HEALTH CONSENT FORM

اإلمارات العربية المتحدةUnited Arab Emirates وزارة الصحةMinistry of Health نموذج موافقة عام/ صحة مدرسية School Health General Consent Form اسم الطالبStudent’s Name: ………………………………... .............................................................. : المدرسة........................... : الصف.............: الشعبةSchool ……………Grade………Class………… ........: تاريخ الميالدDOB: ……………………………………………. ........................................................... : الحنسيةNationality: …………………...………………… ..................................................................: رقم الهويةID Number : ............................................ ............................... ...................: أنا الم وقع أدناه أوافق على تقديم الخدما ت الصحية إلبني/إلبنتي في عيادةI the undersigned agree that medical services for my son/ المدرسة بواسطة ممرض/ة الصحة المدرسيةdaughter shall be offered in the school’s nurse. . أن موافقتي على هذه الخ د مات الصحية تبقى سارية المفعول لحين أقوم أناI also agree that these medical services will remain provided to برفض هذه الخدمات إلبني/ إبنتي أو حين انتقال الطالب/الطالبة منmy son / daughter and effective until I either refuse these المدارس الحكوميةmedical services or he /she is transferred from the public . school. أن موافقتي على هذه الخدمات الصحية هي موافقة عامة على أيMy consent involves a general approval of curative and or اجراءات وقائية وعالجية ،وتشمل اإلسعافات األولية، قياس الوزنpreventive services that may include first aid , screening for والطول ، حدة اإلبصار، فحص عمى األلوان، التطعيمات ،فحص السمعheight ,weight , vision acuity , color blindness , vaccination , ، فحص االسنان ، عمل تحليل الدم للفحص الشامل ، التحويالت إلىhearing test, Dental checkup , blood test for CBC and referral مراكز الرعاية الصحية األولية وقسم الطواريء ، وإعطاء األدوية التاليةto primary health care centers or emergency room when عند الضرورةnecessary & to administer the following emergency : medications when needed : . 1البنادول أو البروفين لتخفيف األلم الخفيفة والمتوسطة وتخفيض الحرارة1. Paracetamol or Ibuprofen to control mild to moderate pain . . 2كريم موضعي لعالج الحساسية البسيطةand fever. . . 3اإلبينيفرين في حالة الحساسية الحادة2. Antihistamine cream (topical) for mild allergy. . . 4 فنتولين( سالبيوتامول) لعالج أعراض الربو3.Epinephrine in an acute allergic reaction . . 5جلوكوز( شراب يحتوي على السكر عن طريق الفم) او الغلوكاغون4. Salbutamol inhaler to control asthmatic symptoms. لعالج انخفاض مستوى السكر في الدم5. Oral glucose (drink contains sugar ) or glucagon for . . 6البسكوبان لعالج المغصhypoglycemia. 6. Hyoscine-N-Butylbromide for colic. الرجاء ذكر اي موانع إلستخدام األدوية أو أي احتياطات طبية عل ى الممرض/ الممرضة أن يعرفهاPlease list any precautions or contraindications to the above : medications that the school nurse needs to know: ........................................................................... ..................................................................................................... ....................................................................... في حال عدم موافقتكم ، يرجى العلم بأنه لن نستطيع تقديم هذه الخدمات..................................................................................................... عند حاجة ابنكم/ ابنتكم لها اال في الحاالت الطارئة القصوى التى تلزمIn case of refusal , the above services will not to be offered تدخلنا السريعexcept in emergency situations which require immediate . intervention. إذا أصيب ابني/ ابنتي بأي حالة طارئة تستدعي النقل إلى العيادة أو الطواريء ولم أكن متواجدأ أو من ينوب عني فإني أعطي الصالحيةIf my Son/daughter needs to be transferred to the clinic or إلدارة المدرسة لنقله/ نقلها حسب الحاجةemergency room in either my absence or the legal guardian’s . absence , then I authorize the school to transfer him/her as إن الملف الصحي للطال ب/ للطالبة وثيقة سرية ال يتم تداول المعلوماتneeded. الموجودة بها اال من قبل أعضاء الفريق الطبي لوزارة الصحةI also understand that medical record is a confidential . document. اإلسم.................................................................... : توقيع ولي األمرName: ...................................................................... ......................................................... : صلة القرابةSignature of student’s parent/guardian.................... .............................................................. : رقم الهاتفRelation to the student : ......................................... ..............................................: التاريخTel # : .................................. ................................................... : Date : ................................... اسم الم مرض :................................. الرقم الوظيفيNurse’s Name.................................: . ID :......................... ........: