เอกสารประกอบการสอน-หัวใจและหลอดเลือด-ใช้สอนวันที่5พค63

1 การพยาบาลเดก็ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ผศ. ดร.จิดาภา ผูกพนั ธ์ เนอื้ หา 1. กลไกการไหลเวียนของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด 2. การพยาบาลเด็กโรคหัวใจพิการแตก่ าเนิด 1) ความพิการสมั พนั ธก์ บั การเพ่มิ ของเลือดที่ไปปอด เลอื ดไหลไปปอดเพิม่ ขน้ึ - Atrial Septal Defect (ASD) - Ventricular Septal Defect (VSD) - Patent Ductus Arteriosus (PDA) 2) ความพิการท่เี ป็นเหตุให้มีการอดุ ตนั ของการไหลเวียนของเลือดออกจากหวั ใจ - Coarctation of Aorta (COA) - Pulmonic stenosis (PS) - Aortic stenosis (AS) 3) ความพกิ ารเกีย่ วกบั เลือดไหลไปปอดลดลง: - Tetralogy of Fallot (TOF) 4) ความพิการเกย่ี วกับการผสมกันของเลือดท่ีมีออกซเิ จนเข้มขน้ และเลือดท่ีมีออกซเิ จนน้อย - Transposition of great vessels (TGV) - Truncus arteriosus 5) การพยาบาลเด็กโรคหัวใจพกิ ารแต่กาเนดิ 3. การพยาบาลเด็กโรคหัวใจท่ีเกิดข้นึ ภายหลงั : Rheumatic Heart Disease : Infective endocarditis 4. การพยาบาลเด็กที่มภี าวะหัวใจวาย

2 กลไกการไหลเวยี นโลหติ ของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด กลไกการไหลเวียนโลหติ ของทารกในครรภ์ (Fetal circulation) แตกต่างจากผู้ใหญ่โดยที่ รก คอื แหลง่ ของออกซเิ จนทที่ ารกในครรภ์ไดร้ บั เนือ่ งจากปอดยงั ไมไ่ ด้ทาหน้าท่ีในการแลกเปล่ยี นก๊าซ ปอดของทารก ในครรภ์ได้รับเลอื ดนอ้ ยกวา่ 10% ของปริมาณเลือด กลไกการไหลเวยี นโลหิตของทารกในครรภ์เกดิ ขึน้ โดยการ ท่เี ลือดที่มีออกซิเจนสงู จากมารดาผ่านไปทร่ี ก แล้วผ่าน Umbilical vein เข้าไปใน Inferior vena cava ผา่ น ตอ่ ไปยัง Ductus venosus เลอื ดที่มีออกซเิ จนสงู น้ีจะผ่านตบั ไปยงั หัวใจหอ้ งบนขวา (Right atrium) ดงั นน้ั กลไกการไหลเวียนโลหติ ขณะทที่ ารกอยู่ในครรภ์มารดานี้ หัวใจห้องบนขวาของหวั ใจทารกในครรภ์เป็นหอ้ งท่ีมี ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดสงู เลือดทม่ี คี วามเข้มข้นออกซเิ จนสูงจาก Right atrium จะไหลผา่ น Foramen ovale (ซึ่งเป็นชอ่ งเปดิ ระหวา่ งหัวใจห้องบนซา้ ยและขวา) ไปส่หู ัวใจหัองบนซา้ ย (Right to left shunt) จากนั้นเลอื ดจะไหลผา่ นจากหวั ใจห้องบนซ้าย (Left atrium) และห้องล่างซ้าย (Left ventricle) และ เสน้ เลอื ดแดงใหญ่ (Aorta) ออกจากหวั ใจไปเลย้ี งสมองและหัวใจ (Coronary arteries) ทาให้สมองและหัวใจ ไดร้ บั เลอื ดท่มี ีออกซเิ จนสงู ในขณะเดยี วกันเลอื ดทมี่ ีออกซิเจนตา่ กลบั เขา้ หวั ใจผา่ น superior venacava เขา้ สู่หัวใจห้องบนขวา ลงสูล่ า่ งขวา ผ่าน Ductus arteriosus ซึ่งเปน็ ทางตดิ ต่อกนั ระหวา่ ง Pulmonary artery กับ Distal aorta เพ่ือให้เลือดทีม่ อี อกซิเจนตา่ ไหลไปยงั Umbilical arteries และกลับเข้าสรู่ กตอ่ ไป ขณะที่ ทารกอยู่ในครรภ์ Ductus arteriosus ยังคงเปดิ อย่ตู ลอดเวลาไดเ้ น่ืองจากร่างกายของทารกอาศยั กลไกของ การมรี ะดับออกซิเจนในเลอื ดต่า และ Vasodilators (Prostaglandin) ประกอบกบั การที่ปอดของทารกใน ครรภ์ยังแฟบอยู่ และมแี รงต้านสงู ดงั นนั้ เลอื ดทม่ี ีออกซิเจนต่าเกือบท้ังหมดไหลผา่ นไป Ductus arteriosus นน่ั เอง

3 เม่อื ทารกคลอด มีการตดั สายสะดอื ทาให้เลอื ดที่ทารกเคยได้รบั จากรกถูกตดั ขาดทันที และปอดเร่ิมทา หนา้ ที่ เมอ่ื เด็กคลอดปอดขยายจะมอี ากาศเข้ามา แรงต้านในปอดและแรงต้านในหลอดเลอื ด Pulmonary artery ลดลง และเลอื ดไหลเวยี นเขา้ สปู่ อดเพิ่มขน้ึ ปอดจึงทาหนา้ ทแ่ี ลกเปลย่ี นก๊าซใหแ้ ก่ทารก ขณะเดียวกัน Foramen ovale จะถูกปิดเนอื่ งจากความดันในห้องบนซ้ายมีมากกวา่ ความดนั ในหัวใจหอ้ งบนขวา จากการ เพ่มิ ของเลือดในปอดท่ีไหลไปยังหัวใจห้องบนซ้ายทาให้ความดันในหวั ใจห้องซ้ายท้ังบนและล่างสงู ข้นึ นนั่ เอง ส่งผลตอ่ การปดิ ของ Foramen ovale ท่เี กดิ ข้นึ ภายในสปั ดาหแ์ รกหลงั คลอดจากการท่ี มี Fibrin ทับถมกัน นอกจากน้ี Ductus venosus จะหดตัว ตบี ภายใน 3-7 วันหลงั จากทารกคลอดและในท่ีสดุ กลายเปน็ Ligamentum venosum สาหรับ Ductus arteriosus เมอื่ การไหลจากหัวใจหอ้ งบนขวาไปยังหอ้ งบนซา้ ย ผ่านช่อง Foramen ovale ลดลง และการท่ี Aorta มีแรงดันเพิ่มขนึ้ ร่วมกบั การที่ระดบั Prostaglandin ที่ ลดลงเมื่อทารกคลอด ทาให้เกิดการตีบของเส้นเลือด Ductus arteriosus ภายในช่วั โมงแรกหลังทารกคลอด และจะไมม่ เี ลือดไหลผ่านช่องทางน้ีอีกใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด จากน้ันภายใน 1-3 สัปดาห์จะเปน็ การปิด อย่างสมบรู ณ์จากการมี Fibrous tissue ปิดชอ่ งของ Ductus arteriosus ในท่ีสุดจะกลายเปน็ Ligamentum ateriosum นน่ั เอง กลไกการไหลเวยี นโลหติ ของทารกแรกเกิดจะแตกต่างจากกลไกการไหลเวียนของโลหติ ของทารกใน ครรภ์ โดยเลอื ดดาซง่ึ มีออกซิเจนตา่ (Deoxygenated blood) กลบั มาจากศรี ษะและแขนผา่ นเข้า Superior vena cava และ เลือดดาจากสว่ นลา่ งของร่างกายผา่ นเข้า Inferior venacava ไหลเขา้ ไปในห้องบนขวา (Right atrium) และผ่านเขา้ ลงไปหอ้ งลา่ งขวา (Right ventricle) โดยผา่ นล้ินหัวใจ Tricuspid valve (กั้น ระหว่างหวั ใจหอ้ งบนขวา และหวั ใจหอ้ งล่างขวา) ซง่ึ ลิ้นหัวใจนจี้ ะเปดิ เมื่อหัวใจคลายตัว จากน้นั เลือดดาจาก หวั ใจห้องล่างขวา (Right ventricle) ไหลเขา้ ไปในหลอดเลือด Pulmonary artery โดยผา่ นล้นิ หัวใจ

4 Pulmonic valve (ซง่ึ กั้นระหว่างหัวใจหอ้ งลา่ งขวาและหลอดเลือด Pulmonary artery) เพ่ือส่งเลือดดาไป ฟอกท่ีปอด จากนั้นเลือดทม่ี ีออกซเิ จนสูงออกจากปอดโดยหลอดเลือด Pulmonary vein ซง่ึ เปน็ เลือดท่ีมี ออกซเิ จนสงู กลบั เข้าสหู่ วั ใจห้องบนซ้าย (Left atrium) ลงสูห่ วั ใจห้องล่างซ้าย (Left ventricle) โดยผ่านลนิ้ หัวใจ Mitral valve (หรืออาจเรยี กวา่ Bicuspid valve ซ่ึงเป็นลนิ้ หวั ใจท่ีก้ันระหว่างหวั ใจห้องบนซ้ายและ หวั ใจห้องลา่ งซา้ ย) ในจังหวะที่หวั ใจคลายตวั แลว้ เลอื ดท่ีมีออกซิเจนสงู นี้ไหลจากหัวใจหอ้ งล่างซ้าย (Left ventricle) เขา้ สูห่ ลอดเลือดแดงใหญ่ Aorta โดยผา่ นลิ้นหวั ใจ Aortic valve (ซึ่งกนั้ ระหว่างหัวใจห้องลา่ งซา้ ย กับหลอดเลือดแดงใหญ่ Aorta) ในจังหวะทห่ี วั ใจบบี ตัวเพื่อไปเลย้ี งส่วนต่าง ๆ ของรา่ งกาย และผ่าน Descending aorta ไปยงั สว่ นตา่ ง ๆ ของร่างกายส่วนล่าง

5 การพยาบาลเด็กโรคหัวใจพิการแต่กาเนิด โรคหวั ใจพกิ ารแต่กาเนดิ (Congenital heart disease) เป็นความผิดปกติของโครงสรา้ งของระบบ หัวใจและหลอดเลอื ดที่พบหลังจากทารกคลอด พบอบุ ัตกิ ารณ์ 8 คนในเด็กเกิดมีชีพ 1,000 คน สว่ นใหญ่ไม่ ทราบสาเหตุ โดยทอี่ าจเน่ืองจากความผดิ ปกติในชว่ งของการพฒั นาระบบหัวใจและหลอดเลือดในชว่ งอายุ ครรภ์ 3-8 สปั ดาห์ นอกจากนี้อาจเกิดจากพนั ธุกรรม หรือความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Trisomy 13, 18 และ 21 โดยพบบ่อยใน Trisomy 21 (Down syndrome) รวมทั้งปจั จัยทางส่ิงแวดล้อมอ่นื ๆ เช่น ยาหรอื สารเคมที มี่ ารดาไดร้ บั ระหวา่ งการตั้งครรภ์ เป็นต้น โรคหวั ใจพกิ ารแต่กาเนิดสามารถจาแนกได้ดังนี้ 1. Congenital heart diseases with left-to-right shunt (Acyanotic with increased pulmonary blood flow) เป็นโรคหัวใจพกิ ารแต่กาเนิดที่สัมพันธก์ บั การเพิ่มของเลอื ดทไี่ ปปอด เลอื ดไหลไป ปอดเพ่ิมข้นึ ไดแ้ ก่ Atrial Septal Defect (ASD), Ventricular Septal Defect (VSD) และ Patent Ductus Arteriosus (PDA) 2. Congenital heart diseases with obstructive lesion (Acyanotic with normal or decreased pulmonary blood flow) เป็นโรคหัวใจพกิ ารแต่กาเนดิ ที่เปน็ เหตุให้มีการอดุ ตนั ของการ ไหลเวยี นของเลือดออกจากหัวใจ ไดแ้ ก่ Coarctation of Aorta (COA), Pulmonic stenosis (PS) และ Aortic stenosis (AS) 3. Congenital heart diseases with right-to-left shunt (Cyanotic heart diseases) เป็น โรคหัวใจพิการแต่กาเนิดที่เก่ียวกบั เลือดไหลไปปอดลดลง ไดแ้ ก่ Tetralogy of Fallot (TOF) และเป็น โรคหวั ใจพิการแต่กาเนดิ ท่ีเกี่ยวกับการผสมกนั ของเลือดดาและเลือดแดง ได้แก่ Transposition of great vessels (TGV) และ Truncus arteriosus โรคหัวใจพิการแต่กาเนดิ แต่ละชนิดดังท่ีกลา่ วมา มีรายละเอียดดังต่อไปนี้

