45 สมุนไพรท่มี ีฟอสฟอรัส รปู ภาพ สมนุ ไพรที่มีฟอสฟอรัส เมลด็ แฟลกซ์ หรอื เมลด็ ลนิ ิน Flaxseed (seed) มิลค์ ทิสเซิล Milk Thistle ตน้ หอม (ใบ) Onion (leaf) โพสเลน Purslane เมลด็ ทานตะวัน Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus
46 สมนุ ไพรทคี่ วรหลกี เลี่ยงในผู้ปว่ ยโรคไต สมนุ ไพรท่ีควรหลีกเลย่ี งในผปู้ ว่ ยโรคไต รูปภาพ ปกั คี้) สมนุ ไพรจนี โบราณ(Astragalus บาร์เบอรร์ ี่ Barberry เหลอื งชัชวาลย์) เลบ็ วฬิ าร์( Cat's Claw ขนึ้ ฉ่าย Apium Graveolens ตน้ หญา้ หนวดแมว Java Tea Leaf หญ้าหางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root
47 รากออรีกอนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนีรอยลั Pennyroyal รากพาร์สลีย์ Parsley Root โยฮิมบี Yohimbe
48 อาหารคีโตเจนคิ (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบรโิ ภคอาหารรูปแบบหน่ึงทีม่ ีทำให้รา่ งกายเกดิ การผลิต สารคีโตน (ketone) หลักการสำคญั คือเนน้ บรโิ ภคอาหารท่ีมีสว่ นประกอบของไขมนั และโปรตนี ในปรมิ าณสูง แต่ มปี ริมาณคารโ์ บไฮเดรตต่ำ(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกลา่ วมีผลต่อการลดนำ้ หนัก เปน็ วิธี ท่ีลดนำ้ หนักไดอ้ ยา่ งมีประสทิ ธภิ าพโดยเฉพาะในระยะสน้ั และชว่ ยการควบคุมระดับนำ้ ตาลในโรคเบาหวาน อาการที่พบได้ในคนท่ีบริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เมอ่ื ยล้า ซึ่งมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากนี้ ยังอาจจะพบอาการเวียนหัว ออ่ นเพลีย ท้องผูก และนอนไมห่ ลับ ดังนน้ั คนท่ีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรไดร้ ับ การตรวจเลอื ดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปลยี่ นการบรโิ ภคอาหารหรือการออกกำลงั กายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กบั ระดบั น้ำตาลในเลอื ด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และคนทั่วไปที่ต้องการลด นำ้ หนัก และต้องไมม่ ีโรคประจำตัวท่ีตอ้ งระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดที่ต้องรบั อินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นท่ีเป็นเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้ำตาลต่ำได้มากข้ึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนี้เปน็ การเพิ่มคโี ต เนือ่ งจากผปู้ ว่ ยกลุ่มน้มี ีความเสี่ยงตอ่ การเกดิ ภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มคี วามเสย่ี งต่อการเกิดภาวะน้ำตาลตำ่ มากเกนิ ไป
49 การคำนวณพลงั งานและสารอาหารทางหลอดเลือดดำ ความหมายของอาหารทางหลอดเลือดดำ :เป็นสว่ นประกอบที่อยใู่ นรูปของแร่ธาตุ หรอื สารอาหารก่อนย่อยมาจาก คารโ์ บไฮเดรต : น้ำตาลเดกโตส (dextrose) โปรตีน : กรดอะมิโน (amino acid) ไขมนั : ไขมนั อมิ ลั ชัน (lipid emution) วิตามนิ แร่ธาตุ และอเิ ลค็ โทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดำ แบ่งออกเปน็ 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผา่ นทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดดำใหญ่ ข้อบ่งชีใ้ นการใช้อาหารทางหลอดเลอื ดดำ • ระบบทางเดินอาหารไมท่ ำงาน (non function GI tract) เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome • ตอ้ งการใหร้ ะบบทางเดินอาหารได้พัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis • ผู้ปว่ ยมภี าวะทุพโภชนาการอยา่ งรุนแรง หรืออยใู่ นภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถรบั ประทาน อาหารทางปากไดม้ ากกว่า 5 วัน • ผู้ปว่ ยไมส่ ามารถได้รับสารอาหารเพียงพอเม่ือใชว้ ิธที างปาก • ผูป้ ่วยท่ีตับอ่อนอักเสบอยา่ งรุนแรง • ผปู้ ว่ ยที่ตัดตอ่ ลำไส้ • ผปู้ ่วยเสน้ เลือดที่เล้ียงลำไส้ขาดเลอื ด • ผู้ปว่ ยทล่ี ำไส้ไม่บีบตัว • ผู้ปว่ ยทล่ี ำไส้เลก็ อุดตัน • ผู้ปว่ ยที่ระบบทางเดนิ อาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ดดำใหญ่ (TPN) • ส่งอาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein • Peripherally inserted central catheters (PICC) ถกู สอดสายใหอ้ าหารผ่านทาง cephalic และ basilica veins • จะให้สารอาหารผา่ นทางเสน้ เลอื ดดำใหญ่ ในกรณีถ้าให้ผ่านทางหลอดเลือดดำส่วนปลายเกดิ การอักเสยใน ระหว่างการรักษา เนือ่ งจากคา่ pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร
