๒. ใหผ้ ู้ปว่ ยแตะจมกู ตวั เองต่อจำกน้ันเอำนิ้วมำแตะปลำยน้ิวของผู้ตรวจ โดยใหร้ ะยะห่ำงระหวำ่ งปลำยจมกู ผูป้ ว่ ยผู้ตรวจประมำณ ๔๕ ซม ( ๑๘ นิ้ว )และให้ทำเรว็ มำกขึน้๓.กำงแขนให้สงู ระดบั ไหล่ แลว้ หมนุ แขนทง้ั สองข้ำงเขำ้ ทำงกลำงตวั ใหป้ ลำยนวิ้ แตะกัน ใหผ้ ู้ป่วยทำซำ้อีกครั้งโดยกำรหลับตำ และให้ทำเรว็ มำกขึ้น๕.๑๒.๓ การตรวจกล้ามเน้ือละเอยี ดส่วนขา( Finemotor tests ) มกี ำรทดสอบเพยี ง ๒ จำกทั้งหมด เพ่ือประเมินกำรทำงำน Fine motor ของขำ โดยจดั ทำ่ ให้ผู้ปว่ ยนอนหงำย๑. ให้เอำส้นเทำ้ ข้ำงหนึ่งแตะอีกขำ้ งหน่ึงในระดับตำ่ กว่ำเขำ่ แลว้ ลำกผำ่ นหนำ้ แข็งจนถงึ หลังเท้ำ ทำสลบั กนั อีกข้ำง หรือจัดให้ผ้ปู ่วยอยใู่ นทำ่ นัง่ กไ็ ด้๒. ให้ผปู้ ว่ ยยกขำข้ึน โดยเอำปลำยนิ้วหวั แม่เท้ำแตะนวิ้ มือของผตู้ รวจ สังเกตวำ่ ผ้ปู ว่ ยทำไดห้ รือไม่ และผู้ปว่ ยทำได้เรว็ หรือชำ้๓.ใหผ้ ู้ป่วยใชฝ้ ำ่ เทำ้ แตล่ ะขำ้ งแตะมือขำ้ งหนึง่ ของผู้ตรวจ โดยทำใหเ้ ร็วขึน้ เทำ่ ท่ีสำมำรถจะทำได้สลับกนั ท้งั สองขำ้ งการประเมินความรูส้ ึกสัมผัส๑. บอกให้ผปู้ ่วยหลับตำ และใหต้ อบวำ่ ใช่หรือไมใ่ ช่เมื่อมีควำมร้สู ึกวำ่ มสี ำลีมำสัมผสั บริเวณผิวหนัง๒.ผตู้ รวจใชส้ ำลีแตะบริเวณจดุ ใดจดุ หน่ึง ในตำแหน่งเดียวกนั สลบั กันท้ังสองขำ้ ง๓.ตรวจสอบบริเวณตำ่ ง ๆ เชน่ หน้ำผำก คำง มือแขนท่อนล่ำง และขำสว่ นลำ่ งตำมกำรกระจำยของnerve ตำ่ ง ๆ ควรตรวจสอบบรเิ วณสว่ นปลำยกอ่ นเชน่ ตรวจบริเวณมอื ก่อน ตรวจแขน หรือตรวจที่เขำ่ ก่อนตรวจขำ เปรยี บเทียบกำรทดสอบท่สี ำมำรถประเมินได้- กำรประเมนิ ควำมรูส้ ึกเจ็บปวด (Pain) โดยใช้เข็มหมุดหรือเข็มซ่อนปลำย แตะเบำ ๆ ตำแหน่งท่ีผู้ปว่ ยไมม่ คี วำมรู้สึก- กำรประเมนิ ควำมรู้สึกต่ออุณหภมู ิ (Temperature ) โดยใชห้ ลอดแก้วจมุ่ ในน้ำอนุ่ น้ำ
เย็นแตะตำแหนง่ ที่ต้องกำรทดสอบ -กำรประเมินควำมรู้สึกขณะสมั ผสั สงิ่ ของ(Stereogenosis) โดยหลับตำและให้กำสิ่งของในมือและตอบตำมกำรรบั รวู้ ำ่ เปน็ สิง่ ใด-กำรประเมนิ ควำมร้สู ึกต่อกำรจำแนกสง่ิ ทเ่ี ขียนบนฝำ่ มอื ( Discrimination) โดยใหผ้ ูป้ ่วยหลบั ตำแลว้ เขยี นตัวอกั ษรบนฝ่ำมือและบอกวำ่ คืออะไร๕.๑๒.๔ การตรวจปฏิกริ ยิ าสะท้อนกลับ (Reflex)กำรตรวจ Deep tendon reflex๑. Biceps jerk โดยใหผ้ ู้ปว่ ยน่ังในท่ำทส่ี บำยแขนห้อยข้ำงลำตวั ผู้ตรวจเอำนว้ิ หวั แมม่ อื ข้ำงหน่ึงวำงบน Biceps tendon และใช้ไม้เคำะเข่ำเคำะบนหัวแม่มอื ผตู้ รวจ สงั เกตกำรหดตัวของกล้ำมเนื้อ Biceps ท้งั สองข้ำง จำกกำรงอเข้ำของขอ้ ศอก เพอ่ื ตรวจประเมนิ เส้นประสำท Cervical ท่ี๕ และ ๖๒. Triceps reflex โดยใหผ้ ูป้ ่วยงอขอ้ ศอกเข้ำหำลำตวั ผตู้ รวจจบั มือผปู้ ว่ ยไวแ้ ลว้ เคำะบริเวณTriceps tendon บริเวณเหนอื ข้อศอกประมำณ๒ น้ิว สังเกตกำรหดตัวของกล้ำมเนอื้ Tricepsโดยจะมีกำรเหยยี ดออกของข้อศอก เพื่อตรวจประเมินเสน้ ประสำท Cervical ท่ี ๗ และ ๘๓. Supinator หรอื Brachioradiallis reflex ให้ผปู้ ่วยงอขอ้ ศอกทำเป็นมุมฉำกและคว่ำฝำ่ มือ เคำะบรเิ วณ เหนือขอ้ มือประมำณ ๑- ๒นว้ิ สงั เกตกำรหดตวั ของกลำ้ มเน้ือBrachioradiallis จะมกี ำรงอเข้ำของแขน และแขนบดิ เล็กน้อย เพ่ือตรวจประเมนิเสน้ ประสำท Cervical ที่ ๕ และ ๖
๔. Kneereflex จัดผู้ปว่ ยในทำ่ นั่ง ท่ำนงั่ ไขวห่ ำ้ งทำ่นอนหงำยห้อยขำตำมสบำย เคำะบนเอ็นข้อเข่ำใต้กระดูกสะบำ้ สงั เกตกำรณ์หดตวั ของกล้ำมเนอ้ืQuadriceps และกำรเหยียดออก กระดกกลับของปลำยเทำ้ เพ่ือตรวจประเมนิ เสน้ ประสำท Cervicalท่ี ๒ ๓ และ ๔๕. Ankle reflex จดั ผ้ปู ่วยในท่ำนง่ั หรอื นอน โดยจบั เทำ้ ขำ้ งทจี่ ะตรวจของผ้ปู ่วยไขวเ้ ป็นเลข ๔ จบัปลำยเทำ้ กรกะดกขน้ึ หรอื ใหผ้ ปู้ ว่ ยนง่ั หอ้ ยขำบริเวณขอบเตียง ผูต้ รวจจบั ปลำยเท้ำใหก้ ระดกขึ้นหรอื จดั ทำ่ ให้ผปู้ ว่ ยนั่งคุกเขำ่ บนเก้ำอี้ โดยให้ปลำยเท้ำห้อยพ้นเกำ้ อ้ี แล้วจึงเคำะบริเวณเอ็นรอ้ ยหวำย(Achilles tendon ) สังเกตกำรณห์ ดตวั ของกลำ้ มเน้ือ Gastrocnemiusสังเกตกำรเหยยี ดออกและกระดกกลบั ของปลำยเท้ำเพอื่ ตรวจประเมินเส้นประสำท Sacrum ท่ี ๑ และ๒ รเี ฟล็กซ์ สว่ นของไขสันหลงั ท่คี วบคมุ Biceps Cervical 5, 6 Triceps Cervical 6, 7, 8 Brachioradialis Cervical 5, 6 Patellar Lumbar 2, 3, 4 Achilles Lumbar 5, Sacral 1, 2๕.๑๒.๕ การตรวจปฏกิ ริ ิยาสะทอ้ นกลับในเด็ก๑.Sucking reflex ตรวจโดยใช้นิว้ เขี่ยบริเวณปำกเดก็ จะแสดงอำกำรดูดปำกทันที๒. Rooting หรอื Searching reflex ตรวจโดยใช้น้ิวเขยี่ บริเวณขำ้ งแกม้ เด็กจะแสดงอำกำรหนั หนำ้ ไปทำงด้ำนแก้มที่ถกู เขีย่๓.Palmar grasp reflex ตรวจโดยกำรน้ิววำงบริเวณฝำ่ มอื เด็ก โดยใหผ้ ่ำนทำงน้ิวก้อย เด็กจะงอน้ิวและกำมือ แตใ่ นเด็กท่ีอำยุประมำณ ๒ เดือนเดก็ จะจบั มือ
