010ความคลาดเคลื่อนทางยา update

วิธีปฏิบตั ิงาน หน้า 1/6 เรอื ง : ความคลาดเคลอื นทางยา (Medication Error) ชอื หน่วยงาน : เภสชั กรรม วนั ที : ผตู้ รวจสอบ : ผอู้ นุมตั ิ : 1. วตั ถปุ ระสงค์ 1.1 เพอื เป็นแนวทางในการจดั การความคลาดเคลอื นทางยา 1.2 เพอื ใหป้ ฏบิ ตั ติ ามแนวทางทกี าํ หนดไวอ้ ยา่ งครบถว้ นและถูกตอ้ ง 2. ขอบเขต แนวทางนคี รอบคลมุ ถงึ การจดั การความคลาดเคลอื นทางยาในโรงพยาบาลบางมดเทา่ นนั 3. คาํ จาํ กดั ความ ความหมายและลกั ษณะสาํ คญั ของความคลาดเคลือนทางยา ความคลาดเคลอื นทางยา (medication error) หมายถงึ เหตกุ ารณ์ใด ๆ ทสี ามารถป้องกนั ได้ ซงึ อาจเป็นสาเหตุ หรอื นําไปสกู่ ารใชย้ าทไี มเ่ หมาะสมหรอื เป็นอนั ตรายแก่ผปู้ ่วยหรอื ความคลาดเคลอื นทที าํ ใหผ้ ปู้ ่วยไมไ่ ดร้ บั ยาทคี วรไดร้ บั ขณะทยี าอยใู่ นความควบคุมของบคุ ลากรวชิ าชพี ดา้ นสาธารณสขุ โดยเหตกุ ารณ์เหลา่ นนั อาจเกยี วขอ้ งกบั การปฏบิ ตั ทิ าง วชิ าชพี ,ผลติ ภณั ฑส์ ขุ ภาพ,วธิ กี ารปฏบิ ตั แิ ละระบบครอบคลุมการสงั ใชย้ า การสอื สารคาํ สงั การจดั ทาํ ฉลากการบรรจุ การตงั ชอื ผลติ ภณั ฑ์ การปรุงยา การเตรยี มยา การจา่ ยยา การกระจายยา การใหย้ า การใหค้ วามรู้ และการตดิ ตามการ ใชย้ า ความคลาดเคลอื นทางยามลี กั ษณะทสี าํ คญั บางประการ เชน่ 1. เป็นอุบตั กิ ารณ์ทคี วรป้องกนั ไดห้ รอื สะทอ้ นไดว้ า่ ความคลาดเคลอื นนนั เกดิ จากบคุ คลหรอื ระบบทไี มส่ ามารถควบคมุ หรอื คดั กรองความคลาดเคลอื นได้ 2. ผลของอบุ ตั กิ ารณ์อาจนําไปสกู่ ารใชย้ าทไี มเ่ หมาะสม เชน่ เป็นการสงั ใชย้ าทไี มต่ รงกบั ขอ้ บ่งใชห้ ลกั ของยาหรอื ไม่ สอดคลอ้ งหลกั วชิ าการ 3. ผลของอุบตั กิ ารณ์อาจถงึ หรอื ไมถ่ งึ ตวั ผปู้ ่วย หากถงึ ตวั ผปู้ ่วยกอ็ าจไมก่ ่อใหเ้ กดิ อนั ตราย และหากก่อใหเ้ กดิ อนั ตราย สามารถทาํ ใหเ้ กดิ อนั ตรายตงั แต่ชวั คราวจนถงึ ถาวร ผลของความคลาดเคลอื นทางยากจ็ ะเรยี กเป็นเหตกุ ารณ์ ไมพ่ งึ ประสงคด์ า้ นยา (Adverse Drug Event) 4. อุบตั กิ ารณ์นนั อาจเกยี วขอ้ งกบั ปัจจยั สาเหตุใดสาเหตุหนึงหรอื มากกวา่ เชน่ เกยี วขอ้ งกบั การปฏบิ ตั งิ านทอี าจเป็น การพลงั เผลอ การขาดสมาธิ หรอื ไมป่ ฏบิ ตั ติ ามมาตรฐานวธิ กี ารปฏบิ ตั ิ เชน่ แนวทางการสงั ใชย้ าอยา่ งไมเ่ หมาะสมที เกยี วขอ้ งกบั ผลติ ภณั ฑ์ เชน่ ยาทมี รี ปู แบบคลา้ ยกนั หรอื มชี อื คลา้ ยกนั เกยี วขอ้ งกบั วธิ กี ารปฏบิ ตั ิ เชน่ ขาดความชดั เจน ในการยนื ยนั คาํ สงั โดยวาจา ไมม่ แี