aggressive

ดร.ศิรริ ตั น์ จาํ ปีเรอื ง

 พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรุนแรง (violent patient) หมายถงึ คาํ พดู หรอื พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วรุนแรง หรอื มแี นวโนม้ ทจี ะทาํ การกา้ วรา้ วรุนแรง เป็น อนั ตรายต่อตนเอง ผูอ้ นื หรอื ทรพั ยส์ นิ ได้ ลกั ษณะพฤตกิ รรม ไดแ้ ก่ 1. ท่าทางตงึ เครียด ไมเ่ ป็นมติ ร ตวั เกรง็ กาํ หมดั หรอื จบั พนกั เกา้ อแี น่น ไม่ ผอ่ นคลาย หรอื ท่าทางหวาดกลวั พรอ้ มจะกระทาํ การรุนแรงเพอื ป้องกนั ตวั เอง 2. มกี ารเคลอื นไหว เดนิ ไปมาตลอด อยู่ไมน่ ิง เหมอื นวติ กกงั วลมาก กระวน กระวาย 3. คาํ พดู รุนแรง เสยี งดงั หายคาย ขม่ ขู่ แสดงความฉุนเฉียว 4. ผูป้ ่วยอาจมาพบและบอกแพทยเ์ องวา่ กลวั จะควบคุมตวั เองไม่ได้

 Delirium ระดบั ความรู้สกึ ตวั ผิดปกติ สบั สน ลกั ษณะอาการไมค่ งทีอาจมีอาการทางจิตร่วมด้วย Dementia ภาวะสมองเสอื ม มีปัญหาความจาํ อาการเป็ นมานาน และรุนแรงขนึ ตามระยะเวลา ภาวะทางสมองอนื ๆ เชน่ encephalitis, brain injury, brain tumor, TLE ประวตั ิบง่ ชีวา่ มีพยาธิสภาพในสมอง พฤตกิ รรมรุนแรง โดยไมม่ ีเหตกุ ระต้นุ ชดั เจน Substance intoxication and withdrawal ประวตั ิเสพสาร โรคจิต เชน่ โรคจิตเภท อาการหวาดระแวง หแู วว่ ไมอ่ ยใู่ นโลกความจริง โรคอารมณ์สองขวั อารมณ์หงดุ หงิดฉนุ เฉียว มีพฤติกรรมรุนแรงถ้าถกู ขดั ใจ พดู มาก ความคิด แลน่ เร็ว บคุ ลิกภาพผิดปกติ แบบ antisocial หรือ borderline พฤติกรรมก้าวร้าว รุนแรง คมุ ตวั เองไมไ่ ด้ มปี ระวตั ิเป็ นมาตงั แตเ่ ข้าวยั รุ่น Mental retardation ระดบั สตปิ ัญญาตํากวา่ ปกติ มคี วามบกพร่องในการใช้ชวี ิตด้านอนื ๆ Adjustment disorder มีภาวะกดดนั ทางจิตใจ ควบคมุ ตวั เองลาํ บาก ไมส่ ามารถปรับตวั กบั ปัญหาได้

 1. ควรใหก้ ารช่วยเหลอื ทนั ที ไมพ่ ดู ทา้ ทาย 2. ผูป้ ่วยหรอื ญาตทิ กี า้ วรา้ ว ก่อนเขา้ หอ้ งตรวจตอ้ งตรวจก่อนว่าไม่มอี าวุธตดิ ตวั 3. ใหม้ เี จา้ หนา้ ทรี กั ษาความปลอดภยั 3-4 คนรอนอกหอ้ ง และใหผ้ ูป้ ่วยมองเหน็ ไดว้ ่ามคี น ทจี ะหยดุ ยงั เขาได้ 4. ซกั ประวตั เิ ท่าทจี าํ เป็นดว้ ยท่าทที เี ป็นมติ รต่อผูป้ ่วย ไมท่ า้ ทาย ใหผ้ ูป้ ่วยมโี อกาสพดู ระบายความรูส้ กึ รบั ฟงั และเขา้ ใจ การแสดงท่าทางตนื กลวั ต่อผูป้ ่วย จะยงิ ทาํ ใหผ้ ูป้ ่วยรูส้ กึ ไม่มนั คงมากขนึ ควรรกั ษาระยะห่างพอประมาณ เช่น 1-2 เมตร เพอื ความปลอดภยั 5. อย่าโตเ้ถยี ง หรอื พยายามหยุดผูป้ ่วยและหากรูส้ กึ วา่ ไมป่ ลอดภยั ใหห้ ยุดตรวจ 6.ตอบรบั ขอ้ เรยี กรอ้ งของผูป้ ่วย เช่น ผูป้ ่วยทขี อยา หรอื ขออยู่โรงพยาบาล 7. ใหย้ าควบคมุ อาการไดเ้หมอื นในผูป้ ่วยโรคจติ เฉียบพลนั 8. การผูกรดั ผูป้ ่วยควรใชเ้ท่าทจี าํ เป็นเท่านนั

