พร้อม E-BOOK1

Pregnancy-induced hypertension PIH ภาวะความดันโลหติ สงู ในหญิงตง้ั ครรภ์ จดั ทำโดย PBL กล่มุ 2 นางสาวเกวดี เลาสง 62110037 นางสาวกรพิน ชะนังกลาง 62110047 นางสาวจิรชั ญา หมื่นอักษร 62110060 นางสาวคัทลิยา อนิ คะมนต์ 62110067 นางสาวเนตรนภา ธงไรสง 62110070 นางสาวณฐั นิชา แกมรมั ย์ 62110089 นางสาวธญั วรัตม์ บรรดาศกั ดิ์ 62110092 นางสาวกลุ กลั ยา พรมสา 62110108 นางสาวเจนนิสา เงียบกระโทก 62110132 นางสาวยุวนดิ า วงค์สดี า 62110150 นางสาวกัญญาณัฐ รวโี ชค 62110209 นางสาวจุรีภรณ์ วนั สงู เนิน 62110248 นางสาววรญั ญา ตยิ ะมตั 62110251 นางสาวกุลณฐั บุญครอง 62110276 นางสาวสพุ ิชชา จนั ทร์สดี า 62110278 เสนอ อาจารย์ ดร. ภรรวษา จนั ทศลิ ป์ รายงานนี้เป็นส่วนหน่งึ ของรายวชิ า 802421 การพยยาบาลมารดา-ทารก และการผดงุ ครรภ2์ ภาคเรยี นี่ 2 ปกี ารศกึ ษา 2564 มหาวิทยาลัยวงษ์ชวลติ กุล

Pregnancy-induced hypertension PIH สถานการณท์ ี่ 3 สตรตี ั้งครรภ์ อายุ 18 ปี G2P1AOL1 LMP 27 ธ.ค. 64 EDC 4 ต.ค. 65 นำ้ หนักก่อนการตงั้ ครรภ์ 55 kg ส่วนสูง 150 cms. วนั นม้ี าฝากครรภต์ ามนดั บอกพยาบาลวา่ นอนไม่คอ่ ยหลบั ปวดหัวเล็กนอ้ ย หนา้ แขง้ ตึงกดไม่บุ๋ม ช่งั น้ำหนักได้ 66 กโิ ลกรมั สัญญาณชพี Temperature 36.8 องศาเซลเซยี ส, PR 76 ครั้ง นาท,ี RR 20 คร้งั /นาท,ี BP 150/100 mmHg. ผลตรวจ Albumin/sugar: +1/Negative ไมเ่ จบ็ ครรภ์ระดบั ยอด มดลูก 1/4 >สะดือ ลกู ด้นิ 3-4 คร้ัง หลงั ทานข้าว สตรตี ้ังครรภส์ ีหนา้ แสดงความวิตกกงั วลมากถามถึงความ รนุ แรงของโรค เพราะท้องท่ีแลว้ คลอดลกู ตวั เล็ก หายใจหอบ สมมติฐาน ความดนั โลหติ ขณะต้ังครรภ์ -นอนไมห่ ลับ -ปวดหัว -หนา้ แข้งตึงกดไมบ่ ๋มุ -บวมทีเ่ ท้า -BP 150/100 mmHg ความหมาย ภาวะความดันโลหติ สูง (Hypertention) ตามนยิ ามขององคก์ ารอนามยั โลก หมายถงึ ภาวะทม่ี ีความดนั ชีสโตลิค 140 มิลลเิ มตรปรอท ขน้ึ ไปหรอื สงู กวา่ เดมิ 30 มลิ ลิเมตรปรอท และความดนั โลหติ ไดแอสโตลิ90 มลิ ลเิ มตรปรอทขน้ึ ไป หรือสูงกวา่ เดิม 15 มลิ ลิเมตรปรอท จากการวดั ความดันโลหติ อยา่ งน้อย 2 ครงั้ ห่างกนั ไม่นอ้ ยกว่า 6 ชว่ั โมง ภายหลังผู้ถูกวดั อยูใ่ นสภาวะพกั ผ่อนบนเตยี ง ความดนั โลหติ สูงทเ่ี กิดจากการต้ังครรภ์ (Pregnancy Induced Hypertension: PIH) คอื ภาวะความดันโลหติ สงู เนื่องจากการตง้ั ครรภ์ อาจพบร่วมกบั การมโี ปรตีนในปสั สาวะหรอื อาการบวม มักเกิดในช่วงคร่งึ หลงั ของการตั้งครรภ์ การแบง่ ประเภทของความดันโลหติ สงู ขณะต้ังครรภ์มี 5 ประเภทดังนี้ 1. ความดนั โลหิตสงู เนื่องจากการตงั้ ครรภ์ (Gestational Hypertension) หมายถงึ ความดนั โลหิตสูง ชนิดที่ไม่พบโปรตีนในปสั สาวะหรอื อาการบวม และ ไมเ่ พ่ิมอัตราการตายของทารก 2. ภาวะครรภ์เปน็ พิษ (Pre-eclampsia) หมายถึง ความดัน โลหิตสงู ชนดิ ที่มโี ปรตนี ในปสั สาวะ และ อาจมีอาการบวมรว่ มด้วย กลุ่มอาการที่มีการลดลงของโลหิตท่ไี ปเลยี้ งอวัยวะตา่ งๆของรา่ งกาย ซงึ่ เป็นผลจาก การหดรัดตัวทร่ี นุ แรงของหลอดโลหติ ทั่วร่างกาย และการกระตุ้นทีผ่ นงั หลอดโลหิต (Endothelial activation)

ความดัน โลหติ สูงตั้งแต่หรือมากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท ภายหลงั อายุครรภ์ 20 สปั ดาห์ แบ่งออกไดต้ าม ความรนุ แรงเปน็ 2 ชนิด คอื ภาวะครรภ์เป็นพษิ ชนดิ ไม่รุนแรง (Mild Pre-eclampsia) พบความดันโลหิต140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท พบโปรตีนในปสั สาวะไม่เกนิ 2+ นำ้ หนักเพ่ิมขึน้ มากกว่า 1 กิโลกรมั ต่อสปั ดาห์ ไตรมาสที่ 2 ของการตัง้ ครรภ์ ไตรมาสท่ี 3 นำ้ หนักเพม่ิ ขึ้นมากกว่า 0.5 กโิ ลกรัม อาจพบอาการบวมเล็กน้อย บรเิ วณใบหน้า ภาวะครรภเ์ ป็นพษิ ชนิดรนุ แรง (Severe Pre-eclampsia) อาการทางระบบประสาท เชน่ ตาพร่ามัว เหน็ จุดในลานตา มีการเปลย่ี นแปลงของระดับความรู้สึกตวั หรอื ปวดศีรษะอย่างรุนแรง อาการจุก แน่นลิน้ ปี หรอื ปวดทอ้ งน้อยด้านขวาบน และอาการชกั ทั้งตัวหรอื หมดสติโดยไมม่ ีเหตุอ่นื ทางระบบประสาท อธบิ ายได้ 3. อาการชักรว่ มกบั ภาวะครรภเ์ ป็นพษิ (Eclampsia) หมายถึง ความดันโลหติ สงู ชนคิ ทีม่ ี โปรตีนใน ปัสสาวะ และมีอาการชกั ร่วมดว้ ย 4. ครรภ์เป็นพิษท่เี กิดในสตรีทีเ่ คยมีความดนั โลหิตสูงมาก่อน (Superimposed Pre-eclampsia) หมายถงึ การทีม่ โี ปรตนี ในปสั สาวะที่เกดิ ข้ึนใหมใ่ นปริมาณต้งั แต่ 300 มิลลิกรมั ภายใน 24 ชั่วโมง จะพบกับ มารดาตง้ั ครรภ์ที่มคี วามดนั โลหติ สงู อยู่แลว้ แตจ่ ะต้องเปน็ โปรตีนในปสั สาวะทีไ่ มเ่ คยตรวจพบมาก่อนอายุ ครรภ์ 20 สัปดาห์ 5.ความดนั โลหิตสูงเรือ้ รงั (Chronic Hypertension) หมายถงึ ภาวะที่มคี วามดันโลหิตตัง้ แตห่ รือ มากกวา่ 140/90 มิลลเิ มตรปรอท ที่เกิดก่อนการต้ังครรภห์ รอื ตรวจวินิจฉยั ได้ก่อนอายุครรภ์ 20 สปั ดาห์ หรอื ภาวะความดันโลหิตสงู ทย่ี งั คงอยนู่ านถงึ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของความดนั โลหติ สงู ขณะต้ังครรภ์ -น้ำหนักเพมิ่ ขึ้นมาก -บวมทใี่ บหนา้ และมือ -ปวดศีรษะมาก -จุกแนน่ ล้นิ ป่ี หรอื ปวดบรเิ วณชายโครงขวา -การมองเหน็ ผดิ ปกติ ไดแ้ ก่ มีแสงวาบ ตาพร่ามัว -ความดันโลหติ มากกว่า 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท -คล่ืนไสอ้ าเจียน ปสั สาวะออกนอ้ ยลง

