боль и обезболивание

Боль и обезболивание Авторы Ю.В. Ларцев Аннотация: В модуле даны определение боли, ее классификация, рассмотрены патофизиологические механизмы соматогенных и нейрогенных болевых синдромов. Описаны тактика выбора анестезии и методов обезболивания, а также стратегия лечения послеоперационной боли и основные группы обезболивающих препаратов. Ларцев Юрий Васильевич Доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии ГБОУ ВПО \"Самарский государственный медицинский университет\" (СамГМУ), заведующий травматолого- ортопедическим отделением №2 клиники СамГМУ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Боль - сенсорно-эмоциональное переживание, возникающее вследствие стимуляции нервных волокон различными раздражителями при взаимодействии с окружающей средой, или импульсаций, исходящих от внутренних висцеральных структур. В лечении боли в настоящее время ориентируются на ингибирование ферментов и рецепторов, стимулируемых травмой и болью, без сопутствующего влияния на другие механизмы. КЛАССИФИКАЦИЯ В общей структуре боли можно выделить пять основных компонентов:  перцептуальный - позволяет определить место повреждения;  эмоционально-аффективный - отражает психоэмоциональную реакцию на повреждение;  вегетативный - связан с рефлекторным изменением тонуса симпатоадреналовой системы;  двигательный - направлен на устранение действия повреждающих факторов;  когнитивный - участвует в формировании субъективного отношения к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта. По временным параметрам различают острую и хроническую боль.

Острая боль - новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, служащая симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается от 3 до 6 мес; причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться. В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на соматогенные, нейрогенные и психогенные. Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие. Развитие нейрогенных болевых синдромов связывают с повреждением структур периферической или центральной нервной системы (ЦНС), участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. К таким болевым синдромам относят невралгии (тригеминальная, межреберная), фантомно- болевой синдром, таламические боли, каузалгии. Ведущую роль в механизме развития психогенных болевых синдромов отводят психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных соматических расстройств. Часто боли такой природы возникают вследствие перенапряжения каких-либо мышц, которое провоцируется эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Психогенная боль может быть составной частью истерической реакции или возникать как бред или галлюцинация при шизофрении и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным относят также боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Клинически соматогенные болевые синдромы проявляются постоянной болезненностью и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты, как правило, легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии.

Выделяют первичную и вторичную гипералгезии. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная локализуется вне зоны повреждения. Психофизически области первичной кожной гипералгезии характеризуются снижением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Зоны вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую чувствительность только к механическим раздражителям. Механизмы возникновения первичной гипералгезии Патофизиологическая основа первичной гипералгезии - сенситизация (повышение чувствительности) ноцицепторов (болевых рецепторов) к действию повреждающих стимулов. Электрофизиологически сенситизация ноцицепторов проявляется снижением порога их активации, увеличением частоты и длительности разрядов в нервных волокнах, что приводит к усилению афферентного ноцицептивного потока. Сенситизация ноцицепторов происходит в результате выделения в зоне повреждения медиаторов воспаления - брадикинина, метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов), биогенных аминов, пуринов и ряда других веществ, взаимодействие которых с соответствующими рецепторами на терминалях ноцицептивных рецепторов повышает чувствительность последних к механическим и термическим стимулам. Прямой возбуждающий эффект брадикинина на чувствительные нервные окончания опосредуется рецепторами В2 и связан с активацией мембранной фосфолипазы С. Непрямое возбуждающее действие брадикинина на окончания нервных афферентных рецепторов обусловлено его воздействием на различные тканевые элементы (эндотелиальные клетки, фибробласты, тучные клетки, макрофаги и нейтрофилы) и стимулированием образования в них медиаторов воспаления (простагландинов), которые, взаимодействуя с соответствующими рецепторами на нервных окончаниях, активируют мембранную аденилатциклазу. В свою очередь, аденилатциклаза и фосфолипаза С стимулируют образование ферментов, фосфорилирующих белки ионных каналов, результатом чего служит изменение проницаемости мембраны для ионов, что отражается на возбудимости нервных окончаний и их способности генерировать нервные импульсы. Сенситизации ноцицепторов при повреждении тканей способствуют не только тканевые и плазменные алгогены, но и нейропептиды, выделяющиеся из С-афферентов, такие как субстанция Р, нейрокинин А или кальцитонин

