Федеральная служба УКПАЧРАЕСВЛТВЕНОМИЕ по надзору в сфере здравоохранения в здравоохранении № 2 • 2019 Внутренний контроль и клинические рекомендации
КУПАЧРАЕСВЛТВЕНОМИЕ №2 в здравоохранении 2019 Учредители – ООО «МЦФЭР», Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Издатель Марина Левен, Экспертный совет [email protected] М.А. КАРАЧЕВЦЕВА – профессор научно- Заместитель издателя Елена Князева, практического Центра «Управление качеством [email protected] медицинской помощи» СПбГУ, начальник Михаил Мурашко управления организации контроля качества Руководитель медицинской помощи территориального фонда Федеральной службы по надзору обязательного медицинского страхования в сфере здравоохранения г. Санкт-Петербурга, д. м. н. А.Л. ЛИНДЕНБРАТЕН – профессор кафедры МЦФЭР Медицина Михаил Мурашко управления и экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики», зав. Главный редактор журнала отделом экономических исследований общественного здоровья и здравоохранения Редактор по работе с авторами Наталья Черниченко, ФГБУ «Национальный НИИ общественного ВДВ еыирзпсаутйскнка а ющий редактор ncherТИЮnарiтлcиьhиянeянаnПаkДoеДот@рарнmоуидшcнлfиrоо.нввruааа здоровья» РАМН, д. м. н. М.А. МУРАШКО – руководитель Федеральной 1А2д7р0е1с5р, ге.дМакоцскивиа, ул. Новодмитровская, д. 5а, стр. 8 службы по надзору в сфере здравоохранения, Тел.: +8 (495) 937-90-82 д. м. н. И.Ф. СЕРЁГИНА – зам. руководителя Для писем Федеральной службы по надзору в сфере 127015, г. Москва, а/я 100, «Актион» здравоохранения, д. м. н. E-mail: [email protected] Н.Н. СТАДЧЕНКО – председатель Подписные индексы* Федерального фонда обязательного «Роспечать» – 25208, 25242 медицинского страхования, к. э. н. «Почта России» – П2656, П2667 * Полугодовой, годовой ISSN 2311-9853 СЛУЖБА ПОДПИСКИ 02 9 772311 985192 8 (800) 511-98-62 ОТДЕЛ ПРОДВИЖЕНИЯ Руководитель Анастасия Арцишевская, [email protected] Ведущий бренд-менеджер Альфия Амеркаева, aА[email protected] СЛУЖБА КЛИЕНТСКОЙ ПОДДЕРЖКИ Тел.: 8 (495) 937-90-82; e-mail: [email protected] Претензии по доставке направлять по факсу: 8 (495) 933-52-62, e-mail: [email protected] Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Перепечатка материалов, опубликованных в журнале, допускается только с письменного согласия редакции. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-66282 от 01.07.2016 выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массо- вых коммуникаций. Подписано в печать 13.05.2019. Дата выхода в свет 23.05.2019. Формат 70 × 108 1/16. Бумага офсетная. Тираж 3000 экз. Зак. № 24619. ООО «МЦФЭР». 129110, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 1, 2-й этаж, комната 77. Фото на обложке Fotolia/PhotoXPress.ru Цена свободная. 12+ Отпечатано в ООО ПО «Периодика», 105082, г. Москва, Спартаковская площадь, д. 14, стр. 3. Тел.: +8 (499) 267-44-57.
СОДЕРЖАНИЕ РАЗВИТИЕ НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ КАЧЕСТВА М.А. Мурашко, И.В. Иванов Современные принципы организации внутреннего контроля 3 качества и безопасности медицинской деятельности В.Л. Эмануэль, И.В. Иванов, А.В. Эмануэль, Е.В. Аверьянова, А.В. Каленская Предложения по внутреннему контролю качества и безопасности 8 медицинской деятельности в КДЛ ВНЕШНИЙ КОНТРОЛЬ 16 А.Н. Шаронов, Н.О. Матыцин 21 Клинические рекомендации: изменения законодательства, 29 контроль за исполнением 37 41 ОПЫТ РЕГИОНОВ Т.Г. Бидагаева, И.А. Яковлева, Е.Б. Аюшеева, Г.М. Федотова, Е.В. Пивоварова, Е.В. Дармаева Опыт внедрения Практических рекомендаций Росздравнадзора в поликлинике ГБУЗ «Городская больница № 4», г. Улан-Удэ О.Г. Чикина Обеспечение эпидемиологической безопасности в многопрофильном стационаре Т.М. Клещевникова Управление персоналом. Опыт внедрения системы менеджмента качества в городской поликлинике С.С. Коршакевич Как обеспечить безопасность трансфузионной терапии. Опыт Краевой клинической больницы
Развитие национальной системы качества 3 Современные принципы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Тезисы статьи • Практические рекомендации – первый документ в России, который объединил подходы к соблюдению современных требований по безопасности и качеству, установленных законодательством в сфере здравоохранения. • Практические рекомендации охватывают ключевые точки рисков безопасности пациента в медорганизации, все сценарии их возникновения при осуществлении различных медицинских процессов. • Минздрав совместно с Росздравнадзором разрабатывают проект приказа об утверждении требований к внутреннему контролю качества, где существенное значение придается безопасности пациентов. • Введение приказа с едиными требованиями к внутреннему контролю – важный этап внедрения национальной системы управления качеством на основе единой методологии, гармонизированной с лучшими международными практиками по безопасности пациентов. М.А. Мурашко, Обеспечение качества и безопасности медицинской руководитель деятельности – один из приоритетов государственной Росздравнадзора, политики в сфере охраны здоровья граждан. Решение проблем обеспечения качества и безопасности медицинской И.В. Иванов, деятельности связано с безопасным выполнением медицин генеральный директор ских вмешательств, безопасным применением медизделий ФГБУ «ЦМИЭЭ» и лекарств, профилактикой ИСМП при обеспечении в мед Росздравнадзора организациях безопасных условий медицинской деятельно сти, безопасности среды и защиты информации. Общая результативность системы контроля качества и безопасности во многом определяется текущим состояни ем и функционированием системы управления качеством в медорганизации. Ключевой элемент любой системы – эф фективный внутренний контроль, направленный на выявле ние скрытых рисков и формирование мер профилактики. www.zdrav.ru
4 Развитие национальной системы качества Неблагоприятные события при оказании медицинской помощи Эксперты из разных стран предпринимают попытки оценить социаль- но-экономическое бремя неблагоприятных событий при оказании медпо- мощи. По последним оценкам специалистов, это внушительные цифры: свыше 8 млн потенциально предотвратимых смертей в год, суммарные потери – 28 млн лет трудоспособности. По данным Организации эконо- мического сотрудничества и развития, до 15 процентов дополнительных расходов отрасли связаны с проблемами безопасности медицинской дея- тельности. Но это лишь вершина айсберга. По данным японских исследо- вателей, на каждый летальный исход приходится 29 случаев причинения стойкого вреда здоровью и 300 пациентов, которые оказались на волосок от смерти (near miss) из-за проблем с безопасностью в медорганизации (Hiro Suzuki, 2018). Такие пациенты не попадают в официальную статисти- ку, но требуют ресурсов для спасения. Органы Следственного комитета в 2018 году возбудили более 2,2 тыс. уго- ловных дел в связи с врачебными ошибками. Это примерно на 24 процента больше, чем в 2017 году, когда было возбуждено около 1,8 тыс. дел. В 2018 году увеличилось количество жалоб на врачей – до 6,6 тыс., что на 9,5 процента больше показателя 2017 года. За последние шесть лет количество жалоб уве- личилось в три раза, а уголовных дел – примерно в семь раз. Учитывая тот факт, что эффективная работа службы качества и безопас- ности медицинской деятельности играет ведущую роль в предупреждении неблагоприятных событий, Росздравнадзор инициировал проект по соз- данию и внедрению Практических рекомендаций по организации вну- треннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях: в 2015 году – для стационаров, в 2016 году – для поликлиник, в 2018 году – для медицинских лабораторий. Практические рекомендации стали первым документом в России, ко- торый объединил подходы к соблюдению современных требований по без- опасности и качеству, установленных законодательством в сфере здравоох- ранения. Проект по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медорганизациях страны К весне 2019 года в проекте участвуют 129 федеральных, государствен- ных и частных медорганизаций в 29 регионах. Практические рекомендации охватывают ключевые точки рисков без- опасности пациента в медорганизации, все сценарии их возникновения при различных медицинских процессах – хирургическая безопасность, лекарственная безопасность, безопасность обращения медизделий, эпиде- мическая безопасность и др. Методология рекомендаций понятна и вос- принимаема медработниками. Персонал настроен на изменения, необхо- www.zdrav.ru
Развитие национальной системы качества 5 димые для устранения рисков, выявленных в ходе аудитов при внутреннем контроле. Сами аудиты построены на бинарной оценке и дают суммарный результат в цифровом выражении. Измеримые результаты внедрения Практических рекомендаций – это: повышение удовлетворенности пациентов; снижение летальности, в том числе досуточной; сокращение суммы штрафов от страховых медорганизаций; увеличение эффективности оборота койки, снижение койко-дня, оптимизация коечного фонда; оптимизация ресурсного управления в части снижения неэффектив- ных финансовых затрат в результате рационального использования лекарств, уменьшения дублирующих клинических анализов, сниже- ния количества штрафных санкций и др. Обобщенный анализ данных из медорганизаций, которые успешно внедряют систему управления качеством на основе Практических ре- комендаций, показал следующее. Организации на практике выполняют большинство требований документа. Значительная часть несоответствий и критических замечаний, создающих угрозу безопасности медпомощи, которые зафиксированы при первичных аудитах, в ходе реализации про- екта устранена. У медорганизаций появляются резервы для улучшения прежде всего за счет стандартизации процессов через дополнительную разработку и более активное внедрение клинических рекомендаций и протоколов лечения, осно- ванных на данных доказательной медицины, мероприятий по профилактике неблагоприятных событий. Разработаны и функционируют на местах действенные регламентиру- ющие и вспомогательные документы – СОПы, алгоритмы и т. д., которые позволяют единообразно выполнять рутинные процессы. Персонал всех уровней повышает внимание к пациентам и становится более отзывчив, от- мечается общий позитивный настрой сотрудников и вовлеченность – на это указывают данные опросов пациентов, их родственников и медперсонала. Подготовка нормативного закрепления единых требований к внутреннему контролю Проведенная работа по организации внутреннего контроля на основе Практических рекомендаций ложится в основу единых требований к ор- ганизации внутреннего контроля. В настоящее время Минздрав совмест- но с Росздравнадзором разрабатывает проект приказа «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», где существенное значение придается безопасности пациентов при оказании медпомощи. Проект приказа предусмотрел, что внутренний контроль осуществля- ется по следующим направлениям, применимость которых определяется с учетом работ, услуг, видов медпомощи и условий ее оказания: www.zdrav.ru
6 Развитие национальной системы качества контроль обеспечения безопасности медицинской деятельности; контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; контроль соблюдения порядков медпомощи, клинических рекомен- даций и стандартов медпомощи; контроль соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований; контроль соблюдения медработниками и руководителями медорга- низаций ограничений, применяемых при осуществлении професси- ональной деятельности; контроль своевременности медпомощи, правильности выбора мето- дов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата с учетом критериев оцен- ки качества медпомощи; иные направления контроля по решению руководителя медоргани- зации. Проект приказа предусмотрел единые формы проведения внутреннего контроля: оценка деятельности организации в соответствии с направлениями внутреннего контроля; мониторинг – сбор, анализ и определение целевых показателей каче- ства деятельности медорганизации, а также учет нежелательных со- бытий при осуществлении медицинской деятельности; направление сообщений в Росздравнадзор в целях мониторинга эф- фективности и безопасности лекарств, мониторинга безопасности медизделий. Источниками информации для внутреннего контроля служат: медицинская, учетно-отчетная и иная документация, отражающая деятельность медорганизации (приказы главного врача, положения, должностные инструкции, протоколы, алгоритмы и т. д.); знания, мнения и навыки персонала, которые проверяют путем опросов, анкетирования, наблюдений и др.; пациенты, их родственники и законные представители, которых можно опросить устно в ходе интервью по заранее составленной форме или письменно путем анкетирования, результаты анализа жа- лоб и обращений граждан; прямое наблюдение процессов медицинской деятельности. Для повышения объективности необходимо использовать несколько источников информации, которые дополняют друг друга. Векторы дальнейшего развития и мониторинг безопасности Представленные тезисы убедительно вписываются в международные подходы к обеспечению безопасности пациентов, закрепленные в декла- рациях глобальных министерских саммитов по безопасности пациентов, проходивших в Японии (Токио, 2018) и Саудовской Аравии (Джидда, 2019). Токийская декларация призывает минимизировать потенциально предот- www.zdrav.ru
