AAB_2_2020_komplet_z

VYCHÁZÍ 4× ROČNĚ | CENA 40 Kč | ROČNÍK 23 / 2020 Alergie 2 Astma Bronchitida odpovědi na otázky informace rady a poučení pro alergiky, astmatiky a bronchitiky Astmatické dítě a koronavirus | Alergie, průduškové astma a koronavirová pandemie | Pylová alergie v koronavirovém čase Časopis je v plném znění vystaven na internetových stránkách www.tigis.cz

Účinná ochrana očí proti alergenům oční kapky VIV-CZ1907-1989 Prevence a léčba alergického zánětu spojivek přirozenou cestou • Bez oku škodlivých látek • Bez omezení věku a délky užívání • Bez obavy z nežádoucích účinků Zdravotnický prostředek

Editorial Vážení čtenáři, druhé číslo našeho časopisu připravujeme v atmosféře pandemie onemocnění COVID-19. Zprávy o šíření nemoci a opatřeních, která by měla vést k jejímu potlačení – teď už na celém světě –, nás v posledních týdnech doslova zahlcují na každém kroku. Pro nás všechny – zdravé i nemocné – platí v době, kdy dokončujeme vydání časopisu, zatím stále nouzový stav s omezením běžných aktivit, běžných kontaktů, se zcela zásadními změnami ve školách a v zaměstná- ní – ať už pracujeme kdekoli. Je tedy zcela logické, že pro tentokrát do určité míry opustíme obvyklé členění časopisu a současné vydání věnujeme aktuálním otázkám spojeným s pandemií. Podařilo se nám shromáždit názory celé řady odborníků, kteří mají s řešením současné situace v našem oboru cenné zkušenosti přímo ze svých praxí, a vyjadřují se proto ke konkrétním dotazům pacientů. Trochu obecnější je článek, který se zabývá pohledem na zdraví a nemoc, objasňuje termín veřejné zdraví a je jakýmsi úvodem k seriálu, který paní doktorka Fránová připravuje pro další čísla. Bude se zabývat epidemiologií přenosných chorob a očkováním, jehož se v poslední době mnozí zcela iracionálně tolik obávají. Škodí tím nejen sobě a svým dětem, ale i celé společnosti. Když jsme před časem s paní doktorkou tuto tematiku domlouvaly, netušila ani jedna z nás, jak aktuálním se právě boj s infekcí ze dne na den stane a s jakou nadějí bude celý svět očekávat vývoj očkovací látky proti novému typu koronaviru. Do rubriky Otázky a odpovědi jsem zařadila také jeden dotaz, který vybočuje z problematiky pandemie, ale přesto nesmí být opomenut. V posledních letech je mezi laboratorními vyšetřeními často doporučováno i vyšetření protilátek IgG4 jako markeru potravinové alergie. Toto doporučení se bohužel nedopatřením dostalo i do 1. letošního čísla AAB, ačkoli je odborníky u nás i v zahraničí považováno za zcela nepřínosné a nevhodné. Za tuto informaci na našich stránkách se tedy omlouváme a v odpovědi spolu s panem doktorem Fuchsem vysvětlujeme, jak je to ve skutečnosti. Co doporučit na konec? Jak se máme chovat „v době koronavirové“? V mediálně šířených a často poněkud nesourodých a zbytečně zneklidňujících informacích osobně postrádám jedno důležité doporučení: Užívejte zdravý rozum a snažte se každý z vás zvýšit odpovědnost za svoje zdraví způsobem, kte- rý individuálně odpovídá vašim podmínkám. Stejně jako nelze při léčbě jakéhokoli onemocnění postupovat jednotně u všech pacientů, nelze ani plošně nařídit všem, jak se mají chovat. Vždy je nutné dodržovat základní opatření, ale přitom hledat svoji optimální variantu. Zachovejme si chladnou hlavu a důvěřujme pouze informacím z ověřených zdrojů. Každý sám za sebe může věnovat více pozornosti osobní hygieně a dobré životosprávě s dostatkem pohybu v přírodě a odpustit si zbytečné prodlévání v místech, kde se shromažďují větší skupiny lidí. Pokud se vám informace z médií nebudou zdát dostatečně srozumitelné nebo budete mít jakékoli pochybnosti, obraťte se, prosím, na svého lékaře, který vás zná a poradí vám pro vás nejvhodnější postup. S přáním pevného zdraví i zdravého rozumu Ester Seberová Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 1

Rychlá úleva Kapky Sirup od suchého s příchutí s příchutí třešně kašle lesního ovoce Při tlumení kašle Usnadňuje očistu Kapky s pohodlným působí přímo dýchacích cest. dávkováním a sirup pro v dýchacích cestách děti od 2 let i dospělé, bez nežádoucího tablety pro děti od 12 let ovlivnění mozku. a dospělé. Angelini Pharma Česká republika s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno, www.angelini.cz www.lecimekasel.cz Levopront, Levopront kapky, Levopront sirup obsahují levodropropizin. Lék k vnitřnímu užití. Čtěte pečlivě příbalovou informaci.

Obsah Alergie, Astma, Bronchitida Obsah 2 | 2020 ročník 23 Editorial Časopis vychází jako čtvrtletník Ester Seberová ................................................................................................................ 1 Povoleno Ministerstvem kultury ČR pod č. MK ČR E 8070 Dýchací cesty ISSN 1212-3544 (Print) Astmatické dítě a koronavirus ISSN 1212-8740 (Online) Hana Janíčková ............................................................................................................. 4 Časopis je v plném znění vystaven: Alergie, průduškové astma a koronavirová pandemie www.tigis.cz Jaromír Bystroň .............................................................................................................. 5 Vydavatel: Krátká poznámka k diferenciální diagnóze Ester Seberová ................................................................................................................ 8 Pod pramenem 1 Pylová alergie v koronavirovém čase 140 00 Praha 4 Václava Gutová ............................................................................................................ 12 IČO: 48033961 Astma a koronavirová epidemie Zástupce vydavatele: Petr Pohunek ................................................................................................................ 14 Ing. Veronika Köhlerová Společná výzva lékařských odborných společností Kancelář vydavatelství: v době pandemie COVID-19 .................................................................................. 15 TIGIS, spol. s r. o. Brumovická 998/24 Kůže 102 00 Praha 10 Trendy v léčbě atopického ekzému – 2. část tel.: 274 008 500 Zuzana Nevoralová .................................................................................................... 17 Odborný garant: MUDr. Ester Seberová Imunita Redakce: COVID-19 a imunita Mgr. Miroslav Kovařík Martin Fuchs ................................................................................................................. 21 Mgr. Nina Janečková Co je zdraví? Je možné je ovlivnit? Externí redaktorka: Co znamená pojem veřejné zdraví PhDr. Jarmila Škubová Daniela Fránová, Ester Seberová ............................................................................ 26 tel.: 606 676 082 e-mail: [email protected] Lázně a rehabilitace Inzerce: Lázeňské místo si můžete vybrat Ing. Veronika Köhlerová Dagmar Žitníková ....................................................................................................... 31 tel.: 274 008 500 Přenesená bolest a hrudník – 1. část e-mail: [email protected] Libuše Smolíková ......................................................................................................... 35 Miluše Loudová Může dítě s astmatem sportovat? tel.: 274 008 507 Daniel Schneeberger .................................................................................................. 38 e-mail: [email protected] Zlom, grafická úprava, Vy se ptáte – my odpovídáme… příprava internetových stránek: Ester Seberová .............................................................................................................. 40 Kateřina Svobodová Jana Tučková ................................................................................................................ 41 e-mail: [email protected] Viktor a Eva Kašákovi ................................................................................................. 43 Podklady pro inzerci: Jana Banduričová Křížovka ............................................................................................................................ 44 tel.: 274 008 504 e-mail: [email protected] Foto na titulní straně: ©zhykova/Fotky&Foto, archiv vydavatelství Předplatné časopisu: Miluše Loudová Máte-li zájem předplatit si náš časopis za 190 Kč ročně včetně poštovného pro ČR, tel.: 274 008 507 pošlete prosím objednávku na e-mail: [email protected] nebo můžete volat e-mail: [email protected] na tel.: 274 008 500. Tisk: Vydavatel nenese odpovědnost za údaj­e a texty obsažené v jedn­ otl­i­vých in­zer­cích. TIGIS, spol. s r. o. Inzeráty ne­proc­ ház­ ej­ í text­ o­vou úprav­ ou. Distribuci zajišťuje Česká pošta, s. p., Vydavatel nenese odpovědnost za údaj­e a náz­ or­ y autorů jedn­ otl­i­vých článků. Postservis Praha Souč­ asn­ ě si vy­hraz­ u­je prá­vo na drob­né styl­ ist­ ick­ é úpravy článk­ ů. Všechna práva vyhrazena. Žádná část nesmí být reprodukována tiskem, fotografickou Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 cestou, elektronickou formou nebo jinými způsoby bez předchozího písemného svolení vydavatele. Na obsahu časopisu spolupracují: Česká aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) Odborná garance: 3

Dýchací cesty » Pro dětské astmatiky je v současné době důležité dodržovat archiv vydavatelství svůj léčebný režim a nezapomínat užívat léky. Astmatické dítě a koronavirus Již několik týdnů jsme ve výjimečné Hana Janíčková situaci, v nouzovém stavu, kvůli celosvětové pandemii způsobené Dětských pacientů s těžkou formu astmatu je naštěstí vel- infekcí koronavirem SARS-CoV-2, mi málo. V jejich případě, a podobně u dětí s astmatem který působí nemoc Covid-19. V naší jakékoliv tíže v případě akutního zhoršení astmatu, je nut- republice už snad vidíme ono světýlko né konzultovat situaci s lékařem tak, jak jsou ostatně tito na konci tunelu, čeká nás postupné pacienti a jejich rodiče zvyklí i mimo epidemické situace. uvolňování režimu, otevírání obchodů, V dětském kolektivu budou muset všichni dodržovat urči- sportovišť a škol. tý ochranný hygienický režim, ale to platí stejně i pro zdra- vé děti. Pro dětské astmatiky je v současné době důležité To s sebou přináší i určitou nejistotu ohledně případného dodržovat svůj léčebný režim a nezapomínat užívat léky. rizika této infekce u chronicky nemocných dětí, například Protiastmatické léky také nepředstavují pro děti s astma- alergiků a astmatiků. V našich ambulancích se teď setká- tem ani žádné zvýšení rizika koronavirové infekce, ani váme s dotazy: „Mám poslat svého syna do školy, když má zvýšení rizika těžšího průběhu nemoci Covid-19, pokud to astma? Není to pro něj nebezpečné?“ by k ní už došlo. Pokud mají děti předepsánu pravidelnou Zkusme odpovědět: léčbu inhalačními kortikosteroidy, je nutné je podávat Naprostá většina dětí má průduškové astma lehkého v předepsaných dávkách dále, jsou důležité právě pro dob- nebo nejvýše středně těžkého typu. Některé děti mohou rou kondici dýchacích cest. být bez trvalé léčby, užívají protiastmatické léky jen při potížích, jiné potřebují pravidelnou protiastmatickou Závěrem ještě obecně k dětem a koronavirové infekci. léčbu. Pokud je u těchto pacientů jejich astma stabilní, Děti tvoří jen malou část nemocných – asi jen 2 % všech pod kontrolou, pokud mají normální funkce plic a ne- pacientů a nákaza má u nich většinou lehčí průběh. Dítě mívají časté příznaky, a akutní záchvaty jsou u nich zcela s astmatem, které je správně léčeno a dodržuje svou léčbu, výjimečné, neznamená pro ně astma zvýšené riziko při není ve větším ohrožení než jeho zdraví vrstevníci. nákaze koronavirem. MUDr. Hana Janíčková, AlergoCentrum s.r.o., Šumperk 4 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Dýchací cesty » Dosud nebyla publikovaná žádná studie, která by potvrzovala, že astmatici ©Pixinooo/Fotky&Foto jsou rizikovější skupinou pro onemocnění Covid-19 než zdraví lidé. Alergie, průduškové astma a koronavirová pandemie Nejvýznamnějším zdravotním Jaromír Bystroň tématem současné doby je pandemie koronavirové infekce, proto bychom rodinu, která může vyvolat vznik různých projevů – od rádi seznámili čtenáře našeho časopisu banálních mírných, jako je nachlazení, až po ty nejzávaž- s nejaktuálnějšími informacemi o vztahu nější (zejména již známé komplexní koronavirové infek- této infekce k alergiím a astmatu, ce, jako jsou respirační syndrom na Středním východě a reagovali tak i na nejčastější otázky MERS-CoV, akutní respirační syndrom SARS-CoV). našich pacientů. Původce současné pandemie – koronavirus označovaný jako SARS-CoV-2 – vyvolává onemocnění, které ozna- Začít bychom měli vysvětlením, co je koronavirus, který čujeme jako COVID-19 a je už sedmým koronavirem způsobuje onemocnění označované jako COVID-19. schopným infikovat člověka. Čtyři z koronavirů (HKU1, NL63, OC43 a 229E) se projevují onemocněním s mír- Co je to COVID-19 nými příznaky, kdežto SARS-CoV-1, MERS-CoV a sou- časný SARS-CoV-2 mohou způsobit záněty plic (pneu- Koncem roku 2019 byl svět šokován málo prozkouma- monie) se smrtelným průběhem. U  mnohých pacientů nou virovou infekcí, tzv. čínským virem nebo koronavi- však může nákaza proběhnout zcela bez viditelných kli- rusovým COVID-19. Jedná se o akutní virovou infekci, nických příznaků a jsou jen přenašeči těchto virů. Dosud která se vyznačuje horečnatým průběhem, převládajícím není známá aktuální promořenost populace tímto virem postižením dýchacího systému a v menší míře trávicího (tj. kolik pacientů bylo již virem ve skutečnosti infiková- traktu. Koronaviry můžeme zařadit mezi zoonózy, tj. in- no, třeba bez jakýchkoli projevů onemocnění). Rozsáhlé fekce, které mohou být přeneseny na lidi z nemocných testování začalo až v letošním roce. zvířat. Koronavirus COVID-19 je nebezpečný přede- vším proto, že o něm dosud víme málo a neexistují žád- Přenos onemocnění né specifické léčebné postupy a vakcíny, které by mohly chránit před infekcí. Proto je nesmírně důležité, aby lidé Informace oznámené ministerstvem zdravotnictví uvádě- věděli o nemoci co nejvíce – je to nezbytné pro prevenci jí: tento typ koronaviru je přenášen vzdušnými kapičkami a včasné odhalení postižených pacientů. Zde je na místě úsloví: „Kdo je připraven, není překvapen.“ Koronaviry jsou známy již dlouhou dobu. Jedná se o velkou virovou Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 5