ผูอ้ น่ื แบบจงใจไม่ใช่ reflex ๔. Cross extension reflex ตรวจโดยผู้ตรวจจับ ขำใดขำ้ งหนึง่ ของเด็กเหยียดออก แลว้ ใชม้ ือเขี่ยฝ่ำ เท้ำเด็ก เด็กจะตอบสนองโดยขำอีกข้ำงหน่ึงงอเขำ้ อยำ่ งรวดเรว็ และขำข้ำงที่ถูกเขี่ยนว้ิ เทำ้ จะกำงออก ๕.Mororeflex ตรวจโดยใหเ้ ดก็ นอนหงำย ผตู้ รวจใช้ มอื ทง้ั ๒ขำ้ งยกตัวเด็กขนึ้ สงู จำกโต๊ะในขณะทศ่ี รี ษะไม่ หลุดจำกหมอน แลว้ ปล่อยตวั เด็กลงทันที เดก็ จะ ตอบสนอง โดยแขนเด็กจะกำงออก มือโอบเข้ำหำ กนั เหมอื นคลำยกอด หรืออำจใชว้ ธิ ีกำรตบโต๊ะขณะเด็กนอนหงำย แต่ไม่ นยิ มทำ reflex นจ้ี ะหำยไปเม่ือเดก็ อำยุ ๔-๕ เดือน ๖. Tonic neck reflex ตรวจโดยให้เด็กหันหนำ้ ไป ทำงด้ำนใดด้ำนหนึง่ แขนข้ำงทห่ี ันหน้ำไปจะเหยยี ด ออก ส่วนดำ้ นตรงขำ้ มจะงอเข้ำ จะเหน็ reflex น้ี ชัดเจนเมอื่ เดก็ อำยุ ๑ เดือน reflex นี้จะหำยไป เมือ่ เด็กอำยุ ๗ เดือน ๗. Stepping หรือ Walking reflex ตรวจโดยจับ เดก็ ใหย้ ืนขน้ึ เอนตัวทำงด้ำนหน้ำเลก็ นอ้ ย เม่อื เทำ้ แตะพืน้ เดก็ จะกำ้ วเดนิ reflex นีจ้ ะหำยไปเม่ือเดก็ อำยุ ๒ เดอื นกำรอำ่ นผลรเี ฟล็กซจ์ ำกเอน็ ส่วนลกึ แบ่งเป็น 4 ระดับดงั นี้4+หรอื + + + + รีเฟล็กซไ์ วมำกทส่ี ุด มักมีโรคซ่ึงเกย่ี วข้องกับโรคของเส้นประสำทนำคำส่ังเกย่ี วกบั กำรเคลอ่ื นไหวส่วนบน (upper motor neuron) เชน่ ซีรบี รลั คอร์เทกซ์ (Cerebral Cortex) กำ้ นสมอง (BrainStem) และ ไขสนั หลงั3+หรือ + + + รเี ฟลก็ ซ์ท่ไี วกว่ำปกติ แต่อำจไม่มีพยำธิสภำพเสมอไป2+หรือ + + รีเฟลก็ ซป์ กติ1+หรือ +รเี ฟล็กซล์ ดน้อยกว่ำปกติ0 หรอื – ไมม่ รี เี ฟล็กช์ตัวอย่างการรายงานผลการทดสอบระบบประสาทด้านจติ ใจ :พูดคุยเสยี งเบำข้ำ ตอบคำถำมรู้เรื่อง จำบคุ คล สถำนท่ี เวลำ วันไดถ้ ูกต้อง จำเหตุกำรณ์ในระยะยำวได้ แต่จำเร่ืองที่เพง่ิ เกดิ ข้ึนก่อนมำโรงพยำบำลไมไ่ ด้การทดสอบประสาทสมอง (Cranial nerves)ประสาทค่ทู ่ี 1ไม่ได้ทดสอบ
ประสาทคู่ท่ี 2สำมำรถอำ่ นหนังสือพิมพ์ในระยะ 15 นิ้วได้โดยไมต่ ้องสวมแว่นตำ ลำนสำยตำ (Visualfields) ปกติประสาทคู่ที่ 3, 4 และ 6 รมู ่ำนตำเทำ่ กันทัง้ 2 ข้ำง มีปฏกิ ิรยิ ำตอ่ แสงช้ำเล็กน้อย กำรเคล่อื นไหวของลูกตำปกติ หนังตำไม่ตกประสาทคู่ที่ 5กลำ้ มเน้อื เค้ยี ว และกลำ้ มเนื้อขมบั ปกติเทำ่ กันทง้ั 2 ขำ้ ง รู้สกึ ต่อกำรสัมผัสเบำๆ ทีบ่ ริเวณลูกตำ โหนกแก้ม และขำกรรไกรประสาทคทู่ ี่ 7สำมำรถยักค้ิว ยงิ ฟันได้ ทำแก้มใหป้ ่องได้ ควำมรสู้ ึกไมไ่ ด้ทดสอบประสาทคู่ท่ี 8หทู ้ัง 2 ข้ำงสำมำรถไดย้ นิ เสยี งกระซบิประสาทคู่ท่ี 9, 10 สำมำรถกลนื อำหำรได้ โดยไมล่ ำบำกและมรี ีเฟล็กซข์ ย้อนประสาทคู่ท่ี 11สำมำรถยกไหล่ได้ทั้ง 2 ข้ำงเท่ำกัน สำมำรถหันศรี ษะตำมแรงต้ำนได้ประสาทคทู่ ่ี 12ลนิ้ อยู่แนวกึ่งกลำง ไมฝ่ ่อและไม่สัน้Deep tendon reflex ปกติ 2+ท้ังหมดตามภาพ4. การประเมินมอเตอร์ (Motor system assessment)เปน็ กำรประเมินเส้นประสำทที่นำคำสง่ั เกีย่ วกบั กำรเคลอื่ นไหว ระบบมอเตอร์จะควบคุมกำรเคลือ่ นไหวของกลำ้ มเนื้อที่อยู่ใตอ้ ำนำจของจิตใจ (Voluntary muscle movement and control) ซึ่งประกอบด้วย4.1 Corticospinal system (Pyramidal system)4.2 Extrapyramidal system4.3 Cerebellar system
4.1 Corticospinal systemภาพ Motor pathway : Corticospinal systemCorticospinal system จะเร่มิ ตน้ ที่มอเตอร์ คอร์เทกซ์ ของซีรีบรัม และลง มำทีเ่ มดัลลำ ไฟเบอร์ ส่วนใหญ่จะขำ้ มไปด้ำนตรงกนั ข้ำมแลว้ ไปสไู่ ขสนั หลังทเี่ ซลลข์ ั้วด้ำนหนำ้ (anterior horn cell) สง่ ไปยังเส้นประสำทนำออก (efferent nerve route) ไปยงั กล้ำมเนอ้ื4.2 Extrapyramidal systemเปน็ ส่วนทนี่ อกเหนือไปจำก Corticospinal tract ประกอบด้วยกำรเชือ่ มต่อของซีรบี รมั เบรนสเตม็ ซงึ่ประกอบด้วย มดิ เบรน พอนส์เมดลั ลำ และไขสันหลงั ในระบบน้ี ไฟเบอรบ์ ำงสว่ นจะไปด้ำนตรงกนั ข้ำมทเ่ี บรนสเตม็ ลงไปถงึ เซลลข์ ้วั ด้ำนหน้ำ (anterior horn cell) แลว้ ออกทำงเส้นประสำทนำออก (efferentnerve route) ไปสู่กลำ้ มเน้ือ
ภาพ Motor pathway : Extrapyramidal system
เน่ืองจำกกำรทำงำนของระบบทงั้ 3 คำบเก่ยี วกัน จงึ พอสรุปกำรทำงำนของระบบทงั้ 3 ดังนี้1. Corticospinal system ควบคมุ เก่ยี วกับกล้ำมเน้ือที่อยู่ในอำนำจของจติ ใจ ถำ้ มกี ำรกระทบกระเทือนส่วนนีจ้ ะทำใหม้ ีกำรเคลือ่ นไหวลำบำกได้2. Extrapyramidal system ควบคมุ กำลงั ของกลำ้ มเนื้อ และกำรเคล่อื นไหว ถำ้ ระบบนีผ้ ิดปกตจิ ะทำให้เกดิ มกี ำรเคลือ่ นไหวและกำลังของกลำ้ มเนื้อมำกผิดปกติ ทำให้เกดิ อำกำรสนั่ (tremors) หรอื เดนิ เทำ้ ลำก(shuffling gait)3. Cerebellar system จะควบคมุ ทำ่ ทำงและกำรทรงตวั ถำ้ ผิดปกติจะทำใหส้ ญู เสยี กำรทรงตัวและกำรประสำนงำน (Coordination) กล็ ดลงการประเมินความแข็งแรงของกลา้ มเนือ้1. Biceps ทดสอบโดยจบั ข้อมือผปู้ ่วย แล้วใหผ้ ูป้ ่วยงอข้อศอก2. Triceps ให้ผู้ป่วยเหยยี ดแขน แล้วจับมือต้ำนแรงข้อมือของผูป้ ่วย ถำ้ จะทดสอบกล้ำมเนอ้ื สว่ นปลำยอำจให้กำมือและกระดกข้อมือข้นึ ลง3. กลำ้ มเนอ้ื ขำ ใหน้ อนรำบบนเตียง ตงั้ เขำ่ และใหย้ กข้ึนต้ำน ขณะทผี่ ตู้ รวจจบั ตน้ ขำผปู้ ่วยพยำยำมกดลง4. Knee flexion ทดสอบกำรงอและเหยียดเข่ำ5. Plantar flexion และ dorsiflexion ให้ผปู้ ่วยกระดกข้อเท้ำภาพ Biceps strength
ภาพ Wrist flexionภาพ Leg muscle strengthภาพ Knee flexion
