แนวทางการให้วัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในผู้ป่วยมะเร็ง

แนวทางการใหว ัคซนี ปอ งกันโรคติดเช้ือไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในผปู วยมะเรง็ คำนำ การจัดทำแนวทางการใหว คั ซนี ปอ งกนั โรคติดเช้อื ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในผปู ว ยมะเร็งนี้ มีจุดมงุ หมายทีจ่ ะใหม ีแนวทางเวชปฏิบตั ิสำหรับโรงพยาบาลท่ีจะมกี ารใหวคั ซนี แกผูป วยมะเร็ง ซง่ึ เปน 1 ใน 7 กลุม ผปู ว ยทที่ างคณะกรรมการการขับเคลอ่ื นการจดั หาวัคซนี โควิด-19 เพอ่ื ประชาชนไทย มแี ผนท่จี ะจดั หาวคั ซนี ใหใ นเบอ้ื งตนเม่ือประเทศมีวคั ซนี ปริมาณจำกดั กรมการแพทย ไดเรียนเชญิ ผทู รงคุณวุฒจิ ากกรมควบคมุ โรค กรมการแพทย มะเร็งวิทยาสมาคมแหงประเทศไทย สมาคมรงั สีรักษาและมะเรง็ วทิ ยาแหงประเทศไทย สมาคมโลหิตวิทยาแหงประเทศไทย สมาคมศัลยแพทยท่ัวไปแหงประเทศไทย สมาคมมะเรง็ นรเี วชไทย สมาคมโรคตดิ เชื้อแหงประเทศไทย ชมรมมะเรง็ ศีรษะและคอแหงประเทศไทย และแพทยผูเชย่ี วชาญจากโรงพยาบาลมะเร็งภมู ิภาค 7 แหง และโรงพยาบาลมะเรง็ กรงุ เทพ วัฒโนสถ แตง ตัง้ เปนคณะกรรมการจัดทำรางแนวทางการใหวัคซนี ปองกันโรคติดเชือ้ ไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในผปู ว ยมะเรง็ ฉบบั น้ี โดยใชแนวทางท่ี National Comprehensive Cancer Network (NCCN)1 ไดใหขอเสนอแนะเปน รูปแบบ อยางไรก็ตาม การใชแนวทางฯ นี้ ใหข ึ้นอยูก บั ดลุ พนิ ิจของแพทยผดู แู ลรกั ษาและสภาพของผูปวย ตลอดจนปจจยั อ่นื ๆ ดวย ดังนัน้ แนวทางเวชปฏบิ ตั ฉิ บับนจี้ งึ ไมค วรใชเ ปน เอกสารอางอิงใด ๆ ในทางกฎหมาย คำแนะนำในการใหว ัคซีนโควดิ -19 ในผปู ว ยมะเรง็ 1. ผปู ว ยมะเร็งเปนกลมุ เสีย่ งท่ีมีความจำเปนตอ งไดร ับวัคซีนโควิด-19 เปน กลมุ แรกๆ 2. แนะนำใหม กี ารฉีดวคั ซนี ในผูปว ยมะเรง็ ทกุ คนทก่ี ำลงั เขารับการรักษา โดยคำนงึ ถึงขอจำกดั เรื่องความปลอดภัยและประสิทธภิ าพของวคั ซนี ในผูปว ยเหลา นดี้ ว ย ไมท ราบวา มีขอมลู เร่ืองประสิทธิภาพของวัคซีนในผปู ว ยกลุม นหี้ รอื ไม ถา ขอ มลู ไมพ อ อาจจะมีปญ หาถา เขียนแบบนี้ ทางเลอื กคอื “โดยคำนึงถึงปจจัยดา นความปลอดภัย และประสทิ ธภิ าพของวัคซีนเทา ทีม่ กี ารศึกษาวิจัยในกลมุ ผูปว ยทม่ี ีลักษณะคลายคลึงหรือเทยี บเคยี งไดก บั ผปู  วยเหลาน”้ี 3. ควรใหว คั ซีนแกผ ทู ี่ใหก ารดแู ลผูป ว ยหรือญาติใกลช ิดดวย