 ความไม่เป็นมติ ร คลา้ ยๆ กบั ความโกธร มลี กั ษณะในแงข่ องการ ทาํ ลาย (destructive) ความไม่เป็นมติ รเป็นทศั นคตทิ ถี กู สะสม มาเรอื ยๆ มคี วามคงทนเปลยี นแปลงไดย้ ากและเป็นปฏกิ ิรยิ า ตอบสนองทรี นุ แรงซบั ซอ่ นโดยมแี ต่ความเกลยี ด ความไม่ชอบและ ความตอ้ งการทจี ะทาํ ลาย ความไม่เป็นมติ ร เป็นความรูส้ กึ ทเี ป็นปรปกั ษแ์ ละความตอ้ งการทจี ะ ทาํ ลายผูอ้ นื หรอื ทาํ ใหผ้ ูอ้ นื ไดร้ บั ความอบั อาย

 เริมปลกู ฝังและสะสมตงั แตว่ ยั ทารกเมือมีสงิ คกุ คามจิตใจ บคุ คลไม่ สามารถแสดงออกถงึ ความคบั ข้องใจได้ สิงแวดล้อมหรือบคุ คลอืนมี อทิ ธิพลทีทําให้บคุ คลเรียนรู้ทีจะเก็บซอ่ น ขม่ เก็บความต้องการและ ความคบั ข้องใจ บคุ คลจะรู้สึกวา่ คณุ คา่ ของตนเองลดน้อยลง ความคบั ข้องใจสะสมเพมิ มากขนึ เมือเหตกุ ารณ์มาคกุ คามจิตใจในทํานองเดยี วกนั บคุ คลจะรู้สกึ ผดิ หวงั และเจบ็ ปวดมาก รู้สกึ สญู เสียคณุ คา่ ใจตวั เองจนทนไมไ่ ด้ ความวิตก กงั วลจะกอ่ ตวั ขนึ อยา่ งมากซึงแสดงออกมาในรูปของความไมเ่ ป็นมติ ร ทงั เปิดเผยหรือแอบแฝง

 เป้ าหมายคอื 1) การป้ องกนั อนั ตรายทจี ะเกิดขนึ กบั บคุ คลอืน และ 2) การชว่ ยให้ ผ้ปู ่ วยเผชิญกบั ภาวะความไมเ่ ป็นมติ รอยา่ งสร้างสรรค์ 3) การชว่ ยทาํ ให้ลดลงอยใู่ น ระดบั ทีไมเ่ ป็ นอนั ตราย ซึงมีแนวทางในการปฏบิ ัตขิ องพยาบาลดงั นี 1. รีบวิเคราะห์ภาวะความไมเ่ ป็ นมิตรหรือไมเ่ พอื ให้การพยาบาล 2.การจดั การกบั สงิ แวดล้อมและบคุ คลอนื เพอื ป้ องกนั อนั ตราย เชน่ - อาจจดั ห้องแยกให้จํากดั พฤตกิ รรมในกรณีทีมีพฤติกรรมความรุนแรง - เตรียมเจ้าหน้าทแี ละอปุ กรณ์ เพือให้การช่วยเหลอื อยา่ งฉกุ เฉิน - ทมี สขุ ภาพต้องมคี วามรู้ความเข้าใจเกียวกบั ภาวะความไมเ่ ป็ นมติ ร - พยาบาลต้องมีอารมณ์สงบ สขุ มุ เยอื กเยน็ แตฉ่ บั ไว ให้การยอมรับพฤติกรรม - ลดสงิ กระต้นุ ยวั ยอุ ารมณ์ให้เกดิ ภาวะความไมเ่ ป็ นมติ ร 3. การกระต้นุ ให้ผ้ปู ่ วยพดู ระบายความรู้สกึ ไมเ่ ป็ นมิตร และดกู ารกระทําของตนเอง

 1. ประเมินว่าผ้ปู ่ วยสามารถหลีกเลียงความรู้สกึ ไมเ่ ป็ นมิตร ได้หรือไม่ ผ้ปู ่ วยสามารถบอกด้วยคําพดู เกียวกบั ความรู้สึกไมเ่ ป็นมิตร แยกแยะ สิงทีมาคกุ คามจิตใจ และสามารถหาแนวทางการเผชญิ ปัญหาได้อย่าง ถกู ต้องเหมาะสมรวมทงั เป็ นไปในทางสร้างสรรค์ 2. พฤตกิ รรมสือความไมเ่ ป็นมติ รมีลกั ษณะแสดงออกอยา่ งเปิดเผยและ แอบแฝง พยาบาลเมือเผชิญกบั ความไมเ่ ป็นมิตรควรประเมินสภาพให้ ทนั ทว่ งที และสนบั สนนุ ให้บคุ คลได้ยอมรับการกระทําของตนเองและ เรียนรู้การควบคมุ ตนเอง