50 การให้สารอาหารทางหลอดดำส่วนปลาย (PPN) • คาดว่าทำการรักษาในระยะเวลาสนั้ (10-14 วนั ) • ความต้องการพลงั งานและโปรตีนอยู่ในระดับปานกลาง • กำหนดคา่ osmolarity อยูใ่ นระหว่าง <600-900 mOsm/L • ไมจ่ ำกัดสารน้ำ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท • แหลง่ สารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose • คุณสมบตั ิ : เปน็ แหล่งพลงั งาน และเปน็ แหลง่ ท่ไี มม่ ไี นโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะน้ำตาลในเลือดสงู มาก ***ปรมิ าณทแี่ นะนำ: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน • แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty • คุณสมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจำเปน็ EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ ำเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณท่ีแนะนำ: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน • แหล่งสารอาหาร: นำ้ มนั ดอกคำฝอย น้ำมนั ถั่วเหลือง ไข่ • คณุ สมบตั ิ : เปน็ ไตรกลเี ซอไรดส์ ายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลลท์ ่มี ีความเขม้ ข้นที่นอ้ ยกว่าเซลล์ และเทา่ กับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอิมลั ชัน10 Kcals/g – ปอ้ งกนั การขาดกรดไขมนั ท่จี ำเป็น • ปริมาณทแี่ นะนำ: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
51 ปรมิ าณความต้องการไขมนั • ให้กรดไขมันจำเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals • โดยท่ัวไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 คร้งั ต่อสัปดาห์ หรอื ให้ 500 mL มไี ขมนั 20% 1ครั้งต่อสัปดาห์ เพอ่ื ปอ้ งกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สงู สุด 60% of kcal หรอื 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตีนและพลังงานในผ้ใู หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลังงานทงั้ หมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารน้ำที่ควรจะได้รับ 20 – 40 ml/kg แหล่งทม่ี า : งานพฒั นาคุณภาพและวิจัย กลุ่มงานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
52 นมเดก็ ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวัย นมผงแบง่ ออกเป็น 3 สูตร ดงั น้ี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสำหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอ่ืนๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณท่ีเหมาะสม ตามที่ร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 • นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation • S-26 Progress productnation • Dumex Gold Plus 1 productnation • DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสตู ร 2 หรอื นมผงดดั แปลงสูตรต่อเน่ืองสำหรับเด็กวยั 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพ่ือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ต้องการการใชพ้ ลังงานจากการเคลื่อนไหวของกลา้ มเน้อื ที่เพมิ่ ขึน้ ตัวอยา่ งนมสูตร 2 • Hi-Q Supergold productnation • NAN HA นมผงสำหรบั เดก็ ช่วงวัยท่ี 1 เอชเอ 1 productnation • Similac ซิมิแลคแอดวานซแ์ อลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรือ นมผงสำหรับเดก็ วัย 1 ปขี ึน้ ไป และทกุ คนในครอบครัว มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีนให้มากขึ้นจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสรมิ สร้างกระดูกให้แข็งแรง และการเรยี นร้สู ่ิงต่างๆ รอบตัวอยา่ งมีประสิทธิภาพ ตัวอยา่ งนมสูตร 3 • Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชัน productnation • นมผง ซิมแิ ลค 3 พลัส เอ็นวีอี เอไอคิว พลสั productnation
