เอกสารประกอบการสอน femal reproductive

ระบบสืบพนั ธ์ุเพศหญงิ (THE FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายุรี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ์) เอกสารคาสอน กระบวนวชิ า NUR006 กายวภิ าคศาสตร์และสรีรวทิ ยา 2 (anatomy and physiology 2) สาหรับนักศึกษาพยาบาล ช้นั ปี ท่ี 1 ภาคเรียนที่ 2 ปี การศึกษา 2559 จานวนหน่วยกติ 3 (2-2-5) วตั ถุประสงค์ 1. ด้านคุณธรรมและจริยธรรม ประเมินผลจากการตรงเวลาของนกั ศึกษา การส่งงาน การเขา้ ฝึ กฝน คาศพั ทก์ บั ครอบครัวคุณธรรม การทุจริตในการสอบ และการอา้ งอิงเน้ือหาท่ีถูกตอ้ ง 2. ดา้ นความรู้ความเขา้ ใจในโครงสร้างและหนา้ ที่ของระบบสืบพนั ธ์เพศหญิง ประเมินจาก การสอบ ทฤษฎี การสอบคาศพั ท์ ประเมินชิ้นงานนวตั กรรม 3. ดา้ นทกั ษะทางปัญญา ประเมินจากการสอบ และประเมินผงั ความคิด 4. ดา้ นทกั ษะความสัมพนั ธ์ระหวา่ งบุคคลและความรับผิดชอบ ประเมินจากผลสัมฤทธ์ิของงานท่ีไดร้ ับ มอบหมาย การนาเสนอนวตั กรรม และการมีส่วนร่วมในการทางานเป็นทีมระหวา่ งนกั ศึกษา 5. ดา้ นทกั ษะการวิเคราะห์เชิงตวั เลข การสื่อสาร และการใชเ้ ทคโนโลยีสารสนเทศ ประเมินจาก การ อา่ นออกเสียงและเขียนคาศพั ท์ การนาเสนอนวตั กรรม ใบงานท้ายบท ใหน้ กั ศึกษาแบ่งกลุ่ม 6 กลุ่ม ศึกษาความรู้ตามใบงาน และสรุปเป็นแผนผงั ความคิด (concept mapping) ดงั น้ี 1. ใหน้ กั ศึกษาบอกลกั ษณะโครงสร้างและตาแหน่งท่ีอยขู่ อง ovary, fallopian tube, uterus, vagina, external genitalia, mammary glands มาพอสังเขป 2. ใหน้ กั ศึกษาอธิบายการทาหนา้ ท่ีของ ovary, fallopian tube, uterus, vagina, external genitalia, mammary glands มาพอสังเขป 3. จงอธิบายแบบสรุปการควบคุมการทางานของรังไข่มาพอสังเขป 4. จงอธิบายแบบสรุปการพฒั นาการของ follicle มาพอสงั เขป 5. จงอธิบายแบบสรุปกระบวนการมีประจาเดือนมาพอสงั เขป 6. จงสรุปความผดิ ปกติของระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิงมาพอสังเขป

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 1. โครงสร้างและหน้าท่ขี องระบบสืบพนั ธ์ุเพศหญงิ (ovary, uterine tube or fallopian tube, uterus, vagina, external genitalia, mammary glands) 1. อวยั วะสืบพนั ธ์ภายนอก (external genitalia or vulva or pudendum) ประกอบด้วย mons pubis, labia majora, labia minora, vestibular gland, clitoris, และ vestibule of vagina 1.1 mons pubis ลกั ษณะนูนทเี่ กิดจาก fatty tissue ต้งั อยบู่ ริเวณหนา้ pubic symphysis ภายในมี loose connective tissue กบั adipose tissue ปนกนั และมี pubic hair ข้ึนปกคลุมในระยะ puberty 1.2 labia majora เป็นรอยคดโคง้ ของผวิ หนงั มี subcutaneous adipose connective tissue มีขน ต่อม เหงื่อ และต่อมไขมนั 1.3 labia minora ทาหนา้ ท่ีปกป้ องรูเปิ ดของท่อปัสสาวะและช่องคลอด ลกั ษณะเป็นสนั นูนตามยาวอยู่ ระหว่าง labia majora ประกอบดว้ ยต่อมไขมนั หลอดเลือด ปลายประสาทรับความรู้สึก ไม่มีขน ไม่มีไขมนั สีคล้า ส่วนบนเป็ นหนังหุ้ม clitoris เรียกว่า prepuce of clitoris และส่วนในรวมกนั ยึดกบั ปลาย clitosis เรียกวา่ frenulum of clitoris vestibular gland 1.4 clitoris เป็นโครงสร้างที่คลา้ ยกบั penis สามารถแขง็ ตวั ได้ ยาวประมาณ 2.5 เซนติเมตร ตาแหน่งอยู่ 2