Dýchací cesty Obr. 1: Koronavirus SARS-CoV-2 způsobující onemoc- Příznaky onemocnění nění Covid-19 Podle údajů hlášených Evropským střediskem pro pre- z  jednoho infikovaného organismu na druhý. Lidé jsou venci a kontrolu onemocnění jsou pro koronavirus CO- považováni za nejvíce nakažlivé, když se u nich projevu- VID-19 charakteristické následující základní příznaky: jí příznaky. Ale přenos onemocnění je možný i dříve, než • horečka; se u lidí příznaky objeví. Virus se může šířit i kontaktem • kašel různé intenzity; s infikovanými povrchy nebo objekty. Je možné, že osoba • potíže s dýcháním, dušnost; může být nakažena virem COVID-19 dotykem povrchu • bolesti svalů; nebo předmětu, na kterém se virus nachází, a poté doty- • silný pocit únavy; kem vlastních úst nebo nosu. Předpokládá se také fekálně • někdy je udávána i přechodná ztráta chuti a čichu; orální typ přenosu: například v Hongkongu byli lidé na- • Další možné známky onemocnění mohou být ne- kaženi kanalizací a nemytýma rukama. Neexistuje žádný důvod se domnívat, že jakákoli zvířata, včetně domácích volnost a průjem: jsou zaznamenány v 10 % případů zvířat, mohou být zdrojem infekce tímto novým korona- a  mohou dokonce předcházet dalším příznakům. virem. K dnešnímu dni nebyla publikovaná žádná zpráva V  prvních zprávách z  čínského Wu-chanu mělo o nemoci domácích zvířat nebo jiných zvířat COVID-19. 2–10 % pacientů s COVID-19 zažívací potíže, jako je Protože však zvířata mohou přenášet na člověka jiná one- průjem, bolest břicha a zvracení, v 10 % už jeden až mocnění, je vždy užitečné si umýt ruce po kontaktu s nimi. 2 dny před vývojem horečky a respiračních příznaků. Podle Světové zdravotnické organizace je inkubační doba Bolesti břicha byly zaznamenány častěji u  pacientů pro onemocnění koronaviry COVID-19 v  průměru přijatých na jednotky intenzivní péče než u jedinců, 2–14 dní. Čínští lékaři však již uvedli, že se vyskytly případy, kteří nevyžadovali péči na JIP. Někteří pacienti mají kdy byla tato lhůta prodloužena na 27 dní. Infikovaná osoba zánět spojivek. je navíc schopná šířit infekci od prvního dne inkubace. Je třeba poznamenat, že příznaky obecně mají mnoho společných rysů s chřipkovou infekcí. Nicméně některé Další zajímavá fakta o koronaviru rozdíly od chřipky tu jsou: COVID-19 • Infekce koronaviry začíná doslova náhle: pacient one- mocní z plného zdraví, těsně před náhlým začátkem • Koronavirus obdržel tento název v souvislosti se spe- nepociťuje vůbec žádné příznaky onemocnění. cifickou konfigurací proteinové sloučeniny připomí- • Teplota prudce a silně stoupá – často nad 39 °C. nající koronu. • Suchý kašel, který se nezmírňuje a je vysilující. • Dušnost může být doprovázena bolestí uvnitř hrud- • Bylo zjištěno, že koronavirus COVID-19 je méně pa- níku, která ukazuje na vývoj virové pneumonie. togenní ve srovnání s  předchozím podobným virem • Slabost pacienta je tak výrazná, že lidé často nemohou SARS, který „zuřil“ v roce 2003 a vedl k úmrtí 10 % zvednout ruku nebo nohu. nemocných (pro srovnání: přibližně 3 % nemocných • Koronavirus COVID-19, vstupující do těla, postihu- umírá na COVID-19). Hlavním nebezpečím korona- je především dolní cesty dýchací, zatímco u chřipky viru COVID-19 je vysoká pravděpodobnost poškození jsou nejprve postiženy horní dýchací cesty. plic. K úmrtí nejčastěji dochází při těžké pneumonii. Pokud se objeví podezřelé příznaky, pacient by měl oka- mžitě telefonicky kontaktovat svého praktického lékaře, • Podle odborníků by se měla incidence s příchodem lékařskou pohotovostní službu nebo nejbližší infekční tepla snižovat, protože koronavirus se vyvíjí lépe oddělení. a přetrvává v chladných podmínkách. Diagnostika • Informace o  imunitě po infekci koronaviry nebyly dosud hlášeny. Na začátku lékaři hovořili o  vzniku Průkaz koronavirové infekce se provádí z  odebraného získané imunity, ale poté bylo u lidí, kteří měli koro- biologického materiálu v laboratoři vybavené speciální- navirus COVID-19, zaznamenáno několik případů mi testovacími systémy pro stanovení viru. Tyto systémy opětovného onemocnění. Otázka imunity je proto jsou dostupné v dostatečném množství v klíčových zdra- dosud otevřená. votnických zařízeních a laboratořích. Další diagnostické metody jsou pak využívány k posouzení míry poškození vnitřních orgánů, respiračního systému.(např. RTG nebo CT vyšetření plic). Diferenciální diagnostika Vzhledem k současně probíhající sezónní alergii na pyly jarních stromů a následně na pyly travin je potřebné di- ferenciální diagnostiku zaměřit především na jiná virová 6 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Dýchací cesty Tab. 1: Diferenciální diagnostika Covid-19, respiračních infekcí a sezónní alergie (upraveno podle: AAFA Commu- nity Services 3/27/20) Příznaky Covid-19 nachlazení chřipka sezónní alergie trvání 7–25 dnů méně než 14 dnů 7–14 dnů několik týdnů příznaků kašel obvyklý, obvyklý, obvyklý, vzácně, většinou suchý, většinou suchý mírný většinou suchý pokud spouští astma dušnost někdy ne** ne** ne** kýchání ne obvykle někdy obvykle rýma vzácně obvykle někdy obvykle a ucpaný nos někdy obvykle někdy někdy, mírně obvykle krátce obvykle ne bolest v krku horečka slabost někdy někdy obvykle někdy a únava někdy vzácně obvykle někdy někdy obvykle obvykle ne bolest někdy ne někdy u dětí ne hlavy bolesti svalů průjem nebo bakteriální respirační onemocnění, ale současně známky svědčící pro to, že by alergici nebo zaléčení a léč- i na sezónní příznaky alergie (viz tab. 1). bou dobře kontrolovaní astmatici byli rizikovější sku- pinou než ostatní populace ve smyslu větší náchylnosti COVID-19 a průduškové astma k infekci nebo těžšího průběhu onemocnění. Dosud nebyla publikovaná žádná studie, která by po- Obecně můžeme konstatovat, že antialergická a  antiast- tvrzovala, že astmatici jsou rizikovější skupinou pro matická léčba (antihistaminika, inhalační kortikosteroidy, onemocnění Covid-19 než zdraví lidé. Rizikověj- antileukotrieny, teofyliny, včetně antiastmatické biologic- ší jsou pacienti s  chronickými plicními chorobami ké léčby) vede ke stabilizaci alergického stavu a  působí (CHOPN, intersticiální plicní fibrózou) nebo s  těž- protizánětlivě, a tím může zmírňovat příznaky a průběh kými kardiovaskulárními chorobami, nemocní pod- jakýchkoliv virových infekcí a  případná imunomodulač- stupující imunosupresivní léčbu pro nádorová one- ní léčba (bakteriální lyzáty, imunoglukany, leukocytární mocnění a senioři ve věku nad 65 let vesměs s četnými dialyzáty, imunoglobuliny) působí všeobecně podpůrným dalšími chorobami. Rizikem je zřejmě i obezita. způsobem na imunitní systém, tudíž i proti virovým infek- cím, se kterými se organismus ještě nesetkal. Dosud získané vlastní zkušenosti doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Na základě vlastních zkušeností od února 2020 až dosud JB Alergo-Imuno, s. r. o., Havířov při kontaktování našich pacientů s různými projevy aler- gie a/nebo průduškovým astmatem nenacházíme žádné Odd. alergologie a klinické imunologie FN a LF OU, Ostrava Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 7

Dýchací cesty ©belchonock/Fotky&Foto Krátká poznámka k diferenciální diagnóze Neboli co a jak je nutno vyloučit Ester Seberová při podezření na infekci Pro odlišení alergie a  infekce je velmi důležitá dů- koronavirem. kladná anamnéza s  přesným popisem potíží (jak je uvedeno v tabulce), kam bych ještě přidala dotaz na Ve velmi pěkném přehledném článku docenta Bys- okolnosti nástupu obtíží a jejich vazbu na prostředí. troně je uvedena tabulka se základním rozlišením Pomáhá i  vyšetření laboratorní, zatímco kožní tes- čtyř onemocnění s  podobnými příznaky, s  nimiž se ty na alergeny se v  akutní fázi onemocnění neděla- v současné době můžeme setkat. Obvyklá je chřipka, jí. Okamžité a  správné určení diagnózy alergického běžné nachlazení (tzv. coomon cold), projevy sezón- onemocnění nebylo nikdy dříve tak důležité, protože ní alergie a letos tedy poprvé i obávaná infekce Co- pacientovi určitě neublížilo, pokud při viróze užíval vid-19. současně antihistaminikum, zvláště pokud se jednalo Otázka, zda pacient přichází s  infekcí nebo alergic- o alergika, a průběh onemocnění a odezva na podá- kými projevy je řešena velmi často, ať už v první linii vané léky v následujících dnech nebo týdnech jednu praktickým lékařem, nebo v ordinacích specialistů – nebo druhou (nebo i obě) diagnózu potvrdil. V kaž- nejčastěji alergologa, otorinolaryngologa a pneumo- dém případě jsou v této situaci ve velké výhodě aler- loga. Bohužel v praxi platí, že ne vždy jsou příznaky gičtí pacienti, kteří byli už v minulosti alergologicky pro kterékoli z  uvedených onemocnění tak typické, vyšetřeni a vědí, co mohou v pylové sezóně očekávat. jak je uvedeno v tabulce. Navíc se velmi často proje- Ačkoli je v  tabulce uvedeno, že kašel a  dušnost se vy virózy a alergie kombinují nebo na sebe navazují: u sezónní alergie nevyskytují nebo vyskytují jen vzác- obvykle po viróze (nebo i bakteriální infekci horních ně, zkušenosti alergologů jsou jiné. Dráždivý kašel je nebo dolních dýchacích cest) v zimě nebo na počátku naopak velmi častou součástí onemocnění polinózou pylové sezóny plynule nastupují sezónní alergické ob- tíže a nemocný má pocit, že se „z té virózy nějak ne- může dostat, že to trvá už řadu týdnů“. Velmi důleži- tým rozlišovacím příznakem je zvýšená teplota, která svědčí spíše pro infekci a pro alergii není typická. 8 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Dýchací cesty (pylovou alergií) a ačkoli je většinou provázen i cha- dostavili už s provedeným testem na koronavirovou rakteristickou rýmou a  podrážděním oční spojivky, infekci – samozřejmě s negativním výsledkem. není to úplně pravidlem. Sama mám v  péči několik pacientů, jejichž jediným příznakem pylové alergie je Chtěla bych tedy jen připomenout, že vleklý kašel dráždivý kašel a sezónní astma. a  různě subjektivně vnímané pocity dušnosti (které Pyloví alergici s  astmatem nejsou překvapeni, když nyní mohou být umocněny nošením roušky a  stra- v  polovině března začnou pokašlávat a  občas mají chem) nejsou u pylových alergiků žádnou vzácností. pocit omezeného dýchání nebo vnímají pískoty na Naštěstí nebývá tento typ alergického astmatu nijak plicích. Vědí, že po zahájení sezónní inhalační léčby závažný a dá se velmi dobře léčit. jejich potíže rychle ustoupí. Může se ale samozřejmě stát (jak popisuje ve svých kazuistikách paní doktorka A  všem alergikům, kteří mají třeba už dlouhá léta Gutová), že se astmatické potíže objevily právě letos, nosní a  oční potíže, nebyli nikdy řádně vyšetřeni v  době obávané epidemie, úplně poprvé. Její zkuše- a léčí se jen nepravidelně, („ když už se to nedá vydr- nost mohu potvrdit  – i  přes omezený provoz v  po- žet, tak si něco koupím“) bych doporučovala, aby se sledních týdnech jsem se s několika takovými případy nechali co nejdříve otestovat alergologem, aby v bu- setkala. Tito pacienti si vesměs stěžovali hlavně na to, doucnu nebyli překvapeni: astmatem a  nebo třeba že se cítili hrozně, nejenže byli vyděšeni neobvyklý- zcela nečekanou pandemií… mi obtížemi, ale navíc je všichni v okolí zcela izolo- vali, protože je považovali za nakažené koronavirem. MUDr. Ester Seberová Dva z nich (z celkového počtu pěti) se k alergologovi RESPIRAL, s. r. o., Plzeň CHCETE MÍT ČASOPIS ALERGIE, ASTMA, BRONCHITIDA VE SCHRÁNCE? VYCHÁZÍ 4× ROČNĚ | CENA 40 Kč | ROČNÍK 23 / 2020 Čtvrtletník nabízí odpovědi na otázky, informace, rady a poučení pro alergiky, astmatiky, bronchitiky. Objednejte si předplatné AAsletmrgaie odpovědi na otázky na rok 2019 za 190 Kč* | za 27 € ** Bronchitida informace na rok 2020 za 190 Kč* | za 27 €** rady a poučení pro alergiky, astmatiky a bronchitiky * Uvedená cena je včetně poštovného pro ČR. ** Uvedená cena je včetně poštovného pro SR. Jméno, příjmení, titul Dýchací cesty | Imunita | Kůže | Lázně a rehabilitace | Vy se ptáte – my odpovídáme… | Domácí prostředí a alergik Adresa, PSČ Telefon / e-mail Požadovaný ročník a počet jednotlivých výtisků Podpis Objednávku můžete poslat: • e-mailem: [email protected] • posláním fotky vyplněného formuláře na tel. 725 492 752 • poštou: TIGIS, spol. s r. o., Brumovická 24, 102 00 Praha 10, tel.: 274 008 500 9 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020





