คู่มือเบี้ยยังชีพ งานสวัสดิการ อบต.วัดไทร_compressed

องค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ เบี้ยความพิการ เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดย งานส่งเสริมสวัสดิการสังคม สำนักปลัด 056-383084 อบต.วัดไทรย์ นครสวรรค์ www.watsai.go.th

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ งานส่งเสริมสวัสดิการสังคม โดยองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ มีภารกิจ หลักในการปฏิบัติงานเบี้ยยังชีพให้กับผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ป่วยเอดส์ โดยถือ ปฏิบัติตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยการจ่ายเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพ ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๔๘ ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วย หลักเกณฑ์การจ่ายเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๕๒ และระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเบี้ยความพิการขององค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๕๓ ดังนั้น เพื่อให้ประชาชนที่มาขอรับบริการได้มีความเข้าใจที่ถูกต้องมีแนวทางใน การปฏิบัติที่ชัดเจน ซึ่งจะนำไปสู่ความสะดวก รวดเร็ว และถูกต้องในการขอรับ บริการในเรื่องดังกล่าว องค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ จึงได้จัดทำคู่มือเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ป่วยเอดส์ ขึ้น องค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือฉบับนี้จะเป็นส่วน หนึ่งที่ทำให้ผู้สูงอายุ คนพิการ และผู้ป่วยเอดส์ มีความเข้าใจที่ถูกต้องถึงสิทธิพึงได้ รับ และเป็นแนวทางในการปฏิบัติงาของเจ้าหน้าที่ เพื่อประโยชน์สูงสุดในการบริการ ประชาชนต่อไป

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -1 (1) มีสัญชาติไทย (2) มีภูมิลำเนาอยู่ในเขต อบต.วัดไทรย์ (ตามทะเบียนบ้าน) (3) เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปี บริบูรณ์ในปีถัดไป (ปั จจุบัน อายุ 59 ปี บริบูรณ์ (4) ไม่เป็นผู้ได้รับสวัสดิการหรือสิทธิประโยชน์อื่นใด จากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ ผู้รับเงินบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ หรือเงินอื่นใดใน ลักษณะเดียวกัน ผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานสงเคราะห์ของรัฐหรือ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นผู้ได้รับเงินเดือน ค่าตอบแทน รายได้ประจำ หรือผลประโยชน์ตอบแทนอย่างอื่นที่รัฐ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดให้เป็นประจำ ยกเว้นผู้พิการและผู้ป่วยเอดส์

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -2 วัน/เดือน/ปีเกิด ช่วงเวลาที่ลงทะเบียน เดือนที่เริ่มรับเงิน เกิดก่อน 2 ก.ย. 2507 ต.ค.2565 ถึง ก.ย.2566 ได้รับเงินถัดจาก เกิด 2 ก.ย.2507 ถึง ต.ค.2566 ถึง ก.ย.2567 เดือนที่มีอายุครบ 1 ก.ย. 2508 60 ปีบริบูรณ์ เช่น เกิด 2 ก.ย. 2507 เกิด 2 ก.ย. 2508 ถึง ต.ค.2567 ถึง ก.ย.2568 อายุ ครบ 60 ปีใน 1 ก.ย. 2509 เดือน ก.ย.2567 เกิด 2 ก.ย. 2509 ถึง ต.ค.2568 ถึง ก.ย.2569 ได้รับเงินในเดือนถัดไป 1 ก.ย. 2510 คือ เดือน ต.ค. 2567 เกิด 2 ก.ย. 2510 ถึง ต.ค.2569 ถึง ก.ย.2570 ** กรณีผู้สูงอายุเกิด 1 ก.ย. 2511 วันที่ 1 ของเดือนนั้นๆ จะได้รับเงินในเดือนที่ เกิด 2 ก.ย. 2511 ถึง ต.ค.2570 ถึง ก.ย.2571 ครบ 60 ปีทันที เช่น 1 ก.ย. 2512 เกิด 1 ก.ย. 2508 จะได้รับเงินในเดือน ก.ย. 2568 ** เกิด 2 ก.ย. 2512 ถึง ต.ค.2571 ถึง ก.ย.2572 1 ก.ย. 2513 กรณีผู้สูงอายุลงทะเบียนล่าช้า ไม่ตรงกับรอบการรับลงทะเบียน จะได้รับเงินในปีงบประมาณถัดไปทุกกรณี

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -3 ข้อสำคัญ กรณีได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุอยู่แล้ว และได้ย้ายเข้ามาในพื้นที่ของ อบต.วัดไทรย์ จะต้องมาลงทะเบียนที่ อบต.วัดไทรย์ ทันที หรือ ภายในปีงบประมาณนั้นๆ เพื่อให้สิทธิการรับเงินเบี้ยยังชีพเป็นไปอย่างต่อเนื่อง และไม่เสียสิทธิ

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -4 กรณีลงทะเบียนด้วยตนเอง 1.บัตรประชาชน 2.สำเนาทะเบียนบ้าน 3.สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ธนาคารใดก็ได้) ให้บริการวันจันทร์ - ศุกร์ เวลา 08.30 น. - 16.30 น. ในวันและเวลาราชการ

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -5 กรณีลงทะเบียนออนไลน์ สะดวก! สามารถลงทะเบียนได้ 24 ชั่วโมง 1.บัตรประชาชน 2.สำเนาทะเบียนบ้าน 3.สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ธนาคารใดก็ได้)

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -6

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -7

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -8 1. เข้าเว็บไซต์ อบต.วัดไทรย์ www.watsai.go.th watsai.go.th 2. สังเกตเมนูด้านบนสุด คลิกที่หัวข้อ \"บริการประชาชน\" 3. จะมีเมนูย่อยขึ้น คลิกที่หัวข้อย่อย \"คู่มือประชาชน\" 4. คลิกที่ \"แบบฟอร์มลงทะเบียนเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุ\"

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -9 1. เข้าเว็บไซต์ อบต.วัดไทรย์ www.watsai.go.th watsai.go.th 2. สังเกตเมนูด้านบนสุด คลิกที่หัวข้อ \"บริการประชาชน\" 3. จะมีเมนูย่อยขึ้น คลิกที่หัวข้อย่อย \"คู่มือประชาชน\" 4. สังเกตหัวข้อ แบบฟอร์มลงทะเบียนเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุ คลิกที่ \"รายละเอียด\"

