ใบสมัครเงินอุดหนุนภูมิทายาท นัสริน กอเดร์

ลำดบั โรงเรยี น......... ใบสมคั รเงินอุดหนุนภูมิทายาท ปกี ารศกึ ษา.......................... ประเภทเงนิ อดุ หนุนภมู ิทายาท 1. / ไมต่ อ่ เน่ือง อนุบาล 1 - ม.6 2. ต่อเนอ่ื ง ระดับอนบุ าล...1... ระดับประถมศึกษาปีที.่ ..... มธั ยมศึกษาปที ่ี........ สำนักงานคณะกรรมการการศกึ ษาขน้ั พนื้ ฐาน รว่ มกบั สำนักงานเขตพนื้ ท่ีการศึกษาประถมศึกษาปัตตานี เขต 2 .............................................................. ขอ้ มูลนักเรยี น ช่อื – สกุล นักเรียน เด็กหญงิ นสั ริน กอเดร์ 1 เลขประจำตวั ประชาชน 1-9492-00075-58-4 วนั /เดือน/ปี เกดิ 2 เมษายน 2554 อายุ 9 ปี ปจั จบุ ันกำลงั เรยี นช้นั ประถมศึกษาปีที่ 4 โรงเรียนบ้านแขนทา้ ว ตำบลเกาะจัน 1 อำเภอมายอ จังหวัดปัตตานี 1 ทอ่ี ยปู่ จั จุบัน เลขที่ 233/5 หมู่ 1 ตำบล มายอ .อำเภอ มายอ จงั หวดั ปตั ตานี 1 หมายเลขโทรศัพทท์ ตี่ ิดตอ่ ได้ 0986759460 1 ข้อมูลครอบครวั ชอ่ื – สกุล บดิ า นายอาฮามดั กอเดร์ อายุ 30 ปี ท่อี ยู่ 76 หมู่ 4 ตำบล ลิปะสะโงะ อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี ปัจจุบันประกอบอาชีพรบั จา้ งทว่ั ไป ณ อำเภอ หนองจิก จังหวดั ปัตตานี รายได้/เดือน 5,000 .บาท ชอื่ – สกุล มารดา นางสาวการมี ะห์ ลาเตะ อายุ 28 ปี ท่อี ยู่ 233/5 หมู่ 1 ตำบลเกาะจัน .อำเภอมายอ จังหวัดปตั ตานี ปจั จบุ ันประกอบอาชพี แม่บ้าน ณ อำเภอ มายอ จงั หวัด ปตั ตานี รายได้/เดือน - บาท สถานภาพของบดิ าและมารดา แยกกนั อยู่ หย่าร้าง /ฝ อยูด่ ว้ ยกนั มารดาเสยี ชีวิต บิดาและมารดาเสยี ชวี ติ ฝ บดิ าเสยี ชวี ติ จำนวนพน่ี ้องรว่ มบดิ า-มารดาเดยี วกัน (รวมท้ังตัวนักเรยี นดว้ ย) ท้ังหมด......2.....คน ชาย....-....คน หญงิ ....2...คน / กำลังศกึ ษา จำนวน..........2....... คน 1. ชอ่ื เด็กหญิงนสั ริน กอเดร์ 1 1. ชอ่ื เดก็ หญิงนัสรยี า กอเดร์ 1 ปจั จบุ ันอาศยั อยู่กับ บดิ า มารดา ผู้ปกครอง........................(โปรดระบุความเก่ยี วข้อง) / บดิ าและมารดา

ข้อมูลผปู้ กครองกรณีบดิ าหรือมารดาเสยี ชีวติ ฯลฯ และเป็นผรู้ ับเล้ยี งดูนกั เรียนอย่างบุตร (หากอาศยั อยู่กบั บิดา/มารดา ไมต่ อ้ งกรอก) ปจั จบุ ันอยใู่ นความอปุ การะและปกครองของ (นาย/นาง/นางสาว)............................................................................... ทอี่ ยู่สามารถตดิ ต่อได้บ้านเลขท.ี่ ...................หมู่ท่ี...............ตำบล.................................อำเภอ..................................... จังหวดั ....................................โทรศัพท.์ ....................................ประกอบอาชีพ............................................................ รายไดต้ ่อเดอื น.........................................บาท บคุ คลนมี้ ีผู้อุปการะทง้ั หมด.....................................คน ขอ้ มูลอ่นื ๆ ที่อยากแจ้งใหท้ ราบ ............................................................................................................................. ......................................................... ............................................................................................................................. ......................................................... ................................................................................................................................................................................. ..... ข้าพเจา้ ขอรบั รองว่า ข้อความขา้ งตน้ เป็นความจริงทุกประการ หากตรวจสอบได้วา่ ไมเ่ ป็นความจรงิ ขอสละสทิ ธิใ์ นการขอรับเงินอุดหนนุ ครัง้ นี้ ทกุ ประการ ลงช่ือ....................................................ผ้สู มคั ร (เด็กหญงิ นัสริน กอเดร์) วันที่ 28 เดอื น สิงหาคม พ.ศ. 2563 1 ข้าพเจา้ นางสาวการีมะห์ กอเดร์ ผู้ปกครองนักเรยี น ขอรบั รองว่าข้อความขา้ งต้นนี้ เปน็ ความจรงิ ทกุ ประการ หากตรวจสอบได้วา่ ไมเ่ ปน็ ความจริง ขอสละสิทธใิ นการขอรบั เงนิ อุดหนุนคร้งั นี้ทุกประการ ลงชอ่ื .......................................................ผู้ปกครอง (นางสาวการีมะห์ กอเดร์) วนั ที่ 28 เดอื น สิงหาคม พ.ศ. 2563 1 ข้าพเจา้ นางสาวจติ รา หวนั บิหลาย .ตำแหน่ง ผอู้ ำนวยการ โรงเรียนบ้านแขนท้าว 1 ขอรบั รองวา่ ข้อความข้างตน้ น้ี เปน็ ความจรงิ ทกุ ประการ ลงช่ือ.......................................................ผู้รับรองข้อมูล ( นางสาวจิตรา หวนั บิหลาย ) วันท่ี 28 เดอื น สงิ หาคม พ.ศ. 2563 1

