เอกสารประกอบการสอนภาคปฏิบัติ NOB342

เอกสารประกอบการสอนภาคปฏิบตั ิ วชิ าปฏิบตั ิการการพยาบาลมารดาทารก และการผดุงครรภ์ 1 (NOB 342) (Maternal Newborn Nursing and Midwifery Practicum I) เรอ่ื ง การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ โดย อาจารย์ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยศรนี ครินทรวิโรฒ

คานา เอกสารประกอบการสอนภาคปฏิบัตินี้ จัดทาข้ึนเพื่อให้นิสิตพยาบาลได้เรียนรู้และเข้าใจในการฝึก ปฏบิ ตั กิ ารการพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภใ์ นระยะหลังคลอด ให้สามารถดูแลมารดาหลังคลอดและ ทารกแรกเกิดในรายปกติ รวมถึงการให้คาปรึกษาการวางแผนครอบครัว แนะนาช่วยเหลือมารดาในการเลี้ยงดู บุตรด้วยนมมารดาและสามารถให้คาแนะนามารดาในการดูแลตนเองและบุตรในขวบปีแรกได้ เหมาะสาหรับ การทบทวนความร้กู อ่ นการฝึกจริง โดยมีหัวข้อในการทบทวน ได้แก่ การประเมินมารดาหลังคลอดโดยใช้ 13B หรือ B-BUBBLE-HE การดูแลช่วยเหลือกิจวัตรต่างๆ แก่มารดาหลังคลอด การให้คาแนะนาเกี่ยวกับการ ปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด การส่งเสริมการล้ียงลูกด้วยนมแม่ การดูแลกิจวัตรประจาวันของทารก เช่น การอาบน้า เช็ดตา เช็ดสะดือทารก การตรวจร่างกายทารกแรกเกิด การให้วัคซีนในทารกแรกเกิด และการ คัดกรองความผิดปกติในทารกแรกเกิดก่อนการจาหน่าย ได้แก่ การเจาะ PKU, TSH, Hct, MB การคัดกรอง โรคหัวใจพกิ ารแต่กาเนดิ และการตรวจการได้ยิน ผู้จัดทาหวังเป็นอย่างยิ่งว่าเอกสารประกอบการสอนนี้ จะเป็นประโยชน์ในการเตรียมความพร้อมด้าน ความรู้และทกั ษะของนิสติ ใหพ้ รอ้ มสาหรบั การฝกึ ปฏบิ ตั ิบนหอผปู้ ่วยตอ่ ไป ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ ผู้จัดทา 8 มกราคม 2563 การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 2

สารบญั หน้า 4 เน้ือหา 4 1. หลักการพยาบาลท่สี าคัญสาหรับการดูแลมารดาหลงั คลอด 15 16 1.1 การประเมนิ มารดาหลังคลอดด้วย B-BUBBLE-HE 16 1.2 การดแู ลชว่ ยเหลอื กจิ วัตรมารดาหลงั คลอด 23 1.3 การใหค้ าแนะนาเก่ียวกับการปฏิบัตติ ัวของมารดาหลังคลอด 23 1.4 การส่งเสริมการล้ยี งลูกด้วยนมแม่ 24 2. การดูแลกจิ วัตรประจาวนั ของทารกแรกเกิด 27 2.1 การตรวจรา่ งกายทารกแรกเกิด 27 2.2 การดแู ลกจิ วตั รประจาวันทารกแรกเกิด 30 2.3 การฉดี วัคซีนทารกแรกเกิดและการพยาบาล 30 2.4 การคดั กรองความผดิ ปกตใิ นทารกแรกเกิดก่อนการจาหน่าย 30 3. ตัวอยา่ งปญั หาการพยาบาลท่ีพบบ่อยของมารดาหลังคลอด 31 4. ตวั อยา่ งปญั หาการพยาบาลที่พบบ่อยของทารกแรกเกดิ 5. แนวทางการทารายงานกรณศี กึ ษา 32 6. ประเด็นความรปู้ ระกอบการสอนสขุ ศึกษามารดาหลงั คลอด 34 เอกสารอา้ งอิง ภาคผนวก การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 3

1. หลักการพยาบาลท่ีสาคัญสาหรับการดแู ลมารดาหลังคลอด 1.1 การประเมินสภาพมารดาหลังคลอดด้วย B-BUBBLE-HE 1.1.1 Body condition การประเมนิ สภาพทว่ั ไปของมารดาหลังคลอด ได้แก่ ภาวะซดี อาการ เวียนศรี ษะ อ่อนเพลยี การประเมนิ สญั ญาณชีพ T, P, R, BP โดยมารดาหลังคลอดปกติอาจจะมีอาการ อ่อนเพลีย เวยี นศีรษะได้ เน่ืองจากการสญู เสียเลือด เกลอื แรแ่ ละนา้ ในระยะคลอด แต่ไม่ควรมอี าการรนุ แรงจน หนา้ มืดเป็นลม สัญญาณชีพมารดาในรายคลอดปกติอาจมีการเปล่ยี นแปลงได้ (Perry et al., 2014) ดงั นี้ 1.1.1.1 อุณหภมู ิร่างกายมารดาหลังคลอดอาจสูงขึ้นได้ซง่ึ เกดิ จากหลายสาเหตุ ได้แก่ 1) มไี ข้ ในระยะ 24 ช่วั โมงแรกหลงั คลอด มารดาหลังคลอดอาจมีไข้ต่าๆได้ ซึง่ เกิดจากการ สญู เสียเลือด น้า และอ่อนเพลยี ในระยะคลอด เรียกว่า Reactionary fever ซงึ่ จะมีไข้ไมเ่ กนิ 38oC และเป็นไข้ ไม่เกิน 24 ชวั่ โมง ดูแลโดยให้ไดร้ บั อาหาร นา้ ดื่ม สารนา้ ทางหลอดเลือดดา และนอนหลบั พักผ่อนอยา่ ง เพียงพอ จะชว่ ยให้อาการไข้ดีข้ึน 2) มีไข้ในระยะหลงั 24 - 72 ชวั่ โมง โดยมีอาการไข้สูงประมาณ 38 - 38.5 oC ร่วมกับการมี เต้านมคดั ตึงมาก เรยี กวา่ Milk fever ซึง่ ไข้เกิดจากการอุดตนั ของน้านม และเกิดการอักเสบ บวมแดง และ รอ้ นของเต้านม ซ่งึ อาการไข้จะเปน็ ไมเ่ กิน 24 ช่ัวโมง หรอื หายไปเม่ืออาการตดั ตึงเต้านมลดลง ดูแลโดยประคบ เตา้ นม นวด และบบี ระบายน้านม หรือใหล้ กู ดูดนมแม่บ่อยๆทุก 2 ชั่วโมง เพือ่ ลดอาการคดั ตงึ เตา้ นม 3) มไี ข้จากการตดิ เชอ้ื ในระยะหลงั คลอด ซึ่งไข้จะสูงต้งั แต่ 38 - 40oC ร่วมกบั ตรวจพบว่ามี การติดเชอื้ ในร่างกาย เช่น ติดเชอื้ ในทางเดนิ ปสั สาวะ ตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดินหายใจ ติดเชอ้ื ที่แผลฝเี ยบ็ และ ในโพรงมดลูก ซึ่งไขจ้ ากการติดเชื้อจะเปน็ อยู่นานตดิ ต่อกันต้งั แต่ 48 ช่ัวโมงขน้ึ ไป ดูแลโดยให้ข้อมูลการดูแล ตนเองเรื่องการทาความสะอาดร่างกาย แผลฝีเย็บ ห้ามกลั้นปสั สาวะ ให้ด่ืมน้าปรมิ าณมากๆวันละ 2-3 ลิตร ดูแลให้ได้รบั ยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 1.1.1.2 ความดันโลหติ ในระยะหลงั คลอดความดนั โลหติ ของมารดาอาจจะตา่ ลงกว่ากอ่ นการ ตงั้ ครรภ์ เนอื่ งจาก afterload ลดลงจากการทไี่ ม่มีมดลูกและทารกไปกดทบั เสน้ เลอื ด Inferior venacava และอิทธพิ ลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทีส่ งู ขึ้นในระยะตั้งครรภ์และยังคงอยใู่ นระยะหลังคลอดทนั ที จงึ ทาให้ ผนงั หลอดเลือดคลายตวั ส่งผลให้ความต้านทานรวมของระบบหลอดเลือดทว่ั รา่ งกายลดลง (total peripheral resistance: TPR) จงึ ทาให้หัวใจไมต่ อ้ งบบี ตวั แรง ความดันโลหติ จึงอาจจะตา่ ลงได้ แต่ Systolic BP ต้องไม่ตา่ กวา่ 90 mmHg. และ Diastolic BP ต้องไม่ต่ากวา่ 50 mmHg. ถา้ BP ต่ามาก รว่ มกับการมีชีพจรเต้นเร็วเกิน 100 คร้งั /นาที ใหน้ ึกถงึ ภาวะชอ็ กจากการเสยี เลอื ดหรือตกเลอื ดหลังคลอด ซึง่ ความดนั โลหิตจะแปรผันตามอัตราการไหลและความต้านทานตอ่ การไหลของหลอดเลือด (พิสมยั ประทุม ทาน, 2554) ดังสมการ BP = CO x TPR (BP=Blood pressure, CO=Cardiac output, TPR= Total peripheral resistance) การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 4

1.1.1.3 ชพี จรหรืออตั ราการเต้นของหวั ใจ ในระยะหลังคลอดชีพจรของมารดาหลงั คลอด อาจจะเตน้ ชา้ ลงกว่าก่อนการคลอด ซ่ึงเปน็ ผลจากในระยะตง้ั ครรภป์ รมิ าณเลือดเพ่ิมมากขึ้นเพื่อไปเลย้ี งรก ทารกและมดลกู ทาให้ Stroke volume เพ่ิมข้นึ ภายหลงั คลอดปริมาณเลือดท่ีเพม่ิ ขน้ึ ไม่ต้องไปเลยี้ งท่ีมดลูก และทารกแลว้ จึงไหลกลับส่หู ัวใจหอ้ งบนขวามากข้นึ ทาให้ปริมาณเลอื ดทไ่ี หลกลบั สหู่ ัวใจและออกจากหวั ใจ หอ้ งบนในการบบี ตัวแตล่ ะครั้งของหัวใจ (Stroke volume: SV) เพม่ิ ขน้ึ สง่ ผลให้ปริมาณเลือดทีส่ บู ฉีดออกจาก หัวใจห้องลา่ งซ้ายในหนง่ึ นาที (Cardiac output: CO) เพิ่มข้นึ จึงทาให้อตั ราการเตน้ ของหวั ใจหรอื ชพี จรลดลง ซึง่ ชพี จรจะแปรผันตามปริมาณเลอื ดท่ีไหลออกจากหัวใจห้องล่างซา้ ยในหนง่ึ นาที (CO) (พิสมยั ประทุมทาน, 2554) ดังสมการ CO = SV x HR (CO=Cardiac output, SV=Stroke volume, HR=Heart rate) จากการเปล่ยี นแปลงนี้ทาใหม้ ารดาหลงั คลอดมีอตั ราการเต้นของหวั ใจต่าลงถงึ 50 คร้ัง/นาที เรยี กว่า Puerperium bradycardia โดยปกติชพี จรของมารดาหลงั คลอดจะอยู่ระหวา่ ง 50-90 ครั้ง/นาที กรณี ที่มารดาหลังคลอดมีอัตราการเตน้ ของหัวใจหรือชีพจรที่เร็วเกนิ 100 คร้งั /นาที ให้สงสยั ว่าอาจมีการสญู เสยี นา้ สูญเสยี เลือดจากรา่ งกายในปริมาณมาก หรือมไี ขส้ ูงทาใหเ้ มตาบอลิซึมในรา่ งกายสงู ข้นึ ทาใหห้ ัวใจต้องทางาน หนกั มากขน้ึ ซึ่งถอื ว่าไมป่ กติ 1.1.1.4 อตั ราการหายใจ ในระยะหลงั คลอดการหายใจของมารดามักจะมีการเปลีย่ นแปลงสู่ ปกติเหมือนก่อนต้ังครรภ์เร็วกวา่ ระบบอน่ื โดยมารดาหลังคลอดจะรูส้ กึ หายใจได้สะดวกมากขึน้ ไมแ่ น่นอึดอดั อตั ราการหายใจจะอยรู่ ะหวา่ ง 18-20 ครัง้ /นาที และจะกลับสปู่ กตเิ หมือนก่อนต้งั ครรภ์ใน 6-8 สปั ดาหห์ ลัง คลอด (Perry et al., 2014) หากพบว่ามารดาหลงั คลอดมีอัตราการหายใจเรว็ กว่าปกติ ร่วมกับรู้สึกเหนอ่ื ยงา่ ย อาจจะต้องตรวจรา่ งกายเพ่ิมเติม โดยการฟังเสยี งหายใจท่ีปอดทงั้ 2 ขา้ ง ซักประวัติความเจบ็ ปว่ ยเพ่มิ เชน่ หอบหืด ติดเช้อื ทางเดินหายใจ เนื่องจากอาจจะมีปญั หาการทางานของระบบหายใจหรอื หวั ใจและหลอดเลือด ได้ 1.1.2 Breast and Lactation ประเมนิ ลกั ษณะของหวั นมว่าปกติ ส้นั แบน บุ๋ม หรอื ไม่ โดยใชน้ ิว้ หัวแม่มือกบั นิว้ ช้จี บั ดึงหัวนมให้ตัง้ ขึน้ แล้วใชไ้ มบ้ รรทดั วดั ความยาวของหัวนมและวดั เส้นผ่าน ศนู ย์กลางของหัวนม ดงั แสดงในรปู ที่ 1 และ 2 การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 5

