แนวทางการตรวจสุขภาพที่จำเป็นและเหมาะสมสำหรับประชาชน ฉบับปรับปรุง 2565

แนวทางการตรวจสุขภาพท่จี �ำเปน็ และเหมาะสมสำ� หรับประชาชน ISBN (E-Book): 978-974-422-980-9 จัดทำ� และเผยแพร่โดย สถาบันวิจัยและประเมนิ เทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ จัดพมิ พ์และเผยแพร่ สถาบนั วจิ ัยและประเมนิ เทคโนโลยที างการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ถ.ตวิ านนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทรศพั ท์ 0 2590 6394 โทรสาร 0 2590 8251 http://www.imrta.dms.moph.go.th/imrta ออกแบบจัดรปู เลม่ โดย ห้างหุน้ สว่ นจำ� กดั เพนตากอน แอด็ เวอรไ์ ทซิ่ง 566/124 ซอยกิจพานชิ ถนนพระราม 4 แขวงมหาพฤฒาราม เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500 2

หลักการของแนวทางการตรวจสุขภาพ ทีจ่ ำ� เปน็ และเหมาะสมส�ำหรับประชาชน แนวทางฉบับนี้เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพของการบริการด้านสุขภาพท่ีเหมาะสม กบั ทรัพยากรและเง่อื นไขของสังคม โดยหวังผลในการสรา้ งเสริมสุขภาพทดี่ ขี องประชาชน อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อแนะน�ำในแนวทางฉบับน้ีมิใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติตามดุลพินิจภายใต้ความสามารถและข้อจ�ำกัดตามภาวะวิสัยและ พฤติการณ์ทม่ี อี ยู่ 3

คำ� น�ำ การตรวจสุขภาพท่ีจ�ำเป็นและเหมาะสมเป็นพ้ืนฐานของระบบสุขภาพ ช่วยในการคัดกรองและ ประเมนิ สขุ ภาพของประชาชน การตรวจสขุ ภาพในแตล่ ะกลมุ่ วยั กม็ คี วามแตกตา่ งกนั จงึ จำ� เปน็ ตอ้ งคำ� นงึ ถึงความจำ� เป็น และสมเหตสุ มผล เพื่อใหเ้ กิดประโยชนส์ งู สดุ แกป่ ระชาชนทกุ ลุม่ วัย กรมการแพทยร์ ว่ มกบั สภาวชิ าชพี ดา้ นสขุ ภาพสถาบนั วชิ าการหนว่ ยงาน/องคก์ รทเี่ กย่ี วขอ้ งไดจ้ ดั ทำ� แนวทางการตรวจสุขภาพท่ีจ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน เม่ือปี 2559 ซ่ึงปัจจุบันองค์ความรู้ เครอ่ื งมอื วธิ กี ารตรวจ รวมทง้ั เทคโนโลยที างการแพทยม์ กี ารพฒั นาขนึ้ มาก จงึ ตอ้ งมกี ารทบทวนแนวทาง การตรวจสขุ ภาพฯ ดงั กลา่ ว ใหเ้ หมาะสมกบั สถานการณป์ จั จบุ นั เพอ่ื ใหเ้ กดิ การดแู ลสขุ ภาพทเี่ หมาะสมตาม ชว่ งวยั โดยความรว่ มมอื จากผเู้ ชยี่ วชาญดา้ นสขุ ภาพ ทงั้ ในและนอกกระทรวงสาธารณสขุ รว่ มดำ� เนนิ การ จัดท�ำด้วยกระบวนการทางวิชาการ อ้างอิงหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีความเป็นปัจจุบัน ผ่านการรับฟัง ความเหน็ จากผทู้ รงคณุ วฒุ แิ ละตวั แทนของภาคสว่ นตา่ งๆ ทเี่ กยี่ วขอ้ ง ทบทวนและปรบั แกเ้ พอื่ พฒั นาเปน็ แนวทางท่ีเหมาะสมตามบริบทของประเทศไทย จึงได้แนวทางการตรวจสุขภาพท่ีจ�ำเป็นและเหมาะสม ส�ำหรบั ประชาชน ฉบบั ปรับปรงุ ปี 2565 ขอขอบคณุ ภาคเี ครอื ขา่ ยทกุ ภาคสว่ นทม่ี สี ว่ นสนบั สนนุ และรว่ มดำ� เนนิ การในการปรบั ปรงุ แนวทาง การตรวจสขุ ภาพทจ่ี ำ� เปน็ และเหมาะสมสำ� หรบั ประชาชนฉบบั นี้ คณะผจู้ ดั ทำ� ยนิ ดรี บั คำ� แนะนำ� ขอ้ เสนอแนะ คำ� วจิ ารณต์ า่ งๆ ทจี่ ะชว่ ยในการพฒั นาและปรบั ปรงุ แกไ้ ข เพอ่ื ใหม้ คี วามสมบรู ณย์ งิ่ ขนึ้ อนั จะเปน็ ประโยชน์ ตอ่ การดแู ลสุขภาพของประชาชนตอ่ ไป นายแพทย์สมศกั ด์ิ อรรฆศิลป์ อธบิ ดกี รมการแพทย์ 4

สารบญั ค�ำนำ� หน้า บทนำ� 1 • หลกั การและเหตุผล 1 • ค�ำนิยาม 1 • วัตถปุ ระสงค ์ 2 • กลมุ่ เป้าหมาย 2 • ขอบเขต 2 • กระบวนการจดั ท�ำแนวทางการตรวจสขุ ภาพทจ่ี ำ� เปน็ และเหมาะสมส�ำหรับประชาชน 2 • คณุ ภาพหลกั ฐาน 3 แนวทางการตรวจสขุ ภาพที่จำ� เป็นและเหมาะสมส�ำหรบั ประชาชน 5 • แนวทางการตรวจสขุ ภาพทจ่ี �ำเปน็ และเหมาะสม สำ� หรับกลมุ่ วัยเด็กและวัยรนุ่ 7 (อายุ 0-18 ป)ี 10 • แนวทางการดูแลสขุ ภาพเด็กไทย วัย 0-5 เดือน 13 • แนวทางการดูแลสุขภาพเดก็ ไทย วยั 6-12 เดอื น 16 • แนวทางการดูแลสุขภาพเด็กไทย วัย 12-23 เดอื น 19 • แนวทางการดแู ลสขุ ภาพเด็กไทย วยั 2-3 ปี 24 • แนวทางการดแู ลสขุ ภาพเดก็ ไทย วยั 4-5 ปี 30 • แนวทางการดแู ลสุขภาพเด็กไทย วัยเรียน 6-11 ป ี 35 • แนวทางการดูแลสุขภาพเดก็ ไทย วยั รนุ่ 12-18 ป ี 49 • แนวทางการตรวจสขุ ภาพทจ่ี ำ� เปน็ และเหมาะสม สำ� หรับกลุ่มวยั ท�ำงาน (อายุ 19-60 ปี) • แนวทางการตรวจสุขภาพทีจ่ �ำเปน็ และเหมาะสม สำ� หรบั กลมุ่ วยั ผสู้ งู อายุ (อายุ 60 ปขี ึ้นไป) ภาคผนวก 64 • ภาคผนวก ก รายการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารท่มี หี ลกั ฐานไมส่ นับสนนุ ในการตรวจสุขภาพประชาชน • ภาคผนวก ข 66 แบบประเมินสภาวะสขุ ภาพ • ภาคผนวก ค 105 ค�ำสงั่ แต่งตงั้ คณะทีป่ รึกษาและคณะท�ำงานพัฒนาการแนวทางตรวจสุขภาพที่จำ� เปน็ และเหมาะสมสำ� หรบั ประชาชน • ภาคผนวก ง 116 รายชอ่ื ผู้เข้าร่วมประชาพจิ ารณ์แนวทางการตรวจสขุ ภาพที่จำ� เปน็ และเหมาะสมสำ� หรับประชาชน 5

สารบญั ตาราง หนา้ 6 ตารางที่ 1.1 แนวทางดูแลสขุ ภาพเดก็ วัย 0-5 เดอื น 23 ตารางที่ 1.2 แนวทางดูแลสขุ ภาพเด็กวัยเรยี น 29 ตารางที่ 1.3 แนวทางดแู ลสขุ ภาพเด็กวยั รุ่น 36 ตารางที่ 2.1 การซักประวัติและตรวจรา่ งกาย ในการตรวจสุขภาพที่จำ� เป็น 37 และเหมาะสมส�ำหรบั กลุ่มวยั ท�ำงาน (อายุ 19-60 ป)ี 50 ตารางที่ 2.2 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร ในการตรวจสขุ ภาพท่จี �ำเปน็ 51 และเหมาะสมส�ำหรบั กลุม่ วัยท�ำงาน (อายุ 19-60 ป)ี 52 ตารางท่ี 3 การตรวจสขุ ภาพท่จี ำ� เป็นและเหมาะสมในกล่มุ วัยผสู้ งู อายุ (อายุ 60 ปขี ้ึนไป) 53 ตารางที่ 3.1 การซกั ประวตั ิและประเมนิ สุขภาพ ในการตรวจสขุ ภาพ ทจี่ ำ� เปน็ และเหมาะสมสำ� หรบั กลมุ่ วยั ผสู้ ูงอายุ (อายุ 60 ปขี น้ึ ไป) ตารางที่ 3.2 การตรวจร่างกาย ในการตรวจสขุ ภาพที่จ�ำเปน็ และเหมาะสม สำ� หรับกลุ่มวัยผู้สูงอายุ (อายุ 60 ปขี นึ้ ไป) ตารางท่ี 3.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ในการตรวจสขุ ภาพทจี่ ำ� เปน็ และเหมาะสมส�ำหรับกล่มุ วยั ท�ำงาน (อายุ 18-60 ปี) และกล่มุ วยั ผสู้ งู อายุ (อายุ 60 ปขี ึน้ ไป) 6

บทนำ� t หลักการและเหตผุ ล จากมตสิ มชั ชาสขุ ภาพแหง่ ชาติ ครงั้ ท่ี 6 พ.ศ. 2556 ไดข้ อใหก้ ระทรวงสาธารณสขุ โดยสำ� นกั งาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุขและกรมการแพทย์เป็นเจ้าภาพหลัก ร่วมกับแพทยสภา สภาวิชาชีพ สถาบัน วชิ าการ และหนว่ ยงาน/องคก์ รทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั การประกนั สขุ ภาพทงั้ ภาครฐั และภาคเอกชนดำ� เนนิ การพฒั นา แนวทางและส่งเสริมการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน โดยใช้กระบวนการทาง วชิ าการท่ีมหี ลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ ประกอบการเลอื กแนวทางปฏิบัตทิ เี่ หมาะสมกบั บริบทของประเทศไทย ซึ่งกรมการแพทย์ร่วมกับองค์กรสภาวิชาชีพด้านสุขภาพ สถาบันวิชาการ หน่วยงาน/องค์กรท่ีเก่ียวข้อง ได้จัดทำ� แนวทางการตรวจสุขภาพที่จำ� เป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน เมอ่ื ปี 2559 จากสถานการณ์ ปจั จบุ นั ทป่ี ระชากรในประเทศไทยประมาณ 66 ลา้ นคน (ขอ้ มลู จากสำ� นกั งานสถติ แิ หง่ ชาติ ในปี พ.ศ. 2563) เกือบ 1 ใน 4 ของประชากรทงั้ หมดจะเปน็ ผู้สงู วยั (60 ปีข้นึ ไป) ขณะทสี่ ดั ส่วนของวยั แรงงาน (15-59 ปี) และประชากรวยั เดก็ (0-14 ป)ี จะมสี ดั สว่ นลดลง โดยประชากรวยั เดก็ ถอื เปน็ กลมุ่ ทม่ี สี ดั สว่ นนอ้ ยทส่ี ดุ ของ ประเทศแทนทก่ี ลมุ่ ประชากรสงู วยั จากโครงสรา้ งประชากรทม่ี กี ารเปลย่ี นแปลง รวมถงึ องคค์ วามรู้ เครอื่ งมอื วธิ กี ารตรวจ รวมทงั้ เทคโนโลยที างการแพทยม์ กี ารพฒั นาขนึ้ มาก คณะทำ� งานพฒั นาสทิ ธปิ ระโยชนก์ ลไกการ จดั การและการเขา้ ถงึ บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพและปอ้ งกนั โรคมมี ตมิ อบหมายใหก้ รมการแพทยด์ ำ� เนนิ การ ทบทวนและจัดท�ำแนวทางการตรวจสขุ ภาพทจ่ี ำ� เป็นและเหมาะสมสำ� หรับประชาชน เพอ่ื ใช้เป็นขอ้ มลู ใน การปรบั ปรุงเพิ่มเตมิ ข้อเสนอสิทธิประโยชน์ดา้ นการสร้างเสรมิ สุขภาพและปอ้ งกันโรคแตล่ ะกลมุ่ วยั และ เพื่อใหเ้ กิดการดแู ลสขุ ภาพทีเ่ หมาะสมตามชว่ งวยั การทบทวนแนวทางการตรวจสขุ ภาพฯ ดงั กลา่ ว ใหเ้ หมาะสม เกดิ จากความรว่ มมอื ของผเู้ ชย่ี วชาญ ดา้ นสขุ ภาพ ทงั้ ในและนอกกระทรวงสาธารณสขุ รว่ มดำ� เนนิ การจดั ทำ� ดว้ ยกระบวนการทางวชิ าการ อา้ งองิ หลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีความเป็นปัจจุบัน ผ่านการรับฟังความคิดเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิและตัวแทนจาก ภาคส่วนต่างๆ ท่ีเก่ียวข้อง ทบทวนและปรับแก้เพื่อพัฒนาเป็นแนวทางที่เหมาะสมตามบริบทของ ประเทศไทย จงึ ไดแ้ นวทางการตรวจสขุ ภาพทจ่ี ำ� เปน็ และเหมาะสมสำ� หรบั ประชาชนฉบบั ปรบั ปรงุ ปี 2565 t คำ� นยิ าม การตรวจสุขภาพ หมายถึง การตรวจด้านสุขภาพของผู้ที่ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของ การเจบ็ ปว่ ยทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั การตรวจนนั้ เพอื่ คน้ หาปจั จยั เสย่ี ง ภาวะผดิ ปกติ หรอื โรค ซง่ึ นำ� ไปสกู่ ารปอ้ งกนั (เชน่ การปรบั พฤตกิ รรม) การสง่ เสรมิ สขุ ภาพของผทู้ ร่ี บั การตรวจ หรอื ใหก้ ารบำ� บดั รกั ษาตงั้ แตร่ ะยะแรก การตรวจสขุ ภาพในทน่ี ้ี ไมร่ วมถงึ (1) การตรวจดา้ นสขุ ภาพของผทู้ มี่ าขอปรกึ ษาแพทยด์ ว้ ยอาการ เจบ็ ปว่ ย หรอื ภาวะความผดิ ปกตอิ ยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ และ (2) การตรวจดา้ นสขุ ภาพของผทู้ ม่ี โี รค หรอื ภาวะ เรอ้ื รัง (เชน่ เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ) เพอ่ื คน้ หาภาวะแทรกซ้อนทีเ่ กีย่ วขอ้ งกบั โรคที่เปน็ 1

การตรวจสขุ ภาพทจี่ ำ� เปน็ และเหมาะสม หมายถงึ การตรวจสขุ ภาพอยา่ งสมเหตผุ ลตามหลกั วชิ า โดยแพทย์ หรือบคุ ลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ทีไ่ ด้รบั มอบหมาย ทีม่ ่งุ เนน้ การสมั ภาษณ์ประวัติ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ และการตรวจร่างกาย ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะท�ำเฉพาะรายการท่ีมี ข้อมูลหลักฐานที่บ่งชี้แล้วว่ามีประโยชน์คุ้มค่าแก่การตรวจ เพื่อค้นหาโรคและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค และนำ� ไปสูก่ ารป้องกัน การสร้างเสริมสุขภาพ และการบ�ำบดั รกั ษาอยา่ งถูกตอ้ งและเหมาะสม ประชาชน ในทนี่ หี้ มายถงึ บคุ คลทว่ั ไปทไี่ มเ่ คยทราบวา่ เปน็ โรค หรอื มอี าการ/อาการแสดงผดิ ปกติ ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั รายการของการตรวจสขุ ภาพทจ่ี ะรบั การตรวจ t วัตถปุ ระสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางการจัดการตรวจสุขภาพท่ีจ�ำเป็นและเหมาะสม แก่หน่วยงานและสถานบริการ สขุ ภาพ 2. เพอ่ื เปน็ แนวทางใหแ้ พทยแ์ ละบคุ ลากรทางการแพทย์ ดำ� เนนิ การใหเ้ กดิ การตรวจสขุ ภาพทจี่ ำ� เปน็ และเหมาะสมแก่ประชาชน 3. เพ่ือเป็นแนวทางส่งเสริมการท�ำความเข้าใจส�ำหรับภาคประชาชนในการตรวจสุขภาพท่ีจ�ำเป็น และเหมาะสม t กลุม่ เป้าหมาย บุคลากรทางการแพทยแ์ ละสาธารณสุขในสถานบริการสขุ ภาพทุกระดับ t ขอบเขต เป็นแนวทางในการตรวจสุขภาพท่จี �ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน จ�ำแนกเปน็ 3 กลุ่มวยั ไดแ้ ก่ กลมุ่ วัยเด็กและวัยรุ่น (0-18 ปี) กลุม่ วัยท�ำงาน (19-60 ปี) และกลุ่มวยั ผูส้ ูงอายุ (ต้ังแต่ 60 ปขี ้ึนไป) (หมายเหต:ุ นับอายุเตม็ 1 ปี เมอ่ื ครบรอบวนั เกิด ในกรณีที่อายคุ รอ่ มกลุม่ วยั แนะน�ำให้เลือก ชดุ การตรวจสขุ ภาพในกลมุ่ วัยที่สูงกวา่ ) t กระบวนการจดั ทำ� แนวทางการตรวจสุขภาพท่จี �ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน ขนั้ ตอนการดำ� เนินงาน 1. กรมการแพทย์แต่งตั้งคณะที่ปรึกษาและคณะท�ำงานพัฒนาแนวทางการตรวจสุขภาพ ท่ีจ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน 4 คณะ แบ่งเป็นคณะที่ปรึกษาและ 3 กลุ่มวัย (ค�ำสัง่ กรมการแพทย์ที่ 384/2564 ลงวันที่ 31 พฤษภาคม 2564) • คณะทีป่ รึกษา • กลมุ่ วัยเดก็ และวยั ร่นุ • กลุม่ วัยท�ำงาน • กลุม่ วยั ผู้สูงอายุ 2