ตารางท่ี 1 คำแนะนำสำหรบั การใหวัคซีนโควดิ -19 ในผปู วยมะเรง็ ผูปว ยมะเรง็ ความพรอ มในการฉดี วคั ซีน* การรกั ษา/ชนดิ ของมะเร็ง การปลูกถายถา ยเซลลเ ม็ดเลอื ด/การรกั ษาโดยเซลลบ ำบดั  การปลูกถายโดยใชเซลลจากตนเอง เวนระยะอยางนอ ย 3  การปลูกถา ยโดยใชเ ซลลจากผอู นื่ เดือนหลังจากไดรับการปลูกถา ยถายเซลลเมด็ เลอื  ภมู ิคุมกันบำบัดโดยวธิ ี CAR T cells ดหรือการรกั ษาโดยเซลลบำบัดa,b กลมุ โรคเลือดทีเ่ ปนมะเร็ง ใหว คั ซีนเมอื่ จำนวนเมด็ เลือดขาวชนิดนวิ โทรฟล มี  ไดรับยาเคมบี ำบดั ทีม่ ฤี ทธิ์ทำลายเซลล เชน ระดับปกติ (>1,500 เซลลต อ มลิ ลิลติ ร)c Cytarabine/Anthracycline-based induction regimen ในผปู วยมะเร็งเมด็ เลือดขาวเฉียบพลันชนิดมยั อิลอยด (AML) ใหไดเม่ือมีความพรอมของวัคซีน  มภี าวะไขกระดกู บกพรอ งอันมสี าเหตมุ าจากตัวโรคหรือการรักษ าท่ีคาดการณวาอาจจะไมสามารถกลับมาเปนปกตไิ ด  ไดรบั การรักษามาเปนระยะเวลานาน เชน ใหไ ดเมื่อมีความพรอ มของวคั ซนี C การไดร ับยารักษาแบบมงุ เปา ในผปู ว ยมะเร็งเมด็ เลือดขาวเรอื้ รังชนดิ ซีแอลแอล (CLL) หรอื โรคมะเรง็ ในกลมุ โรคเม็ดเลือดสูง (MPN) มะเรง็ ชนิดเปน กอ น ใหไดเมอ่ื มีความพรอมของวัคซนี c,d  ไดรบั ยาเคมบี ำบัดท่ีมีฤทธ์ทิ ำลายเซลล ใหไ ดเม่ือมคี วามพรอ มของวัคซีน  ไดร ับยามะเร็งชนดิ มงุ เปา ใหไ ดเมือ่ มีความพรอมของวคั ซีนe  ไดร บั ยามะเร็งชนดิ ภูมคิ มุ กนั บำบัด ใหไดเมื่อมคี วามพรอมของวคั ซีนf  ไดร บั การฉายรงั สี ใหวคั ซีนหางจากวนั ผาตดั อยา งนอ ย 3 วนั g  ไดร บั การผา ตัดใหญ ผูท่ีใหก ารดแู ลผูปวยหรือญาตใิ กลชิด (อายุ ≥ 16 ป) สามารถรบั วคั ซนี ไดตลอดเวลาเม่อื มคี วามพรอ มของวัคซีนh

* ควรใหว คั ซีนโควดิ 19 กอ นวัคซนี ตวั อน่ื เนอ่ื งจากปจ จุบนั ยงั ไมมีรายงานการศกึ ษาของการไดรบั วัคซนี สองชนิด ดังนั้น แนะนำใหเวนระยะ 14 วันหลังไดร บั วคั ซนี โควดิ 19 กอนการฉดี วัคซนี ตวั อน่ื คำอธบิ ายตารางเพมิ่ เตมิ a) ภาวะตานไขกระดกู ระหวา งผูใ หแ ละผรู ับ (GVHD) และการใหยากดภมู ิคมุ กนั เพ่อื รักษาภาวะ GVHD เชน corticosteroids และยาแบบมุง เปาอาจลดประสทิ ธิภาพในการกระตนุ ภมู คิ มุ กันของวคั ซีนโควิด-19 ดังนัน้ ควรเวน ระยะการใหวัคซีนจนกวาจะสามารถลดการใหยากดภมู คิ มุ กนั หรืออาจพิจารณาจากจำนวนหรอื การทำงานของเซลลเ ม็ดเลือดขาวชนิด T -cell และ B- cell b) ผปู ว ยที่ใดรบั การรกั ษาตอ เนอ่ื ง เชน ไดร บั ยา rituximab, Bruton tyrosine kinase inhibitors, Janus kinase inhibitors อาจลดประสทิ ธิภาพของวคั ซีนในการกระตุน ภมู ิคมุ กัน c) ภาวะเม็ดเลอื ดขาวต่ำไมสงผลตอ การตอบสนองทางภมู ิคุมกันตอวัคซีน แตร ะดับของเม็ดเลือดขาวถกู ใชเ ปน ตวั บง ช้เี ฉพาะกลุมผปู วยโรคเลอื ดทม่ี ีภูมคิ มุ กนั ต่ำ เพ่อื บงชี้วา มีภมู คิ ุมกนั ที่เพียงพอตอการตอบสนองตอการใหวคั ซนี และมรี ะดับเกลด็ เลือดทเี่ พยี งพอเพอื่ หลี กเลี่ยงภาวะเลอื ดไมห ยุดไหลจากการฉีดวคั ซีนเขากลามเนอ้ื ในกรณขี องมะเร็งทีเ่ ปนกอ น ภาวะเม็ดเลอื ดขาวตำ่ เกิดขน้ึ ในระยะสน้ั เทานั้น จงึ ไมสงผลตอการเลื่อนเวลาการไดรบั วัคซนี d) ปจจบุ นั ยงั ไมท ราบชวงเวลาท่เี หมาะสมทส่ี ดุ ในการใหวัคซีน ในผปู ว ยท่ไี ดร ับการรักษาโดยการใหยาเคมีบำบัด คณะกรรมการจงึ แนะนำใหฉดี วคั ซีนแกผปู ว ยกลมุ นเ้ี มื่อไดรับการจัดสรรวัคซนี แตท้ังน้ี ใหพิจารณาระดบั เมด็ เลือดขาวของคนไขผูปว ยควบคูไปดว ย e) แนะนำใหม กี ารใหวคั ซีนโควดิ -19 ในวนั เดียวกบั การรักษาโดยภมู คิ ุมกนั บำบัดเพ่อื ความสะดวกและลดความถี่ในการเขาสงั เกตการณอ าการของผู ปว ย f) กรณที ี่มีการฉายรังสีในบรเิ วณเดียวกบั ตำแหนง ของการฉีดวัคซีน o ผูปว ยรายใหมท่ียงั ไมไ ดร ับการฉายรงั สี ใหว ัคซนี ในวันเดียวที่มาทำ simulator