รูปที่ 1 แสดงวิธีการวดั หัวนมด้วยนวตั กรรมไม้บรรทัดแบบตา่ งๆ ทมี่ า: www.google.com ลักษณะของหัวนม หัวนมปกติ หัวนมสนั้ หวั นมแบน หัวนมบุม๋ รปู ที่ 2 แสดงลกั ษณะของหัวนม ทีม่ า: www.google.com ประเมนิ ลักษณะของเตา้ นม ดูและคลาเต้านมวา่ คดั ตึงหรือไม่ ถา้ เตา้ นมคดั ตึงจะมองเหน็ เสน้ เลือดบรเิ วณเตา้ นมชัดเจน และคลาได้ก้อนแข็งๆเป็นไตทวั่ ทั้งเตา้ ดงั แสดงในรูปที่ 3 รปู ที่ 3 แสดงการขยายของเต้านมและเต้านมคัดตงึ ที่มา: www.google.com การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 6

ประเมนิ การไหลของนา้ นม โดยใชน้ ้วิ หวั แมม่ ือกับนิว้ ช้กี ดและบีบบริเวณลานนม เพื่อดวู ่ามีน้านมไหล ออกมาหรือไม่ ควรประเมินการไหลของน้านมอยา่ งน้อยวนั ละ 2 ครั้งในเวลาเชา้ -เยน็ หากพบวา่ นา้ นมไม่ไหล หรอื นา้ นมไหลน้อยจะได้วางแผนการดูแลชว่ ยเหลือได้ถูกต้องตรงกับปัญหา ซ่ึงปริมาณการไหลของน้านม แบ่งเป็น 4 ระดบั (ชุติมาพร ไตรนภากุล และคณะ, 2553) ได้แก่ 0, 1*, 2** หรอื 3*** ดงั แสดงในรูปท่ี 4 0= น้านมไม่ไหล 1*= น้านมไหลเล็กน้อย เป็น 2**= นา้ นมไหลเปน็ หยดขนาด 3***= นา้ นมไหลพงุ่ ออกมา หยดเลก็ ๆ หรอื ซึมออกมา ใหญ่ออกมาตรงหัวนม 2-3 หยด ปรมิ าณมาก เลก็ นอ้ ย รปู ท่ี 4 แสดงการไหลของนา้ นม ทม่ี า: www.google.com 1.1.3 Uterus ประเมินการหดรัดตวั ของมดลกู วา่ หดรดั ตัวแขง็ ดีหรือไม่ ระดับยอดมดลกู อยทู่ ี่ระดับ ใด และตาแหน่งของยอดมดลูกอยู่บรเิ วณใด ตามปกติมดลกู ในระยะหลงั คลอดวันแรกจะอยู่ท่รี ะดบั สะดอื หรือ ± 1 Fingerbreadth (FB) ตาแหนง่ อยตู่ รงกลางหน้าท้องและหดรดั ตัวแข็งดี ต่อมาระดบั ยอดมดลูกจะคอ่ ยๆ ลดลงวนั ละ 1 FB หรือวนั ละ 1 cm. และมดลูกจะเขา้ อู่หรือลดลงสู่อ้งุ เชงิ กรานภายใน 10-14 วันหลงั คลอด ในขณะทมี่ ดลูกมีการหดรัดตัวเขา้ อู่ มารดาจะรสู้ ึกปวดมดลูกได้ ซง่ึ เรียกว่า afterpains โดยอาการปวดมดลูก จะปวดมากหรือนอ้ ยขน้ึ อยู่กับหลายปัจจยั ได้แก่ จานวนครง้ั ของการต้ังครรภ์และการคลอด ขนาดหรือ น้าหนกั ตัวของทารก จานวนทารก การยดื ขยายของมดลกู ขณะต้ังครรภ์ การมีเลือดหรือเศษรกคา้ งในโพรง มดลกู และการเลีย้ งลูกดว้ ยนมแม่ (Hatfield, 2014; Murray and McKinney, 2014) ซง่ึ การปวดมดลกู หลงั คลอดมักเกิดขึ้นในขณะมารดาเลี้ยงลกู ดว้ ยนมแม่ (Breastfeeding) เน่อื งจากฮอรโ์ มนออกซโิ ทซินหล่งั เพ่ือ กระตนุ้ การบบี รดั ตัวของท่อน้านม ทาให้นา้ นมไหลในขณะทารกดดู นมจึงมผี ลตอ่ กล้ามเนอ้ื มดลกู ด้วย ทาให้ มารดารูส้ ึกปวดมดลูกได้ (Murray and McKinney, 2014) การวดั ยอดมดลกู ใหว้ ัดโดยใช้สายวัดดา้ นนิ้วฟตุ หรือใชน้ ิ้วมือ (FB) โดยก่อนการวัดระดับยอดมดลูก ควรให้มารดาหลงั คลอดปัสสาวะให้เรยี บร้อย ให้นอนหงายเหยยี ดขาตรง ใชม้ ือคลงึ มดลูกใหแ้ ข็ง แลว้ จงึ ใชส้ าย วดั หรอื นว้ิ มือวดั โดยใช้สะดือเปน็ จุดอา้ งอิง และควรบันทึกระดบั ยอดมดลกู ด้วยทุกคร้งั พยาบาลควรวดั ระดับ ยอดมดลูกทุกวัน วนั ละ 1 ครง้ั ในเวลาเช้า เพอ่ื ประเมินความผิดปกติ การหดรดั ตวั ของมดลูกและการกลับคนื สู่ สภาพปกติของมดลูกหรือเรยี กวา่ มดลกู เข้าอู่ (uterine involution) การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 7

การวัดยอดมดลกู การลดลงของระดบั ยอดมดลกู รปู ที่ 5 แสดงการวดั ระดบั ยอดมดลูกและการลดลงของระดับยอดมดลูกหลังคลอด ทีม่ า: Hatfield, 2014; Murray and McKinney, 2014 1.1.4 Bowel ประเมนิ การเคลอ่ื นไหวของลาไส้ โดยฟัง Bowel sound ปกตจิ ะอยู่ที่ 6-8 ครง้ั /นาที ถ้าเคล่ือนไหวน้อยกวา่ ปกติ ให้สงสัยอาจจะมีอาการทอ้ งอืด ท้องผกู และให้สอบถามถงึ การขบั ถ่าย อุจจาระของมารดาดว้ ย เน่ืองจากหากมารดามีอาการท้องผกู หลายวันจะสง่ ผลใหเ้ กิดการขดั ขวางการหดรัดตัว ของมดลกู ทาใหม้ ดลูกเข้าอ่ชู า้ (Sub-involution) และเสี่ยงต่อการตดิ เชอ้ื หรือตกเลือดในระยะหลังได้ ดังน้ัน พยาบาลจงึ ควรแนะนาใหม้ ารดาดม่ื นา้ ปรมิ าณมากๆ วันละ 2-3 ลติ ร รับประทานอาหารออ่ น และอาหารท่ีมี เสน้ ใยสูง เพอื่ ชว่ ยให้อจุ จาระอ่อนตวั ปอ้ งกนั อาการทอ้ งผูก (Hatfield, 2014) 1.1.5 Bladder ประเมินกระเพาะปสั สาวะและการขบั ถ่ายปัสสาวะ ดูว่ามี Bladder full หรือไม่ มารดาสามารถปัสสาวะเองไดห้ รอื ไม่ โดยปกตหิ ลงั คลอดควรปัสสาวะไดเ้ องภายใน 6 ช่วั โมง กรณี พบวา่ ยอดมดลกู สูงลอยขึน้ ไปเหนือสะดือ เอียงไปทางด้านขวาของหน้าท้อง และพบกระเพาะปัสสาวะเต็มซ่ึงจะ คลาได้ท้องน้อยโปง่ ตงึ ขึ้นมา แตม่ ารดาปัสสาวะไม่ออก ให้พยายามกระต้นุ โดยการให้น่ังปสั สาวะบนเตยี ง ราด น้าอนุ่ หรอื ประคบเยน็ บริเวณหัวเหน่า เพอ่ื กระตุน้ ให้อยากถ่ายปัสสาวะและให้ด่ืมน้าปรมิ าณมากๆ 2-3 แก้ว ทนั ทีเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะเตม็ อยา่ งเตม็ ที่ และกระตนุ้ ประสาทรบั ความรูส้ ึกอยากปัสสาวะ เชน่ การราดน้า ที่บรเิ วณต้นขา การประคบเย็นบริเวณหัวเหน่า การเปดิ น้าใหไ้ ดย้ นิ เสียงน้าไหล เป็นต้น กรณีพยายามกระตนุ้ แล้วไมส่ ามารถปัสสาวะได้ ให้รายงานแพทย์เพื่อพจิ ารณาสวนปสั สาวะทง้ิ ภายหลงั สวนปสั สาวะทิ้งต้องติดตาม ประเมินการขับถ่ายปสั สาวะเองของมารดาภายใน 4-6 ช่วั โมง โดยปกติภายหลงั การสวนท้ิงมารดาจะสามารถ ปัสสาวะได้เอง นอกจากเส้นประสาทบริเวณทางเดนิ ปสั สาวะและกระเพาะปสั สาวะได้รับการบาดเจ็บรุนแรง จากการคลอด จนเกดิ การอักเสบและเสยี หนา้ ท่ีไป มารดาหลงั คลอดจะไมร่ สู้ ึกปวดปัสสาวะแม้ว่ากระเพาะ ปัสสาวะจะเตม็ อย่างเต็มทแ่ี ล้วก็ตาม (Hatfield, 2014) การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 8

รปู ที่ 6 แสดงลกั ษณะการเกิด Bladder full ที่มา: Murray and McKinney, 2014 1.1.6 Lochia ประเมนิ ลักษณะของเลือดท่ีออกทางช่องคลอดในวันแรก เรียกว่า Bleeding ระยะหลงั 24 ชั่วโมงหลงั คลอดเป็นต้นไปจะเรยี กวา่ นา้ คาวปลา (Lochia) ซ่ึงจะมีลกั ษณะสีแดงเข้ม ในระยะ 1-3 วนั แรก เรียกว่า Lochia rubra ในวันที่ 3-10 จะเปน็ สีแดงจางลงปนมูกหรือเป็นสีชมพู เรียกวา่ Lochia serosa และในวนั ที่ 10 เป็นต้นไป เปน็ น้าคาวปลาระยะสดุ ท้ายจะมสี เี หลืองอ่อน หรอื สคี รมี ปนมูกสขี าวใส หรอื ไม่มสี ี เรยี กวา่ Lochia alba ปรมิ าณจะลดลงเรอ่ื ยๆ จนไมม่ ีนา้ คาวปลา ประมาณ 14 วนั หลังคลอด แต่ บางรายอาจจะยังคงมนี า้ คาวปลาอยู่นานถึง 6 สปั ดาห์หลงั คลอดก็ได้ (Murray and McKinney, 2014) Rubra Serosa Alba รปู ท่ี 7 แสดงลักษณะการเปล่ียนแปลงของน้าคาวปลา และการคะเนปรมิ าณของนา้ คาวปลา ทม่ี า: www.google.com; Murray and McKinney, 2014 การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 9