2. กำ� หนดขอบเขตและรูปแบบการดำ� เนนิ งาน 3. ทบทวนและรวบรวมสถานการณ์ และขอ้ มูลที่เกี่ยวขอ้ ง 4. จัดทำ� ร่างแนวทางการตรวจสุขภาพทจี่ �ำเปน็ และเหมาะสมสำ� หรบั ประชาชน 5. รับฟังความคดิ เหน็ ตอ่ ร่างแนวทางการตรวจสุขภาพทจ่ี �ำเปน็ และเหมาะสมส�ำหรบั ประชาชน โดย คณะท�ำงานและผเู้ ชี่ยวชาญดา้ นต่างๆ ทเ่ี กย่ี วข้อง 6. ปรบั ปรงุ และแกไ้ ขรา่ งตน้ ฉบบั แนวทางการตรวจสขุ ภาพทจี่ ำ� เปน็ และเหมาะสมสำ� หรบั ประชาชน 7. จัดประชาพิจารณ์ “แนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชน” เพ่ือให้ ภาคเี ครอื ขา่ ยทเี่ กย่ี วขอ้ งทกุ ภาคสว่ น ทง้ั ภาคประชาชน ภาคสงั คม และองคก์ รวชิ าชพี มสี ว่ นรว่ มใน กระบวนการพฒั นาทงั้ การพจิ ารณารา่ ง การเสนอแนะ และการรว่ มขบั เคลอื่ น เมอื่ ผา่ นฉนั ทามตแิ ลว้ 8. คณะท�ำงานฯ แก้ไขและจัดท�ำต้นฉบับแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับ ประชาชน 9. ทบทวนตน้ ฉบบั ข้นั สุดท้ายโดยผเู้ ช่ียวชาญ t คณุ ภาพหลักฐาน (Quality of Evidence) ประเภท ก หมายถงึ หลักฐานทีไ่ ดจ้ าก ก1 การทบทวนแบบมรี ะบบ (systematic review) หรอื การวเิ คราะหแ์ ปรฐาน (meta-analysis) ของการศกึ ษาแบบกลมุ่ สมุ่ ตวั อยา่ ง-ควบคมุ (randomize-controlled, clinical trials) หรอื ก2 การศึกษาแบบกลมุ่ ส่มุ ตัวอยา่ ง-ควบคุมทีม่ ีคณุ ภาพดเี ยย่ี ม อย่างนอ้ ย 1 ฉบบั (a well-designed randomize-controlled clinical trial) ประเภท ข หมายถึง หลกั ฐานทไ่ี ด้จาก ข1 การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคมุ แต่ไม่ไดส้ ุม่ ตัวอยา่ ง (systematic review of non-randomized, controlled clinical trials) หรอื ข2 การศกึ ษาควบคมุ แตไ่ มส่ มุ่ ตวั อยา่ งทม่ี คี ณุ ภาพดเี ยยี่ ม (well-designed, non-randomized, controlled clinical trial) หรือ ข3 หลักฐานจากรายงานการศกึ ษาตามแผนติดตามเหตไุ ปหาผล (cohort) หรอื การศึกษา วเิ คราะหค์ วบคมุ กรณยี อ้ นหลงั (case-control analytic studies) ทไี่ ดร้ บั การออกแบบวจิ ยั เป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลมุ่ วจิ ยั มากกว่าหน่ึงแห่ง/กลุ่ม หรอื ข4 หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการด�ำเนินการ หรอื หลกั ฐานทไ่ี ดจ้ ากการวจิ ยั ทางคลนิ กิ รปู แบบอน่ื หรอื ทดลองแบบไมม่ กี ารควบคมุ ซงึ่ มผี ล ประจักษ์ถึงประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการน�ำ ยาเพนซิ ลิ ลินมาใชใ้ น พ.ศ. 2480 จะได้รบั การจดั อยูใ่ นหลกั ฐานประเภทนี้ ประเภท ค หมายถงึ หลกั ฐานทีไ่ ดจ้ าก ค1 การศกึ ษาพรรณนา (descriptive studies) หรือ ค2 การศกึ ษาควบคุมท่มี คี ุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) 3

ประเภท ง หมายถึง หลักฐานท่ีไดจ้ าก ง1 รายงานของคณะกรรมการผเู้ ชย่ี วชาญ ประกอบกบั ความเหน็ พอ้ งหรอื ฉนั ทามติ (consensus) ของคณะผ้เู ช่ยี วชาญ บนพ้ืนฐานประสบการณท์ างคลนิ กิ หรือ ง2 รายงานอนกุ รมผปู้ ว่ ยจากการศกึ ษาในประชากรตา่ งกลมุ่ และคณะผศู้ กึ ษาตา่ งคณะอยา่ งนอ้ ย 2 ฉบบั รายงานหรือความเห็นท่ีไม่ได้ผ่านการวิเคราะห์แบบมีระบบ เช่น เกร็ดรายงานผู้ป่วยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเหน็ ของผเู้ ชยี่ วชาญเฉพาะราย จะไมไ่ ดร้ บั การพจิ ารณาวา่ เปน็ หลกั ฐานทมี่ คี ณุ ภาพ ในการจดั ทำ� แนวทางการตรวจสขุ ภาพฯ ฉบบั น้ี t แหลง่ ทุนและผลประโยชนท์ ับซ้อน (Financial disclosure and conflict of interest) ในการจัดท�ำแนวทางการตรวจสุขภาพที่จ�ำเป็นและเหมาะสมส�ำหรับประชาชนฉบับนี้ ได้รับ งบประมาณจากกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ท้งั น้ี การด�ำเนินการไมม่ ีผลประโยชนท์ บั ซอ้ นใด ๆ 4

แนวทางการตรวจสุขภาพ ทจี่ ำ� เป็นและเหมาะสม ส�ำหรับกลมุ่ วัยเด็กและวัยรุ่น (อายุ 0-18 ป)ี 5

6

แนวทางดแู ลสขุ ภาพเดก็ ไทย วัย 0-5 เดือน t 1. ประเมนิ สขุ ภาพ และปญั หาทว่ั ไป • ทกั ทายและสอบถามปญั หาหรอื ความกงั วล ความเจบ็ ปว่ ย การเปลยี่ นแปลงภายในครอบครวั บทบาทการท�ำงานและความรับผดิ ชอบของพอ่ แม่ สัมพันธภาพในครอบครัว ความตึงเครยี ดในบา้ น เชน่ สภาพจิตใจแม่ การครบก�ำหนดลางานของแม่ เศรษฐานะในครอบครัว • ซกั ประวัตเิ พื่อคดั กรองภาวะซึมเศร้าหลังคลอดของแม่ อย่างนอ้ ย 1 ครง้ั ในช่วง 6 เดอื นแรก • สอบถามอาการตามระบบ การเจรญิ เตบิ โต พฒั นาการและพฤตกิ รรมของเดก็ กจิ วตั รประจำ� วนั ของเด็ก เช่น การกินนม การนอน การขับถ่าย ร้องไห้ เป็นต้น รวมทั้งสอบถามความคิดเห็นเก่ียวกับ การเลีย้ งดูเด็กซง่ึ อาจมีความขดั แย้งกนั t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สังเกตวิธีการท่ีพ่อแม่ตอบสนองต่อความต้องการ ของเดก็ เชน่ วธิ กี ารจดั การปัญหาท่ีเกิดขึ้นเมอื่ เด็กรอ้ งในขณะตรวจ • ประเมินการเจรญิ เตบิ โต: ชั่งน�้ำหนัก วดั ความยาว เส้นรอบศีรษะ บันทกึ ลงในกราฟการเจรญิ เติบโต และประเมินผล: นำ�้ หนกั และความยาวตามเกณฑอ์ ายุ และเพศ น้�ำหนักตามเกณฑ์ความยาว ความยาวรอบศีรษะตามเกณฑ์อายุและเพศ และคล�ำกระหม่อม ของเด็ก • ตรวจรา่ งกายตามระบบ: รวมทงั้ ฟงั เสยี งหวั ใจ ตรวจตาเพอื่ ดกู ารสะทอ้ นแสงจากจอประสาทตา (red reflex) ตรวจสอบว่าแกว้ ตาขนุ่ หรอื ไม่ ในเดก็ ตั้งแต่ 4 เดอื นขนึ้ ไปควรเริม่ ตรวจภาวะตาเหล่ (strabismus) ด้วย light reflex ตรวจ ขอ้ สะโพกเพอื่ คัดกรองภาวะขอ้ สะโพกหลุด ตรวจชอ่ งทอ้ งเพ่อื หาความผิดปกติ เช่น ก้อนในช่องทอ้ ง ตรวจ อวัยวะเพศโดยเฉพาะภาวะอณั ฑะไมเ่ ล่ือนลงถุงอณั ฑะและ phimosis ในเด็กผชู้ าย และ labial adhesion ในเดก็ ผ้หู ญงิ t 3. การคัดกรอง • พฒั นาการ เฝา้ ระวังและตดิ ตามพฒั นาการ โดยการซักถามและสังเกตพฤติกรรม ดงั น้ี 1 เดือน เด็กควรยกศีรษะไดเ้ ลก็ น้อยในทา่ นอนคว่ำ� กระพรบิ ตาเมือ่ เจอแสงจ้า จ้องและมอง ตามวัตถุถงึ กง่ึ กลางล�ำตวั สะดงุ้ ตอบสนองต่อเสยี งดงั 2 เดอื น เดก็ เรม่ิ ชนั คอได้ จอ้ งหนา้ สบตา ยมิ้ และส่งเสยี งออ้ แอ้ 4 เดือน ชนั คอไดด้ ี เร่ิมพลกิ คว่�ำ นำ� มือมาจับกนั ตรงกลาง เรมิ่ ควา้ ของ หวั เราะเสียงดงั • ประเมนิ การไดย้ ิน ในช่วงอายแุ รกเกิดถงึ 3 เดอื น โดยใช้อุปกรณ์ OAE หรอื automated 7

ABR หากพบความผดิ ปกติใหส้ ง่ ต่อแพทยด์ า้ นโสต ศอ นาสกิ เพอ่ื ตรวจยืนยันการวินจิ ฉยั • ประเมนิ สอี จุ จาระ ในชว่ งอายุ 1 เดอื นแรก เพอื่ คดั กรองภาวะทอ่ นำ้� ดตี บี ตนั (biliary atresia) • ความเสี่ยงต่อการสัมผัสวัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากแม่ (ซักประวัติ) และ ตรวจคัดกรองโรคดังกล่าวในเด็กทมี่ คี วามเสยี่ ง t 4. วคั ซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วคั ซีน • ใหว้ ัคซีนตามอายุดังนี้ 1 เดอื น วัคซีนตบั อกั เสบบี เขม็ ท่ี 2 ในกรณที ่ีแมเ่ ปน็ พาหะของโรคตับอักเสบบี 2 เดือน วคั ซนี คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทัง้ เซลล์-ตบั อักเสบบี-ฮิบ และโปลโิ อชนิดกิน ครั้งท่ี 1 (วัคซีนตับอกั เสบบี จะไดร้ ับเปน็ ครง้ั ท่ี 2 หรือ ครง้ั ที่ 3 ในกรณีแม่เปน็ พาหะของโรคตับอกั เสบบี เนอ่ื งจากเป็นวัคซีนรวม) วคั ซีนโรต้า คร้งั ที่ 1 4 เดอื น วัคซีนคอตบี -บาดทะยัก-ไอกรนชนดิ ท้งั เซลล-์ ตบั อักเสบบี-ฮิบ ครั้งที่ 2 (วัคซนี ตับ อกั เสบบี จะได้รับเปน็ คร้ังที่ 3 หรอื ครั้งที่ 4 ในกรณแี มเ่ ปน็ พาหะของโรคตบั อกั เสบบี เนื่องจากเป็นวคั ซนี รวม) โปลิโอชนดิ กนิ ครงั้ ท่ี 2 และโปลโิ อชนดิ ฉีด วคั ซนี โรต้า ครัง้ ที่ 2 • พจิ ารณาใหว้ คั ซนี เสรมิ หรอื วคั ซนี ทางเลอื กตามความเหมาะสม เชน่ นวิ โมคอคคสั ชนดิ คอนจเู กต t 5. การใหค้ ำ� ปรึกษาแนะน�ำล่วงหนา้ และการส่งเสรมิ สุขภาพ การเลย้ี งดทู ่ีเหมาะสม (positive parenting) และการสร้างวนิ ัยทีด่ ี • รกั ดแู ลใกลช้ ดิ เอาใจใสเ่ ดก็ สงั เกตและตอบสนองความตอ้ งการอยา่ งเหมาะสม สงั เกตลกั ษณะ เฉพาะตวั และพน้ื อารมณข์ องลกู โดยดจู ากการต่นื นอน กิน ร้องไห้ ซึ่งจะแตกต่างกันในเดก็ แตล่ ะคน • ใหน้ มเดก็ เทา่ ทตี่ อ้ งการ แนะนำ� นมแมอ่ ยา่ งเดยี วใน 6 เดอื นแรก กรณที ใ่ี หน้ มแม่ ควรใหข้ อ้ มลู เกีย่ วกับระยะเวลาการดูดในแต่ละมอ้ื ท่าทางในการให้นมที่เหมาะสม การเปลีย่ นข้างของเต้านม แม่ควร กนิ อาหารท่มี ปี ระโยชนใ์ ห้เพยี งพอ และดืม่ น�ำ้ มากๆ ในกรณที เ่ี ด็กกนิ นมผสม แนะน�ำท่าทางในการให้นม และปฏสิ ัมพนั ธ์ขณะให้นม • หลกี เลยี่ งการอมุ้ กลอ่ มเดก็ จนหลบั ควรวางเดก็ ลงบนทนี่ อนเมอ่ื เดก็ เรม่ิ เคลม้ิ เพอื่ สง่ เสรมิ ให้ เด็กกลอ่ มตัวเองจนหลบั ได้ • พูดคยุ กบั ลกู เพือ่ สง่ เสริมพฒั นาการด้านภาษา • พอ่ แมค่ วรแบง่ เวลามาทำ� กจิ กรรมกบั ลกู ทกุ คน และเปดิ โอกาสใหพ้ มี่ สี ว่ นรว่ มในการดแู ลนอ้ ง • พอ่ แม่ควรมเี วลาเป็นสว่ นตัวบ้าง 8

การรเู้ ทา่ ทันส่อื • ไม่ใหเ้ ด็กดูโทรทศั นห์ รอื ใชส้ ื่อผา่ นจออเิ ลก็ ทรอนกิ ส์ทกุ ประเภท โภชนาการทีเ่ หมาะสมเพ่ือการเจริญเตบิ โตสมวยั • 6 เดือนแรก เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างต่อเน่ือง กรณีที่จ�ำเป็นต้องใช้นมผสม ควรอธบิ ายชนิดของนมและปริมาณทเี่ หมาะสม และวิธีการท�ำความสะอาดขวดนม • เมอ่ื อายุ 4 เดอื น ควรใหค้ ำ� แนะนำ� ลว่ งหนา้ ใหเ้ ดก็ กนิ อาหารเสรมิ แทนนม 1 มอื้ เมอื่ อายุ 6 เดอื น โดยเน้นอาหารครบหมูแ่ ละมีธาตเุ หล็กเพียงพอ การออกก�ำลังกายและการนอน • ควรให้ทารกขยับเคลื่อนไหวหลากหลายรูปแบบในแต่ละวัน อาจฝึกให้นอนคว�่ำอย่างน้อย 30 นาทีตอ่ วันบนเตียงที่มพี ื้นแขง็ โดยมผี ปู้ กครองดแู ลอยา่ งใกล้ชดิ เพ่อื ความปลอดภัย • การนอน (รวมนอนกลางวนั ): เด็กอายุ 0-3 เดือน ควรนอน 14-17 ชัว่ โมงตอ่ วนั เด็กอายุ 4-6 เดอื น ควรนอน 12-16 ช่ัวโมงต่อวัน การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากและฟัน • ดแู ลสขุ ภาพฟัน โดยใชผ้ ้าสะอาดเชด็ เหงอื กและกระพุง้ แกม้ วันละ 2 ครั้ง ความปลอดภัยในการใช้ชีวิตในบ้าน โรงเรยี น ชมุ ชน • ชอ่ งซี่ราวเตียงเดก็ หรือเปลต้องห่างไมเ่ กนิ 6 เซนตเิ มตร ผนงั ด้านศรี ษะและปลายเทา้ ไม่มีรู ช่องโหวเ่ กินกวา่ 6 เซนติเมตร เพือ่ ปอ้ งกันไมใ่ หล้ �ำตวั เดก็ ลอดตกออกมา ไมค่ วรมหี มอนหรอื ต๊กุ ตาขนาด ใหญบ่ นท่ีนอนเดก็ แนะน�ำให้เดก็ นอนหงายหรือนอนตะแคง ไม่ควรนอนควำ่� • ไม่ท้ิงเด็กไว้ตามล�ำพังบนเตียง โต๊ะ โซฟา ถ้ามีความจ�ำเป็นต้องวางเด็กบนที่สูงชั่วขณะ เช่น เพอ่ื หยิบผา้ อ้อม ผ้ดู ูแลตอ้ งเอามอื ข้างหน่งึ วางไว้บนตวั เดก็ เสมอ • หา้ มจับเด็กเขย่า โดยเฉพาะถ้าพอ่ แม่หงุดหงดิ กับการร้องไห้ของเดก็ • การโดยสารรถอย่างปลอดภัย: ควรใช้ท่นี ง่ั นริ ภัยสำ� หรับเดก็ ทารก โดยติดตง้ั ทน่ี ่ังดา้ นหลังรถ และหนั หนา้ เดก็ ไปทางดา้ นหลงั รถ ไม่ทง้ิ เดก็ ไว้ในรถตามล�ำพงั t 6. ก่อนกลบั บ้าน • เปิดโอกาสให้ถามส่ิงท่ีสงสัย และทบทวนสรุปเร่ืองที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาท่ีได้ใน วันนี้ • ช่นื ชมและให้กำ� ลังใจทีพ่ อ่ แมด่ แู ลลูกอยา่ งเหมาะสม • แจ้งวนั นัดพบคร้งั ต่อไปท่ีอายุ 6 เดอื น 9

แนวทางดูแลสุขภาพเดก็ ไทย วยั 6-12 เดอื น t 1. ประเมินสขุ ภาพ และปญั หาทว่ั ไป • ทกั ทายและสอบถามปญั หาหรอื ความกงั วล ความเจบ็ ปว่ ย การเปลย่ี นแปลงภายในครอบครวั บทบาทการท�ำงานและความรบั ผดิ ชอบของพอ่ แม่ สมั พันธภาพในครอบครัว ความตงึ เครียดในบา้ น เชน่ สถานะการเงนิ การไดร้ บั ความชว่ ยเหลือตามต้องการ สภาพจิตใจของมารดา • สอบถามอาการตามระบบ การเจรญิ เตบิ โต พฒั นาการและพฤตกิ รรมของเดก็ กจิ วตั รประจำ� วนั ของเดก็ เช่น การกนิ นม การนอน การขบั ถ่าย ร้องไห้ เปน็ ตน้ รวมทงั้ สอบถามความคดิ เหน็ เกยี่ วกบั การ เลยี้ งดเู ดก็ ซงึ่ อาจมคี วามขัดแยง้ กัน t 2. การสงั เกตและตรวจรา่ งกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สอบถามและสังเกตพื้นอารมณ์ของเด็ก วิธีการท่ีพ่อแม่ ตอบสนองต่อความตอ้ งการของเดก็ วธิ ีการจัดการปญั หาทีเ่ กิดข้นึ • ตรวจประเมินการเจริญเติบโต: ช่ังน้�ำหนัก วัดความยาว และเส้นรอบศีรษะ บันทึกลงใน กราฟการเจริญเตบิ โต และประเมินผล: นำ้� หนกั และความยาวตามเกณฑอ์ ายุและเพศ น�ำ้ หนกั ตามเกณฑ์ ความยาว ความยาวรอบศรี ษะตามเกณฑอ์ ายุและเพศ และคล�ำกระหมอ่ มของเดก็ • ตรวจรา่ งกายตามระบบ: รวมทง้ั ฟงั เสยี งหวั ใจ ตรวจตาเพอ่ื ดกู ารสะทอ้ นแสงจากจอประสาทตา (red reflex) ตรวจภาวะตาเหล่ (strabismus) ดว้ ย light reflex ตรวจช่องทอ้ ง เพ่ือตรวจดกู ้อนผดิ ปกติ ตรวจอวยั วะเพศ โดยเฉพาะภาวะอณั ฑะไมเ่ ลอ่ื นลงถงุ อณั ฑะ และ phimosis ในเดก็ ผชู้ าย และตรวจ labial adhesion ในเดก็ ผูห้ ญิง t 3. การคัดกรอง • เฝา้ ระวงั และตดิ ตามพฒั นาการ โดยการซกั ถามและสงั เกตพฤตกิ รรม ดงั นี้ 6 เดอื น เดก็ ควรนั่งเองไดช้ ่วั ครู่ ใช้มือหยิบของและเปลย่ี นมอื ถือของได้ หันหาเสยี งเรยี กชอ่ื สง่ เสียงที่มเี สยี งพยญั ชนะ เชน่ ปะ มะ เร่ิมรจู้ กั คนแปลกหนา้ 9 เดอื น คลานคลอ่ ง เกาะยนื ได้ ใชน้ วิ้ หยบิ ของชนิ้ เลก็ ได้ เขา้ ใจสหี นา้ ทา่ ทาง เขา้ ใจคำ� สง่ั หา้ ม เปลง่ เสียงพยญั ชนะไดห้ ลายเสียงแต่ยังไมม่ คี วามหมาย เช่น ปาปาปา ยายายา เลน่ จ๊ะเอ๋ได้ 12 เดือน ยืนเองไดช้ ว่ั ครู่ หรือเดนิ เอง หรือเดินโดยจูงมือเดียว หยิบของใส่ถว้ ยหรือกล่องได้ ทำ� ตามคำ� สงั่ งา่ ย ๆ ทมี่ ที า่ ทางประกอบได้ พดู คำ� ทม่ี คี วามหมายไดอ้ ยา่ งนอ้ ย 1 คำ� เรยี กพอ่ /แมไ่ ด้ เลยี นแบบ ทา่ ทาง โบกมอื ลา สวสั ดี ชว่ ยยกแขนขาในเวลาที่แต่งตวั ให้ • บุคลากรทางการแพทย์ตรวจคดั กรองพัฒนาการ ด้วยเครอื่ งมอื มาตรฐานท่อี ายุ 9 เดอื น • ประเมนิ สุขภาพชอ่ งปากโดยทนั ตแพทย์ อย่างนอ้ ย 1 ครง้ั ในชว่ งอายุ 6-12 เดอื น 10