ген-родственный пептид. Эти нейропептиды обладают противовоспалительным эффектом, вызывают расширение сосудов и увеличение их проницаемости. Кроме того, они способствуют высвобождению из тучных клеток и лейкоцитов простагландина Е2, цитокинов и биогенных аминов, которые, воздействуя на мембрану нервных окончаний, запускают метаболические процессы, изменяющие возбудимость нервных окончаний. На сенситизацию ноцицепторов и развитие первичной гипералгезии также влияют эфференты симпатической нервной системы. Установлено, что повышение чувствительности терминалей высокопороговых тонких афферентов при активации постганглионарных симпатических волокон опосредовано двумя путями: за счет повышения сосудистой проницаемости в зоне повреждения и увеличения концентрации медиаторов воспаления (непрямой путь); за счет прямого воздействия нейротрансмиттеров симпатической нервной системы (норадреналина и адреналина) на α2- адренорецепторы, расположенные на мембране ноцицепторов. Механизмы развития вторичной гипералгезии Клинически область вторичной гипералгезии характеризуется повышением болевой чувствительности к интенсивным механическим стимулам вне зоны повреждения и может располагаться на достаточном удалении от места повреждения, в том числе и на противоположной стороне тела. Этот феномен можно объяснить центральной нейропластичностью, приводящей к стойкой гипервозбудимости ноцицептивных нейронов. Подтверждением этого служат клинико-экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что зона вторичной гипералгезии сохраняется при введении местных анестетиков в область повреждения и исчезает в случае блокады активности нейронов дорсального рога спинного мозга. В ряде исследований было показано повышение возбудимости и реактивности нейронов спиноталамического тракта к механическим раздражениям их рецептивных полей, расположенных в зоне вторичной гипералгезии. Сенситизированные нейроны в ответ на предъявляемые раздражения не только генерировали разряды с увеличенной частотой, но и сохраняли повышенную активность продолжительное время. Такая сенситизация нейронов дорсальных рогов может быть вызвана различными типами повреждений: термическими, химическими, механическими, ишемическими, воспалительными или вследствие электрической стимуляции С-афферентов. В механизмах сенситизации ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга большое значение придают возбуждающим аминокислотам и нейропептидам. Иммуногистохимическими методами установлено, что синаптические терминали многих тонких высокопороговых афферентов содержат в качестве нейромедиатора глутамат, аспартат и ряд

нейропептидов, таких как субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин ген- родственный пептид и многие другие, которые высвобождаются из пресинаптических терминалей под действием ноцицептивных импульсов. Необходимо отметить, что возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может сохраняться в течение несколько часов или дней и после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии, иными словами, если уже произошла гиперактивация ноцицептивных нейронов, то она не нуждается в дополнительной подпитке импульсами из места повреждения. Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов дорсального рога спинного мозга повреждение тканей вызывает также повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. Таким образом, периферическое повреждение запускает целый каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему, от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Если кратко охарактеризовать патогенез соматогенных болевых синдромов, можно отметить следующие наиболее важные его звенья:  раздражение ноцицепторов при повреждении тканей;  выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения;  усиление ноцицептивного афферентного потока с периферии;  сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС. При соматогенных болевых синдромах патогенетически обосновано применение средств, направленных на подавление синтеза медиаторов воспаления, ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС и активирующих структуры антиноцицептивной системы. Ограничение входа ноцицептивной импульсации в ЦНС достигают при помощи различного рода блокад местными анестетиками, которые не только могут предотвратить сенситизацию ноцицептивных нейронов, но и способствовать нормализации микроциркуляции в зоне повреждения, улучшая восстановление поврежденных тканей. Использование нестероидных и/или стероидных противовоспалительных препаратов обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшает сенситизацию ноцицепторов. Для активации структур антиноцицептивной системы, осуществляющих контроль проведения ноцицептивной импульсации в ЦНС, может быть использован