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ ที่ส่วนบนสุดของ vulva ใตแ้ ละต่อ mons pubis 1.5 vestibule of vagina เป็นแอ่งอยรู่ ะหวา่ ง labia minora ภายในมีรูเปิ ดของท่อปัสสาวะช่องคลอด ท่อ ของ greater vestibular gland epithelium และมีต่อม bartholine (greater vestibular gland) 1.6 greater vestibular gland or bartholine’s gland อยภู่ ายใตผ้ นงั vestibule ท้งั สองขา้ ง มีท่อมาเปิ ดใน vestibule ใกล้ hymen สร้าง mucous secretion หล่อล่ืน vestibule ในขณะร่วมเพศ 1.7 hymen เยอ่ื พรหมจารี เป็ น mucosal fold ที่บางๆ อยขู่ อบๆ vagina orifice ประกอบดว้ ยช้นั ของ vascular connective tissue ที่คลุมดว้ ยดว้ ย stratified aquamous epithelium ท้งั สองดา้ น 2. ช่องคลอด (vagina) เป็น muscular tube ยาวประมาณ 8-10 เซนติเมตร ปกติจะแฟบผนงั ดา้ นหนา้ -หลงั ชนกนั บริเวณช่องเปิ ด มี hymen อยู่ ใน vagina ส่วนลึกสุดจะมีปากมดลูก (cervix) อยู่ ซ่ึง cervix นบั เป็ นส่วนล่างสุดของ uterus รูเปิ ด ของ cervical canal ที่เข้าสู่โพรงมดลูกเรียกว่า internal os ส่วนด้านที่อยู่ติดกบั ช่องคลอดเรียก external os ซ่ึง cervix มีเยื่อบุชนิด simple columnar epithelium และมี cilia เป็ นบางเซลล์ ส่วน cervix ท่ียื่นเขา้ ช่องคลอดบุดว้ ย stratified aquamous nonkeratinized epithelium ในสตรีที่ยงั ไม่มีเพศสัมพนั ธ์จะมี external os ท่ีกลมและปิ ด จะ เปิ ดเวลามีรอบเดือน ส่วนสตรีที่ผา่ นการคลอดบุตร external os จะมีลกั ษณะเป็นแฉก และจะมีส่วนรอบๆ cervix เรียก fornix มี 3 ส่วน คือ anterior, lateral fold และ posterior ซ่ึงจะอยลู่ ึกสุด 3

วนั จนั ทร์ ที่ 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ ผนงั ของ cervix มีช้นั กลา้ มเน้ือและเน้ือเยอื่ เก่ียวพนั ชนิด fibroelastic จานวนมาก มีลกั ษณะเป็ นลอน เรียกว่า rugae มี stratified squamous nonkeratinizing epithelium บุอยู่ ช้นั mucous membrane มีหนา้ ที่สร้างสารท่ีเป็ นกรด ช่วย ป้ องกนั การติดเช้ือ แต่อาจทาให้ sperm ตายได้ แต่ น้าอสุจิจะมีฤทธ์ิเป็นเบสเพ่ือช่วยลดความเป็ นกรดของ vagina 3. มดลูก (uterus) Uterus จะมีขนาดประมาณ 5 เซนติเมตร ยาว 7.5 เซนติเมตร หนา 1.75 เซนติเมตร อยใู่ นอุง้ เชิงกราน อยู่ ตอ่ จาก rectum และหลงั urinary bladder แบ่ง uterus ไดเ้ ป็น 2 ส่วน คือ ส่วนแรก คือ ส่วนล่าง เรียก cervix ยนื่ ลง ใน vagina ระยะหวา่ งส่วนบนของ uterus กบั cervix เรียกวา่ isthmus ซ่ึงเป็ นรอยคอด ช่องวา่ ภายใน uterus เรียก uterine cavity ส่วนท่ี 2 อยู่ด้านบน เรียกวา่ body แยกเป็ นส่วนที่เป็ นโดมอยู่ติดท่อนาไข่ เรียกวา่ dundus และ Uterus จะถูกยึดโดย broad ligament จากด้านข้างไปติดกับผนังอุ้งเชิงกราน ด้านบนบริเวณข้างๆ มี round ligament ยดึ ในแนว upward-foreward-laterally และมี ligament of ovary ยดึ ไปยงั รังไขท่ ้งั สอง ผนงั ของ Uterus แบ่งเป็ น 3 ช้ัน ไดแ้ ก่ 1) perimetrium เป็ น serosa ท่ีเกิดจาก parietal peritonerm (ช้นั น้ี ประกอบด้วยเซลล์เดียว ซ่ึงคลุมท้ังมดลูก กระเพาะอาหาร และ rectum) ทาให้เกิดแอ่ง (pouch) ท่ีเรียกว่า vesicouterine pouch 2) ช้นั myometrium ซ่ึงเป็นกลา้ มเน้ือเรียบท่ีหนามาก แยกไดเ้ ป็นช้นั ๆ ประกอบดว้ ยกลา้ มเน้ือเรียบ หนา 12-15 มิลลิเมตร เซลลม์ ีความยาว 40-90 ไมครอน เม่ือต้งั ครรภข์ ยายยาวไดถ้ ึง 600 ไมครอน ช้นั กลา้ มเน้ือของ uterus สามารถบางลงไดเ้ ม่ือต้งั ครรภ์ เนื่องจาก uterus ขยายตวั ข้ึน ช้นั กลา้ มเน้ือจะไม่สามารถแยกเป็ นช้นั ได้ 4

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ เด่นชดั ช้นั ในจะทอดตามยาว ช้นั กลางเป็ นวงกลมและเกลียว ช้นั นอกมีท้งั เรียงเป็ นวงรอบและทอดตวั ตามยาว ซ่ึงส่วนท่ีหนาท่ีสุดคือ fundus 3) ช้นั endometrium เป็น mucosa ท่ีอยดู่ า้ นในสุด จะมีการเปลี่ยนแปลงเมื่อมีประจาเดือน ซ่ึง ประกอบดว้ ยเย่ือบุ simple columnar บางเซลล์มี cilia ซ่ึงจะหวาตวั ลงประกอบข้ึนเป็ นต่อมๆ เรียก uterine gland endometrium แบ่งเป็น 2 ช้นั คือ basal layer และ functional layer ช้นั basal layer ไดร้ ับการหล่อเล้ียงจาก straight arteries ซ่ึงไม่มีการเปลี่ยนแปลงในรอบเดือน ส่วนช้ัน functional layer เล้ียงโดย spiral arteries ซ่ึงมีการ เปลี่ยนแปลงในรอบเดือน 4. รังไข่ (ovary) Ovary มี 2 ขา้ ง คล้ายเมล็ดอลั มอลด์ อยู่ในอุง้ เชิงกรานตอนบน ท้งั 2 ขา้ งของมดลูก อยู่หลัง broad ligament ยึดติดกบั broad ligament โดย mesovarium ซ่ึงเป็ นทางผ่านของหลอดเลือดและเส้นประสาทที่เล้ียง ovary (เรียกบริเวณน้ีว่า hilum) และยงั ยึดติดกบั ด้านขา้ งของมดลูก (ovarian ligament) และ ผนงั อุง้ เชิงกราน (suspensory ligament) 5