Dýchací cesty » Je nutné dodržovat léčbu ©Photodjo/Fotky&Foto předepsanou alergologem. Pylová alergie v koronavirovém čase Alergie na pyly se projevuje i u dětí, Václava Gutová hlavně předškolního věku a školního věku typickými příznaky – serózní rýmou, kýcháním, ucpaným nosem, pálením a slzením očí. Někdy se přidává i dráždivý kašel a u některých dětí šestiletému alergikovi, kterého svědí celý obličej, že si i postižení průdušek, „jarní bronchitidy“ nebo jasné na něj nemá sahat… příznaky astmatu včetně dušnosti. Každá rada je drahá. Letošní pylová sezóna vlivem mírné zimy začala vel- Určitě by se měla dodržovat dávno doporučovaná mi brzy, již koncem ledna, a postupně dospěla do ny- opatření protipylová  – omezení pohybu venku ve nějšího „břízového období“, které je vlivem suchého slunečném a větrném počasí, větrání po dešti (pokud větrného počasí a  vysokých koncentrací pylu břízy bude vůbec pršet) nebo brzy po ránu, kdy je větší vlh- v posledních 2 týdnech nepříjemnější než jiné roky. kost a  slabší vítr. Každý alergik by měl mít několik A  k  tomu ještě epidemie COVID-19. U  městských roušek na výměnu. dětí paradoxně může být vlivem karantény a menšího Zvýšenou nosní sekrecí zavlhlá rouška je horší než pohybu venku potíží méně, ale tam kde se rodiny sna- žádná. ží umožnit dětem pohyb venku různým sportováním, Chránění očí brýlemi je protialergické i protiinfekční se může situace ještě zhoršit. I  při dobré léčbě pro- opatření. tialergické, celkově antihistaminiky, lokálně nosními Jak bylo již mnohokrát zdůrazněno, je nutné dodr- steroidy a očními lokálními antihistaminiky, nebývá žovat léčbu předepsanou alergologem. Pro pylové ve vrcholné sezóně alergik bez potíží. Svědění očí, alergiky by mělo být samozřejmostí užívat v období nosu, kýchání, umocněné mechanickým drážděním sezónních potíží soustavně léky proti alergické rýmě rouškou, musí být opravdu nepříjemné. A vykládejte a zánětu spojivek (obvykle ze skupiny antihistaminik, 12 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Dýchací cesty intranazálních kortikosteroidů nebo kromonů). Osmiletý Adámek je polyvalentní alergik s  alergií Zejména astmatici by měli užívat svoje inhalační pro- na roztoče, zvířecí srst a hlavně pyly jarních stromů. tiastmatické léky pravidelně, a pokud i při léčbě mají Běžně mu stačila celoroční léčba antihistaminiky potíže, měli by hned kontaktovat svého alergologa. s  přidáním očních kapek a  nosního kortikoidního I v epidemii může dojít ke zhoršení alergických potí- spreje v pylové sezóně. V letošní sezóně břízy se ale ží a nástupu astmatu u dětí, které předtím trpěly jen jeho stav výrazně zhoršil. K zánětu spojivek se přidaly projevy rýmy a zánětu spojivek. otoky v obličeji, hlavně kolem očí, ale i dráždivý kašel, Po tomto úvodu bych chtěla uvést dva zcela čerstvé který pacienta trápil hlavně v noci. Matka mu zkusi- případy z dětské ambulance z posledních týdnů. la podat protiastmatický lék roztahující průdušky ve Jedenáctiletý Vašík je pylový alergik, přecitlivělý na spreji a kašel se zlepšil. Po telefonické konzultaci byl pyly jarních stromů a trav. Protože největší potíže měl pozván na kontrolu. Poslechový nález na plicích byl vždy v červnu, je léčen již druhým rokem alergeno- normální, po zvýšení dávky antihistaminik ustoupi- vou imunoterapií  – injekční vakcínou. Při kontrole ly i otoky. Spirometrie zase nemohla být provedena, a aplikaci vakcíny na začátku dubna udával dechové a  tak bez dalších vyšetření byly nasazeny inhalační potíže od začátku února, hlavně při námaze. Použil kortikosteroidy. K  vymizení nočního kašle došlo již několikrát úlevový inhalační lék s  dobrým efektem. druhý den po zahájení léčby, aplikace úlevového léku Po nástupu karantény v polovině března se stav zlep- již nebyla potřebná. šil, protože nesportuje venku. Klinický nález byl nor- mální, včetně poslechového nálezu na plicích, spiro- Jak tyto dva příběhy ukazují, dušnost a kašel mo- metrii jsme z  důvodů omezení tohoto vyšetření při hou být u  dětí součástí pylových potíží, a  pokud epidemii nemohli udělat, pacient souhlasil s náběrem lze vyloučit infekci a  podezření na COVID-19 je ECP (krevní marker astmatu). Byl „nabrán“, zacvičen minimální, je nutno počítat s  diagnózou astmatu v  inhalační technice a  druhý den, kdy byl výsledek a kontaktovat alergologa, který rozhodne o přísluš- ECP vysoký, se podezření na astma potvrdilo. Byl né léčbě. nasazen inhalační kortikosteroid a stav je nyní lepší, k žádné dušnosti již nedošlo. MUDr. Václava Gutová ÚIA FN Pzeň DOKONALE KOPÍRUJE LINII NÁVOD K POUŽITÍ: NOSNÍHO HŘBETU Roušku uchopte oběma rukama za ROUŠKA ZARUČUJE ušní pásky – nosním hřbetem SNADNÉ DÝCHÁNÍ masky vzhůru. VYROBENO Z NETKANÉ TEXTILIE DODÁVÁME VE VELIKOSTECH Poté masku navlékněte na nos a bradu – pásky přetáhněte za uši. XS S M L XL VAROVÁNÍ ! CENA Tato maska není určena k použití proti toxickým plynům, 5 Kč + DPH výparům a dalším nebezpečným látkám obsaženým ve vzduchu. Nesprávné použití může vést k vážnému zranění ! 13  +420 733 517 731  [email protected] Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Dýchací cesty ©ljsphotography/Fotky&Foto Astma a koronavirová epidemie Mnozí pacienti s astmatem se Petr Pohunek ptají, zda jsou v době koronavirové epidemie doporučená nějaká zvláštní může průběh nemoci zhoršit. To by s  určitou pravdě- opatření, která by se jich týkala, zda je podobností mohlo nastat při podávání kortikosteroidů třeba nějak upravovat léčbu a jak se celkově (tablety) v  době rozvíjející se koronavirové v době epidemie mají chovat. pneumonie. Pokud je již pacient užívá pro těžší stupeň astmatu, nesmějí se náhle vysadit, protože by mohlo do- I když je astma chronickou respirační nemocí, a má tedy jít k závažným komplikacím, nově je nasazovat jen kvůli potenciál zhoršit průběh koronavirového zápalu plic, koronaviru se určitě nemají. Vše je třeba řádně konzul- platí, že pokud je astma pod kvalitní kontrolou, jsou tovat s lékařem a nepodnikat žádné kroky bez porady. normální funkce plic a pacient je dlouhodobě bez sta- V žádném případě se tato rizika netýkají kortikosteroidů vů zhoršení a akutních záchvatů, není riziko závažného v inhalační podobě, a to ani při vyšších dávkách, má-li je průběhu koronavirové plicní infekce zásadně vyšší ve nemocný předepsány. Ani ostatní protiastmatické léky srovnání s běžnou populací. Podmínkou tedy je, aby ne- průběh nezhoršují. Platí tedy, že léky se mají podávat mocný dodržoval předepsaný léčebný režim, předepsa- dále tak, jak byly předepsány, důsledně, dobrou techni- né dávky léků a samozřejmě preventivní ochranná opat- kou (např. inhalační nástavec u aerosolových dávkova- ření (ochranné pomůcky, dezinfekce rukou a povrchů, čů). Vysazování léků z obav oslabení imunity a zhoršení významné omezení kontaktu s jinými lidmi a to i přesto, průběhu Covid-19 není namístě a může vést k zásad- že se i oni správně chrání). Mělo by stačit správné dodr- ním komplikacím. žování obecně vyhlášených ochranných postupů. Pokud by astma nebylo zcela stabilní, či se již před epi- Toto logické doporučení bylo dnes potvrzeno i pro- demií objevily častější příznaky, je třeba situaci kon- hlášením Globální iniciativy pro astma (GINA) – the zultovat telefonicky s ošetřujícím odborníkem, probrat The GINA Board of Directors and Science Commi- současnou léčbu a způsob jejího podávání (především ttee (https://ginasthma.org/recommendations-for- inhalační technika). K tomu jsou dobré on-line video- -inhaled-asthma-controller-medications/) hovory (Skype, WhatsApp, Facetime apod.), kdy může lékař podávání léků i objektivně vidět. Je třeba si také za- prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. jistit dostatek léků, nejlépe formou e-receptu. Pravidel- Ředitel ČIPA, o. p. s. né preventivní kontroly v současné odbě vhodné nejsou, je ale třeba se domluvit s ošetřujícím lékařem. Automatické paušální zvyšování léčby u pacienta s ast- matem pod kontrolou není doporučováno. V médiích lze narazit na informaci, že podávání kortikosteroidů 14 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Dýchací cesty ©CandyBox-Images/Fotky&Foto Odložte cigaretu, pomozte v boji s virem! Společná výzva lékařských odborných společností v době pandemie COVID-19 Vážení kuřáci, problémů s  chronickou plicní nemocí či astmatických víme, že většina z  vás nekouří ráda: sedm z  deseti záchvatů, naopak se zvýší vaše obranyschopnost. by si raději kupovalo něco jiného než cigarety. Také S  trochou nadsázky by vám mohlo pomoci i  to, že víme, že naprostá většina z  vás už přestat zkoušela s  ochrannou rouškou na ústech se opravdu špatně a že se to zatím nepovedlo. Je to naprosto pochopi- kouří. Tak zkuste nekouřit. Pomoc můžete najít i na telné – kouření ovlivňuje i ty části mozku, které vůlí dálku (telefony, mobilní aplikace, e-maily) v  kon- neovládáme. Ale z každého neúspěšného pokusu se taktech na webu Společnosti pro léčbu závislos- lze poučit – co pomohlo, proč se mi to nepovedlo a co ti na tabáku www.slzt.cz nebo na národním webu udělám příště jinak. www.koureni-zabiji.cz. A nepřestávejte přestávat. Pokud to „příště“ odkládáte, je teď výborná chvíle Výzvu podpořily tyto odborné společnosti: zase to zkusit. Kouření poškozuje celé tělo, ale plí- • Společnost pro léčbu závislosti na tabáku, ce zejména, také významně snižuje imunitu. Kuřáci se obecně snadněji nakazí a  infekční onemocnění prof. MUDr. Eva Králíková, CSc. u nich mají těžší průběh než u nekuřáků. Kuřáci jsou • Česká společnost pro aterosklerózu, také častějšími pacienty nemocnic, včetně intenzivní péče, a to z mnoha dalších důvodů. prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. V době koronavirové epidemie mohou být tyto sku- • Česká internistická společnost, tečnosti dobrou motivací zkusit se cigaret vzdát. Jen zavedení nekuřáckých veřejných prostor znamenalo prof. MUDr. Richard Češka, CSc. o  několik desítek tisíc méně hospitalizovaných pro • Česká aliance proti chronickým akutní srdeční příhody. Čistý vzduch namísto smě- si několika tisíc látek obsažených v tabákovém kouři respiračním onemocněním, prospěje nejen vašim plicím, ale i plicím vašich blíz- doc. MUDr. Vít Petrů, CSc. kých. Kromě vašeho zdraví a osobního zájmu můžete • Česká pneumologická a ftizeologická společnost, pomyslet i na to, že své místo na jednotce intenzivní prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. péče přenecháte těm v akutním stavu kvůli současné • Česká společnost alergologie epidemii a zdravotníci se budou moci věnovat jiným. a klinické imunologie, Vliv kouření se bohužel táhne po léta i potom, co pře- prof. MUDr. Petr Panzner, CSc. stanete kouřit, ale mnohé se zlepší okamžitě: hned zač- • Česká kardiologická společnost, ne klesat riziko akutního onemocnění srdce a cév, tedy prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. srdečního infarktu či mozkové mrtvice, riziko akutních • Česká iniciativa pro astma, prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. • Český občanský spolek proti plicním nemocem, MUDr. Stanislav Kos, CSc. Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 15

Pro krásné opálení a spolehlivou ochranu Řada Allergy byla vyvinuta pro pokožku se sklonem ke sluneční alergii Trojitá ochrana proti UVA/UVB záření, chlóru a slané vodě

Kůže » Léčba atopického ekzému zahrnuje ©belchonock/Fotky&Foto i léčebné pobyty u moře. Trendy v léčbě atopického ekzému – 2. část Atopický ekzém (synonymum Zuzana Nevoralová atopická dermatitida) je neinfekční metotrexat), dalšími pak především antihistami- zánětlivé onemocnění kůže, které nika a  systémové protiinfekční léky (antibiotika, má tendenci se během života antivirotika, antimykotika). Systémové kortiko- opakovat. steroidy (KS) by měly být užity po krátkou dobu v  následujících případech: když nejsou dostupné Léčba atopického ekzému zahrnuje lokální terapii, nebo jsou kontraindikované jiné možnosti léčby, systémovou léčbu včetně světloléčby a biologické jako „most“ před užitím jiné systémové léčby nebo léčby a léčebné pobyty u moře, v lázních nebo na fototerapie, pro rychlou úlevu při akutním vzpla- horách. Lokální léčba byla zmíněna v první čás- nutí AE a v nejzávažnějších případech. Dávkování ti článku v minulém čísle. Dnes budou zmíněny není přesně určeno, většinou je užíván methyl- všechny ostatní druhy léčby včetně léčby udržova- prednisolon v  dávce 0,5 mg/kg/den 1–2 týdny, cí. Přehledně je léčba ekzému dle závažnosti uve- dávka je pak postupně snižována po dobu jedno- dena v tab. 1. ho měsíce. Déletrvající užití KS není vhodné pro možné nežádoucí účinky při jejich dlouhodobém Systémová terapie užívání. Cyklosporin  A, původně využívaný jako hlavní imunosupresivum u pacientů po transplan- I  přes rozsáhlé možnosti lokální terapie stále zů- tacích, má prokázaný velmi příznivý účinek v léč- stává skupina pacientů, u  kterých je vzhledem bě AE. Je proto první metodou léčby pro závažné k  závažnosti onemocnění anebo častým opaková- ním nutná systémová terapie. Celková léčba u ato- pického ekzému (AE) tvoří nesourodou skupinu, základními léky jsou imunosupresiva (cyklosporin A, nárazově i  kortikoidy, eventuálně azathioprin, Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 17

Kůže Těžký ekzém Hospitalizace, systémová imunosuprese: cyklosporin, (perzistentní) krátkodobě kortikosteroidy, dupilumab, metotrexát, (Scorad >50) azathioprin, mykofil. mol. (off-label) Středně těžký Proaktivní léčba topickými kalcineurin. inhibitory, (recidivující) nebo lokální kortikoidy II–III síly (off-label), UVA/UVB, (Scorad 25–50) psychosomatické poradenství, lázně Mírný ekzém Lokální kortikoidy I–II síly při vzplanutí, topické (přechodný) kalcineurinové inhibitory, antiseptika se stříbrem (Scorad <25) Základní léčba Edukační programy, emoliencia, olejové koupele, vyhýbání se možným alergenům Tab. 1: Doporučené pro léčbu AE (dle Wollenberg et al. JEADV, 2018) formy AE. Má rychlý nástup účinku již po prvních pravidelně sledovat. Světloléčba (fototerapie) týdnech užívání. Je užíván v dávce 3–5 mg/kg/den představuje další formu terapie AE. Je indikována 2–4  měsíce, pak je dávka postupně snižována na především u chronických a méně akutních projevů nejnižší účinnou. Cyklosporin je užíván po dobu AE u pacientů starších 6 let. Doporučuje se úzko- maximálně dvou let, ideálně po kratší dobu. Během pásmové UVB záření o vlnové délce 311 nm nebo terapie je nutno pravidelně kontrolovat tlak krve UVA1 záření. Výrazně snižuje svědění. Fototera- a laboratorní testy. Metotrexat je antagonistou ky- pie se dle možnosti kombinuje se zevní lečbou ke seliny listové, má protizánětlivý účinek. Užívá se zvýšení účinnosti. V ambulantních podmínkách ji u pacientů, u nichž je neúčinný nebo netolerovaný provádějí kožní stacionáře, sanatoria a kožní oddě- cyklosporin A. Nástup jeho účinku je pomalejší, lení či kliniky. Doba léčby bývá průměrně 2 měsice, první efekt je patrný většinou až po 6 až 8 týdnech. ve frekvenci 3× týdně. Velmi dobrý efekt lze oče- Lék je užíván l× týdně v  dávce iniciálně většinou kávat asi u 20 %, dobrý u 40 % pacientů. Odpověď 10  mg, později může být dávka navyšován až na na léčbu je individuálni, proto není fototerapie me- 25  mg. 24 hodin po jeho užití je nutno užít kyse- todou první volby ani u těžších pacientů s AE. Od linu listovou. Metotrexat je většinou velmi dobře 1. června 2019 je v České republice hrazeno první tolerován, nežádoucí účinky zahrnutí především biologikum k léčbě atopického ekzému – dupilu- podráždění gastrointestinálního traktu, hepa- mab. Dupilumab je monoklonální protilátka, která totoxicitu a  útlum kostní dřeně. Azathioprin  je inhibuje interleukiny 4 a 13. Redukuje zánět v kůži. antagonista metabolismu purinů, tlumí prolif- Je povolen k léčbě středně závažných až závažných eraci T buněk. Je užíván v  dávce 1–2 mg/kg/den. forem AE u pacientů starších 18 let, u kterých nelze Může mít řadu nežádoucích účinků, např. poškození užít, jsou netolerované či neúčinné perorální kor- jater, útlum kostní dřeně, poruchy gastrointestinál- tikoidy či cyklosporin A. Je připraven v předplně- ního traktu, vyšší náchylnost k infekcím a k tvorbě ných injekcích a aplikován podkožně l× za 14 dnů. nádorů (kožních. non-Hodgkinových lymfomů), Dle dosavadních sledování je velmi dobře tolero- zejména při dlouhodobém užití. Pacienty je třeba ván. Jen velmi málo pacientů má nežádoucí účinky. 18 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Kůže Nejčastější (přibližně u  20  % pacientů) je zánět kolonizace podílí na opakování a těžkém průběhu spojivek. Ten bývá většinou jen mírný, ustupuje po AE. Antivirotika maji smysl u hrozícího či vznik- místní léčbě a nevede k vysazení dupilumabu. Dal- lého eczema herpeticatum (infekce virem herpes ší častější nežádoucí účinky mohou být bolesti hla- simplex v ložiscích AE). Infekce tímto virem je pro vy, ekzém kolem očí, bolesti v krku, herpes a lehké atopiky velmi riziková. Proto je zde včasná léčba reakce v místě vpichu injekce (zarudnutí, otok, svě- celkovým antivirotikem jednoznačně indikována. dění a  podlitiny). Antihistaminika jsou pro svůj Nejčastěji je užíván aciklovir v  dávce 200  mg 5× protisvědivý účinek jedním z nejdůležitějších léků denně po dobu 5 až10 dnů. v  terapii AE. Jejich trvalé podávání je indikováno v  případech, kde je pozitivní rodinná anamnéza, Ostatní opatření u  pacienta jsou laboratorní známky probíhajícího alergického zánětu a  u  závažných forem AE. An- Doplňkovou formou léčby AE může být léčebný tihistaminika  I. generace (bisulepin, dimetinden) pobyt u moře, v lázních či vysokohorské pobyty, mají větší sedativní a  protisvědivý efekt, a  proto které dokážou zmírnit příznaky AE a  prodloužit jsou využívány zejména u  kojenců, u  starších pa- doby bez projevů ekzému. Slunění musí být ro- cientů pak doplňkově na noc. Od ukončeného jed- zumné, mimo polední intenzivní svit. Preferován noho roku věku jsou pak volena antihistaminika je pobyt ve vodě. Příznivý léčebný efekt je kom- II. a  III. generace, která mají komplexnější efekt: plexní: vliv ultrafialového záření, termální či moř- protialergický, protizánětlivý a  imunomodulační ské vody, vyloučení z domácího a školního prostře- (např. cetirizin, loratadin, levocetirizin, deslora- dí, relaxace. Ovlivnění psychiky. Kůže je orgánem, tadin). Antibiotika jsou užívána u  prokázaných který citlivě reaguje na duševní stav jedince a na- fokusů (ložisek infekce v  těle), bakteriální super- opak stav choroby ovlivňuje psychiku. To platí infekce ložisek ekzému nebo v  připadech, kde se i pro AE. Zvláště u dětí je nutný citlivý a chápající Zmírnění svědění • léčivý gel na kožní problémy ve 30 g balení i v 50g balení • 1 gram gelu obsahuje dimetindeni maleas 1 mg • pomůže při alergické reakci, svědivých onemocněních kůže i při popáleninách 1. stupně • Dimetinden gel je vhodný už pro děti od 6 měsíců • krátkodobě zmírňuje svědění u dermatóz, při kopřivce, štípnutí hmyzem • nežádoucí účinky konzultujte s lékařem nebo lékárníkem • lokální antihistaminikum www.rosenpharma.cz Dimetinden RosenPharma Gel ČESKÁ FARMACEUTICKÁ SPOLEČNOST

