หลักฐานเชิงประจักษ์สัญญาณชีพ

ขอ มลู เชงิ ประจักษเ ก่ยี วกบั การปฏิบัติท่เี ปนเลศิ สาํ หรับนักวชิ าชพี ดา นสุขภาพ สัญญาณชพี Vital Signsแหลง ขอ มูล (Information source) The Joanna Briggs Institute. Best Practice: Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals.3 (3) 1999, p1-6.กติ ติกรรมประกาศ (Acknowledgement) เอกสารขอมลู การปฏบิ ัตทิ ี่ดที ีส่ ุดนี้ตงั้ อยูบนฐานของการทบทวนงานวิจัยอยางเปนระบบท่เี ก่ยี วกบัสญั ญาณชพี สามารถคน หาเอกสารอา งอิงตนฉบับที่เอกสารนีใ้ ชไดจากรายงานการทบทวนงานวิจยั อยา งเปนระบบทตี่ พี มิ พโดยสถาบนั โจแอนนาบรกิ สเอกสารน้ีประกอบดวยหัวขอ เรอื่ งตอ ไปน้ี(This Practice Information Sheet Covers the Following Concepts ) 1. สญั ญาณชพี : ประเดน็ ท่ัวไป 2. สญั ญาณชพี : อตั ราการหายใจ 3. สญั ญาณชีพ: อตั ราชีพจร 4. สญั ญาณชีพ: ความดันโลหิต 5. สญั ญาณชีพ: อุณหภูมิแปลโดย รองศาสตราจารย ดร. วลิ าวณั ย พเิ ชยี รเสถยี รTranslated by Associate Professor Dr. Wilawan Picheansathian

2ระดบั ของหลกั ฐานขอ มลู (Levels of Evidence)รายงานวจิ ยั ทั้งหมดถูกแบงระดับตามความถูกตอ งของหลกั ฐานขอมลู ดังนี้ ระดบั 1. หลักฐานขอ มลู ไดม าจากการทบทวนงานวิจยั ท่ีเปนงานวิจยั เชงิ ทดลองท่มี กี ารสุม ตวั อยา งและมกี ารควบคุมทงั้ หมด ระดบั 2. หลกั ฐานขอ มูลไดม าจากงานวิจัยทีเ่ ปนการวจิ ยั เชิงทดลองท่มี กี ารสมุ ตัวอยางและ มกี ารควบคุมอยางนอ ย 1 รายงาน ระดบั 3.1 หลกั ฐานขอ มลู ไดมาจากงานวิจัยท่เี ปน การวิจัยเชงิ ทดลองทม่ี ีการควบคุมแตไม ไดสมุ ตวั อยาง ระดบั 3.2 หลกั ฐานขอมลู ไดจ ากงานวิจัยเชิงวเิ คราะหแบบไปขา งหนาหรือแบบยอ นหลงั ที่ มกี ารศกึ ษาจากหลายสถาบันหรือหลายกลมุ ระดบั 3.3 หลักฐานขอ มูลไดจ ากงานวจิ ยั ท่มี กี ารเก็บขอ มลู ระยะยาวทงั้ ท่มี ีและไมม ีการจัด กระทาํ รวมทัง้ งานวจิ ยั เชงิ ทดลองทไ่ี มม กี ารควบคมุ ระดบั 4 หลกั ฐานขอ มลู ท่ีไดจ ากการแสดงความคิดเหน็ ของผูมอี ํานาจทางคลนิ ิก การวิจยั เชงิ พรรณนา หรอื รายงานหรือการประชุมของผูเชีย่ วชาญบทนํา (Introduction) การสังเกตผูปวยเปนสิ่งที่สําคญั อยางหนึ่งในการพยาบาลเนื่องจากเปนการประเมินการเปล่ียนแปลงของผปู ว ยและเปน การตรวจไดถ งึ เหตกุ ารณท ่ไี มดีหรือการฟน ตัวเล่อื นชาออกไป การสังเกตผปู ว ยหรอืสญั ญาณชพี ประกอบดว ยความดันโลหติ อณุ หภมู ิ อัตราชีพจรและหายใจ การทบทวนงานวจิ ยั อยางเปนระบบ นเี้ นนทปี่ ระเดน็ เรื่อง วัตถปุ ระสงคของการวัดชพี จร ความถขี่ องการวดั สง่ิ ทค่ี วรสังเกตขณะวดัสญั ญาณชพี แตละอยา ง เอกสารขอมลู การปฏิบตั ิทีด่ ที ีส่ ุดนีเ้ ปนการสรุปหลกั ฐานขอ มลู ที่ดีที่สุดในปจ จุบนั เกี่ยวกบั หัวขอเรอ่ื งดงั กลา ว การสังเกตหมายถึง การสังเกตผูปว ยโดยทั่วไปดวยการวัดสัญญาณชีพซ่ึงประกอบดวยอณุ หภมู ิ ชีพจร การหายใจและความดนั โลหิตประเดน็ ท่วั ไปของสญั ญาณชพี (Vital Signs: General Issues) สญั ญาณชีพกบั การสงั เกต (Vital Signs versus Observations) การวดั อณุ หภมู ิ ชพี จร อตั ราการเตนของหวั ใจและความดันโลหติ ใชท ั้งในความหมายของคาํ วาสญั ญาณชีพหรอื การสังเกต คาํ วา สัญญาณชีพหมายถงึ การวัดการทาํ หนาทีท่ างสรีรวิทยาท่ีสําคัญตอชีวิตหรอื วิกฤติ ขณะท่คี าํ วา การสงั เกต หมายถึง การวดั เนอ่ื งจากไมมีการใหค วามหมายท่ีชดั เจนในวรรณกรรมทเ่ี กย่ี วขอ ง กลมุ ผเู ชี่ยวชาญใหคําแนะนําในการทําการทบทวนงานวิจยั อยางเปน ระบบน้ีโตแยงวา การสังเกตเปน คาํ ทเ่ี หมาะสมกวา เพราะสะทอนถึงการปฏบิ ตั ทิ างคลินิกไดด กี วา จากการท่กี ารสังเกตผปู ว ยนน้ั ไมไดจาํ กดั เพยี งตวั วัด 4 ตัวเทานนั้ แตรวมถงึ การวดั อื่นท่ีบงช้ถี งึ สภาวะของผปู วยทางคลนิ ิกดวย

