การวนิ จิ ฉยั การคลอดยาวนาน ครรภห์ ลัง ใช้เวลาในระยะ latent phase > 14 ชว่ั โมง 1. Prolongation disorder Prolonged latent phase ครรภแ์ รก ใชเ้ วลาในระยะ latent phase > 20 ชั่วโมง ประเมนิ ผ้คู ลอด 1. ปากมดลูกไมพ่ รอ้ ม 4. ไดร้ ับยาระงบั 5. CPD (พบนอ้ ย) เพอื่ หาสาเหตุ 2. False labor pain ความรสู้ กึ ปริมาณมาก 3. Uterine hypertonic (พบไดบ้ ่อยที่สดุ ) การรกั ษา พักผ่อนและ พักผ่อน และสงั เกต ผา่ ตัดคลอด ประคับประคอง อาการตอ่ รอเวลา False labor Active phase ไมม่ กี ารเปลยี่ นแปลง ผล จาหนา่ ย มคี วามก้าวหน้าของ ให้ oxytocin การคลอดปกติ ใหค้ ลอดทางชอ่ งคลอด ไมม่ ีการเปลย่ี นแปลง Protraction disorder แผนภูมิท่ี 4 การวินิจฉยั และแนวทางการดูแลรกั ษาการคลอดยาวนานชนดิ Prolonged latent phase หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 51
2. Protraction disorder วนิ ิจฉยั เมื่อ ครรภ์แรก Protraction disorder ครรภ์หลงั ปากมดลกู เปดิ < 1.2 cm/hr. และเคลอื่ นลงมา <1 cm/hr. ปากมดลูกเปิด <1.5 cm/hr. และเคลื่อนลงมา <2 cm/hr. ประเมินผูค้ ลอด 1. ไม่ทราบสาเหตุ 4. CPD (พบได้ 1/3) เพ่อื หาสาเหตุ 2. ทารกอยูใ่ นทา่ ผดิ ปกติ 1.ประคบั ประคอง ผ่าตดั คลอด 2.หลกี เลย่ี งการให้ยาระงบั ความรสู้ กึ การรักษา 3. เจาะถงุ น้าคร่า มีความก้าวหนา้ ในการเปดิ ขยาย ปากมดลกู ไมเ่ ปิดเพม่ิ ผล ของปากมดลูกดี ใหค้ ลอดทางชอ่ งคลอด Arrest disorder แผนภมู ิที่ 5 การวนิ ิจฉยั และแนวทางการดูแลรกั ษาการคลอดยาวนานชนิด Protraction disorder หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 52
3. Arrest disorder วนิ จิ ฉยั เมื่อ 1. ไม่มีการเปดิ ขยายของปากมดลกู เลย เปน็ เวลา 2 ชั่วโมง หรอื 2. ไม่มกี ารเคล่อื นต่าของสว่ นนา เปน็ เวลาอยา่ งนอ้ ย 1 ชว่ั โมง Arrest disorder ประเมินผ้คู ลอด 1. CPD 2. ไดร้ ับยาระงับความร้สู ึก/ยาชา เพื่อหาสาเหตุ (พบบอ่ ย) 3. ทารกอย่ใู นทา่ ผดิ ปกติ การรกั ษา ผ่าตัดคลอด ให้ Oxytocin มคี วามก้าวหนา้ ในการ มกี ารเปดิ ขยาย ไม่มคี วามกา้ วหนา้ ใน เปดิ ขยายของปากมดลกู ของปากมดลกู การเปดิ ขยายของ ปากมดลูกเปดิ เร็ว ปากมดลูก ผล ให้คลอดทาง ผา่ ตัดคลอด ชอ่ งคลอด แผนภมู ิท่ี 6 การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลรกั ษาการคลอดยาวนานชนิด arrest disorder สรปุ แนวทางการป้องกันและรกั ษาการคลอดยาวนาน 1. แนะนาหญงิ ต้ังครรภใ์ ห้มาฝากครรภต์ ามนดั ให้ข้อมูลการดูแลสุขภาพขณะต้ังครรภ์ และตรวจติดตามการ ภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ตามมาตรฐานการดูแลในระยะฝากครรภ์ เพื่อค้นหาปจั จยั เส่ยี งต่อการคลอดยาวนาน 2. ไม่กระตนุ้ ให้มกี ารเจ็บครรภค์ ลอดในขณะท่ปี ากมดลกู ไมพ่ ร้อม (unripen cervix) 3. หากประเมนิ พบวา่ มีอาการเจ็บครรภเ์ ตอื น ดูแลโดยการให้พกั ผอ่ นอยา่ งเพยี งพอ (rest and sedation) 4. ในระหว่างรอคลอด ดแู ลพูดคุยใหก้ าลังใจ ใหข้ ้อมลู และคาแนะนาท่เี หมาะสมแกผ่ คู้ ลอด เพ่ือลดความ กลัว ความวติ กกงั วล ใหส้ ารนา้ อยา่ งเพยี งพอเพื่อป้องกันภาวะขาดน้า และรกั ษาสมดุลของเกลอื แร่ในร่างกาย ตรวจภายในเพื่อประเมนิ ความก้าวหนา้ ของการคลอด 5. เมอ่ื ถุงน้าแตกแล้ว ควรใหค้ ลอดภายใน 24 ชั่วโมง 6. หากพบวา่ มภี าวะ CPD ควรพิจารณาทาการผ่าตัดคลอด หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจริญ 53
ผลกระทบของการคลอดยาวนาน มารดา ทารก - ทารกในครรภเ์ กดิ Fetal distress - เสี่ยงต่อการติดเชอ้ื - ทารกแรกเกิดขาดออกซเิ จนแรกเกดิ (birth asphyxia) - บาดเจ็บ การฉกี ขาดของช่องทางคลอด - เพม่ิ โอกาสการตดิ เชื้อ - ตกเลอื ดหลังคลอด จากมดลูกหดรดั ตวั ไมด่ ี - บาดเจบ็ จากการคลอด เชน่ กระดกู หัก เลือดออกในสมอง - เพ่มิ การใช้สตู ิศาสตร์หัตถการในการช่วยคลอด - เพม่ิ อตั ราตายปริกาเนิด - เหน่อื ยลา้ อ่อนเพลยี - เครยี ด มปี ระสบการณก์ ารคลอดในทางลบ (กาญจนา ศรสี วสั ด,์ิ 2556:22-24) - เสยี่ งตอ่ ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น กระบังลมหรอื มดลกู หยอ่ น เกดิ รรู ่ัวทช่ี ่องคลอด - เพ่มิ อตั ราตายของมารดา การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ีการคลอดยาวนาน ตัวอย่างข้อวนิ ิจฉยั การพยาบาล 1. ผู้คลอดวติ กกังวล เน่ืองจากการคลอดยาวนาน 2. ผคู้ ลอดอ่อนเพลยี และเหนื่อยลา้ เน่อื งจากเจบ็ ครรภ์คลอดยาวนาน 3. เส่ยี งตอ่ ภาวะตกเลอื ดหลังคลอด เน่ืองจากมดลูกหดรดั ตัวไม่ดีจากการคลอดยาวนาน 4. ทารกในครรภเ์ สี่ยงต่อภาวะ fetal distress เนือ่ งจากมดลกู หดรัดตวั ไม่คลาย (tetanic contraction) ในระยะ latent phase (Pillitteri, 2014: 625-28) การพยาบาล 1. ประเมินผู้คลอดเพื่อคน้ หาสาเหตุของการคลอดยาวนาน และให้การดูแลรกั ษาตามสาเหตุ 2. ตดิ ตามความก้าวหนา้ ของการคลอดและสง่ เสริมใหเ้ กดิ ความก้าวหนา้ ของการคลอดอยา่ งเหมาะสม - ดูแลให้พักผ่อน ตรวจภายในประเมนิ ความกา้ วหนา้ ในการเปิดขยายของปากมดลกู เปน็ ระยะ ทุก 2-4 ชวั่ โมง หรือตามอาการของผคู้ ลอด - ดแู ลกระตุ้นผคู้ ลอดให้ปสั สาวะทุก 2 ช่ัวโมง เพอ่ื ปอ้ งกันกระเพาะปสั สาวะเต็มซึ่งจะไปขัดขวางการหด รดั ตัวของมดลูกและการเคลอื่ นตา่ ของสว่ นนา - ดแู ลความสุขสบายทั่วไป เช่น เช็ดเหงอ่ื ตามใบหน้า เปลยี่ นผา้ ถุงหากเปียกเปอ้ื นมาก และให้ผคู้ ลอด นอนพักในท่าทส่ี บาย เปน็ ตน้ - ประเมนิ ความวิตกกงั วลของผ้คู ลอด และให้ขอ้ มลู เกยี่ วกบั การดูแลรกั ษาในระยะคลอด - อยเู่ ปน็ เพ่ือน เปิดโอกาสให้ผคู้ ลอดได้พดู คยุ สอบถามข้อมลู หรือระบายความรสู้ ึกกลัว วติ กกงั วล - ดูแลชว่ ยเหลอื แพทย์ ในการเจาะถุงนา้ คร่า เพ่ือชกั นาการคลอด และประเมนิ FHSขณะเจาะและหลัง เจาะ ประเมินและบนั ทกึ ลักษณะสี กล่นิ และปริมาณของน้าครา่ 3. ดแู ลใหไ้ ดร้ บั สารน้าทางหลอดเลือดดาให้ตรงตาม rate ตามแผนการรักษา เพ่ือใหผ้ ู้คลอดไดร้ บั สารนา้ เพียงพอ ป้องกันภาวะขาดน้าและเสยี สมดลุ เกลือแร่ในร่างกาย หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 54
4. ประเมินและบนั ทึกการหดรัดตัวของมดลูกทุก ½-1 ชวั่ โมง ตามระยะของการคลอด และประเมนิ อาการ และอาการแสดงของภาวะมดลกู แตก 5. On EFM เพื่อฟงั เสียงหวั ใจทารกในครรภ์ และบนั ทกึ ทุก ½-1 ช่ัวโมง เพ่อื ตดิ ตามเฝ้าระวงั fetal distress 6. ดูแลบรรเทาความปวดด้วยวธิ ไี มใ่ ช้ยา เชน่ การหายใจบรรเทาปวด การนวดหลัง การลบู หนา้ ท้อง ตาม ความเหมาะสมกบั ระยะการคลอด หรือดแู ลให้ได้รับยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา 7. เตรียมความพร้อมผคู้ ลอดกอ่ นเขา้ รับการผา่ ตัดคลอด กรณีท่ีตอ้ งผา่ ตดั คลอด --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 55