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -10 อายุครบ 60 ปีบริบูรณ์ อายุครบ 70 ปีบริบูรณ์ อายุครบ 80 ปีบริบูรณ์ ได้รับเงินเดือนละ 600 บาท อายุครบ 90 ปีบริบูรณ์ขึ้นไป ได้รับเงินเดือนละ 700 บาท ได้รับเงินเดือนละ 800 บาท ได้รับเงินเดือนละ 1,000 บาท ผู้สูงอายุที่เกิดระหว่างเดือน ม.ค. - ก.ย. และมีอายุครบ 70 80 และ 90 ปี ในปีนั้นๆ จะได้เลื่อนการรับเงินโดย อัตโนมัติตามอัตราขั้นบันได ในเดือนตุลาคม ของปีนั้นๆ** พร้อมกันทุกคน ผู้สูงอายุที่เกิดระหว่างเดือน ต.ค. - ธ.ค. และมีอายุครบ 70 80 และ 90 ปี ในปีนั้นๆ คำนวณตามปีงบประมาณ จะได้เลื่อนการรับเงินโดย มิใช่ปีปฏิทิน อัตโนมัติตามอัตราขั้นบันได ในเดือนตุลาคม ของปีถัดไป** และไม่มีการเพิ่มเงินระหว่างปี พร้อมกันทุกคน

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -11 เอกสารที่ใช้ในการลงทะเบียนคนพิการ บัตรประจำตัวคนพิการ บัตรประจำตัวประชาชน ทะเบียนบ้าน สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ธนาคารใดก็ได้) **เงินเบี้ยความพิการสามารถโอนเข้าบัญชีผู้พิการหรือผู้ดูแลที่มีชื่ออยู่ในบัตรพิการได้เท่านั้น ไม่สามารถมอบอำนาจให้บุคคลอื่นได้ ** Q : ลงทะเบียนแล้วจะได้รับเงินเมื่อไหร่ครับ ? A1 : ได้รับเงินในเดือนถัดไป ภายในวันที่ 10 ของทุกเดือนค่ะ A2 : หากในวันที่ 10 เดือนใดตรงกับวันเสาร์-อาทิตย์ หรือวันหยุดนักขัตฤกษ์ เงินจะโอนเข้าก่อนวันที่ 10 ค่ะ WATSAI

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -12 ข้อสำคัญ กรณีได้รับเบี้ยความพิการอยู่แล้ว และได้ย้ายเข้ามาในพื้นที่ของ อบต.วัดไทรย์ จะต้องมาลงทะเบียนที่ อบต.วัดไทรย์ ทันที หรือ ภายในเดือนนั้นๆ เพื่อให้สิทธิการรับเงินเป็นไปอย่างต่อเนื่อง และไม่เสียสิทธิ

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -13

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -14

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -15 1. เข้าเว็บไซต์ อบต.วัดไทรย์ www.watsai.go.th watsai.go.th 2. สังเกตเมนูด้านบนสุด คลิกที่หัวข้อ \"บริการประชาชน\" 3. จะมีเมนูย่อยขึ้น คลิกที่หัวข้อย่อย \"คู่มือประชาชน\" 4. คลิกที่หน้า 2 \"แบบฟอร์มลงทะเบียนเบี้ยยังชีพ ผู้พิการ\"

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -16 1. ไปพบแพทย์เฉพาะทางที่โรงพยาบาล เพื่อวินิจฉัยและ ออกเอกสารรับรองความพิการ 2. ดำเนินการทำบัตรประจำตัวคนพิการได้ที่ สำนักพัฒนาสังคม และความมั่นคงของมนุษย์จังหวัดนครสวรรค์ (ศาลากลางชั้น1) โดยใช้เอกสารดังต่อไปนี้ 2.1 เอกสารรับรองความพิการที่รับรองโดยแพทย์เฉพาะทาง (ตัวจริง) 2.2 รูปถ่าย ขนาด 1 นิ้ว ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน จำนวน 2 รูป 2.3 สำเนาทะเบียนบ้าน จำนวน 1 ฉบับ 2.4 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน จำนวน 1 ฉบับ 2.5 ถ้าคนพิการมีผู้ดูแล ให้นำสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้านของผู้ดูแลคนพิการ อย่างละ 1 ฉบับ 2.6 หากประสงค์มีผู้ดูแลไม่ใช่ บิดา มารดา พี่ น้อง หรือ สามี ภรรยาที่จดทะเบียนสมรส จะต้องมีใบรับรองผู้ดูแลคนพิการ แนบในการยื่นขอทำบัตร

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -17 การดำเนินการต่ออายุบัตรประจำตัวคนพิการ สามารถต่อ ได้ที่สำนักพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัด นครสวรรค์ หรือ อบต.วัดไทรย์ โดยใช้เอกสารดังต่อไปนี้ 1. บัตรประจำตัวคนพิการอันเดิม 2. รูปถ่าย ขนาด 1 นิ้ว ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน จำนวน 2 รูป 3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้าน อย่างละ 1 ฉบับ 4. หลักฐานผู้ดูแลคนพิการมีผู้ดูแล ใช้สำเนาบัตรประจำตัว ประชาชน และ สำเนาทะเบียนบ้าน อย่างละ 1 ฉบับ 5. หากผู้ดูแลไม่ใช่บิดา พี่ น้อง มารดา สามี ภรรยา ที่จด ทะเบียนสมรส จะต้องมีใบรับรองผู้ดูแลคนพิการ ในการต่ออายุ บัตรใหม่หรือมีการแก้ไขเปลี่ยนแปลงข้อมูลในบัตรพิการทุกครั้ง

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -18 การดำเนินการเปลี่ยนผู้ดูแลคนพิการ สามารถติดต่อได้ที่ สำนักพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัดนครสวรรค์ หรือ อบต.วัดไทรย์ โดยใช้เอกสารดังต่อไปนี้ 1. สมุด/บัตรประจำตัวคนพิการอันเดิม 2. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาทะเบียนบ้าน อย่างละ 1 ฉบับ 3. หลักฐานผู้ดูแลคนพิการคนเดิม ใช้สำเนาบัตรประจำตัว ประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้าน อย่างละ 1 ฉบับ 4. หลักฐานผู้ดูแลคนพิการคนใหม่ ใช้สำเนาบัตรประจำตัว ประชาชน และสำเนาทะเบียนบ้าน อย่างละ 1 ฉบับ 5. หนังสือรับรองการเป็นผู้ดูแลคนพิการ 6. สำเนาบัตรประจำตัวข้าราชการของผู้รับรอง จำนวน 1 ฉบับ