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ โดยมีช้นั นอกสุดคือ germinal epithelium ช้นั ถดั ไป คือ lunica albuginea เน้ือภายในรังไข่มี 2 ช้นั คือ cortex และ medulla โดยช้นั cortex เป็ นบริเวณรอบๆ ใตช้ ้นั tunica albuginea ประกอบดว้ ย ovarian follicles อยู่ รวมกนั ใน connective tissue cells และ fibers ช้นั medulla อยบู่ ริเวณที่อยตู่ อนกลาง มี stroma ท่ีเป็น elastic fibers และหลอดเลือด หลอดน้าเหลือง และเส้นประสาท 5. ท่อนาไข่ (uterine tube or fallopian tube) มี 2 ขา้ ง อยขู่ อบบนของ broad ligament ยาว 10 เซนติเมตร ทาหนา้ ที่นา ovum จาก ovary ไปยงั uterus มีปลาย 2 ขา้ ง ขา้ งหน่ึงรูปร่างคลา้ ยกรวย โดยปลายดา้ นที่เป็ นปากกรวยจะยื่นไปแตะกบั ovary ปลายอีกดา้ นจะ ติดต่อกับ uterus ทางด้านบน โดย fallopian tube แบ่งเป็ น 4 ส่วน ได้แก่ 1) Infundibulum ลักษณะรูปกรวย ลกั ษณะคลา้ ยนิ้วมือ 2) Ampulla จะกวา้ งที่สุด ผนงั จะบาง sperm จะผสมกบั ovum บริเวณน้ี 3) Isthmus ขนาดจะ เล็ก ผนงั หนา 4) Intramural segment หรือ uterine segment อยใู่ นผนงั มดลูก การทางานของ fallopian tube โดย แบ่งผนงั เป็น 3 ช้นั ช้นั ในเรียก mucosa ทาหนา้ ท่ี ให้ mucoid secretion เป็นอาหารแก่ ovum ช้นั กลางเรียก lamina propria ประกอบดว้ ยเซลลจ์ านวนมาก และกลา้ มเน้ือเรียบการหดรัดตวั ของกลา้ มเน้ือเรียบจึงทาให้ ovum เคล่ือน ตวั ลงสู่ uterus ช้นั นอกสุดเรียก serosa 6

วนั จนั ทร์ ที่ 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 6. ต่อมนา้ นม (mammary glands) mammary glands ทาหน้าท่ีขบั น้านมเล้ียงทารก มีขนาดโตข้ึนเมื่อเขา้ สู่วยั puberty เพราะ connective tissue และ fat เพมิ่ มากข้ึน แต่ยงั ไม่สามารถสร้างน้านมจนกวา่ จะต้งั ครรภ์ ตาแหน่งอยใู่ นเตา้ นมท้งั 2 เตา้ วางบน พงั ผืดช้นั ลึกที่คลุมกลา้ มเน้ือ pectoralis major และ minor อยู่ระหว่างกระดูกซี่โครงท่ี 2 ถึง 6 และจากขอบของ กระดูก sternum ถึงขอบของรักแร้ ขนาดไม่แน่นอนข้ึนอยกู่ บั ปริมาณไขมนั แต่จานวนน้านมไม่ต่างกนั ตรง กลางของเตา้ นมจะมีหวั นม (nipple) รอบๆ จะมี areola มีสีคล้า เพราะมี pigment มาก และผวิ ขรุขระเล็กนอ้ ย ส่วนประกอบ ของต่อมน้านม ไดแ้ ก่ compound aveolar glands 15-20 lobes แต่ละ lobes มี lactiferous duct นาน้านมมาเปิ ดท่ี nipple ก่อนที่จะเปิ ดออกจะขยายตวั เป็ น ampulae เรียก lactiferous duct เน้ือของต่อม (glandular tissue) ประกอบดว้ ย parenchyma และ stroma mammary glands ในระยะไม่ต้งั ครรภจ์ ะพบภาวะ resting or inactive พบ duct เป็นจานวนมาก alveoli มี ขนาดเล็ก ในระยะปลาย menstrual cycle พบมีเลือดเข้ามาหล่อเล้ียงมาก ทาให้เตา้ นมมีขนาดโตข้ึน ระยะ ต้งั ครรภ์ มี alveoli เพ่ิมข้ึน glandular tissue มากข้ึนและขยายใหญ่ข้ึน ระยะปลายของการต้งั ครรภ์พบ secretion เรียก colostrum ประกอบด้วยโปรตีน และ lactose ไม่มีไขมนั ปนอยู่ และยงั มี antibodies ที่ช่วยต้านทานโรค ระยะให้นมบุตร mammary glands จะสร้างน้านม ประกอบดว้ ย ไขมนั น้าตาล โปรตีน alveoli ต่างๆ เริ่มขยาย ใหญ่ข้ึนและมีน้านมอยภู่ ายใน เมื่อหยุดให้นมบุตรต่อมจะมีขนาดเล็กลง เมื่อเขา้ สู่วยั menopause ต่อมน้านมจะ เลก็ ลง เหลือเพยี ง duct เล็กนอ้ ย 7

