เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลมารดา 2 บทที่ 4

เอกสารประกอบการสอน รายวิชา การพยาบาลมารดาทารกและการผดงุ ครรภ์ < Maternal-Newborn Nursing and Midwifery 2 บทที่ 4 การใช'กระบวนการพยาบาลในการดแู ลมารดาและทารกทมี่ ีภาวะเสยี่ งและปญ; หาสขุ ภาพเนอ่ื งจากการ ตงั้ ครรภใG นระยะตัง้ ครรภG ระยะคลอด และระยะหลงั คลอด 4.2 มารดาท่ีมเี ลอื ดออกในระยะตั้งครรภG ระยะคลอด และระยะหลงั คลอด 4.2.1 เลือดออกในครง่ึ แรกของการต้ังครรภG (แท'ง, ต้งั ครรภนG อกมดลกู , ครรภไG ขPปลาอกุ ) 4.2.2 เลือดออกในครง่ึ หลงั ของการตัง้ ครรภG (รกเกาะต่ำ, รกลอกตวั กPอนกำหนด) หลังจบบทเรยี นนักศึกษาสามารถ อาจารย์ มลิวลั ย์ รตั ยา

วัตถุประสงคท> ั่วไป 1. มคี วามร'ูความเข'าใจเกีย่ วกบั การมีเลือดออกในครง่ึ แรกของการต้ังครรภG 2. มีความร'คู วามเข'าใจเกย่ี วกับการมีเลอื ดออกในคร่ึงหลงั ของการตงั้ ครรภG วัตถุประสงค>เชงิ พฤติกรรม 1. อธบิ ายความหมาย พยาธสิ ภาพ การดูแลรกั ษา และการพยาบาลสตรตี ง้ั ครรภGทมี่ กี ารแทง' ได' 2. อธบิ ายความหมาย พยาธิสภาพ การดแู ลรักษา และการพยาบาลสตรีตง้ั ครรภทG ่ีมีการต้ังครรภGนอก มดลูกได' 3. อธิบายความหมาย พยาธิสภาพ การดแู ลรกั ษา และการพยาบาลสตรตี ้ังครรภทG มี่ ีการต้