3 สญั ญาณชีพควรประกอบดวยอะไรบาง (What Constitutes Vital Signs) โดยปกตแิ ลว คําวา “สญั ญาณชพี ” ใชใ นการบงชถ้ี งึ การวดั คาอณุ หภมู ิ อตั ราการหายใจ อตั ราชพี จรและความดนั โลหติ อยางไรก็ตามจากเอกสารท่เี ก่ียวของไดใหขอ เสนอแนะวา ตัววดั นส้ี ามารถแทนดวยการวดั อน่ื ๆทม่ี ีประโยชน เชน ภาวะโภชนาการ ภาวะการสบู บหุ รี่ การวดั สไปโรมิเตอร การวดั คา ทางกระดกูและการวดั เพาส ออ กซิมติ รี้ อยา งไรก็ตามมีเพยี งการวดั เพาส ออ กซมิ ติ รี้ และการพจิ ารณาภาวะการสูบบหุ รี่เทา นน้ั ทน่ี าํ ไปสกู ารเปลี่ยนแปลงการปฏิบัตทิ างคลนิ กิ ผลการวจิ ยั แสดงใหเหน็ วา ในบางสถานการณเพาส ออกซมิ ติ รี้มีประโยชนในการตรวจหาการเปลยี่ นแปลงของการทาํ หนาที่ของสรีรวทิ ยาในรางกาย ท่บี างครั้งอาจประเมนิ พลาดไป เปนเหตุใหม ีการลดจาํ นวนการตรวจสอบและเปลีย่ นแผนการจดั การกบั ผปู วย ดว ยเหตุน้จี งึ มขี อเสนอแนะใหใชเ พาส ออกซิมิตรี้ในการประเมินรวมกับการวัดคา 4 คา นั้นดวย แนวคิดในการใช “ภาวะการสบู บหุ รี่ “ เปน สัญญาณชพี ดว ยน้ัน จะใชใ นการประเมนิ เม่อื แรกรบั ผูปว ยและมแี นวโนม ท่ีบคุ ลากรสุขภาพจะเพม่ิ การใหก ารปรึกษาและแนะนาํ แกผ ูป ว ยในการเลิกบหุ ร่ี แมว า ตัววดั นไ้ี มเ ขา กับแนวคิดของการวัดสัญญาณชีพกต็ าม แตย ังมคี วามสําคัญในการประเมินในชว งแรกของการรับผูป ว ย วธิ กี ารวดั สญั ญาณชีพอืน่ เชน ภาวะโภชนาการและการวดั คาทางกระดูก มีขอ มูลทีแ่ สดงวา มอี ทิ ธิพลตอ การจดั การผูป วยเชนกนั สวนตัววัดอ่นื ๆทอ่ี ยใู นกรอบของการสังเกตผปู วยอยรู ะหวา งการศกึ ษา ในบางสถานการณการวัดท่ีสังเกตไดจากตัวผูปวยอาจจะใชในการประเมินความเปล่ียนแปลงและสภาวะทางคลนิ กิ ของผปู วย ซ่ึงอยูร ะหวา งการศึกษาเชน กนั ขอจํากัด (Limitations) ผลการวจิ ยั จากงานวิจยั จาํ นวนนอ ย แสดงใหเ ห็นวา สญั ญาณชีพมีขอ จาํ กดั ในการตรวจพบการเปลยี่ นแปลงที่สาํ คญั ทางสรีรวิทยา ตวั อยางเชน ไมสามารถตรวจวัดไดถ ึงการสญู เสยี เลอื ดจํานวนมาก การตรวจวัดถึงการเจ็บปวยที่รุนแรงของทารกและการตรวจวดั ความไมเพยี งพอของปรมิ าตรพลาสมาในผปู วยที่ไดร บั อุบัตเิ หตแุ ผลไหม งานวจิ ยั 1 รายงานท่ศี กึ ษายอ นหลงั กบั ผูป ว ยทม่ี ีบาดเจ็บอยา งรนุ แรงบริเวณหนา อกและชอ งทอ ง พบวามีคาสญั ญาณชีพปกติและคงท่โี ดยท่ีไมไ ดบงบอกถึงการมีเลือดออกเลย การวจิ ัยเหลาน้ีเสนอแนะวาประโยชนของสัญญาณชีพอาจจะมีมากกวาการเปนแคตัวชี้วัดถึงความตองการการวินิจฉัยท่ีเหมาะสมมากกวาน้ี ดังนัน้ ส่ิงท่ีสําคัญคอื ตัววดั คา จากสัญญาณชีพที่ปกติไมไ ดยืนยนั ถงึ ภาวะทางสรีรวิทยาท่คี งท่ี ความถข่ี องการวดั สัญญาณชีพ (Frequency of Vital Signs) ขอ มลู เกย่ี วกบั ความถ่ีในการวดั สญั ญาณชีพมอี ยจู าํ กัดและสวนใหญเ ปนการสํารวจจากพยาบาล รายงานทางคลินกิ และการแสดงความคดิ เห็นของผูเชี่ยวชาญ การสาํ รวจจากพยาบาลพบวา มีจาํ นวนมากที่วัดสัญญาณชีพในผูปวยท้ังๆที่พยาบาลเหลานั้นเช่ือวาไมจําเปนตองทําและกลายเปนสิ่งที่ทําเปนประจําที่ไมสมั พนั ธกับความตอ งการของผปู ว ย