• ควรตรวจระดบั ฮโี มโกลบนิ หรอื ฮมี าโทครติ เพอื่ คัดกรองภาวะซดี เมอื่ อายุ 9 เดอื น • ซกั ประวตั เิ พอ่ื คดั กรองความเสย่ี งตอ่ การสมั ผสั สารตะกวั่ และตรวจคดั กรองระดบั สารตะกว่ั ในเลอื ด ในเด็กท่มี ีความเสย่ี ง อย่างนอ้ ย 1 คร้ังในชว่ งอายุ 6-12 เดอื น t 4. วคั ซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการใหว้ คั ซนี • ใหว้ คั ซนี ตามอายุดังนี้ 6เดอื นวคั ซนี คอตบี -บาดทะยกั -ไอกรนชนดิ ทงั้ เซลล-์ ตบั อกั เสบบ-ี ฮบิ และโปลโิ อชนดิ กนิ ครง้ั ที่3 (ส�ำหรับวัคซีนตับอักเสบบี จะได้รับเปน็ ครงั้ ท่ี 4 หรอื ครงั้ ท่ี 5 ในกรณีแม่เปน็ พาหะของโรคตับอกั เสบบี เน่อื งจากเปน็ วัคซนี รวม) วัคซีนโรต้า คร้ังที่ 3 (หากได้รับวัคซีนโรต้าชนิด human-bovine monovalent ยี่ห้อ RotavacTM หรอื human-bovine pentavalent ยี่ห้อ RotaTeqTM, RotasilTM) 6-12 เดอื น วคั ซนี ไข้หวัดใหญ่ 2 เขม็ ห่างกัน 1 เดือนในคร้ังแรก 9-12 เดอื น วคั ซนี หดั -คางทมู -หัดเยอรมนั ครง้ั ท่ี 1 วคั ซนี ไขส้ มองอกั เสบเจอี ครง้ั ที่ 1 • พจิ ารณาใหว้ คั ซนี เสรมิ หรอื วคั ซนี ทางเลอื กตามความเหมาะสม เชน่ นวิ โมคอคคสั ชนดิ คอนจเู กต ตบั อกั เสบเอชนดิ เชอื้ ไม่มชี วี ิต อีสกุ อใี ส t 5. การให้คำ� ปรกึ ษาแนะนำ� ลว่ งหนา้ และการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การเลย้ี งดูท่เี หมาะสม (positive parenting) และการสร้างวินยั ทด่ี ี • รกั ดแู ลใกล้ชดิ เอาใจใส่ต่อตวั เด็ก สงั เกตและตอบสนองความตอ้ งการอย่างเหมาะสม • ควรเปิดโอกาสใหเ้ ดก็ ไดเ้ ห็นสิ่งตา่ งๆ รอบตัว เล่นและพูดคุยกบั เดก็ บ่อยๆ และอา่ นหนงั สอื นิทานท่ีมีรูปภาพให้เด็กฟังเพ่ือส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา ให้เด็กคลานหรือเดินบ่อยๆ โดยจัดสภาพ แวดล้อมใหเ้ หมาะสม ปลอดภัย • ทำ� กจิ กรรมกบั ลกู ทกุ คน และเปดิ โอกาสใหพ้ มี่ สี ว่ นรว่ มในการดแู ลนอ้ ง • พ่อแมค่ วรมเี วลาเปน็ ส่วนตัวบา้ ง • ฝกึ ให้เดก็ ทำ� กจิ วัตรประจำ� วนั ให้เปน็ เวลา เชน่ การกินอาหาร เข้านอน การรูเ้ ท่าทันส่อื • ไม่ใหเ้ ด็กดโู ทรทศั น์หรือใช้สื่อผา่ นจออิเล็กทรอนกิ ส์ทุกประเภท โภชนาการที่เหมาะสมเพอ่ื การเจรญิ เตบิ โตสมวัย • ใหน้ มแมอ่ ย่างตอ่ เนอื่ ง กรณที ใ่ี หก้ นิ นมผสม ควรอธบิ ายชนดิ ของนมและปรมิ าณทเี่ หมาะสม และวธิ ีการทำ� ความสะอาดขวดนม 11

• ควรใหอ้ าหารตามวยั ดังนี้ อายุ 6-8 เดือนควรได้รับ 1 มื้อ อายุ 8-10 เดือนควรไดร้ ับ 2 มือ้ และอายุ 10-12 เดอื นควรได้รับ 3 มื้อ เปน็ อาหารครบหมู่ และมีธาตเุ หล็กเพียงพอ การออกก�ำลงั กายและการนอน • ควรให้ทารกมีการขยับเคล่ือนไหวหลากหลายรูปแบบในแต่ละวัน โดยเฉพาะการเล่นบนพื้น แบบมปี ฏิสัมพันธ์ ฝกึ ให้เดก็ ทำ� กจิ วตั รประจำ� วันใหเ้ ป็นเวลา • จัดให้ทารกมีโอกาสได้เล่นอย่างอิสระ ไม่ควรอุ้มหรือจ�ำกัดการเคลื่อนไหวของเด็กนานเกิน 1 เซนติเมตร ตดิ ตอ่ กัน เชน่ นัง่ ในรถเขน็ เด็กหรอื เกา้ อ้เี ดก็ หรืออยูใ่ นเป้อุ้มนาน ๆ • การนอน เด็กอายุ 6-12 เดือนควรนอน 12-16 ชัว่ โมงต่อวัน (รวมนอนกลางวัน) เด็กวยั น้ี สามารถนอนตดิ ต่อกนั ไดน้ านข้นึ ควรลดนมในเวลากลางคนื การดแู ลสุขภาพช่องปากและฟนั • ดแู ลสขุ ภาพฟนั โดยใชผ้ า้ สะอาดเชด็ เหงอื กและกระพงุ้ แกม้ วนั ละ 2 ครง้ั หากฟนั ขน้ึ แลว้ ใหแ้ ปรงฟนั วนั ละ 2 ครงั้ ดว้ ยแปรงสฟี นั และยาสฟี นั ผสมฟลอู อไรดส์ ำ� หรบั เดก็ ปรมิ าณยาสฟี นั แคแ่ ตะขนแปรงพอเปยี ก หรอื ปรมิ าณยาสีฟันขนาดเมลด็ ขา้ วสาร แลว้ เช็ดยาสฟี ันให้สะอาด ความปลอดภัยในการใชช้ วี ิตในบา้ น โรงเรยี น ชมุ ชน • ระวังการพลัดตกจากท่ีสูงและการกระแทก ไม่ควรใช้รถหัดเดินแบบท่ีมีลูกล้อ เพราะ มคี วามเส่ยี งต่อการเกดิ อุบัติเหตทุ ่เี ปน็ อันตราย • เลอื กของเลน่ ทเี่ หมาะกบั เดก็ ไมค่ วรใหเ้ ดก็ เลน่ ของเลน่ ขนาดเลก็ ทส่ี ามารถอมเขา้ ปากได้ หรอื มชี ิ้นสว่ นที่อาจหลุดหรือแตกเปน็ ชิ้นเลก็ เพราะเดก็ อาจส�ำลกั เข้าทางเดนิ หายใจ • อย่าอุ้มเด็กในขณะที่ถือของร้อน และควรเก็บสายไฟของกาน้�ำร้อนไว้ไกลมือเด็ก อย่าวาง ของรอ้ นบนพน้ื ระวงั อนั ตรายจากไฟดดู โดยตดิ ตงั้ ปลก๊ั สงู จากพนื้ อยา่ งนอ้ ย 1.5 เมตร หรอื ใชอ้ ปุ กรณป์ ดิ ปลก๊ั ไฟ • ไม่ปล่อยให้เดก็ นั่งเล่นน�ำ้ ตามลำ� พังแม้เพียงชัว่ ขณะ • การโดยสารรถยนตอ์ ยา่ งปลอดภยั ควรใชท้ นี่ ง่ั นริ ภยั สำ� หรบั เดก็ ทารก โดยตดิ ตงั้ ทน่ี งั่ ทเี่ บาะหลงั ของรถ และใหเ้ ด็กน่ังหันหน้าไปดา้ นหลังรถ ไม่ทิ้งเด็กไวใ้ นรถตามลำ� พัง t 6. กอ่ นกลบั บา้ น • เปิดโอกาสให้ถามส่ิงท่ีสงสัย และทบทวนสรุปเรื่องที่พูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาท่ีได้ใน วนั นี้ • ชน่ื ชมและใหก้ ำ� ลังใจท่ีพอ่ แมด่ แู ลลกู อยา่ งเหมาะสม • แจ้งวันนัดพบครงั้ ตอ่ ไปทอ่ี ายุ 18 เดอื น 12

แนวทางดูแลสขุ ภาพเดก็ ไทย วัย 12-23 เดือน t 1. ประเมินสุขภาพ และปัญหาทั่วไป • ทกั ทายและสอบถามปญั หาหรอื ความกงั วลในชว่ งทผี่ า่ นมา การเปลยี่ นแปลงภายในครอบครวั ความตึงเครยี ดภายในบ้าน • สอบถามอาการตามระบบ การเจรญิ เตบิ โต พฒั นาการและพฤตกิ รรมของเดก็ กจิ วตั รประจำ� วนั ของเด็ก • วยั นเ้ี รมิ่ มคี วามเปน็ ตวั ของตวั เอง และมกี ารเรยี นรอู้ ารมณม์ ากขน้ึ ประเมนิ วา่ เดก็ มพี ฤตกิ รรม เปลยี่ นแปลงอยา่ งไร วธิ กี ารสอ่ื สารของเดก็ ในสถานการณต์ า่ งๆ และพอ่ แมต่ อบสนองตอ่ พฤตกิ รรมเหลา่ น้ี อยา่ งไร t 2. การสังเกตและตรวจร่างกาย • สงั เกตปฏิสมั พนั ธร์ ะหวา่ งเด็กกบั พอ่ แม่ สงั เกตวิธีการทพ่ี อ่ แม่ดูแลเดก็ รวมทงั้ ทา่ ที นำ�้ เสียงที่ พ่อแม่ใช้ • ประเมินการเจริญเติบโต: ชั่งน�้ำหนัก วัดความยาว และเส้นรอบศีรษะ บันทึกลงในกราฟ การเจริญเติบโต และประเมินผล: น�้ำหนักและความยาวตามเกณฑ์อายุและเพศ น้�ำหนักตามเกณฑ์ ความยาว ความยาวรอบศีรษะตามเกณฑ์อายุและเพศ • ตรวจร่างกายตามระบบ โดยเฉพาะอย่างยิง่ เร่อื ง ตา (red reflex, light reflex) ฟันผุ ทา่ ยืน ทา่ เดนิ t 3. การคัดกรอง • เฝ้าระวังและตดิ ตามพัฒนาการ โดยการซักถามและสงั เกตพฤติกรรม ดังนี้ อายุ 18 เดือน พดู เป็นค�ำเดยี่ วมคี วามหมาย อยา่ งน้อย 3-6 ค�ำ ทำ� ตามค�ำสง่ั งา่ ยๆ ท่ีไม่มีทา่ ทางประกอบได้ ช้ีอวัยวะใน รา่ งกายได้ 1 สว่ น เดินเกาะราวขน้ึ บนั ไดได้ จบั ดินสอขดี เสน้ ยุ่งๆ ได้ ถอดกางเกงได้เอง • บคุ ลากรทางการแพทยต์ รวจคดั กรองพัฒนาการดว้ ยเครื่องมอื มาตรฐานทีอ่ ายุ 18 เดอื น • ซกั ประวตั ิ เพอื่ คดั กรองความเสยี่ งตอ่ การสมั ผสั สารตะกว่ั และภาวะไขมนั ในเลอื ดสงู /เบาหวาน อยา่ งน้อย 1 ครงั้ ในชว่ งอายุ 18 เดือนถงึ 5 ปี และตรวจคัดกรองภาวะดังกลา่ วในเดก็ ทมี่ คี วามเสย่ี ง t 4. วัคซนี ป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วัคซีน • ให้วคั ซนี ตามอายุดังน้ี 18 เดอื น วัคซนี คอตีบ-บาดทะยกั -ไอกรนชนิดท้ังเซลล์ และโปลิโอชนดิ กิน กระตุน้ คร้งั ท่ี 1 13

วัคซนี หดั -คางทูม-หัดเยอรมนั ครงั้ ท2ี่ วัคซนี ไข้หวดั ใหญ่ 2 เขม็ หา่ งกัน 1 เดือนในครงั้ แรก (ถา้ ยังไมไ่ ดฉ้ ดี เมือ่ อายุ 6-12 เดือน) • พิจารณาใหว้ ัคซีนเสริมหรือวคั ซนี ทางเลือกตามความเหมาะสม เช่น อสี ุกอีใส ตบั อกั เสบเอ วคั ซนี พษิ สุนขั บ้ากอ่ นการสมั ผสั โรค t 5. การใหค้ �ำปรกึ ษาแนะนำ� ลว่ งหน้า และการสง่ เสริมสุขภาพ การเล้ียงดทู ี่เหมาะสม (positive parenting) และการสรา้ งวินัยทดี่ ี • รักและเอาใจใส่ ตอบสนองพอเหมาะต่อตวั เด็ก เล้ยี งลูกเชิงบวก ไมใ่ ชค้ วามรุนแรง • ส่งเสริมพฒั นาการทกุ ดา้ น • สรา้ งกฎกตกิ าใหเ้ หมาะสมตามวยั ฝกึ ระเบยี บวนิ ยั ในการใชช้ วี ติ เชน่ กำ� หนดเวลากนิ อาหาร นอน เล่น ใหเ้ ป็นเวลา • ฝกึ ให้เดก็ มสี ว่ นรว่ มในการช่วยเหลือตนเอง เชน่ กินอาหาร อาบนำ้� น่ังกระโถน แตง่ ตวั เมื่อ เดก็ ท�ำได้ ควรชื่นชม • การลงโทษควรใชว้ ธิ เี พิกเฉยหรอื ตัดสทิ ธ์ิ หลกี เล่ยี งการตี การรูเ้ ท่าทนั สื่อ • ไมใ่ หเ้ ดก็ ดโู ทรทศั น์หรอื ใชส้ ่ือผา่ นจออเิ ลก็ โทรนกิ สท์ กุ ประเภท โภชนาการทีเ่ หมาะสมเพอ่ื การเจรญิ เติบโตสมวยั • แนะนำ� เรอ่ื งอาหารทเ่ี หมาะกบั วยั : อาหารหลกั 3 มอื้ ควรเปน็ อาหารครบหมแู่ ละมธี าตเุ หลก็ เพยี งพอ รว่ มกบั ดม่ื นมรสจดื มอ้ื ละ 6-8 ออนซ์ วนั ละ 2-3 มอื้ ดม่ื นมจากแกว้ หรอื กลอ่ ง งดใชข้ วดนมเปน็ ภาชนะเมือ่ เดก็ อายุ 18 เดือน การออกกำ� ลังกายและการนอน • ใชเ้ วลาในการท�ำกจิ กรรมทางกายท่มี ีความหลากหลายเป็นเวลาอย่างนอ้ ย 180 นาทตี ่อวนั ทร่ี ะดับความหนักต่าง ๆ กัน • ไมค่ วรอมุ้ หรอื จำ� กดั การเคลอื่ นไหวของเดก็ นานเกนิ 1 ชว่ั โมง ตดิ ตอ่ กนั เชน่ นง่ั ในรถเขน็ เดก็ หรือน่ังในเกา้ อ้เี ด็กนาน ๆ • นอนหลับอย่างมคี ณุ ภาพอย่างนอ้ ย 11-14 ชัว่ โมง (รวมนอนกลางวัน) โดยควรมีชว่ งเวลาใน การนอนและการตน่ื ที่เปน็ เวลา t การดแู ลสขุ ภาพชอ่ งปากและฟัน • แปรงฟนั วันละ 2 คร้งั ดว้ ยแปรงสฟี ันและยาสฟี นั ผสมฟลูออไรดส์ �ำหรบั เด็ก ปรมิ าณยาสฟี นั แคแ่ ตะขนแปรงพอเปยี ก หรอื ปรมิ าณยาสฟี นั ขนาดเมลด็ ขา้ วสาร ถา้ เดก็ ยงั บว้ นยาสฟี นั ไมเ่ ปน็ ใหใ้ ชผ้ า้ เชด็ ฟองยาสฟี ันออก และผ้ปู กครองช่วยแปรงฟัน หลกี เลย่ี งขนมหวานและเคร่อื งดื่มรสหวาน เลกิ ใชข้ วดนม 14

ความปลอดภัยในการใชช้ วี ติ ในบ้าน โรงเรยี น ชุมชน • เดก็ ควรอยใู่ นสายตาของผเู้ ลย้ี งดู จดั บา้ นและบรเิ วณรอบบา้ นเพอื่ ปอ้ งกนั การพลดั ตกหกลม้ การชนกระแทก จมนำ�้ ถกู สารพษิ สัตว์กัด ความรอ้ นลวก อนั ตรายจากไฟฟ้า และการถูกรถชน • ควรเร่ิมสอนให้เด็กวัยน้รี ู้จกั หลกี เลี่ยงการเข้าใกล้แหลง่ น้ำ� และจดุ อนั ตรายอนื่ ๆ • การโดยสารรถยนต์อยา่ งปลอดภัย ควรใช้ที่น่งั นริ ภยั สำ� หรับเดก็ ทารก โดยติดต้งั ท่เี บาะหลงั ของรถ และหันหน้าเด็กไปทางดา้ นหลังรถ ไมท่ ง้ิ เดก็ ไว้ในรถตามลำ� พัง t 6. กอ่ นกลบั บ้าน • เปดิ โอกาสให้ถามสง่ิ ท่ีสงสัย • ชน่ื ชมและใหก้ ำ� ลงั ใจพ่อแม่ที่ฝกึ ฝนลูกในทางทเ่ี หมาะสม • ทบทวนสรปุ เร่ืองท่พี ดู คยุ หรือแนวทางแก้ไขปัญหาที่ไดใ้ นวันน้ี • แจ้งวันนัดพบคร้งั ต่อไปทีอ่ ายุ 2 ปี 15