целый спектр медикаментозных (наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты адренорецепторов) и немедикаментозных средств (чрескожная электронейростимуляция, рефлексотерапия, физиотерапия), снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОГЕННЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ Принято считать, что нейрогенные болевые синдромы возникают при повреждении структур, связанных с проведением ноцицептивных сигналов. Для нейрогенного болевого синдрома характерны следующие симптомы: постоянная, спонтанная или пароксизмальная боль, сенсорный дефицит в зоне болезненности, аллодиния (появление болезненного ощущения при легком неповреждающем воздействии), гипералгезия и гиперпатия. Полиморфизм болевых ощущений у разных пациентов обусловлен характером, степенью и местом повреждения. При частичном повреждении ноцицептивных афферентов чаще возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная удару электрического тока и длящаяся всего несколько секунд. В случае полной денервации боли чаще всего имеют постоянный характер. Механизмы возникновения нейрогенных болевых синдромов в корне отличаются от болевых синдромов, вызванных повреждением соматических тканей или внутренних органов. В настоящее время развитие нейрогенных болей связывают с морфофункциональными изменениями как в периферическом травмированном нерве, так и в ЦНС. При повреждении нерва происходят атрофия и гибель нервных волокон (преимущественно гибнут немиелинизированные С-афференты). Вслед за дегенеративными изменениями начинается регенерация нервных волокон, которая сопровождается образованием невром. Структура нерва становится неоднородной, что служит причиной нарушения проведения возбуждения по нерву. На повышение фоновой активности поврежденных нервов существенное влияние оказывает увеличение чувствительности нервных волокон к механическим и химическим стимулам. Повышение механо- и хемочувствительности нервных волокон увеличивает диапазон раздражителей, способных вызвать генерацию потенциалов действия. Болевой синдром, вызванный повреждением нервов, наряду с появлением анормальной активности в нервных волокнах сопровождается также

повышением возбудимости и реактивности нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих структур ноцицептивной системы. Центральная сенситизация при повреждении периферических нервов или дорсальных корешков характеризуется увеличением спонтанной импульсной активности нейронов дорсального рога и появлением в них вспышек высокочастотных разрядов, расширением рецептивных полей, повышением реактивности нейронов на периферические раздражения и удлинением времени последействия. Структурная основа нейрогенных болевых синдромов согласно представлениям Г.Н. Крыжановского (1980, 1997) - агрегат взаимодействующих сенситизированных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью. Такие агрегаты способны развивать длительную самоподдерживающуюся патологическую активность, для которой необязательна афферентная стимуляция с периферии. Агрегаты нейронов с патологической активностью могут возникать вследствие деафферентации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного и головного мозга. Формирование агрегатов гиперактивных нейронов происходит с помощью синаптических и несинаптических механизмов. Одно из условий образования агрегатов при повреждении нейрональных структур - возникновение устойчивой деполяризации нейронов, которая обусловлена следующими факторами:  выделением возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота;  дегенерацией первичных терминалей и транссинаптической гибелью нейронов дорсального рога спинного мозга с последующим их замещением глиальными клетками;  дефицитом опиоидных рецепторов и их лигандов, контролирующих возбуждение ноцицептивных клеток;  повышением чувствительности тахикининовых рецепторов к своим лигандам - субстанции Р и нейрокинину А. Особую роль в механизмах образования агрегатов гиперактивных нейронов в структурах ЦНС отводят подавлению тормозных реакций, которые опосредуются глицином и γ-аминомасляной кислотой (ГАМК). Дефицит спинального глицинергического и ГАМКергического торможения возникает и при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию выраженной аллодинии и нейрональной гипервозбудимости. При формировании нейрогенных болевых синдромов глубокие нейропластические преобразования затрагивают не только первичное ноцицептивное реле, но и высшие структуры системы болевой чувствительности. Их деятельность изменяется настолько, что

