50 อาหารคโี ตเจนิค (Ketogenic diets) อาหารคีโตเจนิค (Ketogenic diets) เป็นวิธีการบริโภคอาหารรูปแบบหน่ึงท่ีมีทาให้ร่างกายเกิดการผลิต สารคีโตน (ketone) หลกั การสาคัญ คือเน้นบริโภคอาหารทมี่ สี ่วนประกอบของไขมันและโปรตีนในปรมิ าณสงู แต่มี ปริมาณคาร์โบไฮเดรตต่า(low-carbohydrate diet, LC) รูปแบบอาหารดังกล่าวมีผลต่อการลดน้าหนัก เป็นวิธีที่ ลดนา้ หนักได้อยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพโดยเฉพาะในระยะสน้ั และช่วยการควบคุมระดับน้าตาลในโรคเบาหวาน อาการท่ีพบได้ในคนท่ีบริโภคอาหารคีโตเจนิค คือ การมีไข้ เมื่อยล้า ซึ่งมักเกิดในสัปดาห์แรก นอกจากนี้ ยงั อาจจะพบอาการเวียนหัว อ่อนเพลีย ท้องผูก และนอนไม่หลับ ดังน้ันคนท่ีบริโภคอาหารลักษณะ LC ควรได้รับ การตรวจเลือดเป็นระยะ ๆ และปรบั เปลี่ยนการบรโิ ภคอาหารหรือการออกกาลังกายอยา่ งเหมาะสม อาหารคีโตเจนิค กับระดับน้าตาลในเลอื ด งานวิจัยระยะอาหารคีโตเจนิค สามารถช่วยลดระดับน้าตาลใน เลือด ลดระดับอินซูลิน ดังนั้นอาหารคีโตเจนิค อาจใช้ได้กับผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และคนท่ัวไปที่ต้องการลด น้าหนัก และต้องไม่มีโรคประจาตัวที่ต้องระวัง เช่น โรคตับ โรคผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ต้องรับอินซูลิน (รวมถึงเด็ก และวัยรุ่นที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1) อาจมีโอกาสเกิดปัญหาระดับน้าตาลต่าได้มากข้ึน ด้วยรูปแบบการกินอาหาร แบบน้ีเปน็ การเพิ่มคีโต เน่ืองจากผู้ป่วยกลุ่มน้ีมคี วามเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะความเป็นกรดจากสารคีโตนในเลือดมาก (Ketoacidosis) รวมถงึ มีความเส่ียงต่อการเกดิ ภาวะนา้ ตาลต่ามากเกนิ ไป
51 การคา้ นวณพลังงานอาหารทางหลอดเลือดด้า ความหมายของอาหารทางหลอดเลอื ดดา้ : เป็นส่วนประกอบท่ีอย่ใู นรูปของแรธ่ าตุ หรือสารอาหารก่อนยอ่ ยมา จาก คารโ์ บไฮเดรต : น้าตาลเดกโตส (dextrose โปรตีน : กรดอะมโิ น (amino acid ไขมนั : ไขมนั อมิ ลั ชัน (lipid emution วิตามนิ แร่ธาตุ และอิเล็คโทรไลต์ อาหารทางหลอดเลือดด้า แบ่งออกเป็น 2 ประเภท 1. PPN : Peripheral Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางหลอดเลือดดาสว่ นปลาย 2. TPN : Total Parenteral Nutrition : การใหส้ ารอาหารผ่านทางเสน้ เลือดดาใหญ่ ขอ้ บ่งชีในการใช้อาหารทางหลอดเลือดด้า ระบบทางเดินอาหารไม่ทางาน (non function GI tract เช่น severe malabsorbtion , short bowel syndrome ต้องการให้ระบบทางเดนิ อาหารไดพ้ ัก (bowel rest) เชน่ Severe Pancreatitis ผูป้ ่วยมภี าวะทพุ โภชนาการอยา่ งรนุ แรง หรืออยู่ในภาวะ hypercatabolic state และไมส่ ามารถ รบั ประทานอาหารทางปากได้มากกว่า 5 วัน ผู้ปว่ ยไมส่ ามารถได้รับสารอาหารเพียงพอเม่ือใชว้ ิธที างปาก ผ้ปู ว่ ยท่ีตับออ่ นอกั เสบอย่างรุนแรง ผู้ปว่ ยท่ีตัดต่อลาไส้ ผปู้ ่วยเสน้ เลอื ดทเี่ ล้ียงลาไสข้ าดเลอื ด ผู้ป่วยทล่ี าไส้ไมบ่ บี ตวั ผู้ป่วยทีล่ าไส้เลก็ อดุ ตนั ผปู้ ว่ ยทีร่ ะบบทางเดินอาหารทะลุ การให้สารอาหารผ่านทางหลอดเลือดด้าใหญ่ (TPN) สง่ อาหารผา่ นทางหลอดเลือด femoral lines , internal jugular และ subclavian vein Peripherally inserted central catheters (PICC) ถูกสอดสายให้อาหารผา่ นทาง cephalic และ basilica veins จะให้สารอาหารผ่านทางเส้นเลือดดาใหญ่ ในกรณีถ้าใหผ้ า่ นทางหลอดเลือดดาส่วนปลายเกิดการอักเสยใน ระหวา่ งการรกั ษา เนอ่ื งจากค่า pH , osmolarity และปรมิ าณสารอาหาร