4 งานวจิ ัย 2 รายงานประเมนิ ถงึ ผลกระทบของการลดความถีข่ องการสงั เกตหลงั การผาตดั แตท้ัง 2รายงานเปลย่ี นแปลงความถีเ่ พียงเลก็ นอ ยเทา นั้น รายงานหนง่ึ อธิบายถึงการเปล่ียนการวัดสัญญาณชพี จาก 15และ 30 นาทรี ะหวางการใหเ ลอื ด เปน แคต อนเริ่มให ที่ 15 นาทีและเม่อื ใหหมดแลว สวนเวลาอนื่ ใชก ารสงั เกตจากสิ่งท่ีมองเห็นในการประเมนิ สภาวะของผูปว ย สรปุ วา ไมมวี ิธกี ารทป่ี ลอดภัย อยางไรก็ตาม จุดแขง็ของหลักฐานขอ มลู นี้มจี ํากดั และไมส ามารถนาํ ไปสูการเปลีย่ นแปลงการปฏบิ ัตไิ ด การทบทวนงานวิจยัอยา งเปน ระบบในเร่ือง การวัดสญั ญาณชพี สรปุ ไดว า มีการประเมินถงึ ความถที่ เี่ หมาะสมในการวดั สญั ญาณชพี นอยมากสญั ญาณชีพ: อัตราการหายใจ (Vital Signs: Respiratory Rate) งานวจิ ยั เกย่ี วกบั การวดั อตั ราการหายใจมีจาํ นวนจาํ กัดและงานวิจัยเหลานเี้ นนบางประเดน็ เชนความไมถ กู ตองในการวัดและการใชอัตราการหายใจเปน ตัวช้ีวัดถงึ การทาํ หนาท่ีทผ่ี ดิ ปกติของการหายใจการวดั อตั ราการหายใจทีไ่ มถกู ตองพบไดใ นเอกสารทเี่ กย่ี วขอ ง งานวิจัยหนึ่งเปรยี บเทยี บอัตราการหายใจจากการนบั ในเวลา 15 วินาที กับ นบั เต็มนาที พบวา วดั ไดค า แตกตางกนั การวัดอัตราการหายใจในเดก็ อายุตาํ่ กวา 5 ป ในเวลา 30 – 60 นาที พบวา การวดั ในเวลา 60 นาทีมีความแตกตางกนั นอ ยทส่ี ดุ รายงานวจิ ยั อีกรายงานพบวา อัตราการหายใจท่เี ร็วของทารก ที่นบั โดยใช หูฟง จะไดค า ท่มี ากกวาการวัดดวยวธิ สี ังเกตโดยไมใ ชหูฟง คา อตั ราการหายใจทใี่ ชเ ปนตัวช้ีวดั ถงึ การทาํ หนาทท่ี ีผ่ ดิ ปกตขิ องการหายใจไดมกี ารศึกษา แตผลการวจิ ัยพบวา มคี ณุ คาท่จี าํ กดั งานวจิ ยั หนง่ึ พบวา ผปุ ว ยทีม่ าหองฉุกเฉินเพยี ง 33 % ทม่ี ีคา ความดันออกซิเจนในเลอื ดตาํ่ กวา 90% มอี ัตราการหายใจเพม่ิ ขึ้น การประเมนิ อตั ราการหายใจพบวา ไมม ปี ระโยชนในการคน หาความเจบ็ ปว ยทีร่ ุนแรงในทารกอายุตา่ํ กวา 6 เดอื น ประมาณครึง่ หน่งึ ของทารกมีอัตราการหายใจมากกวา 50 ครง้ั ตอ นาที จึงเกดิ คําถามในการใช “จุดตดั ” ท่ี 50 ครง้ั ตอนาทเี ปน ตัวชี้วดั ถึงความเจ็บปว ยทรี่ นุ แรงของทางเดนิ หายใจ นอกจากนยี้ ังมีรายงานวา ปจ จัยในเรอ่ื ง การรองไห การนอน การกระวนกระวายและอายเุ ปน สงิ่ ทมี่ ีผลตอคาอตั ราการหายใจ จากผลการวิจัยเหลา นแ้ี สดงใหเหน็ วา มีขอจํากดั ในการใชค า อัตราการหายใจเปนตวั ชวี้ ดั ถึงความเจบ็ ปวยที่รนุ แรงสญั ญาณชพี : อัตราชีพจร (Vital Signs: Pulse Rate) รายงานวจิ ยั เกย่ี วกบั การวัดอัตราชพี จรมีอยูนอ ย ดูเหมือนวา เมอื่ คาํ นงึ ถงึ อตั ราการเตน ของหัวใจ จะตอ งประเมนิ จงั หวะการเตนของหวั ใจดว ยไมใชเ ฉพาะวัดอตั ราเทาน้นั บทบาทของ “จังหวะการเตน ของชีพจร” เชน สมาํ่ เสมอ หรอื ไมสม่ําเสมอ เตน แรง หรอื เตน ชา ไมไดถกู นับรวมอยใู นการวัดสญั ญาณชีพหรือการสงั เกตผปู ว ย ความสําคัญของบทบาทของการวัดอตั ราชพี จรคงจะไดร ับการพิจารณาเม่ือมีเครือ่ งมอื ในการวัดทีด่ ีกวานี้ การวดั อตั ราชพี จรในขณะทีเ่ กิดการเตน ของหัวใจทผี่ ิดปกตแิ บบ เอเตรยี ล ฟบบลิ เลชน่ั ถูกประเมนิและผลมขี อ เสนอแนะวา อัตราชีพจร ที่วัดจาก ยอดหวั ใจโดยใชห ูฟงเปน เวลา 60 วินาทีเปนอตั ราทีม่ คี วามถกูตอ งมากทส่ี ดุ การวจิ ยั น้ี พยาบาล 85 % คาดคะเนอตั ราชีพจรไดตํ่ากวา รายงานวจิ ัยอีกรายงานเสนอแนะวา