53 • Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คารเ์ นชนั 1+ สมารท์ โก รสวานลิ ลา productnation แหลง่ ท่มี า : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html อาหารช่วงให้น มบุ ตร อ าห ารห ลังคล อด โภชน าการหลั งคล อ ด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคำนวณพลงั งานอยา่ งง่ายจากดชั นีมวลกายเทียบกบั ระดบั กจิ กรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กิจกรรมปานกลาง กจิ กรรมหนัก นำ้ หนักเกิน 20-25 30 35 นำ้ หนักปกติ 30 35 40 นำ้ หนกั ต่ำกวา่ เกณฑ์ 30 40 45-50 ที่มา : สุณยี ์ ฟงั สูงเนิน (นักโภชนาการระดบั ชำนาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า)
54 ชนิดของ Insulin แบ่งเป็น 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ได้แก่ 1. ฮวิ แมนอินซูลนิ ออกฤทธสิ์ ั้น (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอนิ ซลู นิ ออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์เร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นท่ีสายของฮิวแมนอนิ ซลู ิน 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ท่ีเกิดจาก การ ดดั แปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซลู ิน และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรอื เสรมิ แต่งสายของอนิ ซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
55 (ภวนิ ท์พล โชติวรรณวิรัช, 2559) ศัพทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตงั้ แตใ่ ห้ยาไปจนกระท่งั ถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คอื ระยะเวลาทย่ี าออกฤทธทิ์ ง้ั หมด
56
57 ไตอกั เสบเฉียบพลัน (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ที่ทำหน้าท่ีกรองปัสสาวะทำให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่ำ บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารที่เก่ยี วขอ้ ง และสำคัญกับโรคไตเนฟโฟรตกิ ได้แก่ โปรตีน ไขมนั และโซเดยี ม โปรตีน ผปู้ ่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสญู เสยี ของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังน้ันจะต้องได้รบั โปรตีนที่เพยี งพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จำเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนำไปใช้ได้ดีทำให้ของเสียเกิดข้ึนน้อย เพ่ือชะลอการเส่ือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แตห่ ากได้รบั โปรตนี มากเกนิ ไปจะทำให้เพม่ิ การสญู เสยี โปรตนี และทำงานของไต ควรบริโภคอาหารท่มี ีโปรตนี คณุ ภาพสงู เป็นโปรตนี ที่พบได้ในอาหารประเภทเน้ือสตั ว์ และผลิตภัณฑจ์ ากสตั ว์ เช่น ไข่ นม เนื้อสตั ว์ ปลา ไก่ เนื้อววั หมู ควรหลกี เล่ยี ง เนอื้ สัตว์ท่ีติดมัน เครื่องในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนดิ ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทำให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับเพ่ิมขึ้น ควรรับประทาน โปรตีนที่มีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนท้ังหมด ตามคำแนะนำของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ ไขมนั ภาวะไขมันในเลือดสงู เป็นภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรตกิ ท่ีมกี ารสูญเสยี โปรตีนทางปสั สาวะ จึงทำ ให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับมากผิดปกติ ดังน้ันการควบคุมอาหารที่มีไขมันสูงจะช่วยเพื่อป้องกันปัจจัยเสี่ยงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะนำให้บริโภคไขมันไม่อิ่มตัว เช่น น้ำมันถ่ัวเหลอื ง น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันทานตะวัน และน้ำมันคาโนลา แต่เมื่อหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายดว้ ย ควรหลกี เลี่ยงอาหารท่ีมีไขมนั อาหารท่ีมีกรดไขมันอ่ิมตวั สูง เป็นไขมันท่ีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เน้ือสัตว์ติดมัน เคร่ืองในสัตว์ พบ ในผลติ ภณั ฑจ์ ากพชื เชน่ กะทิ นำ้ มนั ปาลม์ และน้ำมนั มะพรา้ ว อาหารทมี่ ไี ขมันทรานสส์ งู เนยขาว มาการนี ผลติ ภัณฑ์แปรรูปต่างๆ เชน่ คกุ ก้ี เคก้ โดนัท