Развитие национальной системы качества 7 вратимый вред и непрерывно обучать кадры «культуре безопасности» па- циента. В свою очередь, Джиддийская декларация дополняет предыдущую призывом «формировать национальные политики и правила по безопас- ности пациентов», «расширять знания на основе данных доказательной медицины». Особое внимание необходимо уделять внедрению цифровой медици- ны – и спользованию современных информационных систем и коммуникаци- онных технологий, способных поддержать передовые практики обеспечения безопасности пациентов. Вместе с тем отметим, что мониторинг безопасности медицинской дея- тельности и учет нежелательных событий при оказании медпомощи станет возможным после утверждения приказа Минздрава. Система мониторин- га безопасности предусматривает сбор и анализ в медорганизации ин- формации о таких нежелательных событиях, как последствия ошибок при катетеризации центральных вен, инородные тела в области оперативного вмешательства, случаи инфекции, связанные с оказанием медпомощи, па- дения пациентов с тяжелыми последствиями и пр. Россия поддерживает мировые тренды по работе с неблагоприятными событиями в здравоохранении: развивается система информирования пациентов, проводится стандартизация процессов в медицинских и фар- мацевтических организациях, разработаны клинические рекомендации, соблюдение которых необходимо оценивать в практической деятельности, ведется мониторинг безопасности лекарств и медизделий. Введение в дей- ствие приказа, который устанавливает единые требования к организации внутреннего контроля, станет важным ожидаемым этапом внедрения на- циональной системы управления качеством в медорганизациях на основе единой методологии, гармонизированной с лучшими международными практиками по безопасности пациентов. Выгодная Реклама подписка на журнал по телефону 8 (800) 511-98-62 Индивидуальный подход к каждому клиенту! www.zdrav.ru
8 Развитие национальной системы качества Предложения по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в КДЛ В.Л. Эмануэль, Тезисы статьи д.м.н., зав. кафедрой клинической лабора- • Предложения определили группы показателей, которые торной диагностики, одновременно выступают как целевые ориентиры директор Научно-мето- для повседневной работы, и критерии оценки. дического Центра мо- лекулярной медицины • Предложения выполнены в формате чек-листов, по которым можно Минздрава России проводить внутренние и внешние аудиты лабораторий на базе ПСПбГМУ для совершенствования их деятельности. им. акад. И.П. Павлова • Одна из целей Предложений – помочь руководителю организовать И.В. Иванов, эффективное взаимодействие клиницистов, медсестер к.м.н. ген. директор и сотрудников лабораторий. ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора; Необходимость управления качеством в лабораторной службе А.В. Эмануэль, к.т.н., помощник Применение высокотехнологичных методов диагности- ген. директора ки и лечения, внедрение принципов профилактики приво- ФГБУ «ЦМИКЭЭ» дят к смене парадигмы медицинской индустрии – переходу Росздравнадзора от «помощи больным» к «здравоохранительной» функции, основанной на доклинической диагностике, опережающей Е.В. Аверьянова, патологические процессы. Ключевая роль в преобразовани- специалист ОУКОМД ях принадлежит современным лабораторным и инструмен- ФГБУ «ЦМИКЭЭ» тальным технологиям. Лабораторная диагностика обеспечи- Росздравнадзора вает 80 процентов диагностической информации, является наукоемкой деятельностью и дорогостоящим компонентом А.В. Каленская, медпомощи. руководитель лабора- тории-менеджер, фили- Система менеджмента качества медорганизации должна ал Хадасса Медикал ЛТД охватить деятельность лаборатории и учесть особенности: наличие плановой лаборатории или привлечение лабо- ратории-субподрядчика; спектр исследований; выполнение исследований для своих нужд или также для других организаций; критерии выбора лабораторий-субподрядчиков; наличие экстренных лабораторий и организация их ра- боты; наличие пунктов сбора биоматериала. www.zdrav.ru
Развитие национальной системы качества 9 Один из целевых показателей федеральной программы «Развитие здра- воохранения в Российской Федерации» предусматривает, что к 2020 году 95 процентов медорганизаций должны внедрить систему управления ка- чеством. В условиях рыночного выбора наличие СМК становится конкурент- ным преимуществом, а также базовым условием допуска на рынок медизде- лий и лекарств. Цель и структура Предложений В 2018 году ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экс- пертизы» Росздравнадзора и Ассоциация медицинской лабораторной диа- гностики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области под руководством профессора В.Л. Эмануэля разработали Предложения (практические реко- мендации) по внутреннему контролю качества и безопасности медицин- ской деятельности в медицинской лаборатории (далее – Предложения). Цель документа – стандартизировать деятельность лабораторной служ- бы, чтобы снизить ошибки и риски для пациентов и медперсонала и эф- фективно реализовать миссию лабораторной диагностики по выявлению симптомов и синдромов при исследовании биоматериалов, патофизиоло- гическая или патоморфологическая интерпретация которых обеспечивает объективизацию лечебно-диагностического процесса. Разработчики учли требования законодательства для медицинских лабораторий, рекомен- дации международных систем аккредитации и профессиональных сооб- ществ в области лабораторной медицины. В Предложениях восемь разделов: «Управление персоналом», «Обеспе- чение ресурсами», «Идентификация и прослеживаемость», «Производ- ственная среда и безопасность», «Управление информацией и информа- ционная безопасность», «Управление преаналитическими процедурами», «Управление аналитическими процедурами», «Управление постаналити- ческими процедурами». По каждому направлению определены группы по- казателей, которые одновременно выступают целевыми ориентирами для повседневной работы и критериями оценки. Предложения дополняют и детализируют требования к лабораториям, их надо применять совместно с Предложениями для стационаров (2015) и поликлиник (2017). Предложения являются квинтэссенцией важных элементов деятельно- сти лаборатории, которые формируют качество конечной диагностической информации. Авторы использовали доступные правила, обеспечивающие четкость процессов получения диагностической информации о составе или свойствах биоматериала. В описании управления неспецифичными процес- сами сохранили акцент на принципах непрерывного совершенствования ка- чества, уже апробированных при внедрении Предложений для стационаров и поликлиник. Специализированные вопросы обеспечения качества иссле- дований авторы осветили с позиций международных подходов, в том числе Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI, США). www.zdrav.ru
10 Развитие национальной системы качества Аудит по чек-листам Предложения выполнены в формате чек-листов, по которым можно проводить внутренние и внешние аудиты лабораторий для совершенство- вания деятельности. Под аудитом ИСО 9000:2015 «Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь» понимает систематический, не- зависимый и документированный процесс получения объективных свиде- тельств и их объективной оценки для установления степени соответствия установленным критериям. Аудит – наиболее эффективный инструмент оценки и выявления про- блем. Показатели надо оценить с помощью ответов «да» (наличие, соответ- ствие, исполнение) и «нет» (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неправильное исполнение). Затем провести расчет по разделу в процен- тах по лаборатории в целом. Если результат выше 80 процентов – система обеспечения качества и безопасности эффективна и требует минимальных улучшений, 70–80 – система в целом эффективна, нужны корректировки по отдельным разделам работы, 70 процентов и ниже – система неэффек- тивна, выявлены значительные нарушения в большинстве разделов рабо- ты, нужны существенные изменения. Организовывать и проводить в лаборатории комплексные аудиты дол жна служба качества медорганизации. Интеграция управления качеством в лаборатории в СМК медорганизации Если управлять лабораторией как независимой структурой, не выстра- ивать клиническое взаимодействие при назначении исследований и ин- терпретации результатов, это приведет к снижению качества медпомощи и финансовым потерям. Поэтому одна из целей Предложений – помочь Источники информации при аудите: Хронометраж рабочего времени Тестовое задание Анализ документов Анкетирование Анализ записей Наблюдение Опрос Фотография рабочего дня www.zdrav.ru
Развитие национальной системы качества 11 организовать эффективное взаимодействие клиницистов, медсестер и со- трудников лабораторий. Служба качества должна обеспечить наличие в лаборатории ответ- ственного за управление качеством. Сотрудника надо включить в струк- туру службы качества медорганизации. Нужно организовать взаимодей- ствие клинических подразделений с лабораторией в части разработки требований к назначению исследований, передаче критических значений, участию сотрудников лаборатории в интерпретации результатов исследо- ваний. Наладить взаимодействие с сестринской службой, в том числе глав- ной медсестрой, с целью организации преаналитических процессов. Совершенствование Предложений на основе анализа опыта широкого использования позволит повышать качество деятельности лабораторной службы. Отзывы и предложения просим направлять по адресу [email protected]. Оценочный лист по направлению «Безопасность деятельности медицинской лаборатории» Раздел «Идентификация и прослеживаемость» № Группы Показатели Порядок оценки показателей Да Нет Приме- показателей чания 1 Организация Система штрих- Наличие IT-инфраструктуры: системы иден- кодирования про- – программно-аппаратного комплекса тификации проб бы (при наличии) – ЛИС биологического – принтеры штрих-кодов материала и на- – сканеры штрих-кодов для проведения правлений на ис- штрих-кодирования проб и использова- следование ния штрих-код номера на всех этапах лабо- раторного цикла от взятия биологического материала до выдачи результата Системой обеспечена уникальность штрих-код номера каждой пробы/ пациента Системой обеспечена прослеживаемость каждой пробы от пациента до результата исследования. Альтернатив- Системой идентификации обеспечена ная система прослеживаемость каждой пробы идентификации до пациента и направления на исследо- (при отсутствии вания на бумажных носителях (журналы, системы штрих- бланки). кодирования) Проверить записи не менее 5 исследо- ваний Используется не менее двух идентифика- торов для прослеживания пробы от паци- ента до результата исследования. Система Системой идентификации обеспече- идентификации на прослеживаемость каждой пробы проб пациентов, анонимного пациента до направления обследующихся на исследования. Разработана уникаль- анонимно ная система идентификации анонимных пациентов. Наличие алгоритма выдачи результа- тов исследования анонимному пациенту. www.zdrav.ru
12 Развитие национальной системы качества № Группы Показатели Порядок оценки показателей Да Нет Приме- показателей чания Система иденти- Системой обеспечена идентификация фикации и просле- проб для исследований, выполняемых живаемости проб в режиме «CITO» или «приоритетных проб» для исследований, для выделения их в отдельный поток. выполняемых Разработан алгоритм действия сотрудников в режиме «CITO» процедурных кабинетов и лаборатории. или «приоритет- ных проб» Системой обеспечена прослеживаемость каждой пробы от пациента до результата исследования. Осуществляется контроль в виде записей в электронном/бумажном виде сроков выполнения исследований, выполняемых в режиме «CITO» или «приоритетных проб». Документальное В организации вне лаборатории приме- обеспечение няют алгоритмы по идентификации проб системы иденти- и направлений. фикации В организации определена и задокумен- тирована персональная ответственность за идентификацию проб и направлений. 2 Идентификация Идентификация До взятия биологического материала, и прослеживае- пациента применяется алгоритм идентификации мость на внела- пациента и направления. бораторном пре- Оценить методом наблюдения за не менее аналитическом чем 5 случаев взятия биоматериала ис- этапе полнение алгоритма. Идентификация Наличие алгоритма маркировки пробы пробы биологиче- в момент взятия биологического материала. ского материала Оценить методом наблюдения за не менее чем 5 случаев взятия биоматериала ис- полнение алгоритма. Наличие алгоритма маркировки проб био- логического материала, полученного методом самостоятельного взятия. Оценить методом наблюдения за не ме- нее чем 5 случаев исполнение алгоритма. 3 Идентификация Прослежива- Наличие алгоритмов идентификации за- и прослежива- емость пробы казанных исследований при приеме емость на лабо- до направления и регистрации пробы в лаборатории. раторном пре- Сотрудники знают алгоритмы идентифика- аналитическом ции заказанных исследований при приеме этапе и регистрации пробы в лаборатории. Опросить не менее 5 сотрудников. Прослеживае- Наличие алгоритма маркировки в случае мость до первич- аликвотирования. Вторичная проба мар- ной пробы при кируется таким образом, что возможно пробоподготовке отследить первичную пробу. Проверить не менее 5 аликвотированных проб. 4 Идентификация Прослеживае- Наличие алгоритма заведения назначе- и прослеживае- мость до пер- ний в ЛИС/программное обеспечение мость на аналити- вичной пробы приборов. ческом этапе и направления при оформлении Сотрудники знают алгоритм заведения лабораторного назначений в ЛИС/программное обеспече- задания ние приборов. Опросить не менее 5 сотрудников Прослеживае- В случае выполнения ручных методик, мость до первич- в лаборатории разработана система просле- ной пробы при живаемости до первичной пробы и назначе- использовании ния на бумажных и электронных ностиелях. ручных методик (ИФА, микроскопия, цитология, ПЦР и т.д.) Проверить методом наблюдения не менее 5 проб. www.zdrav.ru