 ความก้าวร้าว (Aggression) หมายถงึ พฤตกิ รรมของบคุ คลอนั เป็นผลมา จากแรงขบั ตามธรรมชาตขิ องมนษุ ย์ ซงึ เป็นพลงั ผลกั ดนั ให้บคุ คลมกี าร กระทําในลกั ษณะทีสง่ ผลดหี รือในทางทําลายได้ ถ้าเป็นไปในทางบวก บคุ คลจะแสดงพฤตกิ รรมในลกั ษณะของความพยายามทีจะพาตนเองไปสู่ ความสําเร็จตามความคาดหวงั ของตน แตถ่ ้าเป็นไปในทางทําลายบคุ คลผู้ นนั จะแสดงพฤติกรรมออกมาในลกั ษณะของการขาดสติ ขาดการควบคมุ ตวั เอง พฤตกิ รรมก้าวร้าวในผ้ปู ่ วยจิตเวชนนั หมายความถงึ พละกําลงั ทีเกิดจาก คําพดู และ/หรือการกระทําในลกั ษณะของการทําร้าย ซงึ อาจเกิดขนึ อยา่ ง เหมาะสมในการป้ องกนั ตนเอง หรือเป็นการพิทกั ษ์สทิ ธิของตน โดยไมร่ ุกลํา สิทธิของผ้อู นื (Self assertive) หรือเป็นไปในทางทีเกินกวา่ เหตุ โดยพงุ่ ตรง ไปยงั บคุ คลอนื หรือสิงแวดล้อมอยา่ งขาดการยบั ยงั ชงั ใจ หรืออาจวกกลบั เข้า มาสตู่ วั เองจนกลายเป็นพฤติกรรมซมึ เศร้า

 วยั เดก็ ขาดความอบอนุ่ เก็บกดความตอ้ งการ ของตนไวใ้ นระดบั จติ ใตส้ าํ นึก (Unconscious) ทาํ อะไรตามใจตวั เองไมไ่ ด้ ออ่ นแอ ดูตวั เองไรค้ ่า ในเดก็ ทพี อ่ แมไ่ มเ่ อาใจใส่ ขาดความอบอ่นุ เดยี วดาย รูส้ กึ ว่าตนแตกต่างจากคนอนื เมอื มคี วามคบั ขอ้ งใจ (Frustration) ก็จะเกดิ การสูห้ รอื ถอย ถา้ ใชก้ ลไกทางจติ แบบถดถอย (Regression) กเ็ ป็นวธิ ีทไี ม่ดี อาจเป็นสาเหตขุ องโรคจติ ได้ ถา้ ใชก้ ลไกทางจติ แบบเก็บกด (Regression) ทาํ ใหพ้ อกพูนความไมพ่ อใจ พรอ้ มทจี ะระเบดิ ออกมา การแสดงออกของพฤติกรรมกา้ วรา้ ว 1.ความกา้ วทมี ตี ่อสงิ ภายนอก มกั ไดแ้ ก่ การทาํ รา้ ยผูอ้ นื หรอื สงิ ของ การดา่ คาํ หยาบ การนินทาว่ารา้ ย การตกี นั ขวา้ งระเบดิ ขโมย ทาํ ลายขา้ วของผูอ้ นื จนกระทงั ถงึ การปลน้ ฆ่า นกั จติ วทิ ยาพบวา่ พฤติกรรมเช่นนจี ะมใี นเพศชายมากกว่าเพศหญงิ ถงึ เจด็ เทา่ ตวั 2.ความกา้ วรา้ วทมี ตี ่อตนเอง เป้าหมายของการกระทาํ คือ ตนเอง ไดแ้ ก่ การฆ่าตวั ตาย

 1. กระทาํ ต่อบคุ คล หรอื สงิ ของทเี ป็นตน้ เหตุ 2. กระทาํ ต่อบคุ คลหรอื สงิ ของทคี ลา้ ยคลงึ กบั ตน้ เหตุ 3. กระทาํ ต่อบคุ คลหรอื สงิ ของอนื ๆ ทมี ลี กั ษณะแตกต่างจากตน้ เหตุ 4. กระทาํ ต่อตนเอง เมอื เกดิ ความโกรธแทนทจี ะกระทาํ ต่อสงิ อนื กลบั ทาํ ตวั เอง

 1.ต้องทําใจให้กว้าง มีความเข้าใจและยอมรบั พฤตกิ รรมของผ้ปู ่ วย 2.เป็นผ้ฟู ังทีดี (Good Listening) 3.เวลาพดู กบั ผ้ปู ่ วย ให้นําเสียงออ่ นโยน ไม่ Criticize หรือกระทําสิงใดให้ผ้ปู ่ วยเสียหน้า 4.เปิ ดโอกาสให้ผ้ปู ่ วยได้พดู ระบายความไมพ่ อใจ หลีกเลียงการถามทีมคี วามนยั แฝงอยู่ 5.ขณะทีอยกู่ บั ผ้ปู ่ วย ไมห่ วั เราะหรือรืนเริงมากนกั เพราะอาจตคี วามวา่ เราไมจ่ ริงใจ 6.ลดสิงกระต้นุ ทีทําให้มีพฤติกรรมก้าวร้าว (Aggressive) โดยจดั สิงแวดล้อมทีเงียบ 7.กําหนดขอบเขตของการกระทํา (Limit Setting) เช่น การทําร้ายผ้อู ืน การทําลายสงิ ของ 8.พยายามให้ผ้ปู ่ วยมองเหน็ ปัญหา และแก้ไขปัญหาของเขาเอง 9.หางานทีผ้ปู ่ วยสนใจให้ทํา ในเวลาเดยี วกนั ก็ชว่ ย support ผ้ปู ่ วยด้วย 10. เปลียนพฤตกิ รรมในทางทําลายของผ้ปู ่ วย (Destructive) มาเป็นแบบสร้างสรรค์ 11.หลีกเลยี ง การทําโทษผ้ปู ่ วย แตถ่ ้าจําเป็นจริง ๆ ก็ต้องอธิบายเหตผุ ลให้ผ้ปู ่ วยเข้าใจ

