กัญชากับสุขภาพจิต

กัญชากบั สขุ ภาพจติ นายแพทย์บุรนิ ทร์ สุรอรณุ สมั ฤทธ์ิ ผู้อานวยการกองบริหารระบบบริการสขุ ภาพจติ วันท่ี 30 เมษายน 2562 โรงแรมอมารี ดอนเมอื ง แอรพ์ อรต์ กรุงเทพมหานคร

Thai national mental health survey 2013

Controversy Issue • กัญชากอ่ ให้เกดิ การเสพติดหรือไม่ : มี abuse, dependence • กัญชาทาให้เกดิ อาการทางจติ หรอื ไม่ : AE • กญั ชานาไปสโู่ รคจิตเภทถาวรหรอื ไม่ : predictors of schizophrenia • กญั ชามีประโยชน์ในการบรรเทาหรือรกั ษาโรคจิตเวชหรอื ไม่ • กญั ชาลดความเครียดได้ ดีกว่าเหล้า หรอื บหุ ร่ี





Cannabis-use disorder • งานวจิ ัยในชว่ ง 20 ปที ่ผี ่านมา แสดงให้เหน็ ว่า บคุ คลที่ใช้อาจเกิดภาวะพ่งึ พากญั ชา • cannabis use disorder จะมีลกั ษณะเหมือนกับ substance use disorders อน่ื (F12.X) • Withdrawal : การใช้เป็นประจา ทาใหเ้ กดิ desensitization และ down regulation ของ CB1 receptors ความรนุ แรงนอ้ ยกวา่ • อาการ withdrawal จะเกิดใน • 1-2 วันหลงั หยดุ สงู สดุ ใน 2–6 วนั อาการจะหายไปใน 1-2 อาทติ ย์ • receptors จะกลบั ทางานปกตใิ น 4 อาทิตย์ • อาการถอนประกอบดว้ ยคลื่นไส้ ปวดท้อง เวียนศรี ษะ ข้อมลู ปจั จุบัน : อตั ราสว่ นของ CBD และ THC กบั การเสพตดิ • คนท่สี บู กัญชาท่ีมี อตั ราส่วนของ CBD สงู กว่า THC • จะลดความสนใจในสารเสพติดและอาหาร เมือ่ เทียบกับกลุม่ ทส่ี ูบ THC สงู • คะแนนประเมนิ การเสพติดจะตา่ ( self-rated liking of cannabis stimuli ) • CBD นา่ จะมบี ทบาทในการรักษาการเสพตดิ cannabis-use disorder (Morgan, Freeman,Schafer, and Curran 2010) • ปัจจบุ นั จากการคัดสายพนั ธุ์ กญั ชามอี ตั ราส่วนของ THC สงู ข้ึนมาก

สรปุ Cannabis กบั การเสพติด • CB1 agonists มผี ล rewarding effects ในมนุษยแ์ ละสตั ว์ทดลอง แตไ่ มม่ ากเท่ากบั opiates หรือกลมุ่ กระตนุ้ ประสาท อาจมี หลักฐานการชว่ ยรักษาเรื่องยาเสพตดิ • THC จะไปจบั กับ CB1 agonists มีผลเพม่ิ Dopamine โดยกลไกทางออ้ มผา่ น glutamate และ GABA neurons • ไมพ่ บการเปล่ียนแปลงโครงสรา้ งสมองแบบถาวร ในบุคคลทใี่ ช้กญั ชาเปน็ ประจา • การได้รบั CB1 agonists สามารถทาใหเ้ กดิ การเสพซ้าในยาเสพตดิ ตวั อ่ืน • CB1 antagonists สามารถป้องกนั • drug-priming-induced relapse • relapse triggered by re-exposure to drug-paired cues • มคี วามสมั พันธร์ ะหวา่ ง cannabinoid reward และ opiate reward • การใช้ cannabis ในระหวา่ งการรักษา opiate addiction นา่ จะมปี ระโยชน์ให้ผปู้ ว่ ยคงอยใู่ นโปรแกรม • low doses of THC may have ….. • Female positive effects on sexual desire and function in females, but may hinder erectile functioning in men.