Развитие национальной системы качества 13 № Группы Показатели Порядок оценки показателей Да Нет Приме- показателей чания 5 Идентификация Автоматизиро- Наличие алгоритмов контроля за иден- и прослежива- ванная иденти- тификацией биоматериала при исполь- емость на лабо- фикация проб зовании анализаторов со встроенными раторном пост- и назначений при сканерами штрих-кодов при выполнении аналитическом выполнении ис- исследований и передаче результатов этапе следований и вы- исследований в ЛИС (нечитаемые штрих- грузке результатов коды). Сотрудники знают алгоритм(ы) контроля за идентификацией биоматериала при использовании анализаторов со встро- енными сканерами штрих-кодов при выполнении исследований и передаче результатов исследований в ЛИС. Опросить не менее 5 сотрудников. Прослеживае- Наличие алгоритма контроля за иден- мость до пациента тификацией при переносе результатов при регистрации с первичных протоколов и приборов без результатов руч- интеграции с ЛИС. ных методик Сотрудники знают алгоритм контро- ля за идентификацией при перено- се результатов с первичных протоколов и приборов без интеграции с ЛИС. (Опросить не менее 5 сотрудников) Идентификация Разработана система быстрого поиска при архиви- проб в архиве. ровании проб Проводится оценка среднего времени биологического поиска пробы в архиве. материала Оценить соответствие оценки на примере не менее 5 проб за разные даты. 6 Идентификация Идентификация Наличие алгоритма идентификации и прослеживае- пациента при вы- пациента при выдаче результатов иссле- мость на внела- даче лабораторно- дований. Оценить методом наблюдения бораторном пост- го отчета на 5 пациентах. аналитическом этапе Раздел «Управление постаналитическими процедурами» № Группы Показатели Порядок оценки показателей Да Нет Приме- показателей Контроль сроков чания выполнения ис- Сроки выполнения исследований соот- 1 Время оборота следований ветствуют прописанным в лаборатории теста нормативам, клинической значимости теста, технологическому процессу, а также потребностям клиницистов (Проверить сроки по утвержденному нормативу, опросить не менее 5 врачей из разных отделений, заказывающих исследования, просмотреть и зафиксиро- вать дату выдачи не менее 10 результатов исследований) Осуществляется документированный контроль в бумажном/электронном виде соблюдения сроков выполнения иссле- дований. Наличие алгоритма своевременного информирования лиц, запрашивающих исследования, о задержке результатов. Проверить не менее 5 случаев задержки выдачи результата и выполнение алгорит- ма оповещения (когда, как и кому было сообщено о задержке). www.zdrav.ru
14 Развитие национальной системы качества № Группы Показатели Порядок оценки показателей Да Нет Приме- показателей чания Сотрудники знают алгоритм своевре- менного информирования лиц, запра- шивающих исследования, о задержке результатов. 2 Валидация резуль- Одобрение ре- При наличии системы автоматической татов зультатов исследо- валидации результатов в ЛИС в лаборато- ваний до выпуска рии разработаны критерии валидации для лабораторного каждой методики. отчета (Посмотреть не менее 10 видов исследо- ваний, для которых настроена автоматиче- ская валидация и соответствие критериев автоматической валидации.) Наличие алгоритма валидации результа- тов врачом: сопоставление с результатами внутрилабораторного контроля качества, доступной клинической информацией и результатами других заказанных для данного пациента, а также предыдущих исследований (при наличии) (Проверить не менее 10 видов исследова- ний, для которых проводится валидация врачом.) 3 Лабораторный Бланки результа- На бланке лабораторного отчета присут- отчет тов исследования: ствуют все следующие элементы: точность, понят- – идентификационные и клинические ность, недвус- данные пациента; мысленность, – тип первичной пробы; соответствие – дата (и время, если необходимо) взятия инструкциям или сбора пробы; методики иссле- – уникальный номер (или идентификатор) дования лица, заказавшего проведение исследо- ваний; – наименование заказанного(ых) исследования(ий); – дата и время получения пробы в лабо- раторию; – результаты исследований; – референтный интервал для конкретного пациента, в зависимости от демографиче- ских и клинических данных; – интерпретация результатов, реко- мендации по повтору исследований/ дополнительным назначениям (если это необходимо) – прочие комментарии (например, адек- ватность пробы); – наименования и адреса лабораторий, выполнявших процедуры, включая рефе- рентные и субподрядные лаборатории; – все требуемые подписи (допустимо в электронном виде) (Оценить не менее 10 бланков результатов различных методик в каждом лаборатор- ном отделении) 4 Выдача результа- Наличие алгоритма сообщения результа- тов исследований тов в устной форме. Сотрудники знают алгоритм сообщения результатов в устной форме Наличие алгоритма уведомления лиц, запрашивающих исследование, о резуль- татах, которые попадают в «тревожный» интервал, жизнеугрожающих результатах. Сотрудники используют данный алгоритм в работе. www.zdrav.ru
Развитие национальной системы качества 15 № Группы Показатели Порядок оценки показателей Да Нет Приме- показателей чания Сотрудники знают алгоритм уведомления лиц, запрашивающих исследование, о ре- зультатах, которые попадают в «тревож- ный» интервал, жизнеугрожающих резуль- татах. (Опросить не менее 5 сотрудников) Наличие алгоритма автоматической пере- дачи результатов с указанием времени с момента валидации до отправки. Сотрудники лаборатории консультируют лица, запрашивающих исследование, по результатам (Опросить не менее 5 вра- чей из разных отделений, заказывающих исследования.) 5 Пересмотр лабо- Отзыв некоррект- Наличие алгоритма отзыва результатов ис- раторных отчетов ных результатов следований, уведомления лиц, запрашива- исследования ющих исследование. Сотрудники знают алгоритм отзыва ре- зультатов исследований, уведомления лиц, запрашивающих исследование. (Опросить не менее 5 сотрудников) Наличие документированных записей/ журналов о случаях отзыва результатов исследований (Проверить не менее 5 случаев отзыва результата.) Осуществляется архивация всех получен- ных результатов, в том числе не валидных (Проверить не менее 5 отозванных результатов.) 6 Архивное хране- Идентификация Наличие задокументированного опре- ние и утилизация и индексация, деления сроков хранения каждого вида проб биологиче- доступ, хранение биологического материала, стабильности ского материала и безопасное каждого исследуемого аналита. удаление проб биологического Соответствие задокументированного материала. определения сроков хранения каждого вида биологического материала, стабиль- ности каждого исследуемого аналита зако- нодательным требованиям для отдельных видов исследований и запросам врачей. Наличие алгоритма ознакомления лиц, запрашивающих исследования со сроками возможного оформления дополнительных назначений. Наличие документированного опреде- ление условий хранения каждого вида биологического материала. Условий хранения каждого вида био- логического материала соответствуют документированному определению (для каждого вида биологического материала). Наличие алгоритма утилизации проб био- логического материала. Соответствие утилизации проб био- логического материала нормативным требованиям. www.zdrav.ru
16 Внешний контроль Клинические рекомендации: изменения законодательства, контроль за исполнением Тезисы статьи • Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ внес изменения в законодательство по вопросам клинических рекомендаций. • До 31 декабря 2021 года будут разработаны и утверждены клинические рекомендации по всем заболеваниям. • На основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций формируются критерии оценки качества медицинской помощи по группам заболеваний или состояний. • С 1 января 2022 года медицинские организации обязаны оказывать медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций, а также создать условия, которые обеспечат соответствие медицинской помощи критериям оценки качества. • Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации вправе уже сейчас проверять соответствие медицинской помощи клиническим рекомендациям. А.Н. Шаронов, Медицинские профессиональные некоммерческие начальник Управления организации разработали более 1200 клинических организации рекомендаций, но до недавнего времени их статус государственного в законодательстве не был определен. Изменения внес Феде- контроля качества ральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ. В частности, он до- оказания медицинской полнил Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об ос- помощи населению новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Росздравнадзора, положениями о клинических рекомендациях. В статье – ком- ментарий к изменениям законодательства. Н.О. Матыцин, помощник Понятие и статус клинических рекомендаций генерального директора Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ дополнил ста- ФГБУ «ЦМИКЭЭ» тью 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об ос- Росздравнадзора новах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) понятием «клинические рекомендации». Так, в Законе теперь сказано, что клинические рекомендации со- держат основанную на научных доказательствах информа- цию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и ре- абилитации. В том числе они содержат протоколы ведения www.zdrav.ru
Внешний контроль 17 (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника. Учи- тывается течение заболевания, наличие осложнений и сопутствующих за- болеваний. Особенности утверждения и статус клинических рекомендаций опре- делены новой редакцией статьи 37 Закона. Установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается на основе клиниче- ских рекомендаций, разрабатываемых медицинскими профессиональны- ми некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или со- стояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи Изменена формулировка, касающаяся применения стандартов меди- цинской помощи. Согласно новой редакции медицинская помощь оказы- вается не «на основе», а «с учетом» стандартов. При этом сама структура стандарта не меняется. Вместе с тем новой редакцией установлено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с требовани- ями Минздрава. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изде- лий и специализированных продуктов лечебного питания, которые не входят в стандарт или не предусмотрены клинической рекомендацией, допускается при наличии медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Порядок разработки и утверждения клинических рекомендаций Минздрав утверждает порядок и сроки разработки рекомендаций, их пересмотра, типовую форму рекомендаций, требования к структуре, составу и научной обоснованности, порядок и сроки одобрения и утверж- дения. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формирует Минздрав. По каждому заболеванию, состоянию может быть утверждено не более одной рекомендации. Медицинские профессиональные некоммерческие организации вправе разрабатывать клинические рекомендации по заболеваниям, состояниям (группам заболеваний, состояний), не включенным в Перечень. Такие ре- комендации подлежат одобрению и утверждению в общем порядке. Разработанные клинические рекомендации рассматривает научно- практический совет, созданный Минздравом. В состав совета входят представители подведомственных Минздраву научных организаций, ор- www.zdrav.ru