5ควรใชเ วลาวัด 30 วินาที จึงจะไดผลตรงและมปี ระสิทธิภาพมากที่สดุ ในการวดั อัตราชพี จร การใชเพยี ง15วนิ าทจี ะใหค าทถี่ กู ตอ งนอยทส่ี ุด งานวิจยั ฉบบั ท่ี 3 พบวา ไมมีประโยชนท ี่จะใชเ วลามากกวา 60 นาที ผวู จิ ัยเหลา น้ไี ดสรปุ วา การนับอตั ราชีพจรอาจจะยากกวา ที่คดิ งานวจิ ยั หนงึ่ ประเมนิ อัตราชีพจรจากยอดหัวใจโดยใชหฟู ง ในทารก ผลการวิจัยเสนอแนะวา ระยะเวลาไมใ ชป จจยั ท่ีสาํ คัญท่ีทําใหเกิดความผดิ พลาด เนื่องจากยงั มปี จจยั เกีย่ วกบั อาการของทารกท่ีมอี ิทธิพลตออตั ราชพี จร ผลการวจิ ยั ไดแสดงใหเ หน็ ถงึ ความถูกตองของการวดั อัตราชีพจรวาข้ึนกบั ระยะเวลาท่วี ัด แตค วามสาํ คญั ทางคลนิ ิกยังไมชัดเจน ผลท่ีแตกตางจากงานวิจยั สรุปไดว า ระยะเวลาท่ใี ชในการวดั อัตราชพี จรมขี อจาํ กดัสญั ญาณชพี : ความดนั โลหติ (Vital Signs: Blood Pressure) การวจิ ยั ทศี่ กึ ษาถงึ การวดั ความดนั โลหิต ดว ยเครื่องวดั สเฟกโมมาโนมิเตอร เนนในหลายประเด็นเชน ความถกู ตองของการวดั ความดนั โลหิตโดยออม การคลาํ เทียบกบั การฟง ขนาดของผา พัน ตําแหนงของแขนระหวา งการวดั และเทคนิคของบุคลการทางการแพทย การวดั โดยตรงและโดยออ ม (Direct versus Indirect) การศกึ ษาหลายรายงานที่เปรียบเทียบการวดั ความดนั โลหิตโดยตรง(วดั ภายในหลอดเลือดแดง) กับการวดั โดยออม (ใชว ิธกี ารฟง ) ผลการวจิ ยั พบวา มคี วามแตกตางกันในคา ความดนั ซีสโตลกิ เลก็ นอย โดยมีความแตกตา ง 3 มม.ปรอท ใน 2 รายงาน ถงึ 12 มม.ปรอท ใน 1 รายงาน ความแตกตางของความดันไดแอสโตลกิ มมี ากกวา และขึน้ กบั จดุ ทว่ี ัด ถาหากใชระยะที่ 5 ในเสยี งของโครอทคอฟ (จดุ ทเ่ี สยี งหายไป) วธิ ีการทง้ัสองจะใหค า ใกลเ คยี งกัน แตถ า ใชระยะที่ 4 ในเสียงของโครอทคอฟ (จุดที่เสียงลดลง) พบวา การวดั โดยออม(ใชว ธิ กี ารฟง ) จะใหค า ที่สงู กวาการวดั โดยตรง (ในหลอดเลอื ด) อยา งมนี ัยสาํ คัญทางสถติ ิ (ตารางท่ี 1 ) การวจิ ยั ในเดก็ รายงานวา การวัดทัง้ วิธีการฟงหรอื คลาํ ใหค า ความดนั ซสี โตลิกสูงกวาความเปน จรงิ ใหดตู ารางท่ี2 ถงึ ขอเสนอแนะในทางปฏบิ ตั กิ ารวดั ความดนั โลหติตารางที่ 1 การคลาํ หรอื การฟง (Palpation versus Auscultation)เสียงของโครอทคอฟ การเปรียบเทียบการวัดคาความดันโลหิตซีสโตลิกทว่ี ัดโดยการ(Korotkoff’s sounds)การวดั ความดันโลหิตโดยการ ฟง และการคลาํ มีคา แตกตางกนั ประมาณ 8 มม.ปรอท การคลาํ มีขอฟง ข้ึนกับเสียงทเี่ กดิ จากผล จาํ กดั ในการวัดความดันโลหิตซีสโตลกิ โดยมีงานวจิ ัยหนง่ึ รายงานวา คาความดันไดแอสโตลิกท่ีวัดโดยการคลําหลอดเลือดแดงเบเคียลมีของการเปลย่ี นแปลงใน ่ ความเที่ยงตรงดใี นการวดั ระยะ 4 ของเสียงโครอทคอฟ อยา งไรก็ตามคณุ คา ของการวดั ดวยเทคนิคน้ีในทางปฏบิ ัติทางคลินกิ และความถูกตองของมนั เมื่อใชโดยบคุ ลากรทางสุขภาพยงั ไมไ ดมีการศกึ ษา