6 1. Atrial Septal Defect (ASD) 2. Atrial Septal Defect เป็นโรคหวั ใจพิการแตก่ าเนิดท่ีมรี ูร่วั บรเิ วณผนงั ก้ันหวั ใจหอ้ งบน (Atrial septal defect: ASD) พบอุบัตกิ ารณ์ร้อยละ 15 ของโรคหัวใจพิการแต่กาเนิด ความผดิ ปกติเกดิ จาก Foramen ovale ปดิ ไมส่ นิทหลงั จากการคลอด ทาให้มชี อ่ งเปิดระหวา่ งผนังกนั้ ของหวั ใจหอ้ งบนซา้ ยกับหอ้ ง บนขวา ส่งผลใหเ้ ลือดไหลผ่านจากหวั ใจหอ้ งบนซ้ายผ่านรูรวั่ ไปหอ้ งบนขวา (Left-to-right shunt) พยาธสิ รรี วทิ ยาของ Atrial Septal Defect สง่ ผลให้เกดิ Left to right shunt ระยะแรก ๆ ความ แตกตา่ งของความดนั ในหัวใจหอ้ งบนซีกซ้ายและขวามีไมม่ ากนกั อาจไม่แสดงอาการผิดปกตใิ ด ๆ ต่อมาเมื่อ ความดันในหัวใจหอ้ งขวาบนลดต่าลง ร่วมกับความต้านทานในหลอดเลือดแดงของปอดลดลง ปรมิ าณเลอื ด แดงจะไหลผ่านจากหัวใจห้องบนซ้ายไปด้านขวาเพ่ิมมากข้ึนเร่อื ย ๆ จนทาใหส้ ามารถตรวจพบเสียงฟูห่ ัวใจ (Murmur) ถา้ รูรวั่ เล็ก (Small defect ASD) คอื ขนาดเล็กกวา่ 3 mm. รูรัว่ สามารถปิดไดเ้ องและ ถ้าขนาด ของรูรวั่ 3-8 mm. จะมโี อกาสปิดเองไดก้ ่อนอายุ 18 เดือน ส่วนรรู ่วั ขนาดใหญ่ (Moderate-to-large ASD) จะเกิด Left to right shunt ปรมิ าณมากจน Right atrium และ Right ventricle เกดิ Volume overload และเกิดการเปลย่ี นแปลงของหอ้ งหัวใจทาใหเ้ กิด Right atrial enlargement และ Right ventricular hypertrophy หากไมร่ ักษาจนเวลาผา่ นไปหลายปจี ะเกิด Pulmonary artery hypertension โดย Pulmonary vascular resistant จะเพิ่มขึน้ จนมากกวา่ Systemic resistant ทศิ ทางของ Shunt จากเดิม Left-to-right shunt จะเปลย่ี นเป็น Right-to-left shunt (Eisenmenger syndrome) อาการและอาการแสดงข้ึนอยู่กับอายุของเดก็ สว่ นใหญ่มักถูกตรวจพบโดยบังเอญิ เม่ือเดก็ โตข้นึ และ ต่อมาเมอ่ื หัวใจทางานหนกั ขนึ้ ผูป้ ว่ ยจงึ จะมีอาการ นอกจากนี้ยงั ขึ้นอยู่กับขนาดของรรู ่ัว สว่ นใหญ่ Small ASD มักไมแ่ สดงอาการ สว่ น Large ASD อาจทาให้เหนอ่ื ยง่าย ความทนต่อกจิ กรรมลดลง หากเวลาผ่านไปจนเกดิ Eisenmenger syndrome การตรวจรา่ งกายพบ Systolic murmur แตห่ ากรรู ั่วมีขนาดใหญอ่ าจพบ Diastolic murmur อาการที่พบ คอื มอี าการหายใจลาบาก (Dyspnea), Tachycardia, เลยี้ งไมโ่ ต (Failure to thrive)

7 การวนิ จิ ฉัย - การตรวจหวั ใจด้วยคลน่ื เสียงความถ่ีสูง (Echocardiography) ใช้ยนื ยนั การวนิ จิ ฉัยหรือตรวจหา ความผดิ ปกติของหัวใจ - การถ่ายภาพรังสที รวงอก (Chest radiograph, chest x-ray, หรือ CXR) พบ cardiomegaly รว่ มกบั right atrial and right ventricular dilation และพบ increased pulmonary vascular marking (บ่งบอกถงึ pulmonary blood flow ทเ่ี พ่ิมขนึ้ ) - การตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ Electrocardiography อาจ พ บ right axis deviation, right ventricular hypertrophy และ right bundle branch block - การสวนหวั ใจ (Cardiac catheterization) อาจไม่มีความจาเป็นในการตรวจเพอื่ วนิ จิ ฉัย ยกเว้นใน กรณีวางแผนการรักษาโดย Transcatheter intervention การรกั ษา โดยการผา่ ตัดซ่อมแซม ปะปดิ รอยโหว่ โดย Open heart/ Cardio pulmonary bypass procedure บางรายใชก้ ารอุด (Plugged) รายท่ีมี Small ASD อาจไมจ่ าเปน็ ต้องรักษาและมโี อกาสปิดเองได้ สูง แต่ Moderate to large ASD ท่มี ีเลือดไปปอดเพ่ิม เชน่ Pulmonary flow: systemic flow ratio >1.5:1 ควรได้รบั การรกั ษาโดย Transcatheter closure หรือ การผา่ ตัด

8 2. Ventricular Septal Defect (VSD) Ventricular Septal Defect เป็นโรคหวั ใจพกิ ารแต่กาเนดิ ชนิดท่ีพบมากทส่ี ดุ จากการมีรูเปิดท่ีผนงั กน้ั หัวใจหอ้ งลา่ ง (Interventricular septum) ทาใหเ้ ลือดแดงจากหวั ใจห้องล่างซ้ายสามารถผ่านรูรว่ั ไปยงั ห้องล่างขวา (Left-to right shunt) และไหลสู่หลอดเลือดแดงของปอด (Pulmonary artery) ทาให้ปริมาณ เลือดท่ไี ปปอดเพิ่มมากข้นึ ปริมาณเลอื ดทก่ี ลบั เขา้ สูห่ ัวใจหอ้ งบนซ้ายและลา่ งซ้ายจึงเพิ่มมากขึ้นด้วย สง่ ผลให้ หวั ใจซีกซ้ายทางานหนกั มากขน้ึ โดยเฉพาะรายทมี่ รี ูรวั่ มีขนาดใหญ่อาจเกดิ ภาวะหวั ใจวายได้ พยาธสิ รรี วทิ ยา VSD ก่อใหเ้ กิด Left-to-right shunt ปริมาณเลอื ดท่ีไหลผ่านข้ึนอย่กู ับขนาดของรูร่วั ซ่งึ เปน็ ผลมาจาก Pulmonary vascular pressure and resistance ถา้ หากรูรั่วขนาดเล็ก (Small VSD) เกดิ Left-to-right shunt น้อย ปรมิ าณเลอื ดไปปอดไม่มาก แตถ่ ้าหากรรู ่วั ขนาดใหญ่ (Large VSD) เกิด Left- to-right shunt ปรมิ าณมาก เลือดไปปอดมากทาใหเ้ กิด Heart failure ได้ การทเ่ี ลือดที่ไปปอดปริมาณมาก ย้อนกลบั มาเข้า Left atrium และ Left ventricle มาก ทาให้เกิดการเปลย่ี นแปลงเกิด Left atrial enlargement และ Left ventricular hypertrophy เม่ือเวลาผา่ นไปนานขึ้น เส้นเลอื ดขนาดเลก็ ในปอดจะ เกดิ การเปลยี่ นแปลงเปน็ Pulmonary artery hypertrophy เปน็ ผลให้ Pulmonary artery vascular resistance เพิม่ ขึน้ เกดิ Right ventricular pressure overload ทาใหเ้ กิด Right ventricular hypertrophy รว่ มด้วย ถา้ หากยงั มีการเปล่ียนแปลงอยา่ งต่อเนื่องจน Pulmonary pressure สูงกวา่ Systemic pressure ทศิ ทางการไหลเวียนจะเปล่ยี นเปน็ Right-to-left shunt เกิดเปน็ Eisenmenger Syndrome อาการและอาการแสดง ขึ้นอย่กู ับอายุของเดก็ ขนาดของรูรวั่ ใหญห่ รอื เล็ก และความรุนแรงของความ ตา้ นทานของเสน้ เลือดของปอด โดยปกตจิ ะพบในระยะทารก ถา้ รเู ลก็ (Small VSD) อาจไมม่ ีอาการ อาจจะ ปิดเองได้ แตถ่ า้ รูรั่วขนาดใหญ่ (Large VSD) จะมีอาการ heart failure มักเกิดในชว่ ง 4-6 สัปดาหห์ ลงั คลอด เน่ืองจากเป็นช่วงเวลาที่ Pulmonary vascular resistance ลดลง ในเด็กปกติ Pulmonary pressure และ resistance ซึ่งสูงต้งั แตอ่ ยู่ในครรภ์ และ Pulmonary pressure จะลดลงในชว่ งอายุ 7-10 วนั แต่ใน เด็กท่ีเปน็ VSD รา่ งกายจะพยายามป้องกันไมใ่ หเ้ ลือดไปปอดมากเกนิ ไปโดย Pulmonary pressure จะลดลง ช้ากวา่ นอกจากน้ีพบการเจริญเติบโตช้า (Failure to thrive) และตดิ เช้ือในทางเดินหายใจบอ่ ย

9 การตรวจวินจิ ฉยั - การตรวจหวั ใจ เสยี งผิดปกติทไี่ ดย้ ินขน้ึ อยู่กับขนาดของ Defect ถ้าหากรูรั่วเล็ก (Small VSD) เสยี ง Systolic murmur และอาจตรวจพบอาการแสดงของ Heart failure ร่วมดว้ ย - การตรวจหวั ใจดว้ ยคล่นื เสยี งความถ่สี ูง (Echocardiography) ใช้ยืนยนั การวินิจฉยั และบอก ตาแหน่งของ VSD เพ่ือวางแผนการรกั ษา - การถา่ ยภาพรงั สีทรวงอก (Chest radiograph, chest x-ray, หรือ CXR) ในผ้ปู ว่ ยทีม่ ี large VSD พบ cardiomegaly, increased pulmonary vascular marking - การตรวจคล่นื ไฟฟา้ หวั ใจ (Electrocardiography) พบ left ventricular hypertrophy หรือ combined left and right ventricular hypertrophy การรักษา โดยผ่าตดั ซ่อมแซมรโู หว่โดยเย็บปิด (VSD closure) ดว้ ย Open heart/ Cardio- pulmonary bypass procedure ข้อบง่ ช้ใี นการทา VSD closure ไดแ้ ก่ การมี Pulmonary blood flow : systemic flow ratio มากว่า 2:1 และเป็นภาวะ Left-to-right shunt เทา่ นน้ั ปัจจบุ ันมี Transcatheter closure เพือ่ ปิด VSD และเป็นรักษาที่ Less invasive ท่ปี ระสบความสาเรจ็ แตต่ ้องอาศัยแพทยผ์ ้เู ช่ียวชาญ

10 3. Patent Ductus Arteriosus (PDA) Patent Ductus Arteriosus เปน็ ความผิดปกติท่เี กิดจากการไมป่ ดิ ของ Ductus arteriosus ภายหลงั คลอด พบร้อยละ 10 ของโรคหวั ใจพิการแต่กาเนดิ พบไดบ้ ่อยในทารกคลอดก่อนกาหนด ซง่ึ โดยปกติ การปดิ ของ Ductus arteriosus อาศยั ระดบั ปริมาณของ prostaglandin ท่ลี ดลงเม่ือทารกคลอด และระดับ ความเข้มข้นออกซเิ จนที่สงู ขึน้ เพอ่ื การปิดของ Ductus arteriosus แตม่ ปี จั จัยหรอื สาเหตุหลายอยา่ งทสี่ ัมพันธ์ กบั การปิดของ Ductus arteriosus ไดแ้ ก่ ทารกคลอดกอ่ นกาหนดมีความเส่ียงสงู ต่อการเกิด PDA โดยพบว่า อายุครรภน์ ้อย น้าหนักแรกคลอดนอ้ ย มคี วามเสีย่ งเพมิ่ ขน้ึ ภาวะพรอ่ งออกซิเจน (Hypoxia) ส่วนใหญ่สัมพนั ธ์ กบั ทารกคลอดกอ่ นกาหนด ซ่ึงมักเกิดภาวะ Respiratory distress syndrome นอกจากนีอ้ าจเกย่ี วปจั จยั ดา้ น โครโมโซม เช่น Trisomy 13, 18 และ 21 จากความผดิ ปกติดังกล่าวทาให้มีเส้นเลือดเชอ่ื มต่อกนั ระหวา่ ง Pulmonary artery กับ Aorta แต่ดว้ ยความดนั ใน Aorta สงู กว่า เป็นผลให้เลอื ดไหลผ่าน Left-to-right shunt จาก Aorta ไปยงั Pulmonary circulation พยาธสิ รีรวิทยา การคงอยู่ของทางเชอ่ื ม (Ductus arteriosus) ระหวา่ งหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta) และหลอดเลือด Pulmonary artery ของปอดทัง้ สองข้าง ในภาวะปกติของทารกในครรภ์ หลอดเลอื ด (Ductus arteriosus) นีจ้ ะใช้เปน็ ทางลดั ผ่านของเลือดจากหวั ใจหอ้ งขวาล่างไปยงั หลอดเลอื ดแดงใหญข่ อง รา่ งกาย (Aorta) เมอ่ื ทารกคลอดออกมาการหายใจโดยใชป้ อดของทารกจะทาใหผ้ นงั ของหลอดเลอื ด (Ductus arteriosus) จะหดตวั เล็กลงจนกระทั่งปิดไปในทสี่ ดุ หากมีการคงอยขู่ องทางเชอ่ื มนี้มีขนาดเล็ก (Small size) กจ็ ะมผี ลทาใหเ้ ลือดแดงส่วนหน่งึ จากหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta) จะไหลผ่าน Ductus arteriosus ไปยงั หลอดเลือด Pulmonary artery ทาให้เกิดปรมิ าณเลือดไปปอดเพ่ิมข้ึน และปริมาณเลือดกจ็ ะไหลกลับเข้าสู่ หัวใจหอ้ งซา้ ยเพิ่มขึน้ ดว้ ย หัวใจซีกซา้ ยจงึ ทางานหนัก หากหวั ใจไมส่ ามารถปรับสภาพได้ก็จะเกิดเลอื ดค่ังอยู่ท่ี ปอด และเกดิ ภาวะหัวใจวายได้ หากแรงดันของหลอดเลอื ดสงู มาก (Pulmonary hypertension) มากกว่า แรงดันของหลอดเลือด Aorta ในกรณีท่ีทางเช่อื มมขี นาดใหญ่ (Large size of PDA) เลือดดาที่จะไปฟอกท่ี