18 Внешний контроль ганизаций высшего образования, медицинских организаций. Положение о научно-практическом совете и его состав утверждает Минздрав. Научно-практический совет в соответствии с критериями, определен- ными Минздравом, принимает решение об одобрении, отклонении, на- правлении клинических рекомендаций на доработку либо их пересмотре. Совет возвращает клинические рекомендации в представившую их орга- низацию с приложением принятого решения. Если медицинские профессиональные некоммерческие организации не представят для одобрения или пересмотра в установленные сроки клинические рекомендации, их разработку осуществляет научно-практи- ческий совет. Совет привлекает для этого иные медицинские профессио нальные некоммерческие организации, имеющие в своем составе меди- цинских работников по соответствующей специальности. Если в научно-практический совет поступит несколько клинических ре- комендаций по одному заболеванию от разных организаций, он принима- ет решение об одобрении одной из рекомендаций либо организует работу по совместной разработке направившими организациями одной клиниче- ской рекомендации. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим сове- том, утверждают медицинские профессиональные некоммерческие орга- низации. Новая редакция статьи 75 Закона предусматривает понятие «конфликт интересов» при разработке клинических рекомендаций. Положения дан- ной статьи устанавливают ограничения для разработчиков клинических рекомендаций и членов научно-практического совета, если их личная за- интересованность может повлиять на надлежащее исполнение ими своих обязанностей. Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года. До 31 декабря 2021 года будут разработаны и утверждены клинические рекомендации по всему Перечню заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний). Клинические рекомендации, утвержден- ные до 1 января 2019 года, применяются до их пересмотра и утверждения, но не позднее 31 декабря 2021 года. Критерии оценки качества медицинской помощи На основе порядков, стандартов и клинических рекомендаций форми- руются критерии оценки качества медицинской помощи по группам забо- леваний или состояний (ч. 2 ст. 64 Закона). К сведению Утвержденные клинические рекомендации размещены на официальных ресурсах: www.femb.ru – Федеральная электронная медицинская библиотека; cr.rosminzdrav.ru – Рубрикатор клинических рекомендаций. www.zdrav.ru
Внешний контроль 19 Взаимосвязь клинических рекомендаций и критериев оценки качества при раке молочной железы Клинические рекомендации «Рак молочной Приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н железы», Ассоциация онкологов России, 2017 год 3.2.12. Критерии качества специализированной Раздел 6. «Критерии оценки качества медицинской медпомощи взрослым при злокачественном помощи» новообразовании молочной железы (код по МКБ-10: С50) Критерии качества Уровень Критерии качества Оценка Выполнено клиническое достоверности выполнения обследование (для оценки доказательств степени распространения Ia Выполнена рентгенография Да/нет болезни) органов грудной клетки и (или) компьютерная томография органов грудной клетки (при установлении диагноза) Выполнено иммуногистохими- Ia Выполнено иммуногистохими- Да/нет ческое исследование (рецепто- ческое исследование биоптата ры эстрогенов, прогестерона, с определением рецепторов HER2, Ki67) у больных, которым эстрогенов и рецепторов про- на первом этапе планируется гестерона и HER2neu и Ki-67 лекарственная терапия (при установлении диагноза) Выполнена периоперационная Ia антибиотикопрофилактика Проведена профилактика Да/нет (у больных, которым выполне- инфекционных осложнений но хирургическое лечение) антибактериальными лекар- ственными препаратами при хирургическом вмешательстве (при отсутствии медицинских противопоказаний) Выполнено иммуногистохи- Ia Выполнено морфологическое Да/нет мическое исследование уда- и (или) иммунологическое ленной опухоли (в том случае, исследование препарата если оно не выполнялось на удаленных тканей с определе- дооперационном этапе) нием рецепторов прогестерона и HER2neu и Ki-67 (при хирурги- ческом вмешательстве) Адъювантная лекарственная Ia Выполнена адъювантная химио- Да/нет терапия начата в ближайший терапия, и (или) таргетная тера- месяц после хирургическо- пия, и (или) гормонотерапия го лечения при отсутствии не позднее 30 дней с момента противопоказаний (у больных, хирургического вмешательстве которым показана адъювант- (при наличии и отсутствии ме- ная лекарственная терапия) дицинских противопоказаний) Приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н утвердил критерии оценки ка- чества, которые касаются всех медицинских организаций. Критерии при- меняются как по условиям оказания медицинской помощи (в амбулатор- ных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях), так и по группам заболеваний (состояний). Критерии тесно связаны с кли- ническими рекомендациями. Так, к критериям по условиям оказания медицинской помощи относятся: установление клинического диагноза на основании данных анамне- за, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных мето- www.zdrav.ru
20 Внешний контроль дов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также кли- нических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказа- ния медицинской помощи; проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений за- болевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. Связь с клиническими рекомендациями критериев по группам заболе- ваний (состояний) еще более выражена, так как они формируются на осно- ве тех диагностических и лечебных медицинских вмешательств, эффектив- ность и значимость которых научно доказана и отражена в клинических рекомендациях. На рисунке пример корреляции критериев с данными, указанными в клинической рекомендации. Контроль за исполнением клинических рекомендаций и соответствием медпомощи критериям оценки качества С 1 января 2022 года медицинские организации обязаны оказывать ме- дицинскую помощь на основе клинических рекомендаций, а также создать условия, которые обеспечат соответствие медицинской помощи критери- ям оценки качества (новая редакция ст. 79 Закона). Также с 1 января 2022 года вступают в силу положения Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ, касающиеся контроля за оказанием ме- дицинской помощи по критериям оценки качества. Во-первых, на осно- вании критериев оценки качества будет проводиться экспертиза качества медицинской помощи как в рамках, так и вне рамок ОМС (новая редак- ция ч. 3 и 4 ст. 64 Закона). Во-вторых, оценивать соответствие оказыва- емой медицинской помощи критериям оценки качества будут в рамках государственного контроля качества и безопасности (новая редакция п. 3 ч. 2 ст. 88 Закона). Вместе с тем фонды обязательного медицинского страхования и страхо- вые медицинские организации вправе уже сейчас проверять при эксперти- зе качества соответствие медицинской помощи клиническим рекоменда- циям (приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230). Росздравнадзор в рамках проверок, в том числе экспертизы качества, оценивает соответствие медицинской помощи критериям оценки качества (приказ Минздрава от 16.05.2017 № 226н). Клинические рекомендации − ориентир как для практикующих врачей, так и для контролирующих органов. Они регламентируют тактику профи- лактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов. В настоящее время сформированы законодательные основы для контроля за использо- ванием данных методических документов. www.zdrav.ru
Опыт регионов 21 Опыт внедрения Практических рекомендаций Росздравнадзора в поликлинике ГБУЗ «Городская больница № 4», г. Улан-Удэ Т.Г. Бидагаева, Тезисы статьи главный врач, • Первичная самооценка в июне 2017 года выявила проблемные И.А. Яковлева, точки. После выполнения Плана улучшений через год больница руководитель службы успешно прошла добровольную сертификацию с результатом качества, соответствия – 85,8 процента. Е.Б. Аюшеева, • Чтобы улучшить работу с кадрами, создали карту процесса заместитель главного «Управление персоналом». Для мотивации сотрудников врача по ЭВН, составляем рейтинги врачей, медсестер и санитарок, ежемесячно подводим итоги по критериям рейтингов и премируем Г.М. Федотова, победителей. заведующая детской поликлиникой, • Организовали диспансеризацию по принципу одного потока и сократили ее до двух посещений. Разработали Е.В. Пивоварова, протоколы диспансерного наблюдения за главная медсестра, хроническими больными по 38 нозологиям врачами 10 специальностей. Е.В. Дармаева, начальник отдела • Система внутреннего контроля помогла улучшить показатели кадров медицинской деятельности и поддерживать низкий уровень санкций страховщиков. ГБУЗ «Городская больница № 4», Споявлением Практических рекомендаций по органи г. Улан-Удэ зации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разработанных под пат ронажем Росздравнадзора, поликлиники обрели реальное руководство по внедрению системы менеджмента качества. В статье – опыт поликлиники Республики Бурятия, которая за год улучшила показатель удовлетворенности пациентов на 26 процентов. Как проходило внедрение Городская больница № 4 города Улан-Удэ имеет в составе многопрофильный стационар на 220 коек и поликлинику, которая обслуживает более 50 тыс. взрослых и детей. Амбу латорное звено представлено взрослой и детской поликли www.zdrav.ru
22 Опыт регионов никами, женской консультацией. В процессе внедрения Практических ре- комендаций больница проделала большую работу. Первичная самооценка в июне 2017 года выявила проблемные точки. Мы составили План улучшений и создали 18 рабочих групп по 15 направ- лениям Практических рекомендаций для поликлиники. Дополнитель- но выделили направления: по профилактике туберкулеза, наблюдению за женщинами в период беременности и при гинекологических заболева- ниях, выявлению онкозаболеваний и диспансерному наблюдению за онко- больными. Руководители рабочих групп еженедельно отчитывались о про- деланной работе. Повторная самооценка в октябре 2017 года показала улучшение показа- телей. В июне 2018 года больница успешно прошла добровольную сертифика- цию на соответствие требованиям к организации внутреннего контроля с результатом 85,8 процента (рис. на с. 23). После внешнего аудита вновь составили План улучшений, который продолжаем исполнять в 2019 году. Наиболее сложными для поликлиники были разделы «Управление пер- соналом», «Организация работы регистратуры», «Диспансеризация при- крепленного населения», «Диспансерное наблюдение за хроническими больными», а также разделы лекарственной безопасности, безопасности при обращении медизделий, эпидбезопасности, особенно в части вакци- нопрофилактики, и работа врачебных комиссий. Управление персоналом Чтобы улучшить работу с кадрами, создали карту процесса «Управление персоналом». Систематизировали документацию отдела кадров. Для адаптации новичков разработали Положение о наставничестве. В 2018 году программу наставничества прошли девять врачей и девять медсестер с разработкой индивидуальных планов обучения. По этим пла- нам в 2019 году профессиональную переподготовку проходят два врача. Разработали Карту адаптации, где подробно прописали шаги нового со- трудника. С целью соблюдения корпоративной культуры разработали Этический кодекс. Совместно с психологами проводим профилактику эмоционально- го выгорания у медперсонала. Охватили 257 человек, из них 36 направили на индивидуальный тренинг. По плану проводим семинары. Семинары «Профилактика конфликтов. Принципы эффективного общения» и «На- выки деловой коммуникации. Навыки консультирования» посетил 81 со- трудник, «Методические рекомендации по предупреждению жестокого обращения с пожилыми людьми в учреждениях здравоохранения» – 139. Для мотивации сотрудников разработали и ежегодно обновляем рей- тинги врачей, медсестер и санитарок. Ежемесячно подводим итоги по кри- териям рейтингов и премируем победителей. Из 40 утвержденных профстандартов больница внедряет 30. Созда- ли комиссию, которая разрабатывает и утверждает планы мероприятий по внедрению профстандартов. Согласно плану сотрудники проходят www.zdrav.ru
Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции Итого % Организация профилактической работы. 100 Формирование здорового образа жизни среди населения 90 Организация оказания медицинской помощи 80 на основании данных доказательной медицины. 70 Организация работы регистратуры Соответствие клиническим рекомендациям 60 Хирургическая безопасность. 50 Профилактика рисков, связанных с оперативными вмешательствами 40 Идентификация личности пациента Безопасность среды в медицинской организации. 30 Организация ухода за пациентами. Профилактика пролежней. 20 Профилактика падений 10 0 Организация экстренной и неотложной помощи в поликлинике Контроль качества и безопасности Диспансеризация прикрепленного обращения медицинских изделий населения Лекарственная безопасность. Диспансерное наблюдение за хроническими Опыт регионов 23 Фармаконадзор больными Июнь 2017 Эпидемиологическая безопасность Стационарозамещающие технологии Октябрь 2017 Июнь 2018 Преемственность оказания медицинской помощи. Передача ответственности за пациента Рис. Динамика показателей внутреннего аудита за период с июня 2017 г. по июнь 2018 г.