นวทางการตรวจสอบอสิ ระกอ่ นการบรหิ ารยา ขาดระบบการตดิ ตามอาการไมพ่ งึ ประสงคท์ สี ามารถป้องกนั ได้ และเกยี วขอ้ งกบั ระบบในองคก์ ร เช่น การทาํ งานเป็นทมี ระบบการรายงานอุบตั กิ ารณ์ทเี ออื ต่อการจดั การตามความเรง่ ดว่ นหรอื ความรุนแรงการจดั การขององคก์ ร ความคลาดเคลอื นทางยาอาจแบง่ เป็นประเภทใหญ่ ๆ ดงั นี 1. ความคลาดเคลือนในคาํ สงั การสงั ใช้ยา (Prescription error) คอื ความคลาดเคลอื นทพี บในขนั ตอนการ สงั ใชย้ า เชน่ การเลอื กใชย้ าไมเ่ หมาะสม การสงั ยาในขนาดมากหรอื น้อยเกนิ ไป การสงั ยาในรปู แบบยาทไี มเ่ หมาะสม การสงั ยาทมี วี ถิ กี ารใหไ้ มเ่ หมาะสม การเลอื กอตั ราเรว็ ในการใหย้ าผปู้ ่วยไมเ่ หมาะสม การสงั ยาทมี อี นั ตรกริ ยิ ากบั ยาอนื ที ผปู้ ่วยใชอ้ ยกู่ อ่ น การสงั ยาทผี ปู้ ่วยมปี ระวตั แิ พย้ า การสงั ยาผดิ ตวั ผปู้ ่วย รวมถงึ การเขยี นคาํ สงั ใชย้ าผดิ พลาดหรอื ไม่ ชดั เจน ไมร่ ะบชุ อื ยาความแรงความเขม้ ขน้ ความถขี องการใชย้ า ใชค้ าํ ยอ่ ทไี มเ่ ป็นไปตามคาํ ยอ่ มาตรฐานของ โรงพยาบาล ทาํ ใหเ้ กดิ ความคลาดเคลอื นทสี ง่ ผลถงึ ตวั ผปู้ ่วย

วธิ ปี ฏบิ ตั งิ าน รหสั ที : หน้า 2/6 เรอื ง : ความคลาดเคลอื นทางยา (Medication Error) 2. ความคลาดเคลือนในการคดั ลอกคาํ สงั การใช้ยา (Transcribing error) คอื ความคลาดเคลอื นของ กระบวนการคดั ลอกคาํ สงั การใชย้ าตน้ ฉบบั ทผี สู้ งั ใชย้ าเขยี นซงึ สามารถจาํ แนกตามสถานทที เี กดิ ความคลาด เคลอื นขนึ คอื - ทหี อผปู้ ่วย หมายถงึ พยาบาลคดั ลอกคาํ สงั แพทยไ์ มถ่ ูกตอ้ ง ทาํ ใหข้ อ้ มลู ทคี ดั ลอกไวน้ นั มคี วามคลาดเคลอื น โดยสง่ ผลกระทบไปถงึ การสง่ ตอ่ ขอ้ มลู การรกั ษา และการบรหิ ารยาแก่ผปู้ ่วย - ฝ่ายเภสชั กรรม หมายถงึ เจา้ หน้าทหี อ้ งยาหรอื เภสชั กรอา่ นคาํ สงั แพทยไ์ มถ่ กู ตอ้ ง สง่ ผลถงึ การสง่ ตอ่ ขอ้ มลู และ การจา่ ยยามคี วามคลาดเคลอื น 3. ความคลาดเคลือนในกระบวนการจดั ยาก่อนจา่ ยยา (Pre-dispensing Error) หมายถงึ ความ คลาดเคลอื นทเี กดิ ขนึ ในขนั ตอนใดขนั ตอนหนงึ ของกระบวนการจดั ยาในหน่วยงานเภสชั กรรม เชน่ การ เตรยี มยา การ เขยี น/พมิ พฉ์ ลาก การจดั ยาตามคาํ สงั ใชย้ า แต่หน่วยงานสามารถตรวจพบความคลาดเคลอื น ดงั กลา่ วและแกไ้ ขให้ ถูกตอ้ งกอ่ นจา่ ยยาใหผ้ ปู้ ่วยหรอื บคุ ลากรทางการแพทย์ 4. ความคลาดเคลือนในการจ่ายยา (Dispensing Error) คอื ความคลาดเคลอื นในกระบวนการจา่ ยยาของ กลุ่มงานเภสชั กรรม ทจี า่ ยยาไมถ่ ูกตอ้ งตามทรี ะบใุ นคาํ สงั การใชย้ า ไดแ้ ก่ ผดิ ชนิดยา รปู แบบยา ความแรงยา ขนาดยา วธิ ใี ชย้ า จาํ นวนยาทสี งั จา่ ย จา่ ยยาทผี ดิ ตวั ผปู้ ่วย จา่ ยยาเสอื มสภาพ และการเตรยี มยาผดิ 5. ความคลาดเคลือนในการบริหารยา (Administration error) คอื การบรหิ ารยาทแี ตกตา่ งไปจากคาํ สงั การใชย้ า ความคลาดเคลอื นทที าํ ใหผ้ ปู้ ่วยไดร้ บั ยาผดิ ไปจากความตงั ใจในการสงั ใชย้ าจาํ แนกไดด้ งั นี - การให้ยาผปู้ ่ วยผิดคน (wrong patient) หมายถงึ การใหย้ าทไี มใ่ ชข่ องผปู้ ่วยคนนนั อาจเนอื งจากพยาบาล จดั เตรยี มยาไวส้ าํ หรบั ผปู้ ่วยหลายรายจงึ ใหส้ ลบั กบั ผปู้ ่วยคนอนื - การให้ยาผิดชนิด (wrong drug error) หมายถงึ การใหย้ าผปู้ ่วยคนละชนดิ (คนละตวั หรอื คนละชอื สามญั ) กบั ทแี พทยส์ งั - การให้ยาผิดขนาด (wrong-dose or wrong-strength error) หมายถงึ เป็นความคลาดเคลอื นจากการให้ ยาในขนาดทสี งู กวา่ หรอื ตํากวา่ ขนาดยาทผี สู้ งั ใชย้ าสงั - การให้ยาผิดวิถที าง (wrong-route error) หมายถงึ การใหย้ าไมถ่ กู วถิ ที างตามแพทยส์ งั รวมถงึ การใหย้ า ผดิ ตําแหน่งทใี หย้ า เชน่ สงั ใหห้ ยอดตาขา้ งขวา แต่กลบั หยอดทตี าขา้ งซา้ ย - การให้ยาผิดเวลา (wrong-time error) หมายถงึ การใหย้ าผปู้ ่วยผดิ เวลาไปจากทกี าํ หนดไวใ้ น นโยบายการใหย้ าของโรงพยาบาล เชน่ กาํ หนดใหเ้ ป็นความผดิ พลาดหากใหย้ าเกนิ กวา่ 30 นาทกี อ่ นหรอื ใหย้ าผดิ ไป จากทกี าํ หนดในตารางเวลาใหย้ า - การให้ยาผิดเทคนิค (wrong technique error) หมายถงึ การใชเ้ ทคนิคกระบวนการทไี มเ่ หมาะสมในการ บรหิ ารยา เชน่ ใชเ้ ครอื งมอื หรอื อุปกรณ์ในการใหย้ าไมถ่ กู ป้ายยาหยอดตาผดิ วธิ ี รวมถงึ การบด เมด็ ยาทไี ม่ ควรบด - การให้ยาในอตั ราเรว็ ทีผิด (wrong rate of administration error) หมายถงึ การใชย้ า โดยเฉพาะยาฉีดใน อตั ราเรว็ ทผี ดิ ไปจากทผี สู้ งั ใชย้ าสงั หรอื ผดิ ไปจากวธิ ปี ฏบิ ตั มิ าตรฐานทโี รงพยาบาลกําหนดไว้ - การให้ยาผิดรปู แบบยา (wrong dosage-form error) เป็นความคลาดเคลอื นทเี กดิ จากการใหย้ าผดิ รปู แบบจากทผี สู้ งั ใชย้ าสงั เชน่ การใหย้ านําแขวนตะกอนเมอื ผสู้ งั ใชย้ าสงั ใหย้ าเมด็ - การให้ยาไมค่ รบ (omission error) หมายถงึ การใหย้ าผปู้ ่วยไมค่ รบมอื ตามทแี พทยส์ งั

