45 สมุนไพรทีมโี พแทสเซยี ม สมนุ ไพรกับผ้ปู ่วยโรคไต พ รปู ภาพ อัลฟลั ฟา Alfalfa ผกั ชี (ใบ Coriander (leaf) อฟี นืง พรมิ โรส (Evening Primrose มะระ (ผลและใบ Bitter Melon (fruit, leaf) ขมิน (เหง้า Turmeric (rhizome) ดอกคา้ ฝอย (ดอก Safflower (flower) ลกู ยอ Noni โสมอเมริกัน American Ginseng
ใบบวั บก 46 Gotu Kola รปู ภาพ แดนดไิ ลออ (ราก, ใบ Dandelion (root, leaf) กระเทียม (ใบ Garlic (leaf) ตะไคร้ Lemongrass มะละกอ (ใบ ผล Papaya (leaf, fruit) ชิโครรี (ใบ Chicory (leaf) สมนุ ไพรทีมีฟอสฟอรสั เมล็ดแฟลกซ์ หรอื เมลด็ ลนิ ิน Flaxseed (seed) มิลค์ ทสิ เซลิ Milk Thistle
ตน้ หอม (ใบ 47 Onion (leaf) รปู ภาพ โพสเลน Purslane เมลด็ ทานตะวนั Sunflower (seed) ดอกบวั Water Lotus สมนุ ไพรทีควรหลีกเลียงในผู้ป่วยโรคไต ปกั กี สมนุ ไพรจนี โบราณ (Astragalus บารเ์ บอรร์ ี Barberry เหลอื งชชั วาลย์ เลบ็ วิฬาร์ Cat's Claw
48 ขนึ ฉ่าย Apium Graveolens ตน้ หญา้ หนวดแมว Java Tea Leaf หญา้ หางมา้ Horsetail รากชะเอมเทศ Licorice Root รากออรกี อนเกรฟ Oregon Grape Root เพนนรี อยลั Pennyroyal รากพาร์สลยี ์ Parsley Root โยฮิมบี Yohimbe
49 อาหารคโี ตเจนคิ (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหนึงทีมีท้าให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลกั การสา้ คญั คอื เนน้ บริโภคอาหารทมี ีสว่ นประกอบของไขมนั และโปรตีนในปรมิ าณสูง แต่มี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต้า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีที ลดนา้ หนักได้อยา่ งมีประสิทธิภาพโดยเฉพาะในระยะสนั และช่วยการควบคุมระดับน้าตาลในโรคเบาหวาน อาการทพี บได้ในคนทีบริโภคอาหารคีโตเจนคิ คอื การมไี ข้ เมือยลา้ ซึงมกั เกดิ ในสัปดาห์แรก นอกจากนยี ัง อาจจะพบอาการเวยี นหัว อ่อนเพลีย ท้องผกู และนอนไมห่ ลับ ดงั นันคนทีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับการ ตรวจเลือดเปน็ ระยะ ๆ และปรบั เปลยี นการบรโิ ภคอาหารหรอื การออกก้าลังกายอย่างเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับนา้ ตาลในเลอื ด งานวิจยั ระยะอาหารคีโตเจนคิ สามารถช่วยลดระดบั น้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนันอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที 2 และคนทัวไปทีต้องการลด น้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจ้าตัวทีต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดทีต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นทีเป็นเบาหวานชนิดที 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต้าได้มากขึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบนีเปน็ การเพิมคีโต เนืองจากผู้ป่วยกลุ่มนีมคี วามเสียงต่อการเกิดภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถึงมคี วามเสียงตอ่ การเกดิ ภาวะน้าตาลตา้ มากเกนิ ไป
50 การคา้ นวณพลังงานอาหารทางหลอดเลือดดา้ ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ : เป็นส่วนประกอบทีอยใู่ นรปู ของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารก่อนยอ่ ยมา จาก คาร์โบไฮเดรต : นา้ ตาลเดกโตส (dextrose โปรตนี : กรดอะมโิ น (amino acid ไขมัน : ไขมันอมิ ลั ชนั (lipid emution วติ ามิน แร่ธาตุ และอเิ ล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดดา้ แบง่ ออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดา้ สว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางเส้นเลือดด้าใหญ่ ข้อบ่งชีในการใช้อาหารทางหลอดเลือดด้า ระบบทางเดนิ อาหารไม่ทา้ งาน (non function GI tract เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome ตอ้ งการให้ระบบทางเดนิ อาหารได้พัก (bowel rest) เช่น Severe Pancreatitis ผ้ปู ว่ ยมภี าวะทพุ โภชนาการอยา่ งรุนแรง หรืออยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไม่สามารถ รับประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วนั ผู้ปว่ ยไมส่ ามารถได้รับสารอาหารเพยี งพอเมือใชว้ ิธที างปาก ผปู้ ่วยทตี ับออ่ นอกั เสบอย่างรุนแรง ผปู้ ว่ ยทีตัดตอ่ ลา้ ไส้ ผปู้ ว่ ยเสน้ เลือดทีเลยี งลา้ ไส้ขาดเลอื ด ผู้ปว่ ยทีล้าไส้ไมบ่ บี ตวั ผ้ปู ่วยทีล้าไสเ้ ล็กอุดตนั ผู้ปว่ ยทรี ะบบทางเดนิ อาหารทะลุ การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดา้ ใหญ่ (TPN) ส่งอาหารผา่ นทางหลอดเลอื ด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein Peripherally inserted central catheters (PICC) ถกู สอดสายใหอ้ าหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins จะให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลอื ดดา้ ใหญ่ ในกรณีถา้ ให้ผ่านทางหลอดเลือดด้าส่วนปลายเกิดการอกั เสยใน ระหวา่ งการรกั ษา เนืองจากค่า pH , osmolarity และปริมาณสารอาหาร
51 การให้สารอาหารทางหลอดด้าสว่ นปลาย (PPN) คาดวา่ ทา้ การรกั ษาในระยะเวลาสนั (10-14 วนั ความต้องการพลังงานและโปรตนี อยู่ในระดบั ปานกลาง กา้ หนดค่า osmolarity อย่ใู นระหว่าง <600-900 mOsm/L ไมจ่ า้ กัดสารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คาร์โบไฮเดรท แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose คณุ สมบัติ : เปน็ แหลง่ พลงั งาน และเปน็ แหลง่ ทไี ม่มีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลอื ดสงู มาก ***ปริมาณทแี นะน้า: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน แหล่งสารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมิโนจ้าเปน็ EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไม่จ้าเป็น NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปริมาณทีแนะนา้ : 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมนั แหล่งสารอาหาร: นา้ มันดอกคา้ ฝอย น้ามันถวั เหลอื ง ไข่ คณุ สมบตั ิ : เปน็ ไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เปน็ สารละลายนอกเซลลท์ ีมคี วามเข้มข้นทนี อ้ ยกว่าเซลล์ และเท่ากับเซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เป็นสารอิมัลชนั 10 Kcals/g – ปอ้ งกันการขาดกรดไขมนั ทจี ้าเปน็ ปรมิ าณทแี นะนา้ : 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
52 ปรมิ าณความต้องการไขมนั ให้กรดไขมนั จ้าเป็น (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรอื linoleic acid 2% - 4% kcals โดยทัวไปให้ 500 mL มไี ขมนั 10% 2 ครังต่อสปั ดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1ครงั ต่อสัปดาห์ เพอื ป้องกนั EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดับปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สูงสุด 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตีนและพลังงานในผู้ใหญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทังหมด 25 – 30 kcal/kg ปรมิ าตรสารนา้ ทีควรจะได้รับ 20 – 40 ml/kg แหลง่ ทีมา : งานพฒั นาคุณภาพและวจิ ยั กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
53 ชนิด/สตู รนมผงเด็กตามวัย นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สตู ร ดังนี 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสา้ หรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันทีย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอืนๆ เพือส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณทีเหมาะสม ตามทีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation S-26 Progress productnation Dumex Gold Plus 1 productnation DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสูตรต่อเนืองส้าหรบั เดก็ วยั 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ตอ้ งการการใชพ้ ลังงานจากการเคลือนไหวของกล้ามเนอื ทีเพิมขนึ ตัวอยา่ งนมสตู ร 2 Hi-Q Supergold productnation NAN HA นมผงสา้ หรับเดก็ ช่วงวยั ที 1 เอชเอ 1 productnation Similac ซมิ แิ ลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสูตร 3 หรอื นมผงส้าหรับเด็กวัย 1 ปขี นึ ไป และทุกคนในครอบครวั มีการเพิมปริมาณโปรตีนให้มากขึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพือช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสร้างกระดกู ให้แข็งแรง และการเรยี นรสู้ งิ ต่างๆ รอบตวั อย่างมีประสทิ ธิภาพ ตัวอยา่ งนมสตู ร 3 Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซ์ชนั productnation นมผง ซมิ แิ ลค 3 พลสั เอ็นวอี ี เอไอควิ พลสั productnation Nestle Carnation นมผง เนสท์เล่ คารเ์ นชนั 1+ สมารท์ โก รสวานิลลา productnation แหล่งทีมา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com Percent of free water in enteral formulas