ภาพ Dorsiflexionกาลงั ของกลา้ มเน้ือแบง่ ได้ 5 ระดบั คอืระดับ 5 กลำ้ มเน้ือมแี รงปกติ และอยู่ในภำวะปกติระดบั 4 กลำ้ มเน้ือทำงำนไดน้ ้อยกวำ่ ปกติ แต่สำมำรถต้ำนแรงกดได้ระดับ 3 กลำ้ มเนื้อมแี รงพอท่ีจะยกแขนหรือขำขำ้ งนนั้ ข้นึ เองได้โดยไม่ตก แต่ตำ้ นแรงกดไม่ไหวระดบั 2 ไมส่ ำมำรถยกแขนหรอื ขำข้ำงนั้นได้ระดบั 1 กลำ้ มเน้ือไมม่ ีแรงเคล่อื นขอ้ ยกแขนขำไม่ได้ แตอ่ ำจมีกำรหดตวั ของกล้ำมเนอ้ื ได้ระดับ 0 กล้ำมเน้อื ไมเ่ คลอื่ นไหวและไม่หดตัวการทดสอบการประสานงาน (Coordination)โดยกำรใหห้ มุนข้อมือเรว็ ๆ ในมอื ข้ำงท่ถี นัด และทดสอบ point-to-point test เชน่ บอกผูป้ ่วยให้เอำนิว้ ช้ีของผูป้ ่วยมำแตะทน่ี วิ้ ช้ีของผู้ตรวจแล้วไปแตะจมูกของตนเอง ใหท้ ดสอบ มอื ทงั้ 2 ขำ้ ง ทดสอบควำมสมั พันธ์ของเท้ำ โดยกำรใหผ้ ู้ป่วยเอำเทำ้ มำแตะฝำ่ มือผู้ตรวจ แลว้ เอำส้นเท้ำไปแตะบรเิ วณหน้ำแข้งอกี ข้ำงหนึ่งการทดสอบความสมดุล (Balance), (Romberg test)โดยกำรให้ผู้ป่วยยนื ตรงในขณะลืมตำ 30 วนิ ำที และปดิ ตำ 30 วินำที ถ้ำผู้ปว่ ยมปี ญั หำที่ซีรีเบลลำร์ จะยนืไมไ่ ด้ผปู้ ว่ ยจะเซ แต่ถำ้ เสียบำงสว่ นอำจจะยืนลืมตำได้ หลบั ตำแลว้ เซ5. การประเมินความรสู้ ึก (Sensory system assessment)กำรนำกระแสประสำทท่ีไขสนั หลัง จะนำส่งกระแสประสำทจำกเสน้ ประสำทส่วนปลำยผ่ำนทำงเสน้ ประสำทนำเข้ำ (Afferent nerve route) ไปสูส่ ว่ นตำ่ งๆ ของซรี บี รัม ซง่ึ จะมีกำรรับควำมรู้สึกของควำมเจบ็ ปวด อณุ หภูมิ กำรสมั ผสั ทีห่ ยำบ แต่ถำ้ สัมผัสท่ลี ะเอียดอ่อน บอกตำแหน่งและกำรสน่ั สะเทือนจะอยู่ท่ีเส้นประสำทด้ำนหลงั ของไขสันหลัง (Posterior column) ในไขสนั หลงั
ภาพ Sensory pathway : Spinothalamic tractภาพ Sensory pathway : Posterior columnเนือ่ งจำกทำงนำเข้ำกระแสประสำท (Ascending tract) ทง้ั หมดจะต้องข้ำมไปอีกดำ้ นหน่ึงที่สมองส่วนกลำง (Central nervous system) ก่อนท่ีจะถึงซรี บี รัลคอร์เทกช์ ดงั นน้ั ควำมรสู้ ึกจำกซกี ซ้ำยของร่ำงกำย จะมผี ลมำจำกซรี บี รัลคอร์เทกซ์ขำ้ งขวำ
ภาคผนวก
วทิ ยำลัยพยำบำลบรมรำชชนนี อดุ รธำนี แบบประเมินกำรตรวจรำ่ งกำย วิชำมโนมติ ทฤษฎแี ละกระบวนกำรพยำบำลชือ่ นักศกึ ษำ(ผู้ตรวจ).................................................รหัสประจำตัว............................กลุ่มท่ี...............ช่อื นกั ศึกษำ(ผ้ถู ูกตรวจ)...........................................รหัสประจำตัว..............................กลุม่ ท.่ี .............. รายการ บนั ทกึ ผลการตรวจ1. ลำ้ งมอื ก่อนตรวจ ,แนะนำตวั และขออนญุ ำตผปู้ ว่ ย2.อธบิ ำยวัตถุประสงค์ วธิ ีกำรและขนั้ ตอนกำรตรวจระหว่ำงกำรตรวจ3.ใช้วำจำและท่ำทกี่ ำรแสดงใหเ้ หน็ ถึงควำมตระหนักในกำรเคำรพให้เกยี รตผิ ู้ปว่ ย4.มีกำรคลมุ ผ้ำผูป้ ว่ ยและจดั สง่ิ แวดล้อมได้เหมำะสมการตรวจร่างกายแต่ละระบบ5.การตรวจศรี ษะและใบหน้า (Head and Face PhysicalAssessment)- ศีรษะและใบหน้ำ (inspection) ดรู ูปทรง ขนำด (shape and size)โครงหนำ้-ผม (hair) ดกู ำรกระจำยตวั (distribution) ลักษณะเส้นผม (texture)จำนวน (quantity) สะเกด็ หรอื ไข่เหำ่ (scales or nits)6. คลำศีรษะ (skull palpation) เปิดดูสผี วิ หนังศรี ษะ (color) ลกั ษณะผิวเน้ือหนงั ศีรษะ (scalp texture) กำรโยกขยับของหนังศรี ษะ(mobility) ป่มุ กะโหลก (skull protrusion)7. กำรเคลื่อนไหวของคอ (range of motion) ก้ม เอยี ง หมนุ แหงนศรี ษะคลำ temporomandibular joint8. คลำและเคำะ sinus ไดแ้ ก่ frontal sinus และ maxillary sinus9. ทดสอบกลำ้ มเนอื้ หนำ้ และประสำท Trigeminal, Facial nerve กำลังกลำ้ มเน้ือ กำร แสดงสหี น้ำโดยใหเ้ ลกิ คิว้ และย่นคิ้ว กดั ฟัน ยงิ ฟนั ยมิ้ กวำ้ งทำแกม้ ปอ่ ง ยิงฟัน เมม้ ปำก ปำกจู๋10 การตรวจตา (Eye Assessment)วดั สำยตำ (Visual Acuity) โดยกำรใหอ้ ำ่ นหนังสอื11. ดูลกั ษณะภำยนอกของตำ (External parts of the eyes) ดลู ักษณะภำยในตำ conjunctiva, sclera12. ทดสอบ Oculomotor nerve (ใหผ้ ู้ป่วยหลบั ตำ)กำรกลอกลกู ตำ(Extra-ocular Movement)13. ตรวจขอบเขตกำรมองเห็น (Visual Fields)14.ดู pupil และ กำรตอบสนองตอ่ แสง Pupil Response และconsensual light reflexการตรวจหู (Ears Assessment)15. ดลู ักษณะภำยนอกหแู ละรหู ู (external appearance of the earsand ear canal)16. คลำหู (ear palpation) กดเจ็บ, คลำ mastoid process
รายการ บนั ทึกผลการตรวจ17. ทดสอบกำรไดย้ นิ (Hearing acuity) โดยวธิ ี voice testการตรวจจมูกและปาก18. ดูลกั ษณะภำยนอกของจมกู และปำก (appearance) ,ดูโพรงจมกู(nasal cavity)19. ตรวจเยื่อบชุ อ่ งปำก (oral mucosa inspection)ดูเหงือกและฟนั(teeth and gum inspection) ดูอวยั วะอื่นๆของช่องปำก (oral organinspection) ไดแ้ ก่ เพดำนแข็ง (hard palate) เพดำนออ่ น (softpalate) ลน้ิ ไก่ (uvula) ล้ิน (tongue) และใต้ลิน้ (ventral surface)20. ทดสอบ glossopharyngeal และ vagus nerve (กำรขยบั ของลิน้ ไก่และเพดำนออ่ น) และ hypoglossal nerve ควำมแขง็ แรงกล้ำมเนอื้ ลน้ิ21. ดตู อ่ มทอนซลิ (tonsil glands) ดหู ลอดคอ (pharynx)22. ควำมแข็งแรงของกล้ำมเน้อื คอ sternocledomastoid muscleและ Trapezius23. คลำ parotid gland คลำ Lymph nodes ตำมลำดบั ไดแ้ ก่ pre-auricular, posterior auricular, occipital, submental,submandibular, tonsillar, superficial cervical, deep cervicalchain, posterior cervical, และ supraclavicular (อยำ่ งน้อย 4ตำแหน่ง)24. ดูและคลำ Thyroid โดยตรวจจำกดำ้ นหน้ำ หรือจำกดำ้ นหลัง25. CHEST ดู : ลกั ษณะกำรหำยใจ อัตรำกำรหำยใจ ควำมลึก ควำมแรงกำรใช้กล้ำมเนื้อ (heaving and respiratory effort. )26.