prázdnou øádkou. Zkratky používejte jen vý­ji­meèn­ ì, vždy je vys­ vìt­le­te pøi prvním výskytu zkrac­ ov­ an­ é­ho slova. Nepoužívejte zkratk­ y Pøíspìvky zasílejte na adresu: tel.: 274 008 504 v názvu práce a v abst­rak­tu. Fyzikální a che­mic­ké hodnoty uvád­ ìjt­e v jed­ TIGIS, spol. s r. o. e-mail: [email protected] notkách SI (ÈSN 01 1300). Jana Banduričová redakce časopisu DMEV Brumovická 998/24 102 00 Praha 10 84 DMEV • ROČNÍK 23 • 2020 • ČÍSLO 2