ผลขา้ งเคียงจากการใชก้ ัญชา ระยะส้ัน -ระบบประสาท -ปัญหาอารมณ์ พฤตกิ รรม Euphoria, confusion, Somnolence, hallucination, paranoia

ผลของกญั ชาตอ่ สมอง การเรียน การทางาน และสุขภาพจิต • การใช้กญั ชาจานวนมาก และเป็นเวลานาน • อายทุ เี่ ริ่มใช้ ในเด็กหรือวยั รุ่น • สัมพนั ธ์กบั การตดิ กัญชาระยะยาว • สัมพันธ์กบั โรคจติ เวช ไดแ้ ก่ โรคจติ โรควติ กกงั วลทางสงั คม กระตนุ้ อาการทางอารมณ์ของกลมุ่ โรคไบโพลาร์ และภาวะ amotivational syndrome การใช้ในวยั รุ่น • ความเสี่ยงในการเกิด psychosis จะเพมิ่ ขึน้ เมอ่ื มกี ารใช้ในอายุน้อย เชน่ ในวยั รุ่น (Arseneault et al. 2004; McGrath et al. 2010; Schubart, van Gastel, et al. 2011) • บางการศกึ ษา พบความสมั พนั ธ์ เมอื่ ใชค้ ร้ังแรก 14 (Schimmelmann et al. 2012) , 17 (Ruiz-Veguilla et al. 2013) • อาจเนื่องจากในวยั รุ่นสมองกาลงั พฒั นาอยู่ และ cannabis ไปรบกวนการพฒั นาของสมอง

K. Ally Memedovich BHSc et al.The adverse health effects and harms related to marijuana use: an overview review, 2018

Amotivational syndrome การหมดแรงจูงใจของชีวติ จะไม่คิดทาอะไรเลย อยากอยเู่ ฉยๆ ไป วนั ๆ ซ่ึงมีผลกระทบต่อการดาเนินชีวติ และการทางานเป็นอยา่ งมาก Marijuana amotivational syndrome underscore marijuana as a risk factor for decreased general self-efficacy, and offer implications and insights for marijuana prevention and future research



CannaCbaninsabaisnadndeevvpidisdeyncehceina-tbcrayese-dbinadsiceadtioninindication in psychiatry Anxiety disorder (8) : SR - Penny F. Whiting et al (2015) + Keane Lim et al (2017) / Esther M. Blessing et al (2015) / A.W. Zuardi et al (1982) / Scott Shannon (2016) / Ila M. Linares (2018) / Iffland K. et al (2017) GAD (1) :: SR - Keane Lim et al (2017) Psychosis (4) :: SR - Penny F. Whiting et al (2015) + Keane Lim et al (2017) / Linda A. Parker (2014) / Zuardi et al. (2008) Schizophrenia (3) :: McGuire P. et al (2017) / Deiana S. (2013) / Leweke et al. (2012) PTSD (2) :: SR - Keane Lim et al (2017) / Esther M. Blessing et al (2015) Depression (1) + Sleep disorder (1) :: SR - Penny F. Whiting et al (2015) Alzheimer’s disease (1) + Dementia (1) :: SR - Keane Lim et al (2017)

Anxiety THC-CBD disorder CBD CBD 200-600 mg JAMA : June,2015

CANNABIDIOL AND ANXIETY DISORDER Esther M. Blessing et al (2015) Cannabidiol as a Potential Treatment for Anxiety Disorders CBD 300-600 mg/d outcome : visual analogue mood scale (VAMS) cannabidiol was associated with a greater improvement on the anxiety factor of a visual analogue mood scale (mean difference from baseline, −16.52; P value = .01) compared with placebo during a simulated public speaking test Keane Lim et al (2017) A Systematic Review of the Effectiveness of Medical Cannabis for Psychiatric, Movement and Neurodegenerative Disorders CBD 600 mg/d outcome : visual analogue mood scale (VAMS) Negative Self-statement scale (SSPS-N) Pre-treatment of cannabidiol significantly reduced anxiety measured by the visual analogue mood scale.

CANNABIDIOL AND ANXIETY DISORDER Scott Shannon (2016) CBD oil can be an effective compound to reduce anxiety and insomnia secondary to PTSD CBD 25 mg / d และ 175 mg / d) Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) Anxiety scores decreased within the first month in 57 patients (79.2%) and remained decreased during the study duration. Cannabidiol may hold benefit for anxiety-related disorders

Depression : X Meta-analysis : moderately to highly biased risk No other support papers Schizophrenia : need more studies Systematic review : high risk of bias RCT : CBD (1000 mg) improve PANSS scale, decrease CGI-S, improve GAF 1 review support CBD in treating psychotic symptoms in both negative and positive symptoms 1 review support CBD in treating psychotic symptoms from Parkinson’s Disease Dose : 800-1,000 mg oral administration 17

Anxiety disorders : compelling • Meta-analysis : may be related to relieve anxiety symptoms in patients with chronic diseases • Systematic review : unclear risk of bias • PTSD : decrease recurring and distressing dreams • PTSD กบั CB1 การเพิ่มการทางานของ CB1 จาก CB1 agonists หรือ FAAH inhibitors ทาให้เกิด Extinction learning หรอื การป้องกันการดงึ ความจาท่เี ป็น trauma อาจใช้นามารกั ษา PTSD พบว่า THC สามารถลด ฝันรา้ ยในผ้ปู ว่ ย PTSD ได้ • Alzheimer’s Disease with BPSD : decrease agitation and violent behavior • Esther M. Blessing et al 3 (2015) : CBD in all types of anxiety disorders (300-600 mg)