54 Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การคา้ นวณพลังงานอยา่ งง่ายจากดัชนีมวลกายเทียบกับระดับกิจกรรม ดัชนีมวลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กิจกรรมหนกั น้าหนักเกนิ 20-25 30 35 นา้ หนกั ปกติ 30 35 40 นา้ หนกั ต้ากวา่ เกณฑ์ 30 40 45-50 ทมี า : สณุ ยี ์ ฟงั สูงเนิน (นักโภชนาการระดับชา้ นาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบ่งเปน็ 4 ชนดิ ตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่ 1. ฮิวแมนอินซูลนิ ออกฤทธิ์สนั (short acting หรอื regular human insulin, RI) 2. ฮวิ แมนอินซูลนิ ออกฤทธิน์ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิเร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินทีเกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นทีสายของฮิวแมนอนิ ซลู นิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ทีเกิดจาก การ ดดั แปลงกรดอะมิโนทีสายของฮิวแมนอินซูลิน และเพิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมนั (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017
55 (ภวินทพ์ ล โชติวรรณวิรชั , 2559)
56 ศพั ทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คอื ระยะเวลาตังแต่ใหย้ าไปจนกระทังถงึ ยาเรมิ ออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาตังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงทีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ให้มาก 3. Duration คือระยะเวลาทียาออกฤทธิท์ ังหมด
57 ไตอักเสบเฉยี บพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ทีท้าหน้าทีกรองปัสสาวะท้าให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต้า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารทเี กยี วข้อง และส้าคญั กับโรคไตเนฟโฟรติก ได้แก่ โปรตนี ไขมนั และโซเดยี ม 1. โปรตีน ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรตกิ จะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังนันจะต้องได้รับโปรตีนทีเพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนทีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนทีจ้าเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถน้าไปใช้ได้ดีท้าให้ของเสียเกิดขึนน้อย เพือชะลอการเสือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตีน แต่หากไดร้ ับโปรตีนมากเกนิ ไปจะท้าให้เพมิ การสญู เสียโปรตนี และทา้ งานของไต ควรบริโภคอาหารทมี โี ปรตีนคณุ ภาพสงู เปน็ โปรตีนทพี บได้ในอาหารประเภทเนือสัตว์ และผลติ ภัณฑ์จากสตั ว์ เชน่ ไข่ นม เนอื สตั ว์ ปลา ไก่ เนอื วัว หมู ควรหลีกเลียง เนือสัตว์ทีติดมัน เครืองในสัตว์ และสัตว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจท้าให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับเพิมขึน ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคณุ ภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตนี ทังหมด ตามค้าแนะนา้ ของแพทย์ หรือ นักโภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมันในเลอื ดสูงเปน็ ภาวะแทรกซอ้ นของโรคไตเนฟโฟรตกิ ทมี กี ารสูญเสียโปรตนี ทางปัสสาวะ จึงท้า ให้กระตุ้นการสร้างไขมันทีตับมากผิดปกติ ดังนันการควบคุมอาหารทีมีไขมันสูงจะช่วยเพือป้องกันปัจจัยเสียงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เมือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายด้วย ควรหลกี เลยี งอาหารทีมไี ขมนั อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันทีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนือสัตว์ติดมัน เครืองในสัตว์ พบ ในผลิตภณั ฑจ์ ากพชื เชน่ กะทิ นา้ มนั ปาล์ม และน้ามันมะพรา้ ว อาหารทีมไี ขมนั ทรานส์สูง เนยขาว มาการนี ผลติ ภณั ฑแ์ ปรรูปตา่ งๆ เช่น คุกกี เคก้ โดนทั อาหารทีทา้ ให้ไตรกลีเซอไรด์ในเลอื ดสูง อาหารประเภทแปง้ นา้ ตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครอื งดมื ทีมีรส หวาน และเครืองดมื แอลกอฮอล์