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -19

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -20 คุณสมบัติ ผู้ป่วยเอดส์มีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ ต้องมีใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดย สถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าเป็นโรคเอดส์จริง ผู้ป่วยเอดส์ต้องมีภูมิลำเนาอยู่ในเขตองค์การบริหารส่วน ตำบลวัดไทรย์ กรณีที่ผู้ป่วยเอดส์ไม่สามารถเดินทางมายื่นคำขอรับการ สงเคราะห์ด้วยตนเองได้จะมอบอำนาจให้ผู้อุปการะ มาดำเนินการแทนได้ กรณีผู้ป่วยเอดส์ เป็นผู้สูงอายุหรือคนพิการ หรือเป็นทั้งผู้สูงอายุและคนพิการ สามารถรับเงินได้ทั้งหมด ** กรณีผู้ป่วยเอดส์ได้รับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ แล้วต่อมา ได้ย้ายภูมิลำเนาไปอยู่ในที่อื่น ผู้ป่วยเอดส์ต้องดำเนินการ ยื่นคำร้องขอรับเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อีกครั้ง ณ องค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่นที่ย้ายภูมิลำเนาเข้าไปอยู่ใหม่ทันที เพื่อให้สิทธิการรับเงินต่อเนื่อง หากผู้ป่วยเอดส์ ไม่ดำเนินการผู้ป่วยเอดส์จะได้รับเงินเบี้ยยังชีพ ถึงเดือนที่ย้ายภูมิลำเนา เท่านั้น

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -21 1. ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยืนยันว่าป่วยเป็นโรคเอดส์จริง 2. บัตรประจำตัวประชาชน 3. ทะเบียนบ้าน 4. สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร (ธนาคารใดก็ได้) ใบรับรองแพทย์จะต้องระบุว่าป่วยเป็น โรคเอดส์ /AIDs เท่านั้น หากระบุว่าป่วยเป็น HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง จะไม่เข้าหลักเกณฑ์การรับเงินสงเคราะห์ Q : ลงทะเบียนแล้วจะได้รับเงินเมื่อไหร่ครับ ? A1 : ได้รับเงินในเดือนถัดไป ภายในวันที่ 10 ของทุกเดือนค่ะ

คู่มือเบี้ยยังชีพองค์การบริหารส่วนตำบลวัดไทรย์ -21

ทะเบียนเลขที.่ ......................./2566 แบบคำขอลงทะเบียนรบั เงินเบยี้ ยงั ชพี ผู้สูงอำยุ เฉพาะกรณีผสู้ งู อายมุ อบอานาจใหบ้ ุคคลอน่ื มายืน่ คาขอลงทะเบียนแทน ผู้ยื่นคาขอฯ แทนตามหนังสือมอบอานาจ เก่ยี วข้องเป็น....................................................กับผสู้ ูงอายุท่ีขอลงทะเบยี น ช่อื – สกลุ (ผู้รับมอบอานาจ)...........................................................................................เลขประจาตัวประชาชนผู้รับมอบอานาจ --–- ท่ีอยู่...................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………….โทรศัพท์............................................................... ขอ้ มูลผู้สงู อำยุ เขียนท.ี่ ....องคก์ ารบริหารส่วนตาบลวดั ไทรย์..... วันท่ี................เดอื น..................................พ.ศ. ................... ดว้ ยขา้ พเจา้ (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ.................................................นามสกุล.................................................... เกดิ วันท่.ี .................เดอื น.............................................พ.ศ. .........................อาย.ุ .................ป.ี .............สัญชาติ........ไทย.............. มชี อ่ื อยใู่ นสาเนาทะเบยี นบา้ นเลขท.ี่ ...........................หมู่ท/ี่ ชุมชน..................ตรอก/ซอย........................ถนน............................... ตาบลวดั ไทรย์ อาเภอเมืองฯ จงั หวดั นครสวรรค์ รหัสไปรษณีย์ 60000 โทรศัพท์................................................................. หมายเลขบตั รประจาตัวประชาชนของผสู้ งู อายุท่ียื่นคาขอ --–- สถานภาพ  โสด  สมรส  หยา่ รา้ ง  หมา้ ย รายได้ต่อเดือน..................................................................อาชพี ..................................................................................................... ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ  ยงั ไมไ่ ดร้ ับเบ้ียยงั ชพี ผสู้ งู อายุ  ไดร้ ับการสงเคราะห์เบยี้ ยงั ชพี ผู้ปว่ ยเอดส์  ไดร้ ับการสงเคราะห์เบีย้ ความพกิ าร  ยา้ ยภมู ิลาเนาเข้ามาอย่ใู หม่ เมือ่ วันที่..........................จาก............................. มคี วามประสงค์จะขอรับเงนิ เบ้ยี ยงั ชพี ผูส้ งู อายุ โดยวธิ ดี ังตอ่ ไปน้ี (เลือก 1 วิธี)  รับเงนิ สดดว้ ยตนเอง  รับเงินสดโดยบุคคลทไ่ี ดร้ บั มอบอานาจจากผ้มู ีสิทธิ  โอนเข้าบญั ชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ  โอนเขา้ บัญชีเงินฝากธนาคารในนามบคุ คลที่รบั มอบอานาจจากผมู้ สี ทิ ธิ พรอ้ มแนบเอกสาร ดังน้ี  สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชนหรือสาเนาบตั รอื่นท่อี อกโดยหน่วยงานของรฐั ท่ีมรี ูปถา่ ย  สาเนาทะเบยี นบา้ น  สาเนาสมดุ บญั ชีเงนิ ฝากธนาคาร (ในกรณผี ู้ขอรบั เงนิ เบ้ียยงั ชพี ผสู้ งู อายุประสงค์ขอรบั เบยี้ ยังชพี ผู้สงู อายุผา่ นธนาคาร)  หนังสือมอบอานาจพร้อมสาเนาบัตรประจาตวั ประชาชนของผูม้ อบอานาจและผรู้ บั มอบอานาจ  บญั ชเี งินฝากธนาคาร........................................................................สาขา............................................................................ บัญชเี ลขท่ี.........................................................ช่อื บญั ชี.......................................................................................................  “ข้าพเจ้าขอรบั รองว่าขา้ พเจ้าเปน็ ผมู้ คี ุณสมบตั ิครบถ้วน ณ วนั ที่ขา้ พเจ้ามสี ทิ ธไิ ด้รบั เบย้ี ยงั ชพี ผู้สูงอายุ และขอรับรองวา่ ข้อความดังกล่าวขา้ งต้นเปน็ ความจริงทกุ ประการ”  “ขา้ พเจา้ ยินยอมใหน้ าข้อมลู สว่ นบคุ คลเขา้ สู่ระบบคอมพวิ เตอรข์ องกรมส่งเสรมิ การปกครองส่วนท้องถน่ิ และยนิ ยอมใหต้ รวจสอบข้อมูลกับฐานขอ้ มลู ทะเบยี นกลางภาครฐั ” (ลงช่ือ)........................................................................ (ลงชอื่ )................................................................... (.........................................................................) (....................................................................) ผู้ยน่ื คาขอ/ ผู้รบั มอบอานาจยน่ื คาขอ เจา้ หน้าที่ผรู้ บั ลงทะเบียน หมำยเหตุ ใหข้ ดี ฆา่ ขอ้ ความทไ่ี ม่ตอ้ งการออก และทาเครือ่ งหมาย ในช่อง  หนา้ ข้อความทต่ี อ้ งการ