6 ขนาดของผา พัน (Cuff Size) ความยาวและความกวางของผาพันที่ใชวัดความดันโลหิตอาจเปน แหลงของความผดิ พลาดได งานวจิ ยั สว นใหญ เนนที่ความกวา งของผา พนั มาตรฐานขนาดความกวา งประมาณ 12 เซนติเมตร โดยมที ง้ั ท่ีใหญก วา และเลก็ กวา ใหดวย ผลการวิจัยพบวา การใชผาพนั ทแ่ี คบไปจะทาํ ใหไดค า ความดนั โลหิตทส่ี งู เกินและถา ผา พนั กวา งไปจะทําใหค า ความดนั โลหติ ตา่ํ เกนิ ผา พันทย่ี าวไปพบวามผี ลตอ คา ทว่ี ัดไดเ พียงเล็กนอ ย สาํ หรบั ผปู ว ยทอ่ี วน แนะนาํ ใหใ ชผ าพันท่มี ขี นาดใหญ (กวาง 15 เซนติเมตร) หากเสน รอบแขนเทากบั 33-35 เซนติเมตร และใชผา พันขา (กวาง 18 เซนตเิ มตร) กรณที ม่ี เี สนรอบแขนมากกวา 41 เซนติเมตรอยา งไรกต็ ามมรี ายงานถงึ ความยงุ ยากของการเอาผาพันท่ใี ชกบั การวดั ท่ีขามาใชกับแขนขนาดใหญ ความกวา งของผาพนั มคี วามสาํ คญั ในการวัดความดนั โลหติ ในทารก ซงึ่ มขี อเสนอแนะใหใ ชผ า พันขนาด 50%ของเสน รอบวงแขน ทา ของแขนและรา งกาย (Arm and Body Position) เม่ือเปรียบเทียบการวัดความดันโลหิตในทาน่ังโดยใหแขนอยใู นระดับขนานกับพืน้ หรอื วางไวแ นบตวั พบวา คา ความดันโลหิตซีสโตลกิ โดยเฉล่ียตางกนั 11 มม.ปรอท และคา ความดนั ไดแอสโตลกิ ตา งกัน 12มม. ปรอท เมอื่ วางแขนในระดบั สูงกวาหรือต่าํ กวา ระดับหัวใจ คาความดนั โลหติ จะเปลี่ยนไปประมาณ 20มม.ปรอท จากผลน้ีจงึ มขี อ เสนอแนะวา การวัดความดันโลหติ ควรอยใู นทา น่งั แขนวางแนวขนานกับพน้ืระดบั เดียวกบั หัวใจ การใชหูฟง แบบระฆังหรือแบบไดอะแฟรม (Bell versus Diaphragm) ความถูกตองในการวัดคาความดันโลหิตดวยหูฟงแบบระฆังกับแบบไดอะแฟรมมีในรายงานวิจัยโดยมผี ลการวจิ ัยหน่งึ พบวา การใชห ฟู ง แบบระฆงั ทําใหค า ที่วดั ไดส ูงกวาการใชแบบไดอะแฟรม ผลการวจิ ัยนไ้ี ดร บั การสนบั สนนุ จากงานวจิ ัยอื่น ซง่ึ ผวู จิ ยั แนะนําใหใชหฟู งแบบระฆังในการวดั ความดนั โลหิต เทคนิคของบุคลากรสุขภาพ (Health Care Workers Technique) เทคนิคท่ีใชโดยบุคลากรสุขภาพในการวัดคาความดันโลหิตพบวามีความแตกตางจากท่ีกําหนดไวจากการยดึ แนวปฏิบตั ิของสมาคมโรคหัวใจของสหรฐั อเมรกิ า ในการวจิ ัยหนึง่ พบวา นักศกึ ษาพยาบาล 57%ไมไ ดท าํ ตามแนวปฏบิ ตั ทิ กี่ าํ หนด เชน การวางผา พัน การประมาณคา ความดันซีสโตลิกโดยการคลาํ การคาํ นวณคา ความดันที่เหมาะสมในการบบี ผาพนั และตาํ แหนงของการวางหฟู ง งานวจิ ัยอกี รายงานในบคุ ลากรสขุ ภาพ 172 คน พบวา พยาบาลและแพทยประเมินคาความดันโลหิตดว ยวธิ กี ารท่ีไมถกู ตองและไมเหมาะสม มเี พียง นักเวชปฏบิ ัติทัว่ ไป 3% และพยาบาล 2% เทาน้นั ทท่ี ําไดอยางนา เชอื่ ถอื งานวจิ ัย 2 รายงานประเมนิ ถึงผลของการอบรมเรื่องการวดั ความดนั โลหิต พบวา ทําใหมีการยอมรับในความแตกตา งของคา ท่ีอา นไดม ากขึน้ และลดความแตกตา งในเทคนคิ การวดั ท่ใี ชลงอยางมีนยั สาํ คัญทางสถิติ ขอ จาํ กัด (Limitations)

7 การวิจัยเชงิ พรรณนาเก่ียวกับการวดั ความดันโลหิตในผปู วยภาวะวิกฤติท่เี คยเกดิ ภาวะหัวใจหยดุ เตนพบวา มขี อ จาํ กัดในการวัด จากผูป ว ยที่ทาํ การวดั 15 คน มีเพยี ง 5 คนทม่ี ีคา ความดันในหลอดเลอื ดแดงที่เพยี งพอ แตไ มส ามารถอา นไดจากการวดั ดวยการพนั ผา ผปู วย 4 คนมีคาความดันท่วี ัดดวยการพนั ผา ท่ใี กลเคยี งกบั คา ปกติ แตกลบั มกี ารสง ออกของเลอื ดออกจากหวั ใจไมเ พยี งพอ การวจิ ยั น้ีเสนอแนะวา การวัดความดนั โลหติ ทางออมนั้นไมสามารถใชส ะทอนถึงสภาวะของการไหลเวยี นโลหติ ทีถ่ ูกตองในผปู ว ยภาวะวกิ ฤติ ตารางที่ 2 ขอ เสนอแนะเร่อื งเทคนคิ การวดั ความดันโลหิต (Recommended Blood Pressure Measurement Technique ) ตามขอมลู หลกั ฐานที่ตพี มิ พ สรุปขอเสนอแนะมีดงั ตอไปนี้ - ผปู ว ยควรอยใู นทา น่งั และพักกอน 5 นาที วางแขนสูงระดบั หวั