Os Impactos da Reforma Tributária no setor de Medicina Diagnóstica

Sumário 3 Diagnóstico 4 Princípios norteadores 5 Experiência internacional 27 Simulações de impacto das propostas 35 Análise das emendas 37 Proposta Abramed 38 Bibliografia 2

DIAGNÓSTICO O sistema tributário no Brasil é um dos mais complexos do mundo, caracterizado por uma extensa e burocrática legislação. Isso ocorre, principalmente, em razão da existência de diversas leis tributárias e regimes especiais, suportados pela elevada autonomia dos estados e municípios na definição dessas obrigações. O diagnóstico é conclusivo: o sistema tributário no Brasil é disfuncional. Tributa-se excessivamente produtos e serviços como proporção da arrecadação total, inviabilizando novos investimentos e o consumo das famílias. A consequência desse arranjo é um elevado custo de conformidade, ou seja, o custo de cumprimento das obrigações tributárias assumidas por empresas e pela sociedade no processo de interpretação, adequação e apuração dos tributos. Ademais, a complexidade do sistema tributário implica muitas vezes conflitos entre o contribuinte e os órgãos responsáveis pela arrecadação, ocasionando custos judiciais. Segundo o relatório da OCDE1, o Brasil necessita melhorar o ambiente de negócios para aumentar o retorno dos investimentos. O texto destaca que, além das dificuldades para se obter acesso a linhas de financiamento, o baixo nível de investimento no país está diretamente associado ao ambiente de negócios desfavorável, com altos custos de produção e um sistema de impostos fragmentado, elevando ainda mais os valores de conformidade fiscal. Desde a promulgação da Constituição de 1988, foram criados diversos tributos: CPMF, COFINS, CIDES, CIP, CSLL, PIS importação, COFINS importação, ISS importação. Foram editadas mais de 390 mil normas tributárias e 16 emendas constitucionais tributárias2. Com o objetivo de simplificar esse sistema, a proposta da reforma do modelo brasileiro de tributação é amplamente desejada e o tema ganhou destaque no ano de 2019, no âmbito político e econômico, por meio das PECs 45 e 110. Mais recentemente, o tema voltou à pauta do Congresso, após o governo federal apresentar o Projeto de Lei nº 3.887/2020, com o objetivo de instituir a Contribuição Social sobre Operações com Bens e Serviços – CBS, e, dessa forma, alterar a legislação tributária federal. As propostas apresentadas por meio das PECs 45 e 110 consistem na substituição dos principais impostos sobre consumo (ICMS, ISS, IPI, PIS/COFINS cumulativo e não cumulativo) por um único Imposto sobre Bens e Serviços (IBS). Apesar das propostas apresentadas trazerem aspectos positivos com relação à simplificação do regime tributário na prestação de bens e serviços, é necessário avaliar os impactos sobre o mercado de medicina diagnóstica. Estudos preliminares indicam que a reforma poderá, no mínimo, dobrar a carga tributária de diversos setores da economia, especialmente na prestação dos serviços de saúde para este segmento. Nesse sentido, qualquer alteração na tributação do mercado de saúde deverá considerar os impactos não apenas financeiros, mas também a capacidade de manutenção de sua função social e, principalmente, o seu papel constitucional. Uma eventual mudança na alíquota ou na base de tributação poderá ocasionar um aumento ainda maior dos custos em saúde, no qual o consumidor final pagará o ônus tributário por meio do repasse de impostos; o que dificultará ainda mais o acesso aos serviços essenciais de saúde do setor privado e público3. 1 Relatórios Econômicos OCDE Brasil - Fevereiro 2018 2 https://ibpt.com.br/noticia/2683/Quantidade-de-NORMAS-EDITADAS-NO-BRASIL-30-anos-da-constituicao- federal-de-1988 3 https://www.jornaljurid.com.br/doutrina/tributario/reforma-tributaria-pec-no-452019-criacao-do-ibs-solucao- ou-problema 3

Por outro lado, a proposta apresentada recentemente pelo governo federal por meio do Projeto Lei nº 3.887/2020 propõe a unificação exclusivamente da contribuição para o PIS/ Pasep e da contribuição para o Financiamento da Seguridade Social – COFINS, criando um único imposto federal, denominado Contribuição sobre Bens e Serviços (CBS) com alíquota fixada em 12%. Esta publicação tem como objetivo analisar a proposta de reforma tributária do Imposto sobre Bens e Serviços (IBS-IVA) e CBS. Dessa forma, pretende-se estimar, de forma preliminar, os eventuais impactos sobre o mercado de medicina diagnóstica. Ademais, tem como objetivo apresentar um panorama internacional sobre o conjunto de países que utilizam o Imposto sobre o valor agregado (IVA). PRINCÍPIOS NORTEADORES O sistema tributário é um dos pilares da economia, na medida em que influencia diretamente o padrão de crescimento, a competitividade, a distribuição social e regional da renda, e, em última instância, o desenvolvimento do país. No caso brasileiro, observamos a deterioração da qualidade da tributação, que hoje caracteriza-se por ter um viés anticrescimento, ser fonte de conflitos federativos, gerar volatilidade nas finanças públicas e ter efeito regressivo sobre a distribuição de renda, num dos países mais desiguais do planeta. Neste sentido, são muito bem-vindas as iniciativas de reformar o sistema tributário vigente. Apesar de haver diferentes projetos em pauta, o objetivo comum é reunir todos os tributos incidentes sobre o consumo em um único imposto, com previsão de regime não cumulativo e alíquota uniforme para todos os bens e serviços. A taxação de bens e serviços no Brasil, que está subdividida em vários tributos e sob competência dos diversos entes federativos, é bastante ineficiente em razão de sua complexidade. Apoiamos, portanto, a proposta de simplificação do sistema, por representar um passo importante em direção à redução da guerra fiscal, da falta de transparência, da insegurança jurídica e dos altos custos de litígio. Apesar dos benefícios que podem advir do modelo proposto, algumas especificidades do setor de medicina diagnóstica precisam ser contempladas, a fim de se preservar a garantia constitucional do direito à saúde. Em primeiro lugar, entende-se que a reforma deve obedecer ao princípio da neutralidade, ou seja, a alíquota aplicada aos serviços de saúde deve ser tal que não aumente a carga tributária que hoje incide sobre o setor, ainda que, para tanto, seja necessária a criação de exceção à regra de alíquota única do imposto sobre o consumo. A seletividade está justificada por se tratar da prestação de serviço essencial à população. Em segundo lugar, a reforma deve permitir a acumulação de créditos a partir de despesas com a folha de pagamentos. A medicina diagnóstica é intensiva em mão de obra e a folha de pagamentos representa a maior parte da despesa do setor. De acordo com os textos em tramitação no Congresso, tais despesas não poderão ser deduzidas do imposto único, resultando em significativo aumento da carga tributária e ameaçando a manutenção da empregabilidade – mais de 250 mil postos de trabalho formal – e das taxas de investimento do setor – aproximadamente 12% da receita bruta das empresas. 4

Sem que tais particularidades estejam refletidas na reforma, perderemos a oportunidade de equilibrar eficiência e equidade no sistema tributário brasileiro, além de estarmos colocando em risco direitos garantidos em sede constitucional. O mercado de medicina diagnóstica constitui uma parcela essencial do sistema de bem-estar social, além de gerar empregos e serviços com expressiva participação na constituição da riqueza do país. Dessa forma, analisar a manutenção dos postos de trabalho é essencial para compreender a dinâmica do setor sob o ponto de vista de geração de emprego. Em 2018, foi responsável pela manutenção de 253,5 mil4 postos de trabalho, com expansão de 3,7%, na comparação com 2017. No mesmo período, as atividades relacionadas ao mercado de saúde5 empregaram mais de 2,2 milhões de pessoas. Em conjunto, correspondem a 6% dos vínculos formais no Brasil. EXPERIÊNCIA INTERNACIONAL COMPOSIÇÃO DA CARGA TRIBUTÁRIA A comparação da proporção da carga tributária como participação do Produto Interno Bruto (PIB) de cada país deve ser realizada com prudência, considerando as especificidades existentes nos regimes de tributação e as diferenças metodológicas na concepção e incidência dos tributos. Ademais, deve-se considerar a existência ou não de determinados tributos em cada país. Não obstante as diferenças conceituais entre os países, os dados consolidados pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) servem como um parâmetro consistente para fins de comparação entre os países selecionados. O gráfico e mapa a seguir demonstram uma comparação entre a carga tributária do Brasil e a de diversos países no ano de 2017. 4 Dado elaborado a partir do estoque de empregos do setor no ano de 2017 e o somatório das movimentações do ano de 2018. 5 Atividades de atendimento hospitalar, Serviços móveis de atendimento a urgências, Serviços de remoção de pacientes, exceto os serviços móveis de atendimento a urgências, Atividades de atenção ambulatorial executadas por médicos e odontólogos, Atividades de serviços de complementação diagnóstica e terapêutica, Atividades de profissionais da área de saúde, exceto médicos e odontólogos, Atividades de apoio à gestão de saúde, Atividades de atenção à saúde humana não especificadas anteriormente, Atividades de assistência a idosos, deficientes físicos, imunodeprimidos e convalescentes prestadas em residências coletivas e particulares, Atividades de fornecimento de infraestrutura de apoio e assistência a paciente no domicílio, Atividades de assistência psicossocial e à saúde a portadores de distúrbios psíquicos, deficiência mental e dependência química. 5

Gráfico 1 | Carga tributária total como proporção do PIB (%) – Brasil e OCDE (2017) França 46,2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Dinamarca 46 Bélgica 44,6 Suécia 44 Finlândia 43,3 Itália 42,4 Áustria 41,8 Cuba 40,6 Grécia 39,4 Holanda 38,8 Luxemburgo 38,7 Noruega 38,2 Hungria 37,7 Irlanda 37,7 Alemanha 37,5 Eslovénia 36 República Tcheca 34,9 Portugal 34,7 OECD 34,2 Polónia 33,9 Espanha 33,7 Reino Unido 33,3 Estónia 33 Eslováquia 32,9 Israel 32,7 Brasil 32,3 Canadá 32,2 Nova Zelândia 32 Barbados 31,8 Uruguai 30,9 Letónia 30,4 Argentina 30,3 Lituânia 29,8 Suíça 28,5 Belize 28,2 Ilhas Cook 27,6 Jamaica 27,3 Estados Unidos 27,1 Coreia 26,9 Fiji 26,6 Guiana 26,2 Ilhas Salomão 25,3 Turquia 24,9 Samoa 24,1 Costa Rica 24,1 Bolívia 23,9 Nicarágua 23,8 Honduras 22,8 LAC 22,8 Irlanda 22,8 Trindade e Tobago 22,2 El Salvador 20,4 Chile 20,2 0 Fonte: Global Revenue Statistics Database – OECD. Elaboração Abramed. 6

Mapa 1 | Receita tributária total como proporção percentual do PIB (2017) No data 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Fonte: International Centre for Tax and Development / UNU-WIDER Nota-se que a carga tributária no Brasil está abaixo da média da OCDE. Enquanto a média dos países membros da OCDE varia em torno de 34,2% sobre o PIB, no Brasil, representa 32,3%. Embora essa diferença não seja significativa, observa-se que o Brasil apresenta uma taxa semelhante aos países desenvolvidos, como Canadá e Israel, e superior ao observado nos Estados Unidos. Em contrapartida, o país está longe de ofertar bens e serviços de qualidade à população. Ao comparar a tributação, considerando a base de incidência, observa-se que, na base tributária sobre os Bens e Serviços, o Brasil tributa 13,1%, em média, acima do observado para os países da OCDE, 11,0%. Por outro lado, na tributação sobre a Renda, Lucro e Ganhos de Capital, o país tributa menos, em média 7,0% ante 11,3% na OCDE. Os gráficos 2 e 3 apresentam uma comparação por base de incidência entre o Brasil e alguns países da OCDE no ano de 2017. Ao optar por um modelo tributário no qual os impostos sobre a renda e o lucro apresentam uma proporção mais baixa na comparação com a taxação sobre o consumo, o país segue na contramão do que fazem os países mais desenvolvidos. Isso ocorre devido ao pagamento de tributos, em várias etapas da cadeia produtiva, que vão se adicionando até chegar ao consumidor final. Dessa forma, o preço do produto final é composto por diversos tributos6. 6 https://extra.globo.com/noticias/economia/imposto-que-faz-tudo-ser-mais-caro-no-brasil-23510360.html 7

Gráfico 2 | Carga tributária de Bens e Serviços como proporção do PIB (%) – Brasil e OCDE (2017) Cuba 22,4 Samoa 18,8 Barbados 18,6 Belize 18,1 Ilhas Salomão 17,6 Ilhas Cook 17,5 Fiji 17,4 Jamaica 16,7 Hungria 16 Grécia 15,4 Dinamarca 14,6 Argentina 14,5 Finlândia 14,2 Estónia 14,2 Eslovénia 13,9 Portugal 13,8 Guiana 13,3 Brasil 13,1 Bolívia 13,1 Irlanda 12,6 Letónia 12,6 Suécia 12,3 Nova Zelândia 12,3 Itália 12 Noruega 11,9 Áustria 11,8 Polónia 11,7 Honduras 11,7 República Tcheca 11,5 Uruguai 11,5 Lituânia 11,5 LAC 11,4 França 11,3 Holanda 11,3 Israel 11,3 OECD 11 Eslováquia 11 Chile 11 Bélgica 10,8 Turquia 10,8 Nicarágua 10,7 Reino Unido 10,5 El Salvador 10,3 Alemanha 9,9 Espanha 9,8 Luxemburgo 9,4 Costa Rica 8,8 Canadá 7,7 7,6 Trindade e Tobago 7,5 Coreia 7,4 Irlanda 6,4 Suíça 4,3 Estados Unidos 0 5 10 15 20 25 Fonte: Global Revenue Statistics Database – OECD. Elaboração Abramed. 8

Gráfico 3 | Carga tributária de Renda, Lucro e Ganho de Capital como proporção do PIB (%) – Brasil e OCDE (2017) Dinamarca 29,1 Irlanda 18,6 Nova Zelândia 17,8 Bélgica 16,3 Suécia 15,8 Finlândia 15,4 Canadá 15,4 Noruega 14,6 Luxemburgo 14,4 Itália 13,4 Suíça 13,2 Estados Unidos 12,4 Alemanha 12,2 Reino Unido 11,9 Áustria 11,8 Holanda 11,6 Israel 11,6 OECD 11,3 França 10,9 Trindade e Tobago 10,9 Ilhas Cook 10,1 Irlanda 9,9 Portugal 9,8 Espanha 9,7 Guiana 9,2 Grécia 9,0 Cuba 8,9 Coreia 8,6 Fiji 8,4 Jamaica 8,2 Letónia 8,2 Barbados 8,1 República Tcheca 7,7 Ilhas Salomão 7,5 Uruguai 7,5 Estónia 7,2 Belize 7,1 Brasil 7,0 Chile 7,0 El Salvador 7,0 Hungria 6,9 Eslovénia 6,9 Polónia 6,9 Nicarágua 6,9 Eslováquia 6,8 Fonte: GHloobnadl uRLrAeavCsenu66e,,11 Statistics Database – OECD. Elaboração Abramed. Lituânia 5,4 Samoa 5,3 Argentina 5,3 Turquia 5,3 Costa Rica 4,8 Bolívia 4,1 0 5 10 15 20 25 30 35 9

IMPOSTO SOBRE O VALOR AGREGADO (IVA) O Imposto Sobre Valor Agregado (IVA) é uma forma comum de imposto sobre o consumo de bens e serviços existente em mais de 160 países do mundo, incluindo todos os países desenvolvidos, exceto os Estados Unidos. É um imposto amplamente utilizado, porque além de gerar uma parcela significativa de receita, é relativamente fácil de administrar e, diferentemente do imposto de renda, não afeta as opções de economia doméstica e de investimento comercial. Estimativas indicam que a receita do IVA atingiu em média 6,8% do produto interno bruto, considerando o conjunto de países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico, a terceira maior fonte de receita após impostos de renda e folha de pagamento em 20157. Uma das vantagens do IVA é que se trata de um tributo não cumulativo, durante as fases de produção, e apresenta ampla base de incidência com poucas ou apenas uma alíquota, o que permite uma considerável simplicidade no processo de apuração e arrecadação do tributo. A utilização do IVA pode gerar menor custo de conformidade e menor distorção dos preços relativos dos bens e serviços, além de proporcionar maior transparência ao processo tributário. O número de países que utiliza esse imposto como instrumento de arrecadação passou de nove, na década de 60, para 168 nos dias atuais. Segundo a OCDE, o avanço na disseminação do IVA é um dos fatos mais importantes em matéria de tributação no último meio século. Tal fato se deve, entre outros fatores, às propriedades de neutralidade desse imposto no comércio nacional e internacional. O IVA é utilizado atualmente em 35 dos 36 países- membros da OCDE, com exceção dos Estados Unidos. Gráfico 4 | Número de países que utilizam o IVA (2018) 158 163 165 166 168 135 140 146 151 127 113 101 91 73 41 45 50 18 21 25 30 33 1 3 4 9 12 1960 1964 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 Fonte: Global Consumption Tax Trends 2018 – OECD. Adaptação Abramed. 7 OCDE 10

ALÍQUOTAS DO IVA Nos países-membros da OCDE, a evolução das alíquotas do IVA passou por quatro períodos distintos. No primeiro, entre os anos de 1975 e 2000, houve um crescimento intenso, passando de 15,6%, em 1975, para 18,0% no ano 2000. No segundo período, entre 2000 e 2009, as alíquotas permaneceram praticamente estáveis, com uma pequena redução. A partir de 2009, no terceiro período analisado, houve um crescimento acelerado na alíquota do IVA, passando de 17,8%, em 2009, para 19,3% em 2014. Por fim, no quarto período, a alíquota manteve-se estável em 19,3% entre 2015 e 2018. Esse último movimento ocorreu em resposta ao processo de consolidação da crise econômica e financeira instalada na Europa neste período. Gráfico 5 | Evolução das alíquotas do IVA – OCDE (1975/2018) 20,0 19,5 19,3 19,3 19,0 18,5 18,0 18,0 17,7 17,8 17,7 17,5 17,3 17,0 16,5 16,7 16,0 15,5 15,6 15,0 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Taxa média não ponderada IVA (%) Fonte: Global Consumption Tax Trends 2018 – OECD. Adaptação Abramed. Em 2018, considerando os 23 países-membros da OCDE e que também fazem parte da União Europeia, a alíquota média foi de 21,8%, percentual significativamente acima da média dos países-membros da OCDE, com 19,3%. Os países-membros da união europeia estão sujeitos a regras comuns relativas às alíquotas de IVA, entre as quais, na definição de uma alíquota padrão mínima, de 15%. 11

Gráfico 6 | Alíquotas do IVA segundo o país – OCDE (2018) 27,0 30,0 25,0 OECD média não ponderada 20,0 19,3% 15,0 10,0 5,0 5,0 0,0 CAN CHE JPN AUS KOR NZL MEX LUX ISR TUR CHL DEU FRA GBR SVK EST AUT CZE NLD BEL LVA ESP SVN ITA PRT IRL POL GRC FIN ISL DNK NOR SWE HUN Fonte: Global Consumption Tax Trends 2018 – OECD. Adaptação Abramed. Como exceção, duas alíquotas reduzidas não inferiores a 5% podem ser aplicadas a uma lista restrita de bens e serviços, bem como a atividades intensivas na utilização de mão de obra. Todavia, nenhuma alíquota pode ser superior ao percentual da alíquota padrão. Recentemente, a Comissão Europeia propôs que os países-membros tenham maior autonomia e flexibilidade na definição de alíquotas reduzidas. A proposta em discussão prevê a existência de mais de 40 diferentes tipos de alíquotas padronizadas e reduzidas para determinados bens e serviços. Historicamente, nota-se que diversos países apresentam as mesmas alíquotas desde a implementação do IVA ou por, no mínimo, períodos prolongados de 4 a 10 anos, sem qualquer alteração. Tal medida proporciona maior segurança jurídica e reduz consideravelmente os custos de conformidade. 12

Tabela 1 | Alíquotas do IVA segundo o país a partir do ano de implementação – OCDE (1975-2018) 1975 1985 1995 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Austrália 2000 - - 0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 Áustria* 1973 16,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 Bélgica 1971 18,0 19,0 20,5 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 Canadá* 1991 - 7,0 7,0 6,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 Chile 1975 20,0 20,0 18,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 Tchecoslováquia 1993 0 - 22,0 19,0 19,0 19,0 19,0 20,0 20,0 20,0 21,0 Dinamarca 1967 15,0 22,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 Estônia 1991 - - 18,0 18,0 18,0 18,0 18,0 20,0 20,0 20,0 20,0 Finlândia 1994 - - 22,0 22,0 22,0 22,0 22,0 22,0 23,0 23,0 24,0 França* 1968 20,0 18,6 20,6 19,6 19,6 19,6 19,6 19,6 19,6 19,6 19,6 Alemanha 1968 11,0 14,0 15,0 16,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 Grécia* 1987 - - 18,0 18,0 19,0 19,0 19,0 19,0 23,0 23,0 23,0 Hungria 1988 - - 25,0 25,0 20,0 20,0 20,0 25,0 25,0 27,0 27,0 Islândia 1990 - - 24,5 24,5 24,5 24,5 24,5 25,5 25,5 25,5 25,5 Irlândia 1972 19,5 23,0 21,0 21,0 21,0 21,0 21,5 21,0 21,0 23,0 23,0 Israel* 1976 - 15,0 17,0 17,0 15,5 15,5 15,5 16,0 16,0 16,0 17,0 Itália 1973 12,0 18,0 19,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 21,0 21,0 Japão 1989 - - 3,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 Coreia 1977 - 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 Letônia 1995 - - - 18,0 18,0 18,0 21,0 21,0 22,0 22,0 21,0 Lituânia 1994 - - 18,0 18,0 18,0 18,0 19,0 21,0 21,0 21,0 21,0 Luxemburgo 1970 10,0 12,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 México 1980 - 15,0 10,0 15,0 15,0 15,0 15,0 16,0 16,0 16,0 16,0 Holanda 1969 16,0 19,0 17,5 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 21,0 Nova Zelândia 1986 0 - 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 12,5 15,0 15,0 15,0 Noruega 1970 20,0 20,0 23,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 Polônia 1973 - - 22,0 22,0 22,0 22,0 22,0 22,0 23,0 23,0 23,0 Portugal* 1986 - - 17,0 19,0 21,0 21,0 20,0 20,0 23,0 23,0 23,0 Eslováquia 1993 - - 25,0 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 20,0 20,0 20,0 Eslovênia 1999 -- 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 Espanha* 1986 - - 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 18,0 18,0 21,0 Suécia 1969 17,7 23,5 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 Suiça 1995 - - 6,5 7,6 7,6 7,6 7,6 7,6 8,0 8,0 8,0 Turquia 1985 - 10 15,0 18,0 18,0 18,0 18,0 18,0 18,0 18,0 18,0 Reino Unido 1973 8,0 15,0 17,5 17,5 17,5 17,5 15,0 17,5 20,0 20,0 20,0 Média não ponderada 15,6 17,3 17,7 17,8 17,8 17,7 17,8 18,2 18,7 18,9 19,1 Continua 13