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 2. การควบคุมการทางานของรังไข่ 8

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 2.1 หน้าทขี่ องรังไข่ Ovary ทาหน้าที่สร้างฮอร์โมน และสร้างเซลล์สืบพนั ธ์เพศหญิง โดยสร้าง estrogen hormone และ progesterone hormone ซ่ึง estrogen hormone สร้างโดย growing follicles ทาให้เกิดการเจริญและพฒั นาของ อวยั วะสืบพนั ธุ์เพศหญิงและต่อมน้านม ส่วน progesterone hormone สร้างโดย corpus luteum ทาให้ต่อมของ มดลูกมีการสร้างช้นั mucosa ของมดลูก เตรียมพร้อมที่จะรับ ovum การสร้าง estrogen hormone จะสูงในระยะ ก่อนตกไข่ ส่วน progesterone hormone จะเพม่ิ มากข้ึนในระยะที่มี corpus luteum 2.2 พฒั นาการของฟอลลเิ คิลในรังไข่ รังไขป่ รากฏในทารกเพศเมื่ออายคุ รรภป์ ระมาณ 90 วนั (อายคุ รรภ์ 20-24 สปั ดาห์) ภายในรังไข่ของทารกมีเซลล์ ตน้ กาเนิดเซลลไ์ ข่ (oogonium) ประมาณ 7 ลา้ นใบ เรียกฟอลลิเคิลในระยะต้งั ตน้ น้ีวา่ primordial follicle ซ่ึงมีขนาด 50 ไมครอน เรียงรายอยใู่ ต้ tunica albugine เห็น nucleolus ชดั เจน ลอ้ มรอบดว้ ย follicular cells ซ่ึงยงั เป็นเซลลแ์ บนๆ ช้นั เดียว Oogonium มี 46 chromosome (2n) แบ่งเซลล์แบบ mitosis กลายเป็ น primary oocyte ซ่ึงระยะน้ี follicular cells จะหนาตวั ข้ึน มีการแบ่งตวั ได้เป็ น cells หลายๆ ช้ัน ซ่ึงรอบ cell membrane จะมี membrane หนา ท่ีแยก ovum ออกจาก follicular cells เรียก zona pellucida ส่วน connective tissue cells ท่ีอยู่โดยรอบ จะห่อหุ้มเป็ น capsule เรียก theca folliculi (soid growing follicle) ต่อมา primary oocyte ก็จะเจริญต่อไป จนถึงระยะ prophase ของการแบ่งเซลล์แบบ meiosis คร้ังที่ 1 ก็จะหยุดเจริญเติบโตเพียงแค่น้ี รอจนกว่าตวั อ่อนจะคลอดออกมาแลว้ เจริญเติบโตจนเขา้ สู่วยั สาว เม่ือเขา้ สู่วยั เจริญพนั ธุ์จะไดร้ ับการกระตุน้ โดย follicular stimulating hormone (FSH) จากตอ่ มใตส้ มองส่วน หนา้ primaryoocyteซ่ึงอยภู่ ายในprimodialfollicleก็จะเจริญตอ่ ไปจนกลายเป็นgrowingและgraafianfollicleตามลาดบั และก่อนท่ีจะมีการตกไข่ primary oocyte ท่ีอยใู่ น graafian follicle กจ็ ะแบ่งเซลลแ์ บบ meiosis คร้ังที่ 1 โดยสมบูรณ์ ทา ใหไ้ ดเ้ ซลล์ 2 ชนิด ซ่ึงมีจานวนของ chromosome ลดลงคร่ึงหน่ึงเป็น 23 chromosome (n) เซลลช์ นิดแรกเป็นเซลล์ขนาด ใหญ่มี cytoplasm มากเรียกวา่ secondary oocyte หรือ ootid เซลลช์ นิดท่ี 2 มีขนาดเลก็ cytoplasm นอ้ ยกวา่ เรียกวา่ first polar body ซ่ึงท้งั 2 เซลลย์ งั คงอยใู่ น zona pellucida หลงั จากน้นั secondary oocyte กจ็ ะหยดุ การเจริญเติบโตอีกคร้ัง รอ จนกระทงั่ มกี ารตกไข่ ในขณะตกไข่ secondary oocyte และ first polar body ซ่ึงมี zona pellucida และ corona radiata ห่อหุม้ ก็ จะเคล่ือนผา่ นไปตามทอ่ นาไข่เมื่อ secondary oocyte ไดร้ ับการผสมกบั sperm การแบ่งเซลลแ์ บบ meiosis คร้ังที่ 2 เกิดข้ึนทนั ทีกลายเป็น mature ovum และ second polar body กรณีท่ีไมไ่ ดร้ ับการปฏิสนธิ secondary oocyte ก็ 9

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ จะไม่มีการแบ่งเซลลแ์ ละสลายตวั ภายในท่อนาไข่ แลว้ อีก 14 วนั ต่อมา primary oocyte กลุ่มใหม่ในรังไข่กจ็ ะ ไดร้ ับการกระตุน้ โดย hormone จากตอ่ มใตส้ มองใหส้ ร้างเซลลไ์ ขเ่ ซลลใ์ บใหมต่ ่อไป 10