-2- ควำมเหน็ เจำ้ หน้ำทผ่ี ้รู บั ลงทะเบียน ควำมเห็นคณะกรรมกำรตรวจสอบคณุ สมบัติ เรียน คณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ เรยี น นายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลวัดไทรย์ ได้ตรวจสอบคุณสมบตั ิของ คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบัติไดต้ รวจสอบแลว้ นาย/นาง/นางสาว..................................................................... มีความเห็นดังนี้ หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน  สมควรรับขึน้ ทะเบียน --–-  ไม่สมควรรบั ข้ึนทะเบียน……………………………………....  เปน็ ผู้มคี ุณสมบัติในกำรลงทะเบียนครบถว้ น …………………..…………………………………………………….  เป็นผู้ทร่ี อตรวจสอบคุณสมบัติ ณ วนั ที่มสี ิทธไิ ดร้ บั เงนิ เบยี้ ยงั ชพี กรรมการ (ลงช่ือ)..........................................................  เปน็ ผู้ท่ขี าดคุณสมบตั ิ เนื่องจาก (นางสาวสนุ นั ท์ จนั ทรแ์ ป้น ) ........................................................................................ นกั วิเคราะหน์ โยบายและแผนชานาญการ ....................................................................................... (ลงช่ือ).............................................................................. กรรมการ วา่ ทีร่ .ต.หญงิ ................................................ (สุธมี า เมณฑก์ ลู ) นักพัฒนาชุมชนปฏิบตั กิ าร (..............................................................................) กรรมการ (ลงช่ือ)......................................................... เจ้าหน้าที่ผู้รบั ลงทะเบยี น (นางสาวทววี รรณ สจุ ริต) เจ้าพนกั งานธุรการชานาญงาน คำสั่ง  รับลงทะเบยี น  ไม่รบั ลงทะเบียน  อน่ื ๆ......................................................................................................... (ลงชอ่ื ) ............................................ (นางเฉลา ผกาแกว้ ) รองนายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบลวดั ไทรย์ ปฏิบัติราชการแทน นายกองคก์ ารบริหารส่วนตาบลวัดไทรย์ วนั /เดือน/ปี........................................... ตัดตามรอยเส้นประ ให้ผู้สูงอายุท่ียื่นคาขอลงทะเบยี นเก็บเพอ่ื เปน็ หลกั ฐานการลงทะเบียน ทะเบียนเลขท.ี่ ......................./2566 (ลงช่ือ)..................................................เจ้าหนา้ ทผ่ี ู้รบั ลงทะเบยี น ย่นื แบบคาขอลงทะเบยี นเมื่อวนั ท.ี่ ........................เดอื น.............................................พ.ศ............................................... การลงทะเบียนครั้งน้ี เพื่อรับเงินเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุโดยจะเร่ิมรับเงินเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุตามที่มีคุณสมบัติครบถ้วนและ ตามช่วงเวลาในการลงทะเบียน ภายในวันท่ี 10 ของทุกเดือน โดยได้รบั ตั้งแต่เดือน ....................................พ.ศ....................... เป็นต้นไป กรณีผู้สูงอำยุย้ำยภูมิลำเนำไปอยู่ที่อื่น จะต้องไปลงทะเบียนยื่นคำขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอำยุ ณ ท่ีองค์กร ปกครองส่วนทอ้ งถ่ินแห่งใหมภ่ ำยในเดือนกันยำยนของปีน้นั ทัง้ น้ีผู้สูงอำยจุ ะได้เบ้ียผสู้ ูงอำยุ ณ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เดิมจนส้นิ ปงี บประมำณ และรับที่องคป์ กครองส่วนทอ้ งถิ่นใหมใ่ นปงี บประมำณถัดไป

หนังสอื มอบอำนำจ เขียนท่ี ................................................................ วันที.่ ...............เดือน..............................................พ.ศ……......... โดยหนังสือฉบับน้ขี า้ พเจ้า......................................................................................ซ่ึงเปน็ ผถู้ อื บัตรประชาชนเลขท่ี .......................................................ออกให้ ณ .................................................................เมอื่ วนั ท่ี............................................. อยบู่ า้ นเลขท.ี่ .................หมทู่ ี่ ..............ตรอก/ซอย........................................................ถนน..................................................... .ตาบล วัดไทรย์ อาเภอเมอื งนครสวรรค์ จังหวัดนครสวรรค์ ขอมอบอานาจให้.........................................................................................ซึ่งเปน็ ผู้ถือบตั รประชาชนเลขที่ ...................................................ออก ให้ ณ..........................................................เมื่อวนั ที่......................................................... อยู่บา้ นเลขท.่ี ....................หมทู่ ี่.........ตรอก/ซอย..................ถนน...........................แขวง/ตาบล.................................................. เขต/อาเภอ.............................................................จงั หวัด............................................... เปน็ ผู้มอี านาจกระทาการแทนขา้ พเจ้า ในกิจการดงั ต่อไปนี้ ( ) ย่นื คาขอลงทะเบียนรบั เงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ( ) ยน่ื คาขอลงทะเบียนรบั เงินเบย้ี ความพิการ ( ) ................................................................................................................................................................................ ขา้ พเจ้าขอรับผิดชอบในการท่ีผรู้ บั มอบอานาจได้กระทาไปตามหนังสอื มอบอานาจนี้เสมือนวา่ ข้าพเจา้ ได้กระทาดว้ ย ตนเองท้ังสนิ้ เพ่ือเปน็ หลักฐานข้าพเจ้าได้ลงลายมือช่อื /ลายพิมพน์ ้ิวมือไวเ้ ป็นสาคัญต่อหนา้ พยานแล้ว ลงชอ่ื .......................................................................ผ้มู อบอานาจ (..........................................................................) ลงชอ่ื ......................................................................ผ้รู บั มอบอานาจ (..........................................................................) ลงชือ่ .....................................................................พยาน (.......................................................................) ลงชอ่ื .....................................................................พยาน (....................................................................)