52 การให้สารอาหารทางหลอดด้าส่วนปลาย (PPN) คาดว่าทาการรักษาในระยะเวลาสนั้ (10-14 วัน ความตอ้ งการพลังงานและโปรตีนอยู่ในระดับปานกลาง กาหนดคา่ osmolarity อยใู่ นระหวา่ ง <600-900 mOsm/L ไมจ่ ากัดสารนา้ (A.S.P.E.N. Nutrition Support Practice Manual, 2005; p. 94) คารโ์ บไฮเดรท แหล่งสารอาหาร : Monohydrous dextrose , Dextrose คุณสมบตั ิ : เป็นแหล่งพลังงาน และเป็นแหลง่ ทีไ่ มม่ ีไนโตรเจน (N2) : 3.4 Kcal/g : Hyperosmolar Coma : ภาวะนา้ ตาลในเลือดสูงมาก ***ปริมาณท่ีแนะนา: 2 – 5 mg/kg/min 50-65% of total calories กรดอะมิโน แหลง่ สารอาหาร: Crystalline amino acids - standard or specialty คณุ สมบัติ : 4.0 Kcal/g : กรดอะมโิ นจาเป็น EAA(Essential amino acids) 40–50% : กรดอะมโิ นไมจ่ าเปน็ NEAA (Non Essential amino acids) 50-60% Glutamine / Cysteine ปรมิ าณท่ีแนะนา: 0.8-2.0 g/kg/day 15-20% of total calories ไขมัน แหล่งสารอาหาร: นา้ มันดอกคาฝอย น้ามนั ถั่วเหลือง ไข่ คุณสมบัติ : เป็นไตรกลีเซอไรด์สายยาว (Long chain triglycerides) : เป็นสารละลายนอกเซลล์ท่ีมคี วามเขม้ ข้นท่ีน้อยกว่าเซลล์ และเท่ากบั เซลล์ (Isotonic or hypotonic) : เปน็ สารอิมลั ชัน10 Kcals/g – ปอ้ งกันการขาดกรดไขมันทจ่ี าเปน็ ปริมาณทแ่ี นะนา: 0.5 – 1.5 g/kg/day (not >2 g/kg) 12 – 24 hour infusion rate
53 ปริมาณความต้องการไขมัน ให้กรดไขมันจาเปน็ (Essential amino acids) 4% - 10% kcals หรือ linoleic acid 2% - 4% kcals โดยทวั่ ไปให้ 500 mL มีไขมนั 10% 2 ครัง้ ต่อสัปดาห์ หรือให้ 500 mL มีไขมนั 20% 1คร้งั ตอ่ สปั ดาห์ เพ่ือป้องกัน EFAD(Essential amino acids Deficiency) ***ระดบั ปกติ 25% to 35% of total kcals ***ระดบั สงู สดุ 60% of kcal หรือ 2 g fat/kg ความตอ้ งการโปรตีนและพลังงานในผใู้ หญ่ โปรตีน ปกติ 0.8 – 1.0 g/kg Catobolic patients 1.2 – 2 g/kg พลงั งาน พลงั งานทั้งหมด 25 – 30 kcal/kg ปริมาตรสารน้าทคี วรจะไดร้ บั 20 – 40 ml/kg แหล่งทมี่ า : งานพฒั นาคณุ ภาพและวจิ ัย กลมุ่ งานโภชนศาสตร์ โรงพยาบาลขอนแก่น
54 ชนดิ /สตู รนมผงเด็กตามวยั นมผงแบง่ ออกเปน็ 3 สตู ร ดงั นี้ 1. นมสูตร 1 หรือนมผงดัดแปลงสาหรับทารกวัยแรกเกิด – 1 ปี มีการดัดแปลงให้มีส่วนประกอบใกล้เคียงนมแม่ โดยเฉพาะโปรตีน จะต้องมีปริมาณใกล้เคียวนม แม่คือ 1.3กรัม ต่อ100 มล. และเติมไขมันที่ย่อยง่าย พร้อมสารอาหารอื่นๆ เพื่อส่งเสริมการพัฒนาสมอง และภูมิคุ้มกัน ควรดูแลให้ลูกได้รับนมในปริมาณที่เหมาะสม ตามท่ีร่างกายต้องการ ตัวอย่างนมสูตร 1 นมผง Dumex Dupro ดูโปร 2 productnation S-26 Progress productnation Dumex Gold Plus 1 productnation DG-1 Advance Gold productnation 2. นมสูตร 2 หรอื นมผงดัดแปลงสตู รต่อเนื่องสาหรบั เด็กวัย 6 เดอื น – 3 ปี มีการเพ่ิมปริมาณโปรตีน แคลเซียมและฟอสฟอรัสจากสูตร1 เพ่ือส่งเสริมการเรียนรู้ และรองรับความ ต้องการการใช้พลังงานจากการเคล่ือนไหวของกลา้ มเนื้อทีเ่ พ่ิมขน้ึ ตวั อย่างนมสูตร 2 Hi-Q Supergold productnation NAN HA นมผงสาหรับเด็ก ช่วงวัยท่ี 1 เอชเอ 1 productnation Similac ซิมแิ ลคแอดวานซ์แอลเอฟ productnation 3. นมสตู ร 3 หรอื นมผงสาหรับเด็กวัย 1 ปีข้นึ ไป และทุกคนในครอบครัว มีการเพิ่มปริมาณโปรตีนให้มากข้ึนจากเดิม มีวิตามินและแร่ธาตุเพื่อช่วยเสริมสร้างพัฒนาการทางสมอง เสริมสรา้ งกระดูกให้แขง็ แรง และการเรียนรู้สิง่ ต่างๆ รอบตัวอย่างมีประสทิ ธิภาพ ตัวอย่างนมสตู ร 3 Bear Brand ตราหมี นมผง แอดวานซ์ โพรเทก็ ซช์ นั productnation นมผง ซมิ แิ ลค 3 พลัส เอน็ วอี ี เอไอควิ พลสั productnation Nestle Carnation นมผง เนสทเ์ ล่ คารเ์ นชนั 1+ สมาร์ทโก รสวานลิ ลา productnation แหลง่ ที่มา : นมผงแต่ละสูตรตามช่วงวัย-http://www.dgsmartmom.com/th/products-and- nutrition-3/products-and-nutritions.html : อาหารช่วงให้นมบุตร อาหารหลังคลอด โภชนาการหลังคลอด (Diet during breastfeeding) – http://www.thatoomhsp.com
55 Percent of free water in enteral formulas Formular Density Percentage of free (kcal/mL) water (%) 1.0 84 1.2 81 1.5 75 2.0 70 (American Dietetic Association, 2004) การค้านวณพลังงานอยา่ งงา่ ยจากดชั นมี วลกายเทียบกบั ระดับกจิ กรรม ดัชนมี วลกาย(BMI) กจิ กรรมเบา กจิ กรรมปานกลาง กจิ กรรมหนกั น้าหนกั เกนิ 20-25 30 35 น้าหนกั ปกติ 30 35 40 น้าหนกั ต้ากว่าเกณฑ์ 30 40 45-50 ทีมา : สุณยี ์ ฟังสูงเนนิ (นักโภชนาการระดับช้านาญการ โรงพยาบาลมหาราชนครราชสมี า) ชนิดของ Insulin แบง่ เปน็ 4 ชนิดตามระยะเวลาออกฤทธิ์ ไดแ้ ก่ 1. ฮวิ แมนอนิ ซูลินออกฤทธส์ิ ัน้ (short acting หรือ regular human insulin, RI) 2. ฮิวแมนอนิ ซลู ินออกฤทธน์ิ านปานกลาง (intermediate acting human insulin, NPH) 3. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธ์ิเร็ว (rapid acting insulin analog, RAA) เป็นอินซูลินที่เกิดจากการ ดัดแปลง กรดอะมโิ นท่สี ายของฮิวแมนอนิ ซลู นิ 4. อินซูลินอะนาล็อกออกฤทธิ์ยาว (long acting insulin analog, LAA) เป็นอินซูลินรุ่นใหม่ท่ีเกิดจาก การ ดดั แปลงกรดอะมิโนที่สายของฮิวแมนอินซูลิน และเพ่ิมเติมกรดอะมิโน หรือเสริมแต่งสายของอินซูลินด้วย กรด ไขมัน (Clinical Practice Guideline for Diabetes 2017)
56 (ภวินทพ์ ล โชติวรรณวิรชั , 2559)
57 ศพั ทท์ างเภสชั จลนศาสตร์ (Pharmacokinetic) 1. Onset คือ ระยะเวลาตั้งแตใ่ หย้ าไปจนกระทั่งถงึ ยาเร่ิมออกฤทธิ์ 2. Peak คือ ระยะเวลาต้ังแต่ให้ยาไปจนถึงระดับสูงสุดของยา ช่วง peak เป็นช่วงท่ีต้องกังวลกับการเกิด hypoglycemia ใหม้ าก 3. Duration คอื ระยะเวลาท่ียาออกฤทธท์ิ ้ังหมด