ภาวะทมี่ คี วามดนั โลหิตมากกว่า 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอท ซงึ่ ภาวะนี้จะแบง่ ออกเปน็ 4 ลกั ษณะคอื 1.ความดนั โลหติ สงู ขณะต้ังครรภ์ การมคี วามดนั โลหิตสงู 140/90 มลิ ลเิ มตรปรอทเพยี งอยา่ งเดียวเกิดหลังอายุ ครรภ์ 20 สัปดาหจ์ นถงึ 12 สัปดาห์หลังคลอด 2.ครรภ์เปน็ พิษ และ ภาวะชัก การมีความดันโลหติ สูง 140/90 มิลลิเมตรปรอท ร่วมกับ ตรวจพบโปรตีนใน ปัสสาวะมากกว่า 300 มลิ ลกิ รัมใน 24 ช่ัวโมง โดยไม่มีประวตั ิความดันโลหติ สงู เร้อื รังมาก่อน ร่วมกบั ตรวจพบ ไขข่ าวหรืออลั บูมินในปสั สาวะ ซง่ึ ความดนั โลหติ ท่สี งู นี้จะกลับเป็นปกตหิ ลงั คลอด 3.ความดันโลหิตสูงเรอื้ รัง มีความดนั โลหติ สงู เกิดก่อนต้ังครรภ์หรือก่อนอายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์ 4.ความดนั โลหิตสงู ทบั ซอ้ นความดนั โลหติ สงู เรือ้ รงั การแบง่ ระดับความรนุ แรงของโรคความดนั โลหติ สงู ในสตรีตั้งครรภ์ ความรนุ แรงของโรค ความดันโลหติ สงู Systolic BP (มลิ ลเิ มตรปรอท) Diastolic BP(มลิ ลเิ มตรปรอท) ระดบั อ่อน (Mild) 140 -149 90 - 99 ระดับปานกลาง (Moderate) 150 -159 100 -109 ระดบั รนุ แรง (Severe) ≥ 160 ≥ 110 การประเมนิ ความรุนแรงของภาวะครรภ์เป็นพษิ เม่ือให้การวินจิ ฉัยว่าเปน็ Preeclampsia แลว้ ควรประเมนิ ความรุนแรงของโรควา่ มี Severe features ขอ้ ใดขอ้ หนึง่ ดังต่อไปนห้ี รือไม่ 1.ความดันโลหิต Systolic 160 มลิ ลเิ มตรปรอทหรือมากกว่า หรอื ความดันโลหติ Diastolic 110 มิลลเิ มตรปรอทหรือมากกว่า เมือ่ วัด 2 ครัง้ ห่างกนั อย่างน้อย 4 ช่ัวโมง เม่อื ผ้ปู ่วยนอนพักแลว้ 2. Thrombocytopenia: เกล็ดเลือดตำ่ ากว่า 100,000/ลูกบาศก์มลิ ลเิ มตร 3. Impaired liver function: มกี ารเพิม่ ขึ้นของคา่ Liver transaminase เปน็ 2 เท่าของค่าปกติ หรอื มีอาการปวดบริเวณใตช้ ายโครงขวาหรือใต้ลนิ้ ป่ีอย่างรุนแรง และอาการปวดไมห่ ายไป (Severe persistence) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และไม่ใช่เกดิ จากการวนิ ิจฉยั อ่นื หรือทัง้ 2 กรณี 4. Progressive renal insufficiency: คา่ Serum creatinine มากกวา่ 1.1 มลิ ลิกรัม/เดซิลิตร หรอื เพิ่มขึน้ เป็น 2 เทา่ ของ Serum creatinine เดมิ โดยไมไ่ ด้มีโรคไตอ่ืน 5. Pulmonary edema 6.อาการทางสมองหรือตา ท่ีเกดิ ข้ึนใหม่ (New onset) ในรายท่ีพบลกั ษณะดงั กล่าวข้อใดขอ้ หน่งึ ใหก้ ารวินจิ ฉยั ว่า มีภาวะ Severe Preeclampsia ซงึ่ มีความจ าเปน็ จะต้องได้รบั การประเมินและดูแลอยา่ ง ใกล้ชดิ

สาเหตุ สาเหตุของภาวะความดนั โลหิตสูงในสตรตี ั้งครรภ์ ภาวะความดนั โลหิตสงู ในสตรตี งั้ ครรภ์ ถูกคน้ พบครั้งแรกในปี พ.ศ. 2282 โดยเช่ือว่า เกดิ จากการมสี ารพิษในกระแสเลือด และเรียกชื่อโรคนี้วา่ ทอ็ กซเี มีย ออฟ เพรกแนนชี (Toxaemia of pregnancy) ใช้กันแพรห่ ลายเปน็ เวลานาน แตต่ อ่ มาเนื่องจากไมเ่ คยมีใครเคย ตรวจพบสารพิษทเี่ ปน็ สาเหตุของภาวะน้ีในกระแสเลอื ดได้เลย จงึ เปลย่ี นชื่อจาก Toxaemia or pregnancy มาเปน็ Pregnancy induced hypertension ในปจั จบุ ันเรยี กวา่ Gestational hyperinsion ซ่งึ ยังไม่สามารถคน้ หาสาเหตุที่แท้จริงของการเกิดภาวะนี้ได้ มีแตเ่ พยี งพบการ เปลีย่ นแปลงทส่ี ำคัญในสตรีตั้งครรภ์ทม่ี ภี าวะนี้ ซงึ่ จากการศกึ ษาวจิ ยั มีความเหน็ ตรงกนั วา่ พยาธสิ ภาพหลกั ของภาวะความดันโลหติ สงู ในสตรีตง้ั ครรภ์นั้นอยู่ทรี่ ก ถึงแมจ้ ะมีบางทฤษฎีท่ี เช่อื ว่าเกิดจากความไมส่ มดลุ ของการสร้างพรอสตาแกลนดิน (Prostaglandin) โดยมีสารท่พี บ ร่วมด้วย คือ prostacyclin, thromboxane, angiotensin II และ endothelin-1ดงั น้ี Prostacycin เปน็ สารทอี่ อกฤทธ์ิขยายเส้นเลือด ถูกสร้างโดยเซลล์เยื่อบุเส้นเลือด และ ท่ี renal cortex มหี น้าทปี่ ้องกันการเกาะกลมุ่ ของเกลด็ เลือด Thromboxane, angiotensin II และ endothelin-1เปน็ สารท่ีออกฤทธท์ิ ำให้เส้นเลอื ดหดตวั ในสตรีต้ังครรภ์ปกตจิ ะมกี ารสรา้ ง prostacyclin ใน ปริมาณเพียงพอ และอยู่ในสภาพทสี่ มดลุ กบั thromboxane, angiotensin II และ endothelin-1 ทำให้ไม่ เกดิ ความดนั โลหิตสงู แต่ในสตรตี ้ังครรภท์ ีม่ ีภาวะความดันโลหติ สูง พบว่าความสมดุลนี้เสียไป ทำให้เสน้ เลือด ทวั่ ร่างกายไมส่ ามารถควบคุมความดันโลหิตใหอ้ ยู่ในเกณฑ์ปกตไิ ด้ ลกั ษณะการเสยี ความสมดลุ นเ้ี กิดจากกลไก ด้านภมู คิ ้มุ กันที่รก โดยเซลล์ trophoblast ไม่สามารถแทรกเขา้ ไปในช้นั กล้ามเน้ือของหลอดเลือดแดง spiral ของมดลกู เน่อื งจากเกดิ แรงต้านทานเลือดในรกสงู จากเซลล์ lymphoid ท่หี ล่ังสารจำพวn free radicals และ lipid peroxidase กระต้นุ ให้เกดิ การหล่ัง thromboxane A2 และ endothelin-1 เพ่ิมขึน้ ทำใหเ้ สน้ เลอื ดท่ัว ร่างกายหดรดั ตัว ความดนั โลหิตสูงข้ึน ความต้านทานของเสน้ เลือดในรกสูงขน้ึ จนทำให้ปรมิ าณเลือดไหลเวยี น ลดลง ทำใหเ้ กิดการทำลายของเส้นเลอื ดขนาดเล็กทั่วร่างกาย นอกจากนย้ี ังมสี มมตฐิ านอื่นๆ ท่ีเช่อื วา่ มีหลาย ปัจจยั ทเี่ กยี่ วข้อง และสง่ ผลให้สตรี