คลำ : คลำ Trachea ,กำรขยำยตัวของปอด (Thoracic expansion )กำรแพรก่ ระจำยของเสยี งจำกกำรสนั่ สะเทือนของปอด (TactileFremitus)27.เคำะปอด : ผนังทรวงอกทั้งสองขำ้ ง หนำ้ -หลงั28. ฟงั เสยี งหำยใจ ( Breath Sounds ) ทรวงอกทงั้ สองข้ำง หน้ำ-หลงั29.HEART and VESSEL : ดู ภำวะขำดออกซิเจน (cyanosis) ,อำกำรบวม (pitting edema : ระดบั กำรเตน้ ของหลอดเลอื ดดำที่คอ (Jugularvenous pulse)30.ฟัง เสียงหัวใจ : Aortic area, Pulmonic area, Tricuspid area andMitral area31.คลำ : ชพี จร Pulses: brachial, radial, popliteal, dorsalis pedis,carotid(อยำ่ งนอ้ ย 4 ตำแหน่ง)32. คลำบริเวณหัวใจ ลักษณะ กำรเตน้ ควำมแรง กำรสัน่ สะเทอื น(Precordial , Apical impulse, Thrill)33.Abdomen: การดู : รูปร่ำงของช่องท้อง (Abdominal contour)สีผิว รอยแผลเป็น รอยผ่ำตัด รอยจำ้ เลอื ด (Abdominal skin)กำรเคลอ่ื น
รายการ บนั ทึกผลการตรวจของหนำ้ ทอ้ งสัมพันธ์กับกำรหำยใจกำรโป่งพองของหลอดเลือดดำท่ผี นังหน้ำท้อง (Abdominal veins)34. การฟัง : เสยี งกำรบบี ตัวของลำไส้ (Bowel sound) เสยี งในหลอดเลอื ดท่ีมีกำรไหลเวยี นผดิ ปกติ (bruits) ท่ี Epigastric area,Upper Lt ,Upper Rt , Lowwer Lt , Lowwer Rt(อย่ำงน้อย 2 ตำแหนง่ )35. การเคาะ : ชอ่ งทอ้ ง เคำะทอ้ ง (Abdominal sound)36.เคำะตบั (Liver) เคำะมำ้ ม (Spleen) เคำะไต (CVA)37. ตรวจ Shifting dullness, Fluid thrill38.การคลา : ชอ่ งท้อง : กำรกดเจ็บ กำรมีกอ้ น กำรมเี ส้นเลอื ดแดงโปง่พอง (Light and Deep palpation: tenderness, reboundtenderness, guarding)39.คลำ ตบั มำ้ ม (Light and Deep palpation: Liver, spleen) ตรวจกำรอักเสบของถงุ น้ำดี (Murphy’s sign)40.Extremity ดู : กำรสงั เกตขนำด ควำมสมมำตร เปรยี บเทียบทงั้ สองข้ำง (symmetry) กำรผดิ รปู (deformity) สีผดิ ปกต(ิ discoloration)ลักษณะกลำ้ มเนอ้ื ลบี เลก็ (Atrophy)41.คลำ : กำรกดเจบ็ ตำมตำแหนง่ ตำ่ งๆ (Tenderness)42.ควำมสำมำรถในกำรเคลอื่ นไหวของขอ้ (Range of motion):Flexion(กำรงอ) Extension (กำรเหยียด) Rotation(กำรหมุนของข้อ) คอ แขนน้ิวมือ ขอ้ มือ ข้อสะโพก ขอ้ เขำ่ เท้ำ นิ้วเท้ำ43.ตรวจควำมแข็งแรงของกล้ำมเนื้อ (Muscle Power) ตรวจควำมตึงตวั ของกล้ำมเนือ้ แขน/ขำ (Muscle tone)44.NEUROLOGICAL กำรตรวจระดบั ควำมรสู้ กึ ตวั (level ofconscious)45.กำรตรวจกำรรับรูแ้ ละควำมรสู้ กึ (Sensory function): กำรรับสมั ผสั (light touching) : ควำมร้สู กึ เจ็บปวด (Pain) : เข็มแหลม/ทู่: อณุ หภมู ิ (Temperature ) : ร้อน เยน็46.กำรตรวจปฏกิ ิริยำสะทอ้ นกลบั (Reflexes): กำรตรวจ Deep tendonreflex , Biceps reflex, Triceps reflex, knee reflex, Anklereflex(อย่ำงน้อย 2 ตำแหน่ง)47.กำรตรวจ Pathologic reflex (Meaningeal signs) Stiff neck,Kernig’s sign ,Brudzinski ’s sign48. กำรตรวจกำรเคลื่อนไหว (Movement) ตรวจกำรประสำนงำนกนัของกลำ้ มเนือ้ (Coordination) Finger to nose - Heel to knee
รายการ บนั ทึกผลการตรวจ49. กำรเดิน (gait)- เดนิ ตรงแกว่งแขน (gait) กำรหมนุ ตัวกลบั -เดนิ เทำ้ ต่อเท้ำ (Tandemwalking)50.กำรเดนิ กำรทรงตวั (gait)- ยืนทรงตัว(ลมื ตำและหลับตำ) (Romberg’s test) , กระโดด, ยำ่ เทำ้ ,ยนื ขำ, ย่อตวัข้อเสนอแนะ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ผู้บันทึกผลกำรตรวจ ............................................. (................................................) วันท่.ี .........เดือน..................พ.ศ................
การซักประวัติผู้ป่วยรายบคุ คลชอ่ื – สกุล นกั ศกึ ษำ …………………… ชัน้ ปีที่ …… เลขท่ี ….. หอ้ ง ....... หลักสตู ร ................................วันทร่ี ับผู้ป่วยไว้ในควำมดแู ล ……………………..………….หอผปู้ ว่ ย …………………………….……………… เตยี ง ……………กำรประเมินสภำพผ้ปู ่วยแหล่งข้อมูล (ผู้ปว่ ย, ญำติ ,แฟ้มประวัตหิ รอื อน่ื ๆ…………………………………..……………….)ส่วนท่ี 1 ขอ้ มูลท่ัวไปนำมผ้ปู ว่ ย.................................................................. เตียงท่.ี ....... .......... เพศ.................. อำย.ุ ..............ปีน้ำหนัก..............กิโลกรัม ส่วนสูง…………...เซนติเมตร .สถำนภำพสมรส.................................เช้ือชำติ……………………. สัญชำติ……………………… ศำสนำ……………………. กำรศึกษำ…………….......อำชีพ……………………….. รำยได้............................. สทิ ธ์ใิ นกำรรกั ษำ................................................ทีอ่ ยู่ปจั จบุ นั ………………………………………………………………………………………………………………………….........….