แนวทางดูแลสขุ ภาพเด็กไทย วัย 2-3 ปี t 1. ประเมินสขุ ภาพ และปญั หาทั่วไป • วัยนี้เริ่มมีความเป็นตัวของตัวเองมากข้ึน ช่างอยากรู้ซักถาม และอยากลองทดสอบกฎของ พอ่ แม่ ประเมนิ วา่ เดก็ มีพฤติกรรมเปล่ียนแปลงอยา่ งไร วิธกี ารสอื่ สารของเดก็ ในสถานการณ์ตา่ ง ๆ และ พ่อแมต่ อบสนองต่อพฤติกรรมเหลา่ นั้นอยา่ งไร • วัยน้ีเป็นวัยซุกซน สอบถามเร่ืองอุบัติเหตุ การเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรม โดย เฉพาะดา้ นการสื่อสาร การชว่ ยเหลือตนเองในกิจวตั รประจำ� วนั • ทกั ทายและสอบถามปญั หาหรอื ความกงั วล ความเจบ็ ปว่ ย การเปลย่ี นแปลงภายในครอบครวั ความตงึ เครยี ดในบ้านในช่วงทีผ่ า่ นมา t 2. การสงั เกตและตรวจรา่ งกาย • สังเกตปฏิสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ สังเกตวิธีการท่ีพ่อแม่ดูแลเด็กรวมทั้งท่าที น�้ำเสียง ทพ่ี ่อแม่ใช้ • ประเมนิ การเจรญิ เตบิ โต: ชง่ั นำ�้ หนกั วดั สว่ นสงู และเสน้ รอบศรี ษะ บนั ทกึ ลงในกราฟการเจรญิ เติบโต และประเมนิ ผล: นำ้� หนกั และส่วนสูงตามเกณฑ์อายุและเพศ นำ้� หนักตามเกณฑส์ ่วนสูง ความยาว รอบศีรษะตามเกณฑอ์ ายุและเพศ • ตรวจร่างกายตามระบบ เน้นเรื่องฟันผุ เหงือกอักเสบ ประเมินตาเหล่ ตาเข red reflex, light reflex และดบู าดแผลหรอื รอยฟกช�้ำตามตัว เพ่ือประเมินความปลอดภยั ในการเลยี้ งดู t 3. การคัดกรอง ประเมนิ พัฒนาการ โดยการซักถามร่วมกับการสังเกตพฤตกิ รรม อายุ 2 ปี พดู เปน็ วลสี น้ั ๆ แสดงทา่ ทางในการสอ่ื สารสง่ิ ทตี่ อ้ งการ เตะและทมุ่ ลกู บอลโดย ยกแขน สูงขน้ึ บันไดยงั ต้องจบั ราว ลากเสน้ ตรง ตอ่ บลอ็ กของเลน่ สงู 4 ก้อนไดโ้ ดยไมล่ ม้ เริ่มเล่นกับเดก็ อ่นื อายุ 3 ปี ช่วยเหลอื ตนเองในกจิ วตั รประจ�ำวนั ไดด้ ี ชอบเลน่ สมมติ เลน่ ร่วมกบั ผ้อู นื่ บอกชือ่ และ เพศของตนเอง บอกความตอ้ งการได้ เดนิ ข้นึ บนั ไดสลับเท้า ปน่ั จักรยาน 3 ลอ้ วาดรูป วงกลมตามแบบได้ • บคุ ลากรทางการแพทย์ตรวจคัดกรองพฒั นาการดว้ ยเคร่ืองมอื มาตรฐานทอ่ี ายุ 30 เดือน • ประเมนิ สุขภาพชอ่ งปากโดยทันตแพทย์ อยา่ งนอ้ ยปีละ 1 คร้ัง • ซกั ประวตั เิ พอ่ื คดั กรองความเสยี่ งตอ่ การสมั ผสั สารตะกว่ั และภาวะไขมนั ในเลอื ดสงู /เบาหวาน อย่างนอ้ ย 1 ครงั้ ในชว่ งอายุ 18 เดือน ถงึ 5 ปี และตรวจคดั กรองภาวะดังกลา่ วในเด็กทมี่ คี วามเสี่ยง 16

t 4. วคั ซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการใหว้ ัคซีน • ใหว้ ัคซีนตามอายุดงั น้ี 2 ปี วคั ซนี ไข้สมองอกั เสบเจอี ครงั้ ท่ี 2 วัคซนี ไข้หวัดใหญ่ 2 เข็ม หา่ งกนั 1 เดือนในครัง้ แรก (ถ้ายงั ไม่ได้ฉดี ก่อนหน้าน)้ี • พจิ ารณาใหว้ คั ซนี เสรมิ หรอื วคั ซนี ทางเลอื กตามความเหมาะสม เชน่ วคั ซนี อสี กุ อใี ส ตบั อกั เสบเอ วคั ซนี พิษสนุ ขั บา้ กอ่ นการสมั ผสั โรค t 5. การใหค้ ำ� ปรกึ ษาแนะนำ� ลว่ งหนา้ และการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การเลี้ยงดูทีเ่ หมาะสม (positive parenting) และการสร้างวนิ ยั ที่ดี • รัก ใกลช้ ิด และส่ือสารเชงิ บวก ส่อื สารให้ชัดเจน บอกในสิ่งทีผ่ เู้ ลี้ยงดอู ยากใหท้ ำ� แทนการ บอกวา่ หา้ ม อย่า หรือไมใ่ หท้ �ำ • ส่งเสรมิ พฒั นาการทุกด้าน • พอ่ แมเ่ ปน็ แบบอยา่ งทดี่ ใี หแ้ กเ่ ดก็ ในเรอ่ื งการแสดงออก เชน่ ไมพ่ ดู คำ� หยาบคาย ใจเยน็ รอคอย การควบคมุ อารมณ์เม่ือไมพ่ อใจ • เขา้ ใจอารมณแ์ ละพฤตกิ รรม เนอ่ื งจากเดก็ มคี วามเปน็ ตวั ของตวั เองเพมิ่ ขนึ้ แตย่ งั พดู สอ่ื สารได้ ไม่ดี จึงท�ำใหเ้ ดก็ หงดุ หงดิ งา่ ย อาจแสดงพฤตกิ รรมไม่เหมาะสม เชน่ กรดี ร้อง/ดิน้ กบั พน้ื เมอื่ ไมไ่ ดอ้ ยา่ งใจ • ส่งเสริมให้เด็กเรียนรู้ในการช่วยเหลือตนเอง เช่น กินข้าว ถอดกางเกง ฝึกการใช้ห้องน�้ำ โดยสรา้ งแรงจูงใจ ไมบ่ บี บงั คับ และชมเชยเมื่อเด็กทำ� ได้แมว้ า่ จะไมเ่ รียบร้อย • สรา้ งกฎกติกาใหเ้ หมาะสมตามวัย ท�ำสมำ�่ เสมอ และจัดให้เดก็ มกี จิ วัตรในแต่ละวนั เพอ่ื ใหเ้ ด็ก ง่ายตอ่ การเรียนรู้ ปรับตวั เช่น กินอาหาร นอน เล่น เป็นเวลา • พดู ชน่ื ชมเดก็ ถงึ ดา้ นบวก เมอื่ เดก็ ทำ� พฤตกิ รรมไมเ่ หมาะสมใหใ้ ชว้ ธิ เี พกิ เฉยหรอื ตดั สทิ ธ์ิ หลกี เลยี่ ง การตหี รือการใช้ความรุนแรง • การดูแล/จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัยส�ำหรับเด็ก จะช่วยลดค�ำว่า อย่า หยุด ซ่ึงเป็นบ่อเกิด ของความขดั แย้งกันระหวา่ งเด็กและพอ่ แม่ การรเู้ ทา่ ทันสอ่ื • จ�ำกัดเวลาในการใช้อุปกรณ์ผ่านจอไม่เกิน 1 ชั่วโมงต่อวัน เลือกรายการท่ีมีคุณภาพ เหมาะกับเดก็ และผ้เู ลี้ยงดคู วรดรู ่วมกันกบั เด็ก เพือ่ การพดู คุย ชี้แนะ โภชนาการท่ีเหมาะสมเพ่ือการเจรญิ เตบิ โตสมวยั • แนะนำ� เรอ่ื งอาหารตามวยั : อาหารครบหมวู่ นั ละ 3 มอ้ื รว่ มกบั ดม่ื นมรสจดื มอ้ื ละ 6-8 ออนซ์ วนั ละ 2-3 มอื้ จากแก้วหรอื กล่อง งดใช้ขวดนมเปน็ ภาชนะ 17

การออกกำ� ลงั กายและการนอน • ใช้เวลาในการทำ� กิจกรรมทางกายที่มคี วามหลากหลายเป็นเวลาอยา่ งนอ้ ย 180 นาทตี อ่ วัน ทีร่ ะดบั ความหนักต่างๆ กัน เนน้ การออกกำ� ลงั กายกลางแจ้ง • ไม่ควรจ�ำกดั การเคลอ่ื นไหวนานเกนิ 1 ช่วั โมง ติดต่อกนั เชน่ น่ังดูโทรทศั น์ หรอื เล่นเกม คอมพิวเตอร์ • นอนหลับอย่างมีคุณภาพอย่างน้อย 10-13 ช่ัวโมง (รวมนอนกลางวัน) โดยควรมีช่วงเวลา ในการนอนและการต่นื ทเ่ี ป็นเวลา การดูแลสุขภาพชอ่ งปากและฟนั • แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง ด้วยแปรงสีฟันและยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ส�ำหรับเด็ก ปริมาณ ยาสีฟนั แค่แตะขนแปรงพอเปยี ก หรอื ปริมาณยาสีฟนั ขนาดเมลด็ ขา้ วสาร ถ้าเดก็ ยงั บว้ นยาสีฟันไม่เปน็ ให้ใช้ผ้าเช็ดฟองยาสีฟันออก และผู้ปกครองช่วยแปรงฟัน หลีกเลี่ยงขนมหวานและ เคร่ืองด่ืม รสหวาน เลกิ ใชข้ วดนม ความปลอดภัยในการใช้ชวี ติ ในบา้ น โรงเรยี น ชมุ ชน • พ่อแม่ควรดูแลใกล้ชิด และอยู่ในระยะที่สามารถ “มองเห็นและเข้าถึง” เด็กได้ทันท่วงที จัดบ้านและบริเวณรอบบ้าน เพ่ือป้องกันอันตรายจากการพลัดตกหกล้ม การชนกระแทก การจมน�้ำ สารพษิ สตั วก์ ัด ความรอ้ นลวก และอนั ตรายจากไฟฟา้ เก็บสิง่ ของอนั ตราย เช่น ปืน สารเคมี ยา ในที่ ปลอดภยั ให้พน้ สายตาและมือเดก็ • ควรเรม่ิ สอนใหเ้ ดก็ วยั นรี้ จู้ กั หลกี เลยี่ งการเขา้ ใกลแ้ หลง่ นำ�้ และจดุ อนั ตรายอน่ื ๆ ไมใ่ หเ้ ลน่ กบั สุนัขจรจดั และลกู สนุ ัขแรกเกิดที่มแี มอ่ ยู่ด้วย ไมใ่ หร้ งั แกสตั ว์ • การโดยสารรถยนตอ์ ยา่ งปลอดภยั ควรใชท้ น่ี ง่ั นริ ภยั สำ� หรบั เดก็ โดยตดิ ตง้ั ทเี่ บาะหลงั ของรถ และหนั หน้าเด็กไปทางดา้ นหน้ารถ ไม่ทง้ิ เด็กไวใ้ นรถตามล�ำพัง t 6. กอ่ นกลบั บ้าน • เปดิ โอกาสใหถ้ ามสิ่งทส่ี งสัย • ชน่ื ชมและใหก้ �ำลงั ใจพ่อแมท่ ี่ฝกึ ฝนลกู ในทางท่ีเหมาะสม • ทบทวนสรปุ เรือ่ งทพ่ี ูดคุยหรือแนวทางแก้ไขปัญหาทไ่ี ดใ้ นวันนี้ • แจ้งวนั นัดพบคร้งั ตอ่ ไปทอ่ี ายุ 4 ปี 18

แนวทางดูแลสขุ ภาพเดก็ ไทย วัย 4-5 ปี t 1. ประเมนิ สขุ ภาพ และปัญหาท่วั ไป • ทกั ทายและสอบถามปญั หาหรอื ความกงั วล ความเจบ็ ปว่ ย การเปลย่ี นแปลงภายในครอบครวั ความตึงเครยี ดในบา้ นในช่วงท่ีผ่านมา • วัยน้ีมีความอยากรู้อยากเห็น ชอบต้ังค�ำถาม เร่ิมรู้จักการต่อรอง สอบถามการเจริญเติบโต พัฒนาการและพฤติกรรม โดยเฉพาะด้านการสื่อสาร การช่วยเหลือตนเอง กิจวัตรประจ�ำวัน และ การจัดการอารมณ์ t 2. การสงั เกตและตรวจรา่ งกาย • สงั เกตปฏสิ ัมพันธร์ ะหวา่ งเด็กกับพ่อแม่ สงั เกตวิธกี ารทพ่ี อ่ แมด่ ูแลเดก็ รวมทงั้ ทา่ ที น้ำ� เสยี งที่ พอ่ แม่ใช้ • ประเมินการเจริญเติบโต: ช่ังน�้ำหนัก วัดส่วนสูง บันทึกลงในกราฟการเจริญเติบโต และ ประเมนิ ผล: นำ�้ หนักและสว่ นสงู ตามเกณฑ์อายแุ ละเพศ น้ำ� หนกั ตามเกณฑส์ ว่ นสูง • ตรวจรา่ งกายตามระบบ โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ เรอื่ งฟนั ผุ แผ่นคราบฟนั สีของฟนั และสุขภาพ เหงือก • ตรวจวดั ความดนั โลหติ 1 ครงั้ ที่อายุ 4 ปี t 3. การคัดกรอง • ประเมินพัฒนาการ โดยการซักถามและสังเกตพฤตกิ รรม 4 ปี พดู ไดช้ ดั บอกชอื่ -นามสกลุ ของตนเอง รจู้ กั สี 4 สี วาดรปู สเ่ี หลย่ี มจตั รุ สั แตง่ ตวั เอง คงสมาธใิ น การฟงั นทิ านไดด้ ี รจู้ กั รอคอย เลน่ สมมตเิ ปน็ เรอ่ื งราว 5 ปี เดนิ ต่อเทา้ เปน็ เส้นตรงไปขา้ งหนา้ ได้ วาดรปู คนได้ 6 ส่วน จับใจความเมื่อฟังนทิ านหรือ เรอ่ื งเลา่ ทีม่ คี วามยาวประมาณ 2-3 นาทไี ด้ รจู้ �ำนวน 1-5 รจู้ กั พูดอยา่ งมเี หตุผล • บุคลากรทางการแพทย์คดั กรองพฒั นาการด้วยเคร่ืองมือมาตรฐานท่ชี ่วงอายุ 4-5 ปี 1 คร้งั • ประเมนิ สขุ ภาพช่องปากโดยทันตแพทย์อยา่ งน้อย 1 คร้ังต่อปี • ตรวจวดั สายตาโดยใช้ picture tests เม่ืออายุ 4 ปี • ตรวจวัดระดบั ฮีโมโกลบินหรอื ฮมี าโทครติ เพอื่ คดั กรองภาวะซดี เมื่ออายุ 4 ปี • ซกั ประวตั เิ พอ่ื คดั กรองความเสย่ี งตอ่ การสมั ผสั สารตะกวั่ และการมภี าวะไขมนั ในเลอื ดสงู /เบาหวาน อย่างนอ้ ย 1 คร้ัง ในช่วงอายุ 18 เดือน ถึง 5 ปี และตรวจคัดกรองภาวะดงั กล่าวในเดก็ ท่มี คี วามเสีย่ ง 19

t 4. วัคซีนป้องกันโรค • ทบทวนตารางการให้วคั ซีน • ให้วัคซนี ตามอายุดงั นี้ 4-6 ปี วคั ซนี คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทง้ั เซลล์ และโปลโิ อชนดิ กนิ กระตุน้ ครั้งที่ 2 • พิจารณาให้วัคซนี เสรมิ หรอื วัคซีนทางเลือกตามความเหมาะสม เชน่ ตบั อักเสบเอ อีสุกอใี ส ไข้หวัดใหญ่ วัคซีนพษิ สุนขั บา้ ก่อนการสัมผัสโรค t 5. การใหค้ ำ� ปรกึ ษาแนะนำ� ลว่ งหนา้ และการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การเล้ยี งดูท่ีเหมาะสม (positive parenting) และการสรา้ งวินัยท่ดี ี • รกั ใกล้ชดิ และส่อื สารเชงิ บวก สอ่ื สารใหช้ ดั เจน บอกในส่ิงทผี่ ู้เลยี้ งดอู ยากใหท้ ำ� แทนการ บอกว่าหา้ ม อย่า หรอื ไม่ให้ท�ำ • สง่ เสรมิ พฒั นาการทกุ ดา้ น • พอ่ แมเ่ ปน็ แบบอยา่ งทดี่ ใี หแ้ กเ่ ดก็ ในเรอ่ื งการแสดงออก เชน่ ไมพ่ ดู คำ� หยาบคาย ใจเยน็ รอคอย การควบคุมอารมณ์เมอื่ ไม่พอใจ • สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ เปน็ ตวั ของตวั เอง เชน่ ชว่ ยเหลอื ตนเอง มสี ว่ นรว่ มในการคดิ เลอื ก และตดั สนิ ใจ ในบางเร่อื ง ให้เรียนรู้โดยใช้วธิ ีลองผิดลองถกู เด็กจะภาคภมู ใิ จเม่อื ทำ� ได้สำ� เร็จ • ปรับกฎเกณฑ์กติกาให้เหมาะสมตามวัย ฝึกฝนสม่�ำเสมอ และจัดให้เด็กมีกิจวัตรในแต่ละวัน เช่น ฝึกให้ขับถา่ ยให้เป็นเวลา และให้เดก็ ชว่ ยเหลอื ตนเองให้มากทีส่ ดุ • เน้นการคดิ ดี ท�ำดี คือ ช่วยเหลือผู้อนื่ พดู ดา้ นดเี ชงิ บวก • ใหเ้ วลาฝึกฝนเดก็ ให้เกิดความสามารถหลายดา้ น เช่น ใหร้ ับผิดชอบทำ� งานบา้ น จัดกระเปา๋ ไมเ่ นน้ ดา้ นการเรยี นเพยี งอยา่ งเดยี ว ฝกึ ใหท้ ำ� งานทงั้ ทชี่ อบและไมช่ อบโดยวธิ ฝี กึ ใหเ้ ดก็ เปน็ ผลู้ งมอื ทำ� ผดู้ แู ล ค่อยๆ ลดความช่วยเหลอื ลงจนเด็กสามารถท�ำได้ด้วยตนเอง และควรช่ืนชมเม่อื เด็กท�ำได้ การลงโทษควร ใช้วิธเี พกิ เฉยหรอื ตัดสิทธิ์ และหลีกเลี่ยงการตี ส่งเสรมิ ทักษะสำ� คญั • สง่ เสรมิ การอา่ นหนงั สอื นทิ าน ทำ� กจิ กรรมวาดรปู เลน่ รว่ มกบั คนอนื่ และออกกำ� ลงั กายกลางแจง้ • เร่ิมฝึกควบคมุ ความโกรธเบ้ืองต้น ช่วยให้เด็กเล่าเรอื่ งที่ทำ� ให้ไมพ่ อใจ โกรธ เสียใจ หงดุ หงิด ดีใจ และการปรับตัวใหอ้ ยู่รว่ มกบั พ่ีน้องและเพ่ือนได้อยา่ งสนั ติ • ฝกึ ใหช้ ่วยเหลอื งานบ้านง่ายๆ เชน่ เกบ็ ของเล่น ของใช้ ฝกึ ใหร้ ับผิดชอบตนเอง • ฝกึ ระเบยี บวินัยในกจิ วัตรประจ�ำวนั เช่น ก�ำหนดเวลากนิ นอน เล่น ให้เปน็ เวลา • ฝึกการเล่นท่ีต้องใช้กติกาเพ่ือฝึกให้เด็กรู้จักการรอคอย การควบคุมตนเอง และการเข้าใจ กตกิ าเมื่ออยกู่ บั ผอู้ น่ื • ส่งเสริมให้พ่นี อ้ งเล่นด้วยกนั ชว่ ยเหลือกันและกนั ปรบั ตวั เข้าหากัน 20