1.1.7 Episiotomy/Laceration ประเมินแผลฝเี ยบ็ หรอื การฉีกขาดของช่องทางคลอด โดย ลักษณะการตดั แผลฝเี ยบ็ มี 2 แบบ ตดั ตรงกลาง (Median incision) และตัดเฉยี งดา้ นซ้ายหรอื ขวา (Mediolateral incision) รูปที่ 8 แสดงชนดิ ของการตดั แผลฝีเย็บ ท่ีมา: www.google.com ประเมินการฉีกขาดของแผลฝีเย็บวา่ ลึกระดบั ใด ซ่ึงการฉีกขาดของแผลฝเี ย็บมีอยู่ 4 ระดับ (Murray and McKinney, 2014) ดงั นี้ 1) แผลฉีกขาดระดบั 1 (First degree tear) คือ ฉีกขาดเลก็ นอ้ ยท่ีบริเวณฝีเย็บ ลกึ เพียงชนั้ ผวิ หนัง (Perineal skin) และบรเิ วณผวิ หนงั ช้ันบนของช่องทางคลอด (Vaginal epithelium) 2) แผลฉีกขาดระดบั 2 (Second degree tear) คอื ฉีกขาดระดับปกติ โดยเฉพาะ กรณที มี่ ีการตดั แผลฝเี ยบ็ เพือ่ ช่วยคลอด ซง่ึ การฉีกขาดระดับ 2 จะอยูบ่ รเิ วณฝีเย็บ ลกึ ถงึ ช้ันกล้ามเนื้อของฝเี ย็บ (Perineal muscle) 3) แผลฉกี ขาดระดับ 3 (Third degree tear) คือ ฉีกขาดระดับลึก ซงึ่ จะฉีกขาด บรเิ วณฝเี ย็บ ถงึ หูรูดทวารหนัก ลกึ ถึงชนั้ กลา้ มเนื้อของฝีเย็บและกล้ามเนอ้ื หรู ูดทวารหนัก (Perineal and anal sphincter tear) 4) แผลฉีกขาดระดับ 4 (Fourth degree tear) คอื ฉีกขาดระดับลึกมาก ซึ่งจะฉีก ขาดบริเวณฝีเยบ็ หรู ูดทวารหนกั และลาไส้ตรง ลึกถึงช้ันกลา้ มเนอ้ื ของฝเี ย็บ หรู ดู ทวารหนกั และลาไสต้ รง (Rectum tear) ดังแสดงในรูปท่ี 9 การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 10

รปู ที่ 9 แสดงระดับการฉีกขาดของแผลฝเี ย็บ ทม่ี า: www.google.com ประเมนิ การหายของแผลฝเี ย็บ โดยปกตแิ ผลฝเี ยบ็ จะหายดีใชเ้ วลา 2-3 สัปดาห์ และหายเป็นปกติ อย่างสมบูรณ์ใชเ้ วลาประมาณ 4-6 สปั ดาห์ (Murray and McKinney, 2014) ดงั นนั้ พยาบาลจึงจาเปน็ ต้อง ประเมนิ ลักษณะของแผลฝเี ย็บและกระบวนการหายของแผลฝเี ย็บอย่างต่อเนื่องทั้งในขณะท่ีนอนพักใน โรงพยาบาลและเมื่อมารดากลบั บา้ น โดยใชห้ ลกั การ REEDA Scale ซง่ึ พยาบาลควรทาอย่างน้อยวนั ละ 2 ครั้ง เช้า-เยน็ พร้อมทั้งสอนมารดาใหส้ ังเกตแผลฝเี ย็บของตนเองทุกวัน โดยใชก้ ระจกส่องแผล เพื่อค้นหาความ ผดิ ปกตทิ ี่อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะการติดเชอ้ื ของแผลฝีเยบ็ ในชว่ ง 7-10 วนั หลงั คลอด จากการศึกษาการประเมิน การหายของแผลฝเี ย็บด้วย REEDA scale พบวา่ อาการแสดงของการติดเชื้อจะพบอาการบวมถงึ 11.5% รองลงมาเปน็ อาการเขียวช้า 8.2% และอาการแดงอักเสบ 4.9% (Alvarenga et al., 2015) รายละเอยี ดของ REEDA Scale มีดังน้ี 1) Redness: R คือ ดวู า่ แผลมีลกั ษณะสชี มพดู ี แดงอักเสบ หรอื แผลซีดขาวหรอื ไม่ 2) Edema: E คอื ดูว่าแผลบวมหรอื ไม่ เปน็ การบวมลักษณะบวมใส ซ่งึ เกิดจากยาชาท่ีฉีด ให้กบั มารดาก่อนการเยบ็ แผล หรอื บวมช้าเป็นสมี ว่ ง กดเจบ็ ซงึ่ แสดงถงึ การบวมจากการบาดเจ็บและมี เลอื ดออกบริเวณแผลฝเี ยบ็ 3) Ecchymosis: E คอื ดูว่าแผลมีลักษณะช้า หรือมีจ้าเลอื ดหรือไม่ ซ่ึงแสดงวา่ อาจจะมี เลือดออกใตช้ ัน้ ผวิ หนัง หรือใตแ้ ผลฝีเย็บ 4) Discharge or Drainage: D ดวู า่ แผลแหง้ ดี หรือมีสารคัดหลง่ั เช่น นา้ เหลือง (Serum) เลอื ด (Bloody) หรือ นา้ หนอง (Pus หรือ Exudate) ไหลซึมออกมาจากแผลหรือไม่ 5) Approximation: A ดูวา่ ขอบแผลเรยี บชิดกันดหี รือไม่ หรือขอบแผลแยกจากกนั และดู ว่าแผลแยกลกึ ถงึ กน้ แผล หรือไม่ การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 11

คะแนน R E E D A 0 แผลแดงอักเสบ แผลบวม แผลมรี อยชา้ แผลมเี ลอื ดหรือหนอง ลกั ษณะขอบแผล ไมบ่ วม ไม่มเี ลอื ดหรือหนอง ขอบแผลเรยี บชิดกนั ดี 1 ไมแ่ ดง/ไมซ่ ดี แผลฝเี ยบ็ บวม ไมม่ รี อยช้า มี serum ใสๆซมึ จาก ขอบแผลบรเิ วณ <1 cm วัดจาก แผล ผวิ หนงั ฝีเยบ็ แยก รอบแผลแดงอกั เสบ ขอบแผล มรี อยชา้ ขนาด 0.25 < 3 mm. หรือสซี ดี ขาวเล็กน้อย cm รอบแผลทั้งสอง มี serum สีเหลือง ขนาดกว้าง 0.25 cm แผลฝเี ย็บบวม ขา้ ง หรอื ช้าขนาด หรอื serum ปนเลอื ด ขอบแผลบรเิ วณ ทง้ั สองขา้ ง 1-2 cm วดั จาก 0.5 cm ท่ีแผลข้างใด เลก็ น้อย ไหลออกจาก ผิวหนงั และชั้นไขมัน ขอบแผล ข้างหนง่ึ แผล ใตผ้ ิวหนงั ของฝเี ยบ็ รอบแผลแดงอักเสบ แยก หรอื ซีดขาวปานกลาง แผลฝีเยบ็ และ มรี อยช้าขนาด 0.25-1 มเี ลือด หรอื หนอง มี 2 ขนาดกว้าง 0.50 cm ช่องทางคลอด cm รอบแผลทง้ั สอง กลิน่ เหมน็ ไหลออก ขอบแผลบรเิ วณ ทง้ั สองข้าง บวม > 2 cm ข้าง หรอื รอยช้า จากแผล ผวิ หนงั ชนั้ ไขมนั ใต้ วัดจากขอบแผล ขนาด 0.5-2 cm ท่ี ผิวหนัง และกลา้ มเนอ้ื รอบแผลแดงอกั เสบ แผลขา้ งใดขา้ งหนงึ่ ฝเี ยบ็ แยก หรอื แผลซีดขาวมาก 3 ขนาดกว้างมากกว่า มีรอยช้าขนาด >1 0.50 cm ทัง้ สองข้าง cm รอบแผลท้งั สอง ขา้ ง หรอื รอยช้า ขนาด > 2 cm ท่ีแผล ข้างใดขา้ งหนึ่ง คะแนน รวมคะแนน การประเมินแผลฝเี ย็บ (โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี, 2554) มขี ั้นตอน ดงั นี้ 1) ทาความสะอาดอวยั วะสืบพันธม์ุ ารดาหลงั คลอด หรือใหม้ ารดาเข้าหอ้ งนา้ ล้างทา ความสะอาดอวยั วะสืบพันธุ์ด้วยนา้ สบู่อ่อนๆลา้ งให้สะอาดและซับใหแ้ ห้งใหเ้ รียบร้อยก่อนการประเมิน 2) ให้มารดานอนหงายศีรษะสงู 30-45 องศา ชนั เข่าท้ังสองขา้ งขนึ้ 3) พยาบาลผตู้ รวจสวมถุงมือสะอาด วางกระจกระหวา่ งขาทั้งสองข้าง ใช้ไฟฉายสอ่ ง ที่แผลและใหม้ ารดายกศรี ษะก้มมองดแู ผลฝีเยบ็ ในกระจก พยาบาลชต้ี าแหนง่ ของแผลฝเี ยบ็ ให้มารดาดู พร้อม ทั้งอธิบายลกั ษณะของแผลฝเี ยบ็ และอาการผดิ ปกติตา่ งๆ ที่ต้องมาพบแพทย์ เชน่ แผลแยก แผลบวมแดงหรือ แผลมีสีซดี ขาว มีเลอื ดหรือหนองไหลออกจากแผล และปวดแผลมากขนึ้ เป็นต้น 4) พยาบาลผ้ตู รวจใชน้ ้ิวชแี้ ละนิ้วกลางกดบริเวณข้างๆแผลฝเี ย็บท้ังสองขา้ ง เพื่อ ประเมนิ วา่ มีก้อนแขง็ เปน็ ไตใต้แผลหรือไม่ กดเจบ็ หรอื กดแล้วมนี า้ เหลอื ง เลือด หรือหนองไหลออกมาจากแผล หรือไม่ 5) ให้คาแนะนาวิธกี ารดูแลทาความสะอาดแผลฝีเย็บ โดยล้างทาความสะอาด ฟอก ดว้ ยสบ่อู ่อนๆ ลา้ งดว้ ยน้าสะอาดและซบั ให้แหง้ จากดา้ นหน้าไปด้านหลังทุกครง้ั หลังการขับถา่ ยปัสสาวะ อุจจาระ แนะนาให้เปลยี่ นผ้าอนามัยทุก 2-4 ชว่ั โมง เพอื่ ลดการสะสมของเชื้อโรค ป้องกันการตดิ เชือ้ ท่ีแผลฝี เย็บ และให้มารดาสังเกตความผดิ ปกติของแผลฝเี ยบ็ ตนเองทุกวันในช่วง 7-10 วันหลังคลอด ซึง่ เป็นระยะท่ีมี ความเสย่ี งตอ่ การเกิดแผลแยก และตดิ เชื้อได้ง่าย การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 12