24 Опыт регионов переподготовку и повышение квалификации, утверждаются новые долж- ностные инструкции. Например, обучили всех терапевтов базовой сер- дечно-легочной реанимации, в том числе с использованием дефибрилля- тора. Кардиологи овладели регистрацией ЭКГ, в том числе с физической нагрузкой, обучились холтеровскому мониторированию сердечного ритма и артериального давления. Трансторакальной эхокардиографии обучи- ли одного кардиолога в 2018 году, еще одного запланировали на 2019-й, двух – на 2020 год. По требованиям профстандарта «Специалист в области организации здравоохранения и общественного здоровья» запланировали до 2021 года направить всех заведующих подразделениями повышать квалификацию по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоро- вье». Организация работы регистратуры Работу регистратуры организовали по открытой модели, оборудовали фронт-офис. Создали единый кол-центр, который уменьшил время дозво- на в 10 раз – не более минуты. Разделили потоки посещающих поликлинику с профилактической це- лью и по поводу заболеваний. Открыли кабинеты доврачебного приема и выдачи справок и направлений, что помогло выполнить федеральный индикатор доступности приема участкового – 24 часа. Диспансеризация прикрепленного населения Организовали диспансеризацию по принципу одного потока, что со- кратило ее длительность до двух посещений. В кабинете диспансеризации провели зонирование, пациентов одновременно могут принимать три мед работника. В шаговой доступности – кабинеты ЭКГ, забора мазков на он- коцитологию, забора крови, приема анализов кала. В 2018 году выявили 756 хронических неинфекционных заболеваний, в том числе болезни системы кровообращения – у 157 человек, злокаче- ственные новообразования – у 14 человек, из которых у 11 на ранней ста- дии. Всех пациентов с болезнями системы кровообращения взяли на дис- пансерный учет. Диспансерное наблюдение за хроническими больными Разработали протоколы диспансерного наблюдения за хроническими больными по 38 нозологиям врачами 10 специальностей. Сетевой график диспансеризации ввели в МИС, чтобы упорядочить контроль явок дис- пансерных пациентов. Несмотря на сохранение уровня общей смертности, снизилась смерт- ность трудоспособного населения, в том числе от острого инфаркта мио- карда – с 11,1 в 2017 году до нуля в 2018-м, от острого нарушения мозгового кровообращения – с 11,1 до 7. Смертность от злокачественных новообра- www.zdrav.ru
Опыт регионов 25 зований снизилась на 8,6 процента, в том числе в трудоспособном возрас те – в 2,5 раза. Количество случаев онкозаболеваний, выявленных на ран них стадиях, увеличилось на 6,6 процента – до 52,5. Иммунопрофилактика Приказом по больнице «Об организации иммунопрофилактики детей и взрослых» определили ответственных за разделы работы по иммуно профилактике и описали порядок работы иммунологической комиссии. В 2018 году комиссия провела 54 заседания. В апреле, июне, июле пригласи ли законных представителей детей, отказавшихся от прививок. Из 41 яви лись 27, зато все возобновили прививки. Остальные не пришли без объ яснения причин. Чтобы правильно проводить вакцинацию, разработали СОПы: «Поря док проведения вакцинации» и «Порядок оказания экстренной медицин ской помощи при возникновении анафилактического шока». В больнице есть план вакцинации на год по каждой инфекции, утвержденный глав ным врачом и согласованный региональным минздравом. Охват вакцина цией детей – 97–99 процентов. Что требования безопасности полностью соблюдались, подтверждает отсутствие у детей постинъекционных и пост вакцинальных осложнений. Соблюдению холодовой цепи уделили особое внимание. Кабинет хра нения вакцины обеспечили аккумуляторными генераторами, рассчи танными на 6 часов автономной работы. При отключении генератора на телефон доверенного лица приходит СМС-оповещение. Холодильни ки оснастили термометрами и электронными термоиндикаторами. Уста новили кондиционер для контроля температурного режима в помеще нии. Разработали инструкции и СОПы по транспортировке и хранению вакцин. Эпидемиологическая безопасность. Профилактика ИСМП В больнице действует врачебная комиссия по профилактике инфекций, связанных с оказанием медпомощи. На комиссию возложили обязанность внедрять принципы эпидбезопасности. Один раз в квартал комиссия про водит заседания. Сформировали рабочие группы из старших медсестер и начальни ков отделов по созданию СОПов. Они разработали и внедрили больше 100 СОПов: «Порядок регистрации и учета внебольничной пневмонии», «Правила забора биологического материала из носа для исследования ме тодом ПЦР», «Порядок постановки периферического внутривенного кате тера» и др. Чтобы активно выявлять, учитывать, регистрировать и анализиро вать ИСМП, составили инструкции «Стандартные эпидемиологические определения случая ИСМП» и «Расчет потребности в дезинфицирующих средствах». На случай регистрации ИСМП разработали «Карту эпидемио www.zdrav.ru
26 Опыт регионов логического обследования очага ИСМП». Журналы учета и регистрации ИСМП есть в каждом отделении. Поликлиника внедрила профилактику передачи ИСМП через руки пер- сонала. Во всех эпидемиологически значимых местах на входе установили дозаторы с кожным антисептиком. Раковины оснастили бесконтактными локтевыми приводами, кожным антисептиком, жидким мылом, наглядной инструкцией по технике обработки рук. В 2017 году провели обучение правилам обработки рук с аттестацией. Охватили 100 процентов персонала, в том числе администрацию, хозслуж- бу и т. д. После внедрения принципов обработки рук не зарегистрировали ни одного постинъекционного осложнения. Ежегодно обучаем медперсонал правилам профилактики профессио- нального заражения и проводим аттестацию. Лекарственная безопасность Обращение лекарств регламентировали локальными документами – алго- ритмом «Управление лекарственными препаратами, товарами аптечного ас- сортимента и медицинскими изделиями» и СОПами: «Хранение лекарствен- ных препаратов и медицинских изделий», «Получение, хранение и отпуск лекарственных препаратов и медицинских изделий в отделениях учрежде- ния», «Хранение иммунобиологических лекарственных препаратов (ИЛП)», «Хранение, транспортировка, учет НПЛС в ЛПУ», «Выявление фальсифици- рованных, недоброкачественных или с истекшим сроком годности медицин- ских изделий». Препараты храним в недоступных для пациентов и посетите- лей местах, в отсутствие медперсонала двери запираем на ключ. Лекарства назначаем по клиническим рекомендациям и стандартам медпомощи. Компьютеры врачей обеспечивают им доступ к нормативным документам и справочникам, включая РЛС. На всех этапах использования лекарств и медизделий контролируем сроки годности. Ведем меддокументацию по учету и хранению на бумаж- ных и электронных носителях, в том числе в программе «1С: Медицина. Больничная аптека» с формированием отчета по срокам годности. Организация экстренной и неотложной помощи в поликлинике Ежегодно обучаем весь персонал экстренной и неотложной помощи со сдачей зачета. Аптечки неотложной помощи укомплектовали по стандарту. Результа- ты ежемесячного контроля отражаем в журнале оценки качества деятель- ности среднего и младшего персонала. Безопасность медизделий Создали рабочую группу по безопасности медизделий, в которую вошли инженер по обслуживанию медоборудования, старшая медсестра, ответ- www.zdrav.ru
Опыт регионов 27 ственная за метрологический контроль, старшая медсестра детской поли- клиники. Возглавила группу главная медсестра. На основании Практиче- ских рекомендаций издали и применяем приказ по работе с медизделиями, где обозначили направления деятельности и ответственных. Сформировали единую электронную базу медоборудования с данными: наименование, заводской и инвентарный номер, год выпуска, сроки экс- плуатации, техобслуживания и метрологического контроля. База позволя- ет отслеживать сроки техобслуживания и метрологического контроля. Провели занятия с персоналом по безопасному обращению медизделий. Охватили обучением всех сотрудников. Разработали инструкции «Порядок сообщения медицинскими работни- ками обо всех случаях выявления необычных побочных действий, о неже- лательных реакциях на медицинские изделия», по правилам безопасного использования медизделий, а также стандарты обслуживания оборудова- ния. На каждом медизделии есть бирка с информацией. Провели большую работу по соблюдению прав пациентов при примене- нии медизделий – сформировали памятки, постеры и листовки. Информа- ционные материалы раздаем пациентам. В 2018 году провели внутренний целевой аудит по разделу «Контроль качества и безопасности медицинских изделий». В результате декабрьские плановые проверки Росстандарта, Ростехнадзора и Роспотребнадзора не выявили нарушений по хранению, соблюдению сроков годности и ис- пользованию медизделий. Внутренний контроль Больница разработала, документировала, внедрила и поддерживает в рабочем состоянии систему менеджмента качества и постоянно улуч- шает ее результативность. Внутренний контроль проходит в форме очных и документарных проверок. Система включает деятельность врачебных и прочих комиссий. Больница создала десять врачебных комиссий – лекарственную; по профилактике ин- фекций, связанных с медицинской деятельностью; экспертизе профпригод- ности; лечебно-контрольную; по изучению летальных исходов; экспертизе заболеваемости с временной и стойкой утратой трудоспособности; отбору на высокотехнологичную помощь и СКЛ; иммунологическую; по профи- лактике и раннему выявлению туберкулеза; контролю качества медпомощи беременным и детям первого года жизни. А также шесть прочих комиссий – по контролю за безопасностью медизделий; за исполнением требований по созданию безопасных условий труда и безопасной эксплуатации зданий, сооружений и территории; антитеррористическую; по управлению кадра- ми; лечебному питанию; заработной плате; оценке исполнения критериев эффективности деятельности при реализации программ здравоохранения. Разработали документированную процедуру «Мониторинг медицин- ских услуг», которая установила единый порядок измерения качества мед услуг. Текущий контроль выявляет отклонения в процессе медпомощи, экспертный – нарушения по законченному случаю. www.zdrav.ru
28 Опыт регионов Проводим плановый и внеплановый контроль за предоставлением мед услуг. При плановом – выполняем входной и текущий контроль результа тов и исходов. Внеплановый проводим по обращениям и жалобам, зареги стрированным и потенциальным рискам, результатам внешних проверок и по решению руководства. Уровни контроля: первый – заведующие под разделениями, второй – заместители главврача, третий – врачебная комис сия. Результативность системы внутреннего контроля ежеквартально ана лизирует совет по качеству. Система внутреннего контроля помогла улучшить показатели меди цинской деятельности и поддерживать низкий уровень санкций страхов щиков. Санкции в 2015 году – -0,6 процента от уровня финансирования, в 2016-м – -0,6 процента, 2017-м – -0,2 процента, 2018 году – -0,1. Число жалоб снизилось с 76 в 2016 году до 41 в 2018 году, доля обоснованных жалоб – с 14,3 до 7,3 процента. Независимая оценка качества показала, что удовлетворенность пациентов выросла с 56,5 процента в 2016 году до 82,1 – в 2018 году. Таким образом, внедрение системы менеджмента качества на основе Практических рекомендаций Росздравнадзора позволяет создать эффек тивную модель контроля качества и безопасности медпомощи в поликли нике и получить лучшие результаты деятельности. Внедрить систему смо жет каждая медорганизации амбулаторного звена. Бесплатная доставка по всей России при заказе в редакции 8 (800) 511-98-62 Реклама www.zdrav.ru
Опыт регионов 29 Обеспечение эпидемиологической безопасности в многопрофильном стационаре Тезисы статьи • Эпидемиологический отдел больницы разработал более 100 инструкций, 32 алгоритма, 22 регламента в области эпидемиологической безопасности. • Каждый случай внутрибольничного инфицирования рассматривает комиссия инфекционного контроля. • В стационаре применяют разработанный алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики. Стартовый антибиотик − цефалоспорин. • Уборкой помещений занимается клининговая служба. Помещения ранжируются по степени эпидемиологической значимости, загрязненности и потребности в частоте уборки. • Не менее двух раз в год в отделениях высокого риска проводят эпидемиологический аудит. ВГАУЗ «Камский детский медицинский центр» (далее – КДМЦ) внутренний контроль качества за эпидемио- логической безопасностью соответствует требованиям Росздравнадзора. В статье описана система эпиднадзора в стационаре, приведены методы профилактики внутри- больничных инфекций, антибиотикопрофилактики, поря- док проведения внутренних аудитов. Комплексный подход в эпидбезопасности О.Г. Чикина, зав. Эпидемиологическая безопасность медицинской помо- эпидемиологическим щи складывается из нескольких компонентов: безопасности отделом ГАУЗ «Камский медицинских технологий, больничной среды, медицинского детский медицинский персонала, эффективного микробиологического монито- центр», г. Набережные ринга, эпидемиологической диагностики, подготовки квали- Челны фицированных кадров. Эпидемиологическая безопасность реализуется через порядки и стандарты медицинской по- мощи и через надлежащую организацию противоэпидеми- ческой деятельности в медучреждении. В критерии качества медицинской помощи включены критерии обеспечения эпи- www.zdrav.ru