 อยใู่ นกลมุ่ Disruptive, Impulse-Control, and Conduct Disorders : มี ความบกพร่องในการควบคมุ ตนเองทงั ทางด้านอารมณ์และพฤตกิ รรม คอื การกระทําทฝี ่ าฝื นหรือละเมิดในสิทธิของบคุ คลอนื เชน่ การทําลาย ทรัพย์สิน ได้แก่ 1. การทีไมส่ ามารถควบคมุ อารมณ์และพฤติกรรม แล้วแสดงออกมาเป็น ความก้าวร้าวรุนแรง ไดแ้ ก่ conduct disorder, intermittent explosive disorder และ oppositional defiant disorder 2.การทไี มส่ ามารถยบั ยงั แรงกระต้นุ แรงผลกั ดนั หรือสงิ ยวั ใจทจี ะกระทําการ อยา่ งใดอย่างหนงึ ทีมรี ูปแบบเฉพาะ โดยผ้ปู ่ วยจะรู้สกึ ตงึ เครียดหรือตนื ตวั สงู มากกอ่ นทีจะลงมอื กระทํา ขณะลงมอื กระทําจะรู้สกึ พงึ พอใจหรือผ่อนคลาย หลงั จากกระทําเสร็จแล้วจะรู้สกึ เสียใจ รู้สกึ ผิดหรือตาํ หนิตนเอง ได้แก่ pyromania และ kleptomania

 คอื พฤตกิ รรมการก้าวร้าวตอ่ คนและสตั ว์ การทําลายข้าวของเสยี หายหรือมี การสญู หาย การหลอกลวงหรือขโมยของ และการละเมดิ กฎอยา่ งรุนแรง ซงึ การวนิ ิจฉยั โรคพฤตกิ รรมเกเร มีดงั นี 1.มรี ูปแบบของพฤตกิ รรมทีลว่ งละเมิดสทิ ธิพืนฐานของบคุ คลอืนหรือขดั ตอ่ กฎระเบียบหรือมาตรฐานทีสาํ คญั ของสงั คมในชว่ งระยะเวลา 12 เดอื นที ผา่ นมา ได้แก่ การแสดงความกา้ วร้าวตอ่ คนและสตั ว์, การทําลายทรพั ย์สมบตั ิ และ การละเมิดกฎเกณฑ์ตา่ ง ๆ อย่างรุนแรง 2.พฤติกรรมทําให้เกิดความบกพร่องอย่างมีนยั สําคญั ตอ่ การใช้ชีวติ ในสงั คม การศกึ ษาเลา่ เรียน หรือการประกอบอาชีพ 3.ถ้าบคุ คลนนั มีอายุ 18 ปี หรือมากกวา่ ต้องไมม่ ีบคุ ลิกภาพแบบตอ่ ต้าน สงั คม (antisocial personality disorder)

 ระดบั เลก็ น้อย (Mild): กอ่ ให้เกิดอนั ตราย ความเสียหายแก่ผ้อู นื ไมร่ ุนแรง นกั (ตวั อย่าง เช่นการโกหก การหนีโรงเรียน การทีเตร็ดเตร่อย่นู อกบ้านแม้ จะมดื คาํ แล้วและไมไ่ ด้รับอนญุ าตจากผ้ปู กครอง การทําผิดกฎตา่ ง ๆ) ระดับปานกลาง (Moderate): พฤตกิ รรมทีเป็นปัญหาและผลกระทบทีมีตอ่ ผ้อู ืนอย่รู ะหวา่ งระดบั เลก็ น้อยกบั ระดบั รุนแรง เชน่ การขโมยของโดยไมใ่ ห้ เจ้าของรู้ การทําลายทรัพย์สนิ ของบคุ คลอืน ระดบั รุนแรง (Severe): กอ่ ให้เกิดอนั ตราย ความเสียหายทีรุนแรงแก่ผ้อู ืน (เชน่ การใช้กําลงั ขเู่ ข็ญให้บคุ คลอนื มเี พศสมั พนั ธ์ด้วย มกี ารกระทําทีป่ า เถือนโหดร้าย มกี ารใช้อาวธุ การขเู่ ขน็ กรรโชกทรัพย์ การงดั แงะและบกุ รุก)