วธิ ปี ฏบิ ตั งิ าน รหสั ที : หน้า 3/6 เรอื ง : ความคลาดเคลอื นทางยา (Medication Error) - การให้ยามากกว่าจาํ นวนครงั ทีสงั (extra-dose error) หมายถงึ การใหย้ าแก่ผปู้ ่วยเกนิ จากจาํ นวนครงั หรอื มอื ยาทผี สู้ งั ใชย้ าสงั ต่อวนั รวมถงึ การใหย้ าหลงั จากมคี าํ สงั หยดุ ใชย้ านนั แลว้ หรอื มคี าํ สงั ชะลอการใชย้ า ระดบั ความรนุ แรงของความคลาดเคลือนทางยา การเกบ็ ขอ้ มลู ความคลาดเคลอื นทางยาจะมรี ปู แบบการรายงานความคลาดเคลอื นทางยาในลกั ษณะการจดั กลุม่ (category)ตามระดบั ความรนุ แรงทพี บโดยใชเ้ กณฑต์ ามระดบั ความรุนแรงของความคลาดเคลอื นทางยาที The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) โดยแบง่ เป็น 9 ระดบั ตงั แตร่ ะดบั A-I ดงั นี ระดบั ความรนุ แรง ตวั อยา่ งเหตุการณ์ ไมม่ ีความคลาดเคลือน Category A: ไมม่ คี วามคลาด เคลอื นเกดิ ขนึ แต่มี - การจดั ซอื /จดั หายาทมี รี ปู แบบ ลกั ษณะใกลเ้ คยี งกนั เหตุการณ์ทอี าจทาํ ใหเ้ กดิ ความคลาดเคลอื นได้ ก่อใหเ้ กดิ ความเสยี งทจี ะเกดิ ความคลาดเคลอื นทางยา - การเขยี นคาํ สงั ใชย้ าโดยไมเ่ ป็นไปตามมาตรฐานการ ปฏบิ ตั ทิ ี เหมาะสม มคี วามคลาดเคลอื นแต่ไม่เป็นอนั ตราย Category B: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ แต่ไมเ่ ป็น - การจดั ยาผดิ แต่เภสชั กรสามารถตรวจพบความ อนั ตรายตอ่ ผปู้ ่วย เนืองจากความคลาด เคลอื นไปไมถ่ งึ คลาดเคลอื นนนั ไดก้ ่อนสง่ มอบยาใหแ้ ก่ผปู้ ่วย ผปู้ ่วย Category C: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ แต่ไมเ่ ป็น - การจา่ ยยาวติ ามนิ บาํ รุงรา่ งกายใหผ้ ปู้ ่วยผดิ คน อนั ตรายต่อผปู้ ่วย ถงึ แมว้ า่ ความคลาดเคลอื นนนั จะไปถงึ - การจา่ ยยาแกแ้ พใ้ หแ้ ก่ผปู้ ่วยไมค่ รบจาํ นวนตามที ผปู้ ่วยแลว้ แพทยส์ งั Category D: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ แมไ้ มเ่ ป็น - การใหย้ า furosemide injection 20 mg แก่ผปู้ ่วยโดยที อนั ตรายต่อผปู้ ่วยแต่ยงั จาํ เป็นตอ้ งมกี ารตดิ ตามผปู้ ่วย ไมม่ กี ารสงั ใชย้ าจากแพทย์ สง่ ผลใหต้ อ้ งเฝ้าระวงั เพมิ เตมิ โดยเฉพาะหากเป็นผสู้ งู อายุ มคี วามคลาดเคลอื นและเป็นอนั ตราย Category E: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ และเป็น - การใหย้ าทผี ปู้ ่วยมปี ระวตั แิ พย้ า ทาํ เกดิ การแพย้ าซํา อนั ตรายต่อผปู้ ่วยเพยี งชวั คราว รวมถงึ จาํ เป็นตอ้ งไดร้ บั ตอ้ งทาํ การรกั ษาผนื แพย้ าทเี กดิ ขนึ โดยการฉดี การรกั ษาหรอื แกไ้ ขเ้ พมิ เตมิ Chlorpheniramine injection Category F: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ และเป็น - ผปู้ ่วยนอนรกั ษาตวั ในโรงพยาบาลดว้ ยภาวะปอดบวม อนั ตรายตอ่ ผปู้ ่วยเพยี งชวั คราว รวมถงึ จาํ เป็น ตอ้ งไดร้ บั แตม่ กี ารสงั ใชย้ าทผี ปู้ ่วยแพ้ ทาํ ใหเ้ กดิ การแพย้ าซํา ทาํ การ รกั ษาใน โรงพยาบาลหรอื ยดื ระยะเวลาในการรกั ษา ใหผ้ ปู้ ่วยตอ้ งทาํ การนอนโรงพยาบาลนานขนึ เพอื รกั ษา ตวั ในโรงพยาบาลออกไป อาการแพย้ า