11 ปอดจะไหลไปรวมกับเลือดแดงของหลอดเลอื ดแดงใหญท่ จ่ี ะส่งไปเลี้ยงสว่ นตา่ ง ๆ ของรา่ งกาย (Reverse flow) เกิดภาวะทีเ่ รียกวา่ “Eisenmenger syndrome” ซ่งึ เป็นภาวะทีเ่ กดิ ข้ึนจากมแี รงดันเลอื ดของปอดสูง อาการและอาการแสดงขึน้ อยู่กบั ขนาดช่องร่ัวน้นั ถา้ มชี ่องขนาดเล็ก (Small PDA) ฟงั หัวใจพบ Continuous murmur หรอื อาจไม่มีอาการ แตห่ ากมีขนาดใหญ่ (large PDA) สง่ ผลใหเ้ กดิ Left-to-right shunt ทาใหเ้ กิดการเปลีย่ นแปลงคลา้ ยกับท่ีพบใน Large VSD คอื เกิด heart failure เนือ่ งจากเป็นชว่ งที่ Pulmonary vascular resistance ลดลงเกิด Left to-right shunt และ Pulmonary blood flow เพิ่มข้ึน มาก พบมีเลอื ดไปปอดมากเกิด Left atrial enlargement, left ventricular hypertrophy และ enlarged aorta เม่ือเวลาผา่ นไปอาจเกิด Pulmonary hypertension (Eisenmenger syndrome) การวนิ ิจฉัย - Electrocardiography คล้ายกบั ที่พบใน VSD - Chest radiograph คลา้ ยกับทพี่ บใน VSD รว่ มกบั เหน็ enlarged ascending aorta - Echocardiography ใช้ยืนยันการวินิจฉยั และหาความผิดปกตริ ่วมCongenital heart diseases - Cardiac catheterization มักไมจ่ าเป็นต้องทาเพื่อการวินจิ ฉยั ยกเว้นเพื่อการรกั ษาโดยใช้ Transcatheter closure การรกั ษาโดย Prostaglandin synthesis inhibitor (เชน่ indomethacin, ibuprofen) ใช้ไดผ้ ล เฉพาะในทารกคลอดก่อนกาหนด ดงั น้นั การให้ยา Indomethacin อาจปดิ ช่อง Dustus arteriosus ในเด็ก คลอดก่อนกาหนด ในรายทใี่ ห้ Indomethacin แล้วไม่ไดผ้ ลหรือไมใ่ ชท่ ารกคลอดก่อนกาหนด จะรักษาโดย การผา่ ตัดผกู เสน้ เลอื ด (Closed heart procedure) การผ่าตัด(PDA ligation) หรือ ใช้กลไกการอุดตันปิดเสน้ เลอื ด (Transcatheter closure)

12 4. Coarctation of Aorta (COA) Coarctation of Aorta เป็นโรคหวั ใจพกิ ารแต่กาเนิดท่ีมีการตีบแคบของหลอดเลือดแดงใหญ่ Aorta ท่ีสง่ เลอื ดไปเล้ียงสว่ นตา่ ง ๆ ของร่างกาย การตบี แคบของ Aorta สว่ นมากเกิดใกล้ตาแหนง่ Aortic arch บริเวณท่ี จะส่งเลือดไปเลย้ี งส่วนล่างของร่างกาย อาการและอาการแสดงขน้ึ อยู่กบั ความรนุ แรงของการตบี แคบ เกิด Hypertension ทร่ี ่างกายสว่ นบน ดงั นัน้ ร่างกายส่วนลา่ งจะมีอาการของการขาดเลือด เลือดท่ีแขนมากกว่าท่ีขา ดังนัน้ เมื่อตรวจความดนั ของ เลอื ดท่ีวัดจากแขนจะสงู มากแตค่ วามดันของหลอดเลือดที่ขาจะต่า (หากวัดความดนั ท่ีขาไดน้ ้อยกว่าที่แขน ต้ังแต่ 10-20 mmHg ขนึ้ ไป แสดงถงึ coarctation of aorta) รา่ งกายสว่ นลา่ งเย็นกว่าสว่ นบน ในเดก็ โตอาจ พบอาการหน้ามืด เวยี นศีรษะ เป็นลม เลือดกาเดาออกงา่ ย เสยี่ งตอ่ หวั ใจวาย Hypertension rupture of aorta, CVA คลาชพี จรที่ขาจะเบากวา่ ท่ีแขนเน่ืองจากการอุดตนั ทเี่ รื้อรัง ทาใหเ้ สน้ เลอื ดที่จะสูบฉีดเลือดไป เลีย้ งร่างกายมีขนาดใหญ่ขึ้นกว่าปกติ เช่น Intercostal artery อาจโตจนไปกดกระดูกข้างเคียง เช่น กระดูก ซี่โครงเหน็ เป็นร่อง (Rib notching) ซ่ึงเหน็ ไดจ้ ากการเอกซเรย์ การรกั ษาโดยผ่าตดั เสน้ เลือดเพื่อเอาส่วนท่แี คบออก หรือซ่อมแซมด้วย Graft

13 5. Pulmonic stenosis (PS) Pulmonary stenosis เปน็ ความผิดปกตแิ ต่กาเนดิ ของระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่เกิดจากการตบี แคบของรเู ปดิ ของ Pulmonic valve ทาใหม้ ีการอดุ ตันของการไหลของเลือดท่ีออกจากหอ้ งหวั ใจ (Obstruction to outflow) อาการและอาการแสดง ข้ึนอยูก่ ับระดับการตีบตนั ของลิ้นหัวใจ Pulmonary valve ถา้ Pulmonary valve ตบี แคบปานกลางหรอื เลก็ นอ้ ย อาจไม่มีอาการ แต่ถ้าตบี มาก Pulmonary atresia ทาให้ Right ventricle ทางานเพม่ิ ขนึ้ และทาให้หวั ใจห้องล่างขวาโต (Ventricular hypertrophy) พบ Systolic Murmur ในชว่ งหวั ใจบบี การรกั ษาโดยซอ่ มแซมเพื่อขยายบรเิ วณท่ีตีบ Balloon angioplasty หรือ Surgical valvulotomy 6. Aortic stenosis (AS) Aortic stenosis เป็นความผิดปกตทิ ่มี ีการตบี แคบของของล้นิ หวั ใจ Aortic valve หาก Aortic stenosis ตีบไม่มากอาการจะไม่รนุ แรง หาก Aortic stenosis ตบี มากหรือ Aortic atresia มกี ารตบี ตัน จะมี การเพ่ิมการต้านทานการไหลของเลือดจากหัวใจห้องลา่ งซา้ ย นาไปสู่ Left ventricle hypertrophy หวั ใจ ห้องซ้ายล้มเหลว (Left side heart failure) และทาใหป้ ริมาณเลอื ดท่อี อกจาก Left ventricle สู่ Ascending aorta มีปรมิ าณนอ้ ยมากหรือไมม่ ีเลย อาการและอาการแสดง พบว่าชีพจรเตน้ เบา (Tachycardia) ความดนั ตา่ (Hypotension) การให้นม ลาบาก ความทนต่อการทากจิ กรรมลดลง ฟงั ไดเ้ สยี ง murmur การรักษาโดยซ่อมแซมล้ินหวั ใจ โดยการทา บอลลนู (Balloon angioplasty) หรอื Valvotomy

14 7. Tetralogy of Fallot (TOF) Tetralogy of Fallot (TOF) เปน็ โรคหัวใจพกิ ารแต่กาเนิด ชนดิ Cyanotic congenital heart disease ที่พบได้บ่อยร้อยละ 10 ของโรคหวั ใจพิการแต่กาเนิด สาเหตทุ ท่ี าใหม้ ีอาการเขียวร่วมดว้ ยและ ออกซเิ จนไมเ่ พยี งพอ จากความผดิ ปกติ 4 อย่าง ได้แก่ 1. Pulmonary stenosis (PS) มกี ารตบี ของลน้ิ หัวใจพลั โมนคิ (Pulmonary valve) 2. Ventricular Septal Defect (VSD) ผนังกน้ั หัวใจหอ้ งล่างร่ัวทาใหเ้ ลอื ดจากหัวใจห้องล่างซ้าย ไหลเข้าส่หู วั ใจห้องลา่ งขวา 3. Right ventricular hypertrophy (RVH) หัวใจห้องล่างขวาโต เนอ่ื งจากต้องทางานมาก 4. Overriding of Aorta หลอดเลือดแดงใหญ่ Aorta จะค่อนมาทางขวาคร่อมผนงั กั้นห้องหัวใจห้อง ลา่ ง (Ventricular septum) ทาให้เลอื ดดาจากหวั ใจหอ้ งล่างขวาไหลเข้าสหู่ ลอดเลอื ดแดงใหญ่มาก ความผดิ ปกติทั้ง 4 อยา่ งเกดิ จากระยะ Embryo โดยท่ี Pulmonary stenosis ทาใหม้ กี ารอดุ ตนั ของ เลือดทีจ่ ะไปไหลออกจากหวั ใจห้องล่างขวา ทาใหเ้ ลอื ดลัดวงจร Right to left shunt และ aorta เลอื นไปอยู่ คร่อมทางขวาลา่ งและซา้ ย เลือดดาจงึ ไหลไปสู่ Aorta ส่งผลใหม้ ีเลือดผสมของเลือดดาและเลือดแดงไปสู่ ร่างกาย พยาธสิ รีรวิทยา ความผดิ ปกติของระบบไหลเวียนโลหิตใน TOF ข้นึ อยกู่ ับ Right ventricular outflow tract obstruction สามารถแบง่ ได้เปน็ 1. Mild obstruction เกดิ เพียง Left-to-right shunt เลอื ดไหลผา่ น VSD ท่ีใหญ่ในช่วงที่เด็กอยู่ ในช่วงขวบปีแรก ยังไม่พบ Cyanosis อาจเรียกวา่ Pink tetralogy แตจ่ ะเกดิ Cyanosis ภายหลงั ได้ 2. Moderate obstruction เกิด Right-to-left shunt เลอื ดไหลผ่าน VSD มากทาใหเ้ ลอื ดท่ี ออกไปเลี้ยงรา่ งกายมีระดบั ออกซิเจนต่า เกดิ cyanosis มกั สังเกตได้ในช่วง 6-8 เดอื นหลงั คลอด 3. Severe obstruction เด็กจะมีอาการทันทหี ลงั คลอด เน่ืองจากเลือดผา่ น Pulmonary artery ได้นอ้ ยมาก อาจตอ้ งใช้ระบบการไหลเวยี นเลือดผา่ น Ductus arteriosus (โดยการให้ prostaglandin E เพ่อื ให้ Ductus arteriosus คงเปดิ อยู่)