Kůže přístup, zejména ze strany rodičů a  učitelů. Podle Závěr věku a vnímavosti pacienta je nutné situaci vysvět- lit a  poukázat na vysokou pravděpodobnost zlep- Atopický ekzém je velmi častým onemocněním, šování stavu v budoucnu, pokud bude o kůži řádně jehož incidence stále stoupá. Ke dlouhodobému pečováno. U nejzávažnějších případů a při velkém zvládání atopického ekzému patří prevence včet- dopadu AE na psychiku je někdy třeba péče psy- ně režimových opatření, pravidelná a  individua- chologa. Mezioborová spolupráce. Přístup k paci- lizovaná péče o  kůži pomoci emoliencií, snížení entovi s AE musí být komplexní. Měl by být řešen mikrobiální kolonizace kůže a  sliznic a  tlumení primárně jedním lékařem– u lehčích forem postačí zánětu správným používáním lokálních korti- sledování praktickým lékařem, u závažnějších der- koidů nebo imunomodulátorů. Preferuje se léčba matologem. V diagnostice a následné dietní, reži- proaktivni, tedy včasná léčba při prvních přízna- mové, farmakologické a  psychologické intervenci cích a  dlouhodobá intermitentní udržovací léč- musí mít nezastupitelné místo dermatolog, aler- ba s  cílem trvalého potlačení zánětu a  koloniza- golog, klinický imunolog, dle potřeby i  psycholog ce kůže zlatým stafylokokem. Ani nejúčinnější a pedagog. Jen tak se může pacient dočkat co nej- léky nedokáží odstranit vrozený sklon k  nemoci, optimálnější stabilizace choroby a zlepšení kvality který přetrvává po celý život. Je však možné, při života. pečlivém dodržování preventivních a  léčebných Udržovací léčba. I po zhojení projevů AE přetrvává opatření, odhojit příznaky onemocnění, a tím do- v  kůži po určitou dobu subklinický zánět. Proto stat průběh ekzému pod kontrolu. Velmi důležitá je vhodné ještě určitou dobu po zhojení užívat je mezioborová spolupráce především obvodního k  prevenci znovuvzplanutí ekzému intermitentně lékaře, dermatologa a alergologa. diferentní léky. Lze užít slabé KS nebo lokální im- munomodulátory v sestupném režimu (tzv. proak- MUDr. Zuzana Nevoralová, Ph.D. tivní léčba). Dále jsou vhodné lokální dezinfekční Dermatovenerologické oddělení prostředky. Emoliencia by měla být užívána Nemocnice Jihlava, přísp. org. pravidelně dlouhodobě několikrát denně. Photoderm M OCHRANA PROTI MODRÉMU SVĚTLU SPF 50+ NOVÉ PATENTOVANÉ SLOŽENÍ PROTI NÁVRATU MELASMY 90 % ÚČINNOST* TĚHOTENSKÉ MASKY, VYSOCE KRYCÍ SE ZMATŇUJÍCÍM ÚČINKEM • PATENT BUNĚČNÉ BIOOCHRANYTM • ROZJASŇUJE A SJEDNOCUJE *21 dnů – uživatelský test pod dermatologickou kontrolou – 30 žen, Portugalsko 2018. • 8H MATUJÍCÍ EFEKT 20 BIOLOGIE VE SLUŽBÁCH DERMATOLOGIE Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Imunita » Aktivní pohyb, dostatek ovoce, zeleniny ©Deklofenak/Fotky&Foto a  kvalitních bílkovin posiluje imunitu. Covid-19 a imunita Od propuknutí pandemie virem SARS-CoV2 (koronavir COVID-19) se víc než kdy jindy množí dotazy k úloze lidské imunity. Uvádím několik typických otázek, které se doslova Martin Fuchs valí nejen do našich alergologicko-imunologických Předně musím zdůraznit, že zcela a záměrně pomí- ambulancí: jím alternativní a/nebo přímo šarlatánské postupy • Říká se, že nejsilnější zbraní v boji s koronavi- (tj. postupy, které nemají oporu v  seriózních stu- diích). Používat a zneužívat tyto metody v „době ko- rem je imunita, co tedy pro ni mohu udělat? ronavirové“ není pouze nekorektní a nezodpovědné, • Poraďte prosím, jak mám v  této době posílit ale přímo hazard. Ale k věci, jako alergolog a klinický imunolog mu- svou imunitu? sím začít od lesa, resp. teoretickou průpravou. Běžná • Beru velké dávky nejrůznějším vitaminů, radí respirační virová infekce (rinoviry, adenoviry, RS- -viry, chřipka a  další) vyvolá u  drtivé většiny naší to na internetu, dělám dobře? populace i  běžnou imunologickou odpověď. Prv- • Můžete mi poslat ten lék na COVID, nejlépe ten ní reakce imunity proti virům je obvykle buněčná (kromě těžko uchopitelné nespecifické imunity jde nejúčinnější a nejlépe e-receptem? o T lymfocytární buněčnou řadu, pro zjednodušení T buňky), kterou lze očekávat do 3 dnů od průni- Jednoduché otázky, protichůdné odpovědi, a to pře- ku viru do organismu. Následuje produkce protilá- kvapivě i  od těch nejrenomovanějších odborníků. tek IgM (imunoglobuliny typu M), kterou čekáme Podstatné totiž je, kdo vám odpoví, jedná-li se o vi- rologa, epidemiologa, molekulárního biologa, onko- loga, lékaře-intenzivistu, imunologa nebo třeba jen o  vzdělaného a  zasvěceného zubaře. Zodpovědný závěr všech specialistů by přitom měl být podobný, ne-li shodný. A to, proč to není tak jednoduché, se pokusím vysvětlit. Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 21





Imunita během dalších 3–5 dnů, a  nakonec dochází k  pro- • Proč, byť vzácně, dojde ke komplikacím, přestože dukci vysoce specifických IgG (imunoglobulinů G), není přítomno žádné jiné známé riziko (vysoký a  to s  odstupem dalších 3–5 dní. IgG jsou pak ty věk, obezita, cukrovka, vysoký krevní tlak, další protilátky, které přetrvávají u  pacienta i  po uzdra- srdečně cévní onemocnění apod.)? vení a dají se tak zjišťovat pro mapování kolektivní imunity (promořenost) populace. Nutno zdůraznit, • Proč nejsou děti primární cílovou skupinou? že imunologická odpověď od T buněk až po IgG je Klíčová by mohla být odpověď na poslední otázku, více či méně specifická, namířená proti tomu či ono- tj. kde se bere nápadně vysoká ochrana dětí, o kte- mu konkrétnímu viru. Proto imunologická ochrana rých je přitom známo, že jejich vrozená (víceméně před chřipkou, ať navozená očkováním, nebo přímo nespecifická) a zejména získaná imunita (to je ta se prodělaným onemocněním rozhodně nezaručí vyš- specifickou odpovědí) není dostatečně akceschopná ší odolnost proti COVID-19. Autor této odpovědi, jako u  starších a  dospělých. Existuje hned několik který v únoru 2020 prodělal těžkou chřipku A (po- teorií, proč tomu tak je: tvrzenou genetickými testy), také žádnou ochranu • Vrozená imunita dítěte, tj. takový první nárazník před COVID-19 ani neočekává. Proč takto složitý úvod? Protože odpověď naší imu- chránící například sliznice před vstupem vetřelce nity proti COVID-19 je, jak se zdá, úplně stejná (tj. mikroorganismy, tak i libovolné viry), není zas (T  buňky, IgM, IgG). Z  tohoto pohledu, tj. z  po- až tak nefunkční, jak se původně předpokládalo. hledu odpovědi naší imunity, se koronavirus chová Ba naopak, již od narození je důležitým hráčem jako běžná virová infekce. Z  jiného pohledu se ale k přežití druhu. Možná proto COVID-19 pozitiv- COVID-19 vymyká běžnému pohledu na respirační ní matka na novorozence obvykle nepřenese (na viry, je tak trochu nevyzpytatelný, dílem i proto, že druhou stranu se to ale nedá říci o jiných virech, o něm po 4–5 měsících od prvních zpráv nemůžeme např. o zarděnkách, planých neštovicích, herpetic- vědět tolik, jak by bylo z epidemiologického hledis- kých virech apod.). ka potřeba. • Ochranné bariéry sliznic, kam nepatří jen vrozená Kupříkladu: imunita, nemohly být u dětí ještě tolik „opotřebo- • U  kolika lidí proběhne onemocnění COVID-19 vány“ jako u starších, proto jsou tyto bariéry pev- nější a hůře prostupné. bezpříznakově? • Teorii „exkluze superinfekce“ (exkluze = vylouče- • Jak dlouho přetrvá ochrana? ní) se pokusím vysvětlit. Teorie se opírá o  před- • Proč u někoho stačí buněčná odpověď, kdy se spe- poklad, že sliznice osídlené běžnou, možná přímo koronavirovou mikrobiotou (kolem 10 % běžných cifické protilátky ani nevytvoří a přitom se uzdra- dětských infekcí horních dýchacích cest způsobí ví? ©HayDmitriy/Fotky&Foto 24 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Imunita dlouhá léta známé jiné druhy koronavirů – kon- proti COVID-19 má své opodstatnění jen u vro- krétně byly popsány čtyři) je chráněna před dal- zené či získané protilátkové imunodeficience. ším vetřelcem. Tento stav ochrany by se mohl 4. Teoretické vyřazení ACE-2 receptoru se může vysvětlit pojmem „tady je už obsazeno“, a  nový provést jeho zablokováním (jakési zaslepení re- typ COVID-19 má proto smůlu. Pravda, trochu ceptoru-zámku tak, aby jej klíč koronaviru ne- divoká teorie, ale v učebnicích virologie se pojem mohl odemknout) cestou určité biologické léčby „exkluze superinfekce“ objevuje i u jiných virů. (jiným typem vakcíny), ostatně na této proble- matice se po celém světě usilovně pracuje. Ať tak či onak, vysoká ochrana dětí před novým 5. Zbývá upevnění slizniční bariéry, tedy návrat typem koronavirové infekce poukazuje na klíčo- do dětského, neposkvrněného stavu. Zde budou vé první 3 dny, možná jen hodiny vstupu viru do zřejmě zajedno specialisté i  laici: omlazování organismu. Víme, že virus (představme si jej jako ochranných bariér možné nebude, natož jaký- klíč) se váže na receptor (zámek), který se u člověka mikoli rádoby imunoterapeutickými zásahy. označuje jako ACE-2 (angiotenzin konvertáza en- 6. Naopak nadějná se jeví některá antivirotika zym) a který je na povrchu mnoha lidských buněk. (USA, Japonsko). Ta však s  cíleným posílením Mezi buňky s vysokým počtem ACE-2 receptorů pa- imunity už nemají prakticky nic společného. tří bohužel i buňky povrchu malých dýchacích cest Z  principu nelze počítat s  preventivním zása- (tzv. výstelka, neboli epitel průdušinek i  plicních hem, antivirotika (ale jenom ta, u  kterých byl sklípků). Virus díky vazbě svých výběžků (vybavte podán jasný důkaz účinnosti) by měla být rezer- si obrázek koronaviru s těmi paličkami na povrchu) vována jen pro těžší případy. k  ACE-2 vstoupí do lidské buňky a  zjednodušeně řečeno zahájí velmi aktivní množení. Po vyčerpání Imunita je komplexní, velmi složitý systém (taková hostitelské buňky jí ve velkém počtu opouští a hledá 3D skládačka imunokompetentních buněk a  jejich si další oběť-buňku. A tak stále dokola. Teprve v této produktů) s nespočitatelným množstvím funkcí. Žád- době se začíná aktivovat veledůležitá specifická bu- ná část tohoto systému nepracuje samostatně, vše je něčná imunita, na prvním místě již zmíněné, ve sliz- komplikovaně propojeno a ještě komplikovaněji říze- nici přítomné T buňky. no. Pro tento systém je klíčové zachování rovnováhy, A teď se konečně, po málo populární, ale nezbytné jakýkoli imunomodulační zásah, byť sebelépe myšlený, teorii, dostáváme k praxi, tedy k možnostem posíle- může být i pokusem o vybočení z této rovnováhy. ní imunity před COVID-19. Odpověď je jednodu- Rovnováhu a  tím i  opravdovou obranyschopnost chá: žádný zázrak se nekoná. imunity nejvíce posílíme zdravým způsobem života. 1. Specifickou odpověď lze posílit jen proděláním Imunologickou kondici zvýšíme pohybem i zdravou výživou bohatou na bílkoviny, stopové prvky a vita- infekce nebo určitým typem očkování pomocí miny. V  pestré stravě by mělo být i  dostatek tolik zatím neexistující vakcíny. citovaného vitaminu D, s jarním sluníčkem podpo- 2. Pro jednostranné posilování nespecifické imu- říme jeho tvorbu i častým pobytem venku. Nejmou- nity, na kterou je zaměřena drtivá většina imu- dřejším vizionářem, resp. největším imunologem- noterapie jak na recept (např. přenosový imu- -amatérem v historii naší země, se stal s nadsázkou nomodulátor, bakteriální lyzáty), tak i ta volně Karel Čapek, který potřebu zdravého způsobu života prodejná (např. betaglukany z hub, alicin z čes- pro imunologicky vyváženou kvalitu života doko- neku aj.), chybí opora založená na důkazech. nale vyjádřil v  pohádce „O  princezně solimánské“ Argumentace těmito preparáty jako zaručené (volně zfilmováno jako „Lotrando a Zubejda“). ochrany konkrétně před COVID-19 u vystraše- ných pacientů není seriózní ani žádoucí. Nemlu- Utrácíte za megadávky antioxidantů, vitaminů C, vě o riziku ztráty respektu oboru, pokud dopo- multivitaminů, mikronutrientů i za jinou farmako- ručíme něco, co ve svém výsledku na COVID-19 terapii? Investujte raději do aktivního pohybu, do nepomáhá (a  může ve svém důsledku oddálit ovoce, zeleniny, luštěnin a do kvalitního červeného i pravou diagnózu). masa. 3. Podávání imunoglobulinů (bez přítomnosti specifických protilátek od dárců po prodělané MUDr. Martin Fuchs COVID-19 infekci) jako preventivní ochrany IMMUNO-FLOW, s. r. o., Praha Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 25