58 ไตอักเสบเฉียบพลนั (Nephrotic Syndrome) โรคไตเนฟโฟรติกเกิดจากมีความผิดปกติของหน่วยไต(Glomerulus) ท่ีทาหน้าที่กรองปัสสาวะทาให้ ร่างกายสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ จึงมีระดับโปรตีนในเลือดต่า บวม และภาวะไขมันในเลือดสูง โดยสาร อาหารท่ีเกีย่ วขอ้ ง และสาคัญกบั โรคไตเนฟโฟรติก ได้แก่ โปรตีน ไขมัน และโซเดียม 1. โปรตนี ผู้ป่วยโรคไตเนฟโฟรติกจะมีการสูญเสียของโปรตีนทางปัสสาวะ ดังน้ันจะต้องได้รับโปรตีนที่เพียงพอ และ ควรเลือกแหล่งโปรตีนท่ีมีคุณภาพสูง (High Biological Value) เพราะมีกรดอะมิโนที่จาเป็นครบทุกชนิด และ ร่างกายสามารถนาไปใช้ได้ดีทาให้ของเสียเกิดข้ึนน้อย เพื่อชะลอการเส่ือมของไต และทดแทนการสูญเสียของ โปรตนี แต่หากได้รบั โปรตีนมากเกินไปจะทาให้เพ่มิ การสูญเสียโปรตนี และทางานของไต ควรบรโิ ภคอาหารทมี ีโปรตนี คุณภาพสูง เป็นโปรตีนทพี่ บไดใ้ นอาหารประเภทเนอ้ื สตั ว์ และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น ไข่ นม เนือ้ สตั ว์ ปลา ไก่ เน้อื วัว หมู ควรหลกี เลยี ง เนอ้ื สตั ว์ที่ตดิ มัน เครื่องในสัตว์ และสตั ว์ทะเลบางชนิด ได้แก่ กุ้ง ปู ปลาหมึก เพราะมีปริมาณคลอเลสเตอรอลสูง อาจทาให้กระตุ้นการสร้างไขมันที่ตับเพ่ิมขึ้น ควรรับประทาน โปรตีนทีมีคุณภาพสูงอย่างน้อย 50 % ของปริมาณโปรตีนทังหมด ตามคาแนะนาของแพทย์ หรือ นัก โภชนาการ 2. ไขมัน ภาวะไขมนั ในเลอื ดสงู เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเนฟโฟรติก ที่มกี ารสญู เสยี โปรตนี ทางปัสสาวะ จึงทา ให้กระตุ้นการสร้างไขมันท่ีตับมากผิดปกติ ดังนั้นการควบคุมอาหารท่ีมีไขมันสูงจะช่วยเพ่ือป้องกันปัจจัยเส่ียงต่อ ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งได้ โดยแนะน้าให้บริโภคไขมันไม่อิมตัว เช่น น้ามันถัวเหลือง น้ามันร้าข้าว น้ามันงา น้ามันมะกอก น้ามันทานตะวัน และน้ามันคาโนลา แต่เม่ือหายจากโรคไตเนฟโฟรติก ภาวะไขมันในเลือดสูงจะ หายดว้ ย ควรหลีกเลยี งอาหารทมี ีไขมนั อาหารทีมีกรดไขมันอิมตัวสูง เป็นไขมันท่ีพบในสัตว์และผลิตภัณฑ์จากสัตว์ เช่น เนื้อสัตว์ติดมัน เครื่องในสัตว์ พบ ในผลติ ภณั ฑจ์ ากพชื เชน่ กะทิ นา้ มันปาล์ม และนา้ มันมะพรา้ ว
59 อาหารทีมไี ขมันทรานส์สงู เนยขาว มาการีน ผลติ ภณั ฑ์แปรรูปต่างๆ เชน่ คกุ กี้ เค้ก โดนทั อาหารทีท้าให้ไตรกลเี ซอไรด์ในเลือดสูง อาหารประเภทแปง้ นา้ ตาล ขนมหวาน ผลไม้รสหวานจัด เครื่องดม่ื ที่มรี ส หวาน และเครื่องด่มื แอลกอฮอล์ อาหารทมี คี ลอเลสเตอรอลสงู ก้งุ หอย ปลาหมกึ ตับ ไข่แดง ไข่ปลา และเครื่องในสัตว์ 3. โซเดียม หากร่างกายมีการสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะส่งผลให้ไตมีการดูดกลับของน้าและเกลือแร่มาสะสมในร่างกาย ทาให้เกดิ อาการบวม ควรหลกี เลียงอาหารทมี โี ซเดียม โซเดยี มพบน้อยในอาหารธรรมชาตแิ ต่จะพบมากในเครื่องปรุง อาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง เครอื งปรงุ เกลือ ซอสปรุงรส ผงชูรส น้าปลา ผงปรุงรสกะปิ ซอสมะเขือเทศ ซอสพริก น้าจิ้ม เครอ่ื งแกงต่างๆ อาหารแปรรปู บะหมีก่ ึ่งสาเรจ็ รูป ปลากระปอ๋ ง ไสก้ รอก ลกู ชนิ้ ขนมกรุบกรอบ ขนมปงั กุ้งแหง้ อาหารหมักดอง ผกั และผลไมด้ อง แหนม กนุ เชยี ง ไข่เค็ม ปลารา้ นา้ บูดู เต้าเจีย้ ว หากรบั ประทาอาหารท่ีมโี ซเดียมสูงมากๆจะทาให้เกิดการคั่งของน้าในร่างกาย ส่งผลให้เกิดอาหารบวม ความดัน โลหิตสงู และหวั ใจลม้ เหลว ข้อแนะน้าในการลดโซเดยี ม หลีกเลี่ยงการปรุงอาหารเพม่ิ หลกี เล่ยี งอาหารแปรรปู และอาหารหมกั ดอง ประกอบอาหารแยกกับสมาชกิ ในบ้าน อา่ นฉลากโภชนาการเพ่อื เปรียบเทียบปรมิ าณโซเดยี มในอาหาร เมือ่ ทานอาหารนอกบ้าน ควรตกั ทานเฉพาะส่วนทเี่ ป็นเนอื้ ไม่ราดน้าแกง