15 อาการและอาการแสดงขึ้น อยกู่ ับความรุนแรงของ Right ventricular outflow tract obstruction เด็กจะมีอาการเขยี ว (Cyanosis) เจริญเติบโตช้า (Failure to thrive) ความทนตอ่ การทากจิ กรรมลดลง ออ่ นเพลยี และมภี าวะแทรกซ้อน เช่น Anoxic spells, clubbing fingers and toes, polycythemia, coagulopathy, stroke และ brain abscess ภาวะ Anoxic spells เปน็ ภาวะที่พบบ่อยในเด็กหรอื ทารกที่ เป็น TOF โดยเฉพาะช่วงอายุ 2-4 เดือน สาเหตยุ ังไมพ่ บแน่ชัด แตอ่ าจเกี่ยวกับ Right ventricular outflow tract obstruction ทีเ่ พม่ิ ข้นึ ร่วมกับมี Systemic vascular resistance ลดลง สิ่งทีเ่ ป็นปัจจัยเสริมให้เกดิ Anoxic spell ไดแ้ ก่ Slightly decrease oxygen saturation เชน่ การร้องไห้ หรอื การมี Suddenly decreased systemic vascular resistance ได้ เช่น การเบง่ ถา่ ยอจุ จาระ ทาให้เกดิ Right-to-left shunt เพมิ่ ขน้ึ Pulmonary blood flow ลดลง และ Systemic flowเพมิ่ ข้ึน แตป่ ริมาณเลือดท่ีไป Systemic จะมี ระดับออกซเิ จนตา่ ลง อาการทีพ่ บขณะเกดิ Anoxic spell ได้แก่ เด็กจะหายใจแรงและเร็ว อาการเขยี วเพิ่มขน้ึ อาจมีภาวะสมองขาดออกซิเจน เช่น อ่อนแรง ระดับการร้สู ตเิ ปล่ยี นแปลง ชกั เป็นต้น ใหก้ ารดแู ลโดยการจดั ท่า Knee-chest position การวนิ จิ ฉัย - การตรวจหัวใจพบ Systolic murmur (จาก Pulmonary stenosis) ส่วน VSD จะไม่ได้ยนิ murmur เพราะมขี นาดใหญ่จน Pressure ใน Right ventricle และ Left ventricle ไม่แตกตา่ งกัน - ทา Echocardiography เพอื่ ยนื ยันการวนิ จิ ฉัย และ ความผดิ ปกติอน่ื - เมอ่ื ตรวจChest radiograph พบว่าหวั ใจลักษณะเปน็ Boot-shape เนอ่ื งจากการมี Right ventricular hypertrophy - การตรวจ Electrocardiography พบ right ventricular hypertrophy การรักษา โดยการผ่าตัดซ่อมแซมรวมไปถงึ Open heart/ Cardiopulmonary bypass procedure เพ่อื ปิด VSD และบรรเทาอาการ Stenosis นอกจากน้ีการผ่าตัดชว่ั คราวเพื่อเพ่ิมเลือดไปยงั ปอด คือ การต่อเช่อื มระหว่า Right และ Left subclavian artery ไปยงั Pulmonary artery (Blalock-Taussig shunt) ดังภาพข้างล่าง เป็นการผ่าตัดในผู้ปว่ ย TOF ซอ่ มแซมเพื่อให้มกี ารเพิ่มการไหลเวยี นเลอื ดไปปอด เพ่ิมขน้ึ

16 8. Transposition of great vessels Transposition of great vessels เป็นโรคหัวใจพกิ ารแตก่ าเนิดที่ความผิดปกติของการเชื่อมต่อ ระหว่าง Ventricle and outflow tract โดยมกี ารสลบั กนั ของหลอดเลอื ด Pulmonary artery และหลอด เลือดแดงใหญ่ Aorta (Transposition of the great vessels; TGV) ซง่ึ หลอดเลอื ดแดงใหญ่ Aorta โผลจ่ าก หวั ใจห้องลา่ งขวา (Right ventricle) ทาให้เลือดดาจะออกจากหัวใจซกี ขวาไปเลี้ยงรา่ งกาย แตไ่ ม่ไหลไปฟอกที่ ปอด และหลอดเลอื ด Pulmonary artery โผลจ่ ากหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย (Left ventricle) ทาให้เลือดแดงออก จากหวั ใจซีกซ้ายไปฟอกทป่ี อดและกลบั ส่หู ้องบนซา้ ย ซึ่งทาให้ทารกไม่สามารถมชี วี ิตอยู่ได้ อาการและอาการแสดง พบว่ามีภาวะเขียว (Cyanosis) ตั้งแต่กาเนิด ถ้าไม่มชี อ่ งทางใหเ้ ลือดไดผ้ สม กนั ของเลอื ดดากบั เลือดแดงเด็กจะยิ่งเขยี วมากจนไม่สามารถมีชวี ิตอย่ไู ด้ เพราะการผสมกนั ของเลอื ดดากบั เลือดแดงจะชว่ ยให้ผู้ป่วยได้รับเลือดผสมทมี่ ีออกซิเจนบ้าง เปน็ การประคบั ประคองก่อนการผา่ ตัดแก้ไขทง้ั หมด ซึง่ สามารถทาไดโ้ ดยการเปดิ ช่อง Ductus arteriosus หรือการเปดิ ช่องทางติดต่อระหวา่ งหัวใจห้องบนขวากับ บนซา้ ย (Balloon atrial septostomy) การเปิดผนังก้ันหัวใจห้องลา่ ง เพื่อให้มกี ารปนกันของเลือดดากบั แดง มากข้ึน เปน็ ต้น การวนิ จิ ฉัย Echocardiography ใชย้ ืนยันการวินจิ ฉยั และผลจาก Chest radiograph พบ Cardiomegaly และการตรวจ Electrocardiography พบ Right ventricular hypertrophy การรกั ษา อาจให้ Prostaglandin E เพอื่ ให้ Ductus arteriosus ยงั คงเปดิ อยู่ การผา่ ตัดซอ่ มแซม Arterial switching procedure

17 9. Truncus arteriosus Truncus arteriosus เปน็ โรคหัวใจพกิ ารแตก่ าเนิดที่มีการลม้ เหลวของการแบ่งหลอดเลือด (Embryonic blood vessels) ออกเป็นหลอดเลือด Aorta และหลอดเลอื ด Pulmonary artery ทาให้เกิด เป็นเสน้ เลือดเส้นเดียวขนาดใหญ่ครอ่ มหวั ใจห้องลา่ งทั้งสอง นนั่ คือ มี VSD ขนาดใหญร่ ่วมกัน และ เลอื ดผสม ระหวา่ งเลอื ดดาและเลือดแดงไหลไปสรู่ ะบบไหลเวียน (Systemic circulation) ทาให้เลือดและมีความดันใน การไหลเวียนทไ่ี ปปอด (Pulmonary circulation) สงู ขน้ึ อาการและอาการแสดง จะพบภาวะเขยี ว (Cyanosis) การเจริญเติบโตล้มเหลว (Failure to thrive) ความทนทานตอ่ การทากิจกรรมลดลง และภาวะหัวใจวาย การรกั ษา โดยผา่ ตดั ซ่อมแซม Open heart/ cardiopulmonary bypass procedure เพ่อื ปิด VSD นาเส้นเลอื ดท่ีรวมกันเป็นท่อใหญ่เขา้ ไปในห้องล่างซา้ ย ทา Grafting ปลกู ตอ่ เสน้ เลือดจาก Pulmonary arteries ซ้ายและขวาไปยังห้องล่าง และการใหย้ า Digoxin และ Diureties สาหรบั หัวใจวาย

18 Eisenmenger’ syndrome Eisenmenger’syndrome เป็นภาวะแทรกซ้อนของ Congenital heart disease ทเี่ กิด Pulmonary arterial hypertension เนื่องจาก Congenital heart diseases ทไี่ ม่ทาการรกั ษาแก้ไขจนทา ให้เกิด Eisenmenger’ syndrome ส่วนใหญ่เป็นกลุ่ม Left-to-right shunt โดยพบวา่ ประมาณ 50% ของ unrepaired VSD, 10% ของ unrepaired ASD, 10% ของ unrepaired PDA เมอ่ื เกดิ ภาวะ Eisenmenger syndrome แลว้ ผปู้ ่วยจะมภี าวะแทรกซอ้ น เชน่ Cyanosis, dyspnea, fatigue และ arrhythmia ซง่ึ เสีย่ ง ตอ่ การเสียชีวิตสงู ขนึ้ ดังนัน้ หลักการทส่ี าคัญ คือ การป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะน้ี Congenital heart disease ก่อให้เกิด Volume overload รวมท้งั Pressure overload แก่ Pulmonary artery ซ่งึ เปน็ ระบบเส้นเลือดท่ปี กติมี Low-pressure และ Low resistance จนทาใหเ้ กิดการ เปล่ียนแปลงเรม่ิ แรกจะเกิด Vasoconstriction และ Hypertrophy เพอ่ื รักษา pressure หลอดเลือดในปอด ไมใ่ ห้สงู จนเกดิ Pulmonary edema แตห่ ากการเปล่ียนแปลงอยา่ งเรื้อรงั จะทาให้ Pulmonary vascular resistance เพม่ิ ข้นึ จนมากกว่า Systemic resistance จนเกิด Right-to-left shunt ในที่สดุ ภาวะทพ่ี บ ไดแ้ ก่ Polycythemia จากการท่ีมภี าวะ hypoxemia เรือ้ รัง ร่างกายจงึ ชดเชยด้วยการ สรา้ ง erythropoietin เพ่มิ ข้ึน ทาใหป้ ริมาณเมด็ เลอื ดแดงเพิ่มขึ้นเพื่อให้เนื้อเยือ่ ไดร้ ับออกซิเจนเพิม่ ขึน้ ปรมิ าณเมด็ เลือดอาจเพิ่มจน Hemoglobin มากกว่า 20 g/dL และ Hematocrit มากกวา่ 65% ด้วยปริมาณ เม็ดเลือดแดงท่สี ูงกอ่ ให้เกิดอาการจากเลือดข้น ได้แก่ ปวดศรี ษะ อ่อนเพลีย เหน่ือยลา้ ภาวะเขียว (Cyanosis) ซ่ึงภาวะเขียว (Cyanosis) จากพยาธสิ รีรวทิ ยาของโรคหัวใจพกิ ารแต่กาเนดิ เชน่ ถา้ เป็น Intracardiac shunt (ASD และ VSD) การเกิดภาวะ Eisenmenger syndrome นจ้ี ะพบ cyanosis ทวั่ ทั้งตวั แขนขาและส่วนศีรษะ เท่ากันหมด แตถ่ า้ เป็นกลุ่ม Extracardiac shunt (เชน่ PDA) ลกั ษณะของ cyanosis ท่ีพบจะสมั พันธก์ ับ ตาแหน่งทเ่ี กดิ shunt เช่น ตาแหน่ง shunt ของ PDA อยตู่ า่ กว่าเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงรา่ งกายสว่ นบน นนั่ คือ ศีรษะและแขน ซึง่ ยังคงได้รับเลือดแดงจึงไม่พบภาวะ cyanosis แตร่ ่างกายสว่ นท่ีต่ากว่า เช่น ลาตัวและขาจะ ไดร้ ับเลือดท่เี ป็นเลอื ดดา จึงเห็น Cyanosis นอกจากนย้ี ังพบอาการ Syncope, dyspnea on exertion, fatigue, chest pain และ hemoptysis ได้ การรักษาตามอาการและแกไ้ ขภาวะแทรกซอ้ น

19 การพยาบาลเด็กโรคหวั ใจพกิ ารแต่กาเนิด การพยาบาลเด็กโรคหัวใจพิการแตก่ าเนดิ พยาบาลควรใช้กระบวนการพยาบาล เพ่ือสามารถให้การ ดูแลไดอ้ ย่างครอบคลุมและมีประสทิ ธิภาพ การซักประวัติ 1. ประวตั ิครอบครัว การมี Congenital heart disease ในครอบครวั หรอื ญาตทิ ่มี ีความพิการแต่ กาเนดิ ประวตั กิ ารตั้งครรภ์ของมารดา เช่น หดั เยอรมนั การติดเชอื้ ไวร้ ัส การไดร้ ับยา/รังสี X-rays การด่ืมสุรา การสูบบุหร่ี 2. ประวัติสุขภาพเด็ก ไดแ้ ก่ อาการ อาการแสดง รวมถงึ ปัญหาดา้ นการใหน้ ม ออ่ นเพลีย เหง่ือออก มาก ความทนต่อการทากิจกรรมลดลง การเจรญิ เตบิ โตชา้ /นา้ หนักไม่ขึ้น ไม่มีการเจริญเตบิ โต (Failure to thrive) การหายใจ เช่น อตั ราหายใจเรว็ (Tachynea) หายใจลาบาก (Dyspnea) อาการหอบต้องนั่ง (Orthopnea) มีการตดิ เช้ือระบบทางเดินหายใจบ่อย สีผวิ ของเด็กเปลี่ยน เชน่ ซดี เขียว รวมถึงประวตั ิการ เจ็บป่วยในอดีต เชน่ Rheumatic fever ความผดิ ปกติของโครโมโซม เชน่ Down’s syndrome เปน็ ตน้ การตรวจรา่ งกาย 1. ประเมินการเจริญเตบิ โต นับอัตราการหายใจ และจงั หวะเพื่อดูความสม่าเสมอ ตรวจดูวา่ ขณะหายใจมกี ารขยายใหญข่ องทรวงอกหรือไม่ และดคู วามสมมาตรกันของทรวงอก (Symmetry) 2. ตรวจดูภาวะเขียว ทบี่ รเิ วณรมิ ฝีปาก Mucous membrane แขนขา ตรวจดูปลายนิว้ นนู กวา่ ลา นว้ิ (Clubbing fingers) ถึงแม้จะเปน็ สาเหตุโดยการเพม่ิ ของเสน้ เลือดฝอยและ Soft tissue fibrosis จาก chronic hypoxia 3. ประเมนิ ชีพจร คลาได้การส่นั ของหวั ใจ (Thrill over heart) อตั ราและจงั หวะการเต้นของหัวใจ และจงั หวะ หัวใจเตน้ เร็ว (Tachycardia) ตรวจฟงั หวั ใจท่ีผิดปกตแิ ละ พบเสยี ง Cardiac murmur ซง่ึ murmurs เปน็ สาเหตขุ องการไหลทีผ่ ิดปกติของเลือดระหวา่ งหอ้ งเลือด 4. วดั ความดันเลือดทั้งแขนและขา 4 รยางค์ ในเด็กทารกอายุต่ากว่า 1 ปี BP ทีแ่ ขนและขาควรจะ เท่ากนั ในเด็กอายุ มากกวา่ 1 ปี Systolic BP ท่ขี ามักจะสงู กว่า 10-40 mmHg และ Pulse pressure ท่ี กว้างมากกว่า 50 mmHg หรือแคบน้อยกวา่ 10 mmHg การตรวจทางห้องปฏิบัติการ/การตรวจพเิ ศษ 1. การถ่ายภาพรังสที รวงอก (Chest X-ray) การตรวจคลนื่ ไฟฟา้ หัวใจ (Electrocardiogram) 2. การตรวจหัวใจด้วยคลืน่ เสียงความถ่ีสงู (Echocardiography) 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการHematologic testing: polycythemia 4. การใส่สายสวนหัวใจ (Cardiac Catheterization)