เนอื้ หา การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด ครงั้ ท่ี 2 ประกอบดว้ ยเนอื้ หา ดังน้ี 1. Uterine rupture 2. Amniotic Fluid embolism 3. Prolapsed cord 4. Fetal distress ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) อุบตั ิการณ์ ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นทางสตู ิศาสตร์ ท่พี บได้ค่อนข้างน้อย รอ้ ยละ 0.05-1 ของการคลอดทั้งหมด พบในรายทผี่ ่าตดั คลอดที่ตวั มดลูกแบบ Classical ร้อยละ 40 สว่ นการผา่ ตดั คลอด แบบแนวขวาง พบการเกดิ มดลกู แตกทรี่ ้อยละ 0.15-1 (กาญจนา ศรีสวสั ดิ,์ 2556:47-48; นนั ทพร แสนศริ พิ นั ธ์, 2561: 252; Singh and Shrivastava, 2015:158-9) ความหมาย ภาวะมดลกู แตก (Uterine rupture) หมายถงึ การฉกี ขาด ทะลุ หรือมรี อยปริของมดลกู ขณะต้ังครรภ์ รอคลอด หรือขณะคลอด ในขณะท่ที ารกในครรภโ์ ตพอท่ีจะมชี ีวติ อยู่ได้ หรือหลังจากอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ชนดิ ของมดลกู แตก 1. มดลกู แตกแบบสมบูรณ์ (complete uterine rupture) หมายถึง การแตกเกิดตลอดทกุ ชัน้ ของ กล้ามเน้ือมดลกู เยอ่ื บุมดลูกรวมถงึ เยอ่ื บุช่องท้องดว้ ย การแตกของมดลูกชนดิ นีท้ าให้ทารกและรกหลุดเข้าส่ชู อ่ ง ทอ้ งมารดา มีการตกเลือดในชอ่ งทอ้ ง และเกดิ fetal distress ไดส้ งู มาก 2. มดลูกแตกแบบไม่สมบูรณ์ (incomplete uterine rupture) หมายถึง การแตกของชั้น กล้ามเน้ือมดลกู เย่ือบมุ ดลกู แต่ไม่มกี ารแตกของชัน้ เย่ือบชุ อ่ งท้อง ทาให้ทารกและรกยังคงอยใู่ นโพรงมดลูก หรอื มี การปรแิ ยกของรอยผ่าตัดเกา่ (dehiscence) อาจไมม่ ีอาการหรอื อาการแสดงของภาวะมดลูกแตก (นันทพร แสนศิริพันธ์, 2561: 252) สาเหตแุ ละปจั จยั เสี่ยง 1. สาเหตแุ ละปัจจยั เส่ียงทีเ่ กิดก่อนการต้ังครรภ์ 1.1 กลา้ มเนอ้ื มดลูกเคยไดร้ บั บาดเจบ็ มาก่อน เช่น เคยผา่ ตัดคลอด (previous cesarean หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่มี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 56
section) ผ่าตัดมดลูก (hysterotomy) หรอื ผา่ ตัดเยบ็ ซ่อมแซมมดลูก (metroplasty) เป็นต้น โดยเฉพาะคนท่ี เคยผ่าตดั คลอด ทแี่ ผลผา่ ตดั เป็นแบบ classical incision คนที่เคยผ่าตัดคลอดหลายครั้ง ไดร้ บั การชักนาการ คลอดด้วยยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลกู และการคลอดทางช่องคลอดในรายท่ีเคยผ่าตดั คลอดมาก่อน (นนั ทพร แสนศิริพันธ์, 2561: 252; Singh and Shrivastava, 2015:158) 1.2 การขูดมดลูก หรือได้รบั บาดเจ็บจากอบุ ัติเหตุทม่ี ดลูก 1.3 มดลกู มคี วามผดิ ปกติแตก่ าเนิด เช่น ภาวะ rudimentary uterine horns หรือการพัฒนาของ มดลูกผิดปกติ เป็นตน้ (Brady et al, 2018:4-6; นนั ทพร แสนศริ ิพันธ์, 2561: 253) 2. สาเหตุและปจั จยั เส่ียงในขณะตง้ั ครรภ์ 2.1 มดลูกหดรดั ตวั รุนแรงตลอดเวลาในระยะรอคลอด จากการไดร้ ับยากระตนุ้ การหดรดั ตวั ของ มดลกู (oxytocin, prostaglandin) การยืดขยายของกลม้ เนื้อมดลกู มากเกนิ ไป เช่น ครรภ์แฝดหรอื แฝดนา้ เปน็ ตน้ ได้รบั การหมุนเปลี่ยนทา่ ทารกในครรภจ์ ากภายนอก (นันทพร แสนศิริพันธ์, 2561: 253) 2.2 การหมนุ เปลยี่ นทา่ ทารกภายในโพรงมดลูกในระยะคลอด การช่วยคลอดด้วยคีม การทาคลอด ท่ากน้ การดนั ยอดมดลูกอย่างรุนแรงขณะเบ่งคลอด ทารกมีความผดิ ปกติทาให้มดลกู ส่วนล่างยืดขยายมากกว่า ปกติ หรือการลว้ งรกในภาวะที่มรี กเกาะลึก 3. ไมท่ ราบสาเหตทุ ่แี ท้จริง พบประมาณร้อยละ 92.5 (Singh and Shrivastava, 2015:161) อาการและอาการแสดง เม่ือมีการหดรัดตวั ของมดลูก กล้ามเนอ้ื มดลกู สว่ นลา่ งจะถูกยืดขยายออก หากมดลกู มกี ารหดรดั ตัวถี่ และรนุ แรงมากจะเกิดพยาธิสภาพใหเ้ หน็ คือ pathological contraction ring หรอื Bandl’s ring มองเหน็ เปน็ รอยคอดระหว่างมดลูกส่วนบนและส่วนล่าง หากไมไ่ ดร้ บั การแกไ้ ขมดลูกอาจจะแตกได้ อาการและอาการแสดงที่เตือนให้ทราบวา่ มดลกู ใกล้จะแตก หรอื มดลกู แตกคุกคาม (threatened uterine rupture) ได้แก่ 1. มดลกู หดรดั ตัวรนุ แรง หดรัดตัวไมค่ ลาย และไม่สัมพนั ธ์กบั ความกา้ วหน้าของการคลอด 2. มีอาการปวดบรเิ วณเหนือหวั หน่าว ตรวจพบ Bandl’s ring หรือกดเจ็บบรเิ วณมดลกู สว่ นลา่ ง 3. ผคู้ ลอดกระสบั กระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สมา่ เสมอ หรือคล่นื ไส้อาเจยี น 4. อัตราการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภผ์ ิดปกติ หรือฟังเสยี งหัวใจทารกในครรภไ์ ม่ได้ 5. ตรวจภายในพบปากมดลูกบวมและอยู่สูงเนอ่ื งจากถูกดงึ รั้ง การคลอดไม่กา้ วหน้า หรอื ศีรษะทารกมี caput succedaneum หรือตรวจพบ round ligament แข็งตึงและเจบ็ มาก 6. อาจจะพบเลือดสดๆออกทางช่องคลอด หรอื มีปสั สาวะเป็นเลือด (นนั ทพร แสนศิริพันธ์, 2561: 253; Singh and Shrivastava, 2015:160) อาการและอาการแสดงท่ีบง่ บอกว่ามดลกู แตกแล้ว 1. มดลกู หยุดการหดรัดตวั และอาการเจบ็ ครรภห์ ายไปทันที 2. ทอ้ งโปง่ ตึง ปวดท้องรนุ แรง ร้สู กึ อดึ อัดจากการที่เลือด นา้ ครา่ และทารกก่อความระคายเคอื งต่อ เยื่อบชุ ่องทอ้ ง หน่วยที่ 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทม่ี ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 57
3. มีอาการหายใจลาบาก แน่นหนา้ อก ปวดร้าวไปที่หวั ไหล่ 4. หากมดลกู แตกบางส่วนจะมเี ลอื ดออกและคั่งคา้ งอยู่ภายใน (internal bleeding) ไม่มีเลือดออกให้ เหน็ ทางชอ่ งคลอด แตจ่ ะพบอาการแสดงของภาวะช็อกจากการเสยี เลอื ด (hypovolemic shock) เช่น ซดี ตัวเย็น เหง่อื อก ชพี จรเบาเร็ว ความดันโลหิตตา่ หายใจลาบากและหมดสติ เปน็ ต้น 5. ตรวจภายในพบสว่ นนาลอยขึ้นสงู หรอื คลาส่วนนาไม่ได้ 6. คลาสว่ นของทารกได้ชดั เจนทางหน้าท้อง กรณีมดลูกแตกแบบสมบรู ณ์ 7. อัตราการเตน้ ของหวั ใจทารกผิดปกติ หรอื ไม่ได้ยนิ เสยี งหัวใจทารกในครรภ์ การวินิจฉยั ภาวะมดลกู แตก ในการวินจิ ฉัยมดลูกแตกจาเป็นต้องใช้ข้อมูลหลายดา้ นรว่ มกันเพื่อพจิ ารณา ดังนั้นจงึ ควรมกี ารรวบรวม ขอ้ มลู เพ่ือการวินิจฉัย ดังนี้ (นันทพร แสนศิริพันธ์, 2561: 254-5) 1. การซกั ประวัติ ควรซักประวตั เิ กย่ี วกับการผ่าตัดทมี่ ดลูก การขูดมดลูก จานวนครง้ั การตงั้ ครรภ์ และการคลอด อุบัตเิ หตใุ นขณะต้งั ครรภ์ หรือซกั ประวัติอาการปวดท้องรุนแรงแล้วหลังจากน้ันอากรปวดหายไป 2. การตรวจร่างกาย อาจจะพบอาการและอาการแสดงของภาวะชอ็ ก พบเสยี งหัวใจทารกในครรภ์ ผิดปกติ และตรวจภายในพบส่วนนาลอยสูงขนึ้ 3. การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและตรวจพเิ ศษ เชน่ การตรวจความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (hematocrit) และตรวจปรมิ าณเม็ดเลือดแดง (hemoglobin) จะพบว่ามคี ่าต่าลงจากการเสียเลือดปริมาณมาก การตรวจด้วย ultrasound หรือ MRI ซง่ึ ชว่ ยวินจิ ฉัยแผลแยกท่ตี วั มดลกู ได้ชดั เจนมากข้ึน (Fischer et al., 2017) ผลกระทบของภาวะมดลกู แตกต่อมารดาและทารก ทารก มารดา 1. ทารกขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง 1. ชอ็ กจากการเสยี เลอื ด 2. ทารกได้รับบาดเจ็บจากการชว่ ยคลอดดว้ ยสตู ิศาสตร์ 2. ติดเชือ้ ในช่องทอ้ ง หรือเย่อื บุชอ่ งท้องอักเสบ หตั ถการอย่างเรง่ ด่วน 3. เสยี ชีวิตอย่างรวดเร็ว ในกรณีมดลูกแตกชนดิ สมบรู ณ์ 3. มผี ลกระทบต่อสภาพจติ ใจ 4. เสียชีวิต การรักษา 1. กรณตี รวจพบว่ามรี อยปริที่มดลกู หรือพบอาการแสดงก่อนการแตกของมดลูก ให้พิจารณาสิน้ สดุ การต้งั ครรภ์โดยการผ่าตัดคลอด 2. กรณที ่ีมดลกู แตกแลว้ ต้องแก้ไขภาวะชอ็ กจากการเสียเลอื ด หยดุ เลือดที่ออก และช่วยเหลอื ทารก โดยเร็วที่สดุ ดังนี้ 2.1 ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา ชนดิ Ringer’s lactate solution 2.2 ให้เลอื ดทดแทน และให้ออกซิเจนอย่างเพยี งพอ 2.3 ผา่ ตดั คลอดทารกทางหน้าท้อง เยบ็ ซอ่ มแซมรอยแตกหากไมม่ าก แต่หากไม่สามารถ หน่วยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่มี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ 58