 มพี ฤตกิ รรมขโมยของ พดู ปด หลอกลวง มพี ฤตกิ รรมหนีเรยี นหนีออกจากบา้ น ชกต่อย รงั แกคนอนื รงั แกสตั ว์ ทาํ ลายของสาธารณะ ถา้ รุนแรงขนึ จะมกี ารชงิ ทรพั ย์ จี ปลน้ ขม่ ขนื ส่วนพฤตกิ รรมเกเรทมี คี วามรุนแรงทสี ุด เช่น การขม่ ขนื การขโมยทมี กี ารเผชิญหนา้ กบั เหยอื จะเกดิ ขนึ หลงั สุด เรมิ มอี าการตงั แต่วยั เดก็ พบมากในเพศชายมากกว่าเพศหญงิ เดก็ ผูช้ ายจะมี ลกั ษณะชอบชกต่อย ต่อสู ้ มกี ารขโมยของ มกี ารทาํ ลายทรพั ยส์ นิ ขดั กฎระเบยี บต่าง ๆ ของโรงเรียน เดก็ ผูห้ ญงิ ทมี พี ฤตกิ รรมการพดู โกหก การหนี โรงเรียน การหนีออกจากบา้ น การใชส้ ารเสพตดิ การเป็นโสเภณี

 สาเหตุทางชวี ภาพ  ไม่พบยีน (gene) ทีทาํ ให้เกดิ พฤติกรรมเกเรโดยตรง  เดก็ ทเี ลียงยาก คือเป็นเดก็ ทีซน มีอารมณ์รุนแรง รับประทานอาหารได้ยาก นอนหลบั ยาก มกั เป็ นจดุ เริมต้นของการมีพฤตกิ รรมเกเร  การตอบสนองของระบบประสาทอตั โนมตั ิ (autonomic nervous system) น้อย โดย อาจมีชีพจรเต้นช้า มกั เป็นโรคพฤตกิ รรมเกเรได้ง่ายกว่า  พฤตกิ รรมเกเรจะมีระดบั ของ dopamine และ serotonin สงู สาเหตุทางด้านจติ สังคม สถานะทางเศรษฐกิจ และสงั คมอยใู่ นระดบั ตาํ การอยู่ กนั อยา่ งแออดั พอ่ แมม่ กี ารหยา่ ร้างกนั โดยเฉพาะอยา่ งยงิ มกี ารทะเลาะกนั กอ่ นหยา่ ร้าง หรือมคี วามขมขนื ในชว่ งหยา่ ร้าง พอ่ แมต่ ดิ สารเสพตดิ หรือใช้สารเสพติด การ เผชิญกบั เหตกุ ารณ์ทที ารุณจติ ใจทําให้เกิด posttraumatic stress disorder

 การรักษาทางจิตสงั คม  ทกั ษะในการแก้ไขปัญหาโดยใช้สตปิ ัญญา ผา่ นmodeling และบทบาทสมมติ  การฝึกฝนพอ่ แม่ เรืองความไมส่ มาํ เสมอในการออกกฎและการปฏบิ ตั ติ ามกฎใน บ้าน และ การเสริมแรงทางบวก การรักษาทางยา antipsychotics เชน่ (Haldol),(Risperdal & olanzapine (Zyprexa) ในเดก็ ก้าวร้าว  พวก bipolar disorders จะรักษาโดยการให้ยา lithium  เดก็ มีอาการหนุ หนั พลนั แลน่ หงดุ หงดิ ฉกุ เฉียวงา่ ย ให้fluoxetine , sertraline

 ลกั ษณะอาการ 1.การกระทาํ พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วซาํ ๆ และก่อใหเ้กดิ การทะเลาะววิ าทหรอื การ ทาํ ลายทรพั ยส์ นิ อย่างรุนแรง 2. เป็นพฤตกิ รรมกา้ วรา้ วทตี อบสนองต่อสงิ ทมี ากระตนุ้ อยา่ งไมเ่ หมาะสม 3. พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วนนั ไม่เขา้ เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั โรคทางจติ เวชอนื ๆ หรอื เกดิ จากการใชย้ าหรอื สารเสพตดิ หรือเกดิ จากภาวะความเจบ็ ป่วยทางกาย

 1. ปจั จยั ดา้ นชวี ภาพ พบวา่ ความบกพร่องของสมองสว่ น frontal lobe โดยเฉพาะบรเิ วณ orbitofrontal มสี ่วนสมั พนั ธก์ บั การมี พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วมากขนึ ระบบสารส่งผา่ นประสาททมี บี ทบาท คอื ระบบ serotonin และพบมคี วามสมั พนั ธก์ นั ระหว่างระดบั ของฮอรโ์ มน testosterone สูงใน CSF กบั พฤติกรรมกา้ วรา้ วในเพศชาย 2. ปจั จยั ดา้ นจติ สงั คม พบว่า ผ้ปู ่ วยมกั เตบิ โตมาจากการเลยี งดูช่วงวยั เดก็ ที ไมเ่ หมาะสม เช่น พ่อแมม่ วี ธิ กี ารลงโทษทรี ุนแรงและคุกคาม พ่อแมม่ ภี าวะตดิ สุราเรอื รงั