электростимуляция центрального серого вещества (одной из важнейших структур антиноцицептивной системы), которую эффективно используют для купирования болей у онкологических больных, не приносит облегчения пациентам с нейрогенными болевыми синдромами. Таким образом, в основе развития нейрогенных болевых синдромов лежат структурно-функциональные изменения, затрагивающие периферические и центральные отделы системы болевой чувствительности. Под влиянием повреждающих факторов возникает дефицит тормозных реакций, приводящий к развитию в первичном ноцицептивном реле агрегатов гиперактивных нейронов, продуцирующих мощный афферентный поток импульсов, который сенситизирует супраспинальные ноцицептивные центры, дезинтегирует их нормальную работу и вовлекает их в патологические реакции. Происходящие при этом пластические изменения объединяют гиперактивированные ноцицептивные структуры в новую патодинамическую организацию - патологическую алгическую систему, результат деятельности которой - болевой синдром. Таким образом, можно выделить следующие основные этапы патогенеза развития нейрогенных болевых синдромов:  образование невром и участков демиелинизации в поврежденном нерве, служащих периферическими пейсмекерными очагами патологических импульсов;  возникновение механо- и хемочувствительности в нервных волокнах;  появление перекрестного возбуждения в нейронах дорсальных ганглиев спинного мозга;  формирование агрегатов гиперактивных нейронов с самоподдерживающейся активностью в ноцицептивных структурах ЦНС;  системные нарушения в работе структур, регулирующих болевую чувствительность. С учетом особенностей патогенеза нейрогенных болевых синдромов при лечении данной патологии оправдано использование средств, подавляющих патологическую активность периферических пейсмекеров и агрегатов гипервозбудимых нейронов. Адекватное интра- и послеоперационное обезболивание - залог успеха амбулаторной хирургии, которая в последние два десятилетия достигла значительных изменений. Вопреки распространенному мнению о незначительной выраженности боли, сопровождающей малотравматичные хирургические вмешательства, недавние исследования показали, что недостаточное лечение болевого синдрома - обычная практика. Около 30- 40% выписанных пациентов могут ощущать умеренную или сильную боль в

течение первых 24-48 ч после оперативного вмешательства. Послеоперационный болевой синдром служит самой частой причиной для отсроченной выписки пациента. Сильная послеоперационная боль вызывает крайний дискомфорт и страдание, а также нарушает сон, что способствуют послеоперационному утомлению. Болевой синдром влияет и на экономическую составляющую лечения, увеличивает время реабилитации и возвращение пациента к повседневной деятельности. ВЫБОР МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Для многих пациентов травматологического профиля предпочтительна регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная анестезия, блокада периферических нервов, местная анестезия), которая позволяет избежать или уменьшить опасности и неудобства общей анестезии. Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание без седации, более раннюю выписку и продленную послеоперационную анальгезию. Местную или регионарную анестезию можно использовать изолированно, в комбинации с разными вариантами седации пациента или как компонент сбалансированной анальгезии в сочетании с общей анестезией. Уверенность хирурга и пациента в правильности избранной методики и компетентное мнение анестезиолога - решающие факторы. Операции под местной анестезией могут занимать дополнительное время, требуют активного сотрудничества пациента и хирурга. Первый этап обезболивания может быть связан с небольшим дискомфортом, также существует риск осложнений, специфичных для каждого вида блокады и местного анестетика. Не всем пациентам можно проводить операции под местной анестезией. У очень тревожных людей могут возникнуть трудности в выполнении блокад и проблемы, связанные с движением пациента в ходе операции. При уменьшении глубины блокады ее может дополнить хирург с помощью инъекции местного анестетика, а анестезиолог должен быть готов обеспечить быстрый и безопасный переход к общей анестезии. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ Оптимальное лечение послеоперационной боли должно быть эффективным и безопасным, обладать минимальными побочными эффектами, способствовать выздоровлению и быть легко управляемым пациентами в домашних условиях. Пациенты должны быть информированы о необходимости лечения боли и о существовании различных методов обезболивания. Информацию и рекомендации необходимо предоставлять в устном и письменном виде:  объяснить, что у 20-40% пациентов дома может быть умеренная или сильная боль, длящаяся от 2 до 4 суток;