ซอ่ มแซมได้ และเลือดไหลไม่หยดุ อาจพิจารณาตดั มดลูก 2.4 ใช้หตั ถการในการห้ามเลือดหรือหยุดเลือด ได้แก่ ใช้ผ้ากอ๊ ซกดบรเิ วณท่เี ลือดออก (uterine packing) เย็บซอ่ มแซมรอยแตก (debridement and repair) ผูกเส้นเลือดแดง (artery ligation) การตดั มดลูก สว่ นที่เหนอื ปากมดลกู ออก (peripartal hysterectomy) และการอุดหลอดเลือดแดง (angiographic artery embolization) 2.5 ให้ยาปฏชิ วี นะ เพือ่ ป้องกนั การตดิ เช้ือ การพยาบาลผูค้ ลอดทมี่ ีภาวะมดลูกแตก ตัวอย่างข้อวนิ ิจฉยั การพยาบาล 1. เส่ียงต่อภาวะชอ็ กจาการเสียเลือด เนอื่ งจากภาวะมดลูกแตก 2. ผ้คู ลอดมภี าวะโศกเศร้าสญู เสีย เน่ืองจากการสญู เสียอวยั วะและสูญเสยี ทารกจากภาวะมดลูกแตก 3. มารดาเสย่ี งต่อการติดเชื้อในช่องท้อง เน่อื งจากมดลกู แตก 4. ทารกเส่ียงต่อ fetal distress และเสียชวี ิต เน่ืองจากขาดออกซิเจนเฉยี บพลนั การพยาบาล 1. การพยาบาลเพอ่ื ปอ้ งกันมดลูกแตก 1.1 ผ้ทู ีเ่ คยผ่าตดั คลอดทางหน้าท้อง ควรคุมกาเนิดและเวน้ การต้ังครรภอ์ ยา่ งน้อย 2 ปี หาก ต้ังครรภใ์ ห้รบี มาฝากครรภ์ ฝากครรภ์อย่างสม่าเสมอและฝากครรภ์ในโรงพยาบาลทีส่ ามารถผา่ ตัดคลอดฉุกเฉินได้ 1.2 ประเมินปจั จัยเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตก หากพบวา่ มีปจั จัยเสย่ี งตอ่ มดลูกแตกสูงควรดูแลอยา่ ง ใกลช้ ิดในระยะรอคลอด และระยะคลอด 1.3 แนะนาให้หญิงตงั้ ครรภ์ระมัดระวังการเกิดอุบตั ิเหตุ หรือกระทบกระแทกท่ีมดลูก 1.4 ระยะคลอดควรติดตามความหนา้ ของการคลอดอย่างใกล้ชิดเมอื่ พบวา่ ไม่มคี วามกา้ วหนา้ ของ การคลอด จากสาเหตุ CPD ใหร้ บี รายงานแพทยเ์ พ่ือสิน้ สดุ การตง้ั ครรภ์โดยการผ่าตดั คลอด 1.5 ในผคู้ ลอดที่ไดร้ ับยากระตนุ้ การหดรัดตัวของมดลกู ควรตดิ ตามประเมินการหดรัดตวั ของมดลกู และเสยี งหัวใจทารกในครรภ์อย่างใกลช้ ิด 1.6 สังเกตอาการและอาการแสดงนาก่อนการแตกของมดลูก เช่น มดลูกหดรดั ตวั รนุ แรงไมค่ ลาย (tetanic contraction) พบ Bandl’s ring เปน็ ต้น 2. การพยาบาลเมื่อเกดิ ภาวะมดลูกแตก 2.1 ดแู ลงดนา้ งดอาหาร และใหส้ ารน้าทางหลอดดาตามแผนการรกั ษา 2.2 เตรยี มผคู้ ลอดให้พร้อมสาหรบั การผา่ ตัดคลอดฉกุ เฉนิ เตรยี มอุปกรณ์ในการชว่ ยฟื้นคืนชีพแก่ ผูค้ ลอดและทารกใหพ้ ร้อม 2.3 ประเมินและบนั ทึกสญั ญาณชีพทุก 5-10 นาที 2.4 ประเมินอาการและอาการแสดงของการเสยี เลือดและอาการของภาวะชอ็ ก 2.5 ดูแลใหไ้ ด้รบั เลือด และให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 59
2.6 ดแู ลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา 2.7 เฝา้ ระวังภาวะตกเลือดหลงั การผ่าตัด 2.8 ปลอบโยน ใหก้ าลงั ใจผู้คลอดและครอบครวั และเปดิ โอกาสให้พูดคุยแสดงความรู้สึก หรอื ซกั ถามข้อมลู เกี่ยวกบั ทารกและแผนการรักษา หรอื สอบถามขอ้ มลู กรณีทารกเสียชีวิต ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ภาวะนา้ คร่าปนเปอื้ นในกระแสเลือดหรือน้าคร่าอุดก้นั หลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism: AFE) อบุ ัตกิ ารณ์ ภาวะนา้ คร่าอดุ กัน้ หลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism) พบได้ 1:500 ถึง 1:20,000 ของผู้ คลอด ส่วนใหญ่เกิดภายหลังจากถุงน้าแตกในปลายระยะที่ 1 ของการคลอด หรือในระยะเบ่งคลอด พบในครรภ์ หลังมากกวา่ ครรภแ์ รก ซึ่งอาจเกิดข้ึนอย่างรวดเร็ว รุนแรง และหากช่วยเหลอื ไม่ทันมโี อกาสเป็นอันตรายถึงชีวิตทั้ง มารดาและทารก ร้อยละ 80 สาหรับมารดาและทารกในรายที่รอดชีวิตก็มักจะมีปัญหา neurological damage ตามมา (นันทพร แสนศิรพิ ันธ,์ 2561:260-1) ความหมาย ภาวะน้าคร่าอดุ กนั้ หลอดเลือดในปอด (Amniotic fluid embolism) หมายถึง การที่น้าคร่าซ่ึงประกอบ ไปด้วยไขมันตามตวั ทารก ผม เซลล์ผิวหนังทารก ขนอ่อน และข้ีเทา ผ่านเข้าสู่กระแสเลือดของผู้คลอด แล้วไปอุด กั้นหลอดเลือดดาในปอด ทาให้ร่างกายเกิดปฏิกิริยาต่อต้านสารประกอบต่างๆในน้าคร่า ส่งผลให้เกิดการทางาน ล้มเหลวของระบบหายใจ ระบบหัวใจและการไหลเวียนเลือด และระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกิดภาวะ ชอ็ ก และเสียชวี ิตเฉียบพลันชีวิตได้ (Jones and Clark, 2013:318; นนั ทพร แสนศริ พิ นั ธ์, 2561:260-1; กาญจนา ศรีสวัสดิ์, 2556: 52-3) สาเหตแุ ละปัจจยั เส่ียง สาเหตุทแ่ี ท้จรงิ ของการเกิดภาวะนา้ ครา่ อุดกัน้ หลอดเลอื ดไม่สามารถบอกได้อยา่ งชัดเจน ซ่งึ คาดวา่ นา่ จะเกดิ จากการมีรอยฉกี ขาดของหลอดเลือดฝอยในมดลูก และมีการแตกของถุงน้าคร่า หรอื มีการลอกตวั ของรก มดลูกมีการบาดเจ็บและเกดิ รอยรว่ั ของหลอดเลอื ดขนึ้ ทาให้มที างเปดิ สู่หลอดเลอื ดผู้คลอด (Jones and Clark, 2013:318) ปจั จยั เสี่ยงหรอื ปัจจัยส่งเสริมให้เกดิ ภาวะน้าคร่าอดุ กัน้ หลอดเลือดในปอด มีดังนี้ 1. การเรง่ คลอด (augmentation) โดยการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตวั ของมดลูก ทาใหเ้ กดิ การหดรดั ตวั ทรี่ ุนแรง แรงดันในมดลกู สูงขน้ึ นา้ คร่าจึงถกู ผลกั ดนั เขา้ สกู่ ระแสเลือดได้ 2. ถุงน้าครา่ แตก ทาใหเ้ กิดช่องทางตดิ ต่อทนี่ ้าครา่ จะเขา้ สู่กระแสเลือดได้ 3. ทารกตายในครรภเ์ ปน็ เวลานาน เป่อื ยยุ่ย เกิดการฉกี ขาดของหลอดเลือดทาใหน้ ้าครา่ หลุดลอยเข้า ไปในกระแสเลือดได้ หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจริญ 60
4. รกลอกตวั ก่อนกาหนด (placenta abruption) รกเกาะตา่ (placenta previa) 5. ปจั จัยเสรมิ อน่ื ๆ เช่น การเจาะถงุ นา้ คร่า การเบ่งคลอดในขณะท่ีถงุ นา้ ยังไม่แตก มีขเี้ ทาปนใน นา้ คร่า เคยผ่าตัดคลอด มดลูกแตก หรือไดร้ ับบาดเจ็บในช่องท้อง มารดาอายุ> 35 ปี เป็นตน้ อาการและอาการแสดง นา้ ครา่ เข้าสูก่ ระแสเลือดโดยการผ่าเข้าทางรอยฉีกขาดของหลอดเลือดด้วยแรงดันจากการหดรัดตัวของ มดลูก พยาธิสภาพท่ีเกิดข้ึนคือเม่ือน้าคร่าเข้าสู่กระแสเลือดจะไปอุดก้ันตามหลอดเลือดแดงเล็กๆในปอด เกิดปฏกิ ริ ิยาต่อต้าน (anaphylactiod reaction) เกิดการหดเกร็งของหลอดเลือดที่ปอด เลือดที่ไหลจากปอดข้าง ซ้ายไปยังหัวใจลดลงทันทีทันใด เลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจซีกซ้ายจึงลดลง เกิดภาวะช็อกจากหัวใจหยุดทางาน (cardiogenic shock) ความดันในหลอดเลือดที่ปอดสูงขึ้นเกิดเลือดค่ังในปอด ทาให้หัวใจซีกขวาทางานไม่ได้ เกิด ภาวะนา้ ท่วมปอด การแลกเปลีย่ นออกซิเจนในปอดลดลง เกดิ ภาวะพร่องออกซิเจนและขาดออกซิเจนในท่ีสุด เกิด หัวใจล้มเหลว เกิดการติดเช้ือในกระแสเลือด (septic shock) เกิดการแข็งตัวของเลือดผิดปกติมีภาวะ DIC (disseminated intravascular coagulation) ได้ (Jones and Clark, 2013:318; นันทพร แสนศิริพันธ์, 2561:260-1; กาญจนา ศรสี วสั ด์,ิ 2556: 54) อาการและอาการแสดงท่ีพบ มดี ังน้ี ระยะการเกดิ พยาธสิ ภาพทีเ่ กิด อาการและอาการแสดง ระยะที่ 1 -นา้ คร่าเข้าสหู่ ลอดเลือดในปอด -กระสับกระส่าย มีอาการไอ -หลอดลมหดเกรง็ หายใจลาบาก ระยะที่ 2 -เกดิ การอกั เสบและมีการปลอ่ ย -มภี าวะ pulmonary edema ระยะท่ี 3 สารพิษในระบบไหลเวยี นเลอื ด -มีอาการขาดออกซเิ จน (hypoxia) -กล้ามเนอ้ื หวั ใจถูกกด -รมิ ฝีปาก-ใบหนา้ เขยี ว (cyanosis) -ปอดได้รับบาดเจ็บ -การหายใจล้มเหลว (respiratory distress) -ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายกระต้นุ -ความดนั โลหิตต่า ชอ็ ก ไตวายเฉยี บพลัน การทางานของเกรด็ เลือดผิดปกติ -หัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ หวั ใจหอ้ งล่างซ้ายทางาน ผิดปกติ หัวใจล้มเหลว -การพูดผิดปกติ และชัก -การแขง็ ตัวของเลือดผดิ ปกติ เกิดลิ่มเลือดเล็กๆ จานวนมากในหลอดเลอื ด DIC (Jones and Clark, 2013:319) การวนิ ิจฉยั 1. วนิ ิจฉยั จากอาการและอาการแสดง ไดแ้ ก่ กระสบั กระส่าย หายใจลาบาก อาการเขียว ชีพจรเบาเร็ว ความดนั โลหิตต่า เหง่อื อก ตวั เย็น หมดสติ มดลูกหดรดั ตัวรุนแรงและถี่ และตรวจพบถงุ น้าครา่ แตก 2. การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการและตรวจพิเศษ เช่น เจาะเลือดตรวจ arterial blood gas (ABG) พบ ออกซิเจนในเลือดต่า PT, PTT, platelet count จะพบค่าท่ีต่ากวา่ ปกติ ตรวจ EKG พบการเตน้ ของหัวใจผิดปกติ และ chest X-ray พบภาวะนา้ ท่วมปอด (Jones and Clark, 2013:321; นันทพร แสนศิรพิ นั ธ์, 2561:262-3) 3. การตรวจชนั สูตรศพ (postmortem diagnosis) หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 61