วันท่ีรับไว้ในโรงพยำบำล............................................. วันท่ีรับไว้ในควำมดูแล................................ ......กำรวนิ จิ ฉยั ครง้ั แรก..................................................... กำรวนิ ิจฉยั ครง้ั สุดทำ้ ย................................................กำรหัตถกำร......................................................................................... ...................................................สว่ นท่ี 2 ขอ้ มูลพน้ื ฐานเกี่ยวกับภาวะสขุ ภาพของผู้ป่วย1. อำกำรสำคญั ท่นี ำมำ ..........................................................................................................................2. ประวัติกำรเจบ็ ปว่ ยในปจั จุบัน......................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... ...................................3. อำกำรแรกรับ………………………………………………………………………………………………………………………............................................................................................................................. ....................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................4. อำกำรและอำกำรแสดงปจั จุบนั ในวนั ท่ีศึกษำผู้ปว่ ย………………………………………………………………….............................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................5. อำกำร กำรรักษำและกำรพยำบำลท่ตี ่อเนื่องมำถึงปัจจุบัน………………………………………………………
................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ...................................6. ประวตั ิกำรเจ็บปว่ ยและ/หรือประวตั ิสุขภำพในอดตี ............................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................7. ประวตั ิกำรเจ็บปว่ ยและ/หรอื ประวตั สิ ขุ ภำพในครอบครัว……………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ...................................แผนผังครอบครวั (อย่ำงน้อย 3 generation)ที่อยู่อำศัยและสภำพแวดลอ้ ม……...................................................………………………………………………………………………..………………………………...................................................………………………………………………………………………..………………………………...................................................………………………………………………………………………..………………………………...................................................………………………………………………………………………..………………………………...................................................………………………………………………………………………..…………………………*** ควรรวบรวมขอ้ มลู เพ่ือใชเ้ ป็นข้อมูลพื้นฐำนในกำรพจิ ำรณำสำเหตุทที่ ำใหเ้ กิดปัญหำสขุ ภำพ ข้อมูลพืน้ ฐำนในกำรพิจำรณำกำหนดกจิ กรรมให้สอดคล้องกับสภำพแวดล้อมของผปู้ ่วย และเพ่ือประเมนิศกั ยภำพของผู้ป่วยและครอบครวั ในกำรปรบั สภำพแวดล้อมของตนเองในขณะที่เกิดปัญหำสขุ ภำพ เช่นทำรำวใต้ถนุ บำ้ นเพื่อเกำะเวลำฝึกเดิน
ส่วนที่ 3 การประเมนิ ตามแบบแผนสุขภาพ 11 แบบแผน การซกั ประวัติ การสงั เกต / การตรวจร่างกาย1. การรับรู้และการดูแลสขุ ภาพ 1. การรับรูแ้ ละการดแู ลสขุ ภาพ1.1 กำรรบั ร้สู ขุ ภำพโดยทวั่ ในอดีตและ 1.1 ลกั ษณะท่วั ไปและควำมพิกำรปจั จบุ นั ……………………………………………………….………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….………………………………………………………. ……………………………………………………….1.2 ประวตั กิ ำรตรวจรำ่ งกำย, กำรได้รบั 1.2 ควำมสะอำดของร่ำงกำยและภูมคิ มุ้ กนั เครือ่ งแต่งกำย………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………1.3 กำรดแู ลควำมสะอำดของรำ่ งกำย การทาความสะอาดร่างกายอยบู่ ้ำนอำบนำ้ วนั ละ……………………ครั้ง …………………………………………………………. แปรงฟันวันละ.......................คร้ัง ………………………………………………………….ขณะป่วยอำบนำ้ วนั ละ.....................ครัง้ 1.3 ควำมรว่ มมือในกำรรักษำพยำบำล แปรงฟนั วนั ละ.......................ครง้ั ……………………………………………………….1.4 พฤติกรรมเสี่ยง........................................ ……………………………………………………….สูบบหุ ร.ี่ ...................................................ดมื่ เหลำ้ ...................................................ยำท่ีรบั ประทำนเปน็ ประจำและเหตุผล................................................................................................................................1.5 กำรแพส้ ำรตำ่ งๆและกำรแก้ไข..................................................................................................................................................................................................1.6 ควำมรู้เก่ยี วกบั กำรรกั ษำพยำบำล..................................................................................................................................................................................................1.7 กำรดูแลตนเองเม่ือเจ็บปว่ ย...............................................................................................................................................................................................