ทะเบยี นเลขท.ี่ ......................./25........ แบบคำขอลงทะเบียนรบั เงนิ เบย้ี ควำมพิกำร ประจำปีงบประมำณ พ.ศ.25......... เฉพาะกรณีคนพกิ ารมอบอานาจหรือผูด้ แู ลคนพิการลงทะเบยี นแทน ผยู้ ืน่ คาขอฯ แทนตามหนงั สือมอบอานาจ เกี่ยวข้องเป็น....................................................กบั คนพกิ ารทข่ี อลงทะเบียน ชอื่ – สกลุ (ผู้รบั มอบอานาจ/ผดู้ แู ลคนพกิ าร)................................................................................................................................. เลขประจาตวั ประชาชน --–- ทอี่ ยู่............................................................ …………………………………………………………………………………………………………….โทรศัพท์................................................................ เขยี นท่ี.....องค์การบริหารส่วนตาบลวดั ไทรย.์ .... วนั ที่...............เดือน...............................พ.ศ.................... ด้วยขา้ พเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ..................................................นามสกุล.............................................................. เกดิ วนั ท่.ี ...............เดอื น.........................................พ.ศ............................อาย.ุ ...........................ปี................สญั ชาติ............ไทย................ มีชื่ออย่ใู นสาเนาทะเบียนบา้ นเลขท.่ี ....................................หมู่ท.ี่ ..................ตรอก/ซอย.............................ถนน............................... ตาบลวัดไทรย์ อาเภอเมืองฯ จงั หวดั นครสวรรค์ รหสั ไปรษณยี ์ 60000 โทรศพั ท.์ ....................................................... หมายเลขบตั รประจาตัวประชาชนคนพิการ ท่ียื่นคาขอ --–- ประเภทคนพิการ  ความพิการทางการมองเห็น (1)  ความพิการทางการได้ยินหรือสือ่ ความหมาย (2)  ความพกิ ารทางทางการเคล่อื นไหวหรอื ทางรา่ งกาย (3)  ความพกิ ารทางจติ ใจหรอื พฤติกรรม (4)  ความพิการทางสตปิ ญั ญา (5)  ความพกิ ารทางการเรียนรู้ (6)  ความพิการทางออทิสตกิ (7)  พกิ ารซาซอ้ น (พกิ ารมากกวา่ 1 ประเภท) สถานภาพสมรส  โสด  สมรส  หยา่ รา้ ง  หมา้ ย มอี าชพี (ระบุ)....................................................................................รายได้ตอ่ เดือน (ระบ)ุ ...................................................................บาท บุคคลอา้ งอิงท่สี ามารถตดิ ต่อได.้ .....................................................................................โทรศพั ท์................................................................. เกยี่ วข้องโดยเปน็  บดิ า–มารดา  บตุ ร สาม-ี ภรรยา  พ่นี อ้ ง  อื่นๆ.................................................. ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวสั ดิการภาครฐั  ยงั ไม่ไดร้ ับเบยี ยังชพี  เคยไดร้ ับ (ย้ายภมู ลิ าเนา) เข้ามาอยใู่ หมเ่ มอื่ วนั ที่...............................จาก.................................  ได้รับการสงเคราะหเ์ บยี ยังชีพผู้ปว่ ยเอดส์  ได้รับการสงเคราะห์เบียยงั ชพี ผ้สู งู อายุ มคี วามประสงค์จะขอรบั เงนิ เบียยงั ชีพความพกิ าร โดยวธิ ดี ังตอ่ ไปนี (เลอื ก 1 วิธ)ี  รบั เงนิ สดด้วยตนเอง  โอนเข้าบญั ชีเงินฝากธนาคารในนามผมู้ สี ทิ ธิ  รับเงนิ สดโดยบคุ คลทไี่ ดร้ บั มอบอานาจจากผู้มสี ทิ ธิ/ผ้ดู ูแล  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบคุ คลทร่ี ับมอบอานาจจากผู้มีสทิ ธ/ิ ผดู้ แู ล พรอ้ มแนบเอกสาร ดงั นี  สาเนาบัตรประจาตวั คนพกิ าร  สาเนาบัตรประชาชนคนพกิ าร  สาเนาทะเบียนบ้านคนพกิ าร  สาเนาบตั รประชาชนผดู้ ูแล  สาเนาทะเบยี นบา้ นผ้ดู ูแล  สาเนาสมดุ บญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร (ในกรณีผ้ขู อรับเงินเบยี ความพิการประสงคข์ อรับเบียยงั ชพี ผา่ นบัญชีธนาคาร)  บญั ชีเงนิ ฝากธนาคาร..............................................สาขา...................................................................................................................... บัญชเี ลขที่.............................................................ชอื่ บัญชี..................................................................................................................  “ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าข้าพเจา้ เป็นผูม้ คี ุณสมบัติครบถว้ น และข้อความดังกลา่ วข้างตน้ เปน็ ความจริงทกุ ประการ หากขอ้ ความและเอกสารท่ียน่ื เรอ่ื งนเี ป็นเท็จ ขา้ พเจา้ ยนิ ยอมให้ดาเนินการตามกฎหมาย”  “ข้าพเจา้ ยินยอมใหน้ าขอ้ มลู ส่วนบุคคลเข้าส่รู ะบบคอมพิวเตอรข์ องกรมสง่ เสรมิ การปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ และ ยนิ ยอมใหต้ รวจสอบข้อมลู ทะเบยี นกลางภาครัฐ” (ลงชือ่ )........................................................................ (ลงช่อื )................................................................... (.........................................................................) (....................................................................) ผยู้ ่ืนคาขอ/ ผู้รบั มอบอานาจย่ืนคาขอ เจา้ หน้าที่ผู้รบั ลงทะเบียน