ผลกระทบของภาวะน้าคร่าอุดก้ันหลอดเลือดในปอดต่อมารดาและทารก มารดา ทารกในครรภ์ การหายใจลม้ เหลว ตกเลอื ด ชอ็ ก การแขง็ ตัวของเลือด มภี าวะขาดออกซเิ จน กรณชี ว่ ยเหลือไม่ทัน การหายใจ ผิดปกติ และเสียชวี ติ และระบบหัวใจลม้ เหลว และเสียชีวิตได้ การรักษา 1. การรกั ษาเพ่ือป้องกนั การเกิดภาวะนา้ คร่าอุดกน้ั หลอดเลือดในปอด ดังน้ี - ทาการเจาะถงุ นา้ อย่างระมัดระวัง ไมเ่ จาะขณะทมี่ ดลูกกาลงั หดรัดตัว ขณะเจาะระวังไมใ่ หโ้ ดนปาก มดลกู เพราะจะทาให้หลอดเลือดบริเวณปากมดลูกเกิดการฉีกขาด - ไมค่ วรใหย้ ากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลกู มากเกินไปในขณะเจบ็ ครรภค์ ลอด - หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน ในรายทม่ี ภี าวะรกเกาะต่า เพราะจะทาใหเ้ กิดการฉีกขาดของหลอดเลอื ด - ไม่ควรกระต้นุ ให้เกิดการเจ็บครรภด์ ้วยวิธีเลาะแยกถงุ น้า (membranes stripping) - กรณที ารกตายในครรภ์ ไม่เจาะถุงน้าก่อนปากมดลกู เปิดหมด 2. การรักษาเมอ่ื เกดิ ภาวะน้าครา่ อุดกน้ั หลอดเลือดในปอด ดังนี้ - แกไ้ ขภาวะชอบ ก ระบบหายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว โดยดูแลทางเดนิ หายใจใหโ้ ลง่ ใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ ให้ออกซิเจน กรณีท่ีหัวใจหยุดเต้นให้กดหน้าอก (chest compression, CPR) ให้สารนา้ ทาง หลอดเลอื ดดา ใหย้ ากระต้นุ การทางานของหวั ใจ ให้ยาขยายหลอดลม และยาต้านเกรด็ เลอื ด ใส่สายสวนปสั สาวะ เพอ่ื ติดตาม intake/output เฝา้ ระวงั ภาวะน้าเกนิ - แก้ไขภาวะการแขงบ ตัวเลือดผดิ ปกติ โดยให้ fresh blood, whole blood, PRC, platelet เพ่อื เพ่ิม fibrinogen, plasma และปริมาณเลือดแดงลดการเกดิ หวั ใจลม้ เหลว ในรายท่ีมีปญั หาเรื่องนา้ เกินควรเปลย่ี นเป็น ให้ cryoprecipitate - ให้ยา oxytocin หรอื methergin ช่วยในการหดรดั ตวั ของมดลูก - รีบผ่าตดั คลอดในรายท่ีทารกยงั มีชีวติ อยู่ การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะนา้ ครา่ อดุ กน้ั หลอดเลือดในปอด ตวั อยา่ งข้อวินิจฉัยการพยาบาล 1. มีโอกาสเกิดภาวะนา้ ครา่ อดุ กั้นหลอดเลือดปอด เนอื่ งจากถุงนา้ คร่าแตกและมกี ารหดรัดตวั ของ มดลูกถแี่ ละรุนแรง 2. เสย่ี งต่อภาวะช็อกจากระบบหัวใจและการหายใจล้มเหลว จากภาวะน้าครา่ อุดกัน้ หลอดเลือดปอด 3. ทารกเส่ยี งต่อภาวะขาดออกซิเจน/fetal distress จากภาวะน้าคร่าอดุ กนั้ หลอดเลือดปอด 4. ครอบครัวและญาติมีภาวะโศกเศรา้ สญู เสยี เน่อื งจากผคู้ ลอดและทารกเสยี ชวี ิตจากภาวะนา้ ครา่ อุด กัน้ หลอดเลอื ดปอด หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 62
การพยาบาล 1. เพอ่ื ป้องกนั ภาวะน้าคร่าอดุ กั้นหลอดเลือดปอด - ประเมินผู้คลอดและค้นหาปจั จัยเส่ยี งต่อการเกิดภาวะนา้ คร่าอุดกนั้ หลอดเลือดปอด ทุกราย - ประเมนิ การหดรดั ตวั ของมดลูก และดูแลอย่างใกล้ชดิ โดยเฉพาะในรายที่ได้รับยากระต้นุ การ หดรัดตวั ของมดลูก ควรติดตามและบันทึกการหดรดั ตัวของมดลูกทุก 15-30 นาที ในระยะรอคลอด - ประเมนิ และบันทึกสญั ญาณชีพ และตดิ ตามสงั เกตอาการแสดงของภาวะน้าครา่ อดุ กนั้ หลอด เลือดปอดอยา่ งใกลช้ ิด ภายหลงั การเจาะถุงน้าคร่า - หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน ในรายทม่ี ปี ระวตั ริ กลอกตวั กอ่ นกาหนด หรอื รกเกาะตา่ 2. การพยาบาลเม่ือเกดิ ภาวะน้าคร่าอดุ ก้ันหลอดเลือดปอด - จัดใหผ้ คู้ ลอดนอนศีรษะสูง - งดนา้ และอาหารทางปาก ให้สารน้าทางหลอดเลือดดา ตามแผนการรกั ษา - ประเมนิ และบันทึกสัญญาณชีพ, I/O วัด CVP และสังเกตอาการของภาวะน้านา้ คร่าอดุ กั้น หลอดเลอื ดปอด - On EFM เพ่อื ติดตามประเมินเสยี งหัวใจทารกในครรภ์ และการหดรัดตัวของมดลูก - ดูแลให้ได้รับยาต่างๆ ทางหลอดเลอื ดดา ตามแผนการรักษา - เจาะเลือดเพ่ือติดตามการแขง็ ตัวของเลือดผดิ ปกติ และสังเกตอาการเลือดออกง่าย เป็นจา้ ช้า เขียวตามรา่ งกาย - เตรยี มผคู้ ลอดให้พร้อมสาหรับการผา่ ตดั คลอดทางหน้าท้อง - เตรยี มรถ emergency อุปกรณก์ ารชว่ ยฟืน้ คืนชีพ และทีมแพทย์ พยาบาลให้พรอ้ ม - ในระยะหลงั คลอดดูแลปอ้ งกันการตกเลือดหลังคลอดอย่างใกลช้ ิด โดยให้การดแู ลมารดาใน หอผู้ป่วยวิกฤต - อธบิ ายผู้คลอด สามี และญาติใหท้ ราบถงึ แนวทางการดูแลรักษา เพื่อให้เขา้ ใจและให้ความ รว่ มมอื ในการรักษา - เปดิ โอกาสให้ผู้คลอด สามี หรือญาติได้พูดคยุ ซักถามขอ้ มลู ท่สี งสยั เพอ่ื ลดความวิตกกังวล หรือการดูแลพูดคุย ปลอบโยน และให้กาลังใจสามแี ละญาติ พร้อมทัง้ อธบิ ายแนวทางการรกั ษาต่อไป ในกรณีผู้ คลอดและทารกในครรภเ์ สยี ชีวิต (นนั ทพร แสนศิริพนั ธ์, 2561:263-4) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทม่ี ภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจริญ 63
ภาวะสายสะดอื พลัดต่า (Prolapsed cord) อบุ ัติการณ์ ภาวะสายสะดือพลัดต่า (Prolapsed cord) พบได้ร้อยละ 0.1-0.6 ซ่งึ อบุ ัติการณจ์ ะสงู ขึ้นในกรณีสว่ นนา ของทารกไมใ่ ช่ศรี ษะ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง เปน็ ตน้ หรือเปน็ การต้ังครรภ์แฝด หรือพบในช่วงอายคุ รรภน์ อ้ ยๆ (Ahmed and Hamdy, 2018:459-60) ความหมาย ภาวะสายสะดอื พลัดต่า (Prolapsed cord) หมายถงึ ภาวะทส่ี ายสะดอื ลงมาอยู่ขา้ งๆส่วนนาของทารก หรอื ลงมาตา่ กว่าส่วนนาในกรณีท่ีถุงน้าครา่ ยังไม่แตก หรอื สายสะดือโผล่ออกมาภายนอกปากมดลกู และชอ่ งคลอด ในกรณถี ุงนา้ คร่าแตกแลว้ ทาใหส้ ายสะดือถูกกดทบั ท่บี ริเวณส่วนนากับปากมดลกู (Ahmed and Hamdy, 2018:459-60; นนั ทพร แสนศิรพิ นั ธ์, 2561:247) ชนดิ ของสายสะดือพลัดตา่ 1. Overt prolapsed cord หรือ complete prolapsed cord หมายถึง สายสะดือพลัดลงมาอยู่ ต่ากวา่ สว่ นนา โผล่ออกมานอกปากมดลูก หรือช่องคลอด และมถี งุ นา้ คร่าแตกแลว้ 2. Occult prolapsed cord หมายถึง สายสะดือพลัดลงมาอย่ขู า้ งๆ ส่วนนาของทารก เมื่อมดลกู หด รัดตวั สว่ นนาเคลอ่ื นต่าลงมาทาให้ไปกดทับทส่ี ายสะดือ กรณนี ้ีอาจจะพบถงุ น้าคร่าแตกหรือไม่แตกก็ได้ 3. Cord presentation หรือ forelying cord (funic presentation) หมายถึง สายสะดอื พลัด ลงมาอยู่ตา่ กว่าสว่ นนาของทารก และถงุ น้ายงั ไมแ่ ตก เม่ือตรวจภายในจะพบการเต้นของชพี จรท่สี ายสะดือ และ คลาไดส้ ายสะดือนมุ่ ๆ พาดผ่านปากมดลกู ท่ีมีการเปดิ ขยายแล้ว Occult prolapsed cord Funic presentation Overt prolapsed cord รูปที่ 2 แสดงชนิดของสายสะดือพลัดต่า ท่มี า: www.momjunction.com/articles/umbilical-cord-prolapse_00477124/#gref หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจริญ 64