ระดบั ความรนุ แรง และเป็น ตวั อยา่ งเหตุการณ์ Category G: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ - การจา่ ยยากลมุ่ ergotamine รว่ มกบั ยากลมุ่ Protease อนั ตรายต่อผปู้ ่วยถาวร inhibitors ทาํ ใหเ้ กดิ ภาวะ egotism คอื เสน้ เลอื ดสว่ น ปลายเกดิ การบบี รดั ตวั (peripheral vasospasm) ขาด เลอื ดไปเลยี งปลายมอื ปลายเทา้ ตอ้ งถูกตดั อวยั วะในสว่ น ทเี กดิ ภาวะเนือตาย Category H: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ และเป็น - การใหย้ า Potassium chloride injection แบบ IV push อนั ตรายต่อผปู้ ่วยจนเกอื บถงึ แกช่ วี ติ มคี วามคลาดเคลอื น ทาํ ใหผ้ ปู้ ่วยหวั ใจหยุดเตน้ แต่สามารถชว่ ยหลอื ชวี ติ และเป็นอนั ตรายจนเสยี ชวี ติ ผปู้ ่วยได้ มคี วามคลาดเคลอื น และเป็นอนั ตรายถึงชีวิต Category I: มคี วามคลาดเคลอื นเกดิ ขนึ และเป็น - การใหย้ า Potassium chloride injection แบบ IV push อนั ตรายตอ่ ผปู้ ่วยจนถงึ แก่ชวี ติ ทาํ ใหผ้ ปู้ ่วยหวั ใจหยุดเตน้ จนผปู้ ่วยเสยี ชวี ติ 4. อปุ กรณ์/เครอื งมอื - 5. ความรบั ผิดชอบ แพทย์ พยาบาล เภสชั กร 6. เอกสารอ้างอิง - 7. ขนั ตอนการปฏิบตั ิงาน ขนั ตอนการปฏบิ ตั เิ มอื เกดิ ความคลาดเคลอื นทางยา 1. ประเมนิ ความรุนแรงและใหค้ วามชว่ ยเหลอื เบอื งตน้ 1.1 กรณเี หตกุ ารณ์ยงั ไมถ่ งึ ตวั ผปู้ ่วย มคี วามรนุ แรง ระดบั A - B ใหจ้ ดั การแกไ้ ขทนั ที 1.2 กรณเี กดิ ความคลาดเคลอื นทางยา ซงึ เป็นเหตุการณ์ทเี กดิ ขนึ กบั ผปู้ ่วยแลว้ มคี วามรุนแรงระดบั C ขนึ ไปใหป้ ฏบิ ตั ดิ งั นี 1.2.1 ดแู ลชว่ ยเหลอื แกไ้ ข บรรเทาเหตุการณ์ทเี กดิ ขนึ ทนั ที 1.2.2 รายงานหวั หน้าเวร หวั หน้าหอผปู้ ่วย (กรณที พี บเกดิ ความคลาดเคลอื นทางยาทหี อผปู้ ่วย) และ หวั หน้าเภสชั กรรมภายใน 72 ชวั โมง 1.2.3 ตดิ ตามและเฝ้าระวงั ผลกระทบของการเกดิ ความคลาดเคลอื นทางยา 1.2.4 รายงานแพทยแ์ ละหวั หน้าเภสชั กรรมทนั ที กรณมี คี วามรนุ แรงตงั แต่ระดบั E ขนึ ไป 1.2.5 ใหร้ ายงานผบู้ งั คบั บญั ชา/ผอู้ ํานวยการภายในทนั ที กรณมี คี วามรนุ แรงตงั แตร่ ะดบั G ขนึ ไป 1.2.6 ตดิ ตามอาการ เฝ้าระวงั ตรวจวดั สญั ญาณชพี ฯลฯ อยา่ งสมาํ เสมอ จนผปู้ ่วยพน้ จากอนั ตราย 1.3 รายงานการเกดิ ความคลาดเคลอื นทางยาลงในระบบรายงานตามเวลาทกี าํ หนด