หนังสอื รับรองรายได้ โรงเรยี น บา้ นแขนท้าว 1 ตำบล เกาะจนั อำเภอ มายอ 1 จังหวัดปตั ตานี วันที่ 28 สิงหาคม 25663 1 ข้าพเจา้ นางสาวจิตรา หวนั บิหลาย 1 ตำแหนง่ ผูอ้ ำนวยการโรงเรียน บา้ นแขนท้าว ตำบล เกาะจัน อำเภอ มายอ จังหวดั ปัตตานี 1 1 ขอรับรองวา่ (นาย) อาฮามัด กอเดร์ 1 1 เลขประจำตวั ตวั ประชาชน 1-9403-00126-82-4 อยู่บา้ นเลขที่ 76 หมทู่ ่ี 4 1 1 ตำบล ลิปะสะโง .อำเภอ หนองจิก จังหวัด ปตั ตานี และ(นางสาว) การมี ะห์ ลาเตะ เลขประจำตวั ประชาชน 1-9405-00060-54-1 อยูบ่ า้ นเลขที่ 233/5 หมูท่ ี่ 1 ตำบล มายอ .อำเภอ มายอ จังหวัด ปัตตานี ผ้ปู กครองของ (ด.ญ.) นสั ริน กอเดร์ มีรายได้รวมกันไมเ่ กนิ 200,000 บาท จริง (รายไดต้ ง้ั แต่วันที่ 1 มกราคม – 31 ธนั วาคม 2561) ลงชอื่ ................................................ผรู้ บั รอง (นางสาวจติ รา หวนั บหิ ลาย) ตำแหน่งผู้อำนวยการโรงเรียนบ้านแขนท้าว

หนงั สือรับรองความประพฤติ โรงเรียน บ้านแขนท้าว 1 ตำบล เกาะจนั อำเภอ มายอ 1 จงั หวดั ปตั ตานี วันท่ี 28 สงิ หาคม 25663 1 ขา้ พเจา้ นางสาวจิตรา หวนั บิหลาย 1 ตำแหนง่ ผอู้ ำนวยการโรงเรยี น บ้านแขนทา้ ว ตำบล เกาะจัน อำเภอ มายอ จงั หวดั ปตั ตานี ขอรบั รองว่า (ด.ญ.) นัสรนิ กอเดร์ 1 เกดิ เมื่อวันท่ี 2 เดอื น เมษายน พ.ศ. 2554 เลขประจำตวั ตวั ประชน 1-9492-00075-58-4 1 เป็นบุตรของ นายอาฮามัด กอเดร์ และ นางสาวการมี ะห์ ลาเตะ 1 ปัจจบุ ันอยูใ่ นอุปการะของ นายอาฮามดั กอเดร์ และนางสาวการมี ะห์ ลาเตะ 1 ปกี ารศึกษา 2563 กำลงั ศึกษาอยู่ชั้น ประถมศึกษาปีท่ี 4 ในโรงเรยี นแห่งน้ี บุคคลดงั กลา่ ว เป็นผมู้ ีความประพฤติเรยี บรอ้ ย และปจั จบุ นั ไม่เปน็ ผู้รับทุนการศึกษาต่อเนอื่ งใด ๆ ทัง้ สิ้น มีคุณสมบัตเิ หมาะสม สำหรับการขอรบั เงินอุดหนุนภมู ทิ ายาท ปงี บประมาณ 2563 ลงชื่อ................................................ผู้รับรอง (นางสาวจิตรา หวนั บหิ ลาย) ตำแหน่งผอู้ ำนวยการโรงเรียนบ้านแขนท้าว

หนังสอื รบั รองสถานภาพการเป็นนักเรยี น โรงเรยี น บ้านแขนทา้ ว 1 ตำบล เกาะจนั อำเภอ มายอ 1 จังหวัดปตั ตานี วันท่ี 28 สงิ หาคม 25663 1 หนังสอื รบั รองฉบบั นอี้ อกให้เพ่อื รบั รองวา่ (เด็กหญงิ ) นัสรนิ กอเดร์ 1 เกดิ เมื่อวันท่ี 2 เดอื น เมษายน พ.ศ. 2554 อายุ 9 ปี เลขประจำตัวตวั ประชน 1-9492-00075-58-4 ปจั จบุ นั กำลังศึกษาอยูใ่ นระดับชน้ั ประถมศกึ ษาปที ี่ 4 1 ของโรงเรียน บา้ นแขนท้าว 1 จึงออกหนงั สือรับรองไว้เปน็ หลักฐาน ลงชื่อ................................................ผูร้ ับรอง (นางสาวจิตรา หวนั บิหลาย) ตำแหนง่ ผู้อำนวยการโรงเรยี นบ้านแขนทา้ ว