ต้งั ครรภม์ ีภาวะความดันโลหิตสูง ดงั น้ี 1. การขาดเลอื ดของรก ซึ่งพบการเพิ่มของ trophoblast deportation ทเี่ ป็นผลจาก การขาดเลือดของรก ทำใหเ้ ซลล์เย่ือบุเส้นเลือดทำงานผิดปกติ 2. ความผิดปกตขิ องพนั ธกุ รรม เน่อื งจากความตา้ นทานทีผ่ ิดปกติของระบบภมู คิ ุ้มกันของสตรตี ง้ั ครรภ์ ที่มตี ่อเน้ือรกรวมถงึ ทารกในครรภ์ ซ่งึ เป็นตวั กระต้นุ หรอื สารกอ่ ภูมติ ้นทานจะสง่ เสริมให้เกดิ ภาวะความดัน โลหติ สูงในสตรีตงั้ ครรภ์ 3. ด้านพันธุกรรม โดยพบวา่ โอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสงู ในสตรตี ง้ั ครรภ์จะ เพมิ่ ขนึ้ หากสตรตี ้งั ครรภ์มปี ระวตั ิของญาตสิ ายตรงท่ีเคยเกิดภาวะความดนั โลหิตสูงมาก่อน ท้ังนเ้ี ชอ่ื วา่ เป็นผลมาจากการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ าระหว่างยีน (gene) จำนวนมากท่คี วบคมุ การสร้าง อนซมห์ รือกลไกทางเมตาบอลิซึม (metabolism) ของทง้ั รา่ งกาย ซง่ึ ถ่ายทอดมาจากบิดา และ 4. ความผดิ ปกตขิ องการฝงั ตัวของรก เนอ่ื งจากในชว่ งไตรมาสท่สี องของการต้ังครรภ์ การรุกล้ำของเซลล์ cytotrophoblast เข้าไปในเสน้ เลอื ดแดง spiral จะเกดิ ขึ้นไมส่ มบูรณ์ ส่งผล ใหเ้ ส้นเลอื ดแดง spiral ไม่ขยายตวั หรอื ขยายตัวได้น้อยกว่าปกติ ขาดความยืดหยนุ่ และมีแรง ต้านทานในเสน้ เลอื ดสูงมากกวา่ การตง้ั ครรภ์ปกติ เกดิ การตีบแคบของเสน้ เลือด ทำให้การ ไหลเวยี นของเลอื ดทผี่ ่านเข้าสู่เนอ้ื รกและทารกในครรภน์ อ้ ยลง ในชว่ งไตรมาสที่สามของการ ตง้ั ครรภ์ จนทำให้เกดิ ภาวะขาดเลือดและออกซิเจนของรก (placental ischemia) และซักนำ ใหเ้ กิดภาวะเครยี ดออกซิเดชนั (oxidative stress) ในท่ีสุด และเป็นจุดเริ่มตน้ ของการหลั่งสาร หรือปจั จยั หลายๆ อยา่ งเขา้ สู่กระแสเลือดของสตรตี ั้งครรภ์ มีผลตอ่ การควบคุมความยืดหยุ่น ของเส้นเลือด ทำให้เส้นเลือดตีบจนเกิดการแขง็ ตัวของเสน้ เลอื ดขนาดเล็กทว่ั รา่ งกาย

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดันโลหติ สูงต่อสตรตี ้ังครรภ์และทารก ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดันโลหติ สูงตอ่ สตรีต้ังครรภ์ 1. เพม่ิ อตั ราการเสียชวี ิต เนื่องจากมภี าวะ Shock เลือดออกงา่ ยหยุดยาก เช่น เลอื ดออกในสมอง การมีเลอื ดออกในตับ การมเี ลือดออกในระบบทางเดินอาหาร เป็นตน้ 2. เกิดอนั ตรายและภาวะแทรกซ้อนจากการชกั เชน่ ภาวะปอดตดิ เชือ้ จากการสาลกั ภาวะ กระดูกหัก เป็นตน้ 3. ภาวะหัวใจลม้ เหลว (Congestive heart failure) โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงในระยะหลงั คลอด จากภาวะ Preload ลดลง และ Afterload เพ่ิมขึ้น ภาวะนเี้ กิดข้ึนอย่างรวดเร็วภายหลังรกคลอด ทำให้หัวใจทางานหนัก โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงในสตรที ี่มีภาวะโรคหัวใจอย่แู ลว้ ก่อนการต้งั ครรภท์ ำใหโ้ อกาสเกิด ภาวะหัวใจลม้ เหลวยิง่ มี สงู ขึ้น 4. ในสตรตี ั้งครรภ์ที่มภี าวะ Severe Preeclampsia อาจเกิดภาวะ HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated liver enzyme and Low platelets) และภาวะ DIC (Disseminating intravascular coagulation) ซงึ่ ภาวะนี้จะมเี กลด็ เลือดลดลง (Thrombocytopenia) Platelets count น้อยกว่า 100,000 และมีความผดิ ปกติของค่าการแขง็ ตัวของเลือด จงึ เสย่ี งต่อการเกิดภาวะรกลอกตวั ก่อน กำหนดและภาวะช็อคจากการตกเลอื ด 5. ภาวะไตวายเฉยี บพลัน (Acute renal failure) จากการเสียเลือดทำให้มเี ลือดไปเล้ยี งไตลดลงไต สญู เสียหน้าทใ่ี นการขบั ของเสียออกจากร่างกาย 6. การกลบั เป็นความดนั โลหิตสงู ซำ้ อีกในการต้งั ครรภ์ครัง้ ตอ่ ไป โดยทั่วไปแล้วความดันโลหิต จะ กลบั คืนสู่ภาวะปกตภิ ายใน 3-6 วันหลงั คลอด บางรายอาจยาวนานถึง 6-8 สัปดาหห์ ลังคลอด ในสตรี ตง้ั ครรภ์ แรกท่ีเป็นความดันโลหิตสูงในระยะต้ังครรภ์ มโี อกาสเปน็ โรคความดนั โลหติ สูงในอนาคตได้

ภาวะแทรกซอ้ นของภาวะความดันโลหิตสูงขณะต้งั ครรภต์ ่อทารก 1. แทง้ (Spontaneous abortion) 2.คลอดก่อนกำหนด(Preterm labor)เกดิ เน่ืองจากออกซิเจนไปเลีย้ งรกไม่เพยี งพอทำให้รกเส่อื มเร็ว 3. ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Death Fetus in Utero) เนื่องจากภาวะรกเส่ือมหรือรกลอกตัว กอ่ น กำหนด 4. ทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภ์(Intrauterine growth restriction : IUGR) และทารกแรก เกิดท่ีมีนำ้ หนักนอ้ ยกวา่ อายุครรภ์ (SmallGestationalAge:SGA)เนือ่ งจากไดร้ ับสารนำ้ สารอาหารไม่ เพยี งพอ 5. ทารกที่คลอดมาอาจมภี าวะแทรกซอ้ น ได้แก่ ขาดออกซิเจนเร้ือรังภาวะแทรกซ้อนจากการ คลอดก่อนกาหนด หรอื ถ้าทารกทไี่ ดร้ บั แมกนีเซยี มซลั เฟตในระยะคลอดมากเกินอาจเกิดภาวะ Hypermagnesemia ทารกจะมีอาการกล้ามเน้ืออ่อนล้า ไมห่ ายใจ เป็นผลทำใหม้ ภี าวะ Apgar score ตำ่