20 การวินจิ ฉยั การพยาบาล 1. เสี่ยงตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจน 2. เสี่ยงตอ่ ภาวะทุพโภชนการ 3. การเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาการลา่ ชา้ 4. เส่ยี งต่อภาวะตดิ เชื้อ 5. เส่ียงอันตรายเกี่ยวกับการทาหนา้ ท่ขี องอวัยวะต่าง ๆ ในรา่ งกาย 6. ขาดความรู้ การพยาบาลเดก็ โรคหวั ใจพิการแต่กาเนิด 1. ประเมนิ สภาพทั่วไปของผปู้ ่วยเดก็ 2. ดแู ลใหไ้ ดร้ ับสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยให้อาหารทีละน้อยแตบ่ อ่ ยคร้ัง ชว่ ยเหลอื มารดาในการ ให้นมบตุ ร หรอื การใชห้ วั นมอ่อนนุ่มเพื่อลดการออกแรงเพิ่มในขณะดดู นม ถา้ จาเปน็ อาจ Gavage feeding 3. ใหน้ มดว้ ยท่าตวั ตรงคร่ึงนั่งคร่ึงนอน (Semi-upright position) 4. ประเมินการเจริญเตบิ โต 5. สงั เกตปริมาณนมทเี่ ด็กจะรับได้ ถา้ ให้ High caloric formula หรอื นมแม่ เชน่ อาเจยี น ท้องเสีย 6. หลกี เลยี่ งภาวะที่ตอ้ งใช้ออกซิเจนเพิม่ เชน่ รอ้ งไห้มาก เมอื่ หวิ เจบ็ ปวด ไมส่ ุขสบายตวั เป็นตน้ 7. วดั สญั ญาณชพี 8. ในการจดั กจิ กรรมการเลน่ ควรให้เหมาะสมกบั ภาวะสขุ ภาพ เชน่ ในเด็กทมี่ ภี าวะหวั ใจวาย 9. ให้ยาปฏชิ ีวนะแบบป้องกนั (Prophylaxis) เพ่ือป้องกนั bacterial endocarditis ในเด็กท่ียัง ไม่ได้รักษาซอ่ มแซม ASD VSD PDA และในเด็กโรคหวั ใจพิการแต่กาเนดิ ท้ังหมดควรให้ยาปฏิชวี นะ 1 ชวั่ โมง ก่อนทาฟนั ก่อนทาหตั ถการต่าง ๆ เกีย่ วกบั ระบบสืบพันธุ์ ระบบไต และการผ่าตัด อาจให้ยาปฏชิ วี ินะแบบ ปอ้ งกนั ตลอดชีวิต 10. สอนครอบครวั ในการดูแลเดก็ เชน่ เมื่อเดก็ ทาทา่ Squatting เพยี งแค่สังเกตไม่ตอ้ งทาอะไร นอกจากเรม่ิ มีอาการขาดออกซิเจน เนอื่ งจาก Squatting เปน็ การเพิ่มแรงต้านใน Systemic vascular และ เพ่ิมเลือดไปยังปอด 11. ดแู ลใหพ้ ักผ่อนอย่างเพยี งพอ โดยจัดลาดบั กจิ กรรมการพยาบาลเพ่อื ไมใ่ หร้ บกวน และ ส่ิงแวดลอ้ มเงียบสงบใหเ้ ดก็ ได้มเี วลาพักผอ่ น เพื่อรบกวนเด็กใหน้ ้อยท่สี ุด และให้พกั ผ่อนมากที่สุด 12. สาหรบั Anoxic spells จัดท่า Knee-chest position 13. ให้ออกซเิ จนตามแผนการรักษา หากจาเปน็ 14. หากจาเปน็ ตอ้ งการการผ่าตัด เตรยี มเดก็ และครอบครวั สาหรับการวินจิ ฉยั 15. เฝ้าระวงั และป้องกนั ภาวะหัวใจวาย

21 สรุป 1. ความพิการสมั พันธก์ บั การเพ่มิ ของเลือดทไ่ี ปปอด เลือดไหลไปปอดเพิ่มขน้ึ เช่น Atrial Septal Defect (ASD), Ventricular Septal Defect (VSD), Patent Ductus Arteriosus (PDA) 1.1 Left-to- right shunting ความดันขา้ งซา้ ยสงู กวา่ ข้างขวา เลอื ดไหลผา่ นความพิการของผนงั กน้ั หรือเส้นเลือดจากดา้ นซ้ายมาดา้ นขวาของหวั ใจ 1.2 ปอดมีเลือดไหลเวยี นจานวนมาก และการทางานของหวั ใจหอ้ งลา่ งเพิม่ ขนึ้ ทาใหห้ วั ใจห้อง ล่างชวาโต (Right ventricle hypertrophy) 1.3 เส่ยี งต่อหวั ใจวาย 1.4 ส่วนมากมักจะไม่มีอาการเขียวร่วมดว้ ย 2. ความพิการเกย่ี วกับเลอื ดไหลไปปอดลดลง เชน่ Tetralogy of Fallot (TOF) 1.5 Right-to- left shunting เลอื ดจากห้องขวาไหลไปซ้าย เกี่ยวกับความพิการและการอุดตนั ของเลือดท่ีไหลไปปอด การอุดตนั ของ Pulmonary flow ทาใหค้ วามดันของหัวใจซกี ขวาสูงกวา่ ซกี ซ้าย 1.6 บางส่วนหรือส่วนมากของเลือดไม่เข้าไปใน Pulmonary circulation และไม่ได้รบั ออกซิเจน ในปอดแต่เลอื ดกลับถกู สง่ ไปยังหวั ใจซกี ซา้ ยแทนการส่งไปปอด 1.7 เลือดท่มี ีออกซิเจนลดลง ผสมกบั เลอื ดที่มีออกซิเจนไหลเวยี นไปเลี้ยงร่างกาย 1.8 อาการเขียว (Cyanosis) เกิดภาวะเลอื ดมีออกซเิ จนน้อย (Hypoxemia) 3.ความพิการทีเ่ ปน็ เหตใุ หม้ ีการอุดตันของการไหลเวียนของเลือดออกจากหัวใจ เชน่ Coarctation of Aorta (COA), Pulmonic stenosis (PS), Aortic stenosis (AS) 1.1 การตีบแคบชองทางออกจากหวั ใจส่เู ส้นเลอื ดตา่ ง ๆ 1.2 หัวใจทางานเพ่ิมขนึ้ จากการออกแรงมากขนึ้ เพ่ือพยายามผลกั ดนั เลือดออกไป 1.3 เส่ยี งต่อหวั ใจวาย และ Cardiac output ลดลง 4.ความพิการเก่ยี วกบั การผสมกันของเลอื ดทมี่ ีออกซิเจนเขม้ ข้นและเลอื ดทมี่ ีออกซเิ จนนอ้ ย เช่น Transposition of great vessels, Truncus arteriosus 1.4 เลือดที่มีออกซเิ จนเขม้ ข้นและเลือดที่มีออกซเิ จนน้อยผสมกันในหอ้ งของหัวใจ 1.5 ความพิการทาใหเ้ พ่ิมเลือดไปปอด 1.6 เลือดขาดออกซเิ จน (Hypoxemia) มอี าการเขียวและมีอาการหนัก 1.7 เส่ียงต่อ Cardiac output ลดลง และเส่ียงตอ่ หัวใจวาย (HF)

22 การพยาบาลเดก็ โรคหวั ใจเกิดข้นึ ภายหลงั (Acquired Heart Disease) การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหวั ใจ พยาบาลควรมีความรคู้ วามเขา้ ใจ และสามารถสังเกตอาการ เปลย่ี นแปลงของเดก็ อยา่ งใกล้ชดิ ได้ โรคหัวใจในเด็กสามารถแยกไดเ้ ป็นโรคหัวใจพิการแต่กาเนดิ (Congenital heart disease) และ โรคหวั ใจทีเ่ กดิ ขึน้ ภายหลัง (Acquired heart disease) เช่น โรคหวั ใจรหู ม์ าตกิ โรคเยื่อ บหุ วั ใจอักเสบ เปน็ ตน้ การพยาบาลเด็กโรคหัวใจรหู ์มาติก (Rheumatic Heart Disease) โรคหวั ใจรูห์มาตกิ พบบ่อยในเดก็ อายุ 6-15 ปี โดยท่ีระยะแรกอาจจะยังไมแ่ สดงอาการ แตจ่ ะแสดง อาการเมอื่ เด็กโตข้ึน อุบัติการณท์ ่พี บในเดก็ วยั เรยี น 0.35-2.1 ตอ่ 1000 คน (สพุ ตั รา สมจติ , 2549) อยา่ งไรก็ ตามอบุ ัติการณ์การเกิดในปจั จุบนั ลดลงอยา่ งมากอาจเน่อื งมาจากความกา้ วหน้าทางด้านสุขภาพ สาเหตุเกดิ จากการเปน็ ไขร้ ูห์มาตกิ ซ้าหลายครง้ั เร่ิมแรกอาจจะมีการติดเชือ้ ที่คอและต่อมทอลซลิ จาก เชอ้ื Group A β-Streptococcus โดยทหี่ วั ใจยงั ไมม่ กี ารติดเช้ือ โรคไขร้ หู ม์ าตกิ เป็น Autoimmune disorders เปน็ โรคท่ีมีการอักเสบจากการติดเช้ือทีค่ อและต่อมทอลซลิ มกั จะมีอาการหลงั การติดเชอ้ื 2-3 สปั ดาห์ แลว้ ความผดิ ปกติของการอักเสบมีการลุกลามเขา้ ไปในหัวใจ ข้อต่อ เน้อื เย่ือเกีย่ วพัน (Connective tissue) และระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) โดยร่างกายสรา้ ง Antibodies เพื่อตอ่ ตา้ นเชือ้ Streptococcus แต่ดว้ ย Antigenic markers ของ Toxin ของ Streptococcus คลา้ ยกบั markers ของล้นิ หัวใจทาใหม้ สี ่วน ไปทาลายทีล่ ้นิ หัวใจดว้ ย การอกั เสบเกดิ ขน้ึ ได้ทงั้ ท่ีกล้ามเน้ือหัวใจ เย่ือหุ้มหัวใจและล้นิ หวั ใจ พบบอ่ ยท่สี ุด คือ ลิ้นหัวใจ โดยเฉพาะ Mitral valve เม่ือลน้ิ หัวใจเกิดการอักเสบ จะเกิดผังผืด (Fibrosis) เกาะยึดบรเิ วณล้นิ หวั ใจทาใหล้ น้ิ หัวใจทาหน้าท่ีผดิ ปกติ เช่น ลน้ิ หัวใจตบี (Mitral stenosis) หรอื ลิ้นหวั ใจร่ัว (Mitral regurgitation) อาจฟังหัวใจไดย้ นิ เสยี งฟู่ (Murmur) ภาวะแทรกซ้อนจากการทลี่ ้ินหัวใจรั่วอยา่ งเรื้อรังทาให้ เกดิ ภาวะหวั ใจวายได้ อาการของภาวะหวั ใจวาย คือ หวั ใจโต หายใจเรว็ และหายใจลาบาก เหนอื่ ยงา่ ย เจ็บ หน้าอก เท้าบวมหรอื บวมทั้งตวั การวนิ จิ ฉัยโดยใชเ้ กณฑ์ The Modified Jone’s Criteria ซง่ึ American Heart Association ไดด้ ดั แปลงเกณฑจ์ าก Jones’ criteria ซึง่ การวินจิ ฉัยว่าเป็นไขร้ ูหม์ าติกจะตอ้ งพบว่ามี 2 Major criteria ขึ้น ไป หรอื พบ 1 Major criteria รว่ มกบั 2 Minor criteria Major criteria มดี ังนี้ 1.1 Carditis หวั ใจอักเสบพบได้ร้อยละ 50 ของเดก็ ทีป่ ว่ ยดว้ ยโรคนี้ พบ Aschoff nodules (กอ้ นทพ่ี บในหวั ใจของผปู้ ว่ ยเป็นผลจากการตดิ เช้อื ในกลา้ มเนื้อหัวใจ) บรเิ วณของการอักเสบรอบ ๆ ล้ินหวั ใจ และพบว่าล้ินหวั ใจ Mitral valve ทางานผดิ ปกติ หวั ใจโต หายใจเร็วตน้ื บวม อาจมีอาการแสดงของหัวใจวาย ดว้ ย