58 อาหารทมี ีคลอเลสเตอรอลสงู กุง้ หอย ปลาหมึก ตับ ไขแ่ ดง ไข่ปลา และเครืองในสตั ว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ทา้ ใหเ้ กิดอาการบวม ควรหลีกเลยี งอาหารทมี ีโซเดยี ม โซเดียมพบน้อยในอาหารธรรมชาติแต่จะพบมากในเครืองปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมักดอง เครืองปรุง เกลอื ซอสปรงุ รส ผงชรู ส นา้ ปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขอื เทศ ซอสพรกิ น้าจิม เครอื งแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหมกี ึงสา้ เรจ็ รปู ปลากระปอ๋ ง ไส้กรอก ลกู ชิน ขนมกรบุ กรอบ ขนมปัง กุง้ แหง้ อาหารหมักดอง ผักและผลไมด้ อง แหนม กนุ เชยี ง ไข่เคม็ ปลาร้า นา้ บูดู เต้าเจียว หากรับประทาอาหารทีมีโซเดยี มสูงมากๆจะท้าให้เกิดการคงั ของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสูง และหวั ใจลม้ เหลว ขอ้ แนะน้าในการลดโซเดยี ม หลกี เลยี งการปรุงอาหารเพิม หลีกเลียงอาหารแปรรูป และอาหารหมกั ดอง ประกอบอาหารแยกกบั สมาชิกในบา้ น อา่ นฉลากโภชนาการเพือเปรยี บเทยี บปรมิ าณโซเดยี มในอาหาร เมอื ทานอาหารนอกบา้ น ควรตักทานเฉพาะสว่ นทีเปน็ เนอื ไมร่ าดน้าแกง
59 ภาวะน้าตาลในเลือดสูงชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เปน็ ภาวะฉุกเฉนิ ทีมรี ะดับน้าตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการทมี ีกรดคโี ตนคงั ใน รา่ งกาย ภาวะนพี บไดท้ ังในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที1และชนิดที2 (รพพี ร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการทเี กิดจากระดับน้าตาลในเลือดสงู (hyperglycemia) เช่น ดืมน้าบ่อย (polydipsia , ปสั สาวะ บ่อย (polyuria , ปสั สาวะรดทนี อน (nocturnal enuresis กนิ บ่อยและหิวบ่อย, น้าหนกั ลด (weight loss , อ่อนเพลยี (weakness อาการแสดงของDKA เมือถึงจดุ ทรี ่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดลุ ไดห้ รอื มีภาวะเครยี ด(stress บางอย่างมา เปน็ ปัจจัยเสียงท้าใหเ้ กิดอาการได้แก่ ปวดทอ้ ง คลืนไส้ อาเจียน หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing เนอื งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตตา้ ชพี จรเต้นเรว็ ช็อค ลมหายใจมีกลนิ acetone (พฒั น์ ,2544) ปจั จัยชกั น้าได้แก่ 1. การขาดยาลดระดบั นา้ ตาล 2. มีโรคทีก่อภาวะเครยี ดต่อร่างกาย เชน่ ภาวะตดิ เชือ การได้รบั อบุ ัตเิ หตุ หวั ใจวาย โรคหลอด เลือดสมอง ภาวะกลา้ มเนอื หัวใจขาดเลือด 3. ได้รบั ยาบางชนิดเช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ขึนได้ทงั ในผู้ปว่ ยเบาหวานชนดิ ที1และชนิดที2 แตม่ ักเกดิ ขึนในผปู้ ่วยเบาหวานชนิดที 1ไดง้ า่ ยและบ่อย กว่าเนอื งจากมภี าวะขาดอนิ ซูลนิ ทรี ุนแรงกว่า (รพีพร ,มปป) เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั ภาวะน้าตาลในเลอื ดสูงชนิด diabetic ketoacidosis
60 (ทีมา:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดูแลรักษาเมือผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเริมกินอาหาร ผปู้ ่วยไม่ควรรับประทานอาหาร (ยกเวน้ อมน้าแขง็ เปน็ ครังคราว กรณีร้สู ึกตัวดี จนกระทังภาวะ metabolic ของร่างกายดีขนึ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไม่มีภาวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยุดเมือผ้ปู ว่ ยมกี ารร้สู ึกตัวดี และภาวะ metabolic ดขี นึ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนมืออาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉีดยาหนึง ชัวโมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมือต่อไป กรณีผปู้ ่วยใหม่ เรมิ ให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นมืออาหาร 3 มือ และกอ่ นนอน 1 – 2 วนั วนั ถดั ไปเมอื ไม่มี acidosis แล้วจึงเริมให้ regular insulin ผสมกบั intermediate acting insulin (NPH ผสมก่อนอาหารเช้า โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบ่งให้ 2 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเช้า (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1 