-2- ควำมเหน็ เจ้ำหน้ำทผี่ ู้รบั ลงทะเบยี น ควำมเหน็ คณะกรรมกำรตรวจสอบคุณสมบตั ิ เรียน คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบตั ิ เรียน นายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลวัดไทรย์ ได้ตรวจสอบคุณสมบัติของ นาย/นาง/นางสาว.............................................................. คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบัตไิ ดต้ รวจสอบแลว้ หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน มีความเห็นดงั นี  สมควรรบั ขึนทะเบยี น  ไมส่ มควรรับขนึ ทะเบยี น --–-  เปน็ ผ้มู คี ณุ สมบัตคิ รบถ้วน กรรมการ (ลงชื่อ)...............................................................  เปน็ ผทู้ ข่ี าดคุณสมบตั ิ กรรมการ (ลงชือ่ )............................................................... (ลงชอ่ื ).................................................................... (....................................................................) กรรมการ (ลงช่ือ)............................................................... ตาแหน่ง......................................................................... เจ้าหน้าทีผ่ รู้ บั ลงทะเบยี น คำสงั่  รบั ลงทะเบยี น  ไม่รบั ลงทะเบียน  อนื่ ๆ......................................................................................................... (ลงชอ่ื ) ............................................................................. (นางเฉลา ผกาแกว้ ) รองนายกองค์การบริหารส่วนตาบลวดั ไทรย์ ปฏบิ ตั ริ าชการแทน นายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบลวัดไทรย์ วัน/เดอื น/ปี............................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ทะเบยี นเลขท.ี่ ......................./25......... (ลงช่ือ)..................................................เจ้าหนา้ ทีผ่ รู้ ับลงทะเบยี น ย่ืนแบบคาขอลงทะเบยี นเม่ือวนั ท.่ี ........................เดือน............................พ.ศ.............................................. การลงทะเบียนครังนี เพื่อขอรบั เงินเบียความพิการ ประจาปีงบประมาณ พ.ศ.25...........โดยจะรับเงินเบียความพิการ ในอัตราเดือนละ...................บาท ภายในวันท่ี 10 ของทุกเดือน โดยได้รับตังแต่เดือน.......................................... พ.ศ.............................เป็นต้นไป กรณีคนพิกำรยำ้ ยภมู ิลำเนำไปอยู่ที่อื่น จะต้องไปลงทะเบยี นยนื่ คำขอรบั เงนิ เบย้ี ควำมพกิ ำร ณ ที่องคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ แหง่ ใหม่ ทนั ที ท้งั น้ีเพื่อเปน็ กำรรกั ษำสิทธใิ หต้ ่อเน่อื ง

หนงั สือมอบอำนำจ เขยี นท่ี................................................................ ........................................................................... วนั ที.่ ..........เดือน...........................พ.ศ............... เรียน นายกองค์การบริหารสว่ นตาบลวัดไทรย์ โดยหนงั สอื ฉบับน้ีข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว)...................................นามสกลุ ..................................ซง่ึ เป็น ผ้ถู ือบัตรประจาตวั ประชาชนเลขท.่ี .............................................ออกให.้ ..ณ...กรมการปกครอง................................. เมื่อวันที.่ .........................................อยบู่ ้านเลขท.่ี ..............................หมทู่ ี.่ ..............ตรอก/ซอย................................. ถนน......................................ตาบลวัดไทรย์..........อาเภอเมอื งนครสวรรค์......จงั หวัดนครสวรรค.์ ............................... ขอมอบอานาจให้ (นาย/นาง/นางสาว) ......................................นามสกุล........................................ซึ่งเป็น ผถู้ ือบตั รประจาตวั ประชาชนเลขท.ี่ ...........................................ออกให้...ณ...กรมการปกครอง................................... เมื่อวนั ท่ี.........................................อยู่บ้านเลขท่.ี ................................หม่ทู ่.ี .............ตรอก/ซอย................................. ถนน............................แขวง/ตาบล.............................เขต/อาเภอ...........................จังหวดั ........................................ เป็นผมู้ ีอานาจในการรบั เงิน.................................................................. “ทงั้ ในขณะมีชีวติ อยู่หรือเสียชวี ิตแล้ว” แทนข้าพเจ้าจนกวา่ จะมีการเปลี่ยนแปลงการมอบอานาจ โดยจา่ ยให้ผูร้ ับมอบอานาจ ดังนี้ ( ) โอนเข้าบญั ชเี งินฝากธนาคารของผ้รู ับมอบอานาจ เกี่ยวขอ้ งเปน็ ......................................................... ธนาคาร....................................................สาขา.................................................ชื่อบญั ช.ี ............................................. เลขท่บี ญั ช.ี ................................................................................ ข้าพเจา้ ขอรับผดิ ชอบในการท่ีผูร้ บั มอบอานาจได้กระทาไปตามหนังสือมอบอานาจน้ีเสมือนว่าข้าพเจา้ ได้ กระทาดว้ ยตนเองทง้ั ส้ิน เพ่ือเป็นหลักฐานข้าพเจา้ ได้ ลงลายมือช่ือ / ลายพิมพน์ ว้ิ มือ ไว้เป็นสาคัญตอ่ หน้าพยานแลว้ ลงชอื่ ................................................ผ้มู อบอานาจ (...............................................) ลงชอ่ื ...............................................ผู้รับมอบอานาจ (...............................................) เบอร์โทร................................................... ลงชื่อ................................................พยาน (...............................................) ลงช่ือ................................................พยาน (...............................................)