 объяснить пациентам, как купировать боль (какой препаратом и как часто, какие побочные эффекты анальгетиков возможны);  объяснить пациентам необходимость принятия анальгетика до прекращения эффекта однократной дозы местного анестетика;  поощрять родителей использовать методы оценки боли, которые позволяют оптимизировать лечение боли у детей;  объяснить, что послеоперационное утомление и сонливость - обычное состояние, которое у некоторых пациентов длится несколько дней;  предоставить номер телефона врача при возникновении вопросов;  объяснить, что хирург или медицинская сестра сделают контрольный (отслеживающий) звонок через день после выписки. ОЦЕНКА БОЛИ И ДОКУМЕНТАЦИЯ  Интенсивность боли необходимо определять с помощью визуально- аналоговой шкалы. Приемлемый максимум баллов по шкале для оценки боли должен определять условия дневной помощи пациенту, а при его превышении персоналу необходимо быстро обеспечить лечение боли. ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ПРЕПАРАТА ПОСЛЕ ВЫПИСКИ  Прием анальгетиков следует начинать до прекращения действия местного анестетика. При слабой боли может быть достаточно простого анальгетика, такого как парацетамол. Пациентам со слабой и умеренной болью показано добавление к регионарной или местной анестезии комбинации нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и слабых опиоидов.  Парацетамол - самый часто используемый анальгетик во всем мире, поскольку эффективен, дешев и безопасен при использовании в рекомендуемых дозах. Его нередко сочетают с другими анальгетиками, такими как слабые опиоиды и НПВС, в качестве компонента сбалансированного обезболивания. Из-за неправильного режима введения эффективность парацетамола зачастую недооценивают. Обычно рекомендуемые ректальные дозы и дозы для приема внутрь одинаковы, однако из-за плохой и неустойчивой абсорбции парацетамола из суппозитория ректальная доза должна быть больше дозы препарата для приема внутрь.  Трамадол оказывает обезболивающий эффект, эквивалентный действию петидина℘, не вызывая существенного угнетения дыхания. Его главный недостаток - побочные эффекты в виде тошноты и рвоты.

Недавно введенная в практику комбинация пониженной дозы (37,5 мг) трамадола с парацетамолом вызывает меньшее количество побочных эффектов, обусловленных приемом трамадола, в то время как анальгетическая эффективность сохраняется.  НПВС в настоящее время составляют основу большей части режимов обезболивания в амбулаторной хирургии. Наряду с обеспечением эффективной анальгезии их противовоспалительный эффект может способствовать уменьшению локального отека и свести к минимуму использование более сильных препаратов с характерными для них побочными эффектами. НПВС обладают несколькими преимуществами в периоперационном периоде; они эффективны в режиме монотерапии во многих случаях слабой и умеренной боли.  НПВС часто используют для лечения мягкой и умеренной боли, а также в качестве компонента сбалансированной анальгезии при умеренной и тяжелой боли. Однако споры об использовании НПВC по- прежнему продолжаются, что обусловлено значительными побочными эффектами этих препаратов в отношении желудочно-кишечного тракта, кроветворной системы и почек. В целом преимущества НПВC намного перевешивают опасности от их применения.  Инфильтрация раны местным анестетиком - эффективный и безопасный метод обезболивания, но анальгезия длится всего несколько часов. Методика аутоанальгезии местным анестетиком через периневральный, внутрисуставной или подведенный к ране катетер, соединенный с насосом одноразового пользования, обеспечивает высококачественную анальгезию, но требует соответствующего отбора больных, организации хорошей поддержки и возможности 24-часового доступа пациентов к стационарной помощи. Общие анальгетики К этой группе относят препараты, которые угнетают ноцицепцию и снижают боль, не оказывая при этом значительного влияния на восприятие других видов чувствительности и двигательную функцию. К примеру, хотя опиоидные рецепторы есть в составе мотонейронов переднего рога спинного мозга, и в высоких дозах опиоиды могут привести к ригидности мышц, в большинстве случаев эффективного обезболивания можно достичь без влияния на функцию мышц, особенно при использовании новых видов опиоидов, без клинически выраженного угнетения сознания. Опиоиды подавляют восприятие боли центрально - в головном и спинном мозге, и периферически - при воспалении. К отрицательным свойствам агонистов μ- и σ-рецепторов, таким как морфин, петидин℘, кодеин и фентанил, относят сомноленцию, запоры, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой системы. Депрессия дыхания