Continuação 2014 2015 2016 2017 2018 Austrália 2000 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 0,0 - Áustria* 1973 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 10,0/13,0 19,00 Bélgica 1971 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 0,0/6,0/12,0 Canadá* 1991 - Chile 1975 5,0 5,0 5,0 5,0 5,0 0,0 13,0/15,0 Tchecoslováquia 1993 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 - Dinamarca 1967 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 - Estônia 1991 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 10,0/15,0 - Finlândia 1994 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 0,0 - 24,0 24,0 24,0 24,0 24,0 - 0,0/9,0 - 0,0/10,0/14,0 0,9/2,1/10,0/13,0 & 1,05/1,75/2,1/8,5 França* 1968 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 2,1/5,5/10,0 - 4,0/9,0/16,0 Alemanha 1968 19,0 19,0 19,0 19,0 19,0 7,0 - Grécia* 1987 - Hungria 1988 23,0 23,0 23,0 24,0 24,0 6,0/13,0 - Islândia 1990 -0,0 Irlândia 1972 27,0 27,0 27,0 27,0 27,0 5,0/18,0 - Israel* 1976 - Itália 1973 25,5 24,0 24,0 24,0 24,0 0,0/11,0 - Japão 1989 - Coreia 1977 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 0,0/4,8/9,0/13,5 Letônia 1995 - Lituânia 1994 18,0 18,0 17,0 17,0 17,0 0,0 - Luxemburgo 1970 - México 1980 22,0 22,0 22,0 22,0 22,0 4,0/5,0/10,0 - Holanda 1969 - Nova Zelândia 1986 5,0 8,0 8,0 8,0 8,0 - - Noruega 1970 4,0/9,0/18,0 & Polônia 1973 10,0 10,0 10,0 10,0 10,0 0,0 5,0/12,0/22,0 - 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 5,0/12,0 - 0,0/2,75/3,0/7,0/9,5/ 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 5,9/9,0 13,5/20,0 & 0,5/10,0 - 15,0 17,0 17,0 17,0 17,0 3,0/8,0/14,0 - - 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 0,0 - 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 6,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 0,0 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 0,0/12,0/15,0 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 5,0/8,0 Portugal* 1986 23,0 23,0 23,0 23,0 23,0 6,0/13,0 Eslováquia 1993 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 10,0 Eslovênia 1999 22,0 22,0 22,0 22,0 22,0 9,5 Espanha* 1986 21,0 21,0 21,0 21,0 21,0 4,0/10,0 Suécia 1969 25,0 25,0 25,0 25,0 25,0 0,0/6,0/12,0 8,0 8,0 8,0 8,0 7,7 0,0/2,5/3,7 Suiça 1995 18,0 18,0 18,0 18,0 18,0 1,0/8,0 20,0 20,0 20,0 20,0 20,0 0,0/5,0 Turquia 1985 19,2 19,3 19,3 19,3 19,3 Reino Unido 1973 Média não ponderada Fonte: Global Consumption Tax Trends 2018 – OECD - National delegates - position as at 1 January 2018. Adaptação Abramed. Nota: * Países que apresentam regras específicas segundo critérios locais. 14

Atualmente, as diferentes alíquotas nos diversos países encontram-se em níveis estabilizados. Tal fato pode ser observado por meio da publicação da Ernst & Young Global Limited (EY)8 que consolida um conjunto de informações padronizadas, considerando as alíquotas padrão e outras alíquotas dos sistemas de impostos em 122 países. Os dados se referem ao ano de 2018 e contemplam atualizações recentes. As tabelas a seguir demonstram que o Brasil se diferencia de todos os países analisados, inclusive na comparação com países da América do Sul. Trata-se do único país com ampla variedade de tributos e com diversas especificidades regionais. Tabela 2 | América do Sul - Alíquotas do IVA segundo o país (2018) SOUTH AMERICA – VAT, GST AND SALES TAX RATES Country Standard rate Other rate Argentina 27%, 10,5%, 0% Bolívia 21% 0% Brasil Nominal 13% NA Chile Effective 14,94% 15%–50% Colômbia IPI: 0%–365% 5%–0% Equador ICMS: 0%–35% 0 Paraguai ISS: 0%–5% 0,05 Peru PIS-PASEP: 0,65%, 1,65% 0 Suriname COFINS: 3%, 7,6% 25%, 0% Uruguai 10%, 0% Venezuela 19% 8%–20%, 0% 19% 14%, 12% 10% 18% Goods: 10% Services: 8% 22% 12% Fonte: Worldwide VAT, GST and Sales Tax Guide 2018. Adaptação Abramed. 8 Worldwide VAT, GST and Sales Tax Guide 2018 15

Tabela 3 | BRICS - Alíquotas do IVA segundo o país (2018) BRICS – VAT, GST AND SALES TAX RATES Country Standard rate Other rate Brasil IPI: 0%–365% NA ICMS: 0%–35% China ISS: 0%–5% 13%, 11%, 6%, 5%, 3% Índia PIS-PASEP: 0,65%, 1,65% 20%, 4%–5,5%, 1%, 0% Rússia COFINS: 3%, 7,6% 10%, 0% África do Sul 0 17% 12,5%–15,5% 8% 14% Fonte: Worldwide VAT, GST and Sales Tax Guide 2018. Adaptação Abramed. Tabela 4 | G20 - Alíquotas do IVA segundo o país (2018) G20 – VAT, GST AND SALES TAX RATES Country Standard rate Other rates Argentina 21% 27%, 10,5%, 0% Austrália 10% 0% IPI: 0%–365% Brasil ICMS: 0%–35% NA ISS: 0%–5% Canadá PIS-PASEP: 0,65%, 1,65% 0% COFINS: 3%, 7,6% China GST: 5% 13%, 11%, 6%, 5%, 3% França HST: 9,975%–15% 10%, 5,5%, 2,1% Alemanha 17% 7% Índia 20% 20%, 4%–5,5%, 1%, 0% Indonésia 19% 0% Itália 12,5%–15,5% 10%, 5%, 4% Japão 10% NA Coreia 22% 0% México 8% 0% Rússia 10% 10%, 0% Arábia Saudita 16% 0%*** África do Sul 8% 0 Turquia 5%*** 8%, 1% Reino Unido 14% 5%, 0% Estados Unidos 18% NA 20% 0%–7,5% Fonte: Worldwide VAT, GST and Sales Tax Guide 2018. Adaptação Abramed. Nota: G20 exceto União Europeia. 16

NEUTRALIDADE FISCAL A tributação deve procurar ser neutra e equitativa entre as formas de consumo de bens e serviços, a fim de garantir que não interfira na decisão de investimento do agente econômico e não coloque em prejuízo a livre concorrência. As decisões de consumo devem ser motivadas essencialmente por fatores econômicos e pela oferta de bens e serviços em detrimento de aspectos tributários. O conceito de neutralidade fiscal no IVA tem várias dimensões, incluindo a ausência de discriminação em um ambiente tributário imparcial e a eliminação de encargos tributários indevidos e taxas desproporcionais ou custos inadequados de conformidade para as empresas. A neutralidade é um dos princípios que ajudam a garantir a arrecadação da quantidade certa de receita pelos governos. Nesse sentido, observa-se, em diversos países, o tratamento diferenciado para o setor de saúde, com isenção ou alíquota reduzida na prestação dos serviços. Tabela 5 | P aíses selecionados com alíquotas diferenciadas ou com isenção para os serviços de saúde Country Standard Reduced Other Description Examples GST-free (zero-rated) Examples of GST-free supplies of goods and Austrália 10,0% - and input taxed Health care (exempt withou services credit) Áustria 19%, 20% 10%, 13% Exempt and exempt Supplies made by Examples of goods and with credt private hospitals services taxable at 10% Canadá 5,0% - 13%, 15% Health care Examples of exempt supplies Colômbia 19,0% 0,05 Zero-rated (exempt) Prepaid health services Examples of supplies taxed at 5% rate Croácia 25,0% 13% e 5% Exempt Hospital sevices and Examples of exempt health care supplies of goods and services Finlândia 24% 10% e 14% Zero-rated, exempt Health and welfare Examples of exempt and exempt with supplies of goods and credit services França 20% 2,1%, 5,5% Exempt and exempt Health and welfare Examples of exempt supplies of goods and e 10% credit services Itália 22,0% 4%, 5% Exempt and exempt 5% rate applies to Examples of exempt services rendered by supplies of goods and e 10% with credit Cooperative Sociali services (medical diagnostics, provision of hospital services and care) Supply of medical and sanitary services performed by hospitals, clinics, Portugal 23,0% 6% Intermediate 13%. dispensaries and Option to tax for exempt Exempt and exempt similar establishments, supplies with credit which are not carries out by entities from the public sector, i.e., entities that do not have any agreement with the State Uruguai 22,0% 10% Zero-rated and Health services Examples of goods and exempt services taxable at 10% 17

NO BRASIL A arrecadação da Receita Federal alcançou o valor de R$ 1,537 trilhão9 no período de janeiro a dezembro de 2019, com aumento de 5,5% ante o ano de 2018. Destaca-se nesse período o desempenho do imposto de renda total, impulsionado pelo aumento de 16,9% na tributação de pessoa jurídica que totalizou R$ 165,8 bilhões em 2019. Tabela 6 | Arrecadação (R$) e participação (%) das receitas federais segundo a fonte de receita – 2019 e 2018 (R$ milhões) ∆ RELATIVA ∆ NOMINAL (%) PARTICIPAÇÃO RECEITAS FEDERAIS 2018 2019 2018/2019 2018/2019 2019 (%) Imposto sobre importação 40,7 43,0 2,3 5,7 2,8 Imposto sobre importação (total) 54,6 56,8 2,2 4,0 3,7 Imposto sobre renda (total) IOF 390,8 433,8 43,0 11,0 28,2 ITR 36,3 40,9 4,6 12,5 2,7 COFINS 1,5 0,3 18,0 0,1 PIS/PASEP 1,8 9,0 3,7 16,3 CSLL 242,3 251,3 3,2 4,9 4,4 CIDE 64,5 67,7 9,5 12,0 5,7 PSS 78,9 88,4 -1,2 -29,9 0,2 Outras receitas -0,3 -0,9 2,2 administrativas 3,9 2,7 Receita previdenciária 33,6 33,3 -12,5 -36,1 1,4 Administradas por outros órgãos 34,6 22,1 17,2 4,1 28,3 417,1 434,3 2,8 4,8 4,0 58,2 61,0 TOTAL 1.457,1 1.537,1 80,0 5,5 100,0 Fonte: Receita Federal. Elaboração Abramed. 9 Preços correntes 18

Gráfico 7 | Participação das receitas federais segundo a fonte de receita – 2019 2,8% 2,7% 2,2% 0,12% 28,3% Receita previdenciária 3,7% Imposto sobre renda (total) 4,0% COFINS CSLL 4,4% PIS/PASEP Administrada por outros órgãos 5,7% Imposto sobre importação (total) Imposto sobre importação 16,3% IOF PSS 28,2% Outras receitas administrativas CIDE ITR Fonte: Receita Federal. Elaboração Abramed. 19

No período entre os anos de 2015 e 2019, observa-se uma variação real expressiva sobre o imposto de renda, ITR, COFINS, PIS/PASEP, CSLL e nas receitas federais administradas por outros órgãos. Tabela 7 | Arrecadação federal segundo o grupo de tributos (2015/2019) RECEITAS FEDERAIS 2015 2016 2017 2018 ∆ REAL (%) 2019 2015/2019 Imposto sobre importação 48,2 35,7 35,7 43,1 43,9 (9,0) Imposto sobre importação (total) 60,9 51,0 53,2 57,8 57,9 (4,9) Imposto sobre renda (total) 398,5 413,8 394,9 413,9 442,9 11,1 IOF 42,8 38,2 37,9 38,5 41,7 (2,6) ITR 1,8 24,2 COFINS 1,5 1,4 1,5 1,6 256,5 3,0 PIS/PASEP 249,1 232,0 240,1 256,5 69,1 4,0 CSLL 66,4 64,2 68,3 90,4 18,4 CIDE 76,3 61,7 82,6 2,8 (30,4) PSS 77,4 76,1 34,0 (6,5) Outras receitas administrativas 4,0 6,5 6,4 4,2 22,5 (40,8) Receita previdenciária 36,3 34,8 37,1 35,6 442,8 (1,5) Administradas por outros órgãos 38,1 50,1 44,3 36,7 62,4 66,2 449,3 433,6 441,0 441,3 37,5 27,7 40,6 61,6 TOTAL 1.508,9 1.464,0 1.472,7 1.542,6 1.568,6 4,0 Fonte: Receita Federal. Elaboração Abramed. Nota: A preços de dezembro/2019 – IPCA. Nas atividades relacionadas com a atenção à saúde – compreende as ações de hospitais gerais, hospitais psiquiátricos, centros de medicina preventiva, consultórios médicos e dentários, clínicas médicas e outras atividades ambulatoriais. Compreende também as atividades praticadas por todos os profissionais relacionados à área da saúde, as atividades de diagnóstico e terapia, de apoio à gestão de saúde e as de práticas integrativas e complementares à saúde humana. Observa-se nessas ações o expressivo aumento da carga tributária no período de 2011 a 2018. Nessa fase, a arrecadação aumentou 171,8% nas movimentações relacionadas à saúde, enquanto a arrecadação total cresceu 47,1%. A participação no total arrecadado passou de 1,04%, em 2011, para 1,92%, em 2018, ou seja, praticamente dobrou em menos de 10 anos. 20

Tabela 8 | Arrecadação da receita administrada pela Receita Federal segundo o CNAE 86 – Atividades de atenção à saúde humana (exceto receitas previdenciárias, em R$) e Total ANO ATIVIDADES DE TOTAL PARTICIPAÇÃO (%) 2011 ATENÇÃO À 667.325.688.303,19 2012 689.767.613.017,88 1,04 2013 SAÚDE HUMANA 768.724.402.334,87 1,21 2014 788.923.659.082,33 1,24 2015 6.926.524.090,08 826.843.512.339,69 1,41 2016 8.330.778.241,17 883.262.839.387,65 1,55 2017 9.552.425.032,74 903.286.978.445,70 1,70 2018 11.155.159.900,71 981.768.900.997,95 1,83 1,92 ∆ (%) 2018/2011 12.830.821.018,38 47,1% 14.996.769.345,26 16.546.815.998,29 18.829.150.984,30 171,8% Com relação à tributação do PIS/COFINS, os laboratórios de medicina diagnóstica possuem uma alíquota de 3,65%, em média. Entre os anos de 2016 e 2018, observa-se um aumento de 31,4% na arrecadação da COFINS, relacionado às atividades de atenção à saúde ante um aumento de 19,8% da arrecadação total. Tal fato demonstra que o setor tem sido onerado com a elevada carga tributária na comparação com outras atividades da economia. Tabela 9 | Arrecadação do PIS/COFINS (R$) por divisão econômica CNAE 86 – Atividades de atenção à saúde humana e Total ATIVIDADES DE ATENÇÃO TOTAL À SAÚDE HUMANA 186.467.279.842,80 COFINS 2016 2.261.260.022,25 201.049.471.305,66 ∆ (%) 2018/2016 2017 2.451.781.871,58 223.447.826.779,42 PIS 2018 2.971.151.078,10 ∆ (%) 2018/2016 19,8% 2016 31,4% 38.168.443.876,10 2017 673.106.781,11 43.546.769.321,78 2018 713.186.889,75 48.498.737.973,82 778.019.716,04 27,1% 15,6% Fonte: Receita Federal. Elaboração Abramed. 21

Ao observar a série histórica, verifica-se que a COFINS apresentou o crescimento real de R$ 185 bilhões, entre o ano de 1995 e 2019, ou seja, o total arrecado passou de 71,1 bilhões, em 1995, para R$ 256,5 bilhões, em 2019. No mesmo período, a participação da COFINS passou de 12,8% para 16,3% sobre o total dos tributos federais. Estudos indicam que esse crescimento mais acelerado da participação da COFINS, entre outros tributos, contribuiu para o processo de desindustrialização em curso no país. As distorções geradas por aumentos significativos de alíquotas em diferentes regimes (cumulativo – não cumulativo) elevaram o custo de produção de diversos setores da economia e inviabilizam diversos projetos de investimento e produção. Gráfico 8 | Evolução da arrecadação federal segundo os tributos selecionados (1995/2019) 350% 286% 300% IRPJ 250% 261% 200% CONFINS 150% 183% 100% Arrecadação total 142% PIS/PASEP 50% 0% -50% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Fonte: Receita Federal. Elaboração Abramed. Nota: A preços de dezembro/2019 – IPCA. Em 2019, a Carga Tributária Bruta (CTB)10 atingiu 33,17% do Produto Interno Bruto (PIB), ante 33,15%, em 2018, indicando variação positiva de 0,02 ponto percentual. Interessante notar que, apesar do baixo crescimento da atividade econômica em 2014 (0,5%), taxas negativas em 2015 (-3,5%) e 2016 (-3,3) e estagnação entre 2017 e 2018, a carga tributária representa uma proporção cada vez maior do produto interno bruto do país. 10 A Carga Tributária Bruta é definida como a razão entre a arrecadação de tributos e o PIB a preços de mercado, ambos considerados em termos nominais. 22

Gráfico 9 | Evolução da Carga Tributária no Brasil como proporção do PIB (%) 34,0 33,5 33,0 32,5 32,0 31,5 31,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 % do PIB Fonte: Receita Federal e Tesouro Nacional (2018). Elaboração Abramed. Nesse cenário, alguns estudos indicam que a estrutura tributária atual é causadora de injustiças sociais, que consolidam o panorama de desigualdade social que ocorre no Brasil, e é responsável pela redução da capacidade de consumo da população de baixa renda11. O custo social do modelo tributário vigente torna-se evidente por meio da variação dos preços intermediários e finais dos produtos e, principalmente, na regressividade da carga tributária. A regressividade concentra-se na tributação sobre o consumo, sem considerar a capacidade contributiva (renda) de cada cidadão. Uma eventual reforma no sistema tributário deve pautar a mudança do caráter regressivo e da complexidade vigente12. Entre o período de 2007 e 2017, o Brasil promoveu uma redução da carga tributária como proporção do PIB, passando de 35,1%, em 2007, para 32,3% em 2017. Tabela 10 | E volução da carga tributária como proporção do PIB – Brasil e OCDE (2007/2017) TOTAL RENDA, LUCROS BENS E SERVIÇOS 2007 E GANHOS DE CAPITAL 35,1 2017 2007 2017 2007 2017 32,3 Brasil 7,1 7,0 14,4 13,1 OCDE 33,6 34,2 12,1 11,3 10,6 11,0 Fonte: Global Revenue Statistics Database – OECD. Elaboração Abramed. 11 Análise do IBS como Proposta de Reforma Tributária. Um Estudo Aplicado de Equilíbrio Geral Computável 12 file:///C:/Users/Álvaro%20Almeida/Downloads/15640-60747188-1-PB.pdf 23

No entanto, apesar da proporção do PIB apresentar uma ligeira redução, o volume arrecadado pelo Estado passou de R$ 1,0 trilhão, em 2008, para R$ 2,1 trilhões, em 2017; aumento de 104,2% no total arrecadado por meio de tributos. A incidência tributária sobre o consumo é muito comum no Brasil. Desse modo, consiste na principal fonte de arrecadação, sendo responsável por 36,6% do total dos tributos federais. Nesse sentido, destaca-se que a tributação excessiva sobre o consumo taxa de forma igual aqueles que possuem renda diferente, corroborando para que o consumidor de menor renda gaste, percentualmente sobre seus rendimentos, mais do que o consumidor de maior renda, em relação a um mesmo produto. Gráfico 10 | Perfil tributário no Brasil (2018) – Participação % sobre o total dos tributos arrecadados 2,60% 2,40% 24,60% 36,62% Bens e serviços Renda e propriedade Folha de salários Transações financeiras Outros 33,70% Fonte: Receita Federal. Elaboração Abramed. 24

Tabela 11 | Incidência tributária e competência dos entes federativos Entes federativos/ União Estados Municípios (Artigo 155 da CF) (Artigo 156 da CF) fatos geradores (Artigos 153 e 154 da CF) Renda Imposto de Renda (IR) Salários - Contribuição previdenciária - Contribuição ao Seguro de Acidente de Trabalho (SAT) - C ontribuição ao salário educação - Contribuição ao sistema S - Imposto sobre a - Imposto sobre transmissão - Imposto Predial e Territorial Propriedade Territorial Rural (ITR) causa mortis e doações de Urbano (IPTU) - Grandes fortunas qualquer natureza (ITCMD) - Imposto sobre a Patrimônio - Contribuição de melhoria - Imposto sobre a Transmissão de Bens Propriedade de Veículos e Imóveis (ITBI) Automotores (IPVA) - Contribuição de melhoria - Contribuição de melhoria - Imposto sobre Produtos Imposto sobre Circulação Imposto sobre Serviços Industrializados (IPI) de Mercadorias e Serviços de Qualquer Natureza (ISS) (ICMS) - Imposto sobre Operações Financeiras (IOF) - Imposto de Importação (II) - Imposto de Exportação (IE) Consumo de bens - Contribuição Social para e serviços o Financiamento da Seguridade Social (COFINS) - P rograma de Integração Social (PIS) - C ontribuição Sobre o Lucro Líquido (CSLL) - C ontribuição de Intervenção no Domínio Econômico (CIDE) ICMS ISS Imposto sobre operações relativas Imposto sobre serviços de à circulação de mercadorias e qualquer natureza. sobre prestações de serviços de transporte interestadual e 5.570 legislações intermunicipal e de comunicação. 27 legislações 25

CUSTO DE CONFORMIDADE Em geral, as empresas direcionam grandes esforços para o cumprimento da legislação tributária. Segundo estudo da Federação das Indústrias do Estado de São Paulo (FIESP)¹³, 95% das empresas possuem funcionários atuantes na área tributária, com um custo estimado de R$ 16,3 bilhões, o que representa 0,8% do faturamento da indústria de transformação. As empresas ainda devem arcar com obrigações acessórias, tais como: instalação e operacionalização de softwares e terceirização de serviços, que consumiram R$ 6,5 bilhões e correspondem a 0,3% do faturamento. Por fim, o custo com a judicialização dos tributos consumiu cerca de R$ 1,8 bilhão, e representa 0,1% do faturamento. Gráfico 11 | Custos do Sistema Tributário na Indústria de Transformação (2012 – R$ bilhões) 16,3 3,7 2,8 1,8 24,6 Judicialização Funcionários Obrigações Serviços Total de custo e gestores acessórias terceirizados tributário Fonte: O Peso da Burocracia Tributária na Indústria de Transformação 2012 – FIESP. Adaptação: Abramed. Em linhas gerais: P ara cada R$ 100,00 de tributos pagos pela indústria de transformação, gastam-se, em média, R$ 6,49 a mais com a burocracia para pagar tributos. P ara recolher R$ 15,41 em tributos, a indústria de transformação gasta adicionalmente R$ 1,00 com a burocracia para pagar tributos. Os tributos que incidem sobre o consumo existentes no Brasil são cobrados em parte pelo governo federal e em parte pelos estados, cada um dos quais aplicando seu próprio código fiscal, base tributária e alíquotas específicas. As empresas que desejam atuar em nível nacional devem cumprir uma infinidade de regras fiscais de todos os estados. Toda essa complexidade resulta em um grande esforço para o cumprimento da legislação tributária e posiciona o país como campeão em horas necessárias para apurar impostos. 13 O peso da Burocracia tributária na Indústria de Transformação 2012 - FIESP 26

Gráfico 12 | Quantidade de horas necessárias para apurar impostos (2017) Brasil 1.958 Venezuela 792 Paraguai 378 Argentina 312 Chile 291 Portugal 243 México 241 Colômbia 239 Itália 238 Israel 235 Alemanha 218 Índia 214 África do Sul 210 Uruguai 190 Estados Unidos 175 Espanha 152 Japão 151 França 139 Canadá 131 Reino Unido 110 Estônia 50 Fonte: Relatórios Econômicos OCDE: Brasil - OECD 2018. Elaboração Abramed. Nota: Considera uma empresa industrial de referência no ano de 2017. SIMULAÇÕES DE IMPACTO DAS PROPOSTAS EM TRAMITAÇÃO NO CONGRESSO NACIONAL E GOVERNO FEDERAL A proposta da reforma do modelo brasileiro de tributação é um tema amplamente debatido no âmbito político e econômico, especificamente sobre a tributação de bens e serviços. A proposta apresentada por meio da PEC 045/2019 e PEC 110/2019 sugere, entre outros pontos, a substituição de um conjunto de tributos em um imposto único, nos moldes de um imposto sobre valor agregado (IVA). PEC 045 IPI, PIS, COFINS, IBS Cinco em um ICMS e ISS Imposto Sobre PEC 110 IPI, PIS, COFINS, ICMS, ISS, Serviços 9 em um IOF, Pasep, CIDE-Combustíveis e Salário-Educação 27

Apesar da proposta apresentar aspectos positivos com relação à simplificação do regime tributário na prestação de bens e serviços, o impacto esperado para o setor é pouco conhecido, uma vez que não há uma definição acerca das alíquotas e se haverá a desoneração da folha de pagamento. Estudos preliminares indicam que a fixação de alíquotas nos moldes dos países que já utilizam o IVA poderá dobrar a carga de impostos de diversos setores da economia, especialmente na prestação dos serviços de saúde no mercado de medicina diagnóstica. Uma eventual mudança na alíquota ou na base de tributação ocasionará um aumento da carga tributária – no qual o consumidor final pagará o ônus tributário, por meio do repasse dos custos – e dificultará o acesso aos serviços de saúde do setor privado14. Outro ponto importante é que o custo dos serviços prestados nos laboratórios de medicina diagnóstica é composto majoritariamente por mão de obra de pessoa física, que não gera direito a crédito no regime não cumulativo. Nesse sentido, uma eventual migração para esse regime resultaria em perda considerável de margem líquida. PL nº 3.887/2020 CBS Contribuição Social Sobre Dois em um PIS e COFINS Operações com Bens e Serviços Recentemente, o governo federal apresentou o Projeto de Lei nº 3.887/2020 com o objetivo de instituir a Contribuição Social sobre Operações com Bens e Serviços – CBS, e altera a legislação tributária federal. A proposta apresentada difere das PECs 110 e 45 que têm como objetivo unificar impostos federais, estaduais e municipais, enquanto o PL nº 3.887/2020 propõe a fusão exclusivamente da contribuição para o PIS/Pasep e da Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social – COFINS, criando um único imposto federal, denominado Contribuição sobre Bens e Serviços (CBS) com alíquota fixada em 12%. Segundo o governo federal, trata-se de um modelo de tributação totalmente novo, com uniformidade de bens e serviços e trará uma série de benefícios como a extinção de vários regimes diferenciados e desonerações que não se justificam. No entanto, estudos preliminares indicam que a fixação da alíquota em 12% será desastrosa, especialmente para o setor de medicina diagnóstica. Segundo análises preliminares, a reforma proposta pelo governo federal elevaria a carga tributária do setor entre 19,8% e 40,4%. Ademais, tende a penalizar empresas mais eficientes na gestão dos custos e despesas, conforme demonstrado adiante. 14 https://www.jornaljurid.com.br/doutrina/tributario/reforma-tributaria-pec-no-452019-criacao-do-ibs-solucao- ou-problema 28

Cenários e simulações – PEC 45, PEC 110 e PL 3.887 PEC 45 e 110 Atualmente, a carga tributária incidente sobre os serviços prestados pelo setor de medicina diagnóstica totaliza aproximadamente 5,65% (ISS: 2% a 5%; COFINS: 3%; PIS: 0,65%; Simples: 6% a 33%). Para fins de elaboração de cenários comparativos da tributação no setor de medicina diagnóstica adotou-se o percentual médio das seguintes premissas: a glosa15 representa cerca de -2,1% da receita operacional bruta; descontos comerciais representam cerca de -0,6% da receita operacional bruta; d espesa com pessoal e encargos sobre a folha representam, em média, de 29,9% da receita operacional bruta; custo dos serviços prestados pode alcançar 32,9%. Inclui as despesas com a manutenção das unidades de atendimento e materiais diretos e intermediação de exames; e quivalência patrimonial, depreciação e resultado financeiro correspondem a 1,2, -5,0% e -2,7%, respectivamente, em média, da receita operacional bruta; c om base nessas premissas, apurou-se uma margem Ebtida de 11,4% e uma margem de lucro líquido de 3,2%. As premissas apresentadas consideram os dados e informações fornecidas por um conjunto de empresas associadas à Abramed. Ressalta-se que essa amostra representa menos de 1% das empresas que atuam no setor de medicina diagnóstica e, naturalmente, os resultados apresentados correspondem às médias observadas para um conjunto de empresas com estrutura de governança corporativa consolidada, composta por conselhos de administração e fiscal, e contam com auditoria independente. No entanto, é importante destacar que o número de exames realizados pelas associadas à Abramed apresenta maior participação de pacientes particulares, representando aproximadamente 80% do total dos exames realizados na saúde suplementar. Assim como no mercado de saúde suplementar, entre as mais de 700 operadoras de planos de assistência médica em atividade, apenas um percentual reduzido alcança um resultado líquido positivo em suas operações. O mesmo acontece em diversos setores da atividade econômica e o desempenho individual depende de uma série de especificidades de gestão e operacionais. Considerando que os projetos em andamento não mencionam alíquotas para a composição do IBS, as simulações a seguir serão realizadas com base nas propostas apresentadas segundo a ordem cronológica de tramitação: Câmara, Senado e Governo Federal. 15 A glosa é quando o plano de saúde suspende pagamento de serviços contratados, tais como: consultas, atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas por hospitais, clínicas, laboratórios e outros profissionais de saúde conveniados. 29

Cenário 1: alíquota de 25% sem e com desoneração da folha de pagamento. C onsiderando uma alíquota de 25% e um cenário sem desoneração da folha de pagamento das empresas, a carga tributária sem IRPJ/CSLL aumentaria 96,8%. Haveria uma redução do lucro líquido de 131,9%, de margem líquida correspondente a 4,2 p.p. e redução do Ebtida de 55,4%. Receita Bruta ATUAL SEM DESONERAÇÃO Reversão/provisão Perdas por glosas 100% 100,0 Descontos comerciais (1,2)% (1,2)% Receita Bruta (-) glosas/descontos PIS/COFINS - 3,65% (2,1) (2,1) ISS (alíquota média) - 2,43% (0,6) (0,6) IBS - 25% (Receita (-) Despesa) 96,1 96,1 Receita líquida (3,5) Custo (sem despesa com pessoal e depreciação) (2,3) (11,5) Despesa com pessoal - encargos 84,6 Demais despesas 90,2 (32,9) Ebitda (32,9) (29,9) Margem Ebitda (29,9) (17,2) Equivalência patrimonial (17,2) Depreciação 10,2 4,5 Resultado financeiro 11,3% 5,4% Lucro antes do IR/CS IRPJ/CSLL 1,2 1,2 Lucro líquido (5,0) (5,0) Lucro líquido / Receita líquida (2,7) (2,7) Tributação sem IRPJ/CSLL (2,0) Tributação com IRPJ/CSLL 3,7 (0,8) 1,1 Carga tributária sem IRPJ/CSLL (0,9) 2,8 -1,1% Ebitda 3,1% (11,5) (5,8) (10,4) Lucro líquido (6,7) Margem lucro líquido Sem desoneração +96,8% -55,4% -131,9% -4,2 p.p. 30

PL nº 3.887/2020 O cenário previsto apresenta de forma resumida os principais impactos da adoção do CBS no setor, considerando a alíquota proposta de 12% para as hipóteses sem e com a desoneração da folha de pagamento. E m primeiro lugar, nota-se um aumento da carga tributária no cenário sem desoneração de 19,8% a 40%. Haverá redução do Ebitda de 22,8% no cenário sem desoneração. R edução do lucro líquido de 53,8% e de 1,6 ponto percentual na margem de lucro líquido. A participação dos créditos sobre a receita é de 7,5% e na despesa de 7,9%. Análises preliminares indicam que o CBS penalizará empresas com processos estruturados e que apresentam ganhos de eficiência na gestão dos custos e despesas. Esse aumento acarretará menores investimentos (desenvolvimento de teste para detecção da Covid-19, por exemplo), menor empregabilidade (setor intensivo em mão de obra + de 250 mil empregos diretos (CLT). 31

No cenário com a desoneração da folha de pagamento, haveria uma redução em todos os indicadores analisados. Receita Bruta ATUAL SEM DESONERAÇÃO Reversão/provisão Perdas por glosas 100% 100,0 Descontos comerciais (1,2) (1,2) Receita Bruta (-) glosas/descontos (2,1) (2,1) PIS/COFINS - (alíquota média) 3,0% (0,6) (0,6) ISS (alíquota média) - 2,1% 96,1 96,1 CBS - 12% (3,7) - Receita líquida (2,1) (2,1) Custo (sem despesa com pessoal e depreciação) - Despesa com pessoal (CLT/autônomo) + encargos 90,3 (12,0) Demais despesas 81,9 Crédito tributário (32,9) (32,9) Crédito tributário % sobre o custo e despesa (29,9) (29,9) Crédito tributário % sobre a receita líquida (17,2) (17,2) Ebitda 6,0 Margem Ebitda - 7,5% Equivalência patrimonial - 7,9% Depreciação - Resultado financeiro 10,3 7,9 Lucro antes do IR/CS 11,4% 9,7% IRPJ/CSLL 1,2 Lucro líquido (5,0) 1,2 Lucro líquido / Receita líquida (2,7) (5,0) Tributação sem IRPJ/CSLL 3,7 (2,7) Tributação com IRPJ/CSLL (0,9) 2,9 1,4 3,2% (0,1) (5,8) 1,3 (6,7) 1,6% (8,1) (8,2) Carga tributária sem IRPJ/CSLL Sem desoneração Ebitda +19,8 a +40,4% Lucro líquido Margem lucro líquido -22,8% Crédito tributário -53,8% -1,6 p.p. 7,5% da despesa 7,9% da receita 32

ANÁLISE DAS EMENDAS  Em resumo, o principal objetivo das PECs n° 45/19 e 110/19 é reunir todos os tributos incidentes sobre o consumo em um único imposto, razão pela qual suas características são muito semelhantes. Ambos os projetos preveem regime não cumulativo e alíquota uniforme para todos os bens e serviços. Há rumores de que o Governo apresentará em breve (muito provavelmente, nas próximas semanas) uma proposta que traz a completa desoneração da folha de pagamentos para os setores prejudicados pela implementação do IBS. PEC nº 45/19 - Deputado Baleia Rossi Principais características da proposta: substituição dos 05 principais tributos sobre consumo (PIS/COFINS, IPI, ICMS e ISS) por um único imposto (IBS); IBS terá por principal função arrecadar; não se pretende, por exemplo, utilizar o IBS como instrumento de política setorial ou regional; o IBS será um imposto único e uniforme em todo território nacional e tratado por meio de lei complementar; a União, os Estados ou Distrito Federal e os Municípios apenas terão competência para alterar as alíquotas, que deverão ser idênticas a todos os bens, serviços ou direitos. Principais características do IBS: incidência sobre base ampla de bens, serviços e direitos, tangíveis ou intangíveis; regime de crédito financeiro (não cumulatividade); caráter nacional e legislação uniforme, será instituído por lei complementar; alíquota uniforme para todos os bens, serviços e direitos; tributação no destino; desoneração das exportações e investimentos; incidência “por fora”; devolução rápida e integral dos créditos acumulados; a implantação se dará de forma gradativa: 10 anos para os contribuintes e 50 anos para os entes federativos. 33

PEC nº 110/19 - Senador Davi Alcolumbre Principais características da proposta: reprodução da PEC n° 293/04, do Dep. Hauly, aprovado na Comissão Especial da Câmara dos Deputados em dezembro/2018; s ubstituição de 8 tributos (IPI, IOF, PIS, COFINS, Salário-Educação, Cide-Combustíveis, ICMS e ISS) por um imposto sobre o consumo (IBS) e um imposto sobre bens e serviços específicos (Imposto Seletivo); incorporação da CSLL pelo IRPJ e consequente ampliação da alíquota do IRPJ; não cumulatividade; alíquota padrão e parâmetros de benefícios fiscais definidos por lei complementar; embora a redação mantenha a fixação de alíquota padrão para o IBS, o Dep. Hauly havia acenado para a necessidade de diversificar as alíquotas conforme o setor, de modo a não alterar absurdamente a carga tributária, principalmente dos prestadores de serviços; em caso de andamento deste projeto, deve-se garantir que a conclusão do Dep. Hauly seja mantida. Projeto de Lei nº 3.887/2020 Principais características da proposta: cria a Contribuição sobre Bens e Serviços (CBS), com alíquota de 12%, em substituição ao Programa de Integração Social (PIS) e à Contribuição para Financiamento da Seguridade Social (Cofins). a proposta do governo é que a CBS seja um imposto não-cumulativo, ao contrário do PIS/Pasep e da Cofins. 34

PROPOSTA ABRAMED As propostas apresentadas pelo legislativo e governo federal apresentam função meramente arrecadatória; sem qualquer finalidade de natureza social, setorial ou regional. Essa característica do IBS e CBS impede que as particularidades do Setor sejam consideradas pelos entes federativos na fixação de suas alíquotas. O IBS será um imposto não cumulativo, com o intuito de possibilitar que todo o imposto pago nas etapas anteriores do processo produtivo seja recuperado. No caso da CBS, mesmo com a possibilidade de recuperação dos créditos tributários, observou-se que apenas essa característica é insuficiente para manter o status quo do setor de medicina diagnóstica. Dessa forma estima-se um aumento na carga tributária, já que apenas a etapa tributada anteriormente é que dá direito ao crédito. No caso específico dos laboratórios, o custo com mão de obra de pessoa física costuma ser muito expressivo, quando não, o mais elevado, custo este que não irá gerar qualquer crédito. Norteada pelo princípio da neutralidade, sugere-se que independente da proposta apresentada, seja pelo congresso ou governo federal, a reforma não deve onerar o setor de medicina diagnóstica com carga tributária superior aquela já suportada atualmente. Dessa forma, entende-se que algumas medidas como: adoção de alíquotas diferenciadas; desoneração da folha ou isenção do setor de saúde, sejam alternativas capazes de promover uma reforma que não inviabilize o conjunto de atividades primordiais na assistência à saúde da população. 35

BIBLIOGRAFIA ANFIP; FENACO. A Reforma Tributária Necessária. Justiça fiscal é possível: subsídios para o debate democrático sobre o novo desenho da tributação brasileira / ANFIP – Associação Nacional dos Auditores-fiscais da Receita Federal do Brasil e FENAFISCO – Federação Nacional do Fisco Estadual e Distrital. Eduardo Fagnani (organizador). Brasília: ANFIP: FENAFISCO: São Paulo: Plataforma Política Social, 2018. 152 p. APPY B. “Por que O Sistema Tributário Brasileiro Precisa Ser Reformado?” Interesse Nacional, 31(9). 2015. BRASIL. Constituição Federal (1988). Câmara dos Deputados. Proposta de Emenda Constitucional n. 45, de 2019. Altera o Sistema Tributário Nacional e dá outras providências. Disponível em: < https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=2196833> _______. Constituição Federal (1988). Senado Federal. Proposta de Emenda Constitucional n. 45, de 2019. Altera o Sistema Tributário Nacional e dá outras providências. Estabelece reforma tributária, para extinguir tributos e criar o Imposto sobre Operações com Bens e Serviços (IBS). Disponível em: < https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/137699> CHARLET A., OWENS J. An International Perspective on VAT, Tax Notes Int’l Posted: Tax notes international. Volume 59, number 12, September 20 (2010). COSTA N. P.; LUCAS V. M. Análise do IBS como Proposta de Reforma Tributária. Um Estudo Aplicado de Equilíbrio Geral Computável. Economics and Politics Working Paper 81/2018 June 20th, 2018. EUROPEAN COMMISSION. VAT rates applied in the Member States of the European Union. Situation at 1st January 2019. Taxud.c.1(2019) – EM. EY. Worldwide VAT, GST and Sales Tax Guide 2018. April 2018. EYG no. 00807-183Gbl. FIESP. O Peso da Burocracia Tributária na Indústria de Transformação 2012. Departamento de competitividade e tecnologia, São Paulo, set. 2013. Disponível em: <http://www.fiesp. com.br/indices-pesquisas-e-publicacoes/o-peso-da-burocracia-tributaria-na-industria-de- transformacao-2012/>. Aceso em: 04 out. 2017 Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Consumption Tax Trends 2018: VAT/GST and Excise Rates, Trends and Policy Issues, OECD Publishing, Paris, https://doi. org/10.1787/ctt-2018-en. ________. Revenue Statistics 2018. Tax revenue trends in the OECD. ________.Relatórios Econômicos OCDE Brasil. Fevereiro 2018. OECD Publishing, Paris. Disponível em: http://www.oecd.org/economy/brazil-economic-snapshot/ RECEITA FEDERAL DO BRASIL. Estudos Tributários Carga Tributária no Brasil – 2017 (Análise por Tributo e Bases de Incidência). Disponível em <http://receita.economia.gov.br/dados/ receitadata/arrecadacao/relatorios-do-resultado-da-arrecadacao>. Extraído em 20/10/2019. SECRETARIA DO TESOURO NACIONAL. Resultado do Tesouro Nacional. DF, dezembro de 2018. Disponível em:< http://www.tesouro.fazenda.gov.br/resultado-do-tesouro-nacional>. Acessado em: 20/10/2019. World Health Organization (WHO). Tax-Based Financing for Health Systems: Options and Experiences. DISCUSSION PAPER NUMBER 4 – 2004. Department “Health System Financing, Expenditure and Resource Allocation” (FER) Cluster “Evidence and Information for Policy” (EIP). 36

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