23 1.2 Polyarthritis ข้ออักเสบหลายขอ้ สว่ นมากพบท่ีขอ้ ใหญ่ ๆ แตน่ า้ ไขขอ้ ไม่ได้ติดเชอื้ เปน็ ข้อ อักเสบท่ีมกี ารยา้ ยตาแหนง่ เช่น อาจเริ่มมีการอักเสบที่ข้อเข่า แลว้ มกี ารอกั เสบมาส่วนบนตามมา เชน่ ขอ้ มอื ขอ้ ศอก เป็นตน้ 1.3 Chorea (Sydenham’s chorea) มคี วามผิดปกติของระบบประสาท มีการเคล่ือนไหวของ กลา้ มเน้อื โดยไม่สามารถควบคมุ ได้ เชน่ การกระตุกของใบหน้า และแขน อาจเร่มิ ปรากฎอาการภายหลังตดิ เชื้อเป็นเดือน การเคล่ือนไหวเพม่ิ ขน้ึ หากมีส่งิ การกระตนุ้ เช่น การตกใจ ตื่นเตน้ 1.4 Subcutaneous nodules เป็นตุ่มแขง็ ใตผ้ ิวหนงั สามารถจับเคลื่อนไหวได้ใต้ชั้นผวิ หนัง ไมเ่ จบ็ เกดิ จากเส้นใย Collagen รวมตวั กนั เหนอื กระดกู หรือเน้ือเอ็นกลา้ มเนือ้ เป็นก้อนนูนใกล้ข้อต่าง ๆ พบที่หลงั ข้อมือ ข้อศอก เข่า เปน็ ต้น 1.5 Erythryma marginatum เป็นผืน่ ท่ผี ิวหนังลกั ษณะเปน็ จุดดา่ ง (Macule) มขี อบสูงเป็นสี แดงตรงกลางสีซีด ไม่คนั จะเปน็ อย่รู ะยะหนึง่ บรเิ วณลาตัวแขนขา 2. Minor symptoms ได้แก่ การมีประวตั ิไขร้ ูห์มาติก ไขส้ ูง มีประวัตกิ ารติดเช้ือ Streptococcus การทดสอบเพื่อวินิจฉัย Erythrocyte sedimentation rate (ESR) การรกั ษา 1. การให้ยา Penicillin เพื่อรกั ษาการตดิ เชื้อ Group A β-Streptococcus ในระยะเฉียบพลัน และใช้เปน็ Prophylactic หลงั จากเป็นโรค ถา้ หากแพ้ Penicillin จะใช้ Erythromycin แทน 2. บรรเทาอาการปวด (Analgesic) และลดการอักเสบทเ่ี กิดข้ึนทกุ ระบบดว้ ย Salicylate ยาที่ไดผ้ ลดีมาก คือ แอสไพริน (Aspirin) 3. ใหย้ ากลุม่ Steroids สาหรับ Anti-inflammatory effect 4. ลดการทางานของหัวใจ เชน่ ให้ Bed rest การพยาบาลเด็กที่เปน็ โรคหัวใจรหู ์มาตกิ 1. การพยาบาลเก่ียวกบั Carditis โดยดแู ลให้ได้รบั ยา Pennicillin ปอ้ งกันการกลับซ้า (เปน็ Prophylactic) อย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาหลายปีหลงั จากเปน็ โรค อาจจะได้รับเปน็ ยาฉดี เขา้ กล้ามเนื้อ โดยฉีดเป็นระยะ หรือไดร้ ับในรปู แบบของยารับประทานซึ่งต้องรบั ประทานทุกวนั จนครบ 5 ปีหลงั ได้รับเชือ้ 2. เด็กต้องนอนพักและงดการออกแรงเพื่อลดการอักเสบของหัวใจ Carditis โดยระยะเวลา ทตี่ ้องพักขน้ึ อยู่กับระดบั ของความรุนแรงของการอกั เสบของหัวใจ การมีขนาดหัวใจโต การมีภาวะหัวใจวาย และการอักเสบของข้อ โดยผู้ปว่ ยนอนพกั รักษาในโรงพยาบาล และไม่ควรออกกาลังกายทห่ี นักเกนิ ไป 3. การใหย้ าเพ่ือควบคมุ อาการหัวใจวายและอาจจาเป็นต้องทาผ่าตัดเพื่อซ่อมลน้ิ หัวใจหรือ ใสล่ น้ิ หวั ใจเทียม นอกจากนใี้ นรายท่มี หี วั ใจวายรว่ มดว้ ยแพทยจ์ ะให้รับประทานยา Digoxin ยาขบั ปัสสาวะ และยาขยายหลอดเลือด เพื่อรกั ษาภาวะหวั ใจวาย หลีกเลยี่ งการรับประทานอาหารเคม็ เช่น ปลาเค็ม บะหมี่ ก่งึ สาเร็จรปู เป็นตน้

24 4. การดแู ลเกย่ี วกับ Arthritis โดยดแู ลให้ไดร้ บั ยาแอสไพรินตามแผนการรักษา 5. เดก็ ท่ีมอี าการเจ็บคอ ปวดข้อ หอบเหน่ือย บวม ฯลฯ ควรไปพบแพทย์ เนื่องจากการ ปอ้ งกนั การเกิดโรคหัวใจรูห์มาติกควรเร่มิ ป้องกันตัง้ แต่สาหตุ นน่ั คอื การป้องโรคไขร้ ูห์มาติกนั่นเอง ดูแลให้ รบั ประทานอาหารท่ีมีประโยชน์ ไมค่ วรอยใู่ นทแี่ ออัดเพราะจะมีโอกาสแพรแ่ ละรับเชื้อ Streptococcus ได้ 6. ถา้ หากจาเปน็ ต้องไปทาฟัน ตรวจพเิ ศษ หรือทาหตั ถการทตี่ อ้ งใส่เครอ่ื งมือเขา้ ตวั ผู้ป่วย ตอ้ งแจง้ แพทย์ก่อนเพ่ือจะไดร้ ับยาป้องกนั การติดเช้ือโรคที่หัวใจ เพราะเชือ้ เหล่านี้มกั มาจากในชอ่ งปากและ ลาคอ นอกจากนี้ควรแปรงฟันอย่างน้อยวนั ละ 2 คร้ัง ไปตรวจเชค็ สุขภาพฟันและช่องปากอยา่ งนอ้ ยปีละคร้ัง หลกี เลย่ี งขนมหวานลูกกวาด กินฟลอู อไรด์ตามทีท่ นั ตแพทย์แนะนา 7. การดูแลเกีย่ วกบั Chorea โดยลดการกระต้นุ จัดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภยั การ รับประทานอาหารใช้ภาชนะท่ีไมเ่ ปน็ แกว้ ใช้วัสดุทไ่ี มเ่ ปน็ ง่ามหรือแหลม 8. มกี อ้ นและผื่น ไมต่ ้องทาอะไร เพราะจะหายได้เอง 9. เด็กสามารถรบั วคั ซนี ป้องกันโรคต่าง ๆ ได้เหมอื นเด็กปกติ

25 การพยาบาลเด็กโรคเย่อื บุหวั ใจอกั เสบ (Infective endocarditis) การตดิ เชอ้ื ที่เยือ่ บผุ นงั หวั ใจในเด็ก (Infective endocarditis) หมายถงึ ภาวะติดเช้อื ที่หัวใจ โดยมี การอักเสบทลี่ ิน้ หัวใจ ผนังหัวใจ หลอดเลือดและเนือ้ เยือ่ ข้างเคียง เปน็ โรคท่ีพบได้ไม่บ่อย แต่เมื่อเป็นโรคนี้ก็จะ เป็นสาเหตุสาคัญใหผ้ ู้ป่วยเด็กเสียชีวติ ได้ สว่ นใหญ่ร้อยละ 70 ของผู้เปน็ โรคนี้มักจะมโี รคหัวใจพกิ ารแต่กาเนิด อย่กู ่อนแลว้ และประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเกดิ โรคนีห้ ลังผา่ ตัดรกั ษาโรคหัวใจพกิ ารแตก่ าเนิด สาเหตุ มีการอักเสบเกดิ ข้ึนบริเวณเยอื่ บภุ ายในหวั ใจ (Endocardium) โดยเฉพาะส่วนท่ีเปน็ เย่ือบลุ ้นิ หวั ใจ สว่ นใหญ่มักเกดิ จากเชอ้ื แบคทีเรีย ซง่ึ เชื้อแบคทเี รียทเ่ี ป็นสาเหตุพบบ่อย คือ Staphylococcus aureus, Coagulase-negative staphylococcus และ Enterococci เป็นต้น การอักเสบเกดิ ขึ้นได้หลังจากการติดเชื้อ ดงั ทก่ี ล่าวมาหรือเกิดจากการทีม่ โี รคอื่นอย่แู ลว้ เช่น โรคไข้รหู ์มาตกิ โรคหัวใจพิการแต่กาเนดิ หลงั การผ่าตัด เชน่ ผู้ป่วยโรคล้นิ หวั ใจ ผูใ้ ส่หวั ใจเทยี ม ผทู้ มี่ ีสุขอนามัยช่องปากและเหงอื กไม่ดี สง่ ผลให้มีการอักเสบของเยื่อบุ หวั ใจโดยเฉพาะบริเวณลนิ้ หวั ใจ รองลงมาคือ ผนงั ของห้องหวั ใจ พยาธสิ รรี วิทยาจากการอักเสบดังกลา่ ว ทาให้มีการไหลเวียนเลอื ดทผ่ี ิดปกติในหอ้ งหัวใจ เย่อื บุ บางส่วนในหอ้ งหวั ใจหรอื หลอดเลือดจึงถูกทาลาย แล้วทาให้มบี างสว่ นหลดุ ออกมาอยใู่ นกระแสเลือด เกร็ด เลอื ดจะมาเกาะแลว้ เกดิ เปน็ ก้อนล่ิมเลือดขึน้ และเมื่อรา่ งกายมีการตดิ เช้ือโดยเฉพาะเช้อื แบคทเี รยี ซึง่ มี ความสามารถสงู ในการเกาะติด กจ็ ะมารวมตวั กบั ลิ่มเลอื ดนี้ (Thrombus) อาจหลุดลอยเข้ากระแสโลหติ หรอื การมีเชอ้ื โรคในกระแสโลหติ เชน่ จากการมีฟนั ผุ เหงอื กอักเสบ หรือรา่ งกายตดิ เชื้อ และหากลิ่มเลือดนหี้ ลุดไป อดุ ในหลอดเลือดของอวัยวะต่าง ๆ กจ็ ะทาอนั ตรายตอ่ อวัยวะสว่ นน้นั ได้ อาการและอาการแสดงของโรคเยื่อบหุ ัวใจอกั เสบ ในทารกและเด็กเล็กมักพบไข้สงู และหอบเหนอื่ ย จากการติดเชื้อในกระแสเลือดอยา่ งเฉยี บพลัน พบรว่ มกับอาการของการตดิ เช้ือในร่างกายท่ัวไป ไดแ้ ก่ ไข้สงู หนาวสัน่ อ่อนเพลยี ปวดศรี ษะ หายใจลาบาก เสยี งหวั ใจเต้นผิดปกติ ผปู้ ว่ ยจะมีไขอ้ ย่เู ป็นเวลานานหลายวนั เบือ่ อาหาร นา้ หนักลด ปวดเม่ือยตามตวั รว่ มกบั อาการ หัวใจวาย การวินจิ ฉยั จาก 3 องคป์ ระกอบตามเกณฑ์ Modified Duke criteria ไดแ้ ก่ ลักษณะทางคลนิ กิ (อาการ ประวัติการเจ็บปว่ ย และการตรวจร่างกาย) การตรวจเพาะเช้อื จากเลือดซึ่งมักต้องตรวจซา้ หลายครั้ง จึงจะวนิ ิจฉัยได้แมน่ ยาขึน้ และการตรวจคลืน่ เสยี งสะทอ้ นหัวใจ (Echocardiography) การรักษา โดยใหย้ าปฏชิ วี นะชนิดฉดี ตดิ ตอ่ กันเป็นเวลาประมาณ 4-6 สัปดาห์ โดยในระหวา่ งนีห้ าก ผู้ป่วยมีอาการหวั ใจล้มเหลว (Heart failure) ผปู้ ่วยจะได้รับยาเพื่อควบคมุ อาการดงั กล่าวร่วมดว้ ย โดยท่ัวไป แล้วผ้ปู ว่ ยมกั มอี าการดขี ึ้นหลังการรกั ษา แตม่ ีผปู้ ่วยบางรายอาจทาให้โรคหวั ใจท่ีเป็นอยู่แย่ลงกวา่ เดมิ เนอ่ื งจากเกดิ การตดิ เชอื้ รนุ แรงข้ึนในเย่ือบุหัวใจ อาจทาให้ลนิ้ หัวใจถกู ทาลายฉีกขาดเสียหน้าท่ไี ป เกิดฝีหนอง ในกล้ามเน้ือหวั ใจ หรอื เช้อื โรคอาจทาลายระบบการเตน้ ของหัวใจ ทาใหห้ วั ใจไมส่ ามารถเตน้ ได้ตามปกติ ภาวะแทรกซ้อนจากโรคเยื่อบุหวั ใจอักเสบตดิ เช้อื ทสี่ าคัญ คือ กอ้ นลิ่มเลือดหลุดเขา้ ไปอดุ ในหลอดเลือดที่ อวัยวะต่าง ๆ เชน่ มีการอุดตันของหลอดเลือดสมอง ปอด หวั ใจ ตบั และไต รวมทัง้ การเกิดฝีหนองในอวัยวะ เหล่าน้ี จากการอุดตนั ของล่มิ เลือดทต่ี ิดเช้ือสง่ ผลให้อวัยวะเหล่าน้ีทางานล้มเหลว จนอาจเป็นสาเหตใุ ห้หัวใจ วายได้