การพยาบาลผปู้ ่วยทีม่ ภี าวะความดนั โลหติ สงู ขณะตง้ั ครรภ์ 1. แรกรบั การซกั ประวัติ ประวตั ิการฝากครรภ์ อาการและอาการแสดง ร่วมกบั การหาโปรตีนใน ปสั สาวะทนั ทเี พ่ือคัดกรองความรุนแรงของโรคคือส่งิ สำคญั รวมถงึ การตรวจร่างกายตามแบบฟอร์ม ประเมนิ สุขภาพ 2. ดูแลให้มารดานอนพกั บนเตียง แนะนำการนอนตะแคงซ้ายเพื่อการไหลเวียนเลอื ดไปยังมดลูก และทารกในครรภ์ 3. จัดส่งิ แวดล้อมให้เงยี บสงบ ลดการกระตุน้ จากภายนอกท้ังแสง เสยี ง การสมั ผสั ให้มารดาไดร้ บั การพักผ่อน วางแผนการพยาบาลอย่างมรี ะบบ จำกัดบคุ ลากรท่ีให้การพยาบาลเทา่ ท่ีจำเปน็ เพ่อื ลดการ กระตุ้นจากภายนอก 4. ตรวจวัดสัญญาณชพี ทุก 4 ชว่ั โมง เพอื่ ประเมินสภาพของมารคา ถ้าตรวจพบวา่ ความดันโลหิต สงู มากกว่าหรือเทา่ กบั 160/110 มลิ ลลิ ติ รปรอท ให้รายงานแพทย์ 5. แนะนำมารดาใหส้ งั เกตและบนั ทกึ การดิน้ ของทารกในครรภ์หากพบวา่ ทารกในครรภ์ดิ้นนอ้ ยกว่า สิบคร้งั ใน12ชวั่ โมงให้รบี บอกพยาบาลทนั ที และมีการติดเครอ่ื งบนั ทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ เพ่ือประเมินสภาวะทารกในครรภ์ 6. ช่งั น้ำหนักสัปดาหล์ ะ 2 คร้ังหรอื ตามแนวทางการรักษาของแพทย์ 7. ตรวจโปรตีนในปสั สาวะทุกวันในตอนเชา้ เพื่อประเมนิ ความก้าวหน้าของโรค รายงานแพทย์ ถา้ พบว่ามโี ปรตนี ในปสั สาวะตั้งแต่ 2+ หรือมากกว่า 8. บันทึกปรมิ าณสารน้ำทเี่ ขา้ ออกจากร่างกาย 9. ควบคุมอาหารเค็มหรือในรายที่ความดนั โลหติ สูงใหง้ ดน้ำและอาหารทางปาก 10. ดแู ลสงั เกตอาการผดิ ปกติ หรอื อาการนำก่อนการชัก ได้แก่ แนน่ หรือปวดเจ็บบริเวณล้ินปี ปวดศีรษะมาก ตาพร่ามัว หรือมองภาพไมช่ ัด เป็นตน้ ถ้ามีอาการดังกลา่ วควรรบี รายงานแพทยเ์ พือ่ ประเมนิ การใหย้ าต่อไป 11.เตรยี มอปุ กรณแ์ ละเวชภัณฑท์ จี่ ำเป็นให้พร้อมที่จะใช้ เช่น ออกซิเจน เคร่ืองดดู เสมหะ ไม้กด ลิ้น mouth gag รถ Emergency และยาท่ตี ้องใช้ในกรณีฉุกเฉิน 12. ในรายทต่ี ้องให้ยากนั ชักและยาลดความดัน โลหิตควรใหต้ ามแนวทางการบริหารยาท่ีกำหนด ไว้

การพยาบาลผปู้ ่วยทมี่ ีภาวะแทรกซอ้ นจากภาวะความดันโลหิตสงู ขณะต้งั ครรภ์ชนดิ รนุ แรง 1) จัดทา่ ใหน้ อนศรี ษะสูง เพื่อเปิดทางเดนิ หายใจให้โลง่ 2) ดแู ลให้ออกซิเจนครอบปากและจมูกอัตรา 10 ลิตร/นาที 3) ประเมินการหายใจทุก 1 ช่ัวโมง และ การตดิ ตามผลค่าความเข้มขน้ ของออกซิเจนในเลือด 4) ส่งตรวจโปรตีนในปสั สาวะ เพอ่ื ประเมนิ การทำงานของไต 5) ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค 6) ควบคุมและบนั ทึกความสมดลุ ของสารน้ำเขา้ และออกจากรา่ งกาย 7) ดูแลและชว่ ยเหลือผู้ป่วยในการทำ กิจกรรมต่างๆ เพ่ือให้ ผ้ปู ว่ ยได้พักผ่อนอยา่ งเพียงพอ 8) ประเมนิ อาการบวม และความรุนแรง 9) ดูแลใหย้ าขับปัสสาวะ ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ เพื่อชว่ ยขับน้ำท่เี กินออกทางปัสสาวะ 10) ดแู ลใหย้ าขยายหลอดลม พ่นทางจมูก ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ 11) ตรวจวดั สญั ญาณชพี ถ่ีขึ้น ทุกๆ 5-10,15-30 นาที จนสัญญาณชพี คงท่ี ประเมนิ ซำ้ ทุก1ชวั่ โมง 12) ดูแลใหย้ าแมกนเี ซยี่ ม(MgSO4) เพอ่ื ป้องกันชักตามแผนการรกั ษา 13) ติดตามระดับแมกนีเซียม ในเลือด ใหอ้ ยู่ในระดับของการรักษา (Therapeutic level) เพอ่ื ป้องกนั อนั ตรายจากผลของแมกนีเซย่ี มซลั เฟตเกนิ ในเลือด 14) จัดสงิ่ แวดล้อมใหเ้ หมาะสม ลดสิ่งกระตุ้นเช่นเสยี ง แสง และสิง่ ใด ๆ 15) เฝา้ ระวงั ภาวะแทรกซ้อน โดยสงั เกตอาการหายใจลำบาก เจ็บหน้าอก หายใจเรว็ และจงั หวะการเตน้ ของ หัวใจเรว็ ระดบั ความรู้สึกตัวพบผดิ ปกติรายงานแพทย์ 16) ส่งตรวจเอก็ ซเรย์ ตรวจคลน่ื หัวใจและนดั Echo ตามแนวทางการดแู ลของอายุรแพทย์ 17) เตรียมความพร้อมของเครื่องมือและอุปกรณ์ในการช่วยชีวติ ท้งั มารดาและทารกให้พร้อมใช้ และ 18) ประสานการดูแลกับทมี แลหนว่ ยงานทเ่ี กีย่ วขอ้ งไดแ้ ก่ OR, ICU, NICU

การรกั ษา การรักษาพยาบาลในหญิงต้ังครรภ์ความดนั โลหติ สูง การดแู ลรักษาในระยะกอ่ นตั้งครรภ์ 1.ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เพือ่ หาสาเหตุของความดันโลหติ สูง (Secondary hypertension), ผลกระทบตามระบบจากความดันโลหติ สูง (end-organ dysfunction) และ โรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะอ้วนและโรคเบาหวาน (14) 2.การควบคมุ ความดนั โลหติ ให้ดตี ้งั แตก่ ่อนตั้งครรภ์ ชว่ ยลดโอกาสเกิด IUGR และ การเกิด superimposed preeclampsia ได้ 3.สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ไดแ้ ก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST, ALT, UPCI(หรือ Urine protein 24 hours),และ EKG 12 leads 4.ปรบั ยาลดความดนั โลหิต (Oral antihypertensive drugs) : สง่ ปรกึ ษาอายุรแพทย์ เพือ่ ปรบั ยาลด ความดนั โลหติ ใหเ้ หมาะสมกบั หญิงต้งั ครรภ์ แนะนำเลอื ก Nifedipine หรือ Labetalol เปน็ ยาลำดบั แรก ไม่ แนะนำยากลุ่มAngiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เน่อื งจากยาสามารถลดปริมาณเลือดทไ่ี ปเลีย้ งไตในทารก ได้ (fetal renal blood flow) ทำใหเ้ กิดภาวะนำ้ คร่ำนอ้ ย 5.ควบคุมความดนั โลหิต - เป้าหมาย คือ SBP 120 – 160 mmHg และ DBP 80 -110 mmHg - กรณีที่ตั้งแตก่ ่อนต้ังครรภ์ ไมไ่ ด้รบั ยาลดความดันโลหิตมาก่อน หรอื วินิจฉัยครัง้ แรกขณะต้งั ครรภ์ จะเร่มิ ยาลด ความดนั โลหติ ก็ตอ่ เม่อื ความดันโลหติ สูงกวา่ 160/110 mmHg -หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารบั รกั ษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทาง ห้องปฏิบตั ิการเพิม่ เติม 6.การตรวจตดิ ตามทารกในครรภ์ พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาหใ์ นรายที่ เปน็ Chronic hypertension 7.เฝา้ ระวงั การเกิด IUGR : Ultrasound เพอ่ื ประเมนิ น้ำหนักทารก (US growth) ในชว่ งไตรมาสที่ 3

การดูแลรกั ษาในระยะคลอด 1.ลดความดนั โลหติ -การรักษาโดยใชย้ า (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหติ ท่ีออกฤทธเ์ิ ร็ว -ยาท่ีใชใ้ นการรกั ษา : Labetalol(IV), hydralazine(IV), Nifedipine(Oral) ซึง่ มปี ระสิทธิภาพในการลดความ ดันโลหิต -การรกั ษาแบบไม่ใช้ยา ไดแ้ ก่ - ลดปัจจัยรบกวน -ใหห้ ญงิ ตั้งครรภ์ได้พักผ่อน - เลี่ยงการตรวจหรอื หตั ถการท่ที ำใหเ้ จ็บปวด เช่น ไม่ควรตรวจภายในขณะท่ยี ังควบคมุ ความดนั โลหิตไม่ได้, และจดั สภาพแวดลอ้ มให้เหมาะสม 2.ปอ้ งกันชัก (Seizure prophylaxis) - Diazepam หรอื Phenytoin พิจารณาใหเ้ ป็นยาหยุดชกั (Antiepileptic drug) (กรณชี กั แลว้ ไมห่ ยดุ ชกั ) หรือ มขี ้อห้ามของการใช้ MgSO4 เชน่ myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis - MgSO4 ไดแ้ ก่ 50%MgSO4(นยิ มใชผ้ สม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นยิ มใช้ IV loading) การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด 1.สังเกตอาการในโรงพยาบาลหลงั คลอด อยา่ งนอ้ ย 72 ชม. ก่อนจะจำหน่ายผูป้ ่วยออกจากโรงพยาบาล 2.นัดตรวจติดตาม 7-10 วนั หลงั คลอด เพื่อประเมนิ ความดันโลหติ อาการ และผลตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ ต่างๆ 3.ตรวจตดิ ตามหลังคลอด 6 สัปดาห์ ตามปกติ หาก post-partum 12 สปั ดาห์ ยังมี hypertension จะ วินจิ ฉัยเปน็ Chronic hypertension 4.Pain control ในชว่ ง post-partum : แนะนำยาแกป้ วดกลมุ่ Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs; NSAIDs มากกวา่ ยาแกป้ วดกลุ่ม opioids, สามารถใช้ไดอ้ ย่างปลอดภยั ไม่มีผลตอ่ การควบคมุ ความดันโลหิต

