หนังสือคำขอรับหนังสือรับรอง

เลขท่ีรบั คำขอ..................................... วนั ที่ ................................................... ลงช่อื ..................................ผรู้ ับคำขอ คำขอรบั หนังสอื รับรองสตั วน์ ำทีใ่ กลส้ ูญพนั ธจ์ุ ำกธรรมชำติทไี่ ดจ้ ำกกำรเพำะเลียง เขยี นท.่ี ........................................................... วนั ที.่ ..........เดอื น...........................พ.ศ. ........... 1. ข้ำพเจ้ำ 1.1 บุคคลธรรมดำ นำย/นำง/นำงสำว/อนื่ ๆ (ระบุ) ....................................................................... เลขประจำตัวประชำชน ทอ่ี ยู่ทต่ี ดิ ตอ่ ได้ เลขท่ี ................... หมูท่ ่ี ......... ชอ่ื บำ้ น/หมบู่ ำ้ น ................................... ถนน .................................. ตรอก/ซอย ............................ ตำบล/แขวง ...................................... อำเภอ/เขต .....................................จงั หวดั ............................................. รหสั ไปรษณีย์ ................... หมำยเลขโทรศพั ท์ ..................................โทรศัพท์เคลื่อนท่ี ……………………………..… 1.2 นติ ิบุคคล 1.2.1. นิติบุคคล ประเภท………………………………………… ชอ่ื นิติบุคคล ..………………………………. (ภำษำองั กฤษ) Organization Name ................................................................................................................. จดทะเบียนเมื่อ ............................. ทะเบยี นนติ ิบคุ คลเลขท่ี มสี ำนกั งำนตั้งอยูเ่ ลขท่ี .................. หมทู่ ่ี ........... ชื่อบ้ำน/หมู่บ้ำน ................................ ถนน ........................... ตรอก/ซอย ....................................... ตำบล/แขวง ........................................อำเภอ/เขต .................................. จังหวัด ....................................... รหสั ไปรษณยี ์ .......................... หมำยเลขโทรศัพท์ ……….…………………………. 1.2.2 โดย นำย/นำง/นำงสำว/อนื่ ๆ (ระบ)ุ .................................................. เป็นกรรมกำร ผมู้ ีอำนำจลงนำม เลขประจำตัวประชำชน 1.3 กรณมี อบอำนำจ ผรู้ บั มอบอำนำจ ชื่อ/นติ ิบุคคล ช่อื .............................................................. เลขประจำตัวประชำชน/ทะเบียนนติ ิบุคคล เลขท่ี หมำยเลขโทรศัพท์ ....................................................... โทรศัพทเ์ คลื่อนท่ี ........................................................... 2. ขำ้ พเจ้ำมีควำมประสงคข์ อรับหนังสอื รบั รองสัตวน์ ้ำชนิดท่ีใกลส้ ญู พนั ธ์ุจำกธรรมชำติทไ่ี ดจ้ ำกกำรเพำะเล้ียง มีวัตถปุ ระสงคส์ ่งออกเพือ่  กำรคำ้  ประโยชนใ์ นกำรศกึ ษำ กำรวจิ ยั กำรทดลองทำงวิชำกำร บำรุงรักษำพนั ธุ์สตั วน์ ้ำ หรือเพือ่ สง่ เสริม กำรเพำะพันธสุ์ ตั ว์นำ้ หรอื กรณอี ่นื ๆ ที่ไม่ใช่เพ่อื กำรคำ้ ชอ่ื ไทย ช่อื สำมญั ชอ่ื วิทยำศำสตร์ จำนวน ขนำด (ตวั ) (นิว, เซนติเมตร)