Imunita » Důležitou prevencí jsou pravidelná ©alexraths/Fotky&Foto vyšetření a sledování zdravotního stavu. Co je zdraví? Je možné je ovlivnit? Co znamená pojem veřejné zdraví Co je zdraví? Daniela Fránová Zodpovězení této otázky není Co je nemoc? jednoduché. Nemoc (onemocnění, choroba, latinsky morbus) je Snad nejsrozumitelnější odpověď najdeme v  defini- porucha zdraví. Jedná se o subjektivní pocit tělesné ci Světové zdravotnické organizace (World Health i duševní nepohody nebo vnímání zdravotních po- Organization, WHO) z roku 1948: tíží, které následně mohou být ověřeny a vysvětleny „Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální po- objektivním vyšetřením zdravotního stavu, nejčas- hody (well-being) a nikoliv pouze nepřítomnost ne- těji lékařem, ale i jiným zdravotníkem. Cílem vyšet- moci či vady.“ ření je nalézt a definovat patologické procesy v těle, Pohled na zdraví se vyvíjí v  závislosti na stupni které subjektivní diskomfort vysvětlují. poznání nejen medicínském, ale i  sociologickém Zdraví a nemoc jsou procesy dynamické. Přechod a  filozofickém, tedy v  závislosti na stavu vývoje z jednoho do druhého může být náhlý nebo pozvol- společnosti. Novější definice WHO zohledňují indi- ný. Většinou je přechod ze zdraví do nemoci rych- vidualitu každého jedince a  jeho nárok na harmo- lejší než následný proces uzdravování a návratu ke nické bytí ve společnosti. Individualita je zahrnuta zdraví (rekonvalescence). Výstižné je rčení: „Nemoc v termínu „zdravotní potenciál, tedy nejvyšší stupeň přilétá letadlem a odchází pěšky.“ zdraví, kterého může jednotlivec dosáhnout“. Důle- Ale pozor: V  řadě případů se nemoc nemusí sub- žitá je přitom „schopnost vypořádat se s nároky pro- jektivně vůbec projevit. A v této fázi je třeba zmínit středí bez narušení životních funkcí“. 26 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Imunita termíny subjektivní a objektivní zdraví (případně Velmi důležitým motem moderního zdravotnictví nemoc). Subjektivním zdravím myslíme to, co vní- je opuštění paternalistického přístupu ve vztahu má daný jedinec, čeho si všímá na svém tělesném pacient-lékař a  zdůraznění partnerské spoluprá- a  duševním stavu. Objektivní pohled pak přinášejí ce se zvýšením odpovědnosti každého jedince za výsledky vyšetření zdravotníkem. Subjektivní a ob- vlastní zdravotní stav. Nezbytná je samozřejmě dů- jektivní pohled na zdraví se může a  nemusí sho- věra a dobrá informovanost na obou stranách. Tolik dovat. Způsobuje to samozřejmě celá řada faktorů, o zdraví a nemoci z individuálního hlediska. jejichž výčet by stačil na velmi obsáhlou publikaci. Nebezpečné jsou situace, kdy se nemoc rozvíjí ne- Veřejné zdraví pozorovaně a  je subjektivně vnímána teprve v  po- kročilém stadiu, nebo když se vyskytne komplikace Už ve starověku si někteří pokrokoví lékaři začali této nemoci. Můžeme uvést několik případů, ať se všímat, že kromě zdraví jednotlivce záleží i na zdra- to týká infekčních onemocnění (např. infekce HIV ví celých populací. V  té době se jednalo například nebo hepatitida typu C), interních onemocnění o  obyvatele konkrétního města nebo vojenského (např. hypertenze nebo diabetes), nebo onkologic- útvaru. Největším nepřítelem zdravotního stavu po- kých onemocnění (rakovina prsu nebo nádor tlus- pulace ve středověku a raném novověku byly epide- tého střeva). Nemoc se může rozvíjet měsíce nebo mie infekčních onemocnění, které doslova kosily roky, nemocným člověkem nepoznána, a  může být celé velké skupiny lidí. Tehdy se sice nevědělo, čím odhalena až při lékařském vyšetření. jsou způsobeny, ale přesto se objevovaly pokusy je- jich šíření zastavit například omezením pohybu, zá- Je možné zdraví ovlivnit? kazem vstupu cizích osob za městské brány apod. Opravdu účinné metody ochrany zdraví celých A zde nastupuje velmi důležitá složka péče o zdraví: populací, tedy veřejného zdraví, se začaly objevo- prevence! vat až ve druhé polovině 19. století spolu s  obje- V moderní společnosti s vyspělým systémem zdra- vy v přírodních vědách a medicíně. Opět se jednalo votní péče se stále větší důraz klade na včasné vy- zpočátku o ochranu zdraví obyvatel před infekčními šetření a sledování zdravotního stavu, s cílem od- nemocemi, které trápily lidi té doby v porovnání s ji- halit poruchu zdraví nebo nemoc co nejdříve. Tak nými druhy nemocí nejvíce. je možno začít s léčbou nebo doporučit preventivní Objevila se první epidemiologická šetření spoje- opatření bránící rozvoji nemoci nebo alespoň zasta- ná se jmény John Snow a  Ignác Semmelweis. Ob- vit její zhoršování. V  nejlepším případě pacienta, rovským pokrokem pak byly objevy v mikrobiolo- který ani netuší, že je nemocen, zcela uzdravit. gii  – poznání, že infekční nemoci jsou způsobené Je jisté, že náš zdravotní stav máme do značné mikroby – v tehdejší české terminologii „mikrosko- míry ve vlastních rukách. pickými zviřátky“. Později byli mikrobi označováni Zdraví můžeme aktivně posilovat při dodržování jako choroboplodné zárodky nebo původci nemocí. celé řady známých a  neustále opakovaných dopo- Byly to doslova revoluční objevy, které se navždy za- ručení, jako je pestrá vyvážená strava, pitný režim, psaly do dějin medicíny, společně se jmény Robert dostatek pohybu, spánku a relaxace, omezení stresů Koch a  Luis Pasteur. Dalšími objevy, které přispě- a mnoho dalších. K metodám důležitým pro posílení ly k  veřejnému zdraví, byly objevy dezinfekčních a udržení zdraví patří právě i podstoupení preven- metod a aseptického ošetřování ran s pomocí ste- tivního vyšetření a dodržování léčebného režimu rilizovaných nástrojů, čistých obvazů a dezinfikova- a užívání léků chronicky nemocnými lidmi, kteří se ných rukou ošetřujícího personálu. A celkové zlep- subjektivně cítí zcela zdrávi (neboli mají nemoc pod šení ošetřovatelské péče o  nemocné. Zde zmíníme kontrolou) a kteří proto často na pravidelnou léčbu jména Florance Nightingalová nebo Joseph Lister. zapomínají. K  největším objevům v  boji s  infekčními nemoce- Zcela opačně, tj. destruktivně, na zdraví působí mi patřil objev prevence před infekční nemocí  – stresy, přetížení, kouření nebo abusus jiných návy- očkování. Jeho základy položil na konci 18. století kových látek, nedostatek pohybu a  nezdravá nebo Edward Jenner, který byl objevitelem očkování proti nevyvážená strava. Opět bychom mohli najít velké pravým neštovicím. Od konce 19. století se v  sou- množství dalších „hříchů“, jichž se na sobě vědomě vislosti s  rozvojem mikrobiologie začaly vyvíjet nebo i bezděčně dopouštíme. očkovací látky jako metoda prevence i  proti jiným Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 27

Imunita nemocem – vzteklině, břišnímu tyfu, choleře a poz- práce, pediatrie a preventivního oboru hygiena dětí ději i mnoha dalším. a  mládeže a  na druhé straně věkového spektra do Veřejné zdravotnictví se stalo součástí strategic- geriatrie a gerontologie. Otázky veřejného zdraví se kých plánů při řízení měst, jak dokládá záznam zná- rozšířily i  mimo medicínu. Zabývá se jimi klima- mého spisovatele a lékaře Karla Klostermanna, který tologie, potravinářský průmysl, doprava, celá řada byl v té době členem plzeňské městské rady a měl na průmyslových oborů a  prakticky všechna odvětví, starosti referát zdravotnictví a  knihoven. Citujeme která nějakým způsobem ovlivňují nebo se snaží z brožury „Ukázky činnosti správy obce královského ovlivnit a vyhodnotit vliv člověka na životní prostře- města Plzně“ z roku 1913. dí a naopak. „Jest dlužno rozeznávati zdravotnictví individuelní Člověk si zkrátka konečně v plné míře uvědomuje, a zdravotnictví veřejné. Pokud se týče zdravotnictví že je za své zdraví odpovědný nejen individuálně, ale individuelního, jest do jisté míry každý člověk strůj- i na úrovni celé společnosti. cem svého zdraví sám, jest mu dána možnost, by pro- V  posledních desetiletích se do popředí naší po- středky, které má po ruce, chránil si zdraví; jisto je, že zornosti spíše než epidemie infekčních onemoc- člověk zámožnější má více k tomu prostředků než člo- nění dostaly epidemie civilizačních chorob. věk ubohý, vyděděný, jenž nemá té síly, by vzdoroval Situace došla tak daleko, že jsme infekční onemoc- všemu tomu, co naň doráží. Víme ze své zkušenosti, nění přestali vnímat jako život ohrožující nebezpe- že člověk střídmý obstojí se svým zdravím lépe než al- čí a  mnozí lidé pod vlivem nesprávných informací koholik, člověk výstřední. Než přec však je povinností začali aktivně vystupovat proti pro lidstvo tak dů- celé společnosti, by jedince podporovala v tomto boji ležitému preventivnímu zásahu, jakým je očkování. o zdraví. Obstojí-li zdraví člověka v tom boji, sluší dě- Ale boj s  mikroorganismy, které v  průběhu věků kovati též tomu, jak bydlí, v  jakém prostředí žije, stejně jako lidstvo mění svou tvář, probíhá stále, jak jí a to je povinností starati seSW veřejnému zdra- a  právě dnes se stal pro celý svět velmi aktuálním votnictví.“ tématem. „Úkolem veřejné hygieny je působit k  tomu, aby obyvatelstvo toho kterého města, kraje bylo ušetřeno V polovině března se prakticky ze dne na den situ- na míru největší hrozících nebezpečí, která ohrožují ace zcela obrátila: Celý svět nyní s obavami a na- zdraví jeho. Jsou města zdravá, která mají značný vliv pětím sleduje vývoj pandemie novým typem koro- na delší život individuí, jsou nezdravá města, buď pří- naviru a své naděje upíná nejen na vývoj účinného rodou, nebo nahromaděním lidstva.“ léku, ale i na vývoj účinné a přitom bezpečné očko- „Hygiena veřejná je vědou novou, ona nabyla teprve vací látky. podkladu rozšiřujícími se výzkumy vědy, kdy se se- Snad nás krátký pohled do historie přivede k větší znalo, odkud nebezpečí nemocí hrozí. Před třiceti lety pokoře a  pomůže nám lépe snášet omezení, která neznal nikdo ty malé organismy, mikroby, které život nám současná pandemie přináší. Srovnání zkuše- lidský ohrožují. Středověk a dřívější naše doba nezna- ností našich předků s dnešní situací dovoluje věřit, la předpisů hygienických, kterými se má říditi veřejná že s moderními vědeckými a technickými možnost- hygiena měst.“ mi, které máme ve 21. století k dispozici, se pande- Ze zápisu je patrné, že už před více než sty lety si mii podaří brzy zvládnout a náš současný „diskom- moudří radní uvědomovali, jakou mají zodpověd- fort“ bude jen dočasný. nost za zdraví svých občanů. A  jejich názory se vlastně ani moc neliší od dnešních – stačí používat zdravý rozum. Veřejné zdraví dnes Snahy o zachování zdraví populace se s civilizační- MUDr. Daniela Fránová1,2, MUDr. Ester Seberová3 mi změnami rozšířily i  na jiné oblasti, než je epi- 1Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem demiologie a  infekční lékařství. Problematika ve- 2Oddělení očkování a cestovní medicíny, řejného zdraví spadá v  oblasti medicíny také do pracoviště Plzeň pracovního lékařství a preventivního oboru hygiena 3RESPIRAL, s. r. o., Plzeň 28 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

PORUCHY SPÁNKU ZPŮSOBENÉ ALERGIÍ Pacient se vzbudil 70%PŘIBLIŽNĚ 3.8průměrně testovaných pacientů mělo ráno potíže krát za noc s probouzením 50%PŘIBLIŽNĚ 40%PŘIBLIŽNĚ testovaných pacientů testovaných pacientů zažilo pokles energie mělo potíže a pracovního nasazení s usínáním 36% testovaných pacientů, kteří užívali AIT*, uvedlo střední až velké zlepšení spánku *AIT - alergenová imunoterapie Reference: Romano et al. The impact of perennial allergic rhinitis with/without allergic asthma on sleep, work and activity level, Allergy Asthma Clin Immunol (2019) 15:81 https://doi.org/10.1186/s13223-019-0391-9

KOMPLEXNÍ LÁZEŇSKÁ PÉČE PRO DĚTI rekondiční pobyty hrazené pojišťovnou i pro samoplátce P , O www.lazneprodeti.cz Lázně Bělohrad a.s., Rašínova 152, 507 81 Lázně Bělohrad [email protected] | tel.: 493 767 380 | www.lazneprodeti.cz

Lázně a rehabilitace » Načerpejte v  lázních energii, posilte svoji imunitu, ©Genika/Fotky&Foto upevněte své zdraví. Lázeňské místo si můžete vybrat Poslední týdny nám všem přinesly Dagmar Žitníková nenadálou změnu. Příroda nám je pravidelné absolvování této formy léčby jediným připomněla, že stále neporoučíme způsobem, jak se udržet v dobré kondici, a žádost větru a dešti. Koronavirus změnil o léčbu mají „v malíčku“. Nicméně mnoho rodičů plány jednotlivcům i zemím. vůbec netuší, že by pro své dítě mohli o lázně po- A také lázně zavřely své provozy žádat. a přerušily činnost. Jindy naplněné Úplně na prvním místě je zeptat se na možnost lázeň- kolonády zely prázdnotou, dětský ské terapie pro vaše dítě u vašeho dětského lékaře. Ten smích z lázní na čas zmizel. zná malého pacienta nejlépe a  posoudí, zda by pro něj byla lázeňská péče vhodná. Vodítkem pro žádost Díky epidemiologickým opatřením, disciplíně může být také to, že dítě je sledováno u  lékaře spe- a úsilí všech jsme pandemii zvládli. Je na čase, aby- cialisty nebo bylo hospitalizováno. Ve výjimečných chom se vrátili k normálu. Součástí života mnoha případech, například u některých hospitalizací, může pacientů, včetně dětí, jsou různé léčebné proce- být dokonce dítě do lázní přeloženo přímo z nemoc- dury a režimová opatření. Díky nim prožívají své nice a návrh na lázně vypisuje ošetřující lékař, který onemocnění snadněji a jejich zdraví je stabilnější. měl v nemocnici vaše dítě v péči. Věřím, že otevření lázní a návrat k osvědčeným Vraťme se ale ke standardním postupům. Rozhod- přírodním prostředkům prospěje i vám. Načerpej- nutí padlo, lékař se vyjádřil, že léčba v  lázních je te v lázních energii, posilte svoji imunitu, upevněte pro vaše dítě prospěšná, a  nyní vypíše návrh na své zdraví. Krásné lázeňské pobyty. Lázeňská péče je v České republice hrazena z veřej- ného zdravotního pojištění. Pro mnoho pacientů Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 31