การซักประวัติ การสงั เกต / การตรวจร่างกาย2. อำหำรและกำรเผำผลำญสำรอำหำร 2. อำหำรและกำรเผำผลำญสำรอำหำร2.1 ชนดิ ปรมิ ำณและเวลำอำหำรท่ี 2.1 พฤติกรรมกำรรับประทำนอำหำรที่รับประทำนขณะป่วย สงั เกตได้……………………………………………………….. ……………………………………………………….………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………….……………………………………………………….. ……………………………………………………….2.2 ชนดิ ปริมำณและเวลำอำหำรตำมปกติ 2.2 กำรตรวจร่ำงกำย (นำข้อมูลกำรตรวจ………………………………………………………. ร่ำงกำยในข้อ 8 ของสว่ นท่ี 2 เฉพำะที่………………………………………………………… ผิดปกติมำเติมในสว่ นน้ี สว่ นขอ้ มลู ใดที่………………………………………………………… ปกติให้ใส่เครื่องหมำยขดี “ - ” )………………………………………………………… - นำ้ หนัก...................สว่ นสงู ....................2.3 อำหำรแสลง/อำหำรที่ไมร่ บั ประทำน - ผวิ หนงั ...................................................………………………………………………………. - ผม...........................................................………………………………………………………… - เล็บ.........................................................2.4 ชนดิ และปริมำณน้ำท่ีด่ืมขณะป่วย - ตำ........................................................................................................................... - ชอ่ งปำก คอ ฟัน..................................................................................................... - ทอ้ ง……………………………………2.5 ชนดิ และปรมิ ำณนำ้ ที่ดม่ื ตำมปกติ - ลักษณะท้อง(ตับ มำ้ ม ก้อนในท้อง)................................................................ ……………………………………………………….................................................................. ……………………………………………………….................................................................. ……………………………………………………….2.6 อำกำรผดิ ปกติ เช่น ท้องอืดเฟ้อ ……………………………………………………….เบือ่ อำกำร คลนื่ ไสอ้ ำเจียน ปัญหำ - ต่อมธัยรอยด์..........................................เกีย่ วกับกำรเค้ียว กำรกลืนและกำรแก้ไข ……………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
การซักประวัติ การสงั เกต / การตรวจรา่ งกาย3. กำรขับถ่ำย 3. กำรขบั ถ่ำย (ตรวจเฉพำะรำยทม่ี ขี ้อบง่ ช)ี้ 3.2 อยบู่ ้ำนปสั สำวะกลำงวัน…………………คร้ัง 3.1 กำรตรวจลักษณะท้อง………………………. กลำงคืน...........ครงั้ ………………………………………………………. อำกำรผิดปกติและกำรแก้ไข ………………………………………………………. ………………………………………………………...................................................................... ………………………………………………………................................................................... 3.2 กำรใส่สำยสวนปสั สำวะ........................................................................................ ……………………………………………………….................................................................. ………………………………………………………. 3.3 Colostomy มี ไมม่ ี4. กิจกรรมและการออกกาลังกาย 3.4 Ileostomy มี ไม่มี 4.1 ประวัติกำรช่วยเหลอื ตนเองในขณะปกติ 3.5 กำรขับถ่ำยปสั สำวะ อจุ จำระขณะปว่ ย - อำบน้ำ....................................................... ………………………………………………………. .................................................................. ปญั หำกำรขับถ่ำยปัสสำวะและอุจจำระ - แต่งตัว....................................................... ………………………………………………………. .................................................................. ………………………………………………………. - รับประทำนอำหำร..................................... 3.6 ผลกำรตรวจทำงหอ้ งปฏบิ ตั กิ ำรและ กำรตรวจพิเศษ. ...................................................... - Urine exam…………………………………… - ขบั ถำ่ ย.................................................... - Stool exam…………………………………… .............................................................. - กำรตรวจพเิ ศษอน่ื ๆ................................ - เดิน-เคล่อื นไหว...................................... .......................................................................................................................... 4. กจิ กรรมและการออกกาลงั กาย 4.2 กำรดูแลท่ีพักอำศัย................................... 4.1 ควำมแข็งแรงของกลำ้ มเนื้อ………………………………………………………… ................................................................ 4.2 กำรเคลอ่ื นไหวของข้อ/อำกำรบวม ................................................................ ................................................................ 4.3 กำรชว่ ยเหลือตนเอง................................ ..............................................................