Cannabis - Psychosis  การใช้กัญชาอยา่ งสม่าเสมอในวยั รนุ่ - มคี วามเสี่ยงการเกิด psychosis เป็นสองเทา่ (Moore et al. 2007), - สมั พนั ธ์กับการเกิด psychosis ในอายุน้อย (Large et al. 2007)  แต่ไม่อาจสรปุ ได้ว่ากัญชาทาให้เกดิ อาการทางจติ อาจเนอื่ งจากกัญชาไปกระต้นุ ใหเ้ กิดอาการในกลุ่มเสย่ี ง  THC ทาให้เกดิ อาการทางจิตช่ัวคราว ในคนปกติ โดยมีได้ทั้ง + , - Symptoms ไดน้ าน 1-2 ชัว่ โมงหลงั ใช้ สามารถทาใหอ้ าการทางจิตของผู้ป่วยจิตเภทแยล่ ง - อาการนั้นไมต่ อบสนองกบั anti-psychotic - anti-psychotic ไมส่ ามารถป้องกันอาการทางจิต เมื่อผูป้ ว่ ยไปเสพ - จากการทดลอง CBD อาจจะไปลดอาการ Psychotic ได้ ( ? ทง้ั ในคนปกติ และผู้ป่วย) - แต่ cognitive function ของผู้ป่วยจติ เวชที่ใช้ cannabis จะดีกวา่ ผปู้ ่วยทไ่ี ม่ไดใ้ ช้

CBD กับการรักษาโรคจติ • ใน Lab ลดอาการ psychosis-like ทง้ั ใน dopamine-based และ glutamate-based schizophrenia symptoms (Parolaro, Zamberletti, and Rubino 2014) • เทยี บ CBD และ anti-psychotic amisulpride เปน็ เวลา 4 สปั ดาห์ (Leweke et al. 2012), พบวา่ สามารถลดอาการ positive and negative syndrome scale (PANSS) • แต่ CBD ไมพ่ บปญั หา EPS , น้าหนักเพม่ิ หรือ เพิม่ ระดบั prolactin • สามารถใชร้ ักษา psychotic symptoms ในผูป้ ว่ ย Parkinson

CONCLUSIONS FOR: MENTAL HEALTH There is substantial evidence of a statistical association between cannabis use and: • The development of schizophrenia or other psychoses, with the highest risk among the most frequent users There is moderate evidence of a statistical association between cannabis use and: • Better cognitive performance among individuals with psychotic disorders and a history of cannabis use • Increased symptoms of mania and hypomania in individuals diagnosed with bipolar disorders (regular cannabis use) • A small increased risk for the development of depressive disorders • Increased incidence of suicidal ideation and suicide attempts with a higher incidence among heavier users • Increased incidence of suicide completion • Increased incidence of social anxiety disorder (regular cannabis use) There is moderate evidence of no statistical association between cannabis use and: • Worsening of negative symptoms of schizophrenia (e.g., blunted affect) among individuals with psychotic disorders There is limited evidence of a statistical association between cannabis use and: • An increase in positive symptoms of schizophrenia (e.g., hallucinations) among individuals with psychotic disorders • The likelihood of developing bipolar disorder, particularly among regular or daily users • The development of any type of anxiety disorder, except social anxiety disorder • Increased symptoms of anxiety (near daily cannabis use) • Increased severity of posttraumatic stress disorder symptoms among individuals with posttraumatic stress disorder There is no evidence to support or refute a statistical association between cannabis use and: • Changes in the course or symptoms of depressive disorders • The development of posttraumatic stress disorder



CONCLUSIONS • ความเส่ียงในการเกิดโรคจติ เภท เพ่ิมเปน็ 2 เทา่ • ความเส่ยี งเพิ่มเมอ่ื ใชใ้ นอายนุ อ้ ย • สายพนั ธ์ของกัญชามผี ลกับการเกิดอาการทางจิต • ในคนปกติอาจเกิดอาการทางจิตชั่วคราวได้ประมาณ 1-2 ช่ังโมง • CBD อาจใชเ้ ปน็ รกั ษาอาการทางจติ ได้ โดยเฉพาะในกลมุ่ เฉพาะ และไมม่ ีผลขา้ งเคยี งเหมือน ยารกั ษาโรคจติ