Lázně a rehabilitace lázeňskou terapii. Návrh je velmi důležitý, základ- Ministerstva zdravotnictví č. 2/2015 Sb., která sta- ním předpokladem je, aby diagnóza dítěte kore- noví indikační předpoklady, kontraindikace, zamě- spondovala s  tzv. indikačním seznamem, který je ření jednotlivých lázní, obory specializace doporu- vydán v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravot- čujících lékařů a další okruhy. Pokud vše proběhlo ním pojištění, jako příloha č. 5. V tomto seznamu v pořádku, návrh je schválen a příslušná zdravotní jsou uvedené jednotlivé diagnózy, které zakládají pojišťovna návrh odešle do lázeňského zařízení, nárok na lázně. které jste si vybrali na prvním místě. Stále jste ovšem nevyhráli. Návrh na lázně musí spl- Může se ovšem také stát, že lázně, které jste si vy- ňovat formální obsah, čili musí obsahovat všechny brali na prvním místě, nemají volnou kapacitu. náležitosti, které vyžadují jednotlivé zdravotní po- Nezoufejte, systém veřejného zdravotního pojiště- jišťovny. V  návrhu musí být aktuální zhodnocení ní tyto situace umí řešit. Vše je nastaveno tak, že zdravotního stavu vašeho dítěte a  všechny nálezy zařízení, které nemá kapacitu, odešle váš návrh do odborných lékařů. Dítě také nesmí mít nějaký pro- lázní, které jste uvedli na druhém místě, a vy bude- blém, který by lázeňské péči bránil – kontraindika- te o této skutečnosti vyrozuměni. A pak už čekáte ci. Lékaři do návrhu také uvedete, kde chcete, aby na odpověď z druhého lázeňského zařízení. Pokud se vaše dítě léčilo, v návrhu může být uveden poža- byste měli velkou smůlu a  nebyla by kapacita ve davek až na tři místa. druhém zařízení, tak se návrh opět přeposílá, a to Informace o  nabídce lázní, kde se může vaše dítě do lázní, které jste uvedli na třetím místě. léčit, najdete v  dalším článku. Krátce jen připo- Jen ještě připomínám, že do lázní musíte nastou- mínám, že na výběr lázeňského místa máte právo. pit do určitého termínu, jinak návrh ztratí plat- Omezeni jste jen tím, zda vámi vybrané lázně bu- nost. Návrhy na léčbu v  lázních jsou rozdělené dou disponovat přiměřenou kapacitou. podle pořadí naléhavosti a  pokud bylo vaše dítě Návrh na lázně je tedy vypsán a lékař ho podá vaší zařazeno do naléhavosti stupně I., tak musíte na pojišťovně. Zde návrh zkontroluje revizní lékař, terapii nastoupit do jednoho měsíce. V  případě který také rozhodne, zda má vaše dítě na lázeň- naléhavosti stupně II. musí být dodržena lhůta ná- skou léčbu nárok. Revizní lékař bude návrh for- stupu maximálně do tří měsíců od data vystavení málně posuzovat mimo jiné také podle vyhlášky návrhu. ©IgorVetushko/Fotky & Foto 32 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Lázně a rehabilitace Kapacita je volná Dozvíte se zde, jaký je denní režim, co můžete a teď hurá do lázní v lázních dělat a co je naopak zakázáno. Po nástu- pu do lázní a ubytování je ovšem nejdůležitější, že Jsme ve fázi, kdy vám lázně zaslaly tzv. předvolání, zdravotní stav vašeho dítěte zhodnotí lékař. Nejpr- že má vaše dítě nastoupit. V předvolání jsou infor- ve se lékař samozřejmě seznámí s anamnézou dítě- mace, kdy má nastoupit, a základní pokyny. S tím, te, zdravotními problémy, se stravovacími návyky co vzít dítěti do lázní, se dnes také můžete seznámit a zkrátka se vším, co je důležité pro jeho léčbu. Po na webových stránkách jednotlivých zařízení a pří- vyhodnocení zdravotního stavu lékař sestaví pro padné dotazy vám určitě rádi zodpoví zaměstnanci vaše dítě léčebný plán – napíše mu procedury, které lázní. pro něj budou prospěšné. Administrativa proběhla a vaše dítě Co můžete očekávat? nastupuje Do léčebného plánu jsou zařazeny procedury po- V  případě, že zdravotní stav dítěte vyžaduje pří- dle diagnózy vašeho dítěte. Nejčastěji se v lázních tomnost rodiče/průvodce, tak vám vaše zdravotní používají například masáže, inhalační léčba, vodo- pojišťovna, samozřejmě po předchozím návrhu léčebné procedury, u  kterých se využívá příslušný lékaře, uhradí také váš pobyt. Když je vaše dítě minerální zdroj. Pod pojmem vodoléčebné proce- mladší 6 let a vyžaduje vaši péči, tak je předpoklad, dury se skrývají například vanové koupele, plavání že nebude s uhrazením vašeho pobytu žádný pro- a cvičení v bazénech. Dalšími používanými léčeb- blém. Pokud máte dítě starší 6 let a jeho zdravotní nými prostředky je rehabilitace, cvičení a také zá- stav vaši přítomnost vyžaduje, váš pobyt musí být baly, arteterapie, muzikoterapie. Na malé pacienty schválen revizním lékařem. také ve většině lázní příznivě působí klimatické podmínky a  okolní příroda. Atmosféru lázní do- Jaké jsou zdravotní stavy dětí, plňují rovněž možnosti volnočasových aktivit pro u kterých se předpokládá přítomnost děti a dostupnost vzdělávání. Pro malé děti funguje rodiče/průvodce? školka, pro starší škola. Samozřejmostí je kvalitní ubytování, které dnes zpravidla bývá bezbariérové. Za zdravotní stav vyžadující celodenní přítomnost O stravu vašich dětí se starají odborníci, každé láz- průvodce dítěte v  lázních lze považovat zejména ně mají své nutriční terapeuty, kteří mohou dětem závažné smyslové vady (hluchota, slepota), závažné stanovit jídelníček přímo na míru. O děti bez do- tělesné postižení (ochrnutí spojené s neschopností provodu se stará tým kvalitních pracovníků, kteří chůze a  s  nutností pohybu na invalidním vozíku) na ně nepřetržitě 24 hodin denně dohlížejí a orga- a některé duševní poruchy (autismus, mentální re- nizují jejich rozvrh. Lázně jsou zkrátka balzámem tardace). Pobyt je hrazen také v případě, že je nutné na tělo i na duši. zaškolení průvodce pro ošetřování a léčebné reha- bilitaci dítěte. Zde ovšem může nastat situace, že A kam vyrazit? pobyt jeho průvodce je hrazen jen po dobu nezbyt- ně nutnou pro zaškolení, což nemusí být po celou V příštím čísle vás v kostce seznámím s lázeňský- dobu pobytu dítěte v léčebně. mi zařízeními a sdělím, kde se jaké diagnózy léčí. Závěrem vám i  vašim dětem přeji v  chřipkovém Vše bylo vyřízeno, dojeli jste do lázní, období hlavně hodně zdraví. máte před sebou léčbu a také volný čas. Jak to v lázních probíhá? Bc. Dagmar Žitníková předsedkyně Odborového svazu Všechny lázně mají své vnitřní předpisy a  domá- zdravotnictví a sociální péče ČR cí řády, se kterými budete po nástupu seznámeni. Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 33

J i h O M O r av s K é D ě t s K é l é č e b n y, p . o . Dětská léčebna Křetín 679 62 Křetín 12, tel.: +420 516 470 000, mobil: +420 727 969 569 [email protected], www.detskelecebny.cz/kretin Dětská léčebna se speleoterapií OstrOv u MacOchy 679 14 Ostrov u Macochy 389, tel.: +420 516 444 232, mobil: +420 739 171 799 [email protected], www.detskelecebny.cz/ostrov Léčebné pobyty jsou hrazené ze zdravotního pojištění. Dětská léčebna Křetín • Recidivující a chronická onemocnění dýchacích cest. • Obezita u dětí a mladistvých, nechutenství, podvýživa, astenie. • Vadné držení těla, lehčí typ skolióz. Součástí léčebny je základní a mateřská škola. Dětská léčebna se speleoterapií OstrOv u MacOchy • Astma, alergická rýma, pollinosis. • Opakované záněty dýchacích cest. • Nemoci s oslabenou imunitou. • Atopický ekzém. • Stavy po operacích dýchacích cest (adenoidektomie). Součástí léčebny je základní škola.

Lázně a rehabilitace » Jako přenesená se označuje taková bolest, která ©Y-Boychenko/Fotky&Foto vzniká na určitém místě, ale na jiném se projevuje. Přenesená bolest a hrudník – 1. část I jaro postižené pandemií může být Libuše Smolíková výzvou k pohybu! části těla. I  když tyto souvislosti nejsou zatím zcela Pohyb a pravidelné dýchání patří neodmyslitelně objasněny, mohou odborníci rehabilitační a fyzikální k sobě, a proto i v těchto zátěžových dnech letošní- medicíny (RFM) pomoci většině postižených jedin- ho jara není třeba propadat nečinnosti a beznaději ců. Fyzioterapeuté a lékaři RFM jsou do této proble- – pohyb posiluje dobré dechové návyky a pomáhá matiky nejvíce ponořeni a mají s přenesenými bolest- lépe zvládat stresové situace spojené úzkostí a obavou mi nejvíce zkušeností. Dokázali již řadu souvislostí z pandemie viru SARS-CoV2. A především – pohyb ohledně přenesených bolestí objasnit. Přenesené bo- upevňuje zdraví! lesti mají své vzory, které vycházejí z Headových zón I  v  dnešní vysoce technicky vyspělé době, kdy je a čínských meridiánů. v medicíně řada diagnostických a terapeutických po- stupů dokonale propracována, se stále objevují nové Headovy zóny sofistikované postupy odhalení příčin a  léčby mno- hých onemocnění. V roce 1890 objevil a popsal anglický neurolog Henry Přesto si naše tělo dosud ponechává mnoho tajnos- Head (1860–1940) určité oblasti na kůži, které se vy- tí. Jedním z těchto tajuplných témat jsou přenesené značují vyšší citlivostí při postižení vnitřních orgánů. bolesti. Jako první z lékařů dokázal, že prostřednictvím ner- Jako přenesená se označuje taková bolest, která vzniká vových spojení mezi míchou a kůží se chybná funk- na určitém místě, ale na jiném se projevuje. Obrazně ce vnitřních orgánů odráží na povrchu těla. Rozdělil řečeno, přenesené bolesti fungují na podobném prin- cipu jako spojené nádoby. Tam, kde se v těle vyskytne problém, nezůstanou jeho následky osamoceny, ale vyvolají reakci v jiné, často nepochopitelně vzdálené Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 35

Lázně a rehabilitace ©Healing63/Fotky&Foto oblasti těla na přesně ohraničené segmenty a nazval je vnímáme jako vertebrogenní algický syndrom, tedy dermatomy. Do dnešní doby těchto poznatků využí- chronické bolesti zad, mohou mít zdroj v poruchách vá termoregulační diagnostika (TRD), která funguje kardiovaskulárního, dýchacího, gastrointestinálního, na bázi snímání teplotních rozdílů na povrchu těla endokrinního a vylučovacího systému. a  k  vyhodnocování zdravotního stavu vyšetřované osoby používá právě Headovy zóny. Přenesená bolest a trup těla Při svých neurologických vyšetřeních Henry Head zjistil, že vnitřní orgány nemají dostatek receptorů Nejčastěji je přenesenou bolestí postižena určitá část bolesti, což má za následek, že nervové vzruchy nedo- trupu. Některé nemoci se mohou projevovat přene- razí do mozku, aby nás upozornily, že je něco v nepo- seně na pohybovém ústrojí v rámci příslušného seg- řádku. Upozornil, že signály o stavu vnitřních orgánů mentu, např. časté záněty patrových mandlí (tonziliti- směřují na povrch těla, tedy do kožních dermatomů, dy) se mohou promítat do obrazu blokád krční páteře které se tak stávají přecitlivělými na dotek. Vzhledem a  cervikokraniálního syndromu s  bolestmi hlavy k četným spojům mezi buňkami v míše se proto one- nebo onemocnění žaludku a dvanácterníku, v jehož mocnění vnitřních orgánů mohou projevit zvýšenou ohbí je uložena slinivka břišní, mohou způsobit vel- bolestivostí v dané oblasti kůže. Všeobecně známý je mi bolestivé blokády horní hrudní páteře mezi 4. až příznak infarktu myokardu, kdy dermatom přecitli- 8.  hrudním obratlem s  úpornou bolestí mezi lopat- vělosti levé paže s brněním až do malíčku upozorňuje kami. Onemocnění orgánů v oblasti pánve způsobují na závažnou poruchu srdečního svalu. Podobně bo- bolestivé blokády křížokyčelního (sakroiliakálního) lestivost dermatomu na levém rameni upozorňuje skloubení, to je přechod mezi kostí křížovou (os sa- na možný výskyt anginy pectoris –jedná se o  jednu crum) a  kostí kyčelní (os ilium), a  v  kombinaci se z forem tzv. ischemické choroby srdeční (onemocně- zvýšeným napětím všech svalů pánevního dna bý- ní koronárních tepen, zásobujících srdce okysličenou vají tyto bolesti velmi úporné. Podobně také znám- krví a živinami). ky špatné funkce tlustého střeva můžeme vnímat na Headovy zóny jsou dnes již široce a  velmi přes- povrchu těla jako zvýšenou citlivost v oblasti kostrče, ně popsány. Různé typy přenesených bolestí, které například při dlouhodobém sezení. 36 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Lázně a rehabilitace Terapie bolestivých zad patří do rukou fyzioterapeu- 7.  až 10.  hrudním obratlem. Kůže na povrchu zad tů, specialistů na funkční problematiku pohybového mezi a  pod lopatkami je velmi bolestivá, bolest se ústrojí a  vertebrogenní problémy. Pokud ale bolesti promítá i  do podkoží a  do hloubky svalů. Všechny zad neustupují, a  tedy jejich příčina není na pohy- svaly hrudníku a trupu trpí zvýšeným napětím. Běž- bovém aparátu, je třeba pamatovat na přenesenou ná relaxační cvičení nejsou dostatečně účinná a pře- bolest. Bohužel často bývá problém nalézt pravou trvávající bolest mezi lopatkami výrazně mění samot- příčinu bolestí, především z vnitřních orgánů. V kaž- né dýchání. dém případě ale funguje princip spojených nádob Existují rozsáhlé sestavy cviků, které jsou zaměřeny i v opačném směru, tedy pokud ovlivníme vertebro- na ovlivnění následků přenesených bolestí v  zádo- genní problematiku zad, můžeme pozitivně ovlivnit vých svalech. Nefunkční svaly trupu omezují dýchá- i poruchu vnitřního orgánu. V této oblasti mají nej- ní a jejich procvičení nejen zmírňuje jejich bolestivé více zkušeností s přenesenou bolestí právě nemocní dráždění, ale také navozuje uvolněné dýchání. Na s poruchou funkce dechového systému. Problemati- tento teoretický úvod o přenesené bolesti bude v příš- ka respiračních onemocnění je komplikovaná spo- tím čísle časopisu navazovat praktická sestava cviků, luúčastí pohybového systému na procesu dýchání. které jsou zaměřeny na ovlivnění následků přenese- Svalové napětí se může negativně promítat do změ- ných bolestí ve velkých skupinách svalů trupu a zad. něného rytmu i hloubky dýchání a opačně toto platí dvojnásob. Přenesená vertebrogenní bolest a respirační onemocnění Onemocnění plic a pohrudnice mají projekci v blo- doc. PaedDr. Libuše Smolíková, Ph.D. kádách mezi hrudní kostí a žebry a také v blokádách Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství hrudní páteře. Nejvíce bolestivé jsou úseky mezi 2. Lf uk a fn motol JEMNÁ PÉČE PRO VAŠI POKOŽKU 23 % konopné složky NÉ i pro BALCANN BIO KONOPNÁ MAST VHODt děti 0-3 le • 100% přírodní konopná mast je vhodná k pravidelné péči o suchou, podrážděnou Vegan pokožkou se sklony k šupinatění • vhodná i jako doplňková péče o pokožku při sklonu k atopickému ekzému a lupénce • mast intenzivně vyživuje, mírní nepříjemné pocity napětí a svědění • obsahuje unikátní kombinaci účinných látek, např.: konopný olej a extrakt z konopných semen, santalové dřevo, cedr atlaský, levandule lékařská, myrta obecná, dubová kůra, panthenol www.annabis.cz Registrujte se do klubu Annabis na www.annabis.cz a získejte na každý Váš nákup 15 % slevu. Stačí v košíku zadat kód „klub annabis“.

Lázně a rehabilitace » Nejlepší prevencí dechových potíží v  souvislosti ©AllaSerebrina/Fotky&Foto s tělesnou námahou je řádně užívaná pravidelná léčba. Může dítě s astmatem sportovat? Lapidární odpověď zní: Nejenže Daniel Schneeberger může, ale přímo by sportovat mělo. Otužování a sportování Školní tělesná výchova Sport přispívá ke zvýšení otužilosti, se všemi jejími vý- Základním článkem fyzické zdatnosti každého školního hodami pro pacienta s bronchiálním astmatem. Otužilý dítěte jsou hodiny tělesné výchovy. Avšak jedna či dvě ho- pacient je méně náchylný k tomu, aby se nakazil každou diny týdně aktivního pohybu je málo, dítě by se mělo hý- infekcí ze svého okolí. Tím, že překonává méně virových bat daleko častěji, nejlépe každý den. Astma pod dobrou infektů, překonává i méně epizod zhoršeného dýchání. kontrolou není důvodem k vyřazení z hodin tělocviku. Navíc porovnání tělesné zdatnosti se stejně starými dětmi (Po)zátěžové astma přináší přehled o aktuální kontrole astmatu, neboť cílem preventivní léčby je umožnit dětem stejné aktivity, které Zná ho dobře více než polovina pacientů s astmatem. Je provozují jejich vrstevníci. Jedinou výjimkou může být to termín, označující dušnost způsobenou tělesnou zátěží, uvolnění z běhů nad 300–400 metrů, protože vytrvalost- protože samotná fyzická námaha působí jako nespecifický ní běh je jedním z nejsilnějších podnětů, vyvolávajících vyvolavatel stažení průdušek. Při zátěži dochází ke vde- astmatický záchvat. Ale i na tuto zátěž si lze postupně a za chování většího množství vzduchu, navíc často chladného, pomoci úlevových léků užitých před během zvyknout. suchého či znečištěného prachem, alergeny či chloraminy. Následně dochází ke ztrátě tekutin ve výstelce dýchacích Jaký druh sportu vybrat? cest, změně proudění vzduchu, a tím ke kašli, pískání a duš- nosti. Příznaky se mohou projevit již během zátěže nebo Obecně platí, že jakýkoliv pohyb je lepší než žádný. Nic- až po jejím skončení. To však neznamená, že by dítě s ast- méně jsou některé druhy sportů, které vyvolávají stažení matem sportovat nemělo. Naopak trénink neboli adaptace na zátěž přináší z dlouhodobého pohledu zlepšení plicních funkcí. Nejlepší prevencí dechových potíží v  souvislosti s tělesnou námahou je řádně užívaná pravidelná léčba. 38 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

průdušek častěji. Mezi ně patří v létě triatlon, cyklistika, Lázně a rehabilitace plavání, v zimě pak běh na lyžích, rychlobruslení, biatlon. U zimních sportů přistupuje kromě velké fyzické zátěže 39 i  vliv studeného vdechovaného vzduchu, který je sám o sobě podnětem ke stažení dýchacích cest. Výhodněj- šími jsou sporty intervalové, kdy se dítě chvíli pohybuje, chvíli stojí nebo je pravidelně střídáno. Mezi takové patří kupříkladu míčové sporty, atletické disciplíny kromě již zmíněných běhů na dlouhé tratě. Vliv prostředí Důležitý je nejen výběr sportovní disciplíny, ale též výběr prostředí, kde se sportuje, protože pacient s astmatem může mít dechové potíže i z alergenů v místě provozování dané aktivity. Zaprášená tělocvična bude vadit pacientovi s aler- gií na prach, neposečená louka zase pylovému alergikovi. Jak při tréninku postupovat? Obecným rysem tréninku je postupná adaptace na zá- těž. Pro dítě s astmatem to platí ještě mnohem více. Po- stupnost je důležitá z hlediska dlouhodobého, to potvrdí každý trenér. Nicméně postupnost je důležitá i při každé tréninkové jednotce. Na úvod je nutné se rozcvičit ne- boli 10–15 minut se hýbat jen s poloviční intenzitou. Za chladného počasí se doporučuje použití obličejové mas- ky, nákrčníku či šály, které slouží k předehřátí vdechova- ného vzduchu. Pak následuje hlavní tréninková část po- dle sportovní disciplíny. Na závěr je vhodné zařadit opět zátěž se sníženým úsilím. Nejúčinnější farmakologickou prevencí je řádně užívaná pravidelná léčba a  případné užití úlevového léku s  krátkodobým či dlouhodobým účinkem zhruba půl hodiny před začátkem aktivity. Vrcholový sport Ze sportovní historie i současnosti je známá řada mis- trů světa i olympijských vítězů, kteří měli či mají prů- duškové astma. Díky současné moderní antiastmatic- ké léčbě se i dítě trpící astmatem může vypracovat na nejvyšší úroveň závodního sportu, ovšem s vědomím toho, že vrcholový sport přináší řadu dalších otázek nejen pro astmatiky. Začněte sportovat! Přiměřená pohybová aktivita patří nejen k  dětské- mu věku. Začněte se svými dětmi sportovat. Nemusí- te se obávat, že by tělesná aktivita někomu ublížila. Ba naopak, pacienti, kteří pravidelně sportují, za- žívají lepší kontrolu svého onemocnění než ti, kteří nesportují. Začít se dá kdykoliv, v létě nebo v zimě, i když v době školních prázdnin můžete ke společné- mu sportování nalézt více příležitostí. MUDr. Daniel Schneeberger Dětská léčebna respiračních nemocí, Cvikov Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Vy se ptáte – my odpovídáme… ©bluecups/Fotky & Foto Vy se ptáte – my odpovídáme… Dotaz pacienta Ester Seberová „Trpím už delší dobu zažívacími obtížemi po různých po- Naopak daleko častější jsou jiné – neimunologické for- travinách. Veškerá dosavadní vyšetření neodhalila žádnou my intolerance potravin. Nemusí se zdaleka jednat jen příčinu a můj lékař po prostudování všech laboratorních o problémy se zažíváním – pacienti si často stěžují i na testů a výsledků vyšetření zažívacího systému (sonogra- únavu, bolesti hlavy, kloubů a nejrůznější projevy kožní fie, gastroskopie, koloskopie) mne ujistil, že se nejedná a pozorují (nebo jsou o tom přesvědčeni), že jejich po- o  nic vážného, spíše o  lehkou funkční poruchu trávení tíže vyvolávají některé druhy potravin. Nejčastěji bývá některých potravin nebo jejich kombinace – intoleranci. uváděno mléko a mléčné výrobky, lepek nebo pečivo. Nedal mi žádné léky, jen doporučil, abych vynechal po- Je velmi pravděpodobné, že celá řada zdravotních po- traviny, které špatně snáším. Navíc si tyto potraviny mám tíží skutečně souvisí se skladbou našeho jídelníčku podle něho vytipovat sám a sestavit si individuální jídel- (a  s  nesprávnou životosprávou obecně). Významnou níček, při jehož dodržování se budu cítit dobře. Dočetl roli navíc hraje i  stres a  psychické přetížení, proto- jsem se, že existuje jednoduchý test z krve (IgG4 proti- že psychika je s  funkcí zažívacího traktu velmi úzce látky), který intoleranci potravin spolehlivě prokazuje. propojena. Problémem je, že pokud podrobným vy- Překvapuje mne, že o něm můj pan doktor neví a na- šetřením vyloučíme všechny známé možné příčiny místo něj mne hnal na několik velmi nepříjemných vy- takovýchto různorodých a většinou i velmi měnlivých šetření na gastroenterologii – asi aby za ně jeho kamarádi obtíží, nejsou k dispozici žádné testy, které by jednodu- dostali co nejvíce zaplaceno od pojišťovny. Kdybych byl še a spolehlivě odhalily jejich příčinu. Vyšetřovací pro- věděl, že je to ve skutečnosti tak jednoduché, rád bych si ces je vždy zdlouhavý, vyžaduje velmi dobrou spolu- za laboratorní vyšetření třeba i zaplatil a ušetřil si všechny práci a trpělivost pacienta a jeho základem je skutečně ty nepříjemnosti a ztracený čas.“ postupná eliminace potravin z jídelníčku, nebo naopak jejich postupné zařazování se sledováním a zazname- Odpověď náváním obtíží a jejich vazby na tyto potraviny – ostat- Při déletrvajících zažívacích obtížích je vždy v  první ně stejně jako u skutečné alergie na potraviny. řadě nutné provést podrobné vyšetření zažívacího trak- Abych získala opravdu kvalifikovanou odpověď na tu a  vyloučit organické příčiny, kterých může být celá vaši otázku, obrátila jsem se na pana primáře Mar- řada (např. zánětlivá nebo nádorová onemocnění žalud- tina Fuchse, který je docela určitě naším největším ku, střev, jater, žlučníku a slinivky břišní a mnohé další). Určitým speciálním typem zánětu sliznice je i skutečná, imunologicky podmíněná alergie na potraviny, která je způsobena zvýšenou produkcí IgE protilátek namí- řených specificky proti složkám některých potravin. U  dospělých pacientů je toto onemocnění poměrně vzácné a  většinou bývá spojeno s  alergickými projevy i na jiných orgánech (kůži, dýchacích cestách). 40 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Vy se ptáte – my odpovídáme… odborníkem na problémy spojené s potravinovou aler- tohoto testu zvyšuje pravděpodobnost falešných dia- gií a intolerancí, a jehož ostatně naši čtenáři znají i ze gnóz, s následkem zbytečných diet i snížené kvality stránek našeho časopisu. Jeho odpověď plně potvrdila života!“ to, co sama vím, stejně jako všichni mí kolegové zabý- Váš pan doktor měl tedy úplnou pravdu a je možné ho vající se alergologií a imunologií a nepochybně i od- pochválit za to, že ve vašem případě nic nezanedbal. borníci v  oboru gastroenterologie: Jednoduchý test V současné době laboratoře nabízejí celou řadu nejrůz- z krve, který intoleranci potravin spolehlivě proka- nějších vyšetření, ale je třeba si uvědomit, že jejich sku- zuje, prostě neexistuje. tečnou výpovědní hodnotu a přínos pro pacienta by měl „Přítomnost IgG4 protilátek proti potravinám ne- posuzovat odborník, který také jejich provedení navrhu- svědčí pro potravinovou alergii ani pro potravinovou je. Vyšetření, která jsou součástí racionálního diagnos- intoleranci, ale pro fyziologickou odpověď imunitní- tického postupu a jsou indikována lékařem, jsou u nás ho systému na expozici potravinám. Proto se v  této vesměs plně hrazená zdravotní pojišťovnou. indikaci vyšetření sIgG4 nedoporučuje a  nemělo by se vyšetřovat ani v případě jakýchkoli obtíží souvisejí- Pacientům lze pouze doporučit, aby se dříve, než za- cích s potravinami. Produkce IgG proti potravinám je platí nemalé částky za laboratorní vyšetření, vždy po- běžná imunologická odpověď nacházející se prakticky radili s odborníky, v tomto případě v první řadě gast- u všech zdravých jedinců a jejich tvorba je ve skuteč- roenterologem a případně alergologem. nosti spojena s rozvojem potravinové tolerance. Nález pozitivních IgG proti potravinám lze proto očekávat MUDr. Ester Seberová u  zdravých dětí i  dospělých. Nevhodné hodnocení RESPIRAL, s. r. o., Plzeň Dotaz pacienta Čím vlastně a komu hlavně je ten koronavirus tak ne- bezpečný a co můžeme očekávat po uvolnění přísných protiepidemických opatření? Odpověď Jana Tučková Je jisté, že nás čeká další fáze průchodu infekce naší • Na kontaminovaných předmětech vydrží i několik populací. Dosud jsme byli přísnými omezeními chrá- něni všichni, ale po uvolnění režimu budou mít rizi- dnů. Ke kontaminaci dochází nejen dotykem, ale kové skupiny pacientů situaci o to těžší a ochránit je i ze vzduchu, který vydechují lidé v místnosti – in- bude složitější. Pokusím se shrnout zásadní informace fekčními kapénkami z dýchacích cest nakaženého. k tomu, co každý z nás může udělat pro sebe a své okolí Čím více lidí, tím větší koncentrace viru v prosto- v období pandemie viru SARS-Cov2. Mám zkušenost, ru. že nejlépe se rozhoduje a nejzodpovědněji se cho- • Virus se potom rychle množí v buňkách hostitele. vá člověk poučený, který doporučení dodržuje pro- Když je buňka „napěchována“ novými viry, zahyne to, že jim rozumí a ví, co a proč dělá nebo nedělá. a obrovské množství se jich uvolní a šíří dál – jed- A také že s protivníkem bojujeme tím lépe, čím více nak do dalších buněk nemocného, ale také do jeho o něm víme. Pokud jsou však doporučení příliš kom- okolí (kapénkami vydechovaného vzduchu, slina- plikovaná, nikdo je nedodržuje. Proto méně je více. mi, hlenem, močí, stolicí…). Podrobné a  strukturované informace jsou dostupné • Průběh a závažnost infekce závisí mimo jiné i na na https://koronavirus.mzcr.cz/. Toto pojednání je infekční dávce  – tedy na počtu virových tělísek, mírně doplňuje, některá holá fakta vysvětluje (pro která se do těla dostanou. Čím je větší infekční zvídavé) a stručně zdůrazňuje to nejdůležitější. dávka, tím nastane bouřlivější boj napadeného s  „vetřelcem“. A  průběh a  výsledek tohoto boje Něco o viru dává potom podobu různého klinického obrazu • Virus se nejčastěji šíří kapénkami vydechovaného nemoci u jednotlivých nakažených lidí. Něco o naší imunitě vzduchu a dalšími sekrety a do těla vstupuje slizni- Po kontaktu s virem začne náš imunitní systém rea- cemi (zejm. dýchacích cest a dutiny ústní), očními govat – zapojí několik systémů rozpoznávání a obra- spojivkami, poraněním kůže… ny (specializované buňky, tvorbu protilátek a dalších • Virus se neumí množit mimo živý organismus, ale dokáže na neživých površích dlouhodobě čekat na další živý organismus = hostitele, který mu umož- ní se množit a šířit dál. Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020 41