วนั จนั ทร์ ที่ 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 2.3 วงจรประจาเดือน (menstrual cycle) ประจาเดือน (menstruation หรือ period) คือ การท่ีผนงั ช้นั ในของมดลูกหลุดออก แลว้ ถูกขบั ออกมา ทาง ช่องคลอด เน่ืองจากไมม่ ีการปฏิสนธิ ผนงั ช้นั ใน หรือ เย่ือบุจะสลายออกมา มีส่วนประกอบคือเลือดและเมือก ประจาเดอื นเกดิ ขึน้ ได้อย่างไร ไฮโพทาลามสั จะ สร้างโกนาโดโทรปิ น รีรีสซิ่งฮอร์โมน (gonadotropin releasing hormone) ไปกระตุน้ ต่อม ใตส้ มองส่วนหนา้ ใหห้ ลงั่ ฮอร์โมนเอฟ เอส เอช (FSH) ทาใหม้ ีการกระตุน้ ไข่ในรังไข่ใหเ้ จริญเติบโตข้ึน ในตอนแรก ในรังไข่จะมีไข่หลายใบ แต่ภายใน 5-7 วนั จะมีเซลล์ฟอลลิเคิลใบหน่ึงโตมากกว่าใบอ่ืน (dominant follicle) ทาให้มี การหลง่ั ฮอร์โมน เอสโทรเจนออกมามากจนไปยบั ย้งั การทางานของเอฟ เอส เอช (FSH ) ไม่ให้หลงั่ ออกมากระตุน้ การทางานของฟอลลิเคิลอ่ืนอีกทาใหแ้ ต่ละเดือนมีไข่ตกเพียงใบเดียวและโดยปกติจะสลบั ขา้ งของรังไข่ 2 ใบ ซ่ึงมี ดา้ นซ้ายและดา้ นขวา เอสโทรเจนกระตุน้ ให้เซลล์ฟอลลิเคิล (follicle) สร้างของเหลวออกมาสะสมอย่รู ะหว่างเซลล์ และ มีช่องกลวงตรงกลาง (astral follicle) ลอ้ มรอบไข่หรือโอโอไซด(์ oocyte) จากผลของโกนาโดโทรปิ นที่สูงข้ึน จะกระตุน้ ใหฟ้ อลลิเคิลท่ีเจริญเติบโตเต็มท่ีมีปริมาณของเหลวใน ถุงกราเฟี ยนจานวนมาก และแกรนูโลซาก็เพ่ิมจานวน และเซลล์ทีคาก็หลง่ั อีสโทรเจนมากข้ึน เม่ือถุงไข่อ่อนมี ขนาดใหญ่ทาให้เซลล์แกรนูโลซาจบั กนั ไม่ติด ถุงไข่อ่อนจะปริตรงจุดจาเพาะ (stigma) เป็ นบริเวณที่บางและมี เลือดมาเล้ียงนอ้ ย 11

วนั จนั ทร์ ที่ 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ กระบวนการตกไข่ (Ovulation) และ การเปลย่ี นแปลงของรังไข่ (Subsequent events in the ovary) การเปล่ียนแปลงของ follicle ในรอบประจาเดือน แบง่ ดงั น้ี 1.Recruitment เร่ิ มต้ังแต่ในระยะท้ายของรอบประจาเดือน เมื่อระดับของ estradiol progesterone inhibin ลดลง เน่ืองจากการเส่ือมสลายของคอร์ปัสลูเทียม ต่อมใตส้ มองจะเร่ิมหล่งั FSH มากข้ึน follicle กลุ่มหน่ึงจะถูก recruit เขา้ มาเพื่อให้มีการเจริญเติบโตต่อไป จานวน follicle ที่เริ่มเจริญเติบโตจะข้ึนกับจานวน primordial follicle ท่ีเหลืออยใู่ นรังไข่ follicle กลุ่มน้ีจะตอบสนองต่อ FSH โดยมีการเพิ่มจานวนของ cell granulosa และมี การสร้างและหลงั่ estradiol เพ่ิมข้ึน FSH และ estradiol จะทาให้ cell granulosa สร้างของเหลวออกมาสะสมอยู่ อยู่ระหว่าง cell ซ่ึงเมื่อมีปริมาณมากข้ึนจะรวมตวั เป็ นช่องซ่ึงถูกลอ้ มรอบดว้ ย cell granulosa เรียกระยะน้ีว่า antral follicle follicle จะมีขนาดใหญ่ข้ึนตามลาดบั เนื่องจากมีการสะสมของของเหลวเพ่ิมมากข้ึน รวมท้งั การ เพิ่มจานวน cell granulosa และ cell theca ดว้ ย การ recruit น้ีจะเสร็จสิ้นในวนั ท่ี 4 ของรอบประจาเดือน 2.selection phase ในรอบประจาเดือนปกติจะมี follicle เพียงใบเดียวท่ีถูกคดั เลือกจากกลุ่ม follicle ซ่ึงกาลงั เจริญใหม้ ีการ เจริญเติบโตจนเตม็ ท่ีจนถึงระยะตกไข่ เรียก follicle ที่ถูกคดั เลือกมาน้ีวา่ dominant follicle ส่วน follicle ท่ีเหลือ จะฝ่ อไป การคดั เลือก dominant follicle น้ีมกั จะเกิดข้ึนภายในระยะวนั ที่ 5-7 ของรอบระดู 3.Dominant phase ในระยะน้ีมีการเจริญเติบโตของ dominant follicle ซ่ึงมีลกั ษณะพิเศษกวา่ follicle อ่ืนๆ โดยความไวของการ ตอบสนองของcell granulasa ตอ่ FHS จะเพมิ่ ข้ึนและมีกระบวนการ aromatization สูง สามารถเปล่ียนแอนโดรเจน ใหเ้ ป็ นเอสโทรเจนได้ ดงั น้นั dominant follicle จะสามารถสร้างและหลงั่ estradiol ไดม้ าก ซ่ึง estradiol น้ีจะผา่ นเขา้ สู่กระแสเลือดและบางส่วนจะเขา้ สู่ของเหลวภายใน Follicle ในขณะที่ Follicle เจริญเติบโตมากข้ึนจะสร้างและหลง่ั estradiol และ inhibin เพม่ิ มากข้ึนซ่ึงจะมีผลยบั ย้งั การหลง่ั ของ FSH ท่ีต่อมใตส้ มอง (negative feedback) ระดบั FSH ในกระแสเลือดจะลดลงแต่ dominant follicle จะยงั คงเจริญเติบโตต่อไปเน่ืองจากตอ้ งการ FSH เพยี งเล็กนอ้ ย เพราะ มีจานวนตวั รับของ FSH ที่ cell granulosa มาก ตลอดจนการตอบสนองต่อ FSH ก็สูงกวา่ Follicle เม่ืออยใู่ นภาวะที่ FSH ลดต่าลง Follicle อ่ืนๆ นอกจาก dominant Follicle จะหยดุ การเจริญเติบโตและฝ่ อไป ภายหลงั จากการคดั เลือกแลว้ dominant follicle จะมีขนาดใหญข่ ้ึนเรื่อยๆ จนถึงระยะก่อนตกไข่ โดย เป็นผลมาจากการเพ่มิ จานวนของ cell granulosa และของเหลวภายใน Follicle เมื่ออยใู่ นระยะ preantral follicle จะมีเส้นผา่ ศูนยก์ ลางประมาณ 2 มิลลิเมตร และจานวน cell granulosa 3-5 x 103 cell ขณะท่ี preovulatory 60x106 12