1.1.8 Homan’s sign เปน็ การประเมนิ ภาวะหลอดเลือดดาสว่ นปลายอุดตนั โดยตรวจทขี่ า ทงั้ 2 ขา้ ง เนื่องจากในขณะคลอดมารดานอนงอขาหรือพาดขาบนขาหยง่ั เป็นเวลานาน มีการเคลื่อนไหว รา่ งกายน้อย อาจทาให้การไหลเวียนเลอื ดบรเิ วณสว่ นปลายผดิ ปกติ เกดิ การอุดตันของล่มิ เลือดในหลอดเลือด สว่ นปลาย เมื่อตรวจ Homan’s sign จะได้ผลเปน็ positive คอื เมื่อดันปลายเทา้ เขา้ หาเข่า มารดาจะรสู้ ึก ปวดบรเิ วณน่องมาก ใหส้ งสยั ว่ามีหลอดเลอื ดดาสว่ นปลายอุดตัน (Deep vein thrombosis: DVT) (Murray and McKinney, 2014) รูปท่ี 9 แสดงวธิ ีการตรวจ Homan’s sign ทมี่ า: Murray and McKinney, 2014 1.1.9 Emotional การประเมินความพร้อมทางดา้ นจติ ใจ และอารมณ์ของมารดาหลังคลอด โดยการสอบถามเกย่ี วกับ ความพร้อมในการต้งั ครรภ์ครง้ั นี้ การวางแผนในการเลย้ี งทารก สงั เกตลักษณะสหี นา้ ท่าทาง วา่ มีความกังวลเกยี่ วกบั การปรับบทบาทการเป็นมารดาหรอื ไม่ มลี ักษณะอารมณเ์ ป็นอย่างไร และ สมั พนั ธภาพของครอบครวั เป็นอย่างไร ประเมินปัจจัยเส่ียงตอ่ การเกิดอารมณเ์ ศร้าหลังคลอด (postpartum blues/Baby blues) หรอื มีอาการรนุ แรงถึงข้นั ซมึ เศร้าหลงั คลอด (postpartum depression) หรือไม่ มีการ ปรบั ตัวกบั บทบาทการเปน็ มารดาในระยะต่างๆ ได้อย่างเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร ซงึ่ ระยะการปรับตัวต่อ บทบาทการเปน็ มารดาในระยะหลงั คลอด มี 3 ระยะ (Perry et al., 2014) ได้แก่ 1. Taking-in phase เปน็ ระยะท่ีมารดามคี วามร้สู กึ เหนื่อยล้า อ่อนเพลยี จากการคลอด จะ ร้สู กึ ไมค่ ่อยสนใจใคร นอกจากตนเอง พูดถึงแตต่ นเอง อยากพักผอ่ น พยาบาลควรดูแลใหม้ ารดาไดพ้ ักผ่อน รับ อาหารและสารน้าอย่างเพียงพอ ช่วยดูแลทารกและให้ญาตชิ ่วยเหลอื ดแู ลทารกบ้างบางเวลา ระยะน้จี ะเกดิ ในช่วง 1-2 วันแรกหลงั คลอด 2. Taking-hold phase เป็นระยะท่ีมารดาเริ่มปรบั ตวั กับบทบาทการเปน็ มารดา ยอมรับได้ วา่ ตนเองมหี นา้ ท่ที ่ตี ้องดูแลทารก มคี วามรูส้ กึ สนใจทารกมากขน้ึ พร้อมรบั ฟังคาแนะนาตา่ งๆจากพยาบาล และ พร้อมปฏิบตั ิกิจกรรมในการดูแลทารก ใส่ใจทารกและใส่ใจตนเองเท่าๆกนั ใบหน้าแสดงถึงความสุขที่ไดด้ ูแล การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 13

ทารก ระยะนี้มักจะเกิดในระยะ วันที่ 2-3 หลงั คลอด หรอื มารดาบางรายก็เกิดระยะน้ไี ด้ต้ังแต่วนั แรกหลงั คลอด พยาบาลควรสนบั สนนุ โดยการใหข้ อ้ มลู สอน-สาธติ การทากิจกรรมตา่ งๆเพ่ือการดูแลทารก 3. Letting-go phase เป็นระยะที่มารดาปรับตวั กบั บทบาทการเป็นมารดาไดอ้ ย่างสมบูรณ์ มีความพร้อม และร้สู กึ มั่นใจในการทากจิ กรรมต่างๆเพื่อดแู ลทารกมากขน้ึ มกี ารเตรียมการและวางแผนการ ดแู ลทารกไดเ้ องก่อนกลบั ไปอยทู่ ่ีบา้ น ซง่ึ ระยะน้จี ะเกิดในช่วง วนั ที่ 2-3 หลงั คลอด พยาบาลควรสง่ เสรมิ ให้ มารดาได้แสดงบทบาทของมารดาอย่างเต็มท่ี เปิดโอกาสใหม้ ารดาได้ดูแลทารกด้วยตนเองใหม้ ากทีส่ ดุ และ พยาบาลคอยเป็นผอู้ านวยความสะดวก และให้ขอ้ มลู เพิ่มเตมิ พร้อมท้งั ใหค้ วามร้ใู นการดูแลตนเอง สังเกต อาการผดิ ปกติตา่ งๆของตนเองและลูกเมอื่ กลับไปอยู่ท่บี า้ น การเปล่ียนแปลงทางด้านอารมณ์ของมารดาหลังคลอด โดยปกติมารดาหลังคลอดอาจจะมีอารมณ์ แปรปรวนได้ ซึ่งเกิดจากการลดลงอย่างรวดเร็วของฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในระยะหลังคลอด ร่วมกับการเพิ่มข้ึนของฮอร์โมนคอร์ติซอล ทาให้มารดาอาจจะมีอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Postpartum blues/Baby blues) ซึ่งพบไดถ้ ึง 80% (Perry et al., 2014) โดยจะพบในชว่ ง 3 วัน ถึง 2 สัปดาห์หลังคลอด อาการแสดงของอารมณ์เศร้าหลังคลอดที่พบได้บ่อย ได้แก่ ร้องไห้ง่ายโดยไม่มีเหตุผล อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดงา่ ย หลงลืมบอ่ ยๆ นอนหลับยาก รสู้ ึกเหนอื่ ยลา้ หรอื ออ่ นเพลยี รสู้ กึ วิตกกงั วล และเบ่อื อาหาร ถ้ามารดาหลังคลอดมีอาการแสดงของอารมณ์เศร้าหลังคลอดนานเกิน 2 สัปดาห์ โดยไม่ได้รับการ ดูแลรักษาอย่างถูกต้อง อาจทาให้อาการรุนแรงขึ้นจนกลายเป็น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) ซ่ึงพบไดป้ ระมาณ 15% โดยจะพบในชว่ ง 2 สปั ดาห์ ถงึ 1 เดือนหลังคลอด อาการแสดงของของ ภาวะซึมเศร้าหลังคลอดที่พบได้บ่อย ได้แก่ อารมณ์เปล่ียนแปลงไปจากเดิม นอนไม่หลับ การรับประทาน อาหาร ความสนใจสิ่งแวดล้อม และความรู้สึกทางเพศลดลง รู้สึกกลัวส่ิงต่างๆโดยไม่สมเหตุสมผล รู้สึกสูญเสีย ความเป็นตัวของตัวเอง ทาร้ายตนเองหรือลูก ไม่สนใจตนเอง ไม่ดูแลกิจวัตรตนของและลูก ภาวะซึมเศร้าหลัง คลอดควรได้รับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิต หากมารดาหลังคลอดไม่ได้รับการรักษาอย่าง ถกู ต้องทันเวลา อาการจะรนุ แรงข้นึ และพัฒนาไปเป็นโรคซมึ เศร้าหลังคลอด (Postpartum psychosis) ซ่ึงโรค ซึมเศรา้ หลงั คลอดพบได้ 0.1-0.2% โดยจะพบในช่วง 2 เดือนหลังคลอดเปน็ ตน้ ไป อาการแสดงของโรคซึมเศร้า หลังคลอด ได้แก่ หลงผิด ไม่อยู่ในโลกของความเป็นจริง เห็นภาพหลอน หูแว่ว รู้สึกว่าลูกเป็นปีศาจ ทาร้าย รา่ งกายลูกหรอื คดิ วางแผนฆา่ ลกู (Manjunath, 2011; Glezer, 2018.) 1.1.10 Baby การประเมินสภาพทารก พยาบาลควรประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของทารกเม่ือแรกรบั จาก หอ้ งคลอดทนั ที โดยการตรวจรา่ งกายทารกแรกเกดิ ตามระบบ เพื่อประเมนิ ความผิดปกติตา่ งๆ ประเมนิ ความสามารถในการปรับตวั ของทารกเม่ืออยู่ในสภาพแวดล้อมภายนอก โดยตรวจรา่ งกายต้ังแต่ศีรษะถึงเทา้ ไดแ้ ก่ ศรี ษะ ใบหน้า หู ตา จมูก คอ หน้าอก ลาตัวและท้อง อวัยวะสืบพันธ์ุและทวารหนัก แขน-ขา นิ้วมอื นิ้วเทา้ ดา้ นหลัง ตรวจการตอบสนองของระบบประสาท (Reflex) และวัดสัญญาณชพี แรกรับ ได้แก่ อณุ หภูมิ ร่างกาย อตั ราและลกั ษณะการหายใจ อตั ราการเต้นของหัวใจและเสียงหัวใจ และช่งั นา้ หนักทารกแรกรับ การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 14

ประเมนิ ความสามารถและประสทิ ธิภาพในการดดู นมแม่ของทารกโดยใช้ LATCH score ซ่ึงมี รายละเอียดการประเมินและการบนั ทกึ ดังน้ี การอมหวั นม (Latch) การกลนื นม (Audible swallowing) ลักษณะของหวั นม (Type of nipple) ความรสู้ ึกสบายเต้านมและหวั นม (Comfort breast and nipple) และทา่ อุ้มลูกหรือจดั ทา่ ลูกขณะให้นม (Hold) คะแนน L = Latch A = Audible T = Type of C = Comfort breast H = Hold 0 swallowing 1 งว่ งหรอื ลังเลจน ไมไ่ ด้ยนิ เสยี งกลนื nipple and nipple อมดูดหวั นมไมไ่ ด้ 2 ได้ยิน 2-3 ครั้ง หัวนมบอด บุ๋ม เต้านมคดั มาก หัวนม ต้องการความช่วยเหลอื ใช้ความพยายาม หลังกระตนุ้ ใหด้ ูด หลายครัง้ หรอื แตกเป็นแผล เลือดออก จากเจ้าหนา้ ที่อยา่ ง กระตนุ้ จงึ อม อายุ <24 ช่วั โมง หวั นมและลานนม ได้ยินเป็นช่วงๆ และเจบ็ รนุ แรงมาก เตม็ ที่ คาบหัวนมและ อายุ >24 ชว่ั โมง ลานนม รมิ ฝปี าก ได้ยนิ บ่อยครงั้ หวั นมแบน หรอื มรี อยแดงบรเิ วณ ตอ้ งการความช่วยเหลือ บานออก ดูดนม เปน็ จงั หวะ หัวนมสั้น หรือ เตา้ นม หัวนมมีรอยพอง จากเจา้ หนา้ ท่ี บางส่วน หวั นมใหญ่ เมื่อ เลก็ น้อย และเจ็บ เชน่ ยกหัวเตยี ง เทยี บกับปากทารก ปานกลาง จดั หมอนรองตวั ทารก หัวนมชี้พ่งุ ปกติ หรือ เต้านม และหัวนมนมุ่ ไม่ต้องการความ หลังจากถกู กระตนุ้ อาจจะรสู้ ึกเจบ็ เล็กนอ้ ย ชว่ ยเหลอื จาก เจ้าหนา้ ที่ ขณะลกู ดูด แม่สามารถอ้มุ และจดั ท่า ลูกดว้ ยตนเอง ควรประเมนิ ภาวะลนิ้ ตดิ (Tongue tie) ของทารก เพ่ือให้การดูแลชว่ ยเหลอื ทารกได้อย่างถูกต้องตรง กบั ปัญหา ซึ่งในโรงพยาบาลบางแหง่ หากตรวจพบภาวะล้ินติดในระดบั รนุ แรง (severe tongue tie) จะทาการ รักษาด้วยวธิ ี Frenulotomy หรอื การขลิบพังผดื บริเวณลิ้น ในขณะพกั รักษาตวั ในโรงพยาบาล ภายหลงั การทา Frenulotomy ทารกจะสามารถดูดนมไดด้ ขี ้นึ ตวั อยา่ งอุปกรณ์ท่ใี ช้ในการประเมินภาวะลิ้นตดิ 1.2 การดแู ลช่วยเหลือกจิ วัตรมารดาหลงั คลอดรายปกติ วันแรกหลังคลอด ดแู ลให้พักผ่อนบนเตียงจนครบ 8-10 ชว่ั โมง (ตามนโยบายของแตล่ ะ รพ.) เพื่อ ปอ้ งกันการเกิดอบุ ัติเหตุ จากอาการอ่อนเพลยี เน่ืองจากสูญเสยี นา้ เกลือแร่ และเลือดในระยะคลอด ดแู ลให้ ไดร้ ับอาหารและนา้ ดื่มอยา่ งเพียงพอ ชว่ ยเหลอื ในการดแู ลทารกบ้างบางเวลา ในระยะทีม่ ารดายังอ่อนเพลยี มาก ติดตามสัญญาณชีพใกล้ชิด ติดตามประเมิน BUBBLE-HE อย่างใกล้ชิดตามนโยบายของ แต่ละโรงพยาบาล วนั ท่ี 2 หลงั คลอด ควรให้มารดาไดป้ ฏบิ ตั ิกิจกรรมการดูแลตนเอง ดแู ลทารกเองมากขึ้น พยาบาล สอน-สาธิต แนะนา หรือให้ข้อมลู การปฏบิ ตั ติ ัวหลังคลอดและการดแู ลทารกแก่มารดาเพ่ิมข้นึ วนั ที่ 3 หลังคลอด ควรให้มารดาได้ทากจิ กรรมการดแู ลตนเองและทารกด้วยตนเองท้งั หมดพยาบาล คอยสังเกตว่าสามารถทาได้ถูกต้องหรือไม่ กรณมี ารดายังปฏิบตั ไิ ม่ได้ ควรให้ข้อมูลเพ่ิมเติมหรือสอนสาธิตและ ให้มารดาทาตามจนสามารถทาไดเ้ องและมั่นใจ ควรพูดคยุ สง่ เสริมให้กาลังใจ เพอื่ สรา้ งความเชื่อมน่ั (Empower) ในตนเองใหก้ ับมารดาร้สู กึ มั่นใจในตนเองมากขนึ้ โดยให้เขา้ กลมุ่ กับมารดาและร่วมรับฟงั คาแนะนาการดูแลตนเองและทารกเมื่อกลับบา้ นเปน็ รายกลุ่ม เพือ่ ใหเ้ กิดการแลกเปล่ยี นประสบการณ์ และ การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 15