26 การพยาบาลเด็กโรคเยื่อบุหวั ใจอกั เสบ 1. ดแู ลให้ไดร้ ับยาปฏชิ วี ินะตามแผนการรักษา 2. เดก็ ควรหมัน่ รกั ษาสขุ ภาพปากและฟนั ใหแ้ ขง็ แรง (เน่ืองจากฟนั ผุ เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทาให้เชือ้ โรค เขา้ สู่กระแสเลือดได)้ หากจาเปน็ ตอ้ งถอนฟนั หรืออุดฟนั ต้องแจง้ ให้ทนั ตแพทย์ทราบทกุ ครั้งวา่ เปน็ โรคหวั ใจ เพื่อพิจารณาให้ยาปฎชิ วี นะป้องกนั การตดิ เชอื้ ในเย่ือหุ้มหัวใจ นอกจากการทาฟนั แลว้ การทาหัตถการท่ีมีการ ใสเ่ ครอื่ งมือให้กบั ผู้ปว่ ยก็มีความจาเป็นต้องได้รับยาปฏิชวี นะป้องกันการตดิ เชื้อในเย่ือหุ้มหวั ใจดว้ ย 3. ดแู ลสุขภาพให้แขง็ แรง รบั ประทานอาหารทม่ี ีประโยชน์ ลดโอกาสติดเชอื้ ซ้าซอ้ น ออกกาลงั กาย อยา่ งเหมาะสม ให้เด็กนอนพัก 4. ในรายทีม่ ีล้นิ หวั ใจรัว่ และภาวะหัวใจวายรนุ แรง อาจจาเป็นตอ้ งทาการผา่ ตดั ซ่อมแซม หรือ เปล่ียนลน้ิ หัวใจ 5. เด็กสามารถรบั วคั ซีนปอ้ งกนั โรคได้ตามกาหนดเชน่ เดยี วกบั เด็กปกติท่ัวไป

27 การพยาบาลเดก็ ทมี่ ีภาวะหัวใจวาย ภาวะหัวใจวายในเดก็ คอื ภาวะทห่ี วั ใจไมส่ ามารถสูบฉดี เลือด/ไมส่ ามารถนาออกซเิ จนไปเลย้ี งอวยั วะ ตา่ งๆ ของรา่ งกายไดเ้ พยี งพอกบั ความต้องการของรา่ งกาย เป็นสาเหตุสาคัญทีท่ าให้เดก็ ป่วยดว้ ยโรคหัวใจตอ้ ง เขา้ รักษาตวั ในโรงพยาบาล ถึงร้อยละ 80 และเปน็ สาเหตุของการเสียชีวิตของเด็กโรคหวั ใจในขวบปีแรกถึงร้อย ละ 90 สาเหตุส่วนใหญเ่ กิดจาก congenital heart disease มากกวา่ จาก acquired heart disease สาเหตขุ องภาวะหัวใจวาย เกิดได้จากความผดิ ปกตทิ างกายวิภาค เชน่ โรคหัวใจพิการแตก่ าเนิด ความผดิ ปกติของกลา้ มเนือ้ หัวใจ ความผดิ ปกติจากจงั หวะการเตน้ ของหัวใจ สาเหตุท่พี บบ่อยในเดก็ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก คอื โรคหวั ใจ พิการแต่กาเนดิ ในเด็กโตพบบ่อยมักเกดิ จากลน้ิ หัวใจอักเสบจากไขร้ หู ม์ าตกิ โดยทร่ี า่ งกายมีกลไกชดเชย (Compensatory mechanism) ท้ังทางระบบประสาทอัตโนมตั ิ ระบบฮอรโ์ มน และ การปรบั สภาพโครงสร้าง ของหัวใจ (cardiac remodelling) กลไกการชดเชยดังกลา่ วจะช่วยให้หัวใจทางานดขี ้ึนช่ัวคราว แต่ถ้าไม่ได้รบั การแก้ไขสาเหตุ อาการจะรนุ แรงมากข้ึนจนเขา้ สู่หัวใจวายระยะสดุ ท้าย (decompensated heart failure or cardiogenic shock) ซง่ึ กลไกการชดเชยเกิดขึน้ โดยหัวใจทางานมากกวา่ ปกติ (High cardiac output failure) และกลา้ มเนือ้ หวั ใจทางานลดลง (Low cardiac output failure) ดงั นี้ o การทางานของหวั ใจมากกว่าปกติ (High cardiac output failure) เกยี่ วกับการ Increased workload ไดแ้ ก่ การเพม่ิ ปริมาณเลือด (Volume overload) และ การเพมิ่ ความดันในหอ้ งหวั ใจ (Pressure overload) โดยจากการเพ่ิมปรมิ าณเลือด (Volume overload) จากความผิดปกติในระบบหัวใจ และหลอดเลือด ได้แก่ Left-to-right shunting ขนาดปานกลางขน้ึ ไปที่ผู้ป่วยมีปัจจยั ให้ความต้านทานเลือด ในปอดลดลงเรว็ กวา่ ปกติ เชน่ Patent ductus arteriosus (PDA), ventricular septal defect (VSD), Atrial septal defect (ASD) สาหรบั การเพม่ิ ความดนั ในห้องหัวใจ (Pressure overload) เชน่ Aortic stenosis หรอื กลมุ่ โรคหัวใจพิการแต่กาเนิดชนดิ เขยี วท่มี เี ลอื ดไปปอดมาก เช่น Truncus arteriosus เปน็ ต้น o การทางานของกลา้ มเนื้อหวั ใจลดลง (Low cardiac output failure) เกีย่ วกบั การ Impaired myocardial contraction เช่น กลา้ มเน้ือหัวใจอักเสบ มีการอุดกั้นบริเวณทางออกของหวั ใจห้อง ล่างซา้ ย (left ventricular outflow tract obstruction) เชน่ Aortic stenosis หรอื Coarctation of aorta ทาให้มีภาวะหัวใจวายร่วมกับ low cardiac output) กลา้ มเนือ้ หัวใจทางานลดลงในทารกแรกเกิด ที่ พบอาจเกิดจากภาวะ hypoxia, sepsis, hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia สาหรบั เดก็ เล็ก ทกี่ ลา้ มเนื้อหวั ใจทางานลดลง พบในกลุ่มล้ินหวั ใจ Pulmonic Stenosis หรอื ลิ้นหวั ใจเทียมทางานผิดปกติ และในเดก็ โตหรือเด็กวัยเรยี นทกี่ ลา้ มเนอ้ื หวั ใจทางานลดลง ไดแ้ ก่ ไข้รหู ์มาตกิ (พบบ่อยในเด็กวัยเรียน) กล้ามเนอื้ หัวใจอกั เสบ การตดิ เชอื้ ในหวั ใจ อาการและอาการแสดง ภาวะหวั ใจวายในเดก็ แตกต่างกันไปตามอายุของผปู้ ว่ ย โดยทว่ั ไปจะมหี ัวใจเต็นเร็ว หายใจเรว็ หวั ใจโต ในทารกแรกเกิดท่มี ีอาการเรว็ มากต้ังแต่คลอดจนถึงภายในหนึ่งสัปดาห์แรก ใหน้ กึ ถงึ กลุ่มโรคที่มีการ อดุ กนั้ ของ left ventricular outflow tract ตัวอยา่ งเช่น critical aortic stenosis, coarctation of aorta ทารกกลุม่ น้ีมกั มีอาการของ low cardiac output มกั มีอาการซึม ดดู นมได้น้อย ปสั สาวะออกน้อย ตัวลาย

28 มือเท้าเย็น หายใจหอบ อาการจะแยกไดย้ ากจากภาวะ neonatal sepsis ทารกแรกเกิดอกี กลุ่มท่จี ะมอี าการ ได้เร็วต้ังแต่แรกเกดิ โดยมีอาการเขียวร่วมดว้ ยกบั ภาวะหวั ใจวาย ได้แก่ กลมุ่ cyanotic congenital heart disease with increased pulmonary blood flow เช่น transposition of the great arteries, truncus arteriosus, total anomalous pulmonary venous connection เดก็ เลก็ จะมอี าการหอบเหนื่อยง่ายหรอื เหง่ือออกเวลาดูดนม ดูดนมลาบาก ดดู นมได้ช้า เล้ยี งไม่โต ทารกท่ีเร่ิมแสดงอาการเมอ่ื อายุ 4-8 อาทติ ย์ ไดแ้ ก่ กลุ่ม large left-to-right shunt เชน่ ventricular septal defect (VSD), patent ductus arteriosus (PDA) เด็กจะดูดนมแลว้ ต้องหยุดพักบ่อยๆ ใช้เวลานานกว่าปกติ ในการดูดนมแตล่ ะคร้ัง มเี หงอ่ื ออกมากขณะดูดนม มือเท้าดซู ีด ผ้ปู ่วยจะหายใจเรว็ ขึ้นและมีหน้าอกบมุ๋ ขณะดดู นม ทาให้บางครงั้ สาลกั นมได้ ผปู้ ่วยจะดูกระวนกระวาย รอ้ งกวนเน่อื งจากได้รับพลังงานจากนมไมเ่ พียงพอ นา้ หนักขนึ้ ชา้ กวา่ เกณฑ์ บางรายมปี ระวัตปิ อดอักเสบบอ่ ยๆ ในขณะทีเ่ ด็กโตจะมีอาการเหน่อื ยงา่ ยเวลาออกกาลังกาย มีหายใจเรว็ ชีพจรเบาเรว็ มอื เทา้ เยน็ บวม ทขี่ า อาจมอี าการหอบกลางคืน (paroxysmal nocturnal dyspnea) หรอื นอนราบไม่ได้ โรคหวั ใจพิการแต่ กาเนดิ บางโรคอาจจะมอี าการน้อยหรือไมม่ ีอาการใดๆเลยในระยะแรกของโรค แต่มีอาการมากขนึ้ เม่ือโตขน้ึ เช่น atrial septal defect (ASD) หรอื มีภาวะแทรกซ้อนเกิดข้ึนจนมหี ัวใจวาย เช่น small VSD หรือ infective endocarditis Congestive heart failure ในรายทเี่ ป็นเรอ้ื รงั จะมีนา้ หนักขน้ึ ชา้ หรือไม่ขึ้น ตัวเล็ก กว่าเดก็ วยั เดยี วกนั ความรุนแรงของภาวะหัวใจวาย ท่ีใช้กันมากท่สี ดุ คอื การประเมินโดยใช้ Ross classification แบ่งเปน็ 4 class คอื Class I ไมม่ ีอาการ Class II มอี าการหายใจเรว็ เล็กนอ้ ย และเหงอื่ ออกขณะดูดนม การเตบิ โตยังอยใู่ นเกณฑ์ปกติ (ยังไมม่ ี ภาวะ Growth failure) เดก็ โตจะมีอาการเหน่ือยเลก็ น้อยเวลาออกกาลังกายหรอื ออกแรง Class III มหี ายใจเรว็ มาก (Moderate tachypnea) และเหงื่อออกขณะดูดนม ใชเ้ วลาในการดดู นมนานกว่าปกติ การเจรญิ เติบโตช้ากว่าปกติ เดก็ โตจะมีอาการเหน่ือยมากเวลาออกกาลงั กายหรอื ออกแรง เพยี งเลก็ น้อย Class IV จะมีอาการหายใจเร็ว หนา้ อกบุม๋ grunting และเหงื่อออกขณะพัก การวินิจฉยั 1. จากประวัติ และอาการและอาการแสดงตาม cardinal signs ดังกล่าวข้างตน้ 2. การตรวจร่างกายโดยละเอยี ด โดยเฉพาะระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด 3. CXR (ดูขนาดหวั ใจ ปรมิ าณและลักษณะหลอดเลือดแดง/ดาของปอด การติดเช้ือในปอด) 4. EKG (ดูแกนของ QRS, rhythm อัตราเต้นของหัวใจ ขนาดของห้องหวั ใจ ลักษณะ QRS), 5. Echocardiography (เปน็ การตรวจทใี่ หก้ ารวนิ ิจฉยั ได้ถูกต้องและแม่นยาและไมก่ ่อความเจ็บปวด ตอ่ ผูป้ ว่ ย เพื่อศึกษาลักษณะโครงสร้าง การทางาน ทิศทางการไหลเวยี นของเลือด ตลอดจน สามารถวัดความดันในหอ้ งหัวใจและหลอดเลือด) 6. การสวนหัวใจ (Cardiac catherization) ฉีดสารทึบรังสใี นบางราย

