แบบฟอร์มเยี่ยมบ้าน

1. ข้อมูลส่วนตัวนักเรียนระดบั มธั ยมศึกษา ชื่อ – สกลุ (นาย/น.ส./ด.ช/ด.ญ)..............................................ช่ือเล่น………............... ช้นั ........... หอ้ ง.......เลขที่….. เลขประจาตวั นกั เรียน...........เลขประจาตวั ประชาชน.................................. วนั / เดือน /ปี เกิด .......................................... ศาสนา............................. หมู่โลหิต........................ ช่ือ – สกลุ บิดา....................................................อาชีพ................................. รายได.้ ................บาท/เดือน ชื่อ – สกลุ มารดา.........................................................อาชีพ....................... รายได.้ ................บาท/เดือน สถานภาพของบิดา-มารดา (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) อยดู่ ว้ ยกนั แยกกนั อยู่  หยา่ ร้าง  บิดาเสียชีวติ  มารดาเสียชีวติ  ท้งั บิดาและมารดาเสียชีวติ  อื่นๆระบุ....................................................... ปัจจุบนั นกั เรียนพกั อาศยั อยทู่ ี่ บา้ นเลขท่ี................ หมู่ท่ี.............. หมบู่ า้ น........................................... ถนน................................................................ซอย.......................... แขวง/ตาบล...................................... เขต/อาเภอ.................................................จงั หวดั ...........................รหสั ไปรษณีย.์ ................................... นกั เรียนพกั อาศยั อยกู่ บั (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ )  อยกู่ บั บิดาและมารดา  อยกู่ บั บิดา  อยกู่ บั มารดา  อยกู่ บั พ/ี่ นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยกู่ บั บิดา มารดา)  อยกู่ บั ญาติผใู้ หญ่/ผปู้ กครอง(ที่ไม่ใช่บิดา มารดา) อยกู่ บั เพอ่ื น/คนรู้จกั  พกั อยคู่ นเดียว(เช่าหอพกั /บา้ นเช่า)  อื่นๆระบุ......................................... ช่ือ – สกุล ผปู้ กครอง (นาย/นาง/นางสาว)............................ เกี่ยวขอ้ งเป็น...........อาชีพ.............. ที่อยขู่ องผปู้ กครอง บา้ นเลขที่..................... หมทู่ ่ี.............หมู่บา้ น........................................................... ถนน................................................................ซอย........................ แขวง/ตาบล....................................... เขต/อาเภอ.................................................จงั หวดั ..........................รหสั ไปรษณีย.์ .................................... หมายเลขโทรศพั ทท์ ี่สามารถติดต่อได้ 1. นกั เรียน .............................2. ผปู้ กครอง ............................. เพอ่ื นสนิทของนกั เรียนในโรงเรียน คือ ......................ช้นั ..........หอ้ ง.........เบอร์โทรศพั ท.์ ....................... ข้อ รายการ ม......./........ ม......./........ ม......./........ 1 ช่ือครูที่ปรึกษา 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2 วชิ าท่ีชอบและเรียนไดด้ ี 3 วชิ าท่ีไม่ชอบ/ไม่ถนดั 4 ผลการเรียนเฉลี่ย 5 กิจกรรมชุมนุม 6 สิ่งที่นกั เรียนภาคภมู ิใจ ในตนเอง

ข้อ รายการ ม......./........ ม......./........ ม......./........ 7 สิ่งที่นกั เรียนตอ้ งการ .............../............... .............../............... .............../............... แกไ้ ขปรับปรุง 8 น้าหนกั และส่วนสูง 9 อาชีพท่ีใฝ่ ฝัน 10 กิจกรรมที่นกั เรียนชอบ โรคประจาตวั ...................................................................................................................................... ลงช่ือ......................................(ผกู้ รอกขอ้ มูล) ครูประจาช้นั