และ 1 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเยน็ (สดั สว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1 4. การคา้ นวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลกั ษณะอาหารประกอบด้วย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมินผลระดบั นา้ ตาลในเลอื ดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปัสสาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คอื ก่อนอาหารเช้า, กลางวนั , เย็น, กอ่ นนอน, หลังเทียงคนื – ตี 3 และเมอื มีอาการสงสยั hypoglycemia นอกจากนันควรตรวจ urine ketone เมือผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เมือพบมี ระดับนา้ ตาลผดิ ปรกติใหป้ รับขนาดและชนดิ insulin ทใี ห้เพือรักษาระดับนา้ ตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การให้ความร้โู รคเบาหวาน ผ้ปู ่วยใหม่และผปู้ ่วยเก่าทุกรายทมี ีอาการ DKA ควรจะไดัรับความรคู้ วาม เข้าใจเรอื งโรคเบาหวานใหม่ใหถ้ กู ต้อง เพือการดูแลตนเองต่อไป (พัฒน์ ,2544)
61 กรณไี ม่มีอาการเจ็บป่วย กรณีเจบ็ ปว่ ย ไม่สบาย ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคโี ตน ตรวจพบคโี ตน - ออกก้าลังกายได้ - หยดุ พัก/งดออกก้าลงั กาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี นิ อาหารและดมื น้าได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ชวั โมง ปกติ : - ดืมน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ดมื น้าเปลา่ 2-4 ลติ ร ใน 2 - ใหด้ ืมนา้ บอ่ ยๆ (2-4 ลติ ร ใน - ให้ติดต่อทีมผู้รักษาเพือ อาหารเพมิ ชวั โมง 4 ชัวโมง ขอค้าปรึกษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถา้ สงู กว่า 250 - เพิมอินซูลินชนิดออกฤทธ์ิ - แจง้ ให้แพทย์ทราบวา่ เป็น มาก มก./ดล. หากไม่พบคีโตน ให้ สันทันทีร้อยละ 10-20 เมือ เบาหวานหรือเบาหวานชนิดที - ในกรณีทีไม่สามารถ ฉีดอินซลู ินชนิดออกฤทธ์ิสัน ถึงเวลาฉดี ยา 1 และรับคา้ แนะน้าปรบั ขนาด ติดต่อทีมผู้รักษาได้ให้ดืม *ถ้าตรวจพบสารคีโตนให้ - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซูลนิ น้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 ชวั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน เลอื ดทกุ 2-3 ชัวโมง เลือดต้ากว่า 180 มก./ดล. - กินอาหารและดมื นา้ ไมไ่ ด้ : และไม่พบสารคโี ตน - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซึมหรือหมดสติ
62 กระบวนการใหโ้ ภชนบา้ บัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบ้าบัด(Nutrition Care Process) คอื กระบวนการทีนกั ก้าหนดอาหารใช้ในการดูแล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขันตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขันตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบ้าบัดต้องท้าการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยโดยละเอียด เพือคน้ หาปัญหาดา้ นโภชนาการของผู้ปว่ ยทีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทผี ูป้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซึงการประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทวั ไป จะยดึ หลักA–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวดั สัดส่วนร่างกายของผปู้ ่วย เชน่ การชังนา้ หนกั ตัว วัดสว่ นสงู เสน้ รอบ วงเอว เสน้ รอบวงสะดพก ค่าดัชนีมวลกาย รวมถงึ การวัดองค์ประกอบของร่างกาย B:Biochemistry assessment คอื ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดบั ไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ ่าง ๆ ในเลือด หรอื จะเป็นผลปสั สาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกทีเกิดขึนจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางทีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ปว่ ยโรคไตเรอื รัง จะพบวา่ ชน้ ิวกดทบี รเิ วณหนา้ แข้งผิวหนังจะยุบเมือใ บ๋มุ ลงไป และคา้ งอยูน่ าน เป็น ตน้ D:Dietary assessment คอื การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอยี ด ซึง เครืองมือทีใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อนหลัง3วัน(3 -day Dietary recall) การสอบถามคว ามถีในการบริโ ภ คอา หาร( Food frequency questionnaire, FFQ) ประวัตกิ ารรับประทานอาหาร(Food history) เช่น การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชือทีเกยี วขอ้ งกบั การรบั ประทานอาหาร เปน็ ตน้