29 7. นอกจากนก้ี ารตรวจ CBC, ESR/CRP, electrolytes, BUN, Cr, glucose, Ca, ASO titer และ อ่ืน ๆ ตามความจาเปน็ ในแต่ละราย เพื่อช่วยในการวนิ ิจฉัยหาสาเหตุ การรกั ษาภาวะหัวใจวาย จดุ มงุ่ หมายของการรกั ษาภาวะหัวใจวาย คือ เพ่ิมการทางานของหัวใจ เพอ่ื ให้ปริมาณเลือดไปเลยี้ ง สว่ นตา่ ง ๆ ของร่างกายใหเ้ พียงพอ โดยเพิ่มการบีบตวั ของกล้ามเน้อื หัวใจ (inotropic) ควบคมุ จังหวะการเต้น ของหวั ใจท่ผี ดิ ปกติ (brady/ tachyarrhythmia) ลดภาวะน้าและเกลือค่งั (preload) ลดความตา้ นทานของ หลอดเลอื ดแดงสว่ นปลาย (afterload) กาจดั และแก้ไขสาเหตหุ รอื ส่งิ กระตนุ้ ท่ีทาใหเ้ กดิ ภาวะหัวใจวาย ในบาง รายอาจพจิ ารณาให้การรกั ษาทางสายสวนหัวใจหรือการผา่ ตัด ดงั นน้ั การรักษาทด่ี จี ึงขึ้นอยู่กบั สาเหตุทที่ าให้ เกดิ ภาวะหวั ใจวาย ความถูกต้องรวดเรว็ ในการวินิจฉยั รกั ษา การปอ้ งกนั แก้ไขภาวะแทรกซอ้ น ซง่ึ แนวทางการ รักษา มดี ังน้ี 1. การรกั ษาแบบประคับประคอง 1.1 การดูแลใหไ้ ด้พักผ่อนอย่างเพยี งพอ ลด Physical activity นอนทา่ ศรี ษะสูง (Semi- Fowler position) เพื่อลดปริมาณเลือดดาที่ไหลกลับส่หู ัวใจ บางรายอาจพิจารณาให้ยานอนหลบั ในรายท่ี กระวนกระวายและปอดค่ังน้า ลดปรมิ าณเลือดไปปอดและความดนั ในเอเตรียมซ้าย นอกจากนี้อาจใช้ chloral hydrate 1.2 การดูแลให้ได้รับออกซิเจน เพ่ิมออกซเิ จนให้แก่เนื้อเย่ือของรา่ งกาย ในรายทเ่ี ปน็ รุนแรง อาจต้องใชเ้ คร่ืองช่วยหายใจ การใช้ PEEP อาจช่วยลดภาวะ pulmonary edema และเพ่ิมการแลกเปลยี่ น ของออกซเิ จน แต่ควรระวังการให้ออกซเิ จนในโรคบางโรค เชน่ hypoplastic left heart syndrome เพราะ จะทาให้ความต้านทานในปอดลดลง ผู้ป่วยอาจมภี าวะ heart failureมากกวา่ เดิมได้ 1.3 การดูแลให้ไดร้ ับสารน้า และสารอาหารท่เี หมาะสม เพียงพอ จากัดน้าและเกลือแร่ให้ สมดลุ โดยเฉพาะในระยะแรก ลดอาหารเค็ม ให้โซเดยี มไมเ่ กนิ 2 mEq/กก./วนั หรือ 7-12 mEq/ลิตร การ จากัดนา้ ใหเ้ หลือร้อยละ 60-80 ของ maintenance ตามความเหมาะสม ในรายทีค่ วบคมุ อาการได้แล้ว หรือ ภาวะหวั ใจวายไม่มาก อาจไม่จาเปน็ ตอ้ งจากดั น้า นอกจากน้ีต้องคานึงถึงปริมาณแคลอรีท่ีไดร้ บั ต่อวนั โดยอาจ พจิ ารณาเพิ่มแคลอรดี ้วยการผสมนมใส่นา้ ตาล เพื่อให้ไดแ้ คลอรสี งู ข้ึน (24-27 แคลอรี/ออนซ์) 1.4 การใช้ยาเพ่ือควบคุมภาวะหัวใจวาย ซง่ึ เป็นเพยี งการประคับประคอง ยาท่ใี ชบ้ ่อย คือ 1) ยากระตนุ้ การบีบตวั ของหวั ใจ (Digitalis) เพ่ือลดอัตราการเตน้ ของหัวใจหรือ ปรบั ปรุงการหดตวั ของกล้ามเน้ือหัวใจ ได้แก่ dopamine, dobutamine, milrinone, epinephrine 2) ยาขับปัสสาวะ (diuretics) เพอื่ ลดปรมิ าณน้าทั้งหมดของร่างกายและเพ่ิม urine output สาหรบั ภาวะน้าค่ังในปอดและภาวะน้าคั่งในหลอดเลอื ดดา ยาทีใ่ ชบ้ อ่ ยคือ furosemide บางรายการให้ยาที่มีโปตสั เซียม (K) อาจจาเป็นต้องให้ทดแทน เน่อื งจากการไดร้ ับยาขบั ปสั สาวะทาใหส้ ญู เสียโปตัสเซียมไปทางปสั สาวะ 3) ยาขยายหลอดเลือด (intravenous vasodilators) ยาทีใ่ ชบ้ ่อยคือ ACE inhibitors (ACEI) เพ่ือลด cardiac overload, Angiotensin receptor blockers (ARB) และ sodium nitroprusside 1.5 การดูแลอ่ืน ๆ ท่ีเก่ยี วข้อง ได้แก่ การป้องกนั ภาวะติดเชอ้ื ควบคุมอุณหภมู ขิ องรา่ งกาย

30 ให้ปกติ หลีกเลีย่ งการทาหัตถการทก่ี ่อใหเ้ กิดการตา้ นจากผู้ปว่ ย โดยต้องเตรียมผูป้ ่วยก่อน อาจใช้ยาระงับ ความเจ็บปวด และ Neuromuscular blocker (ในรายทีใ่ สท่ ่อช่วยหายใจ) และการดูแลอ่ืนๆ เชน่ แก้ไขภาวะ ซดี น้าตาลในเลอื ดต่า แคลเซี่ยมในเลอื ดตา่ เป็นตน้ แก้ไขความผดิ ปกติทางเมตะบอลิก ได้แก่ ภาวะน้าตาลใน เลอื ดตา่ แคลเซยี มในเลือดต่า แมกนเี ซียมในเลือดต่า ภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะซดี เปน็ ต้น 2. การรักษาเพือ่ แก้ไขสาเหตุของพยาธิสภาพโดยใชย้ าหรือการผ่าตดั เป็นการรกั ษาจาเพาะ คอื การรกั ษาทีส่ าเหตุ เชน่ การให้ thiamine ในรายทขี่ าด ในกรณีทภ่ี าวะหวั ใจวายเกิดจากจังหวะหวั ใจเต้น ผดิ ปกติ ต้องแก้ไขและควบคุมอัตราเตน้ ของหัวใจใหป้ กตดิ ้วยยา การผา่ ตดั ในรายท่ีเป็นโรคหัวใจแตก่ าเนิด เป็น ตน้ การผา่ ตัด และการรักษาทางสายสวนหวั ใจ ในรายท่ีให้การรักษาข้างตน้ ไม่ได้ผลดเี ท่าทค่ี วร และมีขอ้ บง่ ชี้ ความผิดปกติที่ตอ้ งทาการผา่ ตดั โดยเรว็ ได้แก่ total anomalous pulmonary venous connection with obstruction, transposition of great arteries เป็นต้น การพยาบาลเด็กท่ีมภี าวะหัวใจวาย 1. การประเมินการประเมินจากข้อมูลทั่วไป และการตรวจร่างกาย พบความผดิ ปกติ ดังนี้ - หัวใจเตน้ เร็ว (Tachycardia) เสียงหวั ใจเหมอื นม้าควบว่ิง (Gallop rhythm), หัวใจโต ชพี จรปลายมือปลายเทา้ เบาลง ผวิ ลาย - อัตราการหายใจเร็ว (Tachypnea) การดงึ หดกลบั ของหน้าอก มีเสยี งออกทางจากมกู (Grunting) จมกู บาน ไอ เขียว หายใจผดิ ปกติ (Orthoponea) - ตับโต บวม เสน้ เลอื ดดาทีค่ อและปลายมือปลายเท้าโป่งตึง ปสั สาวะทอี่ อกลดปรมิ าณลง - เด็กทเ่ี ลยี้ งไมโ่ ต (Failure to thrive) ความทนทานในการออกกาลังกายลดลง 2. ให้การพยาบาล 2.1 ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนตามแผนการรกั ษา เชน่ การให้ O2 box เปน็ ตน้ 2.2 ลดการใชพ้ ลังงาน จากัดการทากิจกรรมให้เหมาะสมเพ่ือลดการใชพ้ ลังงาน จัดใหม้ ชี ่วงเวลา ได้พักผ่อน ลดการรบกวน เช่น การให้ดดู นมทลี ะน้อยแตบ่ ่อยคร้ัง ลดการร้องไห้ ใหม้ ีการ ร้องไห้น้อยทส่ี ดุ ดแู ลใส่เส้ือผ้าใหเ้ หมาะสมให้อุณหภูมิกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดแู ลกจิ กรรมการ เล่นให้เหมาะสม คอื เล่นกจิ กรรมทไี่ ม่ทาให้อาการแย่ลง เป็นต้น 2.3 ดแู ลใหไ้ ดร้ บั อาหารและสารน้าอยา่ งเพียงพอ คานวณความตอั งการแคลอรีแตล่ ะวนั ใหน้ มที่ มี Calorie สงู ใชห้ ัวนมนุ่ม ๆ ดูแลจากัดนา้ และเกลอื โดยเฉพาะระยะแรก เชน่ งดอาหาร เค็ม จากดั นา้ ใหเ้ หลอื ร้อยละ 60-80 ของ maintainance ตามความเหมาะสมของแตล่ ะราย 2.4 บันทึก I/O และตดิ ตามคา่ ความถ่วงจาเพาะของปสั สาวะ ช่งั น้าหนักทุกวัน 2.5 ให้ยาตามแผนการรกั ษา 2.5.1 ยากระต้นุ การบีบตัวของหวั ใจ (Digoxin) ให้ 1 ช่วั โมงกอ่ นอ่าหาร หรือ 2 ชัว่ โมง ภายหลงั Feeding นับชีพจรใหค้ รบนาที 1 นาที ถ้ามีหัวใจเตน้ ช้า (Bradycardia) ให้หยุดยาไวก้ ่อนและรายงานแพทย์ ติดตามการตรวจหาระดับโปตัสเซียมในเลือด ถ้าน้อยกว่า 3.5 mEq/L อาจจะหา้ มไม่ให้ Digoxin นอกจากนค้ี วรตดิ ตามผลการ ตรวจระดับ Digoxin ในเลือด ควรอยรู่ ะหว่าง 0.8-2.0 ug/L รวมถึงการประเมินผล

31 ขา้ งเคยี งของยา เชน่ คล่นื ไส้ อาเจยี น เบ่อื อาหาร ไม่รสู้ กึ ตัว (Lethargy), หวั ใจเตน้ ชา้ (Bradycardia) 2.5.2 ยาขยายหลอดเลือด (ACE inhibitor) ตอ้ งตรวจวัดคา่ BP ดว้ ย 2.5.3 ยาขบั ปัสสาวะ (Diuretics) ตอ้ งบนั ทึก I/O ช่งั นา้ หนักทกุ วัน ประเมนิ ภาวะ Dehydration, ภาวะ electrolyte imbalance โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ คา่ โปตัสเซยี ม (Hypokalemia) 3. ดูแลจดั ทา่ ศีรษะสูง Semi หรือ high Fowler’s position เพอื่ ลดปรมิ าณเลือดดาที่ไหลกลบั สู่ หวั ใจ สาหรับเด็ก Tetralogy of Fallot ใหจ้ ัดท่าเข่าชดิ อก (Knee chest position) 4. แนะนาพอ่ แมข่ องเด็ก ไดแ้ ก่ การจดั ให้พักผอ่ นให้เพยี งพอ ปอ้ งกนั การตดิ เชื้อ ส่งเสรมิ การ เจรญิ เติบโตและพฒั นาการตามวยั ดูแลให้เด็กหายใจสะดวกมากขึ้น 5. ตดิ ตามประเมินผลการพยาบาล ได้แก่ สีผิวปกติ ไมม่ ีภาวะหายใจลาบาก ความทนทานในการ ออกกาลงั กายเพ่ิมขึ้น การเจริญเตบิ โตดขี น้ึ เดก็ ไมม่ ีภาวะแทรกซ้อน พ่อแมส่ ะท้อนให้เห็น ความสามารถในการดูแลเด็กได้

32 Reference รชั ตะวรรณ โอฬาพิรยิ กุล. (2545). การพยาบาลทารกแรกเกิดภาวะวิกฤต. พิมพ์ครงั้ ที่ 2 . กรุงเทพฯ : เทก็ ซ์ แอนด์ เจอร์นลั พับลเิ คชนั่ สันต์ หตั ถรี ตั น.์ (2555). คู่มือกชู้ ีพ สาหรับแพทย์ พยาบาลและเวชกรรมฉกุ เฉินทุกระดบั . ปรับปรุงครง้ั ท่1ี . กรุงเทพฯ : หมอชาวบา้ น. Aehlert, B. (2007). Comprehensive Pediatric Emergency Care. 2nd ed. Missouri : Mosby American Heart Association, American Academy of pediatric. (2010). Pediatric Advanced Life Support : Provider Manual. Texas : American Heart Hockenberry, M.J. Wilson, D. And Winklstein, M.L. (2005). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. 7th ed. Missouri : Mosby Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. 2011. The cardiovascular system. In: Moore, K. L., Persaud, T. V. N. editors. The developing human: clinically orientated embryology, 8 ed.: Elsevier/Saunders; 285-336. Pierce, D. et al. (2012). Infectious endocarditis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 85, 981-986.