o ผปู ว ยท่ีผา นการฉายรังสีไมเกิน 1 อาทิตยส ัปดาหและไมม ีการอกั เสบของกลา มเนื้อ สามารถใหว ัคซนี ไดทนั ที o ผูปว ยท่ีผา นการฉายรงั สีมาเกนิ 1 สปั ดาหอ าทติ ย ใหเ วน ระยะ 2 สัปดาหอ าทติ ยห ลงั จากจบการรกั ษา จึงใหว ัคซีน g) หลกี เลี่ยงการใหว คั ซนี ในชวงทีไ่ ดร ับการผาตัดเนอื่ งจากอาจมไี ขเกิดข้นึ ได และการผาตดั บางชนิด เชน การตัดมา มทำใหม ีภูมคิ มุ กนั ลดลง ดงั นั้น ควรเวน ระยะการฉีดวัคซนี ในชวง 2 สปั ดาหอ าทติ ยกอนหรือหลงั ผาตัด h) แมจ ะไดรบั วคั ซนี แลว ผทู ่ใี หก ารดแู ลผูปวยหรือญาตใิ กลช ิดควรสวมใสม าสก หนา กาก รกั ษาระยะหาง และปฏบิ ตั ิตนตามคำแนะนำในการปองกนั โรคโควิด-19 การเลอื กใหว ัคซีนโควิดเฉพาะกลมุ ผปู วยมะเร็งในกรณีทีว่ ัคซนี มีจำกดั ในกรณที ี่จำนวนวัคซนี ทส่ี รรหามามจี ำนวนจำกดั จงึ ตองมกี ารพจิ ารณาในหลายๆดานเพือ่ เลอื กผูท เ่ี หมาะสมในการไดร ับวัคซีนท่ีสุดในกลุมผูปว ยมะเรง็ เชน โรคประจำตวั ลักษณะขอ มูลประชากรและปจจัยทางสังคมซ่งึ ปจจัยเหลา น้เี กี่ยวขอ งกับความเส่ียงในการไดรบั เชอ้ื การเจบ็ ปวย และเสยี ชวี ติ เน่ืองจากโรคโควิด 19 ทแ่ี ตกตางกนั คณะกรรมการลงความเหน็ การจัดลำดับผูป วยทค่ี วรไดร ับวัคซีนโควิด-19 กอ น ดงั น้ี 1) ใหกบั ผปู ว ยทกี่ ำลงั ไดรบั การรักษาอยใู นปจ จุบนั , ผูปว ยทีก่ ำลงั จะเริม่ ตนการรกั ษาและผูท ี่ผา นการรักษามาไมเกิน 6 เดอื น 2) ใหก ับผทู ี่มีปจ จัยเสรมิ อนื่ ๆที่อาจสง ผลตอความรนุ แรงตอการติดเช้อื COVID-19 เชน  ผูทีอ่ ายมุ ากกวา 65 ป  ผูทม่ี โี รคประจำตวั อื่น เชน โรคเบาหวาน, โรคปอดเรอ้ื รงั , โรคหัวใจ, โรคไต ขอมลู เพม่ิ เติม คำแนะนำการใหว ัคซนี โควิด-19 ในผูปว ยมะเร็งของประเทศไทยที่ไดก ำหนดขึ้นมาน้ี เปนไปตามแนวทางเดียวกบั คำแนะนำจากเครอื ขายความรวมมอื ของศนู ยมะเรง็ ชน้ั นำในสหรฐั อเมรกิ า (NCCN)1 เปน หลกั ควบคูกับคำแนะนำจากสมาคมมะเร็งวิทยาแหง ยุโรป (ESMO)2 และผานความเห็นชอบจากแพทยผ ูเช่ยี วชาญดานมะเรง็ และโรคตดิ เชอื้ ของประเทศไทย