หนงั สอื รับรองการเปน็ ผูด้ ูแลหรอื อุปการะคนพกิ าร เขยี นท่ี ................................................................ วนั ท่ี ........ เดอื น ........................ พ.ศ. ............ โดยหนงั สอื ฉบบั นขี้ ้าพเจ้า(ชือ่ ผู้รับรอง)............................................................................................อาย.ุ .........ปี เลขบัตรประจาตวั ประชาชน/บตั รประจาตัวข้าราชการบตั รประจาตวั พนักงานเลขที.่ ....................................................... ตาแหนง่ .....................................................ออกให้โดย....................................................................................................... วนั หมดอาย.ุ ............................................. มสี ถานภาพเป็น กานนั /ผ้ใู หญบ่ า้ น ข้าราชการ พนักงานรัฐวสิ าหกจิ สมาชิกสภาทอ้ งถ่ิน ประธานชมุ ชน พนักงานราชการ ลกู จ้างประจา (ของหนว่ ยงานราชการ,รฐั วิสาหกิจ) อยู่บา้ นเลขท่ี.................หมทู่ ี่..............ซอย..............................ถนน...............................แขวง/ตาบล.................................... เขต/อาเภอ.....................................จังหวดั .......................................โทร................................................. ซ่ึงอาศัย หรอื ปฏิบัตหิ น้าที่ อยใู่ นพื้นทเ่ี ดียวกันกับคนพกิ ารอาศัยอยู่ ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่า(ช่อื ผู้ดูแล).......................................................................................................................... เปน็ ผู้ดแู ลคนพิการชอื่ (ชื่อคนพิการ)...............................................................................................เลขประจาตัวประชาชน .....................................................................................จรงิ โดยผดู้ แู ลคนพกิ าร มีความเกีย่ วพนั เป็น..................................... กบั คนพกิ าร และเปน็ ผดู้ แู ลคนพกิ าร ซึง่ ปจั จบุ ันพกั อาศยั อยบู่ า้ นหลงั เดียวกันจรงิ ทั้งนเ้ี พอื่ ให้ใช้หนังสือรับรองฉบับนี้เป็น หลกั ฐานประกอบการพจิ ารณา ออกบัตรประจาตวั คนพกิ าร เปลยี่ นผู้ดแู ลคนพกิ าร เพิ่มชอื่ ผูด้ ูแลคนพิการ อน่ื ๆ (ระบุ)..................................................................................................................................... เพ่อื เปน็ หลักฐานในการนี้ ข้าพเจา้ ไดล้ งลายมอื ช่ือไวเ้ ป็นสาคัญตอ่ หนา้ พยาน ลงชอ่ื ...................................................... ผู้รบั รอง (.....................................................) ลงช่อื ...................................................... พยาน (.....................................................) ลงชอื่ ..................................................... พยาน (.....................................................) *** หมายเหตุ : - บัตรประจาตวั กานัน/ผู้ใหญบ่ า้ น ข้าราชการ พนักงานรัฐวสิ าหกิจ สมาชกิ สภาทอ้ งถิ่น ประธานชมุ ชน พนักงานราชการ ลูกจา้ งประจา พรอ้ มรับรองสาเนาบัตรประจาตัวมาดว้ ย - การรับรองเอกสารอันเป็นเทจ็ มคี วามผดิ ตามกฎหมายท้ังทางแพ่งและทางอาญา

แบบคำขอลงทะเบียนรับเงินเบ้ียยงั ชีพผู้ปว่ ยเอดส์ ทะเบยี นเลขท.่ี ........................./................ แบบคำขอลงทะเบยี นรบั เงนิ เบีย้ ยังชพี ผู้ปว่ ยเอดส์ ประจำปงี บประมำณ พ.ศ.................. เฉพาะกรณีผ้ปู ว่ ยเอดส์มอบอานาจให้บุคคลอ่นื มายืน่ คาขอลงทะเบยี นแทน ผ้ยู ่ืนคาขอฯ แทนตามหนังสือมอบอานาจ เกย่ี วข้องเป็น..................................................................กบั ผู้สงู อายุทีข่ อลงทะเบียน ช่อื –สกุล (ผรู้ บั มอบอานาจ) ...................................................................................................เลขประจาตัวประชาชนผรู้ ับมอบอานาจ ---- ที่อยู่.............................................................................................................................. ....................................................................................................................................................โทรศัพท์............................................... ข้อมูลผู้ป่วยเอดส์ เขยี นที่................................................................ วันที่..............เดือน..................................พ.ศ. ....................... ด้วยข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว) ชื่อ ......................................... นามสกลุ ............................................ เกดิ วนั ท่.ี ...........เดอื น ....................................พ.ศ. .................อายุ.............ปี สญั ชาติ........................................มชี ่ืออยู่ในสาเนาทะเบยี นบ้านเลขท่ี ....................... หมู่ท/่ี ชมุ ชน....................ตรอก/ ซอย .........................ถนน........................ ตาบล.................................อาเภอ...................................จังหวดั ..................................... รหสั ไปรษณยี ์ ................................โทรศพั ท.์ ............................................................................ หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชนของผู้ป่วยเอดส์ทย่ี น่ื คาขอ ---- สถานภาพสมรส  โสด  สมรส  หมา้ ย  หย่ารา้ ง  แยกกนั อยู่  อ่นื ๆ ........................ รายไดต้ อ่ เดือน....................................................บาท อาชพี ........................................................................... บคุ คลอ้างอิงท่สี ามารถตดิ ตอ่ ได.้ .............................................................................โทรศัพท.์ ............................................................................. ข้อมูลท่วั ไป : สถานภาพการรบั สวัสดิการภาครฐั  ไมไ่ ด้รับการสงเคราะหเ์ บี้ยยงั ชีพ  ไดร้ บั การสงเคราะห์เบย้ี ยงั ชพี ผูป้ ว่ ยเอดส์  ได้รับการสงเคราะห์เบีย้ ความพิการ  ยา้ ยภมู ลิ าเนาเข้ามาอยใู่ หม่ เมอื่ ............................................................................ มีความประสงค์ขอรบั เงนิ เบยี้ ยังชพี ผสู้ ูงอายุ โดยวธิ ดี งั ตอ่ ไปน้ี (เลอื ก 1 วิธี)  รับเงนิ สดดว้ ยตนเอง  รับเงนิ สดโดยบคุ คลทไี่ ดร้ บั มอบอานาจจากผมู้ ีสิทธิ  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผมู้ ีสทิ ธิ  โอนเข้าบญั ชีเงินฝากธนาคารในนามบคุ คลทไี่ ดร้ บั มอบอานาจจากผ้มู สี ทิ ธิ พร้อมแนบเอกสาร ดงั นี้  สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชน หรอื สาเนาบัตรอ่ืนทอ่ี อกโดยหน่วยงานของรฐั ท่มี ีรปู ถ่าย  สาเนาทะเบียนบ้าน  ใบรับรองแพทย์ซง่ึ ออกให้โดยสถานพยาบาลของรัฐ ยนื ยันวา่ เปน็ โรคเอดส์จรงิ  สาเนาสมดุ บญั ชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณผี ขู้ อรับเงินเบยี้ ยังชีพผู้ป่วยเอดสผ์ ่านธนาคาร)  หนังสือมอบอานาจพรอ้ มสาเนาบตั รประจาตัวประชาชนของผมู้ อบอานาจและผู้รับมอบอานาจ “ขำ้ พเจำ้ ขอรบั รองวำ่ ขำ้ พเจ้ำเปน็ ผู้มีคุณสมบัตคิ รบถ้วน และขอ้ ควำมดังกลำ่ วขำ้ งต้นเป็นควำมจรงิ ทุกประกำร” (ลงช่อื ).................................................................. (ลงช่อื ) ......................................................................... (.................................................................) (..................................................................) ผ้ยู ่ืนคาขอ/ผู้รบั มอบอานาจยน่ื คาขอ เจ้าหน้าที่ผรู้ ับลงทะเบยี น หมำยเหตุ ให้ขดี ฆา่ ขอ้ ความทไ่ี มต่ อ้ งการออก และทาเครือ่ งหมาย  ในชอ่ ง  หนา้ ข้อความที่ต้องการ