Vy se ptáte – my odpovídáme… působků). Jeden ze způsobů imunitní obrany orga- A jak je to tedy z pohledu většiny a jednotlivců? nismu je ten, že zabíjí vlastní buňky napadené virem Nikdo z nás dopředu neví, jakou infekční dávkou dřív, než se v  nich virus stihne pomnožit. Současně bude při kontaktu s virem „zasažen“ a jak je mo- s tím vytváří obranné látky a vyškolené buňky, které mentálně jeho imunita „vyladěná“. Imunitní sys- do budoucna zabrání viru vůbec do buněk vstoupit. tém je velmi proměnlivý a dynamický a v každém Ale v té první fázi infekce je likvidace napadené tkáně okamžiku na něj působí celá řada vlivů, které vý- tou nejefektivnější obranou. Průběh onemocnění se slednou reaktivitu proměňují. Proto nemá smysl u  každého člověka odvíjí od určité rovnováhy toho, se stresovat různými katastrofickými scénáři, jaká je infekční dávka nemoci a jak je imunitní systém ale ani mávat rukou nad užitečnými opatření- hostitele „naladěn“. mi. V  ideálním případě bychom se měli setkávat s malou infekční dávkou viru (to platí pro všech- Nejhorší průběh mají asi 2 extrémy ny) a  ty, u  kterých můžeme předpokládat závaž- nější průběh nemoci, zvýšeně chránit (rizikové • Příliš slabá imunita – tzv. vrozené imunodefi- skupiny). cience nebo získané oslabení imunity – nádoro- Je to úkol a zodpovědnost nás všech, jednotlivec vým onemocněním, poškozením imunitně dů- si sám může pomoci jen do určité míry. ležité tkáně nebo nutnou léčbou, která imunitu Není ale důvod, aby rizikoví pacienti žili v neustá- oslabuje. V těchto případech virus často imuni- lém strachu z  nákazy. Pokud pečlivě dodržují do- tu přemůže a vyhrává. poručený léčebný režim a jejich chronická nemoc je tzv. pod kontrolou, nemusí být jejich riziko • Stavy s nadměrně zvýšenou, aktivovanou imu- větší než u tzv. zdravých. nitou, tedy autoimunitní onemocnění nebo sta- Strach ničemu nepomáhá, ale opatrnost je pro- vy jakéhokoliv chronického zánětu  – nebo tzv. spěšná. prozánětlivé stavy. Sem překvapivě patří např. závažnější obezita, ateroskleróza, cukrovka, ast- Co je důležité v  době rozvolňování protiepide- ma, alergie a mnohé jiné. V těchto případech je mických opatření? imunita sice silná, ale špatně zaměřená a hlavně Snižovat infekční dávku viru, kterou může být nevyvážená. Výsledkem je, že i  relativně malá kdokoliv zasažen. V  tom je nejdůležitější nadále infekční dávka viru vyvolá tak bouřlivou zánět- nosit zakrytá ústa a  nos, ústenky se zepředu ne- livou reakci (přestřelující), která likviduje nejen dotýkat, nenechat ji nikde volně položenou a  po samotný virus, ale současně závažně poškozu- každé manipulaci s ústenkou si znovu dobře umýt je i vlastní tkáně a orgány – např. plíce, ledviny ruce. Dodržovat rozestupy mezi lidmi a  celkově popř. i  další orgány a  dojde až k  tzv. multior- menší koncentraci osob, zejména v  uzavřených gánovému selhání. Nadměrná imunitní reakce prostorách, a často nebo nejlépe trvale větrat. hostitele poškozuje víc, než samotný virus. Je to ohleduplné k  těm, kteří v  těch prostorách musí být celou pracovní dobu – prodavačky, řidi- V  ideálním případě si organismus jinak zdravý či, personál na poštách, úřadech, ve zdravotnic- a  s  dobře „vyladěnou“ imunitou začne po „malé“ kých zařízeních… infekční dávce viru tvořit správnou obrannou re- Důkladně a  často si mýt mýdlem a  dezinfikovat akci, při které virus sice likviduje a značně omezu- ruce, popř. používat jednorázové rukavice. Mís- je jeho množení a šíření, ale vlastní tkáně a orgá- ta opakovaného dotyku mnoha lidmi opakovaně ny hostitele nejsou závažně poškozovány. Takový dezinfikovat  – kliky, madla, vypínače, tlačítka ve člověk prodělá onemocnění s mírným průběhem výtahu, klávesnice (i  ty pro zadání PIN při platbě nebo dokonce úplně bez příznaků (tzv. asympto- kartou), telefonní sluchátka, dopravní prostřed- maticky). Po určité době přestane virus vylučovat ky… To je zase spíše úkol pro zaměstnance, ale a  má vytvořenou takovou obranyschopnost, že by třeba ve výtahu v  paneláku se toho může ujmout ho už virus neměl napadnout a  množit se v  jeho kdokoliv. buňkách = je proti viru imunní. Jen se ještě zatím neví, jak dlouhodobá ta ochrana bude. A až bude Příznivými důsledky koronaviru by tak mohlo mít takovouto imunitu vytvořenou minimálně být, že budeme mít čistěji a budeme k sobě ohle- 60  nebo lépe 80% naší populace, potom konečně duplnější, než dříve. nad virem zvítězíme. Nebude už mít takovou sílu Zvládneme to jenom spolu, ne každý sám. a dostatek vnímavé populace, na které by se mohl množit a  šířit. A  tomu říkáme kolektivní imuni- MUDr. Jana Tučková ta. Před virem budou potom chráněni i ti, kteří se Pediatrická klinika FN Brno s ním zatím nesetkali. Jedině tak ochráníme ty nej- rizikovější z  našich bližních, kteří by onemocnět Hornmed, s. r. o. Brno neměli. 42 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Vy se ptáte – my odpovídáme… Dotaz pacienta Viktor Kašák Mám se v době koronavirové epidemie obávat léčby koronavirové podat krátkodobou kúru velkých dávek imunosupresivně působícími inhalačními kortiko- systémových kortikosteroidů (20–40 mg prednisonu, či steroidy? 16–32 mg methylprednisolonu po dobu 3–7 dnů). U dětí Odpověď se podává 0,5–1,0 mg/kg hmotnosti. Inhalační kortikosteroidy (IKS) podávané samostatně Intranazálně aplikované kortikosteroidy (INKS) rovněž (v  monoterapii) anebo ve volné či fixní kombinaci (IKS nemají imunosupresivní účinky. Je nutno mít na paměti, + lék rozšiřující průdušky) i  fixní trojkombinaci (IKS + že již běží pylová sezóna, a protože v Česku poslední týdny 2 různé léky rozšiřující průdušky) nejsou v doporučených téměř neprší, jsou koncentrace pylů v ovzduší velmi vyso- dávkách považovány za imunosupresiva. V léčbě astmatu, ké. Rouška či respirátor působí i jako filtr proti pylovým zr- bez ohledu na jeho tíži, typ i bez ohledu na věk pacienta, nům, ale pokud nemáte průchodný nos a máte i další pro- jsou IKS považovány za lék první volby, IKS jsou základ- jevy polinózy, výrazně se vám zhoršuje dýchací komfort. ním kontrolujícím antiastmatikem. Astmatický pacient, Pak je zvláště nutné pravidelné užívání INKS v kombinaci který není léčen IKS, je obecně považován za pacienta v ri- s antihistaminiky (celkově či lokálně podávané, na českém ziku zhoršení úrovně kontroly astmatu, což se může proje- trhu je i  kombinace INKS + lokální antihistaminikum). vit vyšší četností příznaků, vývojem exacerbace (astmatic- Jako astmatik a polinotik mám výborné osobní zkušenosti ký záchvat) nebo vznikem trvalého zhoršení funkce plic. s nosní, volně prodejnou mastičkou Emofix, která zvláční Při jakékoliv infekci, virové (koronavirové), bakteriální, je nosní sliznici, zamezí možnému krvácení z  nosu, což je vhodné zvýšit denní dávku IKS a při již vzniklých obtížích častý nežádoucí účinek INKS, a zamezí i tvorbě krust. častěji užívat úlevové léky. V tomto případě jsou velmi vý- hodné fixní kombinace, které lze užívat v režimu SMART prim. MUDr. Viktor Kašák (v jednom inhalačním systému je IKS + formoterol = úle- Eva Kašáková – vrchní sestra, LERYMED, spol. s r. o. vový lék rozšiřující průdušky s rychlým nástupem účinku a s dlouhodobým účinkem). Režim SMART je tedy kom- binace kontrolujícího a úlevového antiastmatika v jednom inhalačním systému. Režim SMART má však limitace dané věkem (některé preparáty lze však již užívat v režimu SMART od 12 let věku), složením a sílou léku. Imunosupresivně naopak působí dlouhodobá léčba systé- mově podávanými kortikosteroidy (SKS), v tabletách či in- jekčně. Při těžké exacerbaci astmatu je však nutno i v době InIdCniokdCaiokjceaejc:eeE:mZEdmZordaforviaxofvit®xonat®icnakkicýkkčýepčmrepomrsuotřsuestdřeesedkepekopsuosžumívžemíácveh:ácahj:neaijcnetkiocýtkmohýemhmúemčoúisnčotkiasnetkmiacetkmicáká ®® dZrdarvaovtontincikcýký prporsotsřteřdeedkek s s mmepcoepmhucožmaahuIísnvžnaatdaIísnvisnntkcdaýoiasnkkcckýoýahekc:pkmrýhear:penmrZavrndeneZrovndaúuevrcončaúoifuvctiuočnonifnptiiuocknaknnpkkciecýkakoík,mkcveýuoíap,mrvnučraopéernsčrhnotéeořáshnetokdřáerzkdvkareázbvkcasáerbácnsnerímáněuníenměcuníhenaěcaníkhnpaětaiekrcnpertkievýrcýereckmvýhýnecmchkniúockčžiúionkčžíkioncežhíkmcnehímch hxcpaherxpeehr(vekehe(vrmkenevrmcnoávirccoáheiorcanhpeogíanapigkíazcoikkzcvnoýkacvonýnhascoéunhsh)éus,oh)ts,kaotkrvkarvkůrvvárv,ůávcá,ceácjencaenjekínaínbAaokíděpíubaAamožlámděipnukamsažstlnpbaááumluilnrinéěokskzasjtěnbapáauežtlunólmríikneéěonpkkzžujz,ěiaoežtučnáóiuímnítkevsnpdkmžnžuz,kiaoíetačnáeiuoícnóítavsndcmžnpprhksízaíexataneýhoctióíýpnaenoscpparthsízxaítokcýhtikhciýpndaeo(seatcrhrhkexíptokacčtv.khcidarkem(renncrhárhkvexpačháv.kéPěcorke(mávrnnkeáveinrcoohávrkméPěchom(ávenívkeýžinercuanocoovanármnchmenignívírctýžžhuoancheodaináeonczcíigžniíanrctp.bžhcokehestdieogíazcínýžtpihaínopi.bkcevzcstc:ogíiaonýkítzphhíosikvvzncoýc:ouiopakízhcosd)vnřnoýhs,usp,íatcéoudp)kanřjhsh,s)a,rísrv,téuopakktavjhů)akarvosrv,áko,arvktkvůcrvkavůounáevk,árvjk,cnáraavcůunevctkípáej,janáeaanocařdknctkípeíkíjakeá,ínoaořdkndlstíkíuaakrá,ínáodbadlststínuaarur,ynnáědabakstmíínaku,ur,rynzětpavkmamícaeaku,oártzeprtpavmiacdcýaleoctoáatee.pcrikdaicdcýhlnocát.Pakze.cikdíocákahPná.PkzzuokoníoákaPžržunenzuokonyižbetžoržulíinenbíoocnytisž:behíotolíui:bíoocts:,híou: , • Prevence a léčba krvácení z nosuotsattaetčenčénémmnonžosžtsvtívípřpířpírparvakvukutaptkoaps,kotisA,žatepiAbžnaliepékybnluimékyjtuzíemsjctztíedoesco.tldoseVaot.lasVpatezřapíčtapnezřaíčkéapndrakéěmdyrpněmlyoopnžulosožtžuivstžítivtvpířnvpípořnrsípaoevrsajkeevujkdeutoadpktooa,pkraou,brčayuebčnyzeocnezaolcapealiapzkaloizkkvaroaykvtlroaytlo sítsot.oV. Vpřpířpíapdaěděpopuožuižtiítví vnonsoesejejepdřpoJídpařpoJríkppaaoporvkpasreosotvkuiesrežstčkeuziežneaEčeéznmneaEpméonmoopímmsofoatoiíoomsxpf.atci®ooVixlp.ci®ppViklpřřioppíikopplřřovouaíiožpldaovžeuaěžtíndavžepéětínáohvpéu:oáohžui:oaatžpípiaavtlipíipkknvluáioikknjtstuoáoeejtrstjoueeedr.judeoSdo.sdlpootSoaosžlprtoeeaoužnrtččeeuíen:nčnčéíenoN:néaaoNmspayalmniscpkoyelnoicžnkvoeséoatžnvtvséaíttví • Hemostatiská mast pro dospělé i dětioeiafnslpaifyntopaiymtdo(isymd(omslyccomlěihccsěoihp)sl,ořip)nile,řlix,onieltžx,ortetžaorntekkaoéntokkhéftokoehfvkroeaovarslaopaislnlpaiikknlcaioákkecvtotáeoéávttrhtoéáokmu,orolhteaomkvp.lu,jasoolř,vneaptpvgí.lSkmppnjaosčesř,vnorřptgélríntsaeSmpkípnlaoooečepesas)orřkvlélra,ntstagretížlaoíjoeyknpearas)eekvla,yusevftégrtnžíjoykndiearleeee)nvatnkyussevlfék,onaioldiefylenokí)unpavkatnkslsk,foz:aoyitl,ofseyonoakíiupakahslsfdzk:ro((yit,oNbfseoosunarypaiah,slmdlykry(č(ioltoN,bfaosuncirypaezm,děmhlys(yčsoltovc,snsasyciotoemzmáydeě)hls(oosvl,lcccsnspsylicoětoiihamáynjea)elnoonsl,lccoepolx,pizpcí)ěiihanjal,eknntanvřslioeorix,pn,zptieí)kklal,ýýkéontanx,vřolirodrikn,tikeyktkžlaýývéortrx,otolreodaokaoakytfžnkvkrtrskeottlepévaoaotalrfpníkhkaosoketfkkpévřoetlsorlps,ívíharoiopfktknaořoesialcs,arívžslrkipphatcniaeooiancalverlžslnakiophvakcketieconérléávoeláknaeioivkhtkevtdtmcérz,éáooáéáokeiahtrvthtdmíz,houv,séáopopatrčo.htírohouv,vsepřpoopStč.oč.lemrrtolíoVveečořpoeoS.lčlemnotirtžpílíVvenečoeoaecřloinoutižpítnvíinvnepsýaecpoířuoik,u(:tnvaíinsrřps,ýpokdíoi(ugNk,(l:ras,orsřěol,sakdoi(ytgNžlsorsl,sposcěoletisyajoytneložosncsilspjcrnetniyvoeujoéoneloonnncvýýijžrhlnnvoeuýýééoinontvýýžhlíýýéiotí laklokhoohlo, l,vávpánpínkí,k,drdarsalsíklí,k,chclholroirdmidomanphoaolonipohskloetloářioejsklt,eeatoářejrčst,eraátounertčsr.,áataunemrKt.,tyaaemlrýKpatyt,lrhelýkpeaty,olvrghklheeyoalovgnlhylep,aclocnryilpov,eccoárpirovppeyooápnlarppyílpkoknla-o,íhlpkkvy-od,ahdrvnydaraýsdornlacxríýsokhylc,xíbkhyeec,bphneeclizozphnoorlizáiozddotor,áiddkBth,rHovkBhřTárHeo.vcčřTUánee.cpčanUnetoípýanz,ntooíýazg,rnonlnyagráěcnlnšnyeáěercíoš:nejtelríeo:jtle vmčhte.dmet,čaZeě.dmtedntaZeěterdeédnthatemordpéyhvahmořployvílnhařbteloíanlndaabpteianlodarcpooiblkdorvcopaoýěbkdývylptaýěpuýíllylt.er.pupíllot.er.-Bápsohtkat-Básyhř.lkatdeeySř.ldrndeekSoedírlnkx:akoeílydx:akt3buydř0t3eíbjuřdtn0eíjeydtgznemsPaypoIgzeIapřiámasPpnpčohImpoeil.IeřatpilřiánpečíhIvoimp,bmsamPpdNtokil.eřtěmeilaoeeaBríápvoiio,bmasmPpdčNtaedmktpstoěpmnleHudaoevaBroáiipooluiočovoaeidmtpdeslltroskppnluHeědssvTeoožiioolakauářovtoivdemtldl.rtskphsetedíuteěssTueoežadkoaaioávačřUtěvo.mdtd.thrssetepdrívttutueeaZedoapioeaáěvačUřapěovi.dm1drhntstpervjoutckeeaZe,peeaáětčordřapé8v.irrdmmk1dhntattejeoáumockaZep,ězetčorv°déé8t.rrheddčmkntřaeaoáumoovaZpteíeězerldnév°débhttehedčanžtřnmonraaponovedateyívmerldnédhbhřntíeilalnžoionmonracp2níolneldayavtmbeébnhkděřníaviallnnoio5řdac2píokaýlněělýatbnieésblnnkděorlaav°ctaon5řdpauopkaýíbtlěěkdařýCívněi.selnor.perla°ctaýio:ělýpuotoeíbtlkdya.lřCtívěBá.epurs.peísaýlil:ělý.koetaetr.py.lptBářoptu.slísll-oBáe.ekeastr.Sphpkdřoatt.ňnlky-oBářee.sleShíldeekdatS:ňnakdkydřrn.kledílodevetíS:3alkdudx:ařrnkakd0oívyjdetí3ldttu3x:ařbkatuře0yíý0yjdgeíjdtt3dtdbtupnIřeyeý0ygIeígjnřzhIdtdpniIp.oIyeeyIIgnřzNřtáhIhImipe.io.ItpyeeeI,pNNřtáthIommoueeiB.tpleeesožp,pNtHooumoutaeBítlleasTvsožožěpkHot.utíeatítulaviUasTěv1ožjěkctet.ttíe8tpikua1nevijUě1cj°ctoét8ettkía8epvik1nzej°écž°etnoéa8vkímaevpzžin°ré2žmetnaovnamii5ř2zptžinrě2snamt°5řonaitinCř5sn2ě°ztiděsntaCí°5řěoi:tnCsněě°idtCíěi:ě EMEMOOFIFXI®X®- h- ehmemosotsattaitcikcákámmasatst XIX- -hheemmoossttaatticickkEáEáMMEmOEMmOMF•OaFI•OaXFdIsXoFdIspXot-IlpnXt-hlěn-hneě-hínefmhíaefmkaetmokotmroosůorstnůosaatntspaatatopitadtcoipidtckocpirkockáurkásuármásáržmmáližamvloiaasvsoaststiststktirtkvreve nnnníicíifckafkaékéktpotpořreřůreůknkrnaryaytpítpoípodpodpospostoirtžiuržeu-- esnmd-- srnomdé--eápromdéc--ehálpžhonmdchelžoplhaoěn•••cielonnplaě•••hvncivmzmlínniahlěvhnocevzmefmíinnoaplěkhacocesedfíiíšhnnoékpkaccnesastfdíiíšhtéknkýancpneiostatfíéktipknýanřcpvriaotktríékkiepýůpoořcvraékžtrkrkeřýůprdoionpévežrůvkrěřrdřiyanpykvteerůvěeniařyrktayktieparíyenifadrktyuoiptparíyoftpndíyudíostopkootppnppípdícssdookěopepopoptcslpsdoéěnsteiorotisložpotžéunstirireseiožotžžununsnireseeíéžrnunssnésnheáíélrrihosésénžhzáálrnhimhooléžžzáiinochvlmolížmisieiovotcvlímamiseosovítmsatsoísíisttstsíiatkisttakiratkravkrvervevee ní ívvýýžživivyyaafufunnkkcceennoos- zs-nlzne-ílpze-íslšpzeslelšpienlezšpiníezšnvínenývínicžývíiiýcževvžiýeyvižvyaiyvafyaufafnuufnknuckknecckeencenonsoonnssonínssíínlssíilzlsiinzlzinnizciniceciecee enní íhhoojejenní íppoosstitžižeennééh-hou-oru-myru-mcyruhcíyrshlíceystlhnceatlhníealhníeíhonhjíoeohjnejoeníjnepíínoppísooptsisotžtiseižtžneiežnénehéénhoéohmomísmítsaítsaata ýpprorEPomřdeodděfiuxět®žitijetiiímziddrčdaotvěoosttespnppiěcekělýčéllpiévroěsnt-řáev-vdhvo-ehodkv-dohuvkndrohčpnýdoeoýndnpuýýnrpžoýkiprtovrípd.norěděodtjěšiědtímitěidiutiodudisožodpistsoíěp.pslěěépllěéélé Distributor pro ČR: www.akacia.cz 43 EMO/05/20/001 Akacia Group, s.r.o. www.emofix.cz Alergie, astmaNi,nbaforoF@anrackhkáaitnciděiaaI.c21z3| 620/1270, 150 00 Praha 5 TrTprpíteítennaakrkvrávcáecnení zí znnoosusu? ? EmEomfioxf®ixh®ehmeomsotasttiactkicákmá amstasjet jveovlnoělnpěropdroedjneýjnzýdzradvraovtnoitcnkicýkpýropsrotřsetdřeedkek

Křížovka 20_11_Dexeryl_vyrobek_50x50mm_OK.indd 1 23. 3. 2020 14:12:59 44 Alergie, astma, bronchitida 2 | 2020

Expert suncahou ku˚ ži BEZ PARABENŮ & PARFEMACE Nezávazná doporučená spotřebitelská cena 250 g od 175 Kč 500 g od 295 Kč 250 g 500 g ilustrační foto CZ-PFDC-12/2019-DEX-024 Krém pro léčbu příznaků suché a atopické kůže. www.suchakuze.cz prokázaný účinek fyziologická vytváří příznivá cena Dexeryl® krém je na různé typy a hloubková dlouhodobý při dlouhodobém zdravotnický prostředek, suché kůže hydratace ochranný film není vázán na poukaz, používání pacient hradí sám. Před použitím se seznamte s návodem. SERVIS 24H/7D: + 420286004111, [email protected] Pierre Fabre Dermo-Cosmétique Tchèquie s.r.o., Prosecká 851/64, 190 00 Praha 9, Česká republika