возникает вследствие снижения чувствительности \"дыхательных нейронов\" к углекислому газу, сомноленции и нарушениям ритма вентиляции, что выражается в появлении длительных периодов апноэ. Все клинически известные мощные опиоидные агонисты могут в определенной мере приводить к физической устойчивости (резистентности, тахифилаксии) и психической зависимости. Местные анестетики потенциируют действие μ-опиоидов, особенно в случаях лечения хронической боли, когда вполне вероятно появление устойчивости. Моноаминовые анальгетики Эти препараты угнетают ноцицепцию либо путем стимуляции интернейронов, высвобождающих энкефалин, либо путем гиперполяризации постсинаптической мембраны. Нейрональная реорганизация серотонина повышается как при болевых состояниях. Агонисты α2-рецепторов, такие как клонидин, могут потенцировать действие морфина при купировании острой боли и потенцировать или замещать морфин при лечении хронических болевых состояний. Клонидин, кроме того, вызывает седацию и гипотонию. Антагонисты NMDA-рецепторов Принято считать, что активация NMDA-рецепторов (ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-метил-D-аспартат) ответственна за гипералгезию и некоторые изменения при нейропатиях. Кетамин может быть эффективным при лечении нейропатической боли, устойчивой к применению опиоидов, но он обладает психомиметическими эффектами. Местные анестетики и антиконвульсанты Местные анестетики могут полностью блокировать чувствительность, острую и тупую боль, двигательные и автономные функции. Препарат вводят местно или регионарно. При системном введении в малых концентрациях некоторые местные анестетики, например лидокаин, могут быть эффективными при лечении плохо купирующейся боли при сдавлении или повреждении нерва. Карбамазепин - представитель группы антиконвульсантов, особенно эффективен при лечении клонико-тонических судорог, а также невралгии тройничного нерва и диабетической нейропатической невралгии. Он также связывается с натриевыми каналами и увеличивает продолжительность состояния инактивации.

Методы введения анестетиков Ввиду того что наиболее часто применяемые анальгетики относительно специфичны к путям, проводящим ноцицептивную стимуляцию, их обычно вводят системно - внутрь, ректально или в виде инъекций. Существуют трансдермальный или трансназальный способы введения, в частности, фентанила, что послужило удобным парентеральным методом при обеспечении длительного и небольшого по длительности обезболивания. Спинальное введение опиоидов или клонидина приводит к созданию высокой концентрации препарата в месте введения (заднем роге спинного мозга), что обеспечивает достаточную анальгезию без сопутствующего угнетения дыхания и развития гипотонии. Ингибиторы циклооксигеназы Гипералгезия, вызванная повреждением тканей и воспалением, может быть облегчена применением ингибиторов циклооксигеназы. В целом это противовоспалительные препараты и могут купировать боль при воспалении, хотя одно из этих действий может доминировать. Исключение составляет парацетамол, который угнетает циклооксигеназу в ЦНС и, будучи антипиретиком, не обладает при этом противовоспалительной активностью. Кетопрофен и напроксен снижают выброс лизосомальных ферментов. Диклофенак угнетает выброс арахидоновой кислоты, что предотвращает ее переход в триглицериды. ЛИТЕРАТУРА 1. Анкин Л.Н., Анкин. Н.Л. Травматология. Европейские стандарты. - М.: 2005. 2. Котельников Г.П. и др. Травматология: учебник для студ. мед. вузов / Г.П. Котельников, А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2009. - 530 с. 3. Котельников Г.П., Труханова И.Г. Травматическая болезнь. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 272 с. 4. Мюллер М.Е., Альговер М., Шнейдер Р., Виллингер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem, 1996. 5. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы, современная стратегия лечения: руководство / Под ред. Е.К. Гуманенко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 6. Травматология и ортопедия: руководство для врачей. В 4 т. Т.4. Травмы и заболевания таза, груди, позвоночника, головы. Кровопотеря в

ортопедической хирургии. ДТК в травматологии и ортопедии. Принципы экспериментальных исследований / Под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2008. - 624 с. 7. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. В 4 т. Т.3. Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В.Корнилова, Э.Г. Грязнухина. - СПб.: Гиппократ, 2008. - 1056с. 8. Травматология. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 524с. + CD. 9. Травматология: национальное руководство: учеб. пос. для системы ППОВ/АСМОК / Под ред. Г.П. Котельникова и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1096 с. + CD (Нац. проект \"Здоровье\", нац. рук-ва).