สาเหตุและปจั จยั เส่ียง เกดิ จากส่วนนาของทารกเข้าสอู่ ้งุ เชงิ กรานได้ไมเ่ ตม็ ท่ี ทาให้ส่วนนาไม่แนบกับมดลกู ส่วนล่าง เกิดชอ่ งวา่ ง ทาให้สายสะดือเคล่ือนตา่ ลงมาแทน ซึ่งสาเหตทุ ี่พบได้ มดี งั นี้ 1. ทา่ ของทารกผิดปกติ เชน่ ทา่ ขวาง ท่าก้น หรือมสี ว่ นนาร่วม (compound presentation) 2. เชงิ กรานแคบหรือผิดสดั ส่วนกบั ศรี ษะทารก ทาให้ศรี ษะไม่สามารถเคลื่อนต่าลงมาได้ 3. ทารกมีขนาดเลกบ เชน่ ทารกคลอดก่อนกาหนด ทารก IUGR ทาให้มชี อ่ งว่างระหว่างส่วนนากบั ช่องเชงิ กราน สายสะดอื จงึ เคลอ่ื นลงมาได้ 4. ครรภ์แฝด หรือครรภแ์ ฝดน้า มดลกู ขยายใหญ่ ทารกตวั เล็ก และปริมาณนา้ คร่ามากทาใหท้ ารก ลอยอยสู่ งู ไม่เคล่ือนลงสอู่ ้งุ เชิงกราน เมื่อถงุ นา้ คร่าแตกจึงทาให้สายสะดือพลัดต่าได้ 5. ถุงน้าครา่ แตกก่อนทสี่ ว่ นนาจะเขา้ สู่ช่องเชงิ กราน ทาให้สายสะดือถูกพดั ลงมาต่ากว่าสว่ นนาได้ 6. สายสะดือยาวกวา่ ปกติ โดยเฉพาะในรายทย่ี าวกว่า 100 เซนติเมตร 7. รกเกาะต่า โดยเฉพาะชนดิ ทีร่ กเกาะอย่สู ่วนล่างของมดลูก และสายสะดืออยบู่ รเิ วณขอบล่างของรก ทาใหม้ โี อกาสเกิดภาวะสายสะดือพลัดต่าไดง้ ่าย 8. ทารกพิการแตก่ าเนดิ 9. การทาสตู ิศาสตรห์ ัตถการ เชน่ การเจาะถุงนา้ ครา่ ในขณะท่ีสว่ นนายงั อยู่สงู การหมนุ เปลีย่ นท่า ทารกภายนอก (external cephalic version) และการหมุนเปล่ยี นทา่ ทารกภายใน (internal podalic version) (นนั ทพร แสนศิริพันธ์, 2561:248-9; เพียงบุหลนั ยาปาน, 2562:49-51) อาการและอาการแสดง ทารกในครรภ์มอี ัตราการเตน้ ของหวั ใจชา้ กว่าปกติ พบ variable deceleration ในขณะท่ีมดลกู หดรัด ตัว หรอื ภายหลังการเจาะถงุ น้าแลว้ พบวา่ สายสะดอื โผล่ออกมา การวนิ จิ ฉยั ภาวะสายสะดือพลัดต่าทาให้ทารกอยู่ในภาวะวิกฤต การวินิจฉยั ได้รวดเรว็ ทาให้ทารกรอดชวี ติ ได้มากขน้ึ การวินจิ ฉัยสมารถทาได้ ดังน้ี 1. การตรวจภายใน เปน็ วธิ ีการวินิจฉยั ที่ดีทส่ี ุด โดยจะคลาพบสายสะดือในช่องคลอด ในรายที่ ถุงน้าคร่าแตกแลว้ หรอื คลาไดส้ ายสะดืออยู่ตา่ กว่าส่วนนาในรายท่ถี งุ นา้ ยังอยู่ ซึ่งควรทาการตรวจภายในทันที ที่มี ถุงน้าครา่ แตกหรือภายหลังการเจาะถุงนา้ คร่า จะช่วยวินจิ ฉัยได้เร็วขน้ึ 2. การฟงั เสียงหัวใจทารกในครรภ์ ในกรณที ี่สายสะดือพลัดต่าชนิด Occult prolapsed cord และ Funic presentation (forelying cord) จะพบเสยี งหัวใจทารกในครรภผ์ ดิ ปกติ ซง่ึ มลี ักษะเป็นแบบ bradycardia หรอื variable decelerations หรอื มกี ารเต้นของหวั ใจทารกผิดปกตแิ บบเฉยี บพลัน หรือพบ ลักษณะ prolonged decelerations (Ahmed and Hamdy, 2018:460) และไม่พบสาเหตอุ ่ืนท่ีทาใหท้ ารกใน ครรภ์ขาดออกซิเจน ให้สงสัยสายสะดอื พลัดตา่ ควรฟงั FHS หรือติดเครื่อง EFM ในขณะทที่ าการเจาะถุงน้าคร่า หรือหลังการเจาะถุงนา้ ทันที หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทีม่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอี่ยมเจริญ 65
3. การตรวจด้วย ultrasound จะชว่ ยวินจิ ฉัยภาวะสายสะดอื พลดั ต่าไดเ้ รว็ ขนึ้ ในกรณที ี่ เป็นชนิด Occult prolapsed cord และ Funic presentation โดยเฉพาะในรายท่ที ารกเป็นท่ากน้ (เพียงบุหลัน ยาปาน, 2562:49-50; นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ์, 2561:248-9; กาญจนา ศรีสวัสด์,ิ 2556:58-9) ผลกระทบของสายสะดือพลัดต่าต่อมารดาและทารก มารดา ทารก -ไม่ปรากฏอันตรายโดยตรงต่อร่างกายมารดา แต่อาจ -สายสะดือถูกกดทับ เกิดภาวะขาดออกซเิ จน (fetal เกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้สตู ิศาสตรห์ ตั ถการ ใน distress) การช่วยคลอดเรง่ ด่วน เช่น ชอ่ งทางคลอดฉกี ขาด -ได้รบั บาดเจบ็ จากการใชส้ ตู ศิ าสตรห์ ตั ถการช่วยคลอด ตกเลอื ดหลงั คลอด เป็นต้น แบบเรง่ ดว่ น -เกดิ ความวติ กกังวลเกย่ี วกับสุขภาพของทารก -สาลักนา้ คร่า เพิ่มอัตราการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจและ การรกั ษาใน NICU -low APGAR score -สมองขาดออกซเิ จน เกิดภาวะ cerebral palsy -หากชว่ ยเหลอื ทารกไมท่ นั อาจเสียชวี ิตในครรภไ์ ด้ (นันทพร แสนศริ พิ ันธ,์ 2561:248; กาญจนา ศรสี วัสด,ิ์ 2556:59; Ahmed and Hamdy, 2018:462) การป้องกัน การป้องกันไม่ใหเ้ กิดสายสะดือพัดต่า เป็นการท่ีดีสดุ ซ่ึงสามารถปฏิบัติได้ ดังน้ี 1. ใหต้ ระหนักอยเู่ สมอวา่ ผ้คู ลอดทุกรายมีโอกาสเกดิ ภาวะสายสะดือพลดั ต่าได้ โดยเฉพาะในรายที่ ทารกอยู่ในท่าที่ผดิ ปกติ 2. หลีกเลย่ี งการเจาะถุงนา้ ครา่ หากส่วนนายังอยู่สงู (station >-1) 3. ในรายทที่ ารกอย่ใู นทา่ ที่ผดิ ปกติ ใหใ้ ช้ ultrasound ตรวจดูตาแหน่งของสายสะดอื เม่ือครรภค์ รบ กาหนด และหากพบว่าทารกเป็นท่าขวาง (transverse lie) ทา่ เฉียง (oblique lie) ควรพิจารณารับไว้ดแู ลใน โรงพยาบาลตั้งแต่อายุ 37 สปั ดาห์ ถึงแม้ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หากไมร่ ับไว้ดแู ล ควรแนะนาให้รบั มาโรงพยาบาล ทันทีเมื่อมนี ้าเดิน (เพียงบุหลัน ยาปาน, 2562:51) 4. ในการเจาะถุงน้าครา่ ควรทาในรายทสี่ ่วนนาลงสู่องุ้ เชิงกรานแลว้ และทาช่วงทไ่ี ม่มกี ารหดรดั ตวั ของ ของมดลกู และหลังเจาะถงุ น้าคร่าควรฟังเสยี งหวั ใจทารกในครรภท์ นั ที 5. ในรายที่ถงุ น้าคร่าแตกแล้ว และส่วนนายังอยสู่ ูง ให้ดูแลจากดั การเคล่อื นไหวของผู้คลอด โดยไม่ให้ ลกุ นงั่ ยนื หรือเดิน เพ่อื ป้องกันสายสะดอื พลดั ต่าลงมา (นนั ทพร แสนศิริพนั ธ์, 2561:248; กาญจนา ศรสี วสั ดิ์, 2556:59) การรักษา หลักการสาคญั ของการรกั ษาภาวะสายสะดอื พลัดตา่ คือ ทาให้ส่วนนากดทับสายสะดือน้อยท่ีสุด และทา ใหค้ ลอดอย่างรวดเร็ว โดยไมเ่ กดิ อนั ตรายต่อมารดาและทารกในครรภ์ หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 66
1. กรณีท่ที ารกยังมชี ีวิตอยู่ - จดั ให้ผู้คลอดนอนในท่าศีรษะตา่ ก้นสงู เพื่อป้องกนั ส่วนนากดทับท่ีสายสะดอื เช่น trendelenburg’s position หรอื knee-chest position หรือ elevated sim’s position เปน็ ต้น - สอดมือเขา้ ไปในช่องคลอดแล้วดันส่วนนาใหส้ งู ข้นึ - ใหอ้ อกซเิ จน 100% แก่มารดา เพ่อื ให้ทารกได้รบั ออกซเิ จรอย่างเพยี งพอ - ทาให้กระเพาะปสั สาวะเต็มและโปง่ เพอ่ื ช่วยดันส่วนนาของทารกให้สูงข้ึน โดยใสน่ ้าเกลือ ปราศจากเชอ้ื เขา้ ไปในกระเพาะปัสสาวะ 500-700 ml. ทางสายสวนปสั สาวะ - หยดุ ให้ยากระตุน้ การหดรดั ตัวของมดลูก (oxytocin) และใหย้ าคลายกลา้ มเนื้อมดลูกแทน (tocolytic) เพือ่ ลดการหดรดั ตวั ของมดลูก - ถ้าสายสะดือยอ้ ยออกมานอกช่องคลอด ควรใช้ผ้าชบุ นา้ ปราศจากเชอ้ื คลุมสายสะดือไว้เพ่ือ ป้องกันไม่ให้สายสะดือแหง้ และเสน้ เลือดทสี่ ายสะดือหดเกร็ง ซง่ึ จะทาใหอ้ อกซิเจนไปเล้ียงทารกไดไ้ ม่ดี - กรณีท่สี ายสะดอื พลดั ต่าในขณะทป่ี ากมดลูกยังเปิดไมห่ มด ควรให้คลอดโดยการผ่าตัดทันที แต่หากปากมดลูกเปดิ หมด และสว่ นนาอยู่ในระดบั ต่าควรช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยเร็วดว้ ยการใช้คมี (forceps extraction) - ประเมนิ ภาวะสขุ ภพทารกในครรภ์อย่างใกลช้ ดิ ตดิ ตามฟงั เสียงหัวใจทารกในครรภ์ ตลอดเวลา (เพียงบหุ ลนั ยาปาน, 2562:53-4; นนั ทพร แสนศริ พิ ันธ์, 2561:249-51; Sayed Ahmed and Hamdy, 2018:463) 2. กรณีทารกเสยี ชวี ิตในครรภ์ อธบิ ายผู้คลอดและครอบครัวใหเ้ ข้าใจถึงสาเหตุ และวางแผนการรกั ษารว่ มกบั ผคู้ ลอดและ ครอบครวั ไม่จาเปน็ ต้องรีบให้คลอด สามารถรอคลอดทางช่องคลอดได้ (เพยี งบหุ ลัน ยาปาน, 2562:52; นันทพร แสนศริ พิ นั ธ์, 2561:250) ยกเว้นในรายที่มีภาวะ CPD จงึ ผา่ ตัดคลอด (นนั ทพร แสนศริ ิพันธ์, 2561:250) การพยาบาลผคู้ ลอดท่ีมภี าวะสายสะดือพลัดตา่ ตวั อยา่ งข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล 1. ทารกเสีย่ งต่อภาวะขาดออกซิเจน เนอ่ื งจากสายสะดอื ถูกดทับ จากภาวะสายสะดือพลัดตา่ 2. ผู้คลอดมภี าวะวิตกกังวลเก่ียวกับสุขภาพของทารก เนื่องจากสายสะดือพลดั ต่า การพยาบาล 1. เพื่อป้องกันภาวะสายสะดือพลดั ต่า - แนะนาใหผ้ ้คู ลอดรบี มาโรงพยาบาลทันทถี า้ มีการแตกของถุงนา้ ครา่ แมว้ ่าจะมหี รือไม่มี อาการเจ็บครรภ์กต็ าม - ฟังเสียงการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภ์ภายหลงั ถงุ น้าแตก หรือหลงั การเจาะถุงน้าทนั ที - ดแู ลให้ผู้คลอดนอนพักบนเตียง ภายหลงั มถี งุ นา้ ครา่ แตก และพยายามไม่ลุกนงั่ ยนื หรือเดิน หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ยี มเจรญิ 67