เรยี นรรู้ ว่ มกนั ระหว่างมารดาทีม่ ปี ระสบการณ์กบั มารดาครรภแ์ รก เพ่ือให้พรอ้ มที่จะกลบั ไปดแู ลตนเองและ ทารกได้ถูกต้องเมื่อกลับไปอยู่ท่บี า้ น 1.3 การใหค้ าแนะนาเก่ียวกับการปฏบิ ตั ิตวั ของมารดาหลงั คลอด บทบาทพยาบาลหลงั คลอดที่ สาคญั อีกบทบาทหนง่ึ คือ การสง่ เสริมและฟืน้ ฟสู ุขภาพมารดาหลังคลอด ซึ่งการให้คาแนะนาการดูแลสขุ ภาพ ของตนเองในระยะหลงั คลอดเป็นสิง่ สาคญั ทมี่ ารดาต้องรู้ เพ่ือใหด้ ูแลตนเองและลูกไดอ้ ยา่ งถกู ต้อง ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซ้อน หรอื ความผดิ ปกตขิ ึน้ เมื่อกลับบ้าน โดยแนวทางการให้คาแนะนาแก่มารดาหลงั คลอดตอ้ ง ครอบคลุมประเด็นสาคัญ ดงั นี้ 2.3.1 การเตรียมเอกสารประกอบการแจง้ เกิด และสิทธิการรกั ษา 2.3.2 การเปลี่ยนแปลงของอวยั วะตา่ งๆ ในระยะหลังคลอด 2.3.3 การพกั ผ่อนและการทางาน 2.3.4 การรบั ประทานอาหารและยา 2.3.5 การดูแลความสะอาดร่างกาย 2.3.6 การมีประจาเดือน และการคุมกาเนดิ ในระยะหลงั คลอด 2.3.7 ความเชื่อทมี่ ีผลต่อการดแู ลสขุ ภาพมารดาระยะหลงั คลอด 2.3.8 การตรวจสุขภาพหลงั คลอดตามนดั และการใชส้ มดุ สุขภาพแม่และเด็ก (สมุดสีชมพู) 2.3.9 การดแู ลกิจวัตรประจาวันแก่ทารกแรกเกดิ การสังเกตอาการผดิ ปกตติ า่ งๆ ของทารก การพาทารกมาตรวจสขุ ภาพ และรับวัคซีนตามนัด 1.4 การสง่ เสริมการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ 1.4.1 การอุม้ ลกู เข้าเต้า และการอุ้มเรอ การอุม้ ลูกเข้าเตา้ อย่างถกู วิธีเปน็ บนั ไดข้ันต้นของ ความสาเร็จในการเลี้ยงลูกดว้ ยนมแม่ การอุ้มลกู เขา้ เต้ามีหลายวธิ ีและเหมาะสมกบั มารดาท่ีมีปญั หาแตกตา่ งกนั ไป ดงั นี้ ท่าอมุ้ เหมาะสาหรับมารดา Cradle hold มารดาที่อุม้ ลกู ได้ถนัดแลว้ เช่น หลังคลอด 3 วนั ไปแลว้ เต้านม หัวนมปกติ Cross-cradle hold หรือมารดาท้องหลงั Lying down/side lying มารดาครรภ์แรกทีอ่ ุ้มลูกยังไม่ถนดั เต้านมเลก็ หัวนมยาว Football hold มารดาทีผ่ ่าตดั คลอดบุตรทางหนา้ ท้อง มารดาอ่อนเพลยี หลงั คลอดใหม่ๆ เต้านมใหญ่ มารดามีครรภ์แฝด หัวนมใหญ่ หวั นมส้ัน มารดาผ่าตดั คลอดทางหนา้ ท้อง การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 16

Lying down Cradle hold Cross-cradle hold Football hold การอุม้ เรอ เปน็ ส่ิงท่ีสาคญั มากสาหรบั มารดา เพราะการอุ้มเรอหลงั การให้ลูกดดู นมจะช่วยป้องกนั อาการแหวะนม สารอกนม และอาการท้องอืดในทารกแรกเกิด ท่าในการอุ้มเรอที่นยิ มมี 2 ทา่ ดังนี้ ทา่ อุม้ น่งั การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 17

ทา่ อ้มุ พาดบา่ 1.4.2 การประเมินประสิทธภิ าพการใหน้ มแม่ดว้ ย LATCH Score การประเมินประสิทธิภาพ การให้นมแม่ มรี ายละเอยี ดการแปลผล และวธิ ีการในการประเมนิ ดงั น้ี การประเมิน 0 คะแนน 1 คะแนน 2 คะแนน การดแู ลชว่ ยเหลือ “L” (Latch ทารกง่วงจนไม่ ต้องพยายามหลายครัง้ แนวเหงอื กของลูกอยบู่ รเิ วณลานนม ถา้ มปี ญั หาการอมหวั นมไม่ดใี หช้ ว่ ยใน on) ยอมดดู ตอ้ งมคี นชว่ ยจับหวั นม ของแม่ การอมุ้ เข้าเต้าอยา่ งถกู วธิ ี และชว่ ยใน การอมหวั นม ไม่ยอมอมหวั นม แม่เขา้ ปากลกู จงึ ดูดนม จมูกและคางสมั ผสั เตา้ นม การอา้ ปากทารกกอ่ นงบั ลานนม แม่ได้ รมิ ฝีปากบน-ล่างบานออก “A” ไม่ไดย้ ินเสียงกลืน ทารกอมเฉพาะปลาย แก้มปอ่ งขณะดดู โดยไมบ่ ุม๋ ถา้ มปี ญั หาไมไ่ ด้ยนิ เสียงกลืนนม (Audible เลย หัวนมแม่ การดูดเปน็ จังหวะ 6-7 ครั้งต่อ 10 สาเหตุมาจากน้านมไหลน้อยทาใหเ้ ดก็ swallowing) ตอ้ งกระตนุ้ ให้ดูด วนิ าที ไมก่ ลนื นม ตอ้ งช่วยใหม้ ารดามนี า้ นม เสยี งกลนื นม หัวนมบอดหรอื ได้ยินการกลนื ค่อนข้าง ไดย้ นิ เสยี งกลนื ดังชดั เจน เพม่ิ ข้นึ บุ๋ม เบาหรอื นานๆครง้ั ในชว่ ง 24-48 ชัว่ โมงหลังเกดิ ทารก “T” (Types ไดย้ ินการกลืนเมอ่ื กระตุ้น อาจมีจานวนคร้ังการดดู มากกวา่ การ ถ้าหัวนมมปี ัญหาตอ้ งแกไ้ ขให้ตรงจดุ of nipple) เต้านมคัดมาก ให้ดูดถี่มากขนึ้ กลืน แตห่ ลงั จากอายุ 5 วันความถ่ีของ เช่น หวั นมสน้ั หวั นมยาว หวั นมใหญ่ ลกั ษณะของ อกั เสบ /หวั นม การกลืนเพิม่ ข้นึ หัวนมบอด/บุม๋ หวั นมแตก หัวนม แตก หรือมี หัวนมที่ย่ืนออกมาเพียง หวั นมยน่ื ปกตหิ รือหลังจากกระต้นุ (รายละเอียดกล่าวในหวั ขอ้ การแกไ้ ข เลือดออก/มารดา เลก็ นอ้ ย ปัญหาหวั นม) “C” รสู้ กึ เจ็บเตา้ นม หวั นมและเต้านมยืดหย่นุ ดี หวั นมและ ถ้าปัญหาอยู่ทเ่ี ต้านม เชน่ คัดตงึ งมาก (Maternal มากขณะใหน้ ม มารดารู้สึกเจบ็ เต้านม ลานนมไมม่ ีลกั ษณะแดงบวม รอยชา้ เจบ็ เต้านม เจ็บหวั นม ต้องดูท่ที ารก comfort) หรือหวั นมต้ังแต่เลก็ นอ้ ย พอง เลอื ดออกหรอื แตก หรอื มารดา ว่าการอมหวั นมถูกตอ้ งหรือไม่ แล้ว ความสุขสบาย จนถงึ ปานกลาง ตอบว่ารูส้ ึกสบายขณะใหน้ ม แกไ้ ขเรื่องการอม รว่ มกบั แกท้ ี่มารดา ของมารดา โดยช่วยบีบน้านมออกใหเ้ ต้านมน่มิ ก่อนให้ทารกดดู “H” (Holding) ตอ้ งการช่วยเหลอื ตอ้ งการความช่วยเหลอื มารดาสามารถอุ้มทา่ ใดท่าหนึง่ โดยให้ ถ้าปญั หาอยูท่ กี่ ารอุม้ ไมถ่ ูกวิธีตอ้ งชว่ ย การอมุ้ ทารก ทกุ อยา่ ง ขณะจบั บา้ ง ทารกอยบู่ นหนา้ อกโดยไมม่ กี าร สอน และชว่ ยเหลอื ในการอุ้มทารกให้ ใหท้ ารกกนิ นมทงั้ ต้องสอนมารดาจัดทา่ ใน ชว่ ยเหลอื จากเจา้ หน้าท่ี ถูกวธิ ี สองขา้ ง การใหน้ มเขา้ เตา้ ขา้ งแรก ทารกมีศีรษะอยแู่ นวเดียวกับลาตวั มารดาทาไดเ้ องเมอื่ ให้ลูก ไม่แอน่ เกรง็ ขณะให้นม ดูดจากเต้าทสี่ อง การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 18

1.4.3 การแก้ไขปญั หาหวั นมท่ีผดิ ปกติและปญั หาเก่ยี วกับนา้ นมในระยะหลังคลอด ท่พี บได้ บ่อยเช่น หวั นมสัน้ หวั นมบอด แบน บุ๋ม หัวนมยาว/ใหญ่ หัวนมแตก นา้ นมไมไ่ หล น้านมไหลแรงและเรว็ เกนิ ไป เปน็ ต้น ซงึ่ วธิ กี ารดูแลชว่ ยเหลือและแก้ไขปัญหาหัวนมและน้านม สรุปได้ดงั นี้ ปัญหาที่พบ วธิ ีการแกไ้ ข 1. หวั นมสน้ั หมายถงึ ความยาว ใช้การดึงและคลงึ หัวนม (Nipple Pulling and < 0.7 Cms (วัดจากฐานหัวนม rolling)โดยใชน้ ้ิวหวั แม่มือและนว้ิ ช้ีจับด้านข้างของ ถึงยอดหวั นม) หัวนมส่วนท่ีตดิ กบั ลานนม คลงึ ไปมาเบาๆ พรอ้ มท้งั จับ หวั นมดงึ ยืดออกมาเลก็ น้อย แลว้ ปลอ่ ย ทาซ้า 2-3 คร้ัง นานครงั้ ละ 2-5 นาที ใช้ท่าอ้มุ ทารกเขา้ เต้า ด้วยทา่ Cross-cradle hold หรอื ทา่ Football hold 2. หวั นมบอด/แบน: หัวนมแบน 1. การทา Hoffman’s maneuver วางนวิ้ หวั แมม่ อื ราบกับลานนมหรือยาว ทั้ง 2 ข้างให้ชิดโคนหัวนม กดและดึงออกจากกันไป < 0.1 cm ทางดา้ นข้างทงั้ 2 ข้าง ทาเช่นน้ีทางด้านบนและด้านล่าง ทาซ้าหลายๆครั้ง จนรอบหวั นม หัวนมบุ๋ม: หัวนมบมุ๋ เขา้ ไปใน 2. ใช้อุปกรณ์ในการช่วยดึงหัวนม ได้แก่ Nipple puller ลานนม Syringe puller Nipple aspirator Nipple puller Nipple aspirator Syringe puller 3.ใช้ Nipple shield เป็นลกั ษณะหวั นมยืน่ ออกมา ใส่ ครอบบรเิ วณลานนมและหวั นมในขณะใหท้ ารกดดู นม เพอื่ ช่วยใหท้ ารกอมและดูดนมไดแ้ ตไ่ ม่นิยมใหเ้ พราะ ทารกจะตดิ หัวนมยาง 4.ใช้ Breast shells หรือ Breast cup หรอื ประทมุ แกว้ ครอบลานนมแลว้ ใสเ่ ส้ือชั้นในทับไว้ ควรเรม่ิ ใส่ปทุมแกว้ เมื่อตง้ั ครรภ์ในไตรมาสสุดท้าย ใสว่ นั ละ2-3 ชั่วโมง และ เม่ือชินก็ใสไ่ วต้ อนกลางวนั เมอื่ คลอดแลว้ ก็ใสไ่ ว้ 30 นาที กอ่ นใหล้ กู ดูดนม เพอื่ ช่วยให้หวั นมยนื่ ออกมา ไม่ควรใส่ นอนนอนกลางคืน และน้านมทข่ี ังอย่ใู นประทุมแก้วก็ควร ท้งิ ไป ใชท้ ่าอ้มุ ทารกเขา้ เตา้ ด้วยท่า Football hold การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 19