30 Опыт регионов демиологической безопасности. Данные критерии изложены в практиче- ских рекомендациях Росздравнадзора. Комплексный подход к системе профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (далее – ИСМП) определили норма- тивные акты: Национальная концепция профилактики инфекций, связан- ных с оказанием медицинской помощи, Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федера- ции», СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Основа обеспечения эпидемиологической безопасности в акушерских стационарах КДМЦ – локальные документы по вопросам профилактики ИСМП и планы работ по следующим направлениям: деятельность комиссии по инфекционной безопасности; деятельность рабочих групп по разработке стандартных операцион- ных инвазивных процедур; система учета, выявления, регистрации ИСМП; организация микробиологического мониторинга; организация системы антибиотикопрофилактики и антибиотикоте- рапии; система дезинфекции и стерилизации; гигиена рук; система обеспечения противоэпидемических мер в случае заноса ин- фекции в акушерский стационар и возникновения инфекционных заболеваний. Основной внутренний документ − программа обеспечения эпидемио- логической безопасности. Программа включает безопасность больничной среды, безопасность пациентов, медицинского персонала и безопасность технологических процессов. Эпиднадзор за госпитальными инфекциями Эпидемиологический надзор за госпитальными инфекциями проводит госпитальный врач-эпидемиолог акушерского стационара при участии за- ведующих отделениями, врачей, среднего медперсонала. Эпидемиологиче- ский надзор включает: своевременное выявление, учет и регистрацию ИСМП и внутри утробных инфекций (далее − ВУИ); своевременную изоляцию пациентов в случае заноса инфекционного заболевания и выявления ИСМП; расшифровку этиологической структуры ИСМП; анализ заболеваемости ИСМП; слежение за циркуляцией возбудителей ИСМП в стационаре с оцен- кой широты распространения и спектра устойчивости микроорга- низмов к антибактериальным препаратам (антибиотикам, антисеп- тикам, дезинфицирующим средствам, бактериофагам); сбор и расчет стратифицированных показателей – таких как дни ка- тетеризации, дни искусственной вентиляции легких; www.zdrav.ru
Опыт регионов 31 санитарно-гигиеническую оценку больничной среды; исполнение программы производственного контроля; проведение плановых и внеплановых аудитов по соблюдению требо- ваний в области эпидемиологической безопасности; периоперационную антибиотикопрофилактику. Учету подлежат все выявленные ИСМП и ВУИ. Для полного выявления и учета ИСМП на комиссии инфекционного контроля в КДМЦ утвержде- но 8 СОПов с перечнем нозологических форм гнойно-септических инфек- ций, подлежащих регистрации. Примеры СОПов: «ИСМП. Хирургическая инфекция», «ИСМП. Инфекция дыхательных путей», «ИСМП. Инфекция кровотока». Наличие СОПов позволяет стандартизировать процесс постановки диагноза, определить факторы риска развития, пути инфицирования, сроки реализации и порядок лабораторных, инструментальных исследований. На основании зарегистрированных ИСМП госпитальный эпидемиолог проводит эпидемиологическое расследование для оценки вида инфици- рования пациента, внеплановый производственный контроль, заполняет карту эпидемиологического расследования. Каждый случай рассматрива- ется на комиссии инфекционного контроля. Комиссия принимает управ- ленческие решения, например: изменить СОП медицинских вмешательств, чтобы минимизировать риск ИСМП у других пациентов, заменить дезин- фицирующие средство, обучить персонал. Профилактика ИСМП Для профилактики ИСМП в перинатальном центре КДМЦ организова- но 11 индивидуальных родильных залов. С эпидемиологической позиции оправдано раннее прикладывание новорожденного к груди, ранняя выпи- ска родильниц и новорожденных. Установка любого катетера проводится на основании протоколов и федеральных клинических рекомендаций. Чтобы уменьшить частоту инфекционных осложнений, необходимо максимально сократить время катетеризации. В КДМЦ разработан комплекс мер по профилактике ка- тетер-ассоциированных инфекций. В него входят регулярное обучение медицинского персонала методике и показаниям катетеризации (имеется алгоритм), выбору места пункции, барьерным методам асептики и личной защиты, обработке операционного поля, обработке рук медицинского пер- сонала, утилизации острых инструментов, порядку оформления карты на- блюдения за катетером. Обучение проводится не реже одного раза в год. Старшие медицинские сестры ОРИТН, ОРИТ, хирургических отделе- ний собирают стратифицированные показатели, госпитальный эпидеми- олог проводит мониторинг и оценивает данные показатели. Медицинское оборудование (кувезы, инфузоматы, сипапы, аппараты ИВЛ), расходные материалы и предметы ухода (катетеры, соски, бутылоч- ки, детские пеленки, памперсы, перевязочный материал, пластыри, дет- www.zdrav.ru
32 Опыт регионов ские смеси), используемые при выхаживании новорожденных в акушер- ских стационарах, особенно в палатах интенсивной терапии и отделениях реанимации, могут являться факторами передачи ИСМП. На каждое обо- рудование имеется инструкция по его использованию, дезинфекции, сте- рилизации. Одно из важнейших направлений профилактики ИСМП – комплекс не- специфических мероприятий, направленных на уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах госпитальной сре- ды и медицинских изделиях. К ним относятся: использование дезинфек- ционного оборудования на основе ксенонового излучения, современного стерилизационного оборудования − проходных форвакуумных, газовых стерилизаторов. Для профилактики ИСМП в неонатологии используют: одноразовые расходные материалы; закрытые системы для санации трахеобронхиального дерева; дыхательные контуры, не требующие размыкания для слива конден- сата из влагосборника; бактериальные фильтры при проведении инфузионной терапии; инфузионные линии и переходники, не требующие размыкания при проведении инфузионной терапии и внутривенных инъекций; неинвазивный мониторинг оксигенации; малоинвазивные методики забора крови и другие процедуры. К применяемым медицинским технологиям, медицинским изделиям и особенностям лечебно-диагностического процесса разрабатывают ал- горитмы, регламенты и инструкции. Документы стандартизуют процессы, обеспечивающие эпидемиологическую безопасность и оптимальные усло- вия оказания медицинской помощи. За 3 года эпидемиологический отдел разработал более 100 инструкций, 32 алгоритма, 22 регламента в области эпидемиологической безопасности. Разработаны и внедрены протоколы по проведению ИВЛ, а также алгоритмы по хранению и дезинфекции обо- рудования (аппараты ИВЛ, кувезы). Эпидбезопасность и медицинский клининг Уборкой помещений КДМЦ занимается клининговая служба. Внедрение медицинского клининга по типу инсорсинга позволило: оптимизировать процесс уборки; использовать эргономичное более эстетичное, по срав- нению с ведром и шваброй, уборочное оборудование; уменьшило затраты физического труда специалиста по уборке помещений. Обслуживаемые клининговой службой помещения ранжируются по степени эпидемио- логической значимости, загрязненности и потребности в частоте уборки. Уборка помещений производится согласно утвержденным стандартам (алгоритмам). На каждый класс помещений согласно ранжированию уста- навливаются нормативы уборки (алгоритм уборки, время уборки). На ос- новании нормативов рассчитывается нагрузка на каждого уборщика. Са- нитарки-уборщицы обучаются соблюдению санитарно-дезинфекционного режима, порядку проведения текущей и заключительной дезинфекции, ги- www.zdrav.ru
Опыт регионов 33 гиене рук, сбору отходов класса А и Б. Качество уборки (аудит) отслежива- ют по разработанным и утвержденным точкам контроля. При медицинском клининге исключена возможность «разноса» ин- фекции − на каждое обрабатываемое помещение используются чистые салфетки и МОПы, которые в конце уборки собирают для стирки. По- сле 6 месяцев работы медицинского клининга в перинатальном центре КДМЦ в 3,4 раза снизилось количество положительных смывов с объек- тов внешней среды, в 3 раза – количество положительных смывов с объ- ектов внешней среды, сделанных по эпидпоказаниям, отсутствует вспы- шечная заболеваемость. Специально разработанное электронное дозирующее оборудование позволяет исключить ошибки персонала и обеспечивает максимальную про- стоту использования моющих и дезинфицирующих средств. Система медицинского клининга позволяет экономить на дезинфици- рующих средствах и воде − рабочий раствор дезинфицирующего средства требуется только на пропитывание салфеток и МОПов. Экономические рас- четы показали, что потребление воды снизилось в 20 раз, расходы на закуп- ку чистящих средств − на 35 процентов. По расчетным данным, средства, потраченные на закупку оборудования для клининговой службы, должны окупиться в течение года за счет экономии по другим статьям затрат. Микробиологический мониторинг С целью своевременности распознавания инфекций, связанных с оказа- нием медицинской помощи у новорожденных с экстремально низкой мас- сой тела, в перинатальном центре проводятся бактериологические иссле- дования на наличие патогенной и условно патогенной флоры слизистых глаз, зева и носа, пупочного катетера и дыхательных контуров. Частота ис- следования − 1 раз в 3 дня, бак посев мочи − 1 раз в 7 дней, исследование кала на условно патогенную микрофлору – 1 раз в 7 дней по клиническим показаниям. Обязательно проводят бактериологическое исследование внешней среды: воздуха − 1 раз в 7 дней, рук персонала, внутренних стенок кувеза и конструктивных частей, контуров, канюлей, масок – 1 раз в 3 дня. При замене кувеза (1 раз в 3 дня) проводится бактериологическое об- следование сложнодоступных мест. Для контроля качества дезинфекции используют систему экспресс-контроля чистоты Clean-Trace. Система определяет за несколько секунд количество АТФ на поверхности. Таким образом можно контролировать степень чистоты продезинфицированно- го кувеза со всеми труднодоступными поверхностями. Для отслеживания циркулирующих штаммов в стационаре всем детям с экстремально низкой массой тела при переводе из реанимации на второй этап выхаживания в обязательном порядке проводится бактериологиче- ское исследование на микрофлору со слизистых, кровь на стерильность, кал на условно патогенную флору с определением чувствительности к ан- тибиотикам, дезинфекционным средствам и антисептикам. Также прово- www.zdrav.ru
34 Опыт регионов дится мониторинг использования антибактериальных препаратов и де- зинфицирующих средств. Ятрогенные факторы высокого риска генерализации инфекции у но- ворожденных: искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи более трех дней; катетеризация периферических вен более трех раз; дли- тельность внутривенных инфузий более 10 дней; хирургические вмеша- тельства. Периоперационная антибиотикопрофилактика в стационаре Периоперационная антибиотикопрофилактика проводится, чтобы предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеопе- рационном периоде. Задача данной профилактики − создать бактерицид- ную концентрацию антибиотиков в тканях, подвергающихся бактериаль- ной контаминации во время операции, − «антисептика изнутри». Рациональная антимикробная профилактика базируется на четырех принципах: определение показаний к антибактериальной профилактике; выбор адекватного антибиотика; введение антибиотика до разреза кожи; прекращение введения антибиотика после операции. Антибиотикопрофилактика показана при всех чистых, контамини- рованных и инфицированных ранах. При инфицированных ранах после интраоперационной профилактики проводится курс антибактериальной терапии. Чтобы оценить степень риска инфекционных осложнений по- сле операции и определить показания к профилактическому назначению антибиотиков, целесообразно учитывать не только степень контаминации операционной раны, но и тяжесть состояния пациента, предполагаемые технические сложности хирургического вмешательства. Выбор антибактериального препарата Выбор препарата для профилактики инфекции у конкретного паци- ента зависит от предполагаемого состава микрофлоры в зоне операции. Наиболее частые возбудители послеоперационных инфекционных ослож- нений – коагулазонегативный и золотистый стафилококки, энтерококки, кишечная палочка. Несколько реже заболевание вызывают клебсиелла, протей и другие грамотрицательные бактерии. При операциях на толстой кишке, органах малого таза и в области головы и шеи типичные возбуди- тели инфекционных осложнений − анаэробные микроорганизмы, чаще всего бактероиды. Антибактериальный препарат для профилактики инфекционных ос- ложнений должен: обладать бактерицидной активностью в отношении вероятных воз- будителей инфекционных осложнений; хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования; www.zdrav.ru
Опыт регионов 35 поддерживать бактерицидную концентрацию в тканях в течение все- го периода операции; обладать минимальной токсичностью; не влиять на фармокинетические свойства препаратов, используе- мых для анестезии; не вызывать быстрого развития резистентности патогенных микро- организмов; быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность. Рассмотрим это на примере. Цефалоспорины служат препаратами вы- бора для профилактики инфекционных осложнений при разнообразных хирургических вмешательствах. Второе поколение цефалоспоринов (це- фуроксим, цефокситин) − профилактическое средство преимущественно в колоректальной хирургии и при абдоминальной травме. Препараты тре- тьего поколения (цефотаксим) дороги, более эффективны, но вызывают появление бактериальной резистентности. Широко использовать их в ка- честве профилактического средства эпидемиологически опасно. При большинстве чистых и незначительно контаминированных опе- ративных вмешательствах наряду с использованием цефалоспоринов возможно применение защищенных пенициллинов (амоксициллин + + клавулановая кислота). В случаях высокого риска инфицирования ме- тициллинрезистентными штаммами стафилококка и другими проблемны- ми микроорганизмами, а также при наличии аллергии к цефалоспоринам оправдано применение антибиотиков резерва, в частности ванкомицина. Ванкомицин − популярная альтернатива для профилактики хирурги- ческих инфекций, вызываемых грамположительными бактериями, одна- ко следует избегать его широкого использования. Расширение показаний к использованию ванкомицина привело к появлению ванкомицинрези- стентных штаммов энтерококка. Данные штаммы очень трудно поддаются лечению, а их присутствие чревато опасностью появления ванкомицинре- зистентного стафилококка. Рассмотренные рекомендации по антибактериальной профилакти- ке ориентировочные. Они могут быть модифицированы в зависимости от конкретной клинической ситуации, «пейзажа» микрофлоры хирурги- ческого стационара и доступности лекарственных средств.