การรู้เทา่ ทนั สื่อ • จ�ำกัดเวลาในการใช้อปุ กรณผ์ ่านจอไม่เกิน 1 ชว่ั โมงตอ่ วัน เลือกรายการท่มี ีคณุ ภาพเหมาะ กบั เด็ก และผเู้ ลย้ี งดูควรดรู ่วมกนั กบั เดก็ เพ่ือการพดู คยุ ชแี้ นะ โภชนาการทเ่ี หมาะสมเพื่อการเจริญเติบโตสมวยั • แนะนำ� เรอ่ื งอาหารตามวยั : อาหารครบหมวู่ ันละ 3 ม้ือ รว่ มกับดื่มนมรสจดื วันละ 2-3 แก้ว หรอื กล่อง การออกก�ำลังกายและการนอน • ควรมีกิจกรรมทางกายแบบอิสระ (unstructured physical activity) หรือการเลน่ อสิ ระ (free play) 2-3 ช่ัวโมงตอ่ วนั หรอื อย่างน้อย 60 นาทีต่อวนั • จัดใหม้ กี ิจกรรมทางกายทม่ี ีผู้ใหญเ่ ปน็ ผนู้ ำ� ให้ท�ำ (structured physical activity) แบ่งเปน็ ช่วงๆ โดยรวมเวลาตอ่ วนั ใหไ้ ด้อยา่ งนอ้ ย 60 นาที • ควรสง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ ไดเ้ คลอ่ื นไหวรา่ งกาย เชน่ วง่ิ เลน่ ขจ่ี กั รยานสามลอ้ ปนี เครอื่ งเลน่ เพอ่ื ฝกึ ทักษะดา้ นกล้ามเนือ้ และการทรงตัว • ไม่ควรจ�ำกัดการเคล่ือนไหวนานเกิน 1 ชั่วโมง ติดต่อกัน เช่น นั่งดูโทรทัศน์หรือเล่นเกม คอมพวิ เตอร์ • นอนหลับอย่างมีคุณภาพอย่างน้อย 10-13 ช่ัวโมง (รวมนอนกลางวัน) โดยควรมีช่วงเวลา ในการนอนและการตืน่ ท่เี ป็นเวลา การดแู ลสุขภาพช่องปากและฟนั • แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง ด้วยแปรงสฟี ันและยาสีฟนั ผสมฟลอู อไรดส์ ำ� หรับเด็ก ปริมาณยาสีฟัน เท่ากับความกว้างของแปรง หรือ ปริมาณยาสีฟันขนาดประมาณเมล็ดข้าวโพด และผู้ปกครองแปรงซ�้ำ หลีกเล่ยี งขนมหวาน และเครอ่ื งดื่มรสหวาน ความปลอดภยั ในการใช้ชีวติ ในบ้าน โรงเรยี น ชมุ ชน • พ่อแม่ควรดูแลใกล้ชิด และอยู่ในระยะที่สามารถ “มองเห็นและเข้าถึง” เด็กได้ทันท่วงที จดั บา้ นและบรเิ วณรอบบา้ นเพอื่ ปอ้ งกนั อนั ตรายจากการพลดั ตกหกลม้ การชนกระแทก การจมนำ้� สารพษิ สัตวก์ ดั ความร้อนลวก และอันตรายจากไฟฟา้ เกบ็ สง่ิ ของอนั ตราย เช่น ปนื สารเคมี ยา ในที่ปลอดภยั ให้พน้ สายตาและมอื เดก็ • สอนใหห้ ลกี เลย่ี งการเขา้ ใกลแ้ หลง่ นำ้� และจดุ อนั ตรายอนื่ ๆ ฝกึ สอนทกั ษะการลอยตวั และวา่ ยนำ�้ ระยะส้นั • สอนให้ระวงั ภัยจากคนแปลกหน้า และวิธีการแกไ้ ขสถานการณ์ง่ายๆ • ห้ามเดก็ ขา้ มถนนโดยลำ� พัง แนะนำ� การใช้หมวกนิรภยั และทนี่ ัง่ นิรภัยอยา่ งถูกต้องเหมาะสม 21

กบั อายแุ ละน้�ำหนักตัวของเด็ก เมื่อตอ้ งโดยสารยานพาหนะ t 6. ก่อนกลบั บ้าน • เปดิ โอกาสใหถ้ ามสงิ่ ทส่ี งสยั และทบทวนสรปุ เรอื่ งทพี่ ดู คยุ หรอื แนวทางแกไ้ ขปญั หาทไ่ี ดใ้ นวนั น้ี • ชน่ื ชมเดก็ ที่แสดงความสามารถ และใหก้ �ำลังใจพอ่ แมท่ ฝ่ี ึกฝนลูกในทางที่เหมาะสม • แจง้ วันนัดพบคร้งั ต่อไปทีอ่ ายุ 6 ปี 22

23

แนวทางดูแลสุขภาพเดก็ ไทย วยั เรยี น 6-11 ปี ควรมกี ารตดิ ตามและประเมนิ สขุ ภาพเดก็ อยา่ งนอ้ ย 3 ครงั้ ทชี่ ว่ งอายุ 6-7 ปี 8-9 ปี และ 10-11 ปี มี 7 ประเดน็ ท่สี �ำคัญดงั นีค้ ือ t 1. ประเมนิ สุขภาพ และปญั หาทว่ั ไป • ทกั ทายและสอบถามปญั หาหรือความกงั วลที่มใี นช่วงทีผ่ ่านมา • ทบทวนความเจบ็ ปว่ ย การรกั ษาทผี่ า่ นมา และซกั ประวตั คิ วามเสยี่ งของโรคตา่ งๆ เชน่ วณั โรค และตะกั่ว เบาหวาน ไขมันสูง • สอบถามอาการตามระบบ การเจรญิ เตบิ โตและพัฒนาการตามวยั • สอบถามเกยี่ วกับการดำ� เนนิ ชวี ิต การเขา้ เรยี นระดบั ประถมศึกษา ปฏสิ มั พนั ธ์กบั พอ่ แม่ ครู และเพือ่ น • สอบถามเกยี่ วกับการกินอาหาร เคร่อื งด่มื การออกก�ำลังกาย งานอดิเรก การนอน t 2. ประเมินปัญหาพัฒนาการและด้านการเรยี น • เรยี นทันเพอ่ื นไหม อา่ นเขยี นชา้ กวา่ เพือ่ นวยั เดยี วกันหรอื ไม่ วชิ าไหนที่ลกู สอบไมผ่ า่ นเกณฑ์ หรือไม่ เช่น ภาษาไทย คณติ ศาสตร์ (ถามผู้ปกครอง) มวี ิชาไหนทช่ี อบ/ไมช่ อบบา้ ง มสี มาธใิ นการเรยี นดี หรือไม่ (ถามเดก็ ) • มีปัญหาพฤติกรรมและการปรับตัวที่โรงเรียนหรือไม่/ครูเคยแจ้งว่ามีอะไรน่าเป็นห่วงที่ โรงเรียนหรือไม่ • ในกรณีที่มีปัญหาการเรยี นให้คัดกรองความสามารถทางเชาวนป์ ญั ญาเบอื้ งตน้ ดว้ ย Gesell, Draw-a-Person test • คดั กรองปญั หาซน สมาธสิ นั้ และปญั หาการเรยี นดว้ ยแบบประเมนิ Vanderbilt Assessment Scale หรือ SNAP-IV short form (ฉบบั ผู้ปกครอง) (QR code) • คัดกรองความบกพร่องของทักษะการเรียนด้วยแบบประเมินทักษะการอ่านเบ้ืองต้น และ แบบประเมินทักษะการเขยี นเบื้องต้น (QR code) t 3. ประเมนิ ปญั หาทางจติ ใจ สงั คม และพฤตกิ รรม • ประเมนิ พฤตกิ รรม การใหค้ วามรว่ มมอื ความรบั ผดิ ชอบตอ่ ตนเอง ครอบครวั และทโี่ รงเรยี น • ประเมินปัญหาความสัมพันธ์ระหว่างเด็กกับพ่อแม่ ครู และเพื่อน (ถามเรื่องเพื่อนสนิท การถกู เพ่ือนรงั แก) • ประเมนิ การเขา้ ถงึ อนิ เทอรเ์ นต็ อปุ กรณเ์ ทคโนโลยี ระยะเวลาในการเลน่ เกม หรอื ใชส้ อ่ื สงั คม 24

ออนไลน์ในแตล่ ะวัน • ประเมนิ ความเครยี ด การเปลย่ี นแปลงภายในครอบครัว • ประเมินความเส่ียงของครอบครัวและการเลี้ยงดู เช่น ใครเป็นผู้เล้ียงดูเด็กเป็นหลัก พ่อแม่ เปน็ ห่วงหรือกังวลเก่ียวกับปัญหาพฤติกรรม อารมณ์ หรือพัฒนาการของเดก็ ในดา้ นใดบ้าง พ่อแมจ่ ัดการกบั ปญั หาพฤติกรรมเดก็ อยา่ งไร มกี ารลงโทษรุนแรงโดยการตหี รือดุดา่ ไหม พอ่ แม่มคี วามเครยี ดเร่อื งอะไรไหม/ มปี ญั หาสขุ ภาพจติ /ดืม่ สุราหรอื ใช้สารเสพติดหรอื ไม่ มีการใช้ความรุนแรงในครอบครัวหรอื ไม่ (QR code) • ในกรณีที่พบปัจจัยเสี่ยง หรือวิกฤติในครอบครัวจากการประเมิน (QR code) ให้แพทย์ สอบถามความเครียดของผู้ปกครองหากมีความเครียดสูงจนส่งผลกระทบต่อการดูแลเด็ก แนะน�ำให้ ผปู้ กครองไปพบจติ แพทยเ์ พอ่ื รับการช่วยเหลอื หรอื แพทยจ์ ะใชแ้ บบประเมินภาวะซึมเศร้า (2Q-9Q-8Q) และแบบประเมินภาวะวิตกกังวล (GAD-7) เพื่อประเมินและช่วยเหลือเบ้ืองต้นตามเหน็ สมควร • คัดกรองปัญหาสุขภาพจิตและพฤติกรรมเด็กโดยใช้เครื่องมือสังเกตอาการ 9S (ผู้ปกครอง ประเมินเด็ก) ซึง่ ประเมนิ ปัญหา 3 กล่มุ อาการ คอื กลมุ่ พฤตกิ รรมสมาธิสั้น กล่มุ อารมณซ์ มึ เศรา้ และวติ ก กงั วล กลุ่มการกล่นั แกลง้ รังแกและปญั หาการเขา้ สังคม หากสังเกตอาการแล้ว มีปญั หาดา้ นพฤตกิ รรม- อารมณ์-สังคม อย่างน้อยหน่ึงด้านเป็นบวก แนะน�ำให้ใช้แบบประเมินจุดแข็งจุดอ่อน (SDQ - ฉบับ ผู้ปกครอง) เพื่อประเมนิ ปญั หาใหล้ ะเอยี ดยิ่งข้นึ (QR code) • สมั ภาษณ์ HEEADSSS ในเดก็ อายุ 10 ปีขึน้ ไป โดยแยกสัมภาษณเ์ ด็กตามลำ� พัง t 4. การตรวจรา่ งกาย/สขุ ภาพชอ่ งปาก วดั และประเมนิ ผล • ชงั่ นำ�้ หนกั วดั สว่ นสงู ประเมนิ นำ้� หนกั ตามเกณฑอ์ ายุ สว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ และนำ�้ หนกั ตาม เกณฑส์ ว่ นสงู (ในงานอนามยั โรงเรยี นกรณที ่พี บเดก็ กล่มุ เส่ยี งโรคอว้ นใหค้ รหู รือบคุ ลากรทางสาธารณสุข ประเมินเด็กเพมิ่ เตมิ เพอื่ การส่งต่อ: QR code) • วดั ความดันโลหิต ตามเกณฑท์ แี่ นะน�ำ • ตรวจร่างกายตามระบบ โดยเฉพาะกระดูกสันหลงั ร่องรอยของการถูกท�ำรา้ ย/ท�ำร้ายตวั เอง • ตรวจสุขภาพช่องปากและฟนั การสบกนั ของฟัน • ประเมนิ การเปลีย่ นแปลงทางรา่ งกายเข้าสวู่ ยั หนมุ่ สาว t 5. การคดั กรอง • ตรวจระดบั สายตาโดยใช้เคร่ืองมอื เช่น Snellen test หรอื E-chart อยา่ งน้อย 2 คร้ัง (ในชว่ ง อายุ 6-11 ปี) ถ้าการมองเหน็ ที่อยตู่ ้ังแต่ 20/50 หรอื 6/15 ข้นึ ไปอย่างนอ้ ยหนึ่งข้าง ควรสง่ ตอ่ จักษุแพทย์ • ตรวจการไดย้ นิ ด้วยเครื่องมอื พเิ ศษ (ในเดก็ ทม่ี คี วามเส่ยี งหรือการได้ยินบกพร่อง) การคัดกรองทางห้องปฏิบัติการ (ในกรณที มี่ ขี อ้ บ่งช้)ี • ในกรณีท่ีมคี วามเสี่ยง เช่น น�้ำหนกั ตัวตำ�่ กวา่ เกณฑ์ ควรตรวจระดบั ฮีโมโกลบิน/ฮมี าโทคริต เพื่อคัดกรองภาวะซีด (ทำ� อยา่ งน้อย 1 ครัง้ ในชว่ งอายุ 6-11 ป)ี ถ้าคา่ ฮีมาโทครติ (Hct) < 35 % หรือ 25

ฮโี มโกลบิน (Hb) < 11.5 g/dl เด็กควรได้รับการรกั ษาหรือส่งตอ่ และติดตามเป็นระยะ (กรณีทเ่ี ด็กอายุ 4 ปี ไมไ่ ด้รบั การตรวจคดั กรอง แนะนำ� ให้ตรวจ 1 คร้งั เม่ือ อายุ 6 ปีทุกคน) • วัณโรค/ตะก่ัว ให้ซกั ประวัติความเสยี่ งของโรค (QR code) • ไขมันในเลือด/เบาหวาน/โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ t 6. วัคซนี ป้องกนั โรค • ทบทวนตารางการให้วคั ซีน • ให้วคั ซีนตามอายดุ ังนี้ อายุ 6 ปี ฉดี กระตนุ้ วัคซีน คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรน และโปลิโอชนิดกิน ครั้งท่ี 5 (กรณที ่ยี ัง ไม่ได้รับตอนอายุ 4 ป)ี อายุ 9-11 ปี ฉีดวคั ซนี เอชพวี ี (กรณที เ่ี ด็ก ป. 5 ไม่ได้รบั วัคซีนท่ีโรงเรียน) อายุ 11 ปี ฉดี กระตนุ้ วัคซนี คอตบี -บาดทะยัก และให้ซำ้� ทกุ 10 ปี • พจิ ารณาใหว้ คั ซีนเสรมิ หรือวัคซีนทางเลอื กตามความเหมาะสม t 7. การใหค้ ำ� ปรกึ ษาแนะนำ� ลว่ งหนา้ และการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การเลย้ี งดทู เ่ี หมาะสม (positive parenting) และการสรา้ งวินยั ทด่ี ี • รกั ให้เวลาท่มี ีคณุ ภาพ เอาใจใสต่ ่อตัวเด็ก รบั ฟังความคิดเห็น ตอบสนองอย่างพอเหมาะ • มีกฎกติกาในบ้านโดยให้เด็กมีส่วนร่วมคิด ปรับกฎเกณฑ์กติกาให้เหมาะสมตามวัยและ สถานการณ์ • ฝึกช่วยเหลือตัวตนเองในกจิ วัตรประจำ� วัน ชว่ ยงานบา้ น และชว่ ยเหลอื ผ้อู นื่ มจี ิตอาสา • สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ กล้าคดิ กล้าทำ� โดยใหเ้ ผชิญสภาพแวดลอ้ มหลายแบบ เปดิ โอกาสใหต้ ัดสินใจ และลองแกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง • ส่งเสริมให้เป็นคนคิดบวกและไม่ย่อท้อ โดยเป็นแบบอย่างที่ดี ใช้ค�ำพูดด้านบวก ช่ืนชม ในความพยายาม • หลีกเลีย่ งการแสดงพฤตกิ รรมความรุนแรงในครอบครัว ทั้งทางร่างกายและการใช้ภาษา ส่งเสรมิ ทกั ษะส�ำคัญ • ความรับผดิ ชอบตอ่ หนา้ ท่ีของตนเอง มีวนิ ยั รจู้ ักแบง่ เวลา • ความอดทน อดกล้นั ไมย่ อ่ ท้อต่ออปุ สรรค • รจู้ ักชว่ ยเหลอื ผูอ้ ่นื และมีจิตอาสา • ทกั ษะในการสื่อสาร ท�ำงานรว่ มกบั ผู้อืน่ และทกั ษะการปฏิเสธ • ทักษะในการคิดสรา้ งสรรค์ วางแผน แกป้ ญั หาดว้ ยตนเอง • ทกั ษะในการใช้สือ่ อยา่ งเหมาะสม และการร้เู ท่าทนั สื่อ 26

ส่งเสรมิ สุขนสิ ยั ทดี่ ีต่อสขุ ภาพ • กนิ อาหารใหค้ รบ 5 หมู่ หลกี เลยี่ งอาหารหวาน เคม็ และไขมนั สงู ไมค่ วรกนิ อาหารวา่ งระหวา่ ง ม้อื เกนิ วนั ละ 2 ครง้ั หลีกเลี่ยงอาหารหวานเหนยี วตดิ ฟนั และเครอ่ื งดม่ื รสหวาน • นอนหลบั พักผอ่ นใหเ้ พยี งพอ ประมาณ 8-10 ช่วั โมงต่อวัน • ออกกำ� ลังกายกลางแจ้งสม�ำ่ เสมอทกุ วันหรอื มกี ิจกรรมท่ีออกแรงอยา่ งน้อย 30 นาทตี ่อวนั • แปรงฟันวนั ละ 2 ครงั้ (เช้าและกอ่ นนอน) ดว้ ยยาสีฟนั ผสมฟลอู อไรด์ นานครง้ั ละ 2 นาที และใชไ้ หมขัดฟนั ควรพบทนั ตบคุ ลากร ปีละ 1-2 ครงั้ โรงเรียนและการเรยี นรู้ • ตดิ ตามการปรบั ตวั ทโ่ี รงเรยี น ตดิ ตามการบา้ น สง่ เสรมิ ทกั ษะดา้ นการอา่ น เขยี นหนงั สอื และ การคดิ ค�ำนวณ สรา้ งนิสัยชอบคน้ ควา้ หาความรู้ จดั หาทีส่ งบใหเ้ ดก็ ไดท้ ำ� การบา้ นและทบทวนแบบเรยี น • สนับสนุน และปลูกฝังให้มีความรับผิดชอบต่อกระบวนการเรียนรู้ของตนเอง แบ่งเวลาให้ เหมาะสม แนะวธิ จี ัดการกับความเครยี ด เชน่ ในช่วงทมี่ กี ารระบาดของโรคโควิด-19 • คณุ ครคู วรพจิ ารณาปรบั แผนการเรยี นรเู้ ฉพาะบคุ คลในรายทมี่ ปี ญั หาดา้ นการเรยี น โรงเรยี น ควรปรบั หลกั สตู รทงั้ ภาคทฤษฎี ภาคปฏบิ ตั ิ และเวลาใหเ้ หมาะสมสำ� หรบั การเรยี นรขู้ องเดก็ โดยเฉพาะใน ชว่ งสถานการณท์ ไ่ี มป่ กติ สง่ เสรมิ ใหเ้ ดก็ พฒั นาทกั ษะการเรยี นรแู้ บบผสม ทงั้ การเรยี นออนไลน์ เรยี นทางไกล และการเรยี นแบบบุคคล • สง่ เสรมิ การปรบั ตวั ในหลายสถานการณ์ พฒั นาความสามารถรอบดา้ น การทำ� กจิ กรรมทง้ั ใน และนอกหลักสตู ร • ฝกึ ให้เลน่ เป็นหลายประเภท เชน่ กฬี า ดนตรี ฯ เปดิ โอกาสได้เล่นกฬี ากับเพื่อน ส่งเสริมการ คบเพอื่ นหลายกลุม่ • ควรใหก้ ารดแู ลเปน็ พเิ ศษสำ� หรบั เดก็ ชายขอบ เชน่ เดก็ ทอี่ ยใู่ นถน่ิ ทรุ กนั ดาร เดก็ ทข่ี าดโอกาส หรอื อยูใ่ นส่งิ แวดล้อมทข่ี าดแคลนทรัพยากรตา่ ง ๆ ป้องกันอุบตั ิเหตแุ ละลดความเส่ียง • กำ� หนดเวลาดโู ทรทศั น์ ใชค้ อมพวิ เตอร์ และจออเิ ลก็ ทรอนกิ สท์ กุ ประเภท ไมเ่ กนิ 1-2 ชวั่ โมง ตอ่ วนั โดยเลอื กรายการใหเ้ หมาะสมกบั วยั นง่ั ดรู ว่ มกบั เดก็ และมกี ารพดู คยุ ชแี้ นะ ผปู้ กครองควรปฏบิ ตั ติ วั เพื่อเป็นแบบอยา่ งการใชส้ ือ่ อิเลก็ ทรอนกิ ส์ทเ่ี หมาะสมกบั เด็ก • สอนทักษะความปลอดภัยทางน้�ำ โดยให้รู้จักหลีกเล่ียงแหล่งน�้ำที่มีความเส่ียง เม่ือถึงวัยท่ี เหมาะสมควรฝึกการลอยตัวและว่ายน้�ำในระยะสั้น การใส่อุปกรณ์และเส้ือชูชีพเม่ือต้องเดินทางทางน�้ำ และแนะนำ� ให้การชว่ ยเหลอื ผู้จมนำ้� โดยการตะโกน • ฝกึ ใหข้ จี่ กั รยานเมอ่ื อายมุ ากกวา่ 5 ปี อยา่ งถกู วธิ แี ละปลอดภยั (ขจี่ กั รยานรมิ ทาง ขบั ไมส่ วนทาง ท�ำตามกฎจราจร) และไม่ให้เด็กโดยสารน่ังหรือยืนด้านหลังรถกระบะ แนะน�ำการใช้หมวกนิรภัยเมื่อ โดยสารรถจักรยานยนต์ 27