ปัญหาทพี่ บ วธิ ีการแกไ้ ข 3. หัวนมยาวคอื ยาว >1 cm แก้ไขโดยช่วยใหท้ ารกอ้าปากให้กว้างที่สดุ ในขณะอม หัวนม ใช้ทา่ อุม้ ทารกเขา้ เต้าในท่า Cross cradle hold 4. หัวนมใหญ่คอื เส้นผา่ น แกไ้ ขโดยช่วยให้ทารกอา้ ปากให้กวา้ งทสี่ ดุ ในขณะอม ศูนย์กลาง >0.5 cm (หรือใหญ่ หวั นม ใช้ทา่ อุ้มทารกเข้าเตา้ ในท่า Football hold กว่าเหรียญบาท 5. หัวนมแตก ใช้นา้ นมแมท่ าท่หี วั นมหลังจากทารกดดู นมเสรจ็ ทกุ 6. น้านมไมไ่ หล ครง้ั หรือบบี นา้ นมทาแผลแตกทหี่ ัวนมทุก 2 ช่ัวโมง เวลาอาบนา้ หา้ มฟอกสบ่บู รเิ วณลานนมและหวั นม เพราะทาใหผ้ ิวแหง้ หวั นมจะแตกงา่ ย หากแผลมีเลือดออก ให้งดดดู นมข้างท่แี ตกไปก่อน รอให้แผลแห้งดแี ละไมเ่ จบ็ จึงเร่ิมให้ทารกดูดใหม่ หรอื ให้ ดดู ขา้ งไม่แตกก่อนขา้ งทแ่ี ตก 1. แก้ไขโดยกระตนุ้ การสร้างและการไหลของนา้ นม โดยใหท้ ารกดดู นมแมบ่ อ่ ยๆ ทกุ 2-3 ชัว่ โมง 2. ใชน้ า้ นมผสม โดยการหยดน้านมผสมลงทล่ี านนม ของแม่ โดยใช้ Dropper ในขณะท่ที ารกดดู นม หรอื ใช้ สาย Feeding tube จุ่มในแกว้ นมผสมแลว้ ติดปลายสาย อีกขา้ งไวท้ ีเ่ ต้านมรว่ มกับการใช้ Nipple shield ตามรปู ในชอ่ งเครื่องมอื 7. นา้ นมไหลแรงและเร็ว ใหบ้ บี น้านมออกกอ่ นใหล้ กู ดดู เพอื่ ใหป้ รมิ าณน้านม ลดลง และควรใช้ทา่ นอนใหน้ ม เพอ่ื ลดอัตราการไหลของ นา้ นมลง 1.4.4 การบีบเก็บนา้ นมแม่ ลา้ งมือใหส้ ะอาด เช็ดทาความสะอาดหัวนม ลานนมก่อนการบีบ เก็บนา้ นมทุกครัง้ และทาการบีบตามจงั หวะดงั แสดงในรปู ใส่ในถุงเก็บน้านมและแชช่ อ่ งแช่แข็งในตูเ้ ยน็ ทันที หลงั บีบ ซึ่งนา้ นมจะมีอายุไดน้ านข้ึนอยู่กับลักษณะของชอ่ งแชแ่ ข็งของตู้เยน็ แต่ละชนิด การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 20

1.4.5 การพาทารกมาตรวจสขุ ภาพและรบั วคั ซีนตามช่วงอายุ โดยตารางนัดรับวคั ซีนของ ทารกจะอยู่ในสมุดสขุ ภาพแม่และเด็กเล่มสีชมพู ซึ่งตารางการรบั วัคซนี ของทารกจะมีรายละเอยี ด ดังนี้ รายละเอียดการให้วคั ซนี ทารกแรกเกิดและเดก็ เล็ก http://www.thaipediatrics.org/Media/media-20190620135123.pdf การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 21

ตัวอย่างสมดุ บันทึกสุขภาพแม่และเดก็ http://www.oic.go.th/FILEWEB/CABINFOCENTER17/DRAWER002/GENERAL/DATA0001/00001200.PDF ในสมุดสุขภาพแม่และเด็กน้ี มเี น้ือหาสาระสาคญั เกย่ี วกับการดแู ลตนเองของมารดาต้ังแตร่ ะยะฝาก ครรภ์ จนถึงระยะหลังคลอด รวมถึงวธิ กี ารเล้ยี งดูทารกแรกเกิดจนถึงอายุ 5 ปี ซ่งึ มารดาหลงั คลอดสามารถใช้ เป็นคูม่ อื ในการดูแลสขุ ภาพทารกไดเ้ ปน็ อย่างดี ในสมดุ เล่มน้ยี ังมีกราฟติดตามการเจริญเติบโตด้านร่างกายของ ทารกอีกด้วย ตัวอย่างกราฟและการบันทึกการเจริญเติบโตของทารก การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 22

2. หลกั การพยาบาลสาหรับทารกแรกเกดิ 2.1 การประเมินและตรวจร่างกายทารกแรกเกิด ควรดูแลใหท้ ารกไดร้ ับการตรวจร่างกายทกุ ระบบ โดยละเอียด โดยกมุ ารแพทย์ภายใน 24 ชั่วโมงหลงั คลอด และพยาบาลทด่ี แู ลทารกตอ้ งตรวจรา่ งกายทารก เบ้ืองต้นทุกราย เม่ือรบั ยา้ ยมาจากห้องคลอด เพ่ือหาความผดิ ปกตติ า่ งๆและวางแผนให้การดแู ลรกั ษาอยา่ ง ถูกต้องเหมาะสมได้รวดเรว็ แสดง VDO การตรวจร่างกายทารกแรกเกดิ 23 https://www.youtube.com/watch?v=-PGvhrkYw_w&t=15s การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ

2.2 การดแู ลกจิ วัตรประจาวันทารกแรกเกดิ 2.2.1 การอาบนา้ เช็ดตา เชด็ สะดือทารก ควรอาบนา้ ทารกอยา่ งน้อยวนั ละ 1 คร้งั และทา การเชด็ ตา เช็ดสะดอื ทุกครัง้ หลังการอาบน้าหรือเช็ดตัวให้ทารก หรอื เช็ดเม่ือสะดือมีของเหลวซมึ ออกมาเปยี ก แฉะ หรอื เชด็ ตาเมื่อมีขต้ี า นา้ ตาเปียกมากเพ่ือป้องกันการติดเช้ือ VDO แสดงการอาบนา้ เช็ดตา เช็ดสะดอื ทารกแรกเกิด https://www.youtube.com/watch?v=Mz0rImSgjS4&t=7s ขั้นตอนการเช็ดสะดอื 1. การเช็ดสะดือแหง้ เปน็ สะดอื ของทารกอายุ 3 วนั ขึ้นไป ให้เชด็ ไม้ท่ี 1 เรมิ่ ทีโ่ คนสะดือก่อน โดย วนรอบโคนสะดือส่วนท่ีชิดตัวสะดอื ทีส่ ดุ แล้ววนออกมารอบสะดือ กวา้ ง 1-2 น้วิ ไม้ที่ 2 เช็ดจากโคนสะดอื ขนึ้ ไปท่ปี ลายสายสะดือใหร้ อบตัวสะดือ ไม้ที่ 3 เชด็ ที่ปลายตัดสายสะดือ และไม้พนั สาลีก้านท่ี 4 เชด็ ซ้าท่ตี าแหน่ง รอบโคนสะดือท่ีตดิ กบั ผิวหนงั ทารกวนจากด้านในออกด้านนอกในทิศทางเดียวกัน โดยวนออกรอบสะดือ 1-1.5 น้วิ ควรเช็ดทาความสะดือทารกทุกครัง้ หลังการอาบน้า เพือ่ ไมใ่ หน้ ้าขังอยูท่ ี่ซอกโคนสะดือซงึ่ จะทาให้ สะดอื อกั เสบได้ ปกตสิ ะดอื จะแห้งและหลดุ ออกไปเองในเวลาประมาณ 7-10 วัน และควรสงั เกตลักษณะ ผดิ ปกตทิ ่สี ะดือ เช่น มเี ลอื ดซึมออกมาจากปลายสายสะดอื หรือโคนสะดือตลอดเวลาเชด็ แล้วยงั ไมห่ ยุด มี หนองหรอื discharge มีกล่ินเหม็นซึมท่ีสะดอื หรือรอบๆโคนสะดือบวม แดง รว่ มกับทารกมอี าการท้องอืดรว่ ม ด้วย ใหร้ บี มาพบแพทยโ์ ดยเร็ว เนือ่ งจากเป็นอาการแสดงถึงการติดเชอื้ ท่สี ะดือ การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 24

การเช็ดสะดือแบบเปียกใน 1-2 วันแรกต่างจากสะดอื แห้งคอื เชด็ ปลายสายสะดือก่อนดังภาพ การเตรยี มสาลีปราศจากเชื้อและแอลกอฮอล์เชด็ สะดอื (รพ.นพรัตนราชธานี, 2554) ภาพแสดงการเช็ดสะดือทารกแบบเปียก ไม้พนั สาลีก้านท่ี 1 เริม่ ทเ่ี ช็ดท่ปี ลายสายสะดือ ดทป่ี ลายสายสะดือ ไม้พนั สาลีก้านท่ี 2 เช็ดจากปลายสาย สะดือลงมาทต่ี วั สายสะดือ จนรอบสะดือ ไม้พนั สาลีกา้ นที่ 3 เชด็ รอบโคนสะดอื ทีต่ ดิ กบั ผิวหนงั ทารกวนจากด้านในออก ดา้ นนอก ไม้พนั สาลกี ้านที่ 4 เช็ดซ้าทตี่ าแหน่งรอบโคนสะดือที่ ตดิ กับ ผิวหนงั ทารกวนจากดา้ นในออกด้านนอกในทิศทางเดยี วกัน โดยวนออกรอบสะดือ 1-1.5 นิ้ว การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 25

2.2.2 การดแู ลความสะอาดหลงั การขบั ถ่ายและการใช้ผ้าอ้อม ควรเชด็ ทาความสะอาดก้น ทารก และเปลี่ยนผา้ ออ้ มใหม่ทุกคร้ังหลงั การขบั ถ่ายอุจจาระ ปสั สาวะ ไม่ปล่อยให้ทารกนอนแช่อจุ จาระหรือ ปัสสาวะ เพือ่ ป้องกันการอกั เสบของผวิ หนงั บริเวณก้นทารก โดยหลักการสาคญั คอื เช็ดดว้ ยนา้ สะอาด เช็ดจาก ด้านหน้าไปดา้ นหลงั ซับให้แหง้ กอ่ นใสผ่ ้าอ้อมผืนใหม่ การเช็ดก้นทารก ผิวหนังบริเวณกน้ อกั เสบ 2.2.3 การดูแลใหน้ มแม่และนมผสมแกท่ ารก ในรายที่มีข้อบง่ ชี้ในการให้นมผสมแทนนมมารดา และคมู่ ือการดูแลพัฒนาการเด็กใน 3 ขวบปีแรก http://www.thaipediatrics.org/Media/media-20171010123052.pdf การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 26