Рациональное использование антибиотиков – важный аспект профилактики инфекции, связанной с хирургической операцией. В КДМЦ разработан Алгоритм пе- риоперационной антибиотикопрофилактики. Стартовый антибиотик для профилактики − цефалоспорин. Аудит эпидемиологической безопасности Аудит эпидемиологической безопасности − неотъемлемая часть профи- лактики ИСМП, она входит в Рекомендации Росздравнадзора. Задачи аудита: 1. Контроль над исполнением законодательства и нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения (санитарных норм и правил, методических рекомендаций, приказов). www.zdrav.ru
36 Опыт регионов Реклама 2. Выявление нарушений санитарного законодательства, неисполнение служебных обязанностей сотрудников. 3. Улучшение качества медицинской помощи пациентам. 4. Анализ причин, лежащих в основе нарушений, принятие мер по их предупреждению. 5. Анализ и экспертная оценка эффективности результатов деятельно- сти медицинских работников. 6. Изучение результатов профилактики и лечения инфекционных забо- леваний, выявления положительных и отрицательных тенденций в орга- низации противоэпидемических мероприятий, разработка предложений и устранение негативных тенденций. 7. Оказание методической помощи медицинским работникам в процес- се контроля. 8. Анализ реализации приказов и распоряжений по медицинской орга- низации. План эпидемиологического аудита заведующий эпидотделом составляет на год в виде чек-листа, утверждает у главврача и представляет на общей планерке медицинскому персоналу. План ежемесячно корректируют на ос- новании выявленных замечаний. Аудит проводит эпидотдел в отделени- ях высокого риска не менее двух раз в год, в отделениях, имеющих мини- мальные риски по возникновению ИСМП, один раз в год. К отделениям высокого риска относятся: реанимация, родильные залы, операционные, послеродовые отделения, отделения хирургического профиля, отделения для детей. По результатам эпидемиологического аудита составляют стандартный акт проверки. В акте указывают нарушения со ссылкой на законодатель- ство, составляют план корректирующих действий по выявленным дефек- там. Не менее двух раз в год на заседании совета по качеству анализируют организацию противоэпидемических мероприятий, обсуждают способы устранения рисков в области эпидемиологической безопасности, анализи- руют положительные и отрицательные стороны в деятельности структур- ных подразделений. Подпишитесь на e-mail-рассылку портала www.zdrav.ru Главные новости здравоохранения Статьи для специалистов медицинских организаций Анонсы профильных мероприятий Присоединяйтесь к сообществу профессионалов www.zdrav.ru
Опыт регионов 37 Управление персоналом. Опыт внедрения системы менеджмента качества в городской поликлинике Тезисы статьи • В рамках реализации предложений Росздравнадзора по разделу «Управление персоналом» поликлиника систематизировала работу кадровой службы по формированию производственной культуры. • Тесное взаимодействие с медуниверситетом и колледжем помогает работе по внедрению системы качества. Преподаватели участвуют в разработке локальных актов, алгоритмов и СОПов. • Для удобства работы персонала с СОПами, алгоритмами и приказами поликлиника использует программу «Контроль управления качеством в медицинской организации» и рассылает документы через личные кабинеты. • В 2018 году поликлиника первой в стране получила сертификат Росздравнадзора о соответствии требованиям системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности». Т.М. Клещевникова, ГАУЗ Тюменской области «Городская поликлиника № 17» – главный врач ГАУЗ многопрофильное амбулаторно-профилактическое уч- ТО «Городская реждение, которое оказывает первичную медико-сани- поликлиника № 17» тарную помощь детскому и взрослому населению. С февраля 2018 года поликлиника начала внедрять предложения (прак- тические рекомендации) Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицин- ской деятельности. Для ознакомления с подходами к формированию систе- мы внутреннего контроля департамент здравоохранения Тюменской области организовал семинары для сотрудни- ков поликлиник. Главный врач приказом «Об организа- ции внутреннего контроля качества и безопасности ме- дицинской деятельности» утвердил Положение о системе управления контролем качества и безопасности медицин- ской деятельности с приложениями и Порядок по разра- ботке и внедрению стандартных операционных процедур. По 15 основным направлениям поликлиника создала рабо- чие группы. www.zdrav.ru
38 Опыт регионов Управление персоналом В рамках реализации предложений по разделу «Управление персоналом. Медицинские кадры. Компетентность и компетенции» и внедрения прин ципов системы менеджмента качества поликлиника систематизировала ра боту кадровой службы в части формирования производственной культуры. Перед отделом персонала стоят задачи: подбирать и адаптировать пер сонал, сопровождать и контролировать выполнение врачами индивиду альных планов в рамках непрерывного медицинского образования, оце нивать персонал посредством аудитов и тестирования, оценивать навыки в конкретных ситуациях, в том числе при использовании клинических протоколов и алгоритмов манипуляций. Поликлиника использует нематериальную мотивацию. На сайте и в хол ле есть доска почета. Сотрудники регулярно получают благодарственные письма и почетные грамоты от департамента здравоохранения Тюменской области, администрации Тюмени и Тюменской городской думы. Органи зуем обмен опытом с другими медорганизациями. Сотрудники участвуют в конкурсах, грантах. Стратегическая работа с персоналом включает подготовку резерва ру ководителей. Отдел персонала создает резерв сотрудников на замещение вакантных должностей и временно отсутствующих руководителей. Каж дый получает возможность карьерного роста. Когда поликлиника участву ет в пилотных проектах и создает рабочие группы, в них могут участвовать все сотрудники, мнение каждого учитывается. Для разрешения этических проблем и спорных ситуаций, предотвраще ния злоупотреблений создана и успешно работает комиссия по медицин ской этике и деонтологии на основании приказа главного врача. Разрабо тано положение о комиссии, утвержден кодекс профессиональной этики медперсонала. Сотрудничество с образовательными организациями Поликлиника взаимодействует с Тюменским государственным медуни верситетом и выступает клинической базой для кафедр Тюменского меди цинского колледжа. Такое сотрудничество помогает успешно адаптировать выпускников колледжа на рабочих местах, формировать практические на выки для поликлинической работы. Поликлиника принимает студентов на должности медсестер, обеспечивает совмещение обучения и работы. Тесное взаимодействие с университетом помогает в работе в рамках системы качества. Преподаватели входят в рабочие группы и участвуют в разработке локальных актов, алгоритмов и СОПов. На кафедрах мед университета и колледжа сотрудники поликлиники проходят сертифика ционное обучение, переподготовку, повышение квалификации, обучаются по программе непрерывного медицинского образования. Поликлиника привлекает студентов к опросам и информированию па циентов о здоровом образе жизни, участию в акциях и школах здоровья. www.zdrav.ru
Опыт регионов 39 Адаптация молодых специалистов Поликлиника разработала Типовую программу адаптации и наставни- чества, которая помогает быстро ввести нового работника в должность, обеспечить ему комфорт на рабочем месте, повысить квалификацию и сни- зить ошибки. Программа длится от двух недель до трех месяцев и включа- ет теоретическую и практическую части. В 2018 году в поликлинику пришли 11 молодых специалистов – 3 пе- диатра и 8 терапевтов участковых. Новый сотрудник проходит программу под руководством наставника. Вместе они определяют цели и задачи для профессионального роста. Наставник подводит промежуточные итоги деятельности новичка через месяц и фиксирует в документах. Молодые специалисты проходят анкетирование и консультирование с психологом, который составляет характеристику и дает рекомендации. Повторное кон- сультирование проводится по окончании наставничества. Под руководством наставника сотрудник знакомится с медицинской документацией, работой в программе 1С (ЭМК), нормативной докумен- тацией, СОПами. Основная проблема молодых специалистов – боязнь ошибиться: с постановкой диагноза, назначением лечения, направлением на обследование. Цель наставника – научить применять теоретические знания в работе. Повышение профессиональных компетенций На базе поликлиники работает симуляционный класс для обучения и отработки навыков медпомощи. В классе есть наглядная информация, доступ в АРМ врача и медсестры, обучающие ролики на компьютерах, манекены для отработки навыков сердечно-легочной реанимации, паль- пации молочных желез, внутримышечных и внутривенных инъекций, ка- тетеризации мочевого пузыря и др. Работники обучаются в малых группах по графику. План-график заня- тий формируется на квартал и ежемесячно актуализируется в зависимости от проблем, которые выявил регулярный аудит. Занятия ведут руководите- ли рабочих групп. Для контроля знаний по всем направлениям разработа- ны тесты, уровень знаний оценивается в конце каждого занятия. Сотрудники также могут заниматься самостоятельно – просматривать учебные фильмы, методические и клинические рекомендации, алгоритмы действий и алгоритмы медпомощи. Стандартизация процессов и ознакомление персонала с документами системы качества В процессе работы над проектом поликлиника проводила перекрест- ные аудиты с привлечением сотрудников департамента здравоохранения Тюменской области и медорганизаций Тюмени. Проведены заседания ра- бочих групп, разработаны и утверждены планы мероприятий по устра- нению выявленных проблем и совершенствованию медпомощи, приказы www.zdrav.ru
40 Опыт регионов по медицинской деятельности, алгоритмы и СОПы, стандартизированы процессы медицинской деятельности. Готовые алгоритмы и СОПы апро- бировали на рабочих местах, вносили корректировки, после чего главный врач утверждал документ. Для удобства персонала поликлиника внедри- ла программу «Контроль управления качеством в медицинской органи- зации». Через личный кабинет работник может ознакомиться с СОПами, алгоритмами, приказами поликлиники, выполнить оценку знаний, пройти тестирование. Программа также включает личные кабинеты уполномо- ченных по качеству первого и второго уровней, а также личный кабинет администратора, что позволяет контролировать сотрудников. Программа помогает новичкам быстрее адаптироваться на рабочем ме- сте. При трудоустройстве в заявлении сотрудника заведующий сектором по контролю качества и безопасности ставит отметку о прохождении ин- структажа по качеству. Результаты и перспективы В июне 2018 года поликлиника сертифицирована по организации вну- треннего контроля качества ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-эконо- мической экспертизы» Росздравнадзора, а в июле в числе первых в стране получила сертификат Росздравнадзора о соответствии требованиям си- стемы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицин- ской деятельности». С получением сертификата процесс не завершился. Продолжаем актуализировать документы, разрабатываем новые по мере выявления проблем, обучаем сотрудников в симуляционном классе, кон- тролируем знания посредством тестирования. В январе 2019 года создали сектор по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Работники сектора контролируют исполнение алгоритмов и СОПов путем аудитов, ведут мониторинг процесса медпомо- щи. По выявленным нарушениям составляем план корректирующих меро- приятий, доводим информацию до всех сотрудников. С января поликлиника организовала работу по разделу 16 «Работа с обращениями граждан. Клиентоориентированность». Актуализировали нормативную базу по разделу, в том числе корпоративный кодекс. Соста- вили план мероприятий по совершенствованию клиентоориентированно- го подхода. Создали страницу поликлиники в соцсетях. В ходе проекта поликлиника улучшила свои результаты. Укомплекто- ванность на конец 2018 года составила 98,6 процента против 92,5 в 2017 го ду. Удовлетворенность сотрудников по результатам анкетирования повы- силась на 16 процентов – с 76 в 2017 году до 92 процентов в 2018-м. Сейчас перед коллективом стоят новые амбициозные цели, над достижением ко- торых предстоит трудиться. Внедрение принципов системы управления качеством, которые заложены в организацию внутреннего контроля, по- могает нам решать поставленные задачи. www.zdrav.ru
Опыт регионов 41 Как обеспечить безопасность трансфузионной терапии Опыт Краевой клинической больницы Тезисы статьи • В Краевой клинической больнице города Красноярска оптимизировали работу отделения переливания крови. • Отделение перешло на электронный документооборот. В МИС добавлен модуль «Движение компонентов крови в ККБ». • Для обеспечения безопасности реципиентов в ККБ соблюдают требования холодовой цепи, проводят идентификацию пациентов при трансфузиях, используют специализированное оборудование. • Особым группам реципиентов проводят индивидуальный подбор компонентов крови. • Усилился контроль необоснованного назначения переливаний, уменьшился объем получения и списания компонентов крови С.С. Коршакевич, Трансфузионно-инфузионная терапия − один из наи- заведующая более эффективных методов лечения критических со- отделением стояний в медицине и один из самых опасных. Чтобы переливания крови предотвратить осложнения при проведении трансфузий (трансфузиологии), и улучшить качество лечения, в Краевой клинической боль- Краевое нице города Красноярска (далее – ККБ) оптимизировали ра- государственное боту отделения переливания крови (трансфузиологии). бюджетное учреждение Что необходимо для профилактики здравоохранения рисков «Краевая клиническая больница», Качество и безопасность медицинской деятельности за- г. Красноярск висят от профилактики рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов. В 2014 году в ККБ вне- дрили систему менеджмента качества, которую применили и в трансфузиологической службе. Элементами системы ка- чества и безопасности по разделу «Профилактика рисков, связанных с переливанием донорской крови и ее компонен- тов, препаратов из донорской крови» являются: региональная система донорства, учета и регистрации донорской крови и ее компонентов; www.zdrav.ru