• เม่ือโดยสารรถยนต์แนะนำ� ใหน้ ง่ั เบาะหลงั เด็กที่อายนุ ้อยกว่า 9 ปี ต้องใชท้ ี่น่ังเสริมใหส้ งู พอที่ จะใชเ้ ข็มขดั นริ ภัยอย่างปลอดภยั และคาดเข็มขัดนิรภยั ทุกคร้ัง • สอนให้เด็กรู้จักไฟจราจรและกฎจราจร รวมท้ังสอนทักษะการเดินข้ามถนนต้ังแต่ในวัยเด็ก และจะอนญุ าตให้เดก็ เดินข้ามถนนดว้ ยตนเองเม่ืออายมุ ากกว่า 10 ปี • ไมป่ ลอ่ ยใหเ้ ดก็ อยกู่ บั สตั วเ์ ลยี้ งตามลำ� พงั โดยเฉพาะสตั วท์ ก่ี ำ� ลงั มลี กู ออ่ น สอนเดก็ ไมใ่ หแ้ กลง้ สัตว์เล้ียง และควรฉดี วัคซนี ป้องกนั พิษสนุ ขั บา้ ใหแ้ ก่สัตว์เลย้ี งที่เปน็ สัตวเ์ ลี้ยงลกู ด้วยนมอย่างสมำ่� เสมอ • ไมป่ ลอ่ ยใหเ้ ดก็ อยกู่ บั คนแปลกหนา้ ตามลำ� พงั และสอนเดก็ ใหไ้ มร่ บั ของหรอื ไปกบั คนแปลกหนา้ ใหอ้ ยใู่ นบริเวณท่ีปลอดภยั ท่กี ำ� หนดไว้ • สอนเด็กที่เริ่มเป็นหนุ่มเป็นสาวให้หลีกเล่ียงการคบหากับผู้ใหญ่หรือเพื่อนต่างเพศท่ีบอกให้ เด็กพูดโกหกเรอื่ งความสัมพนั ธ์ต่อพ่อแมห่ รอื ผปู้ กครอง • หลกี เลย่ี งการมเี พศสมั พนั ธก์ อ่ นวยั โดยสอนเดก็ ทเ่ี รมิ่ เขา้ สวู่ ยั หนมุ่ สาวใหเ้ ลยี่ งการอยใู่ นสถานท่ี ส่วนตัวกับเพื่อนต่างเพศ และแนะน�ำวิธีการคุมก�ำเนิดอย่างถูกต้องเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัย อนั สมควร และป้องกนั โรคติดต่อทางเพศสมั พันธ์ • สอนให้เด็กป้องกันตัวเองและบอกผู้ปกครองเม่ือมีผู้อ่ืนมากระท�ำหรือปฏิบัติโดยมิชอบต่อ รา่ งกายและจติ ใจ • แนะนำ� เกยี่ วกบั โทษและอนั ตรายของ เหลา้ บหุ ร่ี และสารเสพตดิ ทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ตอ่ ทง้ั รา่ งกาย และจิตใจ t 8. กอ่ นกลบั บา้ น • เปิดโอกาสให้ถามสงิ่ ท่ีสงสยั • ชื่นชมความสามารถของเดก็ ในระหวา่ งการประเมิน • ชนื่ ชมและให้กำ� ลังใจพ่อแม่ทีฝ่ กึ ฝนลกู ในทางท่ีเหมาะสม • ทบทวนสรุปเรื่องทพ่ี ดู คยุ หรอื แนวทางแก้ไขปัญหาทไ่ี ด้ในวนั น้ี • แจง้ วันนัดพบคร้งั ต่อไปตามตารางที่แนะน�ำ 28

29

แนวทางการดแู ลสขุ ภาพเดก็ ไทย วัยรุน่ 12-18 ปี วัยรุ่นแบ่งออกเป็น 3 ช่วงอายุ ได้แก่ วัยรุ่นตอนต้น (11-13 ปี) ตอนกลาง (14-17 ปี) และ ตอนปลาย (18-21 ปี) แนะน�ำตรวจสขุ ภาพชว่ งปลี ะ 1 ครัง้ แนวทางในการดแู ลสขุ ภาพเป็นดังน้ี (โปรดดู ตารางแนวทางการดแู ลสขุ ภาพเดก็ วัยร่นุ ไทย ปี 2564 ประกอบ) t 1. ประเมนิ สขุ ภาพ และปัญหาทั่วไป • ทักทาย และสอบถามปญั หา หรอื ความกงั วล • ถามความเจ็บป่วย และสอบถามอาการตามระบบ • สอบถามประวัตคิ วามเส่ียงในครอบครวั เช่น โรคเบาหวาน ไขมันในเลือดสูง วัณโรค และ สัมผัสสารตะก่วั t 2. ประเมินปญั หาทางจิตใจ สงั คม และพฤติกรรม 2.1 ประเมนิ ปญั หาทางจิตใจ สังคม และพฤติกรรมโดยใช้ HEEADSSSS psychosocial interview โดยใชร้ ่วมกับประเมนิ ความรุนแรงของปัญหา H: Home and family (ความสมั พนั ธภ์ ายในบ้าน) E: Education (การเรียน ปญั หาที่โรงเรยี น) E: Eating (พฤตกิ รรมการกนิ อาหาร) A: Activities and peers (การท�ำกิจกรรมตา่ ง ๆ และลักษณะกลุ่มเพอ่ื น) D: Drugs, alcohol and tobacco use (ยาท่ใี ชป้ ระจำ� หากมีโรคประจำ� ตวั ความสม�ำ่ เสมอของ การใช้ยา หรือการใชส้ ารเสพตดิ ) S: Sexuality (การเปลย่ี นแปลงทางเพศ ประจำ� เดือน และพฤตกิ รรมเส่ียงเรื่องเพศ) S: Suicide, depression and emotional distress (อารมณ์ และความรสู้ กึ เศร้า ความรสู้ ึก อยากทำ� ร้ายตวั เอง) S: Safety, violence and abuse (ความรุนแรง และความปลอดภยั ) S: Strength (จุดแขง็ หรอื ขอ้ ดขี องวยั รุ่น) 2.2 ประเมนิ สุขภาพจติ และพฤตกิ รรม โดยสามารถใชแ้ บบประเมินตา่ ง ๆ ได้แก่ • แบบสังเกตพฤติกรรม 9S ผ่าน HERO (Health and Educational Reintegrating Operation) platform /แบบประเมนิ ภาวะซึมเศร้าในวัยร่นุ (Thai-version of The Patient Health Questionnaire for Adolescents: PHQ-A) รว่ มกบั การพดู คยุ กบั วยั รนุ่ และผปู้ กครอง (วยั รนุ่ อาจใชก้ าร พดู คยุ ประเมนิ แยกกบั ผู้ปกครอง) 30

• แบบประเมนิ สุขภาพจิตเชงิ บวกที่อาจใช้รว่ ม เชน่ แบบประเมินพลังสขุ ภาพจิต (RQ) แบบ ประเมินทักษะชวี ิตวัยร่นุ แบบประเมินต้นทุนชวี ติ แบบประเมินความฉลาดทางอารมณ์ (EQ) t 3. การตรวจรา่ งกาย การวดั และประเมนิ ผล • ประเมนิ นำ�้ หนกั ตามเกณฑอ์ ายุ สว่ นสงู ตามเกณฑอ์ ายุ นำ้� หนกั ตามเกณฑส์ ว่ นสงู หรอื คำ� นวณ คา่ ดัชนมี วลกาย (body mass index) และวดั ความดันโลหิต • ตรวจรา่ งกายตามระบบ ดรู อ่ งรอย สวิ รอยสกั รอยเจาะ รอ่ งรอยการบาดเจบ็ หรอื ถกู ทำ� รา้ ย รอยดำ� ด้านหลงั คอในกรณีอว้ น เป็นต้น • การประเมนิ พฒั นาการทางเพศ หรอื sexual maturity rating (SMR) หรอื Tanner staging - Breast and pubic hair Tanner staging ในวยั รุ่นหญงิ - Genital and pubic hair Tanner staging ในวยั ร่นุ ชาย • ประเมินการคดงอของกระดูกสนั หลังโดยใช้วิธี forward bending test t 4. การคดั กรอง • ตรวจสายตาโดยใชเ้ ครอื่ งมอื เชน่ การใช้ Snellen chart ถา้ การมองเหน็ ตง้ั แต่ 20/50 ขน้ึ ไป อย่างน้อยหนง่ึ ข้าง ควรส่งพบจักษแุ พทย์ • พิจารณาตรวจการได้ยินด้วยเครื่องมือพิเศษ ในกรณีที่วัยรุ่นมีความเสี่ยง หรือมีประวัติการ ไดย้ นิ บกพรอ่ ง การคดั กรองทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ • ตรวจฮีมาโทคริต เพ่ือคัดกรองภาวะซีดในวัยรุ่นตอนต้นทุกคน และในรายท่ีมีความเส่ียง ตอ่ ภาวะซดี เชน่ วยั รุน่ หญงิ ทม่ี ปี ระจ�ำเดือน หรอื ในวยั ร่นุ ทข่ี าดอาหาร หรือทานมังสวริ ัติ หากค่าฮีโมโก ลบิน (Hb) < 12 กรมั ต่อเดซลิ ติ ร ในวยั รุ่นหญิง และ <13 กรัมตอ่ เดซลิ ิตร ในวัยรุน่ ชาย ควรได้รับการ ประเมนิ เพ่ิมเตมิ และรกั ษา • ตรวจระดับตะกว่ั ไขมนั ในเลือด เบาหวาน และทดสอบวณั โรค หากมีความเส่ยี งหรอื มีข้อบ่งชี้ • ตรวจการติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมีประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ถกู ลว่ งละเมดิ หรือมีข้อบง่ ช้ี t 5. วัคซนี ป้องกนั โรค • ทบทวนประวตั กิ ารไดร้ บั วคั ซนี ในสมดุ สขุ ภาพหากรบั วคั ซนี ไมค่ รบใหส้ งั่ วคั ซนี พน้ื ฐานใหค้ รบ ตามเกณฑอ์ ายุ • วัคซนี ตามอายุ ได้แก่ อายุ 10 ปี ใหว้ คั ซนี คอตบี บาดทะยัก (dT) หรือวัคซีนคอตบี บาดทะยกั ไอกรน (Tdap) และให้ซ้ำ� ทุก 10 ปี 31

เมอ่ื อายุ 9 ปขี นึ้ ไป หรอื เรยี นประดบั ชนั้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 5 ใหว้ ัคซนี ป้องกันเชือ้ HPV 2 ครั้ง หา่ งกัน 6 เดือน • พจิ ารณาให้วคั ซนี ป้องกนั ไข้หวัดใหญ่ และวัคซนี ทางเลอื กอนื่ ๆ ตามความเหมาะสม t 6. การใหค้ ำ� ปรกึ ษาแนะนำ� ลว่ งหนา้ และการสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การเลย้ี งดูท่เี หมาะสม (positive parenting) และการสรา้ งวนิ ัยทดี่ ี • ทำ� ความเขา้ ใจพฒั นาการของวยั รนุ่ ทม่ี กี ารเปลย่ี นแปลงทกุ ดา้ น รบั ฟงั เขา้ ใจความคดิ ความรสู้ กึ ส่งเสริมให้แสดงความคิดเห็นของตนเอง รวมท้ังอธิบายให้วัยรุ่นเข้าใจสิง่ ที่เกดิ ขึ้นกบั ตัวเอง • เป็นแบบอยา่ งทด่ี ี เป็นทปี่ รึกษา และช้ีแนะวยั รุน่ ไดเ้ หมาะสม ปลกู ฝงั การมีจติ สาธารณะ • สนบั สนนุ เรอื่ งเรยี น และการทำ� กจิ กรรมตา่ ง ๆ ยามวา่ ง เพอื่ ใหม้ ปี ระสบการณ์ ปรบั กฎเกณฑ์ กติกาในบา้ นใหเ้ หมาะสมโดยให้วัยรนุ่ มีส่วนรว่ ม มอบงานที่เหมาะสมใหร้ บั ผดิ ชอบ • ส่งเสริมให้เป็นตวั ของตัวเอง แต่พร้อมขัดขวางถา้ วัยรนุ่ ทำ� พฤตกิ รรมเสี่ยง หรือไมเ่ หมาะสม • สนบั สนนุ ชว่ ยเหลอื ดา้ นการเรยี น ใหแ้ บง่ เวลาเรยี นใหเ้ หมาะสม แนะนำ� วธิ จี ดั การความเครยี ด การส่งเสรมิ พลงั บวก /แนะน�ำและป้องกนั ภาวะซึมเศรา้ /สร้างความเชอื่ มน่ั ในตนเอง/ พฒั นา EQ • การแนะน�ำฝกึ ทกั ษะการรับรู้ และจัดการอารมณ์ ความคดิ ลบได้อยา่ งเหมาะสม • ชว่ ยใหว้ ัยรุ่นมองเหน็ คณุ ค่าตนเอง มองเหน็ ขอ้ ดขี องตนเอง รสู้ กึ พอใจในตนเอง และชื่นชม ตัวเองได้ • การฝึกวิธีคิดเชิงบวก มองเห็นข้อดีในเรื่องร้าย คิดและเข้าใจในมุมคนอื่น (empathic understanding) • การฝึกความเข้มแข็งทางใจ ทักษะการจัดการปัญหา ความมุ่งม่ัน ใช้การพัฒนาตนเอง เปน็ เป้าหมาย สามารถอดทนท�ำสงิ่ ต่างๆ จนสำ� เรจ็ เรยี นรกู้ บั ปญั หา และประสบการณ์ท่ีผิดพลาดได้ ความรดู้ า้ นสุขภาพ (health literacy) • อธบิ ายเรอ่ื งการเจริญเตบิ โต และพฒั นาการที่เปลีย่ นแปลงในชว่ งวยั รนุ่ • แนะนำ� ใหน้ อนหลับพักผ่อนให้เพยี งพอ ประมาณ 8-10 ชั่วโมง ต่อวนั • แนะน�ำโภชนาการตามวัย เพ่ือป้องกันโรคอ้วน และภาวะเตี้ย แนะน�ำรับประทานอาหาร ให้ครบ 5 หมู่ เลี่ยงอาหารท่ีมีน้�ำตาลและไขมันสูง รับประทานอาหารให้ได้แคลเซียม 1,000 มิลลิกรัม ต่อวนั วยั รนุ่ ชายและหญิงอายุ 9-18 ปี ควรไดร้ ับพลงั งาน 1,600-2,400 กิโลแคลอร่ีตอ่ วนั • แนะนำ� การออกกำ� ลงั กายสมำ่� เสมอทกุ วนั หรอื มกี จิ กรรมทอ่ี อกแรงอยา่ งนอ้ ย 1 ชวั่ โมง ตอ่ วนั ใช้เวลากับสื่ออเิ ล็กทรอนกิ ส์ หรือคอมพิวเตอร์ไมค่ วรเกนิ 2 ชัว่ โมง ตอ่ วนั • แนะนำ� ให้แปรงฟนั และใช้ไหมขัดฟัน พบทนั ตแพทยท์ ุก 6 เดือน ในรายทตี่ อ้ งใสเ่ ครือ่ งมอื จัดฟนั ตอ้ งท�ำโดยทนั ตแพทย์เทา่ น้นั และรกั ษาอนามยั ชอ่ งปากอยา่ งเครง่ ครัด 32