58 อาหารที่ทำใหไ้ ตรกลเี ซอไรด์ในเลือดสงู อาหารประเภทแป้ง น้ำตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครื่องด่มื ท่มี รี ส หวาน และเคร่อื งดม่ื แอลกอฮอล์ อาหารทม่ี คี ลอเลสเตอรอลสงู กุ้ง หอย ปลาหมึก ตับ ไข่แดง ไข่ปลา และเครื่องในสตั ว์ โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้ำและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ทำใหเ้ กดิ อาการบวม ควรหลีกเล่ียงอาหารทีม่ โี ซเดียม โซเดียมพบน้อยในอาหารธรรมชาตแิ ต่จะพบมากในเครอื่ งปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง เคร่ืองปรุง เกลอื ซอสปรุงรส ผงชรู ส น้ำปลา ผงปรงุ รสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพรกิ นำ้ จ้ิม เคร่ืองแกงต่างๆ อาหารแปรรูป บะหมก่ี ึง่ สำเร็จรูป ปลากระปอ๋ ง ไส้กรอก ลูกชิ้น ขนมกรบุ กรอบ ขนมปัง กุ้งแห้ง อาหารหมักดอง ผกั และผลไม้ดอง แหนม กนุ เชียง ไขเ่ ค็ม ปลาร้า นำ้ บดู ู เตา้ เจย้ี ว หากรับประทาอาหารที่มโี ซเดียมสูงมากๆจะทำใหเ้ กิดการคั่งของน้ำในรา่ งกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสงู และหัวใจล้มเหลว ขอ้ แนะนำในการลดโซเดียม ▪ หลีกเลีย่ งการปรุงอาหารเพิ่ม ▪ หลีกเลย่ี งอาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง ▪ ประกอบอาหารแยกกบั สมาชกิ ในบ้าน ▪ อ่านฉลากโภชนาการเพื่อเปรยี บเทียบปรมิ าณโซเดียมในอาหาร ▪ เม่อื ทานอาหารนอกบ้าน ควรตกั ทานเฉพาะสว่ นท่ีเปน็ เน้อื ไมร่ าดนำ้ แกง
59 ภาวะน้ำตาลในเลอื ดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คือเปน็ ภาวะฉุกเฉินท่มี รี ะดับน้ำตาลในเลือดสงู และเกดิ ภาวะกรดเมตะบอลคิ จากการทมี่ ีกรดคีโตนคั่งใน ร่างกาย ภาวะนพี้ บได้ท้งั ในผปู้ ่วยเบาหวานชนดิ ที่1และชนดิ ที่2 (รพพี ร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการที่เกิดจากระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดสูง (hyperglycemia) เชน่ ดื่มน้ำบอ่ ย (polydipsia), ปสั สาวะ บอ่ ย (polyuria), ปัสสาวะรดท่นี อน (nocturnal enuresis) กนิ บอ่ ยและหวิ บอ่ ย, นำ้ หนกั ลด (weight loss), อ่อนเพลีย (weakness) อาการแสดงของDKA เม่ือถึงจุดท่รี า่ งกายไมส่ ามารถรกั ษาสมดลุ ไดห้ รอื มีภาวะเครียด(stress) บางอย่างมา เป็นปจั จัยเส่ียงทำให้เกดิ อาการได้แก่ ปวดท้อง คล่นื ไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เนอื่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของภาวะ dehydration เชน่ ความดนั โลหิต ตำ่ ชพี จรเตน้ เรว็ ชอ็ ค ลมหายใจมีกลิน่ acetone (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544) ปจั จยั ชกั นำได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั น้ำตาล 2. มีโรคที่ก่อภาวะเครียดต่อร่างกาย เชน่ ภาวะติดเช้ือ การไดร้ ับอบุ ตั เิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ด 3. ไดร้ บั ยาบางชนดิ เช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกิดขึ้นไดท้ ้ังในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดที่1และชนิดท่ี2 แต่มกั เกดิ ข้นึ ในผ้ปู ่วยเบาหวานชนิดท่ี 1ได้ง่ายและบ่อย กว่าเน่อื งจากมภี าวะขาดอนิ ซูลินที่รุนแรงกวา่ (รพีพร โรจนแ์ สงเรือง, มปป) เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยภาวะน้ำตาลในเลือดสูงชนิด diabetic ketoacidosis (ทม่ี า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.)