2.3 การฉีดวัคซีนทารกแรกเกิดและการพยาบาล วคั ซนี ท่ีทารกได้รบั ในระยะแรกเกดิ มี 2 ชนิด คอื BCG 0.1 ml Intradermal (ID) ทหี่ ัวไหลด่ ้านซ้ายเพ่ือปอ้ งกันวัณโรค และวคั ซนี Hepatitis B vaccine (HBV) 0.5 ml IM ท่กี ลา้ มเนื้อต้นขาด้านนอกของทารกเพ่ือปอ้ งกันไวรัสตับอกั เสบชนดิ B นอกจากน้ใี นระยะแรกเกิด ทารกจะได้รบั วติ ามินท่สี าคัญเพ่อื ชว่ ยในการแข็งตัวของเลือด และปอ้ งกันภาวะเลือดออกง่ายในทารกแรกเกิด คอื วติ ามนิ เค (Vit K) โดยปกตจิ ะฉีดคร้ังละ 1 mg. ส่วนปรมิ าณขน้ึ อยู่กับชนิดของวิตามินเค ฉีดเข้าทกี่ ล้ามเน้ือ ตน้ ขาด้านข้างดา้ นนอก (Vastus lateralis) ของทารกดงั ภาพ แสดงการวัดตาแหน่งเพ่ือฉีดยาท่ีตน้ ขาทารก แสดงวธิ ีการฉดี ยาทต่ี ้นขาทารก 2.4 การคัดกรองความผิดปกติของทารกกอ่ นการจาหน่าย เปน็ การตรวจเพอ่ื ให้ได้ขอ้ มูลเกย่ี วกับ ความเจบ็ ป่วยและให้การรกั ษาได้ทนั เวลา 2.4.1 การเจาะเลือดคดั กรองโรค โดยทว่ั ไปในทารกไทยทุกคนจะได้รับการตรวจคัดกรองโรค เอ๋อ หรือโรคปัญญาออ่ น โดยการเจาะเลือดตรวจ PKU (Phenylketonuria) และโรคที่มีฮอร์โมนไทรอยด์ ผดิ ปกติโดยตรวจ TSH ข้อมูลเพิ่มเติมเกีย่ วกบั การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ PKU http://www.neoscreen.go.th/web/index.php?option=com_content&view=category&layou t=blog&id=43&Itemid=156 การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 27

2.4.2 การเจาะเลอื ดตรวจความเข้มขน้ เลือด (Hematocrit) และคา่ สารสีเหลอื ง (Micro bilirubin) การตรวจหาค่า MB (Micro bilirubin) เพ่ือคดั กรองภาวะตวั เหลืองนาคา่ ที่ไดม้ าเปรยี บเทียบกบั กราฟ ถ้าพบว่าสงู กว่าเกณฑ์ ทารกจะไดร้ บั การดูแลตามแนวทางการดทู ารกท่ีมคี วามเส่ียงต่อการเกดิ ภาวะตัว เหลืองของแต่ละโรงพยาบาล เช่นการรักษาโดยการสอ่ งไฟ หรือมกี ารติดตามอาการ โดยเจาะเลอื ดซ้าใน 24-48 ชม. หรือ ให้กลบั แลว้ นดั มาตรวจภายหลัง 72 ชม.หรอื อายุ 7 วัน เปน็ ต้น 2.4.3 การคัดกรองโรคหัวใจพิการแต่กาเนดิ ชนิดรนุ แรง ด้วยการวัดค่าความอมิ่ ตัวออกซิเจนปลาย มอื ปลายเท้าของทารกแรกเกิด การวัดออกซเิ จนท่มี ือ การวดั ออกซเิ จนทเ่ี ท้า แสดงคา่ ออกซเิ จน/ดัชนีความอิม่ ตัวของออกซเิ จน และอตั ราการเต้นของหัวใจทารก การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 28

ค่าความอ่ิมตัวของออกซิเจนปลายมือ ปลายเท้าของทารกในขณะหายใจในอากาศปกติ (Room air) ในทารกคลอดครบกาหนดปกติอยู่ระหว่าง 95-100% การวัดที่มือข้างขวาเพ่ือดูประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจทารกและวัดท่ีเท้า ในเวลาเดียวกันเพ่ือดูค่าออกซิเจนเปรียบเทียบกัน ซ่ึงค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (O2Sat) ทม่ี อื และเทา้ ไมค่ วรห่างกันเกิน 3 % และบันทกึ ค่าท่ีได้ในแบบบันทึก ดังตัวอย่างการบันทึกผลข้างล่าง ซ่ึงจะบันทึกค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน O2Sat และดัชนีความแรง หรือความเข้มข้นของออกซิเจนท่ีมาเลี้ยง บรเิ วณสว่ นปลาย (Perfusion index: PI) ตวั อยา่ งการบนั ทกึ ค่าออกซิเจนปลายมือ-เท้าของทารกแรกเกิด มือขวา O2Sat PI เท้า 97% 3.56 96% 3.05 2.4.4 การตรวจคัดกรองการได้ยนิ สามารถทาไดใ้ นช่วง 48 ชว่ั โมงหลงั คลอด จนถึงอายุ 1 เดอื น ถ้าหากตรวจช้ากว่า 1 เดอื น จะแก้ไขความผดิ ปกติไดช้ า้ ดังนน้ั จงึ ควรตรวจกอ่ นกลับบา้ น หรอื นัดใหม้ ารดาพา ทารกกลับมาตรวจการไดย้ ินอีกคร้ังเม่ืออายุไม่เกิน 1 เดือน การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 29

3. ตวั อย่างปญั หาการพยาบาลท่ีพบบ่อยของมารดาหลังคลอด ขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล 1. เสี่ยงตอ่ การตกเลอื ดหลังคลอดเนื่องจากมดลูกหดรัดตวั ไมด่ ี 2. เสย่ี งตอ่ การเกิดอบุ ัตเิ หตุเนื่องจากอ่อนเพลียจากการสูญเสยี เลือด นา้ และพลังงานขณะคลอด 3. ไมส่ ขุ สบายเนอ่ื งจากปวดแผลฝเี ย็บ 4. เส่ยี งต่อการติดเช้ือในระยะหลงั คลอด เนื่องจากมีแผลในโพรงมดลูกและแผลฝเี ย็บ 5. วิตกกังวลเกีย่ วกบั การเลีย้ งลกู ดว้ ยนมแม่ เนื่องจากขาดความรูแ้ ละประสบการณ์ 6. มโี อกาสเกดิ การขับถา่ ยอจุ จาระปัสสาวะผดิ ปกติ เน่ืองจากการเปลีย่ นแปลงสรรี วิทยาระยะหลัง คลอด 7. มโี อกาสเกดิ ความบกพร่องในการปรับบทบาทการเปน็ มารดา เนื่องจากตง้ั ครรภ์และคลอดบตุ รไม่ พรอ้ ม 8. ขาดความรู้ในการปฏบิ ตั ติ ัวท่ถี ูกต้องในระยะหลังคลอด 9. มโี อกาสเกิด/เสยี่ งต่อการเกิดสมั พนั ธภาพระหว่างมารดาและทารกบกพร่อง เนือ่ งจากทารกมี ปัญหาสุขภาพ 4. ตัวอยา่ งปัญหาการพยาบาลทพ่ี บบ่อยของทารกแรกเกิดปกติ ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1. มโี อกาสไดร้ ับสารอาหารไมเ่ พียงพอ เนื่องจากการดูดนมไม่มีประสิทธภิ าพ 2. มีโอกาสเกิด Hypo-Hyperthermia ได้งา่ ย เน่ืองจากศูนย์ควบคุมอุณหภมู ยิ ังทางานไม่สมบูรณ์ 3. มีโอกาสตดิ เช้ือในรา่ งกายได้ง่ายเน่ืองจากภมู ติ ้านทานโรคต่า 4. มโี อกาสเกิดนา้ ตาลในเลือดต่าเนื่องจากน้าหนกั ตวั น้อย/มากเกนิ เกณฑ์ และมารดาเป็นเบาหวาน ขณะตง้ั ครรภ์ 5. แนวทางการทารายงานกรณีศกึ ษา ดงั น้ี 1. หน้าปก 2. คานา 3. สารบัญ 4. เน้อื หาประกอบดว้ ย 4.1 ข้อมลู สว่ นบุคคลของมารดาหลงั คลอด 4.2 ขอ้ มลู เก่ียวกับการฝากครรภ์และประวัติการคลอด 4.3 ตารางบันทกึ การฝากครรภ์ 4.4 คาสั่งการรกั ษา (Doctor Order) 4.5 ตารางสรุปรายการยาที่มารดาไดร้ บั ในระยะคลอดและหลงั คลอดพร้อมการดูแล การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 30

4.6 ผลการตรวจพเิ ศษทางห้องปฏิบตั กิ าร และตารางการวเิ คราะห์ผล Lab 4.7 การประเมิน/ตรวจร่างกายมารดาหลังคลอดตามหลกั 13B หรือ BUBBLE-HE 4.8 การตรวจร่างกายและ Reflex ทารกแรกเกดิ 4.9 ตารางเปรยี บเทียบทฤษฎี 13B กับกรณีศึกษา และวเิ คราะห์ปญั หาของกรณีศึกษา 4.10 สรปุ ข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลของมารดา 4.11 แผนการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล และการประเมินผลของมารดา 4.12 สรุปขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาลของทารก 4.13 แผนการพยาบาล กิจกรรมการพยาบาล และการประเมินผลของทารก 4.14 สรปุ กรณีศึกษาตลอดการดูแลของนักศึกษา 5. เอกสารอ้างอิง 6. ปกหลงั 6. ประเด็นความรูป้ ระกอบการสอนสุขศึกษามารดาหลังคลอด ในการให้คาแนะนาการดแู ลในระยะหลงั คลอดแก่มารดาหลังคลอด ควรมเี นอ้ื หาครอบคลุมประเด็นสาคญั ดงั น้ี เร่อื ง เนื้อหา การดูแลตนเองของมารดา และทารก ● การเปลีย่ นแปลงร่างกายและการปฏบิ ัติตวั ของมารดาหลงั คลอด หลงั คลอด ● อาการผดิ ปกตขิ องมารดาและทารกที่ควรมาพบแพทย์ ● วคั ซีนทที่ ารกไดร้ ับและการดแู ลหลังได้รับวัคซนี การเลยี้ งลูกด้วยนมแม่ ● ลักษณะกายวิภาค หัวนม เต้านม ● ประโยชนข์ องนมแม่ท่ีมีตอ่ แม่และลูก ● ทา่ ในการให้นมและการอมหวั นมทถี่ กู วธิ ี ● ปัญหาในการใหน้ มกบั การแกไ้ ข ● อาหารที่เพ่มิ น้านม/ทาอย่างไรนา้ นมจะมามาก ● แมท่ างานนอกบา้ นกับการบีบเกบ็ น้านมแม่ การคมุ กาเนดิ ● การคมุ กาเนิดเพื่ออะไร ระยะหา่ งทเี่ หมาะสมของการมบี ตุ ร ● การคุมกาเนิดมแี บบถาวร และแบบชัว่ คราว ● การคมุ กาเนิดแต่ละชนดิ มีอะไรบ้าง ขณะคมุ กาเนดิ มวี ธิ ีการดแู ลตนเอง อย่างไร มภี าวะแทรกซอ้ นอยา่ งไร ● ข้อควรระวังของยาคุมแต่ละชนดิ การบริหารร่างกายหลงั คลอด ● ทาไมตอ้ งบรหิ ารร่างกายหลงั คลอด ● การเตรียมตวั กอ่ นการบรหิ ารรา่ งกายหลงั คลอด ● ท่าในการบริหารรา่ งกาย สาหรบั มารดาหลงั คลอด ● ประโยชน์ของการบรหิ ารรา่ งกายในแตล่ ะทา่ การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 31