การปอ้ งกนั และลดความเสีย่ ง • วยั รนุ่ เรยี นรจู้ ากการสงั เกตไดม้ ากกวา่ จากคำ� สอน ผปู้ กครองควรเปน็ ตวั อยา่ งทดี่ ใี นการปฏบิ ตั ติ วั การคิดวเิ คราะห์ และแก้ปัญหา • ผู้ปกครองควรท�ำความรู้จกั กับเพื่อนของลูก ควรทราบกิจกรรมทท่ี �ำร่วมกนั พูดคุยถงึ กติกา ของทบ่ี ้านและความคาดหวังท่มี ตี อ่ ลูกให้ชดั เจนและเหมาะสมกับวยั • เปดิ โอกาสใหล้ ูกวัยรุ่นมีกจิ กรรมทสี่ รา้ งสรรค์ และปลอดภัยกับเพอ่ื น • ชนื่ ชมลกู และเพอ่ื นของลกู ทเ่ี ปน็ ตวั อยา่ งทดี่ ี มที กั ษะในการคดิ วเิ คราะห์ ไมใ่ ชส้ ารเสพตดิ ไมม่ ี พฤติกรรมเสย่ี ง • ควรทบทวน และวางแผนการปฏบิ ัติตน เพอื่ หลกี เลยี่ งการเข้าไปอยใู่ นสถานการณอ์ ันตราย เสี่ยงต่อการถูกกล่ันแกล้ง ท�ำร้าย หรือถูกล่วงละเมิด ฝึกการปฏิเสธและการแก้ปัญหาเฉพาะหน้า ในสถานการณ์ท่เี สยี่ งสูง ไม่ใชค้ วามรุนแรงเพ่ือแก้ปญั หา เชน่ หากเพือ่ น ๆ ชวนให้มีพฤติกรรมเสี่ยงจะ ท�ำอย่างไร • คุยเรื่องการเป็นสมาชิกบนโลกออนไลน์ที่ดี ต้ังค่าความเป็นส่วนตัว และใช้ส่ือโซเชียล อย่างเหมาะสมรู้เท่าทันส่ือ หากถูกกล่ันแกล้งในโลกออน์ไลน์ ไม่จ�ำเป็นต้องตอบโต้ด้วยความรุนแรง สามารถเก็บหลักฐานได้ และรายงานตอ่ เจา้ ของเว็บไซต์ ปรกึ ษาผูใ้ หญ่ และแจ้งความได้ • คยุ เรอ่ื งประเดน็ ทส่ี ำ� คญั ในการมคี วามสมั พนั ธก์ บั ผอู้ น่ื การใหเ้ กยี รตซิ งึ่ กนั และกนั สนบั สนนุ การไมม่ ีเพศสมั พันธ์จนกว่าจะแตง่ งาน • ใหค้ วามรเู้ รอื่ งเพศศกึ ษาทถี่ กู ตอ้ ง การปอ้ งกนั โรคตดิ ตอ่ ทางเพศสมั พนั ธ์ การปอ้ งกนั การตง้ั ครรภ์ และทกั ษะปฏเิ สธหากวยั รนุ่ ยังไมพ่ ร้อมมเี พศสัมพันธ์ เพราะวธิ ปี อ้ งกันการต้งั ครรภ์และโรคตดิ ต่อทางเพศ สมั พนั ธท์ ปี่ ลอดภยั และดที ส่ี ดุ คอื การไมม่ เี พศสมั พนั ธ์ สำ� หรบั ผทู้ มี่ เี พศสมั พนั ธแ์ ลว้ ใหแ้ นะนำ� วธิ ปี อ้ งกนั การ ตั้งครรภ์โดยการใช้ยาฮอร์โมนคุมก�ำเนิดท่ีมีประสิทธิภาพและป้องกันการติดเช้ือทางเพศสัมพันธ์โดยใช้ ถงุ ยางอนามยั ทกุ คร้ังเมอื่ มเี พศสัมพนั ธ์ • งด หรือหลกี เล่ียงเครอื่ งด่ืมแอลกอฮอล์ การสบู บุหรี่ บุหร่ีไฟฟ้า และใช้สารเสพตดิ ทกุ ชนิด และหลีกเลี่ยงสถานทที่ ี่มีคนใชส้ ารเหลา่ น้ี กรณที ีใ่ ชอ้ ยู่แนะนำ� ให้ลดการใช้ และป้องกนั ภาวะแทรกซ้อน ท่ีอาจเกดิ ข้ึนได้ • หลีกเล่ียงการใช้บุหร่ีไฟฟ้าทดแทนบุหรี่ทั่วไป เนื่องจากมีสารนิโคตินซึ่งเสพติดได้ง่าย และ สารเคมที ่เี กิดจากการเผาไหม้ซึง่ เป็นอันตรายต่อสขุ ภาพได้ • หลกี เลย่ี งสถานการณอ์ นั ตรายตอ่ การถกู กลน่ั แกลง้ ทำ� รา้ ย หรอื ถกู ลว่ งละเมดิ ฝกึ การปฏเิ สธ และการแกป้ ัญหาเฉพาะหน้าในสถานการณท์ ่ีเสีย่ งสงู ไมใ่ ช้ความรนุ แรงเพื่อแก้ปญั หา • สง่ เสรมิ การปฏบิ ตั ิตามกฎจราจร สวมหมวกนริ ภยั หรือคาดเข็มขดั นิรภยั ทุกครง้ั ทข่ี บั ข่ี • ควรปรึกษาแพทย์ หากมคี วามกงั วลเกย่ี วกับพฤตกิ รรมของลูก 33

t 7. กอ่ นกลบั บา้ น • เปดิ โอกาสใหถ้ ามเพิ่มเตมิ • ทบทวนสรปุ เรอ่ื งทีพ่ ดู คุย หรอื แนวทางแก้ไขปญั หาที่ไดใ้ นวนั น้ี • แจ้งวนั นัดพบครั้งตอ่ ไป • ให้ช่องทาง หรือ เบอร์โทรศพั ท์ตดิ ต่อแก่วัยร่นุ หากมปี ญั หา หรือขอ้ สงสยั 34

แนวทางการตรวจสุขภาพ ท่ีจำ� เปน็ และเหมาะสม ส�ำหรบั กลมุ่ วยั ทำ� งาน (อายุ 19-60 ป)ี 35

ตารางท่ี 2.1 การซกั ประวตั แิ ละตรวจร่างกาย ในการตรวจสุขภาพที่จำ� เปน็ และเหมาะสม สำ� หรับกลุ่มวยั ท�ำงาน (อายุ 19-60 ปี) การตรวจประจำ� ปี (ปลี ะครั้ง ทุกป)ี ตง้ั แต่อายุ 19 ปี จนถึง 60 ปี * การซกั ประวัติ เพ่ือค้นหาความผิดปกติและประเมนิ ความเส่ยี งด้านสุขภาพ สุขภาพทว่ั ไป การประกอบอาชีพ การสบู บุหร/่ี ดืม่ สรุ า/ สารเสพตดิ ใน 3 เดือนทผ่ี ่านมา การสมั ผสั วณั โรค และบุคคลในครอบครัวท่เี ป็นวณั โรค พฤติกรรมทางเพศ/ การป้องกนั / การคมุ ก�ำเนดิ การตรวจเต้านมดว้ ยตนเอง เฉพาะผ้หู ญิง การเสียชวี ติ เฉียบพลันของสมาชกิ ในครอบครัวโดยไมท่ ราบสาเหตุ กอ่ นอายุ 40 ปี โรคมะเร็งในครอบครัว การไดร้ บั วคั ซนี ใน 1 ปีท่ผี า่ นมา กรณที ซ่ี ักประวตั แิ ลว้ พบวา่ มีความเสยี่ ง ประเมินระดบั การติดนโิ คตินในผ้สู บู บหุ ร่ี ด้วย Fagerstrom Test ง1 ประเมนิ ปญั หาจากแอลกอฮอล์ ดว้ ยแบบประเมนิ AUDIT ประเมนิ การใช้สารเสพตดิ ดว้ ย แบบคัดกรอง V2 การตรวจร่างกายและการประเมนิ ภาวะสุขภาพ คลำ� ชพี จร ก1 วัดความดนั โลหติ ก1 ช่ังน�้ำหนัก วดั ส่วนสงู คำ� นวณคา่ ดัชนมี วลกาย ค1 วัดเส้นรอบเอว ค1 การตรวจรา่ งกายตามระบบ ง1 การตรวจสุขภาพช่องปากและฟนั โดยทนั ตแพทย์ หรอื ทนั ตาภบิ าล ข1 การตรวจสายตาโดยความดแู ลของจกั ษุแพทย์ อายุ 40-60 ปี ทกุ 2 ปี ง1 การตรวจเตา้ นมโดยแพทย์/ บคุ ลากรสาธารณสขุ ทไี่ ดร้ บั การฝึกอบรม อายุ 30-39 ปี ทุก 3 ปี อายุ 40-60 ปี ทุกปี ก2 แบบตรวจคดั กรองรอยโรคเสยี่ งมะเร็งและมะเร็งช่องปาก อายุ 40 ปขี ึ้นไป ข1 การประเมินความเส่ียงโรคหวั ใจและหลอดเลือด ด้วยแบบประเมนิ ช่วงอายุ 35-70 ปี ค1 Thai CV risk score (แบบไม่ใชค้ า่ ไขมนั ในเลอื ด) แบบประเมินความเส่ยี งการเกดิ โรคเบาหวาน ชว่ งอายุ 35-60 ปี ข3 ประเมินภาวะซึมเศร้าดว้ ยแบบคดั กรองโรคซึมเศรา้ ชนดิ 2 คำ� ถาม ง1 * = คณุ ภาพของหลักฐาน (quality of evidence) 36

ตารางที่ 2.2 การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร ในการตรวจสขุ ภาพที่จ�ำเปน็ และเหมาะสม ส�ำหรบั กลุ่มวัยท�ำงาน (อายุ 19-60 ป)ี รายการ ภาวะที่คดั กรอง อายุ / ความถี่ * 1. การตรวจเม็ดเลือด และ การตรวจทางเคมี 1.1 การตรวจเม็ดเลือด (CBC) ภาวะโลหิตจาง อายุ 19-60 ปี ตรวจ 1 ครั้ง ง1 1.2 ระดบั น้�ำตาลในเลือด (FPG) เบาหวาน อายุ 35 ปขี ึ้นไป/ ทุก 3 ปี ค1 1.3 ระดบั ไขมันคอเลสเตอรอลในเลือด ปจั จยั เสี่ยงต่อโรคหวั ใจและ อายุ 20 ปขี นึ้ ไป/ ทุก 5 ปี ก1 (Total cholesterol, และ HDL) หลอดเลอื ด แนะนำ� TG เพ่ิม เฉพาะในรายทส่ี งสัย ภาวะเมแทบอลกิ ซนิ โดรม 2. การตรวจคัดกรองมะเรง็ 2.1 HPV test หรอื อายุ 30-65 ปี ทุก 5 ปี ก1 อายุ 30-65 ปี ทกุ 3 ปี ข3 Pap smear หรือ มะเรง็ ปากมดลกู หยดุ ตรวจหลงั 65 ปี ถ้า VIA Pap smear ปกติ 3 คร้งั ตดิ ตอ่ กัน อายุ 30-55 ปี ทุก 5 ปี ข3 เมอ่ื อายุ 55 ปขี ึ้นไป แนะนำ� ให้ ตรวจดว้ ยวธิ ี Pap smear เท่านั้น 2.2 Fecal occult blood test มะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญแ่ ละลำ� ไส้ตรง อายุ 50 ปีขึ้นไป/ทุก 1 ปี (FOBT) (แนะน�ำการตรวจ Fit test) 2.3 HBsAg ปจั จยั เส่ียงต่อมะเรง็ ตับ ตรวจครงั้ เดียว เฉพาะคนท่เี กดิ ง1 (HCC) ก่อน พ.ศ.2535 2.4 การตรวจคดั กรองทางอาชีวอนามยั โรคจากการท�ำงาน ตามปจั จยั เสยี่ ง ง1 2.5 การตรวจอุจจาระ เพ่อื คน้ หาพยาธใิ บไมใ้ นตบั เฉพาะกล่มุ เส่ยี ง 1 2.6 การถ่ายภาพรังสีทรวงอก CXR เพ่อื คน้ หาวณั โรคปอด เฉพาะกลมุ่ เส่ียง 2 2.7 Anti HCV ปัจจัยเสย่ี งต่อมะเรง็ ตบั เฉพาะกลมุ่ เส่ยี ง 3 (HCC) อายุ 40-60 ปี ตรวจ 1 ครัง้ CBC = Complete blood count, FPG = Fasting plasma glucose, HDL = High density lipoprotein, TG = Trigeceral HBsAg = hepatitis B surface antigen, HCC = Hepatocellular carcinoma, HPV test = Human Papillomavirus Test VIA = Visual inspection with acetic acid, FOBT = fecal occult blood testing, FIT test = Immunochemical fecal occult blood test เฉพาะกลุ่มเส่ียง 1 = เฉพาะในภาคตะวันออกเฉียงเหนือของประเทศไทยที่มีอุบัติการณ์สูงที่สุดในโลก (85 ต่อ 100,000 ประชากรตอ่ ปี) เฉพาะกลมุ่ เสย่ี ง 2 = เชน่ ผสู้ มั ผสั กบั ผปู้ ว่ ยวณั โรค ผตู้ อ้ งขงั บคุ ลากรในเรอื นจำ� ในโรงพยาบาล ผอู้ าศยั ในชมุ ชนแออดั คา่ ยทหาร คา่ ยอพยพ สถานพนิ จิ หรือสถานสงเคราะห์ คนเร่ร่อนไรท้ ่อี ยู่ (อ้างอิง : แนวทางการควบคุมวณั โรคประเทศไทย พ.ศ.2561) เฉพาะกลุ่มเสี่ยง 3 = พนักงานบริการทางเพศ, ผู้ท่ีมีประวัติใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น, ผู้ต้องขังหรือผู้เคยมีประวัติต้องขัง, ผู้ท่ีเคยสักผิวหนัง เจาะผิวหนังหรืออวัยวะต่าง ๆ ในสถานประกอบการที่ไม่ใช่สถานพยาบาล, ผู้ท่ีเป็นคู่สมรส หรือผู้ท่ีมีเพศ 37

สมั พนั ธ์กับผปู้ ่วยโรคไวรัสตบั อักเสบ ซี เรอ้ื รัง รวมทั้งสมาชกิ ในครอบครัวเดียวกนั , ผู้ทีเ่ คยรับการรักษาจากผทู้ ่ไี ม่ใช่บคุ ลากร ทางการแพทย์และสาธารณสุข เช่น ฉีดยา ท�ำฟัน หรือหัตถการอ่ืน ๆ (อ้างอิง : แนวทางการก�ำจัดโรคไวรัสตับอักเสบ ซี ประเทศไทย) * = คุณภาพของหลกั ฐาน (quality of evidence) 38

แนวทางการตรวจสุขภาพทจ่ี �ำเปน็ และเหมาะสม กลมุ่ วยั ทำ� งาน (อายุ 19-60 ป)ี การตรวจสุขภาพ คอื การตรวจร่างกายในภาวะท่รี ่างกายเป็นปกติดี ไม่มอี าการเจ็บป่วย โดยมี วัตถุประสงค์เพื่อการค้นหาปัจจัยเส่ียงและภาวะผิดปกติ เพื่อให้ทราบแนวทางป้องกันการเกิดโรค หรือ พบโรคตงั้ แตเ่ รม่ิ แรกซง่ึ จะช่วยการรักษาได้อย่างมีประสทิ ธิภาพ t การซกั ประวตั ิ การซักประวตั ิ เป็นหวั ใจส�ำคญั ของกระบวนการประเมินภาวะสุขภาพ องค์ประกอบหลกั ในการ ประเมินภาวะสขุ ภาพประกอบดว้ ย สว่ นทเ่ี ป็นประวตั สิ ุขภาพ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ การซักประวัติจะเป็นการรวบรวมข้อมูลท่ีเก่ียวข้องกับประวัติสุขภาพท้ังในอดีตและปัจจุบัน ทำ� ใหไ้ ดข้ อ้ สรปุ ของประเดน็ ทเี่ ปน็ ปญั หาดา้ นสขุ ภาพในทกุ ๆ ดา้ น ประเดน็ ปญั หาทวี่ เิ คราะหไ์ ดจ้ ะถกู นำ� มา ใชใ้ นการวางแผนการดแู ลสขุ ภาพใหค้ รอบคลมุ อกี ทง้ั การซกั ประวตั ยิ งั เปน็ ขน้ั ตอนทจ่ี ะสรา้ งสมั พนั ธภาพ ระหวา่ งผู้ตรวจและผรู้ ับการตรวจ ส่งผลตอ่ การเกิดความรว่ มมือในการดูแลสขุ ภาพ การซกั ประวตั คิ นในวยั ทำ� งาน ควรไดข้ อ้ มลู เพอื่ ประเมนิ ความเสยี่ งและประเมนิ สภาวะสขุ ภาพ ดงั นี้ • สขุ ภาพทวั่ ไป/ พฤตกิ รรมสขุ ภาพ เชน่ การกนิ อาหาร การออกก�ำลงั กาย • การประกอบอาชพี • การสบู บหุ รี่/ ด่ืมสรุ า/ ใชส้ ารเสพตดิ ใน 3 เดือนท่ีผา่ นมา ประเมนิ ความเสีย่ งของการตดิ โดยถ้ามี ความเสย่ี งให้ทำ� แบบประเมนิ ปัญหาจากแอลกอฮอล์ (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) แบบทดสอบระดับสารนิโคตินในบุหร่ี (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence) และประเมินการใช้สารเสพติด V2 เพ่ือแนะน�ำการเลิกสูบบุหร่ี/ ดื่มสุรา/ ใช้ สารเสพติด • การสมั ผัสวณั โรค และบุคคลในครอบครวั ทปี่ ว่ ยเป็นวณั โรค • พฤตกิ รรมทางเพศ/ การปอ้ งกนั โรคทางเพศสัมพนั ธ์/ การคมุ ก�ำเนิด • การตรวจเต้านมดว้ ยตนเองทกุ เดือนอยา่ งถูกต้อง • การเสยี ชีวิตเฉยี บพลนั ของสมาชกิ ในครอบครัวโดยไมท่ ราบสาเหตุกอ่ นอายุ 40 ปี • โรคใหลตาย (The sudden unexplained death syndrome: SUDS) คือการเสียชวี ิตขณะ นอนหลบั พบอุบตั ิการณข์ องโรคใหลตายคอื 38 ต่อ 100,000 ในผชู้ ายทม่ี ีอายุระหวา่ ง 20-49 ปี ความเสย่ี งสงู สดุ อยทู่ ชี่ ว่ งอายุ 45-49 ปี พบประมาณรอ้ ยละ 75 ของผเู้ สยี ชวี ติ ดว้ ย SUDS ทง้ั หมด1 มักพบในผู้ชายวัยหนุ่มท่ีร่างกายปกติแข็งแรงดีและมีญาติสายตรงเสียชีวิตดังกล่าว2 รวมท้ังใน ช่วงท่ีมีอากาศรอ้ น ถ้าอณุ หภมู มิ ากกวา่ 40 องศาเซลเซียส ก็จะมีอุบัติการณ์เพ่ิมขนึ้ 3 สาเหตเุ กดิ จากพนั ธกุ รรมทผี่ ดิ ปกติ ทำ� ใหเ้ กดิ คลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจผดิ ปกตลิ กั ษณะบรกู าดา (Brugada pattern)4 ถ้าพบความเสี่ยงแนะนำ� การหลกี เล่ียงการด่มื สรุ าในขณะทีส่ ภาพอากาศรอ้ น และพบแพทยเ์ พ่ือ 39

ประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม • ประวัตกิ ารประกอบอาชีพ เพ่ือหาความเสย่ี ง/ การสมั ผัสสารเส่ียงตา่ ง ๆ จากการทำ� งาน • ประวัตกิ ารปว่ ยเป็นโรคมะเรง็ ในครอบครวั เพ่ือประเมินความสยี่ งทางพันธกุ รรม • การได้รับวัคซนี ทจ่ี �ำเปน็ เพิม่ ความตระหนักในการดูแลสุขภาพตนเอง t การตรวจรา่ งกายและการประเมินภาวะสขุ ภาพ การคลำ� ชพี จร และวัดความดนั โลหติ เปน็ ขอ้ มลู ทางสขุ ภาพเบอ้ื งตน้ เพอ่ื ประเมนิ การเปลย่ี นแปลงของภาวะสขุ ภาพของบคุ คล โดยเฉพาะ การวดั ความดนั โลหติ มขี อ้ แนะนำ� ใหว้ ดั ความดนั โลหติ อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 ครง้ั 5 เนอ่ื งจากภาวะความดนั โลหติ สูงเป็นปัจจัยเส่ียงต่อการเกิดโรคหัวใจ โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคอัมพาต โรคไต ฯลฯ การตรวจพบ และรกั ษาความดันโลหิตสูงตั้งแต่เน่นิ ๆ สามารถลดความเส่ียงตอ่ การตายจากโรคหัวใจ การช่ังนำ�้ หนกั วดั ส่วนสูง การชง่ั นำ้� หนกั และวดั สว่ นสงู มปี ระโยชนใ์ นการประเมนิ สภาวะทว่ั ไป เชน่ ภาวะโภชนาการ ไดแ้ ก่ ดชั นีมวลกาย (body mass index, BMI) ซงึ่ เปน็ ปจั จัยเสย่ี งตอ่ การเกิดโรคเรอ้ื รงั ทเ่ี ปน็ ปญั หาของกลมุ่ วัยทำ� งาน ไดแ้ ก่ อว้ นลงพุง เบาหวาน ความดันโลหติ สูง โรคหลอดเลือดหวั ใจ การวัดเสน้ รอบเอว6 ประเมนิ ภาวะอว้ นลงพงุ ซงึ่ เปน็ ปจั จยั เสยี่ งทสี่ ำ� คญั นำ� ไปสโู่ รคหวั ใจและหลอดเลอื ด ทเ่ี ปน็ อนั ตราย ถงึ ชีวติ รอบเอวปกตคิ อื ถ้าเป็นผูช้ าย ต้องไม่เกิน 90 เซนตเิ มตร ถา้ เป็นผหู้ ญิง ตอ้ งไม่เกิน 80 เซนติเมตร การวัดรอบเอว t วธิ ีการวดั เส้นรอบเอว7 1) อยใู่ นท่ายืน เทา้ 2 ขา้ ง ห่างกนั ประมาณ 10 เซนตเิ มตร 2) หาตำ� แหน่งขอบบนสดุ ของกระดูกเชิงกรานและตำ� แหน่งชายโครงซสี่ ดุ ทา้ ย 3) ใช้สายวัด วดั รอบเอวทีจ่ ุดกึ่งกลางระหวา่ งต�ำแหน่งกระดกู เชงิ กรานและชายโครงซส่ี ุดทา้ ยผา่ นสะดือ 4) วดั ในชว่ งหายใจออก โดยใหส้ ายวัดแนบกับลำ� ตัว ไมร่ ดั แนน่ 5) ใหร้ ะดับของสายวดั รอบเอวอยใู่ นแนวขนานกับพน้ื 40