63 ขันตอนท2ี : การวินิจฉยั ทางด้านโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางที1 ตัวอย่างการวินิจฉัยโรคของแพทย์และการวนิ ิจฉยั ทางดา้ นโภชนาการ การวินจิ ฉัยโรคของแพทย์ (Medical diagnosis การวินิจฉยั ด้านโภชนาการ (Nutrition diagnosis ระบุชือโรคทเี กยี วข้องกบั อวัยวะต่างๆหรอื ระบบการ ปัญหาทเี กยี วข้องกบั โภชนาการ ท้างานต่างๆในร่างกาย การวนิ จิ ฉยั โรคจะไมเ่ ปลยี นแปลงถา้ ผ้ปู ว่ ยยังคงมี การวนิ จิ ฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปลยี นแปลง อาการนันอยู่ ไดต้ ามการปรับเปลยี นพฤตกิ รรมการบริโภคของผปู้ ่วย แม้ว่าผปู้ ว่ ยยงั คงโนคเดิมอยู่ก็ตาม ตัวอยา่ งการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เชน่ โรคเบาหวาน ตัวอย่างการวนิ ิจฉยั ทางด้านโภชนาการ เชน่ ผู้ปว่ ย บริโภคคาร์โบร์ไฮเดรทมากเกินกวา่ ทีรา่ งกายตอ้ งการ โดยทัวไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพือใช้เป็นค้าศัพท์สากลในการสือสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพทีาหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนีควรใช้หลัก“PES statement” เพือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผูป้ ว่ ย P: Problem คือ การระบุปัญหาทีเกียวข้องกับโภชนาการของผปู้ ว่ ย E: Etiology คอื สาเหตขุ องปญั หาทีระบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ทบี ง่ ชีให้เห็นถึงปญั หาทรี ะบไุ ว้ ตัวอยา่ งของการเขียน“PES statement” P: Problem ผู้ป่วยน้ าหนักลดลงโดยไม่ตงั ใจ(NC-3.2 “related to” เนอื งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สงั เกตได้จาก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ นา้ หนกั ตัวทลี ดลง10กโิ ลกรมั ภายใน2 เดอื นทผี า่ นมา ขันตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และน้ามา วิเคราะห์ เพือสรุปเป็นปัญหาที จะส่งผลให้ขันตอนต่อไป คือ ขันตอนการให้แผนโภชนบ( Nutritionาบัด Intervention
64 ขนั ตอนท3ี : การให้แผนโภชนบ้าบัด ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือแก้ไขปัญหาทีซึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึนกับ ความเหมาะสมกบั ผ้ปู ่วยแต่ละ เช่นการใหค้ ้าแนะนา้ ปรกึ ษาทางดา้ นโภชนาการเป็นรายบคุ คล หรอื รายกล่มุ การให้ โภชนศึกษา การวางแผนเมนอู าหาร หรอื การจดั อาหารใหก้ บั ผูป้ ่วย เปน็ ต้น ขนั ตอนที4การติดตาม ประเมนิ ผลของแผนโภชนบ้าบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนนีมีวัตถุประสงค์เพือวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที วางไว้ไดบ้ รรลุตามเปา้ หมายหรือไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางทีดีขึนนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นทีผู้ป่วยท้าได้ส้าเร็จตามเป้าหมาย ให้ก้าลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถทีจะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมทีถาวร หรือให้อยู่ในช่วงยังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ท้าการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครัง (Re-Nutrition assessment) เพือค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครัง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมทีจะจะปรับ เปา้ หมายให้เพิมขนึ หรืออาจจะเป็นปัญหาใหม่ทีประเมินพบเพิมเตมิ สา้ หรบั ในกรณที ผี ปู้ ว่ ยทียังไมส่ ามารถปฏบิ ตั ติ ัวได้บรรลตุ ามเป้าหมายได้นนั ต้องช่วยผู้ป่วยคน้ หาว่าปัญหา อุปสรรคใดบ้างทีอาจจะขัดขวางทีท้าให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายทีวางไว้และร่วมกันหาทางแก้ไข ร่วมกบั ผู้ป่วย โดยตอ้ งให้ผปู้ ่วยเปน็ หลกั ในกระบวนการคน้ หาวิธีทางแก้ ด้วยตนเอง โดยเราท้าหนา้ ทีเป็นผู้รับฟงั ทีดี และคอยแนะน้าในสิงทีผปู้ ่วยต้องการทราบเพิมทีจะชว่ ย ให้ไปถงึ เปา้ หมายทีตงั ไว้
65 Nureena Yako 5920310086 Nutrition and dietetic
Search