-2- 2.1 ระบุช่ือและทีอ่ ยผู่ ้รู บั (ภำษำอังกฤษ)............................................................................................................. ............................................................................................................. ................................................................. 2.2 ระบุชอ่ื และทอี่ ยผู่ สู้ ง่ (ภำษำอังกฤษ)............................................................................................................. ............................................................................................................................. ................................................. 3. ข้ำพเจ้ำไดแ้ นบหรอื แสดงเอกสำรหรอื หลกั ฐำนประกอบคำขอรับหนงั สอื รบั รอง ดงั น้ี 3.1  กรณบี ุคคลธรรมดำ  แสดงบัตรประจำตัวประชำชน หรอื แนบบัตรประจำตัวประชำชนกรณยี ื่นผ่ำนทำงจดหมำยอิเล็กทรอนิกส์ หรือทำงโทรสำรของสำนักงำนประมงพน้ื ที่กรุงเทพมหำนคร  กรณีผู้เพำะเลียงสัตว์นำ แนบสำเนำหนังสือรับรองกำรข้ึนทะเบียนฟำร์มเพำะเล้ียงสัตว์น้ำชนิดที่ใกล้สูญ พนั ธ์ุจำกธรรมชำติเพอ่ื กำรสง่ ออก  กรณีผู้รวบรวมสัตว์นำ แนบสำเนำหนังสือกำกับกำรจำหน่ำยสัตวน์ ้ำชนดิ ที่ใกล้สูญพันธุ์จำกธรรมชำติเพ่ือ กำรส่งออก จำกสถำนทที่ ำกำรเพำะเล้ียงที่ได้รับกำรรับรอง หรือหนังสือกำกบั กำรจำหนำ่ ยลูกพันธุ์สัตว์น้ำ (จสน.) หรือใบเสร็จรับเงินจำกหน่วยงำนกรมประมงกรณีที่ซอื้ พันธ์ุสัตว์น้ำจำกหน่วยงำนสังกัดกรมประมง (ท่อี อกให้ไม่เกิน 30 วัน) หรอื หลกั ฐำนกำรอนุญำตใหน้ ำเข้ำสัตว์น้ำ  กรณีผ้รู วบรวมสัตว์นำ แสดงสำเนำกำรขึ้นทะเบียนผปู้ ระกอบกำรด้ำนกำรประมง (ทบ.2)  กรณีส่งออกเพื่อกำรค้ำ แนบสำเนำใบแสดงรำยกำรสินค้ำ (Invoice)  กรณีสง่ ออกเพ่ือประโยชน์ในกำรศึกษำ กำรวิจัย กำรทดลองทำงวชิ ำกำร บำรุงรักษำพันธ์ุสัตวน์ ำ หรือ เพ่ือส่งเสริมกำรเพำะพันธุ์สัตว์นำ แนบรำยละเอียดโครงกำรหรือกิจกรรมกำรศึกษำวิเครำะห์ สำหรับ กรณีกำรส่งออกเพ่อื กำรศกึ ษำวิเครำะห์  กรณีส่งออกอื่นท่ีไมใ่ ช่เพ่อื กำรค้ำ แนบหนงั สือแจ้งวตั ถปุ ระสงคข์ องกำรสง่ ออก สำหรับกำรส่งออก 3.2  กรณนี ติ บิ คุ คล  แสดงสำเนำหนังสือรับรองกำรจดทะเบียนนิติบุคคล ซึ่งออกให้ไม่เกิน 6 เดือน หรือแนบสำเนำหนังสือ รับรองกำรจดทะเบียนนิติบคุ คล กรณียื่นผ่ำนทำงจดหมำยอิเลก็ ทรอนิกส์ หรือทำงโทรสำรของสำนักงำน ประมงพน้ื ท่กี รงุ เทพมหำนคร  แสดงสำเนำหรือบัตรประจำตัวประชำชนของผู้มีอำนำจลงนำมผูกพันนิติบุคคล หรือแนบสำเนำหรือบัตร ประจำตัวประชำชนของผู้มีอำนำจลงนำมผูกพันนิติบุคคล กรณียื่นผ่ำนทำงจดหมำยอิเล็กทรอนิกส์ หรือ ทำงโทรสำรของสำนักงำนประมงพ้ืนที่กรงุ เทพมหำนคร  กรณีผู้เพำะเลียงสัตว์นำ แนบสำเนำหนังสือรับรองกำรขึ้นทะเบียนฟำร์มเพำะเลี้ยงสัตว์นำ้ ชนิดที่ใกล้สูญ พันธจ์ุ ำกธรรมชำติเพ่ือกำรสง่ ออก  