 1.การใชย้ า ยากลมุ่ mood stabilizer เช่น lithium ลดพฤติกรรม กา้ วรา้ วได้ ส่วน valproic acid และ carbamazepine นนั ผลการรกั ษายงั ไมช่ ดั เจน ยาแกซ้ มึ เศรา้ กลมุ่ SSRIs เช่น fluoxetine ใชไ้ ดผ้ ลในผูป้ ่วยบางราย ยากลุม่ รกั ษาโรคจติ พบว่ามปี ระสทิ ธิภาพในการลด พฤตกิ รรมกา้ วรา้ วได้ แต่ควรใชใ้ นขนาดตาํ 2. การทาํ จติ บาํ บดั เป้าหมายคือ ใหผ้ ูป้ ่วยรูว้ ่าตนตอ้ งรบั ผดิ ชอบกบั ผลทเี กดิ จาก การกระทาํ ของตน รวมทงั ตระหนกั รูถ้ งึ สงิ ทมี กั กระตนุ้ ใหเ้กดิ การระเบดิ อารมณ์ รู้ ถงึ ความคดิ ความรูส้ กึ ทเี กดิ ขนึ ก่อนการระเบดิ อารมณ์ และสามารถทจี ะแสดง ออกเป็นคาํ พดู หรอื จดั การดว้ ยวธิ อี นื แทนทปี ลอ่ ยใหเ้กดิ การแสดงออกเป็นการ กระทาํ

 ผ้ปู ่ วยมีพฤตกิ รรมดือ ตอ่ ต้าน ก้าวร้าว กบั พ่อแมห่ รือผ้ใู หญ่ทีใกล้ชิด ซงึ มากกวา่ เดก็ ทีมีอายหุ รือระดบั พฒั นาการเดียวกนั เป็นเวลาตดิ ตอ่ กนั นานอยา่ งน้อย 6 เดือน และพฤตกิ รรมเหลา่ นีทําให้ผ้ปู ่ วยมีความ บกพร่องทางสงั คม การศกึ ษาหรือการงาน ผ้ปู ่ วยมกั มีพฤตกิ รรมโมโห งา่ ย โต้เถียงผ้ใู หญ่ ตอ่ ต้าน ไมฟ่ ังคาํ สงั มกั ก่อกวนให้ผ้อู ืนรําคาญ และ โทษผ้อู ืนในเวลาทีตนเองทําผดิ พลาด

 1.ปัจจยั ด้านตวั เดก็ ได้แก่ การมีพืนอารมณ์เป็นเดก็ เลยี งยาก ความผิดปกติ ของสมองสว่ นหน้า ความผิดปกตขิ องระบบสารสง่ ผา่ นประสาทและฮอร์โมน ตา่ งๆ ภาวะแทรกซ้อนระหวา่ งการตงั ครรภ์ของมารดา หรือเป็นโรคสมาธิสนั เป็ นต้ น 2.ปัจจยั ด้านพ่อแม่ ได้แก่ ประสบการณ์ในวยั เดก็ ทไี มไ่ ด้รับการเลยี งดอู ย่าง เหมาะสม มคี วามเครียดจากสาเหตตุ า่ งๆ หรือมีภาวะวิตกกงั วล หรือ ซมึ เศร้า เป็นต้น 3.ปัจจยั ด้านการเลยี งดแู ละการฝึกวนิ ยั ผ้ปู ่ วยมกั ได้รับการเลยี งดใู น ลกั ษณะทีทําให้ขาดความผกู พนั ทางอารมณ์ทีมนั คงตอ่ พอ่ แมห่ รือผ้เู ลียงดู การเลียงดแู บบปลอ่ ยปละละเลย ตามใจมากเกินไป ใช้ความรุนแรง หรือ การเลียงดทู ไี มส่ มําเสมอ บางครังเข้มงวดเกินไป บางครังตามใจมากเกินไป เป็ นต้ น

 1.การสรา้ งความสมั พนั ธท์ ดี รี ะหวา่ งพอ่ แมก่ บั ผูป้ ่วย เป็นพนื ฐานสาํ คญั ในการปรบั พฤตกิ รรม พอ่ แมต่ อ้ งมเี วลาอยู่กบั ลูกแบบมคี ุณภาพ คอื มกี จิ กรรมทสี นุกสนาน ร่วมกนั มปี ฏสิ มั พนั ธเ์ ชงิ บวก และใหค้ วามสนในเวลาผูป้ ่วยมพี ฤตกิ รรมทดี มี ากกวา่ เวลาผูป้ ่วยมพี ฤตกิ รรมไมพ่ งึ ประสงค์ 2.การปรบั พฤติกรรม ดที สี ุดคือ การใชแ้ รงเสรมิ ทางบวก ดว้ ยการกาํ หนด พฤตกิ รรมทตี อ้ งการ การใหร้ างวลั อาจเป็นคาํ ชมเชย สทิ ธิพเิ ศษต่างๆ หรอื รางวลั บางอย่างและควรใหร้ างวลั ทนั ทีทเี ดก็ มพี ฤตกิ รรมทตี อ้ งการ สว่ นการลงโทษควรทาํ เฉพาะในกรณีพฤตกิ รรมทอี าจเป็นอนั ตรายต่อตนเอง ผูอ้ นื หรอื ทาํ ใหข้ า้ วของ เสยี หาย และการลงโทษไมค่ วรใชว้ ธิ ีการทรี นุ แรง โดยเฉพาะการลงโทษดว้ ยอารมณ์ 3.การรกั ษาโรคทางจติ เวชของเดก็ และพอ่ แม่ ผูป้ ่วยและพอ่ แมอ่ าจเป็นโรคทางจติ เวชทตี อ้ งไดร้ บั การรกั ษา เช่น เดก็ เป็นโรคสมาธสิ นั หรอื พอ่ แมเ่ ป็นโรควติ กกงั วลหรอื โรคซมึ เศรา้ เป็นตน้