เอกสารอ้างอิง กนกวรรณ ฉันธนะมงคล. (2556). การพยาบาลทารกแรกเกดิ . โครงการสานักพิมพม์ หาวิทยาลยั หวั เฉียวเฉลิม พระเกยี รต.ิ จามจุรโี ปรดักส์ จากดั , สมทุ รปราการ. กระทรวงสาธารณสขุ . (2558). คมู่ ือเฝ้าระวังและสง่ เสริมพัฒนาการเด็กปฐมวยั . สยามพิมพน์ านา จากัด, นนทบุรี. กระทรวงสาธารณสขุ . (2558). คมู่ อื บันทึกสขุ ภาพมารดาและทารก. สยามพิมพน์ านา จากัด, นนทบรุ ี. เกรยี งศักดิ์ จรี ะแพทย.์ (2555). ภาวะปกตแิ ละผดิ ปกตทิ ีพ่ บบ่อยในทารกแรกเกดิ . ดา่ นสุทธาการพมิ พ์ จากัด, กรงุ เทพฯ. เกรยี งศักดิ์ จรี ะแพทย์ และวีณา จรี ะแพทย.์ (2554). การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกดิ . ด่านสทุ ธาการพิมพ์ จากัด, กรุงเทพฯ. ก๊กุ Sansmile. (มปป.) น้านมพงุ่ ลูกสาลัก ทาให้ไมย่ อมดดู . มูลนิธศิ นู ยน์ มแมแ่ ห่งประเทศไทย. ค้นเมอ่ื 9 ม.ค. 61, http://www.thaibreastfeeding.org/page.php?id=91 คณาจารย์ภาควชิ าพยาบาลกมุ ารเวชศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล (2553). ตาราการพยาบาล เด็กเลม่ 1. จุฬา ยัตพร. (2560). การสง่ เสรมิ การเลยี้ งลกู ด้วยนมแม่ ปัญหาและแนวทางแกไ้ ข.เอกสารประกอบการสอนวชิ าการพยาบาล มารดาและทารก 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยรังสิต. ฉันทกิ า จนั ทรเ์ ปีย ศนู ยฝ์ ึกอบรมการเลยี้ งลกู ด้วยนมแมแ่ ละโภชนาการเดก็ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล. คน้ เม่ือ21 พ.ค. 59, http://www.ns.mahidol.ac.th/breastfeeding/articles/BFHI.html รจุ า ภไู่ พบลู ย์ (2541). แนวทางการวางแผนการพยาบาลเดก็ . นติ ิบรรณาการ, กรงุ เทพมหานคร ศูนย์ควบคมุ การตดิ เชือ้ โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี (2554). การดแู ลสะดือทารกแรกเกดิ ทห่ี อผูป้ ว่ ยหลงั คลอด. มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี.(2553). กมุ ารเวชศาสตรส์ าหรบั นักศกึ ษาแพทย์ เลม่ 2. คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวิทยาลยั มหิดล, กรงุ เทพฯ. Alan E. Glasper, & Jim Richardson. (2010). A Textbook of Children’s and Young People’s Nursing. Churchill Livingstone, Elsevier. Marilyn J. Hockenberry, & David Wilson. (2011). Wong’s Nursing Care of Infants and Children. Ed 9. Elsevier Mosby. Miranda-Wood, C., & Morelos, J. (2010). Promoting Early Breastfeeding and Attachment: Our Journey to SOFT. JOGNN: Journal Of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 39S31-S31 1p. doi:10.1111/j.1552-6909.2010.01119_16.x. Perry S.E., Hockenberry M.J., Lowdermilk D.L., and Wilson d. (2010). Maternal Child Nursing Care. Ed 4. Elsevier Mosby, Canada. Steen, M., Jones, A., & Woodworth, B. (2013). Anxiety, bonding and attachment during pregnancy, the transition to parenthood and psychotherapy. British Journal Of Midwifery, 21(12), 844-50. Alvarenga, M. B., Francisco, A. A., Oliveira, S. M. J. V. de, Silva, F. M. B. da, Shimoda, G. T., & Damiani, L. P. (2015). Episiotomy healing assessment: Redness, Oedema, Ecchymosis, การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 32

Discharge, Approximation (REEDA) scale reliability. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 23(1), 162–168. https://doi.org/10.1590/0104-1169.3633.2538 Manjunath, N. G., Venkatesh, G., & Rajanna. (2011). Postpartum Blue is Common in Socially and Economically Insecure Mothers. Indian Journal of Community Medicine : Official Publication of Indian Association of Preventive & Social Medicine, 36(3), 231–233. http://doi.org/10.4103/0970-0218.86527 การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 33

ภาคผนวก 1. ตารางฝึกปฏิบัตขิ องนิสติ และขอ้ กาหนดในการฝกึ ปฏิบัติ หอผ้ปู ่วยสูตกิ รรมสามัญ 4/2 โรงพยาบาลนพรตั นราชธานี เวลา กิจกรรมการพยาบาลมารดาหลงั คลอด 7.30-8.00 -ให้นกั ศึกษาเลอื ก Case (กรณีคลอดปกติและมที ารกอยูก่ บั มารดา โดยเลอื กจากห้องที่ 1, 2 และ 3) -ติดปา้ ย Assignment ท่ีปลายเตยี งทกุ Case 8.00-8.30 -Assessment case ท่ีรบั ดูแล ตรวจเชค็ ปา้ ยขอ้ มือแม่/ลกู ว่าตรงกันหรือไม่ และติดปา้ ยบง่ ช้ีกจิ กรรม 8.30-8.45 ตา่ งๆท่ีหวั เตยี งผปู้ ว่ ยใหค้ รบทุกช่อง 8.45-9.00 -รับเวร 9.00-9.45 -ตรวจวัดยอดมดลกู ประเมินลกั ษณะ ปริมาณนา้ คาวปลา ประเมนิ เตา้ นม หวั นมและการไหลของ 9.45-9.50 น้านม บันทกึ และรายงานอาจารย์ในช่วง Pre-conference 9.50-10.00 -Pre-conference ประเดน็ ปญั หาทส่ี าคญั ของแต่ละ Case -สง่ แผนการพยาบาลมารดาหลงั คลอด/การพยาบาลทารกแรกเกดิ ประจาวนั ทุกเชา้ -ดูแลความสะอาดเรยี บร้อยของสิง่ แวดลอ้ ม และตวั มารดาหลงั คลอด -สอบ ประเมินสภาพมารดาหลงั คลอดตามระบบ หรือเม่ือแรกรบั ยา้ ยจาก LR (เวลาสอบตาม สถานการณ์ทีม่ ผี ปู้ ่วยใหม่) -สอบ อาบนา้ เช็ดตา เช็ดสะดอื ทารก พร้อมเก็บอปุ กรณก์ ารเช็ดตาเช็ดสะดอื ใหเ้ รียบร้อย -ประเมนิ และบนั ทกึ สญั ญาณชพี มารดาหลงั คลอด และทารกแรกเกิด -นาออกกาลังกาย แก่มารดาหลงั คลอดใน Lock ท่รี บั ผดิ ชอบ -ดูแลชว่ ยเหลือในการเลย้ี งลกู ดว้ ยนมแม่ (ประเมนิ และบันทกึ LATCH score เวรละ 1 ครง้ั ) 10.00-10.30 -สอนสุขศกึ ษารายกลุ่ม แก่มารดาหลังคลอดกอ่ นกลับบา้ น โดยมีภาพพลิกประกอบการบรรยาย และ มแี ผน่ พบั หรือค่มู ือการปฏบิ ัตติ วั ใหผ้ ปู้ ว่ ย (จัดเตรียมโดยนักศึกษา และสอน วนั ละ 2 คน ส่วนวนั ทส่ี อน อาจจะสลบั กบั สถาบนั อืน่ ดว้ ย) 10.30 -11.00 -สอนสขุ ศกึ ษารายบุคคลทเ่ี ตยี ง เชน่ สอนนวด/บบี เก็บนา้ นม การบรหิ ารรา่ งกายของมารดา การอมุ้ ลูก เขา้ เต้าอยา่ งถกู วิธี การคมุ กาเนดิ /วางแผนครอบครวั เป็นตน้ 11.00 -ตรวจคัดกรองทารกแรกเกิดกอ่ นกลับบ้าน (วดั O2 Sat, เจาะเลอื ดตรวจ PKU, TSH และนดั ตรวจการ 11.00-11.30 ได้ยนิ เมอื่ ทารกอายุครบ 1 เดือน) -ดแู ลจดั /แจกยาก่อนอาหารกลางวัน -ดแู ลจดั อาหารกลางวันให้มารดาหลงั คลอดรับประทาน และใหญ้ าตเิ ย่ยี ม 11.30-12.15 -พักรับประทานอาหารกลางวัน (ลงพักรบั ประทานอาหารพรอ้ มกนั ทงั้ หมด) 12.15-12.30 -จัด/แจกยาหลังอาหารกลางวนั -สอบ ตรวจร่างกายทารกแรกเกดิ ทห่ี อ้ งเดก็ อ่อน (วันละ 2 คน ตาม Assignment) 12.30-13.30 -ศกึ ษาประวัตผิ ู้ปว่ ยจาก Chart 13.30-14.00 -ดแู ลช่วยเหลือในการเลีย้ งลูกดว้ ยนมแม่ รอบบ่าย -ประเมินและบนั ทกึ สญั ญาณชพี 14.00-14.30 -สรุปและประเมินผลการพยาบาล ส่งเวรกับพพี่ ยาบาลหวั หนา้ ทีม 14.30-15.45 -Post-conference การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจรญิ 34

2. แผนการฝกึ ปฏิบตั ใิ นหอผู้ป่วยหลังคลอด วันทฝี่ กึ ทักษะปฏิบัติ แผนการฝกึ วนั ท่ี 1 ของการฝึก -ประเมนิ และดแู ลมารดาหลังคลอดและการรับ -อาจารยส์ อนสาธิต ในช่วงเชา้ แลว้ ให้นิสติ ยา้ ยจากห้องคลอด โดยใช้หลกั 13B หรอื ปฏิบัตกิ บั ผ้ปู ว่ ยจรงิ (เชา้ /บา่ ย/ ตาม B-BUBBLE-HE สถานการณก์ ารรับยา้ ย) -การอาบนา้ เช็ดตา เชด็ สะดอื ทารก -การประเมิน LATCH Score หมายเหตุ อุปกรณ์ทนี่ สิ ิตควรเตรยี มไปในการ -การชว่ ยเหลอื มารดาในการอุ้มทารกเข้าเต้า ฝึกปฏิบตั ไิ ด้แก่ สายวดั , Stethoscope -การสอนสุขศึกษารายกล่มุ -การสอนบรหิ ารรา่ งกายหลงั คลอด -การดูแลมารดาก่อนการจาหนา่ ย วนั ท่ี 2 ของการฝกึ เหมอื นการฝึกวันท่ี 1 และฝึกเพม่ิ เตมิ ไดแ้ ก่ -นิสิตปฏบิ ตั ิการพยาบาลกบั ผ้ปู ว่ ย -การดูแลปอ้ นนมทารกจากแกว้ Syringe และ -อาจารยส์ อนสาธติ Dropper -ให้นสิ ติ ปฏิบตั ิกบั ผู้ปว่ ยจริง -การตรวจรา่ งกายทารกแรกเกิด -อาจารยต์ ดิ ตามประเมินทักษะ -การรับยา้ ยและดแู ลทารกจากห้องคลอด การพยาบาลของนสิ ิต -การฉีดวคั ซีนทารกแรกเกดิ -การเจาะเลอื ดทารก เพื่อคดั กรองตรวจหา PKU, TSH, Hct, MB -การตรวจคดั กรองทารกกอ่ นกลับบา้ น คัด กรองความผดิ ปกตขิ องหัวใจ: CCHD -การจาหนา่ ยมารดากลบั บา้ น อธบิ ายยาและให้ คาแนะนาในการดูแลตนเองทบ่ี า้ นของมารดา หลังคลอดรายบคุ คล วนั ที่ 3-5 ให้ฝึกทักษะทั้งหมด -นิสติ ปฏบิ ตั กิ ารดแู ลมารดาหลงั คลอด และ ทารกแรกเกดิ วนั ที่ 5 -นิสติ นาเสนอและสัมมนากรณศี ึกษา มารดา ประเมินทกั ษะปฏิบัติของนสิ ิตวนั ละ 2 คน (13.00-15.30) และทารกหลังคลอด 1 ราย ตาม Assignment ดงั นี้ -อาจารยส์ รุปประเด็นความรูท้ ส่ี าคญั แก่นิสิต 1. การประเมินมารดาแรกรบั ย้าย 2. การดแู ลความสะอาดรา่ งกายทารก (อาบนา้ เชด็ ตา เชด็ สะดือ) 3. การตรวจรา่ งกายทารกแรกเกิด 4. สอนสขุ ศกึ ษารายกลมุ่ 5. ให้คาแนะนารายบุคคลและจาหนา่ ยมารดา กลบั บา้ น การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลังคลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 35

การพยาบาลมารดาและทารกระยะหลงั คลอดรายปกติ |ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 36