กรณีผู้รวบรวมสัตวน์ ำ แนบสำเนำหนังสือกำกับกำรจำหน่ำยสัตว์น้ำชนดิ ที่ใกล้สูญพันธ์ุจำกธรรมชำติเพ่ือ กำรส่งออก จำกสถำนที่ทำกำรเพำะเล้ียงที่ได้รับกำรรับรอง หรือหนังสือกำกับกำรจำหน่ำยลูกพันธุส์ ัตวน์ ้ำ (จสน.) หรือใบเสร็จรับเงินจำกหน่วยงำนกรมประมงกรณีที่ซ้ือพันธ์ุสัตว์น้ำจำกหน่วยงำนสังกัดกรมประมง (ทอ่ี อกให้ไม่เกนิ 30 วัน) หรอื หลกั ฐำนกำรอนุญำตใหน้ ำเขำ้ สตั ว์นำ้  กรณผี ูร้ วบรวมสตั วน์ ำ แสดงสำเนำกำรขน้ึ ทะเบยี นผปู้ ระกอบกำรด้ำนกำรประมง (ทบ.2)  กรณสี ่งออกเพอื่ กำรค้ำ แนบสำเนำใบแสดงรำยกำรสินค้ำ (Invoice)  กรณีสง่ ออกเพื่อประโยชน์ในกำรศึกษำ กำรวิจัย กำรทดลองทำงวิชำกำร บำรุงรักษำพันธ์สุ ัตวน์ ำ หรือ เพื่อส่งเสริมกำรเพำะพันธ์ุสัตว์นำ แนบรำยละเอียดโครงกำรหรือกิจกรรมกำรศึกษำวิเครำะห์ สำหรับ กรณกี ำรส่งออกเพอื่ กำรศึกษำวเิ ครำะห์  กรณสี ่งออกอืน่ ทไี่ มใ่ ช่เพอ่ื กำรค้ำ แนบหนังสือแจง้ วัตถปุ ระสงคข์ องกำรส่งออก สำหรบั กำรสง่ ออก

-3- 3.3  กรณมี อบอำนำจ  แนบหนงั สือมอบอำนำจ ตดิ อำกรแสตมป์ 10 บำท  แนบสำเนำบัตรประจำตวั ประชำชนของผูม้ อบอำนำจ  แสดงบัตรประจำตัวประชำชนของผู้รับมอบอำนำจ หรือแนบบตั รประจำตัวประชำชนของผู้รบั มอบอำนำจ กรณียื่นผำ่ นทำงจดหมำยอเิ ล็กทรอนิกส์ หรือทำงโทรสำรของสำนกั งำนประมงพื้นทีก่ รงุ เทพมหำนคร  กรณีผู้เพำะเลียงสัตว์นำ แนบสำเนำหนังสือรับรองกำรขึ้นทะเบียนฟำร์มเพำะเลี้ยงสัตว์น้ำชนิดที่ใกล้สูญ พันธ์จุ ำกธรรมชำติเพ่ือกำรสง่ ออก  กรณีผู้รวบรวมสัตวน์ ำ แนบสำเนำหนงั สือกำกับกำรจำหน่ำยสัตว์น้ำชนดิ ที่ใกล้สูญพันธุ์จำกธรรมชำติเพื่อ กำรส่งออก จำกสถำนทท่ี ำกำรเพำะเลี้ยงที่ได้รับกำรรับรอง หรือหนังสือกำกับกำรจำหน่ำยลูกพนั ธส์ุ ัตว์น้ำ (จสน.) หรือใบเสร็จรับเงินจำกหน่วยงำนกรมประมงกรณีท่ีซ้อื พันธุ์สัตว์น้ำจำกหน่วยงำนสังกัดกรมประมง (ทอี่ อกให้ไมเ่ กนิ 30 วัน) หรือหลักฐำนกำรอนุญำตใหน้ ำเขำ้ สัตว์นำ้  กรณผี ูร้ วบรวมสัตว์นำ แสดงสำเนำกำรขน้ึ ทะเบียนผู้ประกอบกำรดำ้ นกำรประมง (ทบ.2)  กรณีส่งออกเพ่ือกำรคำ้ แนบสำเนำใบแสดงรำยกำรสนิ ค้ำ (Invoice)  กรณีสง่ ออกเพ่ือประโยชน์ในกำรศึกษำ กำรวิจยั กำรทดลองทำงวิชำกำร บำรงุ รกั ษำพันธ์สุ ัตว์นำ หรือ เพ่ือส่งเสริมกำรเพำะพันธ์ุสัตว์นำ แนบรำยละเอียดโครงกำรหรือกิจกรรมกำรศึกษำวิเครำะห์ สำหรับ กรณีกำรส่งออกเพื่อกำรศึกษำวเิ ครำะห์  กรณสี ่งออกอ่ืนที่ไมใ่ ช่เพ่ือกำรค้ำ แนบหนงั สือแจง้ วตั ถุประสงค์ของกำรสง่ ออก สำหรับกำรส่งออก  แนบหนงั สือแจ้งวัตถุประสงคข์ องกำรส่งออก สำหรับกำรสง่ ออกในกรณีอน่ื ทไ่ี ม่ใช่เพื่อกำรค้ำ ขำ้ พเจ้ำขอรับรองว่ำข้อมูลในคำขอตลอดจนเอกสำรหรือหลักฐำนทุกฉบับทีแ่ นบมำพร้อมนี้ ถูกต้องตำมควำมเป็นจรงิ ทกุ ประกำรและทรำบดีว่ำกำรให้ขอ้ มลู ที่เป็นเท็จกบั ทำงรำชกำรมีโทษตำมมำตรำ 137 และมำตรำ 267 แห่งประมวลกฎหมำยอำญำ (ลำยมอื ช่ือ)........................................ผู้ขอรบั หนงั สอื รบั รอง/ผู้รับมอบอำนำจ (........................................................)