42 Опыт регионов непрерывное функционирование службы крови в ККБ; контроль соблюдения требований холодовой цепи для компонентов крови в ККБ; обследование пациентов при поступлении и обеспечение их безопас ности при трансфузиях; система информирования пациентов о предстоящих трансфузиях (информированное согласие на переливание компонентов крови); обеспечение безопасности при подборе компонентов крови осо бым группам реципиентов (индивидуальный подбор компонентов крови); ведение медицинской документации; наличие в ККБ специального оборудования/расходных материалов для профилактики осложнений; система утилизации компонентов крови. В ККБ 20 апреля 2017 года введен в действие стандарт СТУ «Порядок проведения трансфузионной терапии» (новая версия утверждена 27 июня 2018 года). В последней версии стандарта разработаны и утверждены ал горитмы использования компонентов крови согласно требованиям Рос здравнадзора. Что изменилось в трансфузиологической службе 1. Централизованность и круглосуточный режим работы отделения трансфузиологии. Обращение компонентов крови (получение, хранение, перераспределение и их списание) стало централизованным, − все компо ненты получают и выдают в клинические отделения медицинские сестры отделения трансфузиологии. Отделение перешло на круглосуточный ре жим работы. Изменение режима позволило контролировать перелива ние компонентов крови − в первую очередь для трансфузий используют компоненты крови с минимальным сроком хранения, рационально фор мируют достаточный запас компонентов крови и ведут постоянный мо ниторинг, обеспечивают прослеживаемость донорской крови и ее компо нентов, строго соблюдают требования холодовой цепи. 2. Электронный документооборот. При активной поддержке отдела авто матизированных систем управления (АСУ) создан электронный докумен тооборот и система управления запасами компонентов крови. В МИС qMS К сведению Краевая клиническая больница города Красноярска лицензирована на проведение работ по трансфузиологии, врачи-трансфузиологи сертифицированы по специальности «трансфузиология», врачи-лаборанты – по специальности «иммуногематология». В больнице организована трансфузиологическая комиссия, строго соблюдаются нормативные требования Службы крови России. www.zdrav.ru
Опыт регионов 43 добавлен модуль (подсистема) «Движение компонентов крови в ККБ» (при- ход (получение) и выдача компонентов крови), оптимизирован контроль движения компонентов крови. Упорядочено оформление трансфузионной терапии в электронной истории болезни – в электронном виде формиру- ется требование-заявка на компоненты крови (ф. № 421/у), информиро- ванное согласие на переливание компонентов крови, предтрансфузион- ный эпикриз, протокол переливания донорской крови и ее компонентов, трансфузионная карта пациента (Ведомость выдачи по реципиентам), данные о проведенных трансфузиях отражаются в переводном/выписном эпикризе. В электронном виде ведется документация отделения трансфузиологии, например, «Карты поступления компонентов крови» в отделение транс- фузиологии и в клинические отделения. После оформления «Протоколов переливания компонентов крови» в МИС автоматически создается «Жур- нал переливания трансфузионных сред» (ф. № 009/у). В электронном виде проводится ежемесячный мониторинг пациентов- реципиентов («Реестр реципиентов»). Автоматизация работы отделения трансфузиологии исключила вероят- ность многих ошибок при оформлении документов, тем самым повысила безопасность трансфузионной терапии. 3. Предварительное обследование реципиентов. При госпитализации обследуют потенциальных пациентов-реципиентов: определяют группу крови, резус, фенотип крови, наличие резус-антител. Была разработана Инструкция по забору крови. В больнице используют единую форму эти- кеток для маркировки пробирок для определения группы крови, прове- дения пробы на индивидуальную совместимость, для индивидуального подбора. 4. Информирование пациентов о трансфузиях. Лечащий врач, беседуя с пациентом, говорит о необходимости переливания компонентов крови Рис. 1. Идентификационный браслет реципиента www.zdrav.ru
44 Опыт регионов и возможных рисках, берет подписанное информированное согласие на перели- вание компонентов крови. Разработана памятка для пациента о переливании компонентов крови. 5. Дополнительные меры для обес печения безопасности. Безопасность реципиентов при трансфузиях обеспе- чивают идентификационные браслеты Рис. 2. Примеры надписей на оборудовании (рис. 1) и выполнение врачом, прово- дящим трансфузии, проб на совмести- мость при переливании эритроцитсодержащих сред, биологической пробы и трансфузий, а также заполнение протокола переливания компонентов крови. Особым группам реципиентов безопасность обеспечивает исполь- зование индивидуального подбора компонентов крови. В результате оформления отделения переливания крови удобными и по- нятными для визуального восприятия надписями (рис. 2) исключена веро- ятность совершения ошибок на предтрансфузионном этапе. 6. Ограничительная тактика трансфузионной терапии, уменьшение объема списания. Чтобы предотвратить необоснованное использование компонентов крови, в ККБ контролируется назначение переливаний, обя- зательно заполнение предтрансфузионного эпикриза. Усилился контроль движения компонентов крови, применяется огра- ничительная тактика трансфузионной терапии. Минимизация издержек осуществляется за счет контроля использования и уменьшения объема списания компонентов крови (рис.3). В больнице активно используется метод реинфузии крови пациента. 7. Профилактика посттрансфузионных осложнений. Чтобы исключить возникновение посттрансфузионных осложнений, необходимо соблюдать требования холодовой цепи для компонентов крови. Это позволяет сде- лать специализированное оборудование: тромбомиксер с термостатом, медицинские холодильники для хранения компонентов крови, реактивов www.zdrav.ru
Опыт регионов 45 250 238,76 ЭВ СЗП 200 150 31,17 84,91 64,86 51,39 18,59 19,34 42,43 24,19 29,01 18,42 2017 17,45 100 56,84 50 15,22 2013 2014 2015 2016 2018 0 2012 Рис. 3. Динамика снижения объемов списания компонентов крови * ЭВ – эритроцитная взвесь, СЗП – свежезамороженная плазма. и контейнеров с остатками трансфузионных сред, размораживатели плаз- мы. Кроме этого, в больнице функционирует система регистрации случаев неблагоприятных реакций и осложнений. 8. Прослеживаемость движения компонентов крови. При выписке паци- ента из стационара в бумажный вариант истории болезни вклеивают карту реципиента (Ведомость по учету выдачи компонентов крови на реципиен- та) согласно приказу Минздрава от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Ин- струкции по применению компонентов крови». В карте указывают транс- фузии, проведенные в течение определенной госпитализации. В выписном эпикризе и соответственно в выписке, выдаваемой на руки пациенту, при- сутствуют данные о проведенных переливаниях компонентов крови. 9. Отлаженная система утилизации компонентов крови. Утверждены и используются алгоритмы утилизации компонентов крови, списанных Оптимизация службы крови KKБ Перевод Централизация движения Автоматизация Введение отделения компонентов крови в ККБ: деятельности в действие трансфузиологии абсолютно все компоненты СТУ 16.1 «Порядок в круглосуточный отделения проведения режим работы получают и выдают трансфузиологии трансфузионной сотрудники отделения терапии» с помощью трансфузиологии системы qMS Модернизация управления запасами компонентов крови с ККБ Ежедневный Рациональное Первоочередное Предотвращение Минимизация мониторинг формирование использование необоснованного издержек компонентов трансфузионных использования запасов (уменьшение крови компонентов сред с мини- компонентов объема списания мальным сроком крови крови компонентов хранения крови) Обеспечение безопасности трансфузионной терапии Рис. 4. Элементы модернизации Службы крови www.zdrav.ru
46 Опыт регионов по браку (приложение), утилизации упаковок контейнеров с остатками после использования согласно утвержденным санитарным правилам. 10. Дополнительное обучение сотрудников. В ноябре − декабре 2016 го да в университете «Сантем» (г. Красноярск) 40 врачей различных спе циальностей дистанционно обучились по циклу «Трансфузиология». Специалисты получили удостоверения государственного образца. Па раллельно в больнице обучались врачи клинических отделений вопро сам трансфузиологии, проводились практические занятия по определе нию групп крови и резус-фактора, постановке проб на индивидуальную совместимость. Основные элементы модернизации Службы крови представлены на рис. 4. Какие получили результаты Благодаря проведенным мероприятиям: 1) получение компонентов крови с 6335 л в 2014 году снизилось до 4483 л в 2018 году; 2) списание компонентов крови уменьшилось – с 269,93 л до 60 л в год; 3) трансфузиологическая активность в ККБ снизилась в 2,5 раза; 4) в результате уменьшения объема получения компонентов крови на 1852 л ККБ не воспользовалась услугами 4114 доноров. Эти доноры могли быть по тенциальными носителями инфекций, передающихся с кровью (трансфузии 2014 4114 доноров 6335 л 882 донора 2015 397 л 5938 л 344 донора 2016 155 л 5783 л 1231 донор 2017 554 л 5229 л 1657 доноров 1852 л 2018 746 л 4483 л Рис. 5. Соотношение снижения объема полученной крови и количества потенциальных доноров крови www.zdrav.ru
Опыт регионов 47 Объемы переливаемых компонентов крови 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. Дозы Литры Дозы Литры Дозы Литры Дозы Литры Дозы Литры Эритроцитная 8777 2753,5 8861 2775,5 9357 2850,6 8796 2675,4 7911 2413,8 взвесь Плазма 10 940 2924,2 10511 2773,9 10073 2433,2 8348 1997,7 5583 1435,3 Тромбо- 2388 1459,2 6302 378,1 2494 433,4 2731 500,9 3001 548,5 концентрат Криопреци- 555 11,1 494 9,9 550 11,2 832 16,7 1035 20,7 питат Всего 26 186 7148 22 660 5937,4 22 474 5728,4 20 708 5190,7 17 530 4418,4 эритроцитсодержащих компонентов крови и концентрата тромбоцитов − «слабое звено» в профилактике гемотрансмиссивных инфекций) − рис. 5. Значительно снизился объем переливаемых компонентов крови – с 6226 л до 4418 л (см. таблицу). Список литературы 1. ГОСТ Р 53470-2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови». 2. Постановление Правительства от 26.01.2010 № 29 «Об утверждении технического регламента о требованиях безопасности крови, ее продук- тов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии». 3. Приказ Минздрава от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов». 4. Приказ Минздрава от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови». 5. Приказ Минздрава от 09.01.1998 № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии». 6. Приказ Минздрава от 03.06.2013 № 348н «О порядке предоставления информации о реакциях и осложнениях, возникших у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по организации деятельности службы крови». 7. Приказ Минздрава от 16.02.2004 № 82 «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений». 8. Руководство по организации, обслуживанию и использованию обо- рудования холодовой цепи для крови (ВОЗ). www.zdrav.ru
48 Опыт регионов Приложение АЛГОРИТМ УТИЛИЗАЦИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ PИ 16.1.18-2018 СРЕДСТВА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ № Что нужно сделать. Как нужно выполнить. Почему нужно делать Наименование этапа Ключевой аспект именно так 1 Подготовить контейнеры, 1. Закрыть порты контейнеров, Для обеспечения подлежащие утилизации вскрытые для проведения инфекционной * В клиническом отделении трансфузии, свободным отрезком безопасности магистрали 2. Утилизировать контейнеры с ТС* в соответствии с СТУ 7.2, раздел 6.2 3. Наклеить этикетку с указанием Для идентификации отделения, даты переливания, контейнеров с ТС* количества контейнеров с указанием трансфузионной среды, даты переливания, количества пробирок, фамилии медицинской сестры, упаковавшей контейнеры 4. Транспортировать контейнеры Для дальнейшей в отделение трансфузиологии утилизации 2 Подготовить контейнеры, Утилизировать все контейнеры Для обеспечения подлежащие утилизации в соответствии с СТУ 7.2, инфекционной * В отделении трансфузи- раздел 6.2 безопасности ологии 3 Зарегистрировать 1. Занести данные об Для учета утилизированные утилизированных контейнерах утилизированных ТС* контейнеры и пробирки и пробирках в журнал учета контейнеров с остатками трансфузионных сред 2. Заполнить направление Сопроводительный в баклабораторию с указанием документ для количества контейнеров дальнейшей с остатками ТС* и количества утилизации пробирок с образцами крови пациентов, подлежащих утилизации 4 Транспортировать 1. Транспортировать контейнеры Для дальнейшей контейнеры и пробирки и пробирки, подлежащие утилизации в баклабораторию утилизации, в баклабораторию 2. Утилизировать контейнеры Для обеспечения и пробирки согласно CТУ 7.2, инфекционной раздел 6.2 безопасности * ТС – трансфузионная среда. www.zdrav.ru
Search