60 การดูแลรักษาเม่ือผ่านพน้ ภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเร่มิ กนิ อาหาร ผปู้ ว่ ยไมค่ วรรับประทานอาหาร (ยกเว้นอม น้ำแข็งเป็นครัง้ คราว กรณีรู้สกึ ตวั ด)ี จนกระท่ังภาวะ metabolic ของร่างกายดขี ึน้ คอื blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มภี าวะ ketosis 2. การหยดุ insulin infusion ควรหยุดเมื่อผปู้ ่วยมีการรู้สึกตัวดี และภาวะ metabolic ดขี ้นึ คอื blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉีดยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนม้อื อาหาร และหยุด insulin infusion หลงั จาก ฉีดยาหนง่ึ ชวั่ โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอื้ ต่อไป กรณีผู้ปว่ ยใหม่ เร่มิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมื้อ อาหาร 3 มื้อ และก่อนนอน 1 – 2 วัน วันถดั ไปเมอื่ ไมม่ ี acidosis แลว้ จึงเรม่ิ ให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH) ผสมก่อนอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 สว่ นกอ่ นอาหารเช้า (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเย็น (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1) 4. การคำนวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหล้ กั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดบั นำ้ ตาลในเลอื ดและการตรวจน้ำตาลและ ketone ในปัสสาวะ ตรวจ ระดบั blood glucose คือ กอ่ นอาหารเช้า, กลางวัน, เยน็ , ก่อนนอน, หลงั เท่ยี งคนื – ตี 3 และเมอ่ื มอี าการ สงสยั hypoglycemia นอกจากน้นั ควรตรวจ urine ketone เมอ่ื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมื่อพบมีระดบั นำ้ ตาลผิดปรกติให้ปรับขนาดและชนดิ insulin ทใ่ี ห้เพื่อรกั ษาระดบั น้ำตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรู้โรคเบาหวาน ผู้ป่วยใหมแ่ ละผปู้ ว่ ยเก่าทุกรายทีม่ อี าการ DKA ควรจะไดัรับความรู้ ความเข้าใจเรอ่ื งโรคเบาหวานใหมใ่ หถ้ ูกตอ้ ง เพอ่ื การดูแลตนเองต่อไป (พฒั น์ มหาโชคเลิศวฒั นา.2544)
61 กรณไี มม่ อี าการเจบ็ ปว่ ย กรณเี จบ็ ปว่ ย ไม่สบาย ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกำลงั กายได้ - หยดุ พกั /งดออกกำลงั กาย - ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด - กรณกี นิ อาหารและดมื่ นำ้ ได้ และคีโตนซ้ำ ภายใน 4 ช่ัวโมง ปกติ : - ด่ืมน้ำเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมน้ำเปลา่ 2-4 ลติ ร ใน 2 - ให้ดื่มน้ำบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดต่อทีมผู้รักษาเพ่ือ อาหารเพม่ิ ช่วั โมง ใน 4 ช่ัวโมง) ขอคำปรึกษา หากพบคโี ตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้ำ ถ้าสูงกว่า - เพ่ิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจง้ ใหแ้ พทย์ทราบว่าเป็น มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี ส้ันทันทีร้อยละ 10-20 เมื่อ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที่ - ในกรณีที่ไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถึงเวลาฉดี ยา 1 แ ละ รับ คำแน ะ น ำป รับ ติดต่อ ทีมผู้รัก ษ าได้ให้ด่ืม ฤทธสิ์ ั้น - ตรวจระดับนำ้ ตาลในเลือด ขนาดอินซลู ิน น้ ำ เป ล่ า 2-4 ลิ ต ร ใน 2 *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ และคีโตนซ้ำ ภายใน 2-3 ช่วั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้ำตาลใน - ตรวจระดับน้ำตาลใน โตน เลือดต่ำกว่า 180 มก./ดล. เลือดทกุ 2-3 ช่วั โมง และไมพ่ บสารคโี ตน - กินอาหารและดมื่ นำ้ ไมไ่ ด้ : - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซมึ หรือหมดสติ
62 กระบวนการใหโ้ ภชนบำบดั (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบำบัด(Nutrition Care Process) คือ กระบวนการท่ีนักกำหนดอาหารใช้ในการ ดูแลผู้ปว่ ยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดแู ลผปู้ ่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ดว้ ย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การให้แผนโภชนบำบัด(Nutrition Intervention) และการตดิ ตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขัน้ ตอนท่ี1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขัน้ ตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบำบัดต้องทำการ ประเมนิ ภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอยี ด เพื่อคน้ หาปญั หาด้านโภชนาการของผู้ปว่ ยทม่ี ีผลตอ่ โรคหรือระยะ ของโรคท่ผี ูป้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซ่งึ การประเมินภาวะโภชนาการน โดยทัว่ ไป จะยดึ หลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสดั ส่วนร่างกายของผู้ป่วย เช่น การช่ังน้ำหนักตัว วัดส่วนสูง เส้น รอบวงเอว เส้นรอบวงสะดพก คา่ ดัชนีมวลกาย รวมถงึ การวดั องค์ประกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้ำตาล ระดับไขมัน ระดับของ แรธ่ าตตุ า่ ง ๆ ในเลอื ด หรอื