60 ภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนิด Diabetic ketoacidosis คอื เป็นภาวะฉกุ เฉินที่มรี ะดับนา้ ตาลในเลือดสูงและเกิดภาวะกรดเมตะบอลิคจากการท่มี ีกรดคีโตนค่ังใน ร่างกาย ภาวะน้ีพบไดท้ ้ังในผู้ป่วยเบาหวานชนดิ ท่ี1และชนิดท่ี2 (รพพี ร โรจนแ์ สงเรือง) อาการและอาการแสดง อาการทเี กิดจากระดับน้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เช่น ดื่มน้าบ่อย (polydipsia , ปสั สาวะ บ่อย (polyuria , ปัสสาวะรดทีน่ อน (nocturnal enuresis กินบ่อยและหิวบอ่ ย, น้าหนักลด (weight loss , ออ่ นเพลยี (weakness อาการแสดงของDKA เมอื่ ถึงจุดทร่ี ่างกายไมส่ ามารถรักษาสมดลุ ไดห้ รอื มีภาวะเครยี ด(stress บางอยา่ งมา เป็นปจั จัยเสี่ยงทาใหเ้ กิดอาการได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจยี น หายใจหอบลกึ (Kussmaul breathing เนอื่ งจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma อาการของภาวะ dehydration เช่น ความดนั โลหติ ตา่ ชีพจรเตน้ เรว็ ชอ็ ค ลมหายใจมีกลน่ิ acetone (พัฒน์ มหาโชคเลศิ วฒั นา.2544) ปจั จยั ชักน้าไดแ้ ก่ 1. การขาดยาลดระดับนา้ ตาล 2. มีโรคท่ีก่อภาวะเครยี ดต่อร่างกาย เชน่ ภาวะติดเชื้อ การได้รับอุบัตเิ หตุ หัวใจวาย โรคหลอด เลอื ดสมอง ภาวะกล้ามเนื้อหวั ใจขาดเลือด 3. ไดร้ ับยาบางชนดิ เช่น thiazide, steroid สาเหตุ เกดิ ข้ึนได้ทง้ั ในผ้ปู ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี1และชนิดท่ี2 แต่มกั เกดิ ขนึ้ ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1ไดง้ า่ ยและบ่อย กว่าเน่ืองจากมีภาวะขาดอินซูลนิ ท่ีรุนแรงกว่า (รพพี ร โรจนแ์ สงเรอื ง, มปป) เกณฑก์ ารวินจิ ฉัยภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู ชนิด diabetic ketoacidosis
61 (ทมี่ า:American Diabetes Association From Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006.) การดแู ลรกั ษาเมือผา่ นพ้นภาวะ DKA 1. การหยุด fluid replacement และเริมกินอาหาร ผ้ปู ว่ ยไมค่ วรรบั ประทานอาหาร (ยกเว้นอม น้าแขง็ เปน็ ครง้ั คราว กรณรี สู้ ึกตวั ดี จนกระทัง่ ภาวะ metabolic ของรา่ งกายดขี ึน้ คือ blood glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมม่ ีภาวะ ketosis 2. การหยุด insulin infusion ควรหยดุ เมื่อผูป้ ว่ ยมีการรสู้ กึ ตวั ดี และภาวะ metabolic ดีขนึ้ คือ blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดี ยา regular insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg ก่อนมอ้ื อาหาร และหยดุ insulin infusion หลังจากฉดี ยาหน่ึง ชวั่ โมง 3. การให้ subcutaneous regular insulin ในมอื