โดยเฉพาะในรายที่ส่วนนายงั ไม่เขา้ ส่อู ุ้งเชงิ กราน พร้อมทั้งประเมนิ และบนั ทึกการหดรดั ตัวของมดลูก และเสยี ง หัวใจทารกในครรภ์เปน็ ระยะทกุ 30 นาที - ดแู ลช่วยเหลือแพทยใ์ นการเจาะถุงนา้ อยา่ งถูกวธิ ี โดยประเมินการหดรดั ตัวของมดลูก ให้ แพทย์เจาะถุงนา้ ในขณะที่มดลกู คลายตัว และฟังเสยี งหัวใจทารกในครรภ์ทนั ทีหลงั การเจาะ (นันทพร แสนศริ ิพันธ์ 2561:250) 2. การพยาบาลเมื่อเกิดสายสะดอื พลัดตา่ - อธิบายให้ผคู้ ลอดและครอบครัวรบั ทราบ และเขา้ ใจถงึ ภาวะสายสะดือพลัดต่าทเี่ กิดขน้ึ แผนการรกั ษา และการปฏบิ ัติตัวเพอื่ ความร่วมมือในการรักษา และลดความวิตกกังวลของผ้คู ลอด - ดูแลให้ผคู้ ลอดนอนในท่าศรี ษะตา่ กน้ สูง เพ่ือช่วยให้ส่วนนาไม่เคลื่อนตา่ ลงมา และลดการกด ทับของสายสะดือ เชน่ trendelenburg’s position หรือ knee-chest position หรอื elevated sim’s position เปน็ ตน้ ดงั แสดงในรูปท่ี 3-5 - ลดการกดทับสายสะดือของส่วนนา โดยใชน้ ว้ิ มือสอดเขา้ ไปในชอ่ งคลอดและดันส่วนนาให้ ลอยสูงข้ึน ดังแสดงในรปู ท่ี 6 - เตรียมผคู้ ลอดและอุปกรณ์ในการทากระเพาะปัสสาวะใหเ้ ต็ม เพื่อช่วยดนั ส่วนนา - ดแู ลให้ไดร้ บั ออกซเิ จน mask with bag 10 ลติ ร/นาที เพ่ือเพ่ิมออกซิเจนไปยงั ทารก - ดูแลใหไ้ ดร้ ับยายบั ย้ังการหดรัดตัวของมดลกู (tocolytic drug) ตามแผนการรกั ษา - กรณีสายสะดือย้อยออกมานอกชอ่ งคลอด ให้ใช้ผ้าชบุ น้าอนุ่ ปราศจากเช้ือคลมุ ไว้ เพ่ือ ปอ้ งกนั สายสะดอื แห้ง หา้ มดันสายสะดือกลับเขา้ ไป เพราะจะทาให้เกิด umbilical artery spasm ทาให้ทารก ขาดออกซิเจนได้ - เตรียมอปุ กรณท์ าคลอด เคร่อื งมือแพทย์และทีมในการชว่ ยชีวิตทารกใหพ้ ร้อม - เตรยี มความพรอ้ มผคู้ ลอดสาหรบั การทาสูติศาสตร์หตั ถการ เช่น ชว่ ยคลอดดว้ ยคีม หรือ ผ่าตัดคลอด เปน็ ตน้ รูปที่ 3 แสดงท่าศรี ษะต่ากน้ สูงแบบ trendelenburg’s position ท่มี า: เพยี งบุหลนั ยาปาน. ภาวะสายสะดอื ย้อย ใน วิบลู ย์ เร่อื งชยั นคิ ม และคณะ, บรรณาธิการ. เวชศาสตรม์ ารดาทารกในครรภ์ แหง่ อนาคต. กรุงเทพฯ: บริษัทธนาเพลส จากดั ; 2562 หนา้ 54. หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทีม่ ภี าวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ 68
รูปที่ 4 แสดงทา่ ควา่ เข่าชิดอก knee-chest position ทม่ี า: เพยี งบหุ ลัน ยาปาน. ภาวะสายสะดือย้อย ใน วิบูลย์ เรอ่ื งชยั นิคม และคณะ, บรรณาธิการ. เวชศาสตรม์ ารดาทารกในครรภ์ แห่งอนาคต. กรุงเทพฯ: บรษิ ัทธนาเพลส จากัด; 2562 หน้า 54. รูปที่ 5 แสดงทา่ ตะแคงซ้ายก้นสูง elevated sim’s position ท่ีมา: เพียงบุหลัน ยาปาน. ภาวะสายสะดอื ย้อย ใน วิบลู ย์ เรอ่ื งชัยนิคม และคณะ, บรรณาธิการ. เวชศาสตรม์ ารดาทารกในครรภ์ แหง่ อนาคต. กรุงเทพฯ: บริษัทธนาเพลส จากดั ; 2562 หน้า 54. รปู ท่ี 6 แสดงการทา Manual elevation A=vertex presentation B=breech presentation ที่มา: เพียงบุหลนั ยาปาน. ภาวะสายสะดือย้อย ใน วิบลู ย์ เรือ่ งชยั นิคม และคณะ, บรรณาธิการ. เวชศาสตรม์ ารดาทารกในครรภ์ แห่งอนาคต. กรุงเทพฯ: บรษิ ทั ธนาเพลส จากัด; 2562 หนา้ 53. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 69
ทารกในครรภ์มีภาวะคบั ขนั (Non-reassuring fetal status/Fetal distress) อบุ ตั ิการณ์ การเกิดทารกในครรภ์มภี าวะคบั ขันหรอื Non-reassuring fetal status หรอื Fetal distress มักพบใน ระยะการเจบ็ ครรภค์ ลอดที่มีการหดรัดตัวของมดลกู รนุ แรง (active labor) (Leathersich et al., 2018) พบได้ ประมาณร้อยละ 3.1 และมีความเสี่ยงสูงขน้ึ รอ้ ยละ 20 ในผ้คู ลอดทมี่ ีภาวะความดนั โลหิตสงู ขณะตงั้ ครรภ์ (pre-eclampsia) ครรภเ์ กนิ กาหนด (post term) หรอื ทารกเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR) (Payne, 2016) ความหมาย ทารกในครรภม์ ภี าวะคบั ขัน (Non-reassuring fetal status/Fetal distress) หมายถึง ภาวะที่ ทารกในครรภไ์ ด้รับออกซเิ จนหรอื สารอาหารไม่เพียงพอในระยะต้ังครรภ์หรือในระยะคลอด ทาให้ทารกแสดง อาการหัวใจเตน้ เรว็ หรอื ช้ากว่าปกติ ซึง่ หากไม่ได้รับการชว่ ยเหลอื ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้ (American pregnancy association, 2020; Chaudhary and Oza, 2019; Payne, 2016) สาเหตแุ ละปจั จยั ส่งเสริม สาเหตขุ องการเกิด Non-reassuring fetal status หรอื Fetal distress เกิดจากการไหลเวยี นเลอื ดไป ยงั รกและทารกไม่เพยี งพอ ทาใหท้ ารกเกดิ ภาวะพร่องออกซิเจน แบ่งออกเปน็ 2 ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ เลือดไปเลี้ยงท่รี ก ไม่เพียงพอ และมีความผดิ ปกติของสายสะดอื (Payne, 2016; กาญจนา ศรีสวัสด์ิ, 2556) 1. เลือดไหลเวยี นไปทีร่ กไมเ่ พยี งพอเฉยี บพลัน ได้แก่ - มดลกู หดรัดตัวมากเกินไป (uterine tachysystole หรือ hyperstimulation) - รกลอกตวั ก่อนกาหนด รกเกาะต่า เส้นเลือดที่ทอดผา่ นถงุ น้าครา่ แตก - มารดาช็อกจากการเสยี เลอื ดขณะตั้งครรภ์ 2. เลือดไหลเวยี นไปทร่ี กไม่เพยี งพอแบบเรอื้ รัง ได้แก่ - มารดามีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตัง้ ครรภ์ โรคหวั ใจ เบาหวาน และโลหติ จาง - ภาวะทุพโภชนาการ - มารดามีภาวะขาดน้า หรือมภี าวะเลอื ดเปน็ กรด - การตง้ั ครรภเ์ กินกาหนด - การอักเสบติดเชือ้ ในโพรงมดลูก - ทารกพิการหรือมีความผิดปกติ สาเหตุจากความผดิ ปกติของสายสะดอื ได้แก่ สายสะดอื ถกู กดทบั (cord compression) จากการมี นา้ ครา่ น้อย สายสะดือผกู เปน็ ปม (true knot) และสายสะดือพลดั ต่า (prolapsed cord) สว่ นปัจจัยสง่ เสริมอนื่ ๆ ไดแ้ ก่ มารดาครรภ์แรกท่ีอายุ >35 ปี ตัง้ ครรภห์ ลายครง้ั มปี ระวัติคลอดทารก ตาย สบู บุหร่ี หรอื มภี าวะอ้วน (Payne, 2016) หน่วยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 70
อาการและอาการแสดง อาการแสดงท่สี งสัยว่าทารกในครรภ์มีภาวะคับขนั 1. มารดาร้สู กึ ว่าทารกดิน้ นอ้ ยลง 2. อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ มีลกั ษณะการเตน้ ของหวั ใจทารกทบี่ ่งบอกถึงภาวะพร่อง ออกซเิ จน ได้แก่ late deceleration หรือ variable deceleration 3. มขี ้ีเทาปนในนา้ ครา่ ซ่งึ ทารกทอ่ี ายคุ รรภ์ครบกาหนด หรือเกินกาหนดจะมีการทางานของระบบ ขบั ถ่ายที่สมบูรณ์ จึงมีขเ้ี ทาในลาไส้ เม่ือมีภาวะขาดออกซเิ จนทาใหร้ ะบบประสาทเวกสั ถูกกระตุน้ ทาให้เกดิ การ เคลื่อนไหวของลาไสท้ ารกในครรภม์ ากข้นึ จึงขบั ถ่ายขี้เทาในทอ้ งได้ ลักษณะของขีเ้ ทาท่ีปนมาในนา้ ครา่ แสดงถึง ความรุนแรงของการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ คอื ถ้ามีขเ้ี ทาปนเล็กน้อย นา้ คร่าจะเปน็ สเี หลอื งจางๆ (mild/thin meconium stained) ถ้ามีขีเ้ ทาปนมาในน้าคร่ามากขนึ้ อย่ใู นระดับปานกลาง (moderate meconium stained) นา้ คร่าจะมสี ีเขยี วปนเหลือง และถ้ามขี ีเ้ ทาปนในน้าคร่าปริมาณมาก นา้ ครา่ จะเปน็ สเี ขียว ข้น และเหนยี ว (thick meconium stained) สมั พันธ์กบั ภาวะพร่องออกซิเจนทร่ี นุ แรงของทารก (Payne, 2016) 4. เลือดของทารกมภี าวะเป็นกรด กรณที ่ีมีการเจาะเลอื ดบริเวณหนงั ศีรษะทารก หรือนาเลือดจากสาย สะดือทารกไปตรวจ จะพบภาวะเลอื ดเป็นกรด ซง่ึ มีค่า pH<7.1 รว่ มกบั พบอาการแสดงของทารกในครรภค์ ือ หวั ใจเตน้ ผิดปกตหิ รือเตน้ ไม่สม่าเสมอ (Chaudhary and Oza, 2019) การวนิ ิจฉยั 1. ตรวจประเมนิ การเตน้ ของหัวใจทารกในครรภด์ ้วยการใช้เครื่อง electronic fetal monitoring: EFM เพื่อทา NST (non-stress test) หรอื CST (contraction stress test) ซึ่งจะพบความผดิ ปกตขิ องการเตน้ ของหัวใจทารกในครรภ์ เช่น late deceleration หรอื variable deceleration เปน็ ตน้ ดังแสดงในรปู ที่ 7-8 2. ตรวจพบข้เี ทาปนในน้าคร่าเขียวขน้ มาก (thick meconium stained) ร่วมกับการเตน้ ของหวั ใจ ทารกผิดปกติ 3. เสยี งหวั ใจทารกในครรภเ์ ตน้ ช้าลง หรอื เต้นไม่สมา่ เสมอ 4. เจาะเลอื ดจากบริเวณศีรษะทารก และตรวจพบภาวะเลอื ดเป็นกรด 5. ทารกดนิ้ น้อยลง รูปท่ี 7 แสดงลกั ษณะการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภช์ นิด late deceleration ที่มา: www.learningaboutelectronics.com/Articles/Late-decelerations.php หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผูค้ ลอดทม่ี ภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอยี่ มเจรญิ 71