ความเหน็ เจา้ หน้าที่ผูร้ ับลงทะเบียน -๒– เรยี น คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบตั ิ ความเห็นคณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ ไดต้ รวจสอบคณุ สมบตั ิของ นาย/นาง/นางสาว/ เรยี น นายก เทศมนตร/ี อบต. .........หนองนมววั ............ ........................................................................................ คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบัตไิ ด้ตรวจสอบแล้ว มี หมายเลขบัตรประจาตวั ประชาชน ---- แลว้ ความเห็นดงั น้ี  เป็นผู้มีคุณสมบตั ิครบถ้วน  สมควรรับลงทะเบียน  ไมส่ มควรรบั ลงทะเบยี น  เป็นผูท้ ขี่ าดคณุ สมบตั ิ เน่อื งจาก ........................................................................................ กรรมการ (ลงชื่อ) .......................................................... ........................................................................................ () (ลงชอื่ ) ............................................... กรรมการ(ลงชือ่ ) .......................................................... (...............................................) () เจา้ หนา้ ทีผ่ รู้ บั ลงทะเบียน กรรมการ(ลงชื่อ) .......................................................... () คาสงั่  รบั ลงทะเบยี น  ไม่รบั ลงทะเบียน  อน่ื ๆ................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... (ลงช่ือ) .................................................................................. นายก เทศมนตร/ี นายก อบต. .............................................................. วัน/เดือน/ปี ............................................................................

หนงั สอื มอบอำนำจ ที.่ .................................................. วนั ที่..............เดอื น...................................พ.ศ.............. โดยหนังสอื ฉบับน้ขี ้าพเจา้ ..............................................................ซ่งึ เปน็ ผ้ถู อื บัตร......................................... เลขท่.ี ......................................ออกให้ ณ.......................................เมือ่ วนั ท.่ี ..............................อยบู่ า้ นเลขท่.ี ............. หมทู่ ่.ี ...........ตรอก/ซอย........................................ถนน......................................แขวง/ตาบล...................................... เขต/อาเภอ..............................................จงั หวดั ................................................โทรศัพท์........................................... ขอมอบอานาจให.้ ...........................................................................เกย่ี วพันเปน็ .......................................... ซึ่งเป็นผู้ถอื บัตร...............................................เลขท่.ี .............................................ออกให้ ณ.................................... เม่อื วันที.่ .........................................อยบู่ ้านเลขท่.ี ...................หมทู่ ่.ี .............ตรอก/ซอย............................................ ถนน............................แขวง/ตาบล......................................เขต/อาเภอ.................................จังหวั ด.......................... โทรศพั ท์......................................................... เป็นผูม้ อี านาจ ยน่ื คาขอลงทะเบยี นรบั เงินเบี้ยยงั ชีพผู้ป่วยเอดส์ แทนขา้ พเจา้ จนเสร็จการ ขา้ พเจา้ ขอรบั ผดิ ชอบในการที่ผ้รู บั มอบอานาจได้กระทาไปตามหนังสอื มอบอานาจน้ีเสมือนว่าข้าพเจา้ ไดก้ ระทาดว้ ยตนเอง ทงั้ สน้ิ เพือ่ เป็นหลักฐานขา้ พเจ้าไดล้ งลายมือชอ่ื /ลายพิมพน์ ว้ิ มือไวเ้ ป็นสาคญั ต่อหน้าพยานแลว้ ลงชอ่ื ..................................................................ผูม้ อบอานาจ (................................................................) ลงชื่อ...................................................................ผู้รบั มอบอานาจ (................................................................) ลงช่ือ...................................................................พยาน (.................................................................) ลงช่ือ...................................................................พยาน (.................................................................)

หนงั สอื มอบอำนำจ เขยี นที่ พ.ศ. วนั ที่ เดือน โดยหนังสือฉบบั นข้ี ้าพเจา้ ซึ่งเป็นผถู้ ือบัตรประจาตวั ประชาชน เลขที่ ออกให้ ณ เม่อื วนั ที่ อยู่บ้านเลขที่ หมูท่ ี่ ถนน - ตรอก/ซอย - ตาบล หนองนมววั อาเภอ ลาดยาว จงั หวดั นครสวรรค์ รหสั ไปรษณยี ์ 60150 ขอมอบอานาจให้ ซงึ่ เปน็ ผถู้ อื บัตร ประจาตัว ประชาชนเลขที่ ออกให้ ณ เมือ่ วนั ที่ อยู่บ้านเลขท่ี หมู่ที่ ถนน ตรอก/ซอย ตาบล อาเภอ จงั หวัด รหัสไปรษณีย์ โทรศัพท์ เกย่ี วขอ้ งเป็น เปน็ ผู้มอี านาจรับเงิน เบยี้ ยงั ชพี ผปู้ ว่ ยเอดส์ แทนข้าพเจา้ หรอื จนกว่าจะมีการแจง้ เปลี่ยนแปลง การมอบอานาจใหผ้ ้อู นื่ โดยใหจ้ ่ายกับ ( ) เปน็ เงินสด ( ) โอนเข้าบัญชเี งินฝากธนาคาร สาขา ช่ือบัญชี เลขทบี่ ญั ชี ขา้ พเจ้าขอรับผดิ ชอบในการทผ่ี ูร้ ับมอบอานาจได้กระทาไปตามหนังสอื มอบอานาจนีเ้ สมือนว่าขา้ พเจ้าได้ กระทาการดว้ ยตนเองทัง้ ส้ิน เพื่อเปน็ หลกั ฐานขา้ พเจา้ ได้ลงลายมือชื่อ/ลายพมิ พน์ ิว้ มือไวเ้ ปน็ สาคัญต่อหน้าพยานแล้ว ลงชือ่ ผมู้ อบอานาจ () ลงชอ่ื ผรู้ ับมอบอานาจ () ลงชือ่ พยาน ( ) พยาน ลงช่ือ ) (