จะเป็นผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกท่ีเกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางที่เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง จะพบว่าช้นิ้วกดท่ีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเมื่อใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เป็นตน้ D:Dietary assessment คอื การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครอ่ื งมือท่ี ใช้ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทาน อาหารย้อนหลัง3วัน(3-day Dietary recall) การสอบถามความถี่ในการบริโภคอาหาร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัติการรับประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และความเช่ือที่เก่ยี วขอ้ งกบั การรับประทานอาหาร เปน็ ต้น
63 ขน้ั ตอนท2่ี : การวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที1่ ตัวอยา่ งการวนิ ิจฉยั โรคของแพทย์และการวินิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ การวินิจฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis) การวินิจฉัยด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis) ระบุชอื่ โรคทเ่ี กยี่ วข้องกับอวยั วะต่างๆหรือระบบการ ปัญหาทเ่ี ก่ยี วข้องกบั โภชนาการ ทำงานตา่ งๆในร่างกาย การวินจิ ฉยั โรคจะไม่เปลยี่ นแปลงถ้าผู้ป่วยยังคงมี การวนิ จิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ สามารถเปลีย่ นแปลง อาการนน้ั อยู่ ไดต้ ามการปรับเปลยี่ นพฤตกิ รรมการบรโิ ภคของผู้ปว่ ย แมว้ า่ ผ้ปู ว่ ยยังคงโนคเดิมอยูก่ ็ตาม ตวั อย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เช่น โรคเบาหวาน ตัวอยา่ งการวินิจฉัยทางดา้ นโภชนาการ เชน่ ผู้ป่วย บรโิ ภคคาร์โบร์ไฮเดรทมากเกินกว่าทีร่ ่างกายต้องการ โดยทวั่ ไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉยั ทางด้าน โภชนาการ เพื่อใช้เป็นคำศัพท์สากลในการสื่อสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากน้ีควรใช้หลกั “PES statement” เพ่อื ใชใ้ นการระบุปัญหสาเหตุและการวนิ ิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผูป้ ่วย P: Problem คอื การระบุปญั หาทเี่ กย่ี วขอ้ งกับโภชนาการของผูป้ ่วย E: Etiology คือ สาเหตขุ องปญั หาทีร่ ะบุไว้ S: Sign/symptoms คอื อาการแสดงของผ้ปู ่วย หรือหลักฐานตา่ ง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลกั A – B – C – D) ทบี่ ง่ ช้ีใหเ้ ห็นถงึ ปัญหาทีร่ ะบไุ ว้ ตวั อยา่ งของการเขยี น“PES statement” P: Problem ผปู้ ว่ ยน้ าหนักลดลงโดยไม่ตงั้ ใจ(NC-3.2) “related to” เนื่องจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารดว้ ยตนเองไดต้ ้องมีผ้ชู ่วย และมอี าการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ นำ้ หนักตัวท่ีลดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดอื นท่ผี ่านมา ข้ันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และนำมา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาท่ี จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ข้ันตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention)
64 ขั้นตอนท่3ี : การใหแ้ ผนโภชนบำบดั ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพ่ือแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีข้ึนกับ ความเหมาะสมกบั ผู้ป่วยแตล่ ะ เชน่ การใหค้ ำแนะนำ ปรึกษาทางด้านโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรือรายกล่มุ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนอู าหาร หรือ การจัดอาหารให้กับผู้ป่วย เปน็ ต้น ขนั้ ตอนที่4การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบำบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขั้นตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไวไ้ ดบ้ รรลตุ ามเป้าหมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางท่ีดีข้ึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นท่ีผู้ป่วยทำไดส้ ำเร็จตามเป้าหมาย ให้กำลังใจ เสริมพลังให้ผูป้ ่วยสามารถท่ีจะปฏิบัตเิ ปน็ พฤติกรรมท่ีถาวร หรือให้อยใู่ นช่วงยั่งยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทำการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้ำอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เปา้ หมายให้เพ่มิ ขึ้น หรืออาจจะเป็นปัญหาใหม่ที่ประเมินพบเพิม่ เติม สำาหรับในกรณีท่ีผู้ป่วยท่ียังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้นั้น ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างท่ีอาจจะขัดขวางท่ีทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายท่ีวางไว้และร่วมกันหาทาง แก้ไขร่วมกับผู้ปว่ ย โดยต้องให้ผ้ปู ว่ ยเป็นหลกั ในกระบวนการคน้ หาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทำหนา้ ทเี่ ป็นผรู้ ับ ฟงั ที่ดี และคอยแนะนำในสิง่ ทผ่ี ปู้ ว่ ยต้องการทราบเพ่มิ เทจี่ ะชว่ ย ให้ไปถงึ เป้าหมายทต่ี ั้งไว้
65
Search