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ cell ในรอบระดูปกติ dominant follicle จะมีขนาดใหญ่ข้ึนวนั ละ 1-2 มิลลิเมตร และจะเจริญเติบโตเตม็ ที่เมื่อมี ขนาดประมาณ 18-20 มิลลิเมตร จากการศึกษาถึงความสัมพนั ธ์ของขนาดฟอลิเคิลและการตกไข่ พบวา่ โอกาส ตกไขจ่ ะมีมากเม่ือ follicle มีขนาดประมาณ 17-18 มิลลิเมตรข้ึนไป นอกจากน้ียงั พบวา่ ขนาดของ follicle มี ความสัมพนั ธ์กบั การเจริญเติบโตของไข่ และความสามารถในการปฏิสนธิ โดยไขจ่ าก follicle ท่ีมีขนาดต้งั แต่ 16 มิลลิเมตรข้ึนไปจะมีความสามารถในการปฏิสนธิมากกวา่ ไขจ่ าก Follicle ที่มีขนาดเลก็ กวา่ ภายในของ dominant Follicle จะมีระดบั estradiol และ FSH สูง ทาใหเ้ กิดสภาพแวดลอ้ มท่ีเหมาะสม สาหรับการเจริญเติบโตของ Follicle และไข่ ช่วงระยะใกลไ้ ข่ตก FSH และ estradiol จะชกั นาใหเ้ กิดตวั รับของ LH บน cell granulosa และในระยะน้ีจะมีการเพมิ่ ของปริมาณเลือดที่ไปเล้ียงบริเวณช้นั theca ส่วนใน Follicle อ่ืนๆ เม่ือ FSH ลดระดบั ของ cell granulosa จะหยุดการเจริญเติบโต ในสภาพแวดลอ้ มท่ีขาด FSH ระดบั ของแอนโดรเจนจะเพ่ิมข้ึนเน่ืองจากกระบวนการ aromtization ที่จะเปลี่ยนแอนโดรเจนไปเป็ นเอสโทรเจน ลดลงซ่ึงแอนโดรเจนที่เพิม่ ข้ึนน้ีจะมีส่วนสาคญั ท่ีทาให้ Follicle เส่ือสลายไปนอกจากสภาพแวดลอ้ มท่ีขาด FSH และ มีแอนโดรเจนสูงแลว้ อาจมีปัจจยั อ่ืนที่เก่ียวขอ้ งกบั การเสื่อมสลายของ follicle อีกหลายอยา่ ง เช่น inhibin, GnRH-like substance, follicular regulatory protein, FSH binding inhibitor การเจริญเติบโตของ Follicle จากระยะ secondary Follicle จนถึงระยะตกไขน่ านประมาณ 85 วนั โดยการ เจริญเติบโตจะเกิดข้ึนอยา่ งรวดเร็วต้งั แตร่ ะยะ early antral จนถึงการตกไข่ ซ่ึงเกิดข้ึนในช่วงทา้ ยของรอบประจาเดือน จนถึงระยะตกไข่โดยมีระยะเวลาประมาณ 14-16 วนั 4.ระยะตกไข่ (Ovulation) เม่ือ dominant Follicle เจริญเต็มท่ีเรียกว่า preovulatory Follicle จะมีการหลง่ั ของ estradiol สู่กระแส เลือดเพ่ิมข้ึนมาก ซ่ึงจะไปออกฤทธ์ิยงั ส่วนต่างๆ ของร่างกาย ท่ีระดบั สมองจะมีผลทาใหเ้ กิด positive feedback ตอ่ LH ปัจจยั ท่ีสาคญั ในเหตุการณ์น้ีคือระดบั ของ estradiol และระยะเวลาท่ี estradiol ข้ึนสูง ซ่ึงพบวา่ มีระดบั สูง กว่า 200 พิโกกรัมต่อมิลลิลิตร และคงสูงอยู่เป็ นเวลานานประมาณ 50 ช่ัวโมง ในระยะน้ีจะเริ่มมีการหลั่ง progesterone ระดบั ต่าๆ ซ่ึงอาจจะช่วยใหเ้ กิด LH surge เร็วข้ึน โดยจะมีการเพมิ่ ระดบั ของ progesterone ก่อนจะ มี LH surge ประมาณ 12 ชว่ั โมง ช่วงระยะเวลาของ LH surge ในกลางรอบระดูจะนานประมาณ 50 ชว่ั โมง โดย จะมีการเพิ่มของระดบั LH อย่างรวดเร็ว ระดบั สูงสุดของ LH ประมาณ 70-160 หน่วย (mIU)ต่อมิลลิลิตร LH surge จะมีผลทาใหเ้ กิดกระบวนการต่างๆ หลายอยา่ งที่เก่ียวขอ้ งกบั การตกไข่ ท่ีสาคญั คือ 13

