Bulletin souscription avec mes remarques

COURTIER GESTIONNAIRE ASSUREURKYRIN COURTAGE PAVILLON JURIDICA 22 Passage Dumas PREVOYANCE 1 place Victorien Sardou 75011 Paris 90 Avenue Thiers - 78160 Marly-le-Roi CS21004 Tel : 01 30 09 90 90ORIAS N° 17 003 261 33072 Bordeaux Cedex mail Tél. 06 45 33 21 65Bulletin de souscription valant Conditions Particulières du contrat groupe Numéro 10 067 292 704 distribué par le cabinet KYRIN Courtage et son réseauInformations clientM. ?Mme. ? Nom : QuinqPrénom : MarieAdresse : 47 rue de la paixCode Postal : 69100 Ville : RouenPortable / Téléphone : 0603351848Email : [email protected]éclarationsVous avez déclaré les informations ci-dessous :- avoir pris connaissance de la fiche d’information pré-contractuelle du contrat Protection Juridique « KYRINPJP » ;- avoir pris connaissance des Conditions Générales du contrat de Protection Juridique « KYRIN PJP » ;- vous n’avez pas eu connaissance, au moment de la souscription du présent contrat, du fait générateur d’unlitige susceptible de le mettre en jeu ;SouscriptionJe souhaite souscrire au contrat de Protection Juridique « KYRIN PJP » au tarif de 996 euros TTC par an, soit83 euros par mois.Je choisis un paiement ? annuel ? mensuel par prélèvement automatique à la date du ? 5 ? 10 ? 15Date d’effet du contrat : 28/10/2017 Date d’échéance

Je choisis l’option Biens donnés en location ? 60 €ttc par bien et par an (jusqu’à 7 biens locatifs)Adresse des biens :1. Nom de la résidence : rzazarr rzarzazra razzrazar 23161 etatza2. Nom de la résidence : rzarza rzazarza rzarzar 564156 earazra3. Nom de la résidence : azeaz rzaarzra rzarza 14112 rzara4. Nom de la résidence : Chateau Rue de la paix Rio 78952 BrazilLe contrat est conclu au lendemain de la signature du présent bulletin jusqu’à sa prochaine date d’échéanceprincipale fixée au ……, puis se reconduira automatiquement pour un an à chaque date d’échéance principale,sous réserve de la signature du mandat SEPA ou du paiement de la cotisation. En cas de modification desconditions du contrat ou en cas de résiliation de celui-ci, votre Courtier vous en informera au moins 2 moisavant la date d’effet de la modification ou de la résiliation. Vous pouvez résilier votre contrat conformément auxdispositions prévues au Code des Assurances et rappelées à l’article « Résiliation » des Conditions Générales.Date, lieu et signature du souscripteur ou de son représentant légalPrécédée de la mention « lu et approuvé »Toute modification portée à ce document doit être validée par le siège de l’assureur sous peine de nullité. Vousreconnaissez avoir été informé au moment de la collecte d’informations que les conséquences qui pourraientrésulter d’une omission ou d’une fausse déclaration sont celles prévues par le Code des assurances - articles L113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités).Mandat de prélèvement SEPA

MENTIONS LEGALES Kyrin Courtage - RCS 828 818 146 (Paris) - SAS au capital de 22.500 €- TVAintracommunautaire FR 38 828 818 146 - Responsabilité? Professionnelle et Garantie Financière souscritesauprès de CGPA, conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances - Immatriculation ORIASn°17003261 - Entreprise soumise au contrôle de l’ACPR - 61, rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 09; Gestionnaire: PAVILLON PREVOYANCE : XXXXXXX ; Assureur : JURIDICA: la filiale spécialisée en assurance deprotection juridique du groupe AXA, S.A. au capital de 14 627 854, 68 €- 572 079 150 - R.C.S. Versailles.Siège social : 1, place Victorien Sardou 78160 Marly le Roi., Entreprise régie par le code des assurances - TVAintracommunautaire : FR 69 572 079 150 ;Le “mandat de prélèvement SEPA” est le document officiel qui remplace l’autorisation de prélèvement auniveau européen.En signant ce mandat, vous autorisez :• PAVILLON PREVOYANCE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,• votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de PAVILLON PREVOYANCE.Important : merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagnéd’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou de Caisse d’Epargne (RICE). Nous vous rappelons que lesprélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés.Désignation du créancierPAVILLON PREVOYANCE Code créancier ICS : FR23ZZZ48721590 Avenue ThiersCS2100433072 BORDEAUX CEDEXInformations du payeurIdentitéNom – Prénom / Raison sociale :Adresse :Code postal : Ville :Pays :Compte à débiterNuméro international d’identification du compte bancaire (IBAN) :Code international d’identification de votre banque (BIC) :Identification du mandatRéférence Unique du Mandat (zone réservée aux services PAVILLON PREVOYANCE) :Type de contrat : Protection JuridiqueNuméro de contrat : 10 067 292 704Nous vous rappelons que vous bénéficiez du droit d’être remboursé(e) par votre banque selon les conditionsdécrites dans la convention que vous avez passée avec elle. La demande de remboursement doit alors êtreprésentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vouspouvez obtenir auprès de votre banque. Pour plus d’informations, vous pouvez aussi vous connecter sur….. ?Fait à :Signature :Le : / /Les informations recueillies dans le présent mandat, qui doit être complété, sont nécessaires au traitement de mademande et ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion. Conformément à l’article 38 etsuivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, elles peuvent donner lieu à l’exercice du droit d’accès et derectification auprès de PAVILLION PREVOYANCE - 90 Avenue Thiers - CS21004, 33072 BORDEAUXCEDEX pour toute information me concernant.