ต่อไป กรณผี ปู้ ว่ ยใหม่ เริ่มให้ subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอ่ นม้ืออาหาร 3 ม้อื และกอ่ นนอน 1 – 2 วัน วนั ถัดไปเมื่อไม่มี acidosis แลว้ จงึ เริ่มให้ regular insulin ผสมกับ intermediate acting insulin (NPH ผสมก่อนอาหารเชา้ โดยให้ total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day แบง่ ให้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเชา้ (สัดส่วนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1 และ 1 ใน 3 ส่วนกอ่ นอาหารเย็น (สัดสว่ นของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1 4. การค้านวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรให้ลักษณะอาหารประกอบดว้ ย carbohydrate 50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20% 5. การประเมนิ ผลระดบั นา้ ตาลในเลือดและการตรวจน้าตาลและ ketone ในปสั สาวะ ตรวจ ระดับ blood glucose คือ กอ่ นอาหารเชา้ , กลางวัน, เยน็ , ก่อนนอน, หลงั เทีย่ งคืน – ตี 3 และเม่ือมีอาการ สงสยั hypoglycemia นอกจากนั้นควรตรวจ urine ketone เม่อื ผล blood glucose > 250 mg/dl เสมอ เม่ือ พบมีระดับนา้ ตาลผดิ ปรกติให้ปรบั ขนาดและชนิด insulin ที่ใหเ้ พื่อรักษาระดับนา้ ตาลระหว่าง 70 – 180 mg/dl 6. การใหค้ วามรูโ้ รคเบาหวาน ผู้ปว่ ยใหมแ่ ละผูป้ ว่ ยเก่าทุกรายทมี่ ีอาการ DKA ควรจะไดัรบั ความรู้ความ เข้าใจเรอ่ื งโรคเบาหวานใหมใ่ หถ้ กู ต้อง เพ่ือการดูแลตนเองต่อไป (พฒั น์ มหาโชคเลศิ วัฒนา.2544)
62 กรณไี ม่มีอาการเจ็บป่วย กรณีเจ็บปว่ ย ไมส่ บาย ตรวจไมพ่ บคีโตน ตรวจพบคโี ตน ตรวจไม่พบคีโตน ตรวจพบคโี ตน - ออกกาลังกายได้ - หยดุ พัก/งดออกกาลงั กาย - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด - กรณกี นิ อาหารและดม่ื นา้ ได้ และคโี ตนซา้ ภายใน 4 ช่วั โมง ปกติ : - ดื่มน้าเปล่ามากๆ ไม่ต้องกิน - ด่ืมน้าเปล่า 2-4 ลิตร ใน 2 - ให้ดื่มน้าบ่อยๆ (2-4 ลิตร - ให้ติดต่อทีมผู้รักษาเพ่ือ อาหารเพิ่ม ชัว่ โมง ใน 4 ช่ัวโมง ขอคาปรึกษา หากพบคีโตนใน ปัสสาวะมีค่าสูงปานกลางถึง - ตรวจเลือดซ้า ถ้าสูงกว่า - เพิ่มอินซูลินชนิดออกฤทธิ์ - แจ้งให้แพทยท์ ราบว่าเป็น มาก 250 มก./ดล. หากไม่พบคี สั้นทันทีร้อยละ 10-20 เม่ือ เบาหวานหรอื เบาหวานชนิดที่ - ในกรณี ท่ีไม่สามารถ โตน ให้ฉีดอินซูลินชนิดออก ถงึ เวลาฉีดยา 1 และรับคาแนะนาปรับขนาด ติดต่อที มผู้รักษ าได้ให้ ด่ืม ฤทธิส์ ้นั - ตรวจระดับน้าตาลในเลือด อินซูลนิ น้ า เป ล่ า 2-4 ลิ ต ร ใน 2 *ถ้าตรวจพ บ สารคีโตนให้ และคีโตนซ้า ภายใน 2-3 ชว่ั โมง ปฏิบัติตามกรณีตรวจพบคี ชม. จนกว่าระดับน้าตาลใน - ตรวจระดับน้าตาลใน โตน เลือดต่ากว่า 180 มก./ดล. เลอื ดทุก 2-3 ชวั่ โมง และไม่พบสารคีโตน - กนิ อาหารและด่ืมนา้ ไม่ได้ : - พบแพทย์ทันที หาก รนุ แรงอาจซมึ หรือหมดสติ