วนั จนั ทร์ ที่ 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 4.1 การแบ่งตวั ของไข่จะเร่ิมตน้ ใหม่อีกคร้ังภายหลงั เกิด LH surge นาน 14-18 ชว่ั โมง โดยไขท่ ี่หยดุ การ เจริญในระยะโปรเฟสที่ 1 จะเร่ิมมีการแบ่งตวั ต่อ จนประมาณ 28 ชว่ั โมงหลงั เกิด LH surge จะถึงระยะเมทาเฟส 2 ซ่ึงเป็นไขท่ ่ีมีความพร้อมสาหรับการปฏิสนธิ 4.2 เกิด luteinization ของ cell granulosa ทาให้มีการสร้างและหลงั่ โปรเจนเตอโรนต้งั แต่ก่อนมีการตก ไข่ ตลอดจนมีการเปล่ียนเป็นคอร์ปัสลูเทียมในเวลาตอ่ มา บทบาทของโปรเจสเตอโรนท่ีหลงั่ ก่อนมีการตกไขน่ ้นั อาจเก่ียวขอ้ งกบั การเพ่ิมฤทธ์ิของ proteolytic enzyme ซ่ึงช่วยทาให้เกิดการแตกของ Follicle นอกจากน้ียงั อาจมี ส่วนช่วยใหไ้ ข่หลุดออกจากส่วนที่ยดึ ติดกบั Follicle เพื่อเตรียมพร้อมสาหรับการตกไข่ 4.3 LH surge มีบทบาทสาคัญในกระบวนการตกไข่ โดยทาให้มีการสังเคราะห์สารจาพวก prostaglandins และ leukotrienes ตลอดจนมีการเพิ่มฤทธ์ิของ proteolytic enzyme (collagenase and plasmin) กระบวนการท่ี follicle จะแตกออกน้นั เป็ นข้นั ตอนที่ละเอียดอ่อน ตามปกติก่อนตกไข่ germinal epithelium and tunica albuginea ของรังไข่จะถูกดนั ออกมา tunica albuginea ของรังไข่จะประกอบด้วย collagen bundles and fibroblast ช้นั บางๆ ในการตกไข่จะมีการบวนการยอ่ ยสลายช้นั เหล่าน้ีเพื่อให้ follicle แตกออกและไข่หลุดออก จากรังไข่ ปัจจยั ท่ีมีผลต่อการแตกของ Follicle มีหลายอยา่ ง ก่อนการตกไข่ไม่นาน cumulus mass จะหลุดจากผนงั ของ Follicle โดยเป็ นผลมาจากการขาดเลือดมา เล้ียง(local ischemia) เมื่อผนงั ของ follicle แตกออก ไข่ และ cumulus จึงหลุดออกจากรังไข่ โดยทว่ั ไปการตก ไข่จะเกิดข้ึนประมาณ 34 ถึง 36 ชว่ั โมงหลงั จากเริ่มมี LH surge หรือ ประมาณ 10-12 ชว่ั โมง หลงั จากLH peak cumulus mass จะมีขนาดประมาณ 0.4 มิลลิเมตรถึง 1 มิลลิเมตร และอาจมองเห็นดว้ ยตาเปล่า ส่วนไข่ในระยะน้ี จะมีเส้นผา่ นศนู ยก์ ลางประมาณ 0.1 มิลลิเมตร 14

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 5.ระยะคอร์ปัสลูเทยี ม หลงั จากการตกไข่ cell granulosa จะมีขนาดเพ่ิมข้ึนโดยมี vacuole และการสะสมของสารลูเทียมซ่ึงมีสี เหลือง จึงเรียก structure น้ีว่าคอร์ปัสลูเทียมโดย cell granulosa และ theca บางส่วนจะมี luteinization เกิดข้ึนดว้ ยที่ คอร์ปัสลูเทียมจะมีการเพิ่มของเส้นเลือดมากมาย โดยจะสูงสุดประมาณวนั ที่ 8-9 หลงั ตกไข่ ซ่ึงตรงกบั ระยะท่ีสร้าง ฮอร์โมนคือโปรเจสเตอโรนและ estradiol สูงสุด ส่วนบริเวณ antrum น้นั ภายหลงั จากการตกไข่มกั จะมีเลือดออก และขงั อยู่ ซ่ึงจะค่อยๆ ถูกดูดซึมไปในที่สุด แต่ในบางคร้ังอาจเกิดเป็นถึงน้า หรือถุงเลือดภายในรังไขเ่ ป็นระยะเวลา หน่ึงก่อนที่จะถูกดูดซึม และเปล่ียนเป็ น corpus albican การท่ีคอร์ปัสลูเทียมจะทางานปกติไดน้ ้ัน จะตอ้ งมีการ เจริญเติบโตของ Follicle และการตกไข่ท่ีสมบูรณ์ การเจริญเติบโตของคอร์ปัสลูเทียมอาศยั LH ระดบั ต่าๆ หากไม่มี การต้งั ครรภ์คอร์ปัสลูเทียมก็จะเส่ือมสลาย โดยเริ่มต้งั แต่วนั ท่ี 9-11 หลงั จากตกไข่ การสร้างฮอร์โมนและ inhibin จะลดต่าลง ทาใหร้ ะดบั ของ FSH เร่ิมสูงข้ึน กระตุน้ การเจริญเติบโตของ Follicle ในรอบตอ่ ไป 3. ความผดิ ปกติของระบบสืบพนั ธ์ุเพศหญิง 3.1 ความผดิ ปกติของระบบสืบพนั ธ์ุหญงิ 3.1.1 มีประจาเดือนผดิ ปกติ (menstrual disoder) ไดแ้ ก่ 1) amenorrhea คือ การไม่มีประจาเดือน หากอายุ 16 ปี แลว้ ไม่มีประจาเดือนเรียก primary amenorrhea แต่หากเคยมีประจาเดือนแลว้ หายไปเรียก secondary amenorrhea 2) Hypormenorrhea or oliomenorrhea คือ มีเลือดออกกระปริดกระปรอย อาจเกิดก่อนตกไข่ และ 3. hypermenorrhea คือ การมีเลือดออกจากโพรงมดลูกมากกวา่ 80 มล. 3.1.2 มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (dysfunctional uterine bleeding: DUB) คือ การมีเลือดออก ผดิ ปกติเกี่ยวกบั จงั หวะเวลาที่เลือดออก หรือปริมาณเลือดที่ออกโดยไม่มีพยาธิสภาพ หรือผดิ ปกติจากรังไข่ ไข่ไม่ ตก ทาใหก้ ารหลงั่ ฮอร์โมน estrogen และ progesterone ไมส่ มดุล ทาใหเ้ ลือดออกผดิ ปกติ 15