การวนิ ิจฉยั ความดนั โลหิตสูงขณะตงั้ ครรภ์ 1. Preeclampsia หมายถึง ความดันโลหิต Systolic 140 มลิ ลิเมตรปรอทหรือมากกวา่ หรอื ความดันโลหิต Diastolic 90 มิลลิเมตรปรอทหรือมากกวา่ เม่ืออายคุ รรภ์เกนิ 20 สปั ดาห์ขนึ้ ไป ในสตรีทเ่ี คยมีความดันโลหิต ปกติและพบ Proteinuria หรอื ในกรณีที่ไมม่ ี Proteinuria แตต่ รวจพบความดนั โลหติ สูงในสตรที ีค่ วามดนั โลหติ ปกตมิ าก่อน รว่ มกบั การตรวจพบ New onset ของกรณีใดกรณหี น่งึ ดังต่อไปนี้ 1.1 Thrombocytopenia : เกลด็ เลือดต่ำกว่า 100,000/ลกู บาศก์มลิ ลิเมตร 1.2 Renal insufficiency : คา่ serum creatinine มากกวา่ 1.1 มิลลิกรมั /เดซิลิตร หรอื เพม่ิ ขึ้นเป็น 2 เท่า ของ serum creatinine เดิมในกรณที ี่ไม่ได้มีโรคไตอืน่ 1.3 Impaired liver function : มีการเพ่มิ ขน้ึ ของค่า liver transaminase เป็น 2 เท่าของค่าปกติ 1.4 Pulmonary edema 1.5 Cerebral o Visual symptoms 2. Eclampsia หมายถึง การชักในสตรตี งั้ ครรภท์ มี่ ีภาวะครรภเ์ ป็นพิษ โดยการชกั น้ันไมไ่ ดเ้ กดิ จากสาเหตุอน่ื 3. Chronic hypertension หมายถงึ ความดันโลหติ สูงที่ตรวจพบกอ่ นการต้ังครรภ์หรอื ใหก้ าร วนิ จิ ฉัยกอ่ น อายุครรภ์ 20 สัปดาห์หรือความดันโลหิตสูงที่ให้การวนิ ิจฉยั หลังอายคุ รรภ์ 20 สัปดาหแ์ ละ ยงั คงสงู อยู่หลงั คลอดเกิน 12 สปั ดาห์ 4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia หมายถงึ ความดนั โลหิตสูง ท่ีตรวจพบ ก่อนการต้ังครรภห์ รือให้การวินจิ ฉยั กอ่ นอายุครรภ์ 20 สัปดาหห์ รอื ความดันโลหิตสงู ที่ให้การวนิ ิจฉยั หลงั อายุ ครรภ์ 20 สัปดาห์และยังคงสงู อยหู่ ลงั คลอดเกนิ 12 สัปดาห์ รว่ มกบั ภาวะPreeclampsia 5. Gestational hypertension หมายถงึ ความดนั โลหติ systolic 140 มิลลิเมตรปรอทหรอื มากกว่า หรือ ความดนั โลหติ Diastolic 90 มิลลเิ มตรปรอทหรือมากกว่า เมือ่ อายคุ รรภเ์ กิน 20 สปั ดาห์ ขึ้นไป ในสตรที ่ีเคยมี ความดันโลหิตปกตแิ ละไม่มี Systemic finding ไม่พบ Proteinuria และระดบั ความดันโลหติ กลับสู่คา่ ปกติ ภายใน 12 สัปดาหห์ ลังคลอด การวนิ จิ ฉยั จะทำได้หลังคลอดแล้วเท่าน้ัน (ราชวทิ ยาลยั สตู นิ รแี พทย์แห่ง ประเทศไทย, 2558)

ทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ สมมติฐาน -ลูกด้นิ 3-4 ครั้ง -ทอ้ งที่แล้วคลอลกู ตวั เลก็ หายใจหอบ -อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ 3 วนั -ระดับยอดมดลกู 1/4 >สะดือ -มารดาอายุ 18 ปี ความหมาย ทารกเจริญเตบิ โตช้ำในครรภ์ (intrauterine growth restriction : IUGR) หมายถึง ภาวะทท่ี ารกใน ครรภ์มีความสม้ เหลวของการเจริญเตบิ โตตามปกตคิ ือมีขนาดและน้ำหนกั ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานของการ เจริญเตบิ โตตามปกติท่ีอายุครรภ์ขณะนั้น โดยเกณฑ์ปกติคือนำ้ หนักระหว่างเปอรเ์ ซ็นต์ไทล์ท่ี 10 ถึง 90 อาการของภาวะทารกในครรภเ์ จริญเติบโตช้า อาการและอาการแสดง อาการของ IUGR จะแตกต่างกันไปตามสาเหตขุ องแต่ละราย โดยท่ัวไปแล้วทารกที่เผชิญภาวะนจ้ี ะมี นำ้ หนกั ตัวนอ้ ยกวา่ เปอร์เซน็ ไทล์ที่ 10 ของทารกที่อยใู่ นช่วงอายุครรภ์เดยี วกนั ซึง่ หลังจากคลอดทารกอาจมผี ิว ที่แหง้ และบางซดี สายสะดือบางและหมองคล้ำ มีระดับออกซิเจนและน้ำตาลในเลือดน้อย อุณหภมู ใิ นรา่ งกาย ผิดปกติ มปี ัญหาเรื่องการหายใจเนอื่ งจากสำลกั ขเ้ี ทา และมีภมู ติ า้ นทานต่ำ สำหรับการเจรญิ เติบโตช้าของทารกในครรภ์ แบง่ ได้เปน็ 2 ประเภท ไดแ้ ก่ 1. Symmetrical fetal growth restriction พบไดร้ ้อยละ 30 อวยั วะทกุ สว่ นของทารกในครรภ์จะมีการ เจริญเตบิ โตลดลง ท้งั หมด เนื่องจากมคี วามผดิ ปกตขิ องการเพม่ิ จำนวน เซลล์ในระยะแรกของการตง้ั ครรภ์ 2. Asymmetrical fetal growth restriction พบไดร้ อ้ ยละ 70-80 ทารก จะมกี ารเจริญเตบิ โตของตบั และชน้ั ไขมันทีห่ นา้ ท้องลดลง ทําให้ท้องมีขนาดเลก็ กว่าขนาดของศีรษะ เปน็ ผลมาจากการเปลีย่ นแปลงการไหลเวยี น เลอื ดไปท่ี vital organs ได้แก่ สมอง หัวใจ ต่อมหมวกไต และรก มากกวา่ non-vital organs อืน่ ๆ