 ผูป้ ่วยมคี วามตงั ใจวางเพลงิ หลายครงั หลายคราวโดยก่อนวางเพลงิ จะรูส้ กึ ตงึ เครียดหรอื ตนื ตวั อย่างมาก และจะรูส้ กึ พอใจสุขใจหรอื ผ่อนคลายในขณะที กาํ ลงั วางเพลงิ ไดร้ ูไ้ ดเ้หน็ หรอื เขา้ ไปมสี ่วนร่วมภายหลงั จากเกดิ เพลงิ ไหม้ ผูป้ ่วยหลงใหลใคร่รูใ้ นเรอื งทเี กยี วกบั ไฟ เหตกุ ารณต์ ่างๆและเครอื งมอื ที เกยี วกบั ไฟ มกี ารวางแผนและเตรียมตวั มาอย่างดีก่อนวางเพลงิ การวางเพลงิ ของผูป้ ่วยตอ้ งไมไ่ ดเ้กียวขอ้ งกบั ผลประโยชน์ การเมอื ง การประทว้ ง หรอื เป็น การตอบสนองต่ออาการหลงผดิ หรอื หูแว่วของผูป้ ่วย

 1. ปัจจยั ด้านชีวภาพ จากงานวิจยั พบวา่ ระบบสารสง่ ผา่ นประสาทที นา่ จะมีบทบาทคือ ระบบ serotonin หรือ adrenergic 2. ปัจจยั ด้านจิตสงั คม Freud มองวา่ ไฟเป็นสญั ลกั ษณ์เกียวกบั เรือง เพศสว่ นนกั จิตวเิ คราะห์อืนมองวา่ พฤตกิ รรมชอบวางเพลิงทีเกียวกบั ความอยากต้องการมีพลงั อํานาจและชือเสียงทางสงั คมทีผิดปกติ การรักษา ข้อมลู เชงิ วิชาการมีน้อยมาก การควบคมุ พฤตกิ รรมอาจ เป็นวธิ ีเดยี วในการดแู ลไมใ่ ห้ผ้ปู ่ วยกระทําชํา เนืองจากผ้ปู ่ วยมกั ไม่ แรงจงู ใจในการรับการรักษา

 คอื การลกั ขโมยสงิ ของทไี มม่ คี วามจาํ เป็นทจี ะนาํ มาใชห้ รอื เป็นของทไี มม่ คี ่าแต่ อยา่ งไร มกั เป็นสงิ ของทผี ูป้ ่วยมกี าํ ลงั ทรพั ยพ์ อทจี ะซอื เองได้ และการลกั ขโมย นนั ตอ้ งไมใ่ ช่การแสดงความโกธรหรอื เป็นการตอบสนองต่ออาการหลงผดิ หรอื หู แวว่ ของผูป้ ่วย ผูป้ ่วยมกั ทาํ คนเดยี วไมไ่ ดว้ างแผนไวล้ ว่ งหนา้ และหลกี เลยี ง สถานการณท์ อี าจถกู จบั ไดง้ า่ ย หลงั จากทขี โมยแลว้ มกั ไมส่ นใจของทไี ด้ อาจ นาํ ไปทงิ ซอ่ นไว้ หรอื แอบเอาไมค่ ืนเจา้ ของเป้าหมายสาํ คญั คือการลกั ขโมยไม่ใช่ สงิ ของ

 1.ปัจจยั ด้านชวี ภาพ อาจเกียวกบั ความบกพร่องในการทํางานของสมองส่วน inferior frontal 2.ปัจจยั ด้านจิตสงั คม มกั เกิดขนึ ในชว่ งทีผ้ปู ่ วยมีความเครียดรุนแรง เชน่ ชว่ งทีสญู เสีย ความสมั พนั ธ์กบั คนทีรกั เป็นต้น การรักษา 1.การใช้ยา ยาแก้ซมึ เศร้ากลมุ่ SSRis เชน่ fluoxetine ได้ผลในผ้ปู ่ วยบางราย ยากลมุ่ opioid antagonist เช่น naltrexone ลดแรงกระต้นุ และพฤติกรรมในการหยิบฉวยได้ 2.การทําจิตบําบดั มแี นวคดิ วา่ พฤติกรรมชอบขโมยสิงของมีทีมาจากความขดั แย้งทาง อารมณ์ภายในจิตใจผลการรักษาขนึ กบั แรงจงู ใจของผ้ปู ่ วยเป็นหลกั 3. การทําพฤตกิ รรมบําบดั เช่น aversive therapy, covert sensitization ได้ผลในผ้ปู ่ วย บางราย 4.วธิ ีการรักษาทีใช้บอ่ ยทีสดุ คือ ให้ผ้ปู ่ วยนนั ซือสงิ ของทีตนเองอยากจะขโมยมา ก่อนทีจะ เกิดพฤตกิ รรมการลกั ขโมย

 1) การประเมนิ สภาพเด็ก / วยั รุน่ ทมี โี รคพฤตกิ รรมเกเร  ควรมกี ารประเมนิ จากหลาย ๆ แหล่งทงั จากตวั เดก็ เอง พอ่ แม่ผูป้ กครองหรอื ผูท้ ดี ูแล เดก็ และคุณครู รวมทงั ควรใชเ้วลาหลาย ๆ ครงั ในการรวบรวมขอ้ มลู 2) การวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล สว่ นใหญ่มพี ฤตกิ รรมทกี ่อความวุน่ วาย มี ลกั ษณะหนุ หนั พลนั แลน่ โกรธ กา้ วรา้ ว และมกั จะเป็นอนั ตราย  มคี วามเสยี งต่อการใชค้ วามรุนแรงทงั ต่อตนเองและ/หรอื ผูอ้ นื  เดก็ และวยั ร่นุ มคี วามขดั แยง้ กบั พอ่ แม่และผูท้ มี อี าํ นาจเหนอื กว่า  มปี ญั หาในการคบเพอื น มปี ฏสิ มั พนั ธท์ างสงั คมบกพร่อง

 มภี าวะเสยี งต่อการใชค้ วามรุนแรง เนืองจากมกี ระบวนการแกป้ ญั หาทไี มเ่ หมาะสม มภี าวะเสยี งต่อการทาํ รา้ ยตนเอง เนืองจากไมส่ ามารถควบคุมอารมณโ์ กรธได้ แกไ้ ขปญั หาไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ เนืองจากครอบครวั ซงึ เป็นตวั แบบของเด็กมวี ธิ ีการแกไ้ ข ปญั หาทไี มด่ ี การตดิ ต่อสอื สารไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพ เนืองจากครอบครวั มวี ธิ กี ารตดิ ต่อสอื สารทไี ม่ เหมาะสม ปฏสิ มั พนั ธท์ างสงั คมบกพร่องเนืองจากขาดความมนั ใจในตนเองและมองโลกในแงล่ บ

 ผลลพั ธท์ ใี นการใหก้ ารพยาบาลเดก็ และวยั ร่นุ ทมี โี รคพฤตกิ รรมเกเร เช่น  เดก็ ไม่ทาํ รา้ ยร่างกายตนเองหรอื ผูอ้ นื  เดก็ มคี วามถขี องการแสดงความกา้ วรา้ วทงั ทางวาจาและทางพฤตกิ รรมลดลง  เดก็ สามารถมคี วามรบั ผดิ ชอบต่อพฤตกิ รรมของตนเองเพมิ ขนึ  เดก็ มที กั ษะในการแกไ้ ขปญั หาเพมิ ขนึ โดยพจิ ารณาจากความขดั แยง้ กบั บคุ คล อนื ลดลง  เดก็ มกี ารละเมดิ กฎต่าง ๆ ลดลงรวมทงั มคี วามขดั แยง้ กบั ผูท้ มี อี าํ นาจเหนือกว่า ลดลง

 พยาบาลตอ้ งสอื สารกบั เด็กอย่างชดั เจนเกยี วกบั พฤตกิ รรมทบี คุ ลากรทางการ แพทย์ (หรือทมี สหสาขาวชิ าชพี ) คาดหวงั ใหเ้ด็กประพฤตปิ ฏบิ ตั ิ การฝึกสอนทกั ษะทางสงั คม (social skills training) การฝึกสอนทกั ษะการแกไ้ ขปญั หา (problem solving skills training) การฝึกในเรืองการควบคมุ ความโกรธ (anger management) การฝึกฝนพอ่ แม่ (parent training) ครอบครวั มคี วามสาํ คญั ต่อบคุ คลมากโดยเฉพาะเด็กและวยั รุ่น

 เป้าหมาย และวตั ถปุ ระสงคข์ องการพยาบาล เพอื ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของเดก็ /วยั รุ่นเกยี วกบั เรอื งความกา้ วรา้ ว รุนแรงทาง กายและทางวาจา วธิ กี ารแกไ้ ขความขดั แยง้ ทเี กดิ ขนึ เหมาะสมหรอื ไม่ เดก็ ให้ ความร่วมมอื ปฏบิ ตั ติ ามกฎระเบยี บ และความคาดหวงั ต่าง ๆ ไดม้ ากนอ้ ย เพยี งใด รวมทงั เดก็ มคี วามสามารถในการจดั การกบั ความคบั ขอ้ งใจไดห้ รอื ไม่ ฯลฯ