ใจ - ใชข นาดผาพนั ท่ีพอเหมาะ ถุงยางในควรพันรอบแขนหรืออยางนอยพันรอบ80% - ผปู ว ยไมค วรสูบบุหรี่หรือกนิ คาเฟอีนภายใน 30 นาทีกอนการวดั ควรวัดดวยเครอ่ื ง สเฟกโม มาโนมิเตอร ท่ีไดรบั การทดสอบดว ยอะเนอรอยด มาโนมเิ ตอร หรอื เครื่องมืออเี ลค็ โทนิก - บนั ทึกทง้ั คา ความดนั ซีสโตลิกและไดแอสโตลิก - โครอทคอฟ ระยะ 5 (เสยี งหายไป)ใชเ ปนคา ความดันไดแอสโตลิก - ใหว ดั 2 ครง้ั หรือมากกวา หา งกัน 2 นาที แลวใชคาเฉลยี่ หรอื วดั มากกวานห้ี ากวัดไดค าท่ี แตกตางกนั มากกวา 5 มม.ปรอทสญั ญาณชพี : อุณหภมู ิ (Vital Signs: Temperature) การวิจัยที่พบมากท่ีสุดจากการสืบคนเปนการวิจัยในเร่ืองเกี่ยวกับการวัดอุณหภูมิในหลายประเด็นการศกึ ษาเหลานี้เนน ในเรอื่ งของวิธีการและตาํ แหนงที่วดั (ตารางที่ 3) เนอ่ื งจากมงี านวจิ ยั ทเ่ี กีย่ วขอ งจํานวนมาก การเปรียบเทยี บความแตกตางของวิธีการวดั จะสรปุ โดยการแยกทบทวน การสรปุ ถึงการปฏบิ ตั เิ ปน งานวจิ ยั ทเี่ นน ในเร่ืองการวดั ทางปาก ทวารหนัก รกั แรและหู ขอ คดิ ทวั่ ไป (General Issues) ความสนใจสวนใหญม ุงเนนทีก่ ารวดั อยา งถูกตอ ง มี 1 รายงานทป่ี ระเมินวธิ ีการสมั ผัสเพ่ือคัดกรองการเกดิ ไขแ ละพบวา แมวา แมและนักศกึ ษาแพทยจะคาดคะเนถึงอุบตั ิการณข องการเกิดไขจากการใชวธิ ีการสมั ผสั สงู เกินไป แตค นเหลา น้ไี มคอยพลาดในเร่ืองการเกดิ ไขในเดก็ ผลการวิจัยน้ีจึงเปน ความทาทายตองานวจิ ยั ในปจ จุบนั ถึงความแมนยําของการวัด หากวา การใชว ิธงี า ยๆอยา งการสัมผสั เปน วิธที ีแ่ มนยาํ พอ มี

8การศกึ ษาถงึ การใชอณุ หภูมิเปน เกณฑในการจาํ หนา ยผูปวยในแผนกผาตดั แตผ ลการวจิ ัยสรปุ วา ไมม ีประโยชนท จ่ี ะใชเปน เกณฑถ งึ ความพรอมในการจําหนาย การวดั อุณหภูมทิ างปาก (Oral Temperatures) งานวจิ ยั ประเมนิ วิธีการวัดจากสวนตางๆในชองปาก พบวา วางไดท ้ังดา นซายและขวาในบรเิ วณใตลน้ิ ซง่ึ จะไดค าอุณหภูมิที่สูงสดุ การประเมินผลกระทบของการไดรับออกซิเจนตอการวัดอุณหภูมิทางปากมีรายงานผลท่ีแตกตางกัน อยา งไรกต็ ามไมมีงานวิจัยใดทรี่ ายงานถงึ ผลทางคลินกิ นอกจากน้คี วามแตกตางในอัตราการใหออกซิเจน จาก 2 ลติ ร ถึง 6 ลิตร ตอนาที การทาํ ใหแ กสท่ีหายใจเขาอนุ หรือเยน็ พบวาไมม ผี ลตออุณหภูมิท่ีวดั ไดท างปาก งานวจิ ัย 2 รายงานพบวา อัตราการหายใจทีเ่ รว็ มผี ลเลก็ นอ ยตออณุ หภมู ทิ างปาก แตผ ลน้แี ตกตา งจากงานวจิ ยั อ่นื ท่พี บวา ทง้ั ความเรว็ และความลกึ ของการหายใจ ท้ังอยางเดยี วและทง้ั สองอยางรว มกันไมม ผี ลตออณุ หภูมทิ วี่ ดั ไดทางปาก งานวจิ ยั หลายรายงานพบวา การดื่มนํา้ รอนหรือเยน็ มีผลอยา งมีนัยสาํ คัญตอ คาอณุ หภมู ิทวี่ ดั ทางปากและมขี อ แนะนําวา ควรรอหลงั การดื่มแลว นาน 15- 20 นาทีเพื่อใหแ นใจในความถูกตอ ง สวนการสูบบหุ รี่ไมม ผี ลทาํ ใหอณุ หภูมิทีว่ ดั ทางปากเปลี่ยนแปลง นกั วจิ ยั หลายคนไดประเมนิ ถงึ เวลาทใี่ ชเทอรโ มมิเตอรป รอทวัดอุณหภูมิในการวัดทางปาก งานวจิ ยั1 รายงานพบวา ในผูใหญท ่ีมสี ขุ ภาพสมบรู ณ ใชเวลา 2 นาที ทําใหค า ทว่ี ดั ได 27% มีความผดิ พลาดไป 0.3 Oซ. การวจิ ัยทปี่ ระเมนิ โดยการสอดเทอรโมมิเตอรทงั้ ในผูทีม่ แี ละไมม ีไข พบวา ใหใชเวลา 6 นาที ขณะทีมีงานวจิ ยั อน่ื แนะนาํ ใหใ ชเวลา 7 นาที เพอ่ื ใหไ ดคาทถ่ี กู ตอง อยางไรกต็ าม การสํารวจกบั พยาบาล แสดงใหเหน็ วา สว นใหญใชเ ทอรโมมิเตอรปรอทวัดทางปากดว ยเวลานอ ยกวา 3 นาที การวดั อณุ หภมู ทิ างรกั แร (Axillary Temperature) รายงานวจิ ยั เกย่ี วกบั การวัดอณุ หภมู ทิ างรกั แรมีจาํ กัด งานวิจยั หนง่ึ ไดประเมินการวัดทางรักแรในผูสงู อายเุ พศหญงิ และพบวา มคี วามแตกตางกันอยา งมากในแตละคน ขณะทคี่ าเฉลยี่ อณุ หภูมทิ ีว่ ดั ไดท างรักแรประมาณ 37O ซ. แตค วามแตกตางของคา อณุ หภมู ทิ ่ีวัดไดทางรกั แร ทาํ ใหย ากทจ่ี ะระบถุ ึงคา ปกติของอณุ หภมู ทิ างรกั แร งานวจิ ยั อีกรายงานประเมนิ ถึงผลของการใหสารนาํ้ ทางหลอดเลอื ดดาํ ทางแขนของทารกพบวามผี ลตอ ความถูกตอ งของคา อุณหภมู ิทางรกั แรเล็กนอย การวัดทางหู (Tympanic Temperature) รายงานวิจัยท่ีศึกษาถึงการวัดอุณหภูมิทางหูมีทั้งที่ศึกษาถึงอิทธิพลของการติดเช้ือและข้ีหูตอความถกู ตอ งของคาท่วี ดั ได รวมทงั้ เทคนิคการวดั งานวจิ ัยทป่ี ระเมินถงึ ผลกระทบของการติดเชือ้ ของหูชน้ั กลางตอ การวัดอุณหภมู ทิ างหู มีขอเสนอแนะวา มผี ลกระทบบางเล็กนอ ย สว นงานวจิ ัยอื่น รายงานถงึ ความแตกตา งอยา งมีนัยสําคญั ทางสถิตขิ องการวัดอณุ หภมู ิหูของคนท่มี ีการติดเชือ้ ของหูชน้ั กลาง โดยมีความแตกตาง

9ประมาณ 0.1 O ซ. และมคี วามสําคญั ทางคลนิ ิกเลก็ นอ ย การมขี ี้หูมีผลตอ อุณหภูมิท่ีวดั ไดและผลก็แตกตางกนั จงึ เสนอแนะวา คาอณุ หภูมิทีว่ ัดไดจากหูที่มขี ี้หจู ะไดค าที่ตํ่ากวาคา ทไี่ ดจากหทู ไี่ มม ขี ห้ี ู มากกวา 0.3 O ซ. งานวจิ ยั ทป่ี ระเมนิ เทคนิคการวัดเสนอแนะวา ควรดงึ ใบหูขณะวดั ดว ย เพือ่ ใหร ูหสู วนนอกตรง ถาหากไมด งึ ใบหจู ะทาํ ใหอินฟาเรดเทอรโมมเิ ตอรสองไปถึงเพียงบางสว นของเยือ่ แกวหเู ทา นน้ั ในผูใหญใหด ึงใบหขู น้ึ และไปขางหลัง สวนทารกใหดงึ ใบหูไปขางหลัง การประเมนิ ผลกระทบของอุณหภมู ิส่ิงแวดลอ มตอการวัดอุณหภมู หิ ู สรุปไดว า อุณหภมู ทิ ร่ี อนจะมีทาํ ใหค า ที่อานไดเปล่ียนไปอยางมนี ยั สําคญั ทางสถติ ิ สว นอุณหภมู เิ ย็นจะมผี ลเล็กนอ ย การวเิ คราะหความคมุ คา คมุ ทุนของเทคนิคการวัดอุณหภมู ิท่แี ตกตา งกนั น้ัน พบวา การวัดดวยอนิฟาเรดมคี วามคุมคา แมว า จะมรี าคาแพงกวา สงิ่ ที่ประหยดั ไดคือ การทวี่ ัดไดเ รว็ และประหยัดคา แรงงานคน การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก (Rectal Temperature) หลายการศึกษาเปรียบเทียบความแตกตางของวิธีการวัดอุณหภูมิและมักจะใชการวัดทางทวารหนักเปน มาตรฐานในการเปรียบเทียบ อยางไรกต็ ามการวจิ ยั เหลา นีน้ ํามาสรุปแยกกนั ในการทบทวนงานวจิ ยั อยางเปน ระบบ สงิ่ ทีม่ ีการรายงานมากท่สี ุดคอื การวดั ทางทวารหนักทาํ ใหท วารหนักทะลไุ ดซง่ึ เปน ความเส่ียงที่พบไดบ อ ยในทารกแรกเกิดและเด็กเล็ก สง่ิ ที่มีการรายงานถึงภาวะแทรกซอนอีกอยางหนงึ่ คือ ชอ งทองอกั เสบทเี่ ปน ผลมาจากทวารหนักทะลุ และมเี ด็กอายุ 2 ป 1 รายทีเ่ กดิ Intra-spinal migration จากเทอรโ มมเิ ตอรแตกระหวา งการวัดอณุ หภมู ิทางทวารหนกั การทบทวนรายงานของโรงพยาบาล 10 ป พบเดก็ 16 รายทเ่ี ขา รบั การรกั ษาในหอผูปวยศลั ยกรรมมกี ารแตกหรอื การคา งของเทอรโ มมิเตอรท ่ีวัดทางทวารหนกั เพอื่ แกไ ขปญ หาดงั กลา วจึงมีขอ เสนอแนะใหเ ปลี่ยนมาใชการวัดทางรักแรแ ทน และจากการใชเทอรโ มมิเตอรแ บบอนิ ฟาเรด ทาํ ใหภาวะแทรกซอ นดังกลาวลดลง