สาเหตุจากรก 1.1 พันธุกรรม มีสาเหตุมาจากโครโมโซมผิดปกติ พบไดส้ ูงถงึ ร้อยละ 20 โดยเฉพาะในกรณีที่มภี าวะ FGR ตัง้ แต่อายุครรภ์ นอ้ ยๆ ที่พบได้บ่อย คือ - ภาวะ aneuploidy เช่น trisomy 18, trisomy 13, เทอร์เนอร์ ซินโดรม triploidy - ภาวะ partial deletions เช่น Cri du chat syn drome 5q, Wolf-Hirschhorn syndrome 4q - ภาวะ ring chromosomes - ภาวะ uniparental disomy ของ chromosome 6. 14 และ 16 -ภาวะ confined placental mosaicism -ภาวะ gene mutations -ภาวะ genomic imprinting 1.2 ความพกิ ารหรือผดิ ปกติของทารกในครรภ์ ทารกท่ีมีความพิการหรือผิดปกติมักจะมีการเจรญิ เตบิ โตช้ารว่ มด้วย ซึง่ พบได้เพียงรอ้ ยละ 1-2 ของทารกที่มี การเจริญเตบิ โตช้าท้งั หมด โดยท่ีความพิการหรอื ผดิ ปกตดิ ัง กลา่ วไม่ไดเ้ กิดจากสาเหตุทางพนั ธกุ รรม 1.3 ภาวะครรภแ์ ฝด จาํ นวนทารกในครรภแ์ ฝดมีความสัมพนั ธก์ บั การเจริญ เติบโตของทารกในครรภ์ การใชร้ กร่วมกันหรือแยกกันของ ทารกก็มีส่วนสําคญั ต่อนำ้ หนกั ทารกเชน่ กัน ครรภ์แฝดจะ มกี ารเจริญเตบิ โตของทารกใกล้เคยี งกบั ครรภเ์ ด่ยี ว แต่มี การเจริญเติบโตทช่ี า้ ลงในไตรมาสท่ี 3 ซึ่งเชอ่ื ว่ามสี าเหตุมา จากสภาพของรกหรือสายสะดือมีความผดิ ปกตไิ ม่สามารถ ปรับตัวนําอาหารมาเล้ียงทารกได้อยา่ งเหมาะสมเม่อื อายคุ รรภม์ ากขึ้น นอกจากน้ี ภาวะครรภแ์ ฝดอาจมีภาวะ แทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะความดนั โลหิตสูง กลมุ่ อาการทเี่ กดิ จากภาวะ twin-twin transfusion หรอื ความ พิการของทารกรว่ มด้วย

สาเหตจุ ากรก 2.1ความผดิ ปกตขิ องเนือ้ รก - เนอื้ รกทม่ี ีความผิดปกติ ปริมาตรเนอ้ื รกท่นี ้อยลง และความผิดปกตขิ องหลอดเลอื ดทเี่ นื้อรกลว้ นส่งผลทำให้ สารอาหารที่จะไปเลี้ยงทารกน้อยลง ทำใหท้ ารกมกี ารเจรญิ เติบโตชา้ - ความผิดปกตทิ ่พี บบ่อย ไดแ้ ก่ ภาวะรกลอกตัวก่อน กําหนด การติดเชอ้ื เรอ้ื รงั การอักเสบ การขาดเลือด การอุด ตนั ของหลอดเลือดบริเวณเน้ือรก ความผดิ ปกตอิ ื่น ๆ ทอี่ าจพบร่วมกบั ความผิดปก ตขิ องนอ้ี รก เช่น single umbilical artery, velamentous umbilical cord insertion, circumvallate placenta เป็นต้น 2.2 ความผดิ ปกติของ เนอื้ รกที่มีสาเหตุจาก โครโมโซม โดยทที่ ารกปกติ (confined placental mo saicism) เนือ้ รกทีม่ ีภาวะ mosaicism จะมีความสมั พันธก์ บั การ ขาดเลอื ด และภาวะหลอดเลือดผิดปกติ อย่างไรก็ตาม หลัง จากติดตามพฒั นาการของทารกที่พบรว่ มกบั ภาวะ placental mosaicism จะพบว่ามีพัฒนาการทปี่ กติได้เมือ่ ทารกมีอายุ มากขน้ึ 3. สาเหตุจากมารดา 3.1 Maternal disease มารดาทีม่ ีโรคประจำตวั ที่ส่งผลตอ่ การไหลเวยี น เลอื ด เช่น ความดนั โลหติ สงู โรคไต โรคเบาหวาน หรอื โรค connective tissue disease 1 systemic lupus erythre matosus, antiphospholipid syndrome เปน็ ต้น เม่ือมีการ ตง้ั ครรภ์ หลอดเลือดท่ีเน้ือรกจะมีความผิดปกติ มีการอดุ กั้น ของหลอดเลือด ทำให้การไหลเวยี นเลอื ดทบ่ี รเิ วณเนอื้ รกผดิ ปกติ สง่ ผลให้ทารกมีการเจรญิ เตบิ โตชา้ ได้ โดยเฉพาะภาวะ ความดนั โลหติ สูง ซงึ่ เชื่อวา่ มสี าเหตุมาจากเซลล์ของเน้ือรก ไม่สามารถเจรญิ เข้าไปในสว่ นของ spiral arteries ได้ ทำให้ หลอดเลือดแดงเหล่านี้ไมส่ ามารถขยายตัว จนเกิดการอุด ตนั ของหลอดเลือดและในทีส่ ุดจะทำให้มีการไหลเวยี นเลือด ทที่ ารกผิดปกตดิ ้วย

3.2 มารดาได้รับสารอาหารไม่เพยี งพอ - นํ้าหนกั ตัวของมารดาในชว่ งแรกเกิด (birth weight) น้าหนักตวั ของมารดาก่อนการตง้ั ครรภ์ และน้ำหนักตัวทเ่ี พิม่ ขึ้นในขณะตงั้ ครรภ์ ลว้ นมผี ลต่อนํ้าหนักตัวของทารกแรก คลอดท้ังสิน้ - มารดาที่มภี าวะทโุ ภชนาการมากในขณะตั้งครรภ์ก็ จะส่งผลต่อน้าหนักตัวของทารกได้ มารดาทน่ี ้าหนักตัวน้อย ตงั้ แต่เริ่มตั้งครรภ์ หรือมนี า้ หนักตัวท่ีเพมิ่ ขนึ้ น้อยเกินไปขณะ ตง้ั ครรภ์ กจ็ ะมีผลทำให้ทารกแรกเกิดมีน้าหนกั ตวั น้อยกวา่ 2,500 กรัม ได้ มารดาทม่ี โี รคของระบบทางเดนิ อาหารซึง่ มี ปัญหาในการดดู ลืมสารอาหารก็จะส่งผลให้ทารกมนี ้ำหนักตัว น้อยเชน่ กัน 3.3 ภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxemia) ภาวะขาดออกซิเจนเรือ้ รงั (Chronic hypoxemia) ซึ่งมี ปญั หามาจากโรคหวั ใจ โรคปอด หรอื ภาวะซดี ท่รี ุนแรง จะมี ผลทาํ ใหท้ ารกมีการเจริญเตบิ โตชา้ ได้ มารดาที่อยู่ในถน่ิ ฐานที่ สงู กวา่ ระดบั นําทะเลมาก ๆ เช่นชาวเขา จะส่งผลให้ทารกแรก คลอดมนี ้ำหนักตัวน้อยเช่นกนั 3.4 ความผิดปกติของระบบโลหติ และระบบ ภมู ิคุ้มกันในร่างกาย เชน่ ภาวะ sickle cell anemia, antiphospholipid syndrome จะทําให้เกดิ ภาวะหลอดเลอื ดบริเวณเนื้อรกมี การอักเสบเร้อื รัง สง่ ผลใหท้ ารกขาดสารอาหาร จนเกิดภาวะ เจรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภ์ได้ 3.5 การใชส้ ารเสพติดและการสูบบุหร่ี มารดาทีใ่ ชส้ ารเสพตดิ สบู บหุ ร่ี ด่มื แอลกอฮอล์ จะ ส่งผลใหท้ ารกมีการเจริญเติบโตช้าในครรภไ์ ด้ โดยเฉพาะ การสูบบหุ รใ่ี นไตรมาสที่ 3 ของการต้ังครรภ์ มารดาทต่ี อ้ ง อยใู่ นส่ิงแวดลอ้ มที่มผี สู้ บู บุหรี่ตลอด ก็จะสง่ ผลต่อน้ำหนัก ตวั ทารกท่ีน้อยด้วยเช่นกนั สําหรบั การดมื่ กาแฟยงั ไม่พบว่า ทำใหท้ ารกมีการเจรญิ เติบโตชา้ อย่างชดั เจน 3.6 การใชย้ ารักษาโรคหรือสารพิษ ยาต้านการแขง็ ตวั ของเลอื ด ยากนั ชัก ยาตา้ นมะเรง็ อาจทำใหเ้ กดิ ภาวะทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์ได้ การได้รบั รังสใี นปริมาณสงู เพ่ือใช้ในการรักษาใน บริเวณอุ้งเชงิ กราน จะส่งผลใหก้ ารไหลเวียนของเลือดที่ บริเวณเนื้อรกผิดปกติไป สง่ ผลใหเ้ กดิ ภาวะทารก เช่น เอ เจริญเตบิ โตชา้ ในครรภไ์ ด้ แตก่ ารท่ีมารดาได้รับรังสีในปริ มาณน้อย ๆ เพ่อื ใช้ในการวินจิ ฉยั เช่น การเอก็ ซเรย์ ไม่ส่ง ผลต่อภาวะดงั กล่าว