Precaution in cannabis use : needed Meta-analysis : short-term mental adverse effects in delusion, hallucination, cognitive deficits (cognitive decline) single, independent risk factor for developing psychosis in young age users Suggestion : พัฒนามาตรการลดอนั ตรายโดยเฉพาะวัยรนุ่ ห้ามใชก้ ญั ชาและถ้ามอี าการ ควรมกี ารคัดกรองและนาเขา้ สู่ การประเมนิ รักษาเนิ่นๆ คาเตือนนี้ควรมีในกลมุ่ ท่ีใชส้ ารสกดั ท่มี ี THC ในการรักษาดว้ ย Meta-analysis : short-term mental adverse effects in delusion, hallucination, cognitive deficits systematic review : cannabis as single, independent risk factor for developing psychosis in young age users Suggestion : develop the precaution on people using cannabinoid as a medical indication, young age should be restricted of use, stop medication if symptoms happens, be aware of symptoms happening in people using THC/CBD combination 26

ขอ้ สรปุ คาแนะนา (ราชวทิ ยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย) กัญชามฤี ทธ์ทิ าให้เสพติดได้ ซงึ่ เกิดจากฤทธข์ิ องสาร delta9-THC กัญชาไม่ว่าในรูปแบบใดกต็ ามยงั ไม่มที ใี่ ช้ทางการรกั ษาโรคทางจติ เวช ในขณะนี้ การใช้กัญชามีฤทธร์ิ บกวนการทางานของสมอง และอาจเพิม่ ความเสีย่ งตอ่ การเกดิ อาการทางจิตเวชได้ จากการศกึ ษาพบวา่ การใชก้ ญั ชาจะมฤี ทธ์ิรบกวนการทางานของสมอง และเส่ยี งต่อการเกดิ อาการทางจติ เวชได้ เชน่ หลงผิด หแู วว่ ประสาทหลอน อารมณแ์ ปรปรวน ซมึ เศร้า วิตกกังวล เป็นตน้ โดยเฉพาะผ้ทู ี่ใชต้ ั้งแตว่ ัยเดก็ และวัยรุน่ ปจั จุบันยังไมม่ วี ิธีบอกว่าใครจะมคี วามเส่ียงดังกล่าวบา้ ง คาแนะนา 1 บคุ คลควรใช้กญั ชาหรือสารสกัดตามข้อบง่ ชี้ท่ีมีหลักฐานทางการแพทยท์ ไ่ี ด้มาตรฐานรองรบั เท่าน้ัน 2 การให้ขอ้ มูลเกีย่ วกบั ผลของกญั ชาทั้งประโยชนแ์ ละโทษ ควรระบใุ ห้ชัดเจนวา่ เป็นผลของการใชก้ ญั ชาหรอื สารสกัด เช่น delta9-THC หรอื เปน็ ผลจากสารสงั เคราะห์ 3 บคุ คลทั่วไปท่ไี มม่ ีขอ้ บง่ ชีท้ างการแพทย์ไม่ควรใชก้ ัญชา โดยเฉพาะเด็กและเยาวชนและผูท้ มี่ ีโรคทางจิตเวช 27

ข้อแนะนามาตรการการลดอนั ตราย (ราชวทิ ยาลัยจิตแพทยแ์ ห่งประเทศไทย)  การลดอนั ตรายเป็นมาตรการทอ่ี าจนามาใชใ้ นผู้ทย่ี ังไม่พร้อมหยุดใชก้ ัญชา  ลดปริมาณกญั ชาท่ีอยู่ในตลาดมืด เพิ่มโอกาสการนากญั ชามาใช้เพอ่ื การรักษาในทางการแพทย์  เป็นขอ้ ดีในการลดอันตรายทีเ่ กิดจากการใชก้ ญั ชาไดใ้ นประเทศทม่ี รี ะบบการควบคมุ ทชี่ ดั เจนและ สามารถบงั คบั ใช้กฎหมาย ไดอ้ ย่างมปี ระสทิ ธภิ าพ 1. การใหข้ อ้ มลู ทีถ่ ูกต้องและละเอียดถี่ถ้วนเก่ยี วกับกญั ชา เชน่ ประโยชน์ ความเส่ียง และแนวทางในการหลีกเลีย่ งอันตราย จากการใชก้ ญั ชา 2. การใหค้ วามรู้ ความเขา้ ใจถึงรูปแบบ ปริมาณท่เี หมาะสม ประโยชน์ และความเสีย่ งสาหรบั ผู้ท่ีใชก้ ัญชาในแงข่ องการรักษา 3. การแนะนาให้ใชก้ ญั ชาในรูปแบบอน่ื ท่ไี ม่ใช่การเผาไหม้ เพื่อลดกระทบทเ่ี กิดกับปอด 4. ห้ามการใช้กัญชาในกลุ่มเยาวชน และผขู้ ับขย่ี านพาหนะ เพือ่ ลดผลกระทบท่เี ป็นอนั ตรายจากการใชก้ ัญชา