10 ตารางท่ี 3 การวัดอณุ หภูมิ (Temperature Measurement)บรเิ วณทใี่ ชในการวัดอณุ หภมู ิ อปุ กรณท ีใ่ ชว ัดอณุ หภูมิปาก เทอรโมมเิ ตอรปรอทรกั แร เทอรโ มมเิ ตอรอเี ลค็ โทรนคิ สเยอ่ื แกวหู สายสวนหลอดเลอื แดงเพาโมนารี่ทวารหนัก ทอ หลอดลมคอทม่ี ีตัววดั อุณหภมู ิผิงหนงั สายสวนปสสาวะทม่ี ตี วั วัดอณุ หภมู ิหลอดเลือดแดงเพาโมนาร่ี แผนเทอรโมมิเตอรแ บบลขิ วดิ คิสตัลจมกู เทอรโ มมิเตอรแบบใชคร้ังเดียวทง้ิขาหนบี เทอรโ มมเิ ตอรแ บบอนิ ฟาเรดหลอดอาหาร (เยอื่ แกวหู)หลอดลมกระเพาะปสสาวะปสสาวะ ขอ เสนอแนะในการปฏบิ ัติ (Implications for Practice)รายงานวจิ ยั ท่ีทําการศึกษาในประเด็นเฉพาะของการสงั เกตผูปวยมหี ลายรายงาน เชน ความถูกตองของการวดั แตม รี ายงานท่เี ก่ยี วกับประเด็นของประสิทธภิ าพและประสทิ ธผิ ลของวิธีการวดั การเปลย่ี นแปลงของผูปว ยนอ ย อยา งไรก็ตาม ยังตองการการศกึ ษาในเรอ่ื งบทบาทของการสงั เกตผปู วยโดยใชตัวช้วี ัดสัญญาณชีพทใ่ี ชกันอยู เพ่ือใหเกิดความเช่อื ม่ันในเรือ่ งตอ ไปนี้ 1. การสงั เกตนน้ั เพียงพอท่จี ะบอกไดถ งึ สภาวะของผปู ว ยหรอื ไม 2. เทคโนโลยีท่ีมีอยสู ามารถท่ีจะนาํ มาใชท ดแทนวธิ ีการสังเกตทมี่ ีประสทิ ธิภาพนอ ยไดหรอื ไม 3. การสงั เกตที่ไมเพยี งพอทเ่ี กิดจากนสิ ัยมากกวา ความตองการนีส้ ามารถลดลงไดหรือไมประเดน็ อื่นๆท่ีมผี ลกระทบตอการปฏบิ ัตแิ ละนาํ มาพิจารณาในการทบทวนงานวิจยั อยางเปน ระบบ 1. คาํ วา “การสังเกต” ใชแ ทนคําวา “สญั ญาณชีพ” ซ่งึ ใหค วามหมายท่สี ะทอนถึงสง่ิ ทใี่ ชป ระเมนิ ผูปว ยไดก วา งกวา 2. ไมค วรทางทวารหนกั เปนวิธแี รกในการวัดอุณหภมู ิ 3. ตวั ชว้ี ดั สัญญาณชีพไมไดรบั รองถึงสภาวะทางสรรี วิทยาปกติ

11 4. โปรแกรมการใหค วามรูม ีประสทิ ธิภาพในการเพิม่ ประสิทธิภาพการวดั ความดนั โลหติ ของบคุ ลากรสุขภาพ 5. ปจ จยั หลายอยา งมผี ลตอ ความถกู ตอ งในการวดั สัญญาณชีพนอย แตอ าจมผี ลรวมกนั ไดแ ละองคกรควรสงเสริมใหม ีวธิ กี ารมาตรฐานในการวัดทกุ เรอ่ื ง ขอเสนอแนะ (Recommendations)เนอ่ื งจากขาดหลักฐานขอ มูลที่เกี่ยวกับการสงั เกตผปู ว ยขอ เสนอแนะนี้จึงไดจากกลุม ผูเ ชี่ยวชาญ จึงจัดอยใู นความนา เช่ือถอื ระดับ 4 - การสงั เกตทเี่ ฉพาะเจาะจงในผปู ว ย ทงั้ ความถ่ีและระยะเวลาควรข้ึนกบั การประเมนิ ทางคลนิ ิกมากกวาทําตามสง่ิ ทก่ี าํ หนดไว - การสงั เกตผูปวยควรทําบอยเทา ทจ่ี ะสามารถบงบอกสภาวะทางคลินกิ ของผปู ว ยได - นกั เวชปฏบิ ตั ใิ หมค วามทดสอบความเที่ยงตรงของตัวเองกับผทู ี่เช่ยี วชาญมากกวา - สญั ญาณชพี จรไมค วรใชในลกั ษณะของการบง ชถี้ งึ ความบอ ยในการตรวจเยย่ี มผูปวยของพยาบาล - เมอ่ื วดั สญั ญาณชพี จรหรอื ตรวจผปู วยควรทําตามสภาวะของผูปวย ซง่ึ เปน รูปแบบของการสงั เกตผูป วย - บคุ ลากรสุขภาพควรไดร บั การอบรมเกยี่ วกบั มาตรฐานการสงั เกตผูป วยท่ใี ชใ นสถาบนั และควรตระหนกั ถึงความเส่ียงและขอ จํากัดของการปฏิบัติน้ี - เพาส ออกซมิ ิต้ี (Pulse oximetry)ควรพจิ ารณาคา ของสญั ญาณชพี ดวยเม่ือการประเมินและการวัดน้เี ปนเรอ่ื งที่สาํ คญัประเด็นอนื่ ทส่ี ําคัญทีเ่ สนอโดยกลุมผูเชยี่ วชาญ - ในทางคลนิ ิกควรพจิ ารณาถึงบคุ คลทรี่ ับผิดชอบในการพจิ ารณาเรอ่ื งความถี่และธรรมชาติของการสงั เกตผูปวย - แนวโนม ของการสงั เกตจะมีความสาํ คญั มากกวาการวัดเพียงอยา งเดยี ว - สงิ่ ทเ่ี กดิ ขน้ึ จากการไดขอมลู ทไี่ ดจ ากการวัดมีความสาํ คญั เชนเดียวกับความถูกตองของการวดั