3.7 การตงั้ ครรภ์โดยใช้เทคนิคชว่ ยการเจรญิ พันธุ์ ทารกครรภเ์ ดยี่ วท่ีคลอดมาจากมารดากลมุ่ นี้ จะพบ ภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภแ์ ละนำ้ หนกั ตวั นอ้ ยได้มากกว่า การตัง้ ครรภโ์ ดยธรรมชาติ 3.8 การตดิ เชอื้ พบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ของทารกที่มกี ารเจรญิ เตบิ โต ช้าในครรภ์ โดยมกั พบการตดิ เชอ้ื ในชว่ งการต้ังครรภ์ระยะ แรก ไดแ้ ก่ ไวรัส หรอื พยาธิ ซ่ึงเช้อื จากมารดาจะผ่านไปยัง ทารก ทำให้เกดิ การตายของเซลล์และการไหลเวียนของเลือด ท่ีผดิ ปกติ 3.9 ปจั จัยทางพันธุกรรม ปัจจยั ทางพันธกุ รรมท่ีถ่ายทอดมาจากมารดามีผล มากกว่าการถา่ ยทอดท่ีมาจากสามี เชน่ ภาวะ mutation ของยีน glucokinase (GCK) และ hepatocyte nuclear factor-1 (HNF1) beta gene จะมคี วามสัมพันธก์ ับภาวะ น้าหนกั ตวั ทารกท่ีน้อย เปน็ ตน้ 3.10 ความผดิ ปกตขิ องมดลูก มผี ลต่อการไหลเวยี นเลือดบริเวณเน้ือรก ทำให้เกดิ ภาวะทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ได้ 4. สาเหตอุ น่ื ๆ การเวน้ ระยะการต้ังครรภท์ ี่ส้นั เกนิ ไป หรือภาวะขาด กรดโฟลิกกจ็ ะทําให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภแ์ ละการคลอดทารกท่มี ีนํา้ หนักตวั น้อย นอกจากน้ี ภาวะเครยี ดทําใหม้ ีการเพิ่มขึน้ ของระดบั corti cotropin releasing hormone (CRH) ซึ่งจะทำให้เกิดความ เส่ียงต่อภาวะทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภแ์ ละการคลอดก่อน กาํ หนดด้วย

ภาวะแทรกซ้อนของทารกเจรญิ เติบโตช้าในครรภ์ท้ังต่อมารดาและทารก 1. ผลต่อทารก มภี าวะแทรกซอ้ นอนั ตรายเพ่ิมขน้ึ ท้ังในระยะแรกคลอดและระยะยาว -น้ำตาลในเลอื ดต่ำ (hypoglycemia) -แคลเซยี มในเลือดตำ่ (hypocalcemia) -ความเขม้ ขน้ ของเลือดสูง (polycythemia) -Hyperbilirubinemia -Meconium aspiration syndrome -เพิม่ ความเส่ียงตอ่ การตดิ เชื้อ เพราะภมู ติ ้านทานต่ำ -ความผดิ ปกติอื่น ๆ ท่ีสมั พนั ธก์ บั FGR ได้บอ่ ย ๆ เชน่ โครโมโซมผดิ ปกติ ความพกิ ารแต่กำเนดิ -การตายปริกำเนิดเพิ่มข้ึน -เพิ่มความผดิ ปกติในพัฒนาการระยะยาว โดยเฉพาะการเจริญเตบิ โต พัฒนาการทางสมอง แตใ่ นราย ท่ไี ม่มี asphyxia อาจไม่มีปัญหาทางด้านสมอง อย่างไรก็ตามทารกสว่ นใหญ่ท่ีไม่มปี ญั หาแรกคลอดใด ๆ มักจะ เจริญเตบิ โตทนั ทารกนำ้ หนักปกตใิ นท่สี ุด 2. ผลต่อมารดา -เพม่ิ อัตราการผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้องเนื่องจากพบทารกมีภาวะเครียดไดส้ งู -เพม่ิ ภาระในการเลยี้ งดู ส้นิ เปลอื งคา่ ใชจ้ า่ ยมากขน้ึ -ส่งผลกระทบกระเทือนทางด้านจิตใจสงู

การพยาบาลภาวะทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ ระยะต้งั ครรภ์ 1.อธิบายให้ทราบเกีย่ วกับทารกเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์แผนการรกั ษาและเปดิ โอกาสให้ซักถามข้อ สงสยั เพื่อใหส้ ตรีมีครรภ์เข้าใจและให้ความรว่ มมอื ในการรักษา 2.แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอโดยนอนตะแคงซ้ายเพื่อเพมิ่ ปริมาณเลอื ดไปเลย้ี งมดลูก 3.รับประทานที่มีคุณคา่ ทางโภชนาการและเพิ่มโปรตีน 4.ให้สังเกตการณด์ นิ้ ของทารกในครรภห์ ากดนิ้ น้อยกว่า 10 คร้ัง / วันควรรบี มาพบแพทย์ 5.ติดตามระดบั ความสูงของยอดมดลกู และการเพ่ิมขน้ึ ของนำ้ หนักตัวของสตรมี ีครรภ์ 6.งดสบู บหุ รแ่ี ละสารเสพติดชนดิ อืน่ ๆ ระยะคลอด 1. ติดตามประเมนิ ความกา้ วหน้าของการคลอดอยา่ งใกลช้ ิด 2. ประเมินการหดรดั ตวั ของมดลูก และเสยี งหัวใจของทารก ½ - 1 ช่ัวโมง 3. ดูแลนอนพักบนเตยี งในทา่ นอนตะแคงซา้ ย เพื่อส่งเสรมิ การไหลเวยี นของเลอื ดไปเลย้ี งมดลกู มากข้ึน 4. กรณที ี่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ให้สังเกตขเี้ ทาในนำ้ ครำ่ 5. หากพบว่ามี meconium ในน้ำครำ่ หรือเสยี งหวั ใจทารกผิดปกติ ควรแก้ไขโดยใหผ้ คู้ ลอดนอนตะแคง ซา้ ยดแู ลให้ได้รับ O2 ปรับเพิ่มอัตราการหยดของสารละลายเขา้ ทางหลอดเลอื ดดำ และรายงานแพทย์ 6. หลกี เลยี่ งการใหย้ าแกป้ วด เนื่องจากยาจะกดการหายใจของทารกไดเ้ นื่องจากยาจะกดการหายใจของ ทารกได้ ระยะหลงั คลอด 1.ชว่ ยเหลือทารกแรกเกิดท่มี ีน้ำหนักตัวน้อยเน้นการความผิดปกติควบคมุ อุณหภูมเิ พ่ือป้องกันการ สูญเสยี ความรอ้ นจากร่างกายทารก 2.ตรวจรา่ งกายทารกอยา่ งละเอยี ดเพื่อประเมินความพิการหรือ 3.หากทารกมีการหายใจลำบากแพทยพ์ ิจารณาให้ออกซเิ จนแก่ทารก 4.ส่งเสริมสัมพันธภาพระหวา่ งมารดาและทารกโดยให้มารดาสมั ผสั ทารกพร้อมทัง้ อธิบายให้มารดา เข้าใจและลดความวติ กกังวล