การซักประวัติ การสงั เกต / การตรวจรา่ งกาย4.3 กิจกรรมในงำนอำชีพ-ลักษณะงำนท่ีทำอยู่ 4.4 ระบบหำยใจในปัจจุบนั ................................................. - หำยใจ........................(คร้ัง/นำท)ี………………………………………………………… - จงั หวะ.....................................................4.4 กำรออกกำลงั กำย กีฬำ งำนอดิเรกใน - เสียงปอด.................................................ภำวะปกตแิ ละเจ็บปว่ ย 4.5 ระบบหัวใจและหลอดเลอื ด………………………………………………………. - ชีพจร..........................(ครงั้ /นำที)………………………………………………………. - จังหวะกำรเต้น.........................................4.5 ควำมรเู้ รอ่ื งประโยชน์ และวิธอี อกกำลัง - เสยี งหวั ใจ................................................กำย......................................................... - ควำมดนั โลหติ .........................................………………………………………………………… - กำรตรวจพเิ ศษอ่ืนๆ.................................………………………………………………………… ………………………………………………………4.6 ประวัตกิ ำรเปน็ ลม หำยใจขัด เจ็บหน้ำอก ……………………………………………………….หอบเหนอื่ ย ควำมดันโลหิตสูง ……………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………5. การพกั ผ่อน นอนหลบั5.1 ปกตนิ อนวนั ละ...............................ช่วั โมง 5. การพักผ่อน นอนหลบัปญั หำเกี่ยวกบั กำรนอนหลับและ 5.1 พฤติกรรมกำรนอน.................................กำรแกไ้ ข. .................................... ………………………………………………………................................................................. ………………………………………………………................................................................. ...............................................................อย่โู รงพยำบำลนอนวันละ.............ชว่ั โมง ……………………………………………………….ปัญหำเก่ยี วกบั กำรนอนหลับและ 5.2 พฤติกรรมกำรผ่อนคลำย......................กำรแก้ไข ................................................ ………………………………………………………................................................................. ………………………………………………………............................................................. ...............................................................5.2 กำรผอ่ นคลำย/กำรปฏิบัตติ นใหร้ ูส้ กึ ……………………………………………………….ผ่อนคลำย.......................................................... 5.3 กำรตรวจทำงห้องปฏบิ ตั ิ และกำรตรวจ.................................................................. พเิ ศษ เช่น กำรตรวจเฉพำะทำงระบบ.................................................................. ประสำท6. สติปญั ญาและการรับรู้6.1 ควำมผิดปกติของสำยตำ/กำรแก้ไข 6. สติปญั ญาและการรบั รู้.. ……………………………………………………… 6.1 ระดบั ควำมรู้สกึ ตัว................................... ................................................................
การซักประวัติ การสงั เกต / การตรวจร่างกาย6.2 ควำมผิดปกตขิ องกำรได้ยิน/กำรแก้ไข Neuro signs………………………………………………………………………………………………… ..................................................................6.3 ควำมผดิ ปกตใิ นกำรได้กลน่ิ /กำรแกไ้ ข ..................................................................………………………………………………………… Reflex ทีผ่ ิดปกติ......................................6.4 ควำมผิดปกตใิ นกำรรับรส/กำรแก้ไข ..................................................................……………………………………………………… ..................................................................6.5 ควำมผิดปกติในกำรสัมผัส/กำรแกไ้ ข 6.2 ตรวจกำรมองเห็น...................................………………………………………………………… ..................................................................6.6 มคี วำมเจ็บปวดท/่ี กำรแก้ไข................ 6.3 ตรวจกำรไดย้ ิน……………………………….................................................................... .............................................................มอี ำกำรเหน็บชำท/ี่ กำรแกไ้ ข................. 6.4 ตรวจกำรรบั รส……………………………….................................................................. ..............................................................6.7 ควำมจำ................................................... 6.5 ตรวจกำรสมั ผัส....................................................................................................... ................................................................................................................................ 6.6 ตรวจอำกำรเจ็บปวด ชำ……………………6.8 กำรรับร้บู ุคคล เวลำ สถำนท่ี ............................................................................................................................... 6.7 ประเมินควำมจำ..................................................................................................... ............................................................................................................................... 6.8 กำรตรวจพิเศษอืน่ ๆ............................................................................................. ............................................................. ............................................................7. กำรรบั ร้ตู นเองและอัตมโนทศั น์ 7. กำรรบั รตู้ นเองและอัตมโนทศั น์7.1 ควำมรูส้ ึกต่อรปู ร่ำงหน้ำตำตนเองใน 7.1 พฤติกรรมท่ีแสดงถงึ ควำมสนใจในรูปรำ่ งหนำ้ ตำของปัจจบุ ัน........................................................... ตนเอง………………………………………………………………………7.2 ควำมรู้สึกต่อควำมสำมำรถในงำนอำชพี 7.2 กำรเปรียบเทยี บตนเองกับผู้อ่ืนตนเองในปัจจบุ ัน.......................................... .........................................................................................7.3 ควำมรสู้ ึกทผี่ ิดปกติท่ีเก่ยี วขอ้ งกับควำม 7.3. กำรยอมรบั ควำมเจ็บป่วยของตนอง......................................................................8. บทบำทและสมั พนั ธภำพ 8. บทบำทและสมั พันธภำพ8.1 บทบำทและสมั พันธภำพกับบุคคลใน 8.1 กำรมำเยยี่ มของคนในครอบครวั และบุคคลอ่ืนครอบครวั ...........................................................................................- จำนวนสมำชกิ ในครอบครัว…………คน ...........................................................................................- ควำมรับผดิ ชอบ................................. 8.2 กำรปฏิสมั พนั ธก์ บั คนท่มี ำเยย่ี มหรือ.....................- สมั พนั ธภำพภำยในครอบครวั และ ...........................................................................................บุคคลอ่ืน...........................................................