วนั จนั ทร์ ท่ี 20 กมุ ภาพนั ธ์ 60 ระบบสืบพนั ธุ์เพศหญิง (FEMALE REPRODUCTIVE SYSTEM) โดย อาจารย์ วายรุ ี ลาโป (พย.ม. ผดุงครรภ)์ 3.1.3 การปวดประจาเดือน (Dysmennorrhea) บริเวณทอ้ งนอ้ ย เกิดจากสารพรอสตาแกลนดิน ใน 48 ชว่ั โมง แรกของการมีประจาเดือน ทาให้กลา้ มเน้ือมดลูกหดรัดตวั เกิด endometrium ischemia ทาให้ปวดเป็ นพกั ๆ อาการ ปวดอาจเกิดร่วมกบั อาการปวดหลงั ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร คล่ืนไส้ อาเจียน เป็ นลม หรืออาจจะมีอาการรุนแรงหาก มีภาวะ secondary dysmenorrhea มกั เกิดจากการดึงร้ัง การบิด การกดทบั ในภาวะ endometriosis, pelvic adhesion, การติดเช้ืออกั เสบและกอ้ นเน้ืองอก เป็นตน้ 3.2 ความบกพร่องทางเพศ (sexual dysfunction) 3.2.1 กามตายดา้ น (frigidity) คือสตรีตอบสนองทางเพศไม่ได้ ไม่มีการคงั่ ของเลือดดาบริเวณอวยั วะเพศ ไมม่ ีการหลง่ั สารหล่อลื่นทาใหช้ ่องคลอดฝื ด ไม่บรรลุจุดสุดยอดทางเพศ 3.2.2 การไม่บรรลุความสุขสุดยอดทางกามารมณ์ (orgasmic dysfunction) ไม่สามารถถึงจุดสุดยอดเม่ือถูก กระตุน้ ท้งั ท่ีมีการตอบสนองทางเพศ 3.2.3 การเกร็งของกล้ามเน้ือบริเวณช่องคลอด (vaginismus) มีการหดรัดตวั แน่น (reflex spasm) ของ กลา้ มเน้ือบริเวณปากช่องคลอด ทาใหไ้ ม่สามารถร่วมเพศได้ สาเหตุ อาจเน่ืองมากจาก ความเจ็บปวดจากการ่วมเพศ (dyspareunia) อาจปวดต้งั แต่ช่วงเร่ิมถูกกระตุน้ ขณะร่วมเพศ หรือช่วง orgasm จะปวดแสบร้อน เหมือนถูกมีคมบาด เจ็บร้าวบริเวณอวยั วะสืบพนั ธุ์ภายนอกช่องคลอดและในช่องทอ้ ง ทาให้เกิด involuntary muscle spasm เกิดการ ตอ่ ตา้ นการร่วมเพศ 3.3 การมีบุตรยาก (infertility) การที่ไม่สามารถต้งั ครรภ์ไดโ้ ดยพยายามมาแลว้ 1 ปี แบ่งเป็ น primary infertile คือไม่สามารถต้งั ครรภไ์ ด้ เลย และ secondary infertility คือการที่ไมส่ ามารถมีบุตรคนต่อไปได้ หลงั จากเคยมีมาแลว้ 3.4 การต้ังครรภ์สูญเปล่า (wastage) คือการต้งั ครรภท์ ี่ไม่สามารถดาเนินไปได้ 3.4.1 spontaneous abortion or miscarriage คือสิ้นสุดการต้ังครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือทารก น้าหนกั ไม่เกิน 500 กรัม เกิดข้ึนไดเ้ อง 3.4.1 Ectopic pregnancy คือการฝังตวั ของ blastocyst ท่ีนอกโพรงมดลูก เช่นที่ท่อนาไข่ เน่ืองจากมีการ เดินทางของไข่ที่ผสมแลว้ ช้า เมื่อทารกเจริญเติบโตมากข้ึน จึงทาให้แทง้ ได้ หรือมีการแตกของหลอดมดลึก จะมี เลือดออกทางช่องคลอด ปวดทอ้ งนอ้ ยขา้ งใดขา้ งหน่ึง ปวดทอ้ งนอ้ ยทว่ั ๆ อย่างเฉียบพลนั และรุนแรง มีอาหารหน้า มืด วงิ เวยี น ซีดและเป็นลม จะตอ้ งทาการผา่ ตดั ฉุกเฉินต่อไป 16