คำแนะนำฉบบั น้ีเปนคำแนะนำเบอื้ งตนสำหรับการใหว คั ซนี โควดิ -19 ในผูปว ยมะเรง็ เทา น้ันเทาน้ัน เน่ืองจากการศึกษาประสิทธภิ าพและผลไมพึงประสงคของวัคซนี โควดิ -19 สว นใหญเ ปน ผลจากกลุม คนท่มี ีสุขภาพดี หากมีขอมลู การศกึ ษาเพิม่ เติมอาจมีการเปลยี่ นแปลงคำแนะนำฉบับน้ีอีกคร้งั ภายหลัง คณะกรรมการลงความเหน็ วา ชนิดของวัคซีนทป่ี ระเทศไทยไดรบั ในปจจบุ นั (จากบรษิ ทั Sinovac และ AstraZeneca) มปี ระสทิ ธภิ าพและความปลอดภัยในผูปวยมะเร็งไมแ ตกตา งกัน เนอ่ื งจากวคั ซีนจากบริษัท Sinovac ไมใ ชว ัคซนี เชือ้ เปน (live vaccines) และวัคซีนจากบริษทั AstraZeneca ใชเ ช้อื ที่ไมก อโรคในมนุษย (chimpanzee adenovirus) เปนตัวพาวัคซีนเขา สเู ปา หมาย คณะกรรมการแนะนำใหม กี ารตดิ ตามผลไมพ ึงประสงคข องผูปวยมะเร็งที่ไดร บั การฉดี วคั ซีนโควิด-19 คณะวิจัยจากสถาบันมะเรง็ แหง ชาตริ วมมอื กบั คณะวิจัยจากโรงพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลัยมหดิ ลเตรยี มพรอ มเรงดำเนนิ การวิจยั เพื่อศึกษาประสิทธิภาพและผลของการฉดี วัคซีนโควิด-19 ในผูปวยมะเร็งชาวไทยระยะแรกทันที ทม่ี คี วามพรอ มของวัคซนี โควิด-19 เพอ่ื เปนองคค วามรแู ละประโยชนใ นการวางแผนการฉดี วคั ซีนโควดิ -19 ใหกับผูปวยมะเร็งชาวไทยตอ ไป ขอ มูลอางอิง 1. Preliminary recommendations of the NCCN COVID-19 Vaccination Advisory Committee. National Comprehensive Cancer Network. January 22, 2021. Accessed March 3, 2021. https://www.nccn.org/covid-19/pdf/COVID-19_Vaccination_Guidance_V1.0.pdf 2. Garassino MC, Vyas M, de Vries EGE, Kanesvaran R, Giuliani R, Peters S, et al. The ESMO Call to Action on COVID-19 vaccinations and patients with cancer: Vaccinate. Monitor. Educate. Ann Oncol. 2021.

ภาคผนวก

แบบประเมินอาการไมพึงประสงค หลังไดรับวคั ซนี โควดิ 19 จาก Line Official Account หมอพรอ ม กรณุ ากรอกขอ มูล และทำเคร่อื งหมาย  ในชอ ง [ ] ตามความเปนจริง ชื่อ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… นามสกุล ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. เลขประจำตวั ประชาชน …………………………………………………………………………………………………………………………….. วนั เดือน ป เกิด ……………………………………………………………………………………………………………………………………… เพศ [ ] ชาย [ ] หญิง ท่ีอยู ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… หมายเลขโทรศัพท …………………………………………………………………………………………………………………………………….. วนั ทีร่ ับวัคซนี ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. รบั วคั ซนี เขม็ ท่ี [ ] 1 [ ]2 รอบการประเมนิ [ ] หลังฉีด 1 วนั (Day 1) [ ] หลงั ฉดี 7 วัน (Day 7) [ ] หลังฉีด 30 วัน (Day 30) [ ] หลงั ฉีด 60 วนั (Day 60) การประเมนิ อาการไมพึงประสงค [ ] ไมพ บอาการไมพ งึ ประสงค [ ] มอี าการไมพ งึ ประสงค [ ] ไข หรือ ปวดศรีษะ [ ] ปวด บวม แดง รอ นบริเวณท่ฉี ีดวคั ซีน [ ] ออ นเพลยี / ไมมีแรง [ ] ปวดเมอ่ื ย [ ] คล่นื ไส อาเจยี น

[ ] ผืน่ [ ] อาการอื่นๆ เชน ทองเสยี