63 กระบวนการให้โภชนบ้าบัด (Nutrition Care Process) กระบวนการให้โภชนบาบดั (Nutrition Care Process) คือ กระบวนการที่นกั กาหนดอาหารใช้ในการดแู ล ผู้ป่วยด้านโภชนาการอย่างเป็นระบบนการดูแลผู้ป่วยแบบรายบุคคล ประกอบไป ด้วย4 ขั้นตอนหลัก คือ การ ประเมินภาวะโภชนาการ(Nutrition Assessment) การวินิจฉัยทางด้าน โภชนาการ (Nutrition Diagnosis) การ ให้แผนโภชนบาบัด(Nutrition Intervention) และการติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบาบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ขันตอนที1 : การประเมินภาวะโภชนาการ คือ ขั้นตอนแรกของกระบวนการให้โภชนบาบัดต้องทาการ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ปว่ ยโดยละเอียด เพื่อคน้ หาปัญหาด้านโภชนาการของผูป้ ่วยท่ีมีผลต่อโรคหรือระยะ ของโรคทีผ่ ูป้ ว่ ยเปน็ อยู่ ซึง่ การประเมนิ ภาวะโภชนาการน โดยทวั่ ไป จะยดึ หลกั A–B– C – D A:Anthropometry assessment คือ การวัดสัดส่วนร่างกายของผปู้ ว่ ย เชน่ การชั่งน้าหนกั ตวั วัดสว่ นสงู เส้นรอบ วงเอว เส้นรอบวงสะดพก คา่ ดชั นีมวลกาย รวมถึงการวดั องคป์ ระกอบของรา่ งกาย B:Biochemistry assessment คือ ข้อมูลต่าง ๆ จากห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับน้าตาล ระดับไขมัน ระดับของแร่ ธาตตุ ่าง ๆ ในเลือด หรอื จะเป็นผลปัสสาวะ C:Clinical Sign คือ อาการแสดงออกท่ีเกิดขึ้นจากการขาดสารอาหารบางชนิด หรือความผิดปกติ ของร่างกาย เช่น ภาวะโลหิตจางท่ีเกิดจากการขาดธาตุเหล็ก จะพบว่า ผู้ป่วยมีภาวะซีดบริเวณเล็บมือ หรือ ผิวหนังใต้ตาหรือ ภาวะบวมในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง จะพบว่าช้น้ิวกดท่ีบริเวณหน้าแข้งผิวหนังจะยุบเม่ือใ บุ๋มลงไป และค้างอยู่นาน เปน็ ต้น D:Dietary assessment คือ การประเมินรายละเอียดการบริโภคอาหารของผู้ป่วยโดยละเอียด ซึ่ง เครื่องมือที่ใช้ ส่วนใหญ่ คือ การจดบันทึกการบริโภคอาหาร3วัน(3-dayDietary record) การซักประวัติการ รับประทานอาหาร ย้อน ห ลั ง3วัน (3 -day Dietary recall) ก ารส อบ ถาม ค วาม ถ่ีใน การบ ริโภ ค อาห าร(Food frequency questionnaire, FFQ) ประวตั ิการรบั ประทานอาหาร(Food history) เชน่ การแพ้อาหาร ศาสนา ความชอบ และ ความเชอ่ื ท่ีเกีย่ วข้องกบั การรับประทานอาหาร เป็นตน้
64 ขันตอนท2ี : การวินจิ ฉยั ทางดา้ นโภชนาการ(Nutrition Diagnosis) ตารางท1ี่ ตวั อย่างการวินจิ ฉัยโรคของแพทย์และการวินจิ ฉยั ทางด้านโภชนาการ การวินิจฉยั โรคของแพทย์ (Medical diagnosis การวินิจฉัยดา้ นโภชนาการ (Nutrition diagnosis ระบุชอ่ื โรคทเ่ี กี่ยวขอ้ งกับอวยั วะตา่ งๆหรือระบบการ ปัญหาที่เก่ยี วข้องกับโภชนาการ ทางานต่างๆในรา่ งกาย การวนิ จิ ฉยั โรคจะไมเ่ ปลย่ี นแปลงถ้าผปู้ ่วยยงั คงมี การวนิ ิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถเปล่ยี นแปลง อาการน้ันอยู่ ไดต้ ามการปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมการบรโิ ภคของผปู้ ว่ ย แม้วา่ ผ้ปู ว่ ยยงั คงโนคเดมิ อยู่ก็ตาม ตัวอย่างการวนิ จิ ฉยั โรคของแพทย์ เช่น โรคเบาหวาน ตวั อยา่ งการวินจิ ฉัยทางดา้ นโภชนาการ เชน่ ผูป้ ว่ ย บริโภคคารโ์ บรไ์ ฮเดรทมากเกินกว่าท่รี า่ งกายตอ้ งการ โดยทั่วไปในต่างประเทศใช้ระบบ IDNT standardized Nutrition Diagnosis ในการวินิจฉัย ทางด้าน โภชนาการ เพ่ือใช้เป็นคาศัพท์สากลในการส่ือสารระหว่างนักกกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่าหนดอาหาร ดูแลผู้ป่วย นอกจากนี้ควรใช้หลัก“PES statement” เพ่ือใช้ในการระบุปัญหสาเหตุและการวินิจฉัย ทางด้านโภชนาการของ ผปู้ ว่ ย P: Problem คือ การระบปุ ัญหาที่เกย่ี วขอ้ งกับโภชนาการของผปู้ ่วย E: Etiology คือ สาเหตุของปัญหาท่รี ะบุไว้ S: Sign/symptoms คือ อาการแสดงของผู้ป่วย หรือหลักฐานต่าง ๆ จากการประเมินผู้ป่วย (ตามหลักA – B – C – D) ท่บี ่งช้ีใหเ้ หน็ ถึงปัญหาท่รี ะบไุ ว้ ตัวอยา่ งของการเขียน“PES statement” P: Problem ผปู้ ว่ ยน้ าหนกั ลดลงโดยไม่ต้งั ใจ(NC-3.2 “related to” เนือ่ งจาก E: Etiology ไม่สามารถรับประทานอาหารด้วยตนเองได้ต้องมีผู้ช่วย และมีอาการหลงลืม “as evidenced by” สังเกตไดจ้ าก S: Sign/Symptoms การได้รับพลังงานน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย800วันละกิโลแคลอรี ร่วมกับ นา้ หนกั ตัวทลี่ ดลง10กิโลกรมั ภายใน2 เดือนทผ่ี ่านมา
65 ขั้นตอนการวินิจฉัยทางด้านโภชนาการ สามารถประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วน และนามา วิเคราะห์ เพื่อสรุปเป็นปัญหาท่ี จะส่งผลให้ขั้นตอนต่อไป คือ ขั้นตอนการให้แผนโภชนบ(Nutritionาบัด Intervention ขนั ตอนที3 : การใหแ้ ผนโภชนบาบัด ขั้นตอนน้ีมีวัตถุประสงค์เพ่ือแก้ไขปัญหาทีซ่ึงสามารถเลือกใช้วิธีการต่างได้วินิจฉัยไว้ ๆ ได้หลากหลาย วิธีขึ้นกับ ความเหมาะสมกบั ผปู้ ว่ ยแตล่ ะ เช่นการใหค้ าแนะนา ปรกึ ษาทางดา้ นโภชนาการเปน็ รายบคุ คล หรอื รายกลมุ่ การให้ โภชนศกึ ษา การวางแผนเมนอู าหาร หรอื การจดั อาหารใหก้ บั ผู้ปว่ ย เปน็ ต้น ขนั ตอนท4ี การติดตาม ประเมินผลของแผนโภชนบาบัด(Nutrition Monitoring & Evaluation) ข้ันตอนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อวัดผลการปฏิบัติตัวตามแผน โดยเป็นการติดตามผลดูว่าผู้สามารถ ปฏิบัติตามแผนที่ วางไวไ้ ดบ้ รรลุตามเปา้ หมายหรอื ไม่ ถ้าผู้ป่วยสามารถปฏิบัติตามได้อย่างดีมีความก้าวหน้าในแนวทางที่ดีขึ้นนักกาหนดอาหารควรมีการ สรุป ประเด็นท่ีผู้ป่วยทาได้สาเร็จตามเป้าหมาย ให้กาลังใจ เสริมพลังให้ผู้ป่วยสามารถที่จะปฏิบัติเป็นพฤติกรรมท่ีถาวร หรือให้อยู่ในช่วงย่ังยืน (Maintenance Phase) ในขณะเดียวกันก็ให้ทาการประเมิน ภาวะโภชนาการซ้าอีกครั้ง (Re-Nutrition assessment) เพื่อค้นหาปัญหาด้านโภชนาการอีกครั้ง โดยอาจจะ เป็นปัญหาเดิมท่ีจะจะปรับ เป้าหมายใหเ้ พม่ิ ขึ้น หรอื อาจจะเปน็ ปญั หาใหม่ทป่ี ระเมนิ พบเพิ่มเติม สาาหรับในกรณีที่ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถปฏิบัติตัวได้บรรลุตามเป้าหมายได้น้ัน ต้องช่วยผู้ป่วยค้นหาว่า ปัญหาอุปสรรคใดบ้างท่ีอาจจะขัดขวางท่ีทาให้ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุได้ตามเป้าหมายที่วางไว้และร่วมกันหาทาง แกไ้ ขรว่ มกับผู้ป่วย โดยต้องใหผ้ ู้ป่วยเป็นหลักในกระบวนการค้นหาวิธที างแก้ ด้วยตนเอง โดยเราทาหน้าที่เป็นผู้รับ ฟงั ท่ีดี และคอยแนะนาในสง่ิ ท่ผี ู้ป่วยต้องการทราบเพิ่มเท่จี ะช่วย ใหไ้ ปถึงเปา้ หมายที่ต้งั ไว้
66 Medical Nutrition therapy
Search