t การตรวจสุขภาพชอ่ งปากและฟนั สุขภาพชอ่ งปากทดี่ นี ำ� ไปสกู่ ารมสี ขุ ภาพร่างกายท่ีดี การติดเชอื้ ในช่องปากเป็นเสมอื นแหล่งเพาะ และกระจายเชื้อโรคจากช่องปากเข้าสู่ร่างกาย และก่อให้เกิดการติดเช้ือในอวัยวะต่างๆ ของร่างกายได้ เชน่ ที่สมอง ปอด หวั ใจ และทำ� ให้เกดิ ความเสี่ยงต่อการเกดิ โรคทางระบบตา่ งๆ เชน่ โรคหัวใจและหลอด เลอื ด โรคเกยี่ วกบั ทางเดนิ อาหาร การตดิ เชอ้ื ในทางเดนิ หายใจและปอดบวม การตงั้ ครรภท์ ไ่ี มพ่ งึ ประสงค์ โรคเบาหวานและภาวะดอ้ื ตอ่ อนิ ซลู นิ และโรคอลั ไซเมอร์ เปน็ ตน้ 8-11 มคี ำ� แนะนำ� จาก National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guideline on dental checks 2020: ให้ตรวจสุขภาพ ช่องปากและฟันในผ้ทู ม่ี อี ายุ 18 ปีขน้ึ ไป ทุก 1 ป1ี 2-14 t การตรวจตา ในปจั จบุ นั มกี ารใชค้ อมพวิ เตอรเ์ ปน็ ประจำ� ทกุ วนั ไมว่ า่ จะเปน็ การเรยี นหรอื การทำ� งาน ในหนง่ึ วนั อาจตอ้ งใชส้ ายตากบั คอมพวิ เตอร์ นานกวา่ 8-10 ชวั่ โมง อกี ทงั้ สมารท์ โฟนทเี่ ขา้ มามบี ทบาทมากขนึ้ ในชวี ติ ประจำ� วนั พฤตกิ รรมการใชส้ ายตาเปน็ ระยะเวลานานตดิ ตอ่ กนั ในระยะยาว อาจเปน็ สาเหตหุ นง่ึ ทท่ี ำ� ใหเ้ กดิ โรคทางสายตา15-16 เชน่ สายตาผดิ ปกติ ตอ้ ลมและตอ้ เนอ้ื มคี ำ� แนะนำ� จาก The American Optometric Association (AOA)17 ควรมกี ารตรวจสขุ ภาพตาโดยการดูแลของจักษแุ พทย์ เพื่อคัดกรองความผิดปกติ ตา่ งๆ เชน่ สายตาพิการ ตอ้ หนิ โดยให้ตรวจในผู้ที่มีอายุ 40-65 ปี ตรวจทุก 2 ปี ซ่งึ มีขอ้ มูลการศกึ ษา พบวา่ ความบกพรอ่ งทางสายตามคี วามสมั พนั ธก์ บั อายุ ผทู้ มี่ อี ายุ 40 ปขี น้ึ ไปมคี วามเสย่ี งตอ่ โรคตาสงู ขน้ึ 18-19 t การตรวจเตา้ นมโดยผเู้ ชยี่ วชาญ (Clinical Breast Examination, CBE) โรคมะเรง็ เตา้ นมในระยะแรกมกั จะไมแ่ สดงอาการ การปอ้ งกนั ทดี่ ที สี่ ดุ คอื การคน้ หาความผดิ ปกติ ของเต้านมใหเ้ ร็วท่ีสุดเพือ่ เพ่มิ โอกาสในการรกั ษาและการรอดชวี ิต และผลการรักษามะเร็งเต้านมในระยะแรก จะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี สูงมากกว่า 95 เปอร์เซนต์20 การตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือบุคลากร สาธารณสุขทีไ่ ด้รบั การฝกึ อบรมเพ่ือคัดกรองมะเรง็ (Clinical Breast Examination, CBE) ข้อมลู การ วจิ ยั เบอื้ งตน้ จากประเทศอนิ เดยี พบวา่ การตรวจคดั กรองมะเรง็ เตา้ นมดว้ ยวธิ ี CBE มคี วามไวรอ้ ยละ 51.7 (95% CI 38.2, 65.0) และความจำ� เพาะรอ้ ยละ 94.3 (95% CI 94.1, 94.5) เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั การไมค่ ดั กรอง ซึ่งช่วยใหส้ ามารถผา่ ตดั รักษาเตา้ นมไวไ้ ด้มากข้นึ ร้อยละ 12.7 พบมะเรง็ เตา้ นมระยะเรมิ่ แรก (ระยะ IIA ลงมา) ได้มากขึน้ ร้อยละ 18.4 พบระยะลกุ ลาม (ระยะ IIIA ขึ้นไป) ต่ำ� ลงรอ้ ยละ 23.321 สถาบันมะเรง็ แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ให้แนะน�ำในการตรวจคัดกรองมะเรง็ เต้านมโดย CBE ใน สตรที ี่มอี ายุ 40 ปขี นึ้ ไป ทกุ ป2ี 2 t การประเมินความเสย่ี งโรคหวั ใจ และหลอดเลือด การประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วย Thai CV risk score ซึ่งแบบประเมิน ความเส่ียงนี้ แนะน�ำให้ใช้ในคนไทยท่ีมีอายุ 35-70 ปีที่ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแสดงผลการ ประเมนิ เปน็ ความเสยี่ งตอ่ การเสยี ชวี ติ หรอื เจบ็ ปว่ ยจากโรคเสน้ เลอื ดหวั ใจตบี ตนั และโรคเสน้ เลอื ดสมองตบี ตนั 41

ในอีก 10 ปขี ้างหนา้ สามารถใชไ้ ด้แม้ไม่มีผลตรวจไขมนั ในเลือด โดยใหใ้ ช้ขนาดรอบเอวและส่วนสงู 23 t การประเมินความเสย่ี งการเกดิ โรคเบาหวาน สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย และ AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 24-25 แนะน�ำใหใ้ ชแ้ บบประเมินความเส่ยี งการเกิดโรคเบาหวาน26 t การประเมินภาวะซมึ เศรา้ ประเมนิ ภาวะซมึ เศรา้ ดว้ ยแบบคดั กรองโรคซมึ เศรา้ ชนดิ 2 คำ� ถาม (Two-questions-screening test for depression disorders) สามารถค้นหาโรคซมึ เศร้าในชุมชนได้ เพราะสั้น ใชง้ า่ ย มีความไวสูง หากตอบคำ� ถามขอ้ ใดข้อหนึง่ ว่า “ใช”่ และความจำ� เพาะสูงหากตอบวา่ “ใช”่ ทัง้ สองข้อ27 t แบบประเมินปัญหาจากแอลกอฮอล์/ การติดสารนโิ คตนิ บหุ รี/่ การใชส้ ารเสพตดิ การประเมินผู้ดื่มสุรา ด้วยแบบประเมินปัญหาจากแอลกอฮอล์ (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT) เป็นข้อค�ำถามจ�ำนวน 10 ข้อ แบบทดสอบระดับสารนิโคตินในบุหรี่ (Fagerstrom Test for Nicotine Dependence) ประกอบด้วยค�ำถาม 6 ข้อ คะแนนสูงหมายถึง มีการติดในระดบั สงู ผูท้ มี่ ีประวัติเสพสารเสพติดควรประเมินการใช้สารเสพติดดว้ ยแบบประเมนิ V2 t การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร การตรวจความสมบูรณ์ของเมด็ เลอื ด (Complete Blood Count, CBC) รายงานการสำ� รวจสขุ ภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรา่ งกาย ครง้ั ท่ี 5 พ.ศ. 255728 พบความชกุ โลหติ จางในกลมุ อายุ 15-60 ป ประมาณรอ ยละ 20-24 สว่ นภาวะซดี จากโรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี พบไดบ้ อ่ ย ซง่ึ อบุ ตั กิ ารณ์ในประชากรไทยพบสงู ถงึ รอ้ ยละ 30 หรอื คนไทยประมาณ 20 ลา้ นคนมยี ีนของธาลัสซเี มยี ชนิดใดชนิดหน่งึ ดังนัน้ จึงแนะนำ� การตรวจ CBC อย่างน้อย 1 ครัง้ ในวยั ท�ำงาน (อายุ 18-60 ป)ี หากไม่ เคยตรวจมาก่อน29 การตรวจระดับไขมันในเลอื ด ภาวะเมแทบอลิกซินโดรม (Metabolic syndrome, Mets) หรือภาวะอว้ นลงพงุ คอื กลุ่มอาการ ของภาวะผิดปกติที่เก่ียวข้องกับการเผาผลาญพลังงาน (metabolism) เมแทบอลิซึมของร่างกาย เป็น ปัญหาทางสขุ ภาพทเ่ี พ่ิมโอกาสเสยี่ งต่อการเกดิ โรคเรื้อรังต่าง ๆ30-31 เช่น โรคระบบหัวใจและหลอดเลอื ด (CVD) และโรคเบาหวาน (DM) โดยพบวา่ ผทู้ ม่ี ภี าวะเมแทบอลกิ ซนิ โดรมเพม่ิ โอกาสการเปน็ โรคหลอดเลอื ด หวั ใจ และหลอดเลอื ดสมอง RR 1.74 (95% CI, 1.29-2.35) และ 1.76 (95% CI, 1.37-2.25) เทา่ ตามลำ� ดบั และมโี อกาสเสยี ชวี ติ ด้วยโรคหัวใจและหลอดเลอื ดเพม่ิ ขึน้ 1.4 เท่า (95% CI, 1.17-1.56) เมอ่ื เทียบกบั ผูท้ ไี่ มม่ ีภาวะเมแทบอลิกซนิ โดรม เกณฑ์ในการวินิจฉัยในปี ค.ศ.2010 องค์กรต่าง ๆ ได้มีมติร่วมกันให้ใช้เกณฑ์วินิจฉัยเดียวกัน 42

เพอื่ เปน็ มาตรฐานเดยี วกนั ทว่ั โลกโดยเรยี กวา่ “Harmonizing the Metabolic syndrome” ซงึ่ เปน็ ความ รว่ มมอื ระหวา่ งสหพนั ธเ์ บาหวานนานาชาติ(International Diabetes Federation: IDF), องคก์ ารอนามยั โลก (WHO), สมาคมโรคหวั ใจ (The American Heart Association: AHA), สถาบนั หวั ใจ ปอด และเลอื ดแหง่ ชาติ (International National Heart, Lung, and Blood Institute: NHLBI) ของประเทศสหรฐั อเมรกิ า, สมาคมหลอดเลือดนานาชาติ (International Atherosclerosis Society)32 ซึ่งเกณฑ์การวินจิ ฉัยโรคจะตอ้ งมคี วามผิดปกติอยา่ งน้อย 3 ใน 5 ขอ้ ต่อไปนี้ 1. อ้วนลงพุง โดยใช้เส้นรอบเอวแตกต่างกันตามข้อมูลของแต่ละเชื้อชาติหรือแต่ละประเทศ (กระทรวงสาธารณสุข ได้ก�ำหนดขนาดของเส้นรอบเอวในเพศชายไม่ควรมีรอบเอวเกิน 90 เซนติเมตร และเพศหญิงไม่ ควรมีรอบเอวเกนิ 80 เซนตเิ มตร) 2. ระดบั ไตรกลเี ซอไรด์ (TG) ในเลอื ด ≥150 มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร หรอื รบั ประทานยาหรอื รบั การรกั ษาอยู่ 3. ระดบั เอชดแี อลคอเลสเตอรอล (LDL Cholesterol) น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมตอ่ เดซลิ ิตร ใน เพศชาย หรอื น้อยกว่า 50 มลิ ลิกรมั ต่อเดซลิ ิตรในเพศหญิง หรือรับประทานยาหรือรบั การรกั ษาอยู่ 4. ความดันโลหิต ≥ 130/85 มิลลเิ มตรปรอท หรอื รบั ประทานยาลดความดันโลหิตอยู่ 5. ระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดขณะอดอาหาร≥100 มลิ ลกิ รมั ตอ่ เดซลิ ติ ร หรอื รบั ประทานยาหรอื การรกั ษาอยู่ การตรวจระดับไขมัน TC และ HDL เป็นการตรวจระดับไขมันท่ีแนะน�ำมากที่สุดส�ำหรับ การตรวจคัดกรองโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยแนะน�ำให้ค�ำนวณ ระดับ non-HDL cholesterol จากผลตา่ งระหวา่ งระดบั total cholesterol และ HDL cholesterol (non-HDL cholesterol = Total cholesterol-HDL-cholestrol)33คําแนะนําของสมาคมหวั ใจยโุ รป European Society of Cardiology /European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) การตรวจระดับ TC และ HDL อาจไม่เพียงพอ จึงเรม่ิ แนะนำ� ให้มกี ารตรวจระดบั ไขมนั TG ร่วมกับ non-HDL-C ต้ังแต่ปี ค.ศ. 201634-35 ถึงแม้หลกั ฐาน ทางวชิ าการจะยงั ไมเ่ ขม้ แขง็ แตเ่ ปน็ ความคดิ เหน็ ของหลากหลายภาคสว่ นทแ่ี นะนำ� ใหม้ กี ารตรวจวดั ระดบั TG เพมิ่ เตมิ เนอ่ื งจากภาวะเมแทบอลกิ ซนิ โดรม เปน็ ความเสย่ี งสงู ทจี่ ะทำ� ใหเ้ กดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจดว้ ย เชน่ กนั 36 จึงแนะนำ� ให้ทำ� การคดั กรอง TG เพม่ิ เตมิ ในรายท่ีสงสยั ภาวะเมแทบอลกิ ซินโดรม การตรวจระดบั น้ำ� ตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose) การคดั กรองโรคเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบตั ิสำ� หรับโรคเบาหวาน ปี พ.ศ. 2560 โดยสมาคม โรคเบาหวานแหง่ ประเทศไทย แนะนำ� ใหต้ รวจวดั ตรวจระดบั นำ�้ ตาลในพลาสมาหลงั อดอาหารระยะเวลา หนงึ่ โดยทวั่ ไปใช้ 8 ชว่ั โมง (fasting plasma glucose) ตัง้ แต่อายุ 35 ปี โดยตรวจทุก 3 ปี การตรวจคดั กรองโรคมะเร็ง (cancer screening หรอื cancer early detection) ในปจั จุบนั การตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ หลายชนิดมีประสทิ ธิผลดี สามารถลดอตั ราเสียชีวติ จาก โรคมะเรง็ ได้ ไดแ้ ก่ การตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ปากมดลกู (cervical cancer screening) การตรวจคดั กรอง โรคมะเรง็ เต้านม (breast cancer screening) และการตรวจคดั กรองโรคมะเรง็ ลำ� ไส้ใหญแ่ ละล�ำไสต้ รง (colorectal cancer screening) 43

การตรวจคดั กรองรอยโรคเสี่ยงมะเร็งปากและมะเร็งช่องปาก รายงานจากสถาบันมะเร็งแห่งชาติเก่ียวกับ อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งช่องปากเท่ากับ 5.5 ราย ต่อแสนประชากร (ในปี พ.ศ. 2556-2558)37 มะเร็งช่องปากมีระยะก่อนการเกิดโรค (Precancer) ทคี่ อ่ นขา้ งนาน เรยี กวา่ ระยะ Potentially Malignant Disorders (PMD) กอ่ นพฒั นาเปน็ มะเรง็ ชอ่ งปาก (Cancer stage) ระยะที่ 1-4 ซงึ่ ระยะ PMD สามารถรกั ษาใหห้ ายขาดไดห้ ากไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง การคดั กรองรอยโรคเสย่ี งมะเร็งปากและมะเร็งชอ่ งปากจึงมคี วามส�ำคัญ HITAP ไดท้ ำ� การประเมินความ คุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของการคัดกรองมะเร็งช่องปาก พบว่า การคัดกรองมะเร็งช่องปากด้วยสายตา โดยผู้ท่ีได้รับการฝึกอบรมมาโดยเฉพาะ มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ และสามารถลดอัตราการตาย ได้อย่างมีนัยส�ำคัญ ในประชากรที่มีความเส่ียงสูง เช่น ผู้ท่ีสูบบุหรี่และด่ืมแอลกอฮอล์38 จึงแนะน�ำให้ คัดกรองรอยโรคเสยี่ งมะเร็งปากและมะเร็งช่องปากในผู้ทม่ี ีอายุ 40 ปขี ้นึ ไป ปีละ 1 ครั้ง ด้วยแบบตรวจ คัดกรองรอยโรคเส่ียงมะเร็งและมะเร็งช่องปาก ถ้าพบว่ามีความเส่ียงให้คัดกรองโดยการตรวจช่องปาก โดยแพทยห์ รอื ทนั ตแพทย์เพ่ิมเติม39 การตรวจมะเร็งปากมดลกู สาเหตุส�ำคัญของมะเร็งปากมดลูกคือ การติดเชื้อ Human Papilloma Virus (HPV) ชนิด ก่อมะเร็ง (oncogenic) หรือชนิดความเส่ียงสูง (high-risk) ที่ปากมดลูก ในปัจจุบันการตรวจหาเชื้อ oncogenic HPV ท่ีเรียกว่า HPV DNA testing มีความแมน่ ยำ� สูง มกี ารศึกษาของ Mustafa RA และคณะ ในปี ค.ศ. 201640 ไดท้ บทวนอยา่ งเปน็ ระบบ รวบรวมการศกึ ษาจำ� นวน 15 ฉบบั อาสาสมคั รทง้ั หมด 45,783 ราย ประมาณค่าการตรวจ HPV testing พบว่า ความไว (sensitivity) เทา่ กับ 0.94 (95% CI 0.89-0.97) และคา่ ความจ�ำเพาะ (specificity) เทา่ กบั 0.88 (95% CI 0.84-0.92) รวมทง้ั Termrungruanglert W และคณะ 201741 ได้ศึกษาความคุ้มค่าของการคัดกรองด้วยวิธี HPV testing เม่ือเทียบกับการตรวจ Papanicolaou standard cytology ในประเทศไทย พบวา่ HPV testing ชว่ ยลดตน้ ทนุ ลง 51,279,781 บาท (1,523,011 ดอลลาร์สหรัฐ) และตรวจพบผู้ป่วย 506 ราย ICER เท่ากับ 41,075/QALY จึงแนะน�ำวิธี การตรวจดงั กลา่ วมาใชใ้ นการตรวจคดั กรองมะเรง็ ปากมดลกู เพม่ิ เตมิ จากวธิ ี Pap smear หรอื VIA ทงั้ นชี้ ว่ ง เวลาที่ The National Institutes of Health (NIH) แนะนำ� สำ� หรับการคัดกรอง HPV testing คือทกุ 5 ปี ตั้งแต่อายุ 30-65 ป4ี 2 การตรวจหามะเรง็ ล�ำไสใ้ หญ่และไส้ตรง (colorectal cancer) มะเร็งล�ำไส้ใหญ่และไส้ตรงเป็นโรคมะเร็งที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่ส�ำคัญของ ประชากรทั่วโลก ถ้าวินิจฉัยได้เร็วและได้รับการรักษาท่ีเหมาะสมต้ังแต่ระยะแรก ผู้ป่วยจะมีอัตราการ รอดชวี ติ ที่ 5 ปี ถงึ รอ้ ยละ 90 แตถ่ า้ เปน็ ระยะทา้ ยซงึ่ มกี ารแพรก่ ระจายไปอวยั วะอน่ื ๆ อตั ราการรอดชวี ติ เหลือเพยี ง รอ้ ยละ 1043 American Cancer Society (ACS), US Preventive Services Task Force (USPSTF)44 และแนวทางการตรวจคัดกรองวินิจฉัยและรักษามะเร็งล�ำไส้ใหญ่และไส้ตรงของสถาบัน มะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข มีค�ำแนะน�ำในปี ค.ศ. 2021 ให้เริ่มท�ำการตรวจ 44