การดูแลรกั ษาทารกเจริญเติบโตชา้ ในครรภ์ การดูแลรกั ษา IUGR ขึ้นกบั สาเหตุและชนิดของ IUGR สว่ นใหญ่มกั เปน็ แบบไมเ่ ฉพาะเจาะจงการดแู ลรกั ษา แบ่งเปน็ ขั้นตอนดงั นี้ 1. การดูแลรกั ษาระหวา่ งตัง้ ครรภ์ การนอนพักโดยแนะนำใหน้ อนตะแคงชา้ ย ลดการทบั หลอดเลือดดำ ทำให้ ปรมิ าณเลอื ดไปเล้ยี งรกเพ่ิมข้ึน กรณีทเี่ ป็น symmetrical IUGR ควรพยายามหาสาเหตุและแก้ไข เชน่ แนะนำใหง้ ดการใช้ยา บหุ รี่ หรอื สารเสพติด การตรวจวินิจฉยั ก่อนคลอดเพื่อวินจิ ฉัยความผิดปกติของโครโมโซมหรือโรคทางพันธกุ รรม การ ทราบสาเหตุจะชว่ ยวางแผนการคลอดไดด้ ขี ึ้น กรณีทเ่ี ปน็ asymmetrical IUGR ควรพยายามหาสาเหตุเช่นกัน เช่น ความดนั โลหติ สงู เร้อื รงั precciampsia โรคเบาหวานหรือโรคไต การรักษาโรคที่เป็นสาเหตไุ ด้ดจี ะทำให้สารอาหารและออกซิเจนถูกไป เล้ยี งทารกในครรภไ์ ด้มากข้นึ การรักษาดว้ ยยาบางชนิดช่วยลดอุบัตกิ ารณ์ของภาวะ IUGR ได้เช่น การใหย้ า แอสไพรนิ รับประทานขนาด 50-100 มิลลกิ รัมตอ่ น ในมารดาทม่ี ีประวัติของ IUGR มาให้ตง้ั แต่อายุครรภ์16 สปั ดาห์ พบว่าช่วยลดอบุ ัตกิ ารณ์ของ IUGR ไดอ้ ย่างมนี ยั สำคัญ ยาแอสไพรนิ ออกฤทธิป์ ้องกนั การเกาะกลุ่ม ของเกลด็ เลือด และป้องกันการเกิดลิม่ เลือดที่ทำใหเ้ กิดการตายของเนือ้ รก 2.การเฝา้ ระวงั สุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกลช้ ดิ โดยการตรวจครรภ์ดว้ ยคลื่นเสยี งความถ่สี งู ทกุ 2-3 สปั ดาห์ เพ่อื ตดิ ตามประเมินการเจรญิ เตบิ โตของทารกในครรภ์ และประเมินสขุ ภาพของทารกในครรภ์ โดยวธิ ี NST สปั ดาห์ละ 2 คร้ัง จนกระทงั่ ทารกในครรภม์ กี ารพฒั นาของปอดเต็มที่ หรอื เมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห์ จึง ทำใหก้ ารตั้งครรภ์สน้ิ สุดลง 3. รบั ไว้ในโรงพยาบาล เม่ือมีภาวะแทรกซ้อนของมารดา หรอื มีปญั หาในการตรวจติดตามหรือเฝ้า ระวงั ทารกในครรภ์ หรอื กรณีทีต่ อ้ งการทำใหก้ ารตั้งครรภ์ส้ินสดุ ลง 4. ถา้ ทารกอยู่ในภาวะเส่ียงมาก ควรพิจารณาใหค้ ลอดโดยเรว็ ทส่ี ดุ และบาดเจบ็ น้อยท่ีสุด โดย หลีกเล่ยี งการใหย้ าระงบั ปวด หรอื ยากดประสาทแก่สตรมี คี รรภ์มากเกินไป และควรเตรียมพรอ้ มในการดูแล ทารกแรกเกดิ นำ้ หนักตวั นอ้ ย

การวินจิ ฉัยทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ การวินจิ ฉยั ในระยะต้ังครรภ์ ลกั ษณะทางคลนิ ิก ประกอบด้วยการซักประวตั ิและการตรวจร่างกาย 1.1 ประวัติเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงตา่ ง ๆ ได้แก่ ประวัติเศรษฐานะทางสงั คมท่ีไม่ดี ประวัติการใช้ ยาหรือ สารเสพติด ประวัติการตั้งครรภ์ครั้งก่อนซึ่งมีผลการคลอดที่ไม่ดี ประวัติโรคทางพันธุกรรม รวมทั้ง ประวัติ ความเจ็บปว่ ยต่าง ๆ โรคทางอายรุ กรรม 1.2 การตรวจร่างกาย น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ การวัดระดับยอดมดลูกจากกระดูกหัวเหน่า (uterine fundal height measurement) 2. การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ วิธที นี่ ยิ มคอื การตรวจด้วยคลนื่ เสียงความถีส่ ูงชนิด 2 มติ ิแบบ real-time และ คลนื่ เสียงคอพเลอร์ 2.1 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหาความผิดปกติของทารกเจริญเติบโตช้าใน ครรภ์ชนิด symmetrical IUGR ซง่ึ อาจมีสาเหตุจากความผิดปกติของโครโมโซม โดยทารกกลมุ่ นีม้ ักพบรูป พกิ ารชนิดต่าง ๆ ซ่งึ วนิ ิจฉยั ได้โดยคลืน่ เสยี งความถสี่ ูง 2.2 การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดขนาดของทารก (fetal biometric) โดยวัดส่วนต่าง ๆ ของทารก คือ ความกว้างศีรษะทารก (biparietal diameter: BPD) เส้นรอบวงท้อง ความยาวของกระดกู ตน้ ขา เส้น รอบวงศีรษะ ความยาวต่าง ๆ ท่วี ดั ได้คำนวณน้ำหนักทารก 2.3 การตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ กรณีการตรวจพบการเจริญเติบโตช้าและหรือรูปพิการร่วมด้วยให้ สงสัย สาเหตุจากความผิดปกติของโครโมโซม ต้องตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ต่อซึ่งทำได้หลายวิธี เช่น การเจาะ น้ำคร่ำตรวจโครโมโซม (genetic amniocentesis) การเจาะตรวจเลอื ดจากสายสะดอื ทารก (cordocentesis) โดยวธิ หี ลงั สามารถบอกผลไดเ้ ร็ว แนะนำให้ตรวจในรายที่สงสยั ความผดิ ปกติของ โครโมโซมชนดิ รุนแรง 2.4 การใชค้ ลน่ื เสยี งความถ่ีสงู ตรวจวัดปริมาณ คร่ำ ทารกทีม่ ภี าวะ IUGR พบการไหลเวียน ของเลือด ไปที่ไตลดลง และจากภาวะพร่องออกซิเจนเรื้อรังที่พบรว่ มด้วยทำให้การขับถ่ายปัสสาวะของทารก ลดลงร้อย ละ 85 ของทารกที่มีภาวะ IUGR จะมีปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลง 2.5 การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงดอพเลอร์ หลอด เลือดที่ใช้ประเมินคือหลอดเลือดแดงมดลูก (uterine artery) หลอดเลือดแดง สายสะดือ (umbilical artery) และหลอดเลือดแดง (middle cerebral) ทารก TUGR พบความต้านทานการไหลเวียนของเลือดที่รกสูงข้ึน ทำให้สัดส่วนของความดันซิส โตลิกต่อความดันไดแอสโตลิกที่หลอดเลือดแดงมดลูกสูงขึ้น ความผิดปกติที่พบ ไดแ้ ก่ การไหลเวียนของเลือด ช่วงไดแอสโตลิกลดลง เกิด “notching\" คือ การไมพ่ บการไหลเวยี นเลือดในช่วง

ไดแอสโตลิกหรือพบ การ ไหลเวียนเลือดย้อนกลบั ในหลอดเลือดแดงสายสะดือ (absent and diastolic flow หรือ reversed flow) และพบ การไหลเวียนของเลือดช่วงไดแอสโตลิกเพิ่มขึ้นในหลอดเลือดแดง middle cerebral การใช้คลืน่ เสยี ง คอพเลอร์ สามารถวินิจฉยั และประเมินทารกได้ดี ช่วยลดอัตราตายของทารกลงได้ รอ้ ยละ 38 การวินิจฉัยในระยะกอ่ นคลอด การวนิ ิจฉัยภาวะเจรญิ เตบิ โตช้าในครรภต์ อ้ งเรม่ิ ต้ังแต่ การคดั กรองด้วยการใช้ปจั จัยเสีย่ ง ซงึ่ ไดแ้ ก่แม่อายุท่ี นอ้ ยกวา่ 16 ปีหรอื มากกว่า 35 ปี เศรษฐานะต่ำ น้ำหนกั ตัวน้อยก่อน ต้ังครรภ์ เคยคลอดเด็กท่ีเจริญเติบโตช้า ในครรภ์ หรือเคยมี เด็กตายในระยะปริกำเนิด (perinatal) สูบบุหรี่ ดื่มเหล้าหรือ ติดยาเสพติด แยกหญิงมี ครรภท์ ่มี ปี ัจจยั เส่ยี งเหลา่ น้ใี หไ้ ด้รบั การดแู ลเปน็ พเิ ศษ ปัจจยั เสีย่ งซ่ึงอาจจะพบระหว่างตงั้ ครรภ์ ได้แก่ การตก เลือดก่อนคลอด หรือพยายามเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด น้ำหนักตัวขึ้นน้อยกว่า 0.5 กก. ต่อ 1 สัปดาห์ ระหว่าง อายุ ครรภ์ 28 ถึง 38 สัปดาห์ ความสูงของยอดมดลูกไม่เพิ่มขึ้น หรือลดลงก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ และ ความดันโลหติ สูงกวา่ 140/90 มม. ปรอทกอ่ นอายคุ รรภ์ 34 สัปดาห์เมื่อสงสยั วา่ เดก็ มีการเจรญิ เตบิ การวินิจฉยั ในระยะหลังคลอด ทำได้โดยการตรวจเด็กตามวิธีของ Dubowitz หรือวิธีของ Ballard เพื่อประเมินอายุที่อยู่ในครรภ์ แลว้ เปรียบเทียบกบั มาตรฐานของน้ำหนักแรกคลอดตามอายคุ รรภ์ ถ้าเด็กมนี ำ้ หนกั แรกคลอดต่ำกว่าเปอร์เซน ไทลท์ ี่ 10 สำหรบั อายุ ครรภก์ ็ถอื ว่าเปน็ เด็กท่ีเจริญเตบิ โตช้าในครรภ์