การซักประวัติ การสังเกต / การตรวจรา่ งกาย8.2 กำรเปลยี่ นแปลงบทบำท หนำ้ ที่ 8.3 สิ่งทเ่ี ป็นอุปสรรคต่อกำรสื่อสำร (เชน่สัมพันธภำพกับคนในครอบครัวขณะป่วย กำรถูกตัดกล่องเสยี ง กำรใส่ทอ่ ชว่ ยหำยใจ---------------------------------------------------------- …………………………………………………………………………..…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………8.3 กำรเปล่ยี นแปลงของบทบำท หน้ำที่ สมั พนั ธภำพในอำชพี ขณะปว่ ย------------------------------------------------------------9. เพศและกำรเจรญิ พันธ์ 9. เพศและกำรเจรญิ พนั ธ์9.1 กำรพัฒนำกำรตำมเพศและกำรเจรญิ 9.1 พฤติกรรมเพศหญิง / ชำยพันธ์ - เพศหญิง - กำรแตง่ กำย……………………………….. มปี ระจำเดอื นคร้งั แรกอำยุ…………ปี …………………………………………………………………………. จำนวนวนั ท่ีม.ี ..............................… - กำรแสดงออกทำงสีหนำ้ ท่ำทำงคำพูด. อำกำรผดิ ปกติ………………………….. ………......................................................9.2. เพศสัมพนั ธ์ -ปฏิสมั พันธก์ บั บุคคลเพศเดียวกันและต่ำงเพศ -จำนวนบุตร...............................คน ......................................................................................... -วธิ คี ุมกำเนิดในปัจจุบัน......................... .................................................................................................................................................................. 9.2 กำรตรวจร่ำงกำย(เฉพำะรำยที่มีขอ้ บ่งชี้วำ่ อำจมี ควำมผดิ ปกติ) -อำกำรข้ำงเคียง.................................. -เตำ้ นม(เฉพำะเพสหญงิ ................................................................................................................................................................... - อวัยวะเพศ(ทง้ั เพศชำยและเพศหญิง) - ปัญหำเรือ่ งเพศสมั พนั ธข์ ณะป่วย 9.3 กำรตรวจทำงห้องทดลอง และกำรตรวจ.............................................................. พเิ ศษ …………………………………………………......................................................................... ………………………………………………………………………….. - กำรปอ้ งกนั ทำงเพศ........................... …………………………………………………………………………… …………………………………………………10. กำรปรับตัว / ควำมทนทำนตอ่ ควำมเครยี ด 10. กำรปรับตัว / ควำมทนทำนตอ่ ควำมเครยี ด 10.1 ลักษณะอำรมณ์พื้นฐำน 10.1 กำรสงั เกตลักษณะท่ัวไป สหี น้ำท่ำทำง............................................................................. ....................................................................................................................................................................... ........................................................................................... 10.2 สิง่ ทที่ ำให้ไม่สบำยใจ วิตกกังวล 10.2 ปฏิกิริยำรำ่ งกำยเม่ือเกิดควำมเครียดกลวั ในปจั จบุ ัน ................................................................................................................................................................ ........................................................................................... 10.3 ผู้ใหค้ ำปรกึ ษำ ช่วยเหลือ ให้ 10.3 กำรตรวจทำงห้องปฏบิ ัตกิ ำรกำลงั ใจ………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
การซกั ประวัติ การสงั เกต / การตรวจร่างกาย10.4 สิง่ ท่คี รอบครัวกังวลเก่ยี วกับควำมเจบ็ ปว่ ย…………………………………………………..………………………………………………………………วิธีแกไ้ ข………………………………………………11. คณุ ค่ำและควำมเชื่อ 11. คณุ ค่ำและควำมเชื่อ11.1 ควำมต้องกำรปฎิบัตกิ ิจกรรมทำง 11.1 สงิ่ ที่นบั ถือบชู ำ (เชน่ ห้อยพระ ใส่ศำสนำหรอื ควำมเชอื่ ในขณะอยู่ เครือ่ งรำง รอยสัก)…………………………………………………………………… ………………………………………………………………..………………………………………………………………….1 ………………………………………………………………………………..1.2 ควำมขัดแย้งระหว่ำงควำมเชอ่ื เกี่ยวกับ 11.2 กำรปฏบิ ัตกิ จิ กรรมทำงศำสนำ หรอืควำมเจ็บป่วยกับกำรรักษำพยำบำล พฤติกรรมท่ีปฏบิ ัตติ ำมควำมเช่ือ.................................................................. ……………………………………………………………………………….…………………………………………………………….. ………………………………………………………………………….11.3 สงิ่ ทม่ี คี ่ำในชีวติ / ส่งิ ยดึ เหนยี่ วทำงจิตใจ .........................................................................................และกำลังใจ………………………………………11.4 ควำมคำดหวงั ต่อกำรรกั ษำและควำมเจ็บป่วย...............................................................สว่ นที่ 4 อภปิ รายขอ้ มูลทไ่ี ด้จากการซักประวตั แิ ละตรวจร่างกาย....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ตัวอย่างสรปุ วธิ ีการลง บันทึกการตรวจร่างกาย (Physical Examination)จะต้องประกอบไปดว้ ยรำยละเอียดดงั ต่อไปน้ีVital Signs T…..… degree Celsius P…… bpm R….… bpm BP….… mmHg Wt………. kg. Ht……… cm. BMI …………kg/m2General Appearance- Thai male (female) , Age …..- Looking well- Normal Growth and body build- CooperativeSkin / Mucous Membrane- Not pale, no abnormal pigmentation- No surgical scar or keloid- Normal hair and nailHead- Normal shape and size- Normal face- Symmetrical- No bony overgrowthEyes- Normal eye movement- No ptosis, no Squint- Conjunctivitis not pale- No icteric sclerae- Pupil round and equal diameter…mm.Rt = Lt , React To Light (RTL) Both eyesFundus examination- Normal optic disc
- No vascular abnormalities- No A-V nipping, hemorrhage or exudatesEar- Normal hearing- No abnormal lookingOtoscopy- Ear canals are normal looking (injected)- No discharge- Tympanic membranes intactNose- Symmetrical- No septal deviation(deviated to Rt,Lt)- No visble blockage, inflammation in the nostrilsOral cavity- No stomatitis- No chelosis- No dental caries or gingivitis- Tongue not deviated- Pharynx not injected- Tonsils not enlarged, not injectedNeck- Trachea in midline- Thyroid gland not enlarged- Jugular veins not engorged- Cervical LN not palpableBreasts- Normal development ( Tanner stage I-V)- No mass or abnormal discharge
Chest- Symmetrical chest wall- Normal breathing movement- Expansion full, Rt =Lt- Percussion resonance,Rt=Lt- Normal breath sound,no adventitious sunds( Crepitation,Rhonchi, Wheezing)- Vocal resonance,Rt=LtCVS- PMI at 5 th Lt ICS,MCL- No cyanosis(central, peripheral)- No clubbing fingers- No heave or thrill- Peripheral pulses are equal ( radial, Brachial, popliteal, posterior tibia, dorsalispedis)- No carotid bruit- Normal S1 S2, no murmur ( Systolic injection murmur = SIM, Pansystolic murmur =PSM, Diastolic Rumbing murmur = DRM, Diastolic Blowing murmur = DBM ) […murmurgrade../VI at…]Abdomen- No distension, no dilated veins- Normal movement- No scar- Bowel sounds normal ( Increased, Decreased, Absent)- Soft, not tender, no mass- Liver and spleen can’t be palpated ( Liver enlarged _ cm. below RCM Smoothsurface, sharp edge, span _ cm)- No liver stigmata (Parotid gland enlargement, spider nevi, testicular atrophy,Palmar erythema, gynecomastia)- Fluid thrill negative
- Shifting dullness negativePR- Normal anus, no skin tag- Normal sphincter tone- Empty rectum- No tenderness, no mass- Prostage gland normal size- Normal feciesGenitaliaMale- Normal pubic hair- Normal penis and testicular appearance- Testes descendedFemale- Normal pubic hair- No labia swelling, no mass, inflammation- Normal critoris- No scar (episiotomy scar at Rt/Lt)Extremities- No deformities, no petechiae, no rash- No edema (pitting edema 1+)CNS- Fully conscious (drawsy, coma)- Good orientation to time, place, person- Normal speech, gait- Cranial nerves: normal- Motor grade V all extremities- Sensory grossly intact
- Reflex 2+ all- Babinski’s sign: neg neg- Clonus: neg neg- Cerebellar’ssign(finger to nose, heel to knee, diadocokynesia)- No stiff neck, Kernig’ssign :neg
Search