วธิ ปี ฏบิ ตั งิ าน รหสั ที : หน้า 5/6 เรอื ง : ความคลาดเคลอื นทางยา (Medication Error) 2. วธิ รี ายงาน 1.รายงานทางระบบ BMH risk ทตี ดิ ตงั ในคอมพวิ เตอรใ์ นแตล่ ะแผนกของโรงพยาบาล โดยกรอกขอ้ มลู ในแบบรายงาน ดงั นี - วนั ทรี ายงาน - ชอื และหน่วยงานของผรู้ ายงาน - HN และชอื ผปู้ ่วย - ระบุชนิดและรายละเอยี ดของความคลาดเคลอื นทางยา - ระบุระดบั ความรนุ แรงหรอื ผลกระทบทเี กดิ กบั ผปู้ ่วย - สรุปเหตกุ ารณ์ทเี กดิ ขนึ - การแกไ้ ขเบอื งตน้ 2. หากพบความคลาดเคลอื นทางยาแต่ไมส่ ามารถรายงานทาง BMH risk ไดใ้ นขณะนนั ใหร้ ายงานลงในเอกสารบนั ทกึ ความคลาดเคลอื นทางยาก่อนได้ แตต่ อ้ งรายงานลงในระบบ BMH risk ภายใน 24 ชวั โมง และสง่ เอกสารบนั ทกึ ความ คลาดเคลอื นทางยาในกบั หอ้ งยาทกุ 1 สปั ดาห์ โดยกรอกขอ้ มลู ในเอกสารบนั ทกึ ความคลาดเคลอื นทางยาดงั นี - วนั ทแี ละเวลาทรี ายงาน - HN ผปู้ ่วย - ระบุชนดิ ของความคลาดเคลอื นทางยา - สรุปเหตกุ ารณ์ทเี กดิ ขนึ - ลงชอื และแผนกของผบู้ นั ทกึ - ลงชอื ผบู้ นั ทกึ ลงในระบบ 3. วเิ คราะหข์ อ้ มลู อุบตั กิ ารณ์ทเี กดิ ขนึ เพอื พฒั นาหาแนวทางป้องกนั การเกดิ เหตุการณ์ซาํ ดงั นี ระดบั ความ การายงาน ระยะเวลาในการรายงาน แนวทางการจดั การ ระยะเวลาการ รนุ แรง ลงในระบบ ตดิ ตามผล A-D รายงานตามระบบ สามารถนําสง่ ไดท้ กุ วนั รวบรวมและดแู นวโน้มวา่ มี 2 เดอื น ความถสี งู ขนึ หรอื ไม่ E-F รายงานตามระบบ ภายใน 72 ชวั โมง ดาํ เนนิ การทาํ RCA ภายใน 1 เดอื น 1 สปั ดาห์ G-I รายงานตามระบบ ภายใน 24 ชวั โมง ดาํ เนินการทาํ RCA ภายใน 2 สปั ดาห์ 1 สปั ดาห์

วธิ ปี ฏบิ ตั งิ าน รหสั ที : หน้า 6/6 เรอื ง : ความคลาดเคลอื นทางยา (Medication Error) ขนั ตอนการปฏิบตั ิเมอื เกิดความคลาดเคลือนทางยา เกดิ ความคลาดเคล่ือนทางยา ประเมินความรนุ แรง ระดบั A-B ใช่ แกไ้ ขทนั ที ไม่ใช่ ใช่ แกไ้ ข/บรรเทา รายงานหัวหนา เหตุการณท์ ีเกิดขึน เภสชั กรรม ระดบั C-D ภายใน 72 ทนั ที ชวั โมง ไม่ใช่ ใช่ แกไ้ ข/บรรเทา รายงานแพทย/์ ระดบั E-F เหตุการณท์ ีเกิดขึน หวั หนา เภสชั ไมใ่ ช่ ทนั ที กรรม ระดบั G-I ใช่ แกไ้ ข/บรรเทา รายงานแพทย/์ รายงาน เหตุการณ์ทีเกิดขึน หัวหนาเภสัช ผบู้ งั คบั บญั ชา ทนั ที /ผอู้ าํ นวยการ กรรม ทนั ที ตดิ ตามและเฝ้าระวงั ผลกระทบของ การเกดิ ความคลาดเคลอื นทางยา รายงานการเกดิ ความคลาดเคลอื น ทางยาลงในระบบรายงาน