รปู ที่ 8 แสดงลักษณะการเต้นของหวั ใจทารกในครรภ์ชนิด variable deceleration ท่ีมา: www.learningaboutelectronics.com/Articles/Variable-decelerations.php ผลกระทบต่อมารดาและทารก มารดา ทารกในครรภ์ -วติ กกังวลเกย่ี วกบั ภาวะสุขภพของทารก -เส่ียงตอ่ การขาดออกซเิ จนรนุ แรงในระยะหลังคลอด Low APGAR score -สาลักข้ีเทาในน้าคร่า หายใจเรว็ และเส่ยี งต่อการ ติดเชื้อทางเดินหายใจ -เพิ่มอัตราการรักษาใน NICU -สมองขาดออกซิเจน มภี าวะ cerebral palsy -เสียชวี ติ (นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ์, 2561:242) การรกั ษา แนวทางการดูแลรักษาทารกที่มีภาวะคบั ขันในระยะเจบ็ ครรภค์ ลอด (Bullens, 2018) มีดังน้ี 1. หยุดยากระตุน้ การหดรดั ตัวของมดลูก หากการหดรดั ตวั ของมดลูกยงั ไม่ลดลง แพทย์อาจจะ พจิ ารณาให้ tocolytic drug เพ่อื ลดการหดรัดตวั ของมดลูก 2. จดั ทา่ ผคู้ ลอดให้นอนตะแคงซ้าย 3. ใหอ้ อกซเิ จน mask with bag 10 ลิตร/นาที แก่ผคู้ ลอด 4. ใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดา ชนดิ 0.9%NSS หรือ Ringer lactate solution ตามแผนกรรกั ษา ในรายทพี่ บว่ามีความดันโลหิตต่าร่วมดว้ ย 5. ประเมินอัตราการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภ์ตลอดเวลา 6. ตรวจภายในเพ่ือประเมนิ ความก้าวหน้าของการคลอด และเตรยี มการช่วยคลอดโดยเรว็ ท่ีสุด 7. รายงานกมุ ารแพทย์ เตรยี มอุปกรณ์ในการชว่ ยกูช้ ีพทารกแรกเกดิ ให้พร้อม 8. เตรยี มผู้คลอดให้พร้อมสาหรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน เชน่ ให้งดน้างดอาหารทางปาก ให้สารน้า ใสส่ ายสวนปัสสาวะ เป็นต้น ในเบอ้ื งตน้ พยาบาลผู้ดแู ลสามารถช่วยเหลอื มารดาและทารกในครรภ์ด้วยการทา intrauterine resuscitation ได้โดย หยุดยา oxytocin ให้นอนตะแคงซ้าย ใหอ้ อกซเิ จน และใหส้ ารน้าทางหลอดเลือดดา พร้อม หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทีม่ ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอยี่ มเจริญ 72
กับรายงานแพทย์ ถ้าหากดแู ลชว่ ยเหลือเบ้อื งต้นแล้ว การเต้นของหวั ใจทารกในครรภย์ ังไมด่ ขี ้นึ ควรรายงานสูติ แพทย์ เพื่อพจิ ารณาให้คลอดโดยเร็วภายใน 30 นาที (กาญจนา ศรีสวัสด,์ิ 2558:64-5ว; นนั ทพร แสนศริ ิพนั ธ,์ 2561:241-6) การพยาบาลผคู้ ลอดที่ทารกในครรภ์มภี าวะคับขนั 1. ซักประวตั ิผคู้ ลอด เพื่อประเมินปัจจัยเสยี่ งตอ่ การเกดิ fetal distress 2. ตรวจรา่ งกาย และประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ ดงั น้ี - ประเมนิ การหดรดั ตวั ของมดลูก หากพบวา่ มดลกู หดรัดตวั ไม่คลาย ควรหยุดยา oxytocin - ตรวจภายใน เพ่ือประเมินความก้าวหน้าของการคลอด ประเมนิ ภาวะคลอดตดิ ขดั สายสะดอื พลดั ต่า หรอื มีเส้นเลือดทอดผา่ นปากมดลูก - ฟังเสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ ซึ่งอาจจะฟงั เป็นระยะ หรือตดิ เครื่อง EFM ฟังตลอดเวลา ซง่ึ การฟังเสยี งหวั ใจทารกในครรภ์ มีแนวทางการปฏิบัติ ดังน้ี การประเมนิ ครรภเ์ สี่ยงตา่ ครรภเ์ สี่ยงสูง วิธกี าร - intermittent auscultation - EFM ชว่ งเวลาทป่ี ระเมนิ ทุก 1 ช่วั โมง ทุก 30 นาที First stage ทุก 30 นาที ทุก 15 นาที ทุก 15 นาที ทกุ 5 นาที - Latent phase - Active phase (ชฎาภรณ์ วัฒนวิไล, 2558:85) Second stage 3. แนะนาผคู้ ลอดให้สงั เกตการดิ้นของทารกในครรภ์ หากทารกดน้ิ น้อยลงกวา่ 10 คร้งั ใน 12 ช่ัวโมง ขณะนอนรอคลอด ใหร้ บี แจง้ พยาบาลผูด้ ูแล 4. หากตรวจพบข้ีเทาปนในน้าครา่ ให้เฝ้าระวงั ตดิ ตามฟงั เสียงหัวใจทารกในครรภ์ ตามแนวทางดแู ล ครรภ์เส่ียงสงู และเตรียมความพร้อมในการช่วยเหลือทารกเม่อื แรกเกดิ ดงั นี้ - ในกรณีที่ทารกแรกเกดิ หายใจช้าหรือไม่หายใจ กาลังแขน-ขาน้อย อตั ราการเต้นของหัวใจ < 100 ครง้ั /นาที หรือ APGAR score < 3 ในนาทีท่ี 1 หรอื <7 ในนาทที ี่ 5 (non-vigorous) แนะนาให้ใส่ท่อ ชว่ ยหายใจและดดู สงิ่ คดั หลง่ั ออกจากตาแหน่งใต้ glottis (Chiruvolu et al., 2018:1-9; ชฎาภรณ์ วฒั นวิไล, 2558:97) - ถา้ ทารกร้องดี กาลังแขน-ขาดี และมีอัตราการเต้นของหัวใจ >100 ครง้ั /นาที ไม่ต้องใส่ท่อ ชว่ ยหายใจ ใหใ้ ชล้ ูกยางแดงหรอื สาย suction เบอร์ 12-14 Fr. ดูดสิง่ คดั หลั่งออกจากปากและจมูกก็เพียงพอ (Chiruvolu et al., 2018:1-9; ชฎาภรณ์ วัฒนวไิ ล, 2558:97) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผ้คู ลอดท่ีมภี าวะฉกุ เฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอีย่ มเจรญิ 73
5. อธิบายให้ผู้คลอดและครอบครวั รับทราบ เก่ยี วกบั ภาวะคบั ขนั ของทารก และบอกแผนการรักษา เปดิ โอกาสให้ซักถามข้อมลู ต่างๆ และพูดคุยให้กาลังใจผคู้ ลอด เพ่ือลดความวติ กกังวลและให้ความรว่ มมอื ในการ รกั ษา รปู แบบการเตน้ ของหัวใจทารกในครรภ์ (FHR pattern) รปู แบบ ลกั ษณะท่ีพบ Category I Baseline FHR = 110-160 bpm. เป็นกลุ่มที่ FHR ปกติ Baseline FHR variability = moderate Late or variable deceleration = absent Early deceleration = present or absent Acceleration = present or absent Category II Baseline FHR เป็นกลมุ่ ท่ี FHR กา้ กงึ่ มีลกั ษณะของ = Bradycardia not accompanied by absent baseline variability Category I และ III = Tachycardia Baseline FHR variability =Minimal baseline variability = Absent baseline variability not accompanied by recurrent deceleration =Marked baseline variability Acceleration = Absent of induced acceleration after fetal stimulation Periodic or episodic deceleration = Recurrent variable deceleration accompanied by minimal or moderate baseline = Prolonged deceleration > 2 min but < 10 min = Recurrent late deceleration with moderate baseline = Variable deceleration with others characteristic Category III Absent baseline FHR variability and any the following: เป็นกลมุ่ ท่ี FHR ผดิ ปกติ = Recurrent late deceleration = Recurrent variable deceleration = Bradycardia Sinusoidal pattern (นันทพร แสนศริ พิ ันธ์, 2561:244) หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผคู้ ลอดทมี่ ีภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจรญิ 74
เอกสารอา้ งอิง กาญจนา ศรสี วสั ด.์ิ (2556). การพยาบาลมารดาท่ีมีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด. ใน คณาจารยก์ ลุ่มวชิ าการ พยาบาลแม่และเด็ก คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยหัวเฉยี วเฉลมิ พระเกียรติ (บรรณาธิการ), เอกสารประกอบการสอนวชิ า การพยาบาลมารดาและทารก 2: NG 3423 เลม่ ท่ี 2, หน้า 1-65. สมทุ รปราการ: ศูนย์เทคโนโลยีการศกึ ษา มหาวทิ ยาลยั หวั เฉียวเฉลิมพระเกียรต.ิ ฉวี เบาทรวง. (2561). บทท่ี 4 การพยาบาลสตรที ี่มถี ุงน้าครา่ แตกก่อนการเจ็บครรภ์. ใน นันทพร แสนศริ ิพันธ์ และฉวี เบาทรวง (บรรณาธิการ), การพยาบาลและการผดุงครรภ์: สตรีทม่ี ภี าวะแทรกซ้อน, พมิ พ์ครงั้ ที่ 2. หน้า 143-149. เชยี งใหม่: บริษทั สมารท์ โคตต้งิ แอนด์ เซอรว์ สิ จากดั . ชฎาภรณ์ วัฒนวิไล. (2558). บทที่ 4 การพยาบาลทารกในครรภ์ท่มี ภี าวะคบั ขัน. ใน รวิรรรณ จันทรแ์ ม้น (บรรณาธิการ), การพยาบาลสรีท่ มี่ ีภาวะฉุกเฉินในระยะตั้งครรภแ์ ละคลอด. หนา้ 83-99. กรุงเทพฯ: บริษทั วี พร้ินท.์ นันทพร แสนศิริพันธ.์ (2561). บทท่ี 8 การพยาบาลสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนฉุกเฉนิ ทางสตู ศิ าสตร์. ใน นนั ทพร แสนศิริพนั ธ์ และฉวี เบาทรวง (บรรณาธิการ), การพยาบาลและการผดุงครรภ์: สตรีที่มี ภาวะแทรกซ้อน, พิมพ์คร้ังที่ 2. หนา้ 241-264. เชยี งใหม่: บรษิ ัท สมารท์ โคตติ้ง แอนด์ เซอร์วิส จากัด. เพียงบหุ ลัน ยาปาน. (2562). ภาวะสายสะดือย้อย. ใน วบิ ูลย์ เรอื งชยั นคิ ม นวพร ออรงุ่ โรจน์ ตอ้ งตา นันทโกมล ลัลธพร พัฒนาวจิ ารณ์ จนิ ดามาศ โกศลชืน่ วจิ ติ ร และทัดทรวง บุญญทลงั ค์ (บรรณาธิการ). เวชศาสตร์ มารดาและทารกในครรภแ์ หง่ อนาคต: MFM Beyond 2020. หน้า 49-56. กรุงเทพฯ: บรษิ ัทธนา เพลส จากดั . ปริศนา พานชิ กลุ . (2560). บทท่ี 16 ภาวะทารกโตช้าในครรภ์. ใน วิบลู ย์ เรอื งชยั นคิ ม บญุ ศรี จนั ทร์รชั ชกลู ชยวัฒน์ ผาตหิ ัตถการ ต้องตา นันทโกมล ปัทมา พรหมสนธิ มาลี เกอื้ นผกุล และ จินดามาศ โกศลชนื่ วจิ ิตร (บรรณาธกิ าร). รว่ มด้วยช่วยกันเพื่อสขุ ภาพที่ดีที่สดุ ของมารดาและทารกใน ครรภ:์ Working Together to be Best Maternal and Fetal Health. หน้า 187-198. กรุงเทพฯ: บริษทั ยเู น่ยี น ครเี อช่นั จากัด. หทยั รตั น์ เรืองเดชณรงค์ และธรี ะ ทองสง. (2560). Update in Preterm labor. [online]. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=126 5:update-in-preterm-labor&catid=45:topic-review&Itemid=561 ACOG. (2019). Preterm labor and birth. [online]. Available from: www.acog.org. 16-02-2020. American Pregnancy association. Fetal distress. [online]. Available from: https://americanpregnancy.org/labor-and-birth/fetal-distress/. 28-02-2020 Brady P.C., Molina R.L., Muto M.G., Stapp B. and Srouji S.S. (2018). Diagnosis and management of a heterotopic pregnancy and ruptured rudimentary uterine horn. Fertility Research and Practice, 4:6. หนว่ ยที่ 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มภี าวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอย่ี มเจริญ 75
เอกสารอา้ งองิ (ต่อ) Bullens L. (2018). Management of fetal distress during term labor. Eindhoven: Technische Universiteit Eindhoven. Chaudhary M., and Oza H.V. (2019). Study of correlation between umbilical cord blood pH and Neonatal outcome in case of fetal distress. International Journal of Scientific Research: 8(12); 2277-8179. doi:10.36106/ijsr. Cheng and Lao. (2014). Fetal and maternal complications in macrosomic pregnancies. Research and Reports in Neonatology. [online]. Available from: https://www.dovepress.com/by 49.228.205.222. 23-02-2020. Chiruvolu A., Miklis K.K., Chen E., et al. (2018). Delivery Room Management of Meconium- Stained Newborns and Respiratory Support. Pediatrics. 142(6):e20181485. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Spong C.Y., Dash J.S., Hoffman B.L., Casey B.M., and Sheffield. (2014). Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw-Hill. Dayal S. and Hong P.L. (2019). Premature Rupture of Membranes. NCBI Bookshelf. [online]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/. 10-02-2020. Fischer F., Garcia-Rocha G.J., Maschke S.K., Hillemanns P., Schippert C. (2017). Diagnosis and Management of a Postpartum Uterine Rupture following Caesarean Section. JSM Gen Surg Cases Images 2(2): 1027. Galal M., Symond I., Murray H., Petraglia, F., and Smith, R. (2012). Postterm pregnancy. FVV in Obgyn, 4(3): 175-187. Karen B. (2019). Fern Test Crystalline Arborization. Bassett Healthcare Network Laboratory. [online]. Available from: https://d2xk4h2me8pjt2.cloudfront.net/webjc/attachments/191/1c44a88-6.21.19fern- test-crystalline.pdf. 26-01-2020. Leathersich S.J., Vogel J.P., Tran T.S., Hofmeyr G.J. (2018). Acute tocolysis for uterine tachysystole or suspected fetal distress (Review). Cochrane Database of Systematic . DOI: 10.1002/14651858.CD009770.pub2. www.cochranelibrary.com. Loetworawanit R.,Chittachareon A., and Sututvorvut S. (2006). [online]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17726811. Pagano T. (2018). Intrauterine Growth Restriction. [online]. Available from: www.webmd.com/baby/iugr-intrauterine-groeth-restriction. 20-02-2020. Pillitteri A. (2014). Maternal and child health nursing: care of the childbearing and childbearing Family. 7th ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. หน่วยท่ี 6 การพยาบาลผูค้ ลอดที่มีภาวะฉุกเฉนิ ในระยะคลอด อ.ทิพวรรณ์ เอ่ียมเจรญิ 76
เอกสารอา้ งองิ (ตอ่ ) Queensland Clinical Guideline. (2019). Preterm labor and birth. Queensland government. [online]. Available from: www.health.qld.gov.au/qcg. 16-02-2020. RANZCOG. (2017). Term Prelabor Rupture of Membranes (Term PROM). Women’s Health Committee, RANZCOG Board and Council. Reiter J. and Walsh R. (2019). What is premature rupture of the membranes (PROM) and how can it be prevented?. American Baby and Child Law centers. [online]. Available from: www.abclawcenters.com/frequently-asked-questions/what-is-premature-rupture-of-the- membranes-and-how-can-this-condition-be-prevented/. 26-01-2020. Ricci S.S., Kyle T., and Carman S. (2013). Maternity and Pediatric nursing. 2nd ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. Ross M.G. (2020). Fetal growth restriction. Medscape. p.1-12. Sayed A., and Hamdy. (2018). Optimal management of umbilical cord prolapse. International Journal of Women’s Health, 10 p. 459–465. Sharma D., Shastri S, and Sharma P. (2016). Intrauterine Growth Restriction: Antenatal and Postnatal Aspects. Clinical Medicine Insights: Pediatrics:10 p.67–83 doi: 10.4137/CMPed.S40070. Singh A. and Shrivastava C. (2015). Uterine Rupture: Still a Harsh Reality. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 65(3):158–161. Troiano N.H., Harvey C.J., and Chez B.F. (2013). High-risk and critical care obstetrics. 3rd ed. China: Lippincott Williams & Wilkins. Watson S. (2017). Macrosomia. [online]. Available from:www.healthline.com/health/macrosomia. 16-02-2020. หนว่ ยท่ี 6 การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะคลอด อ.ทพิ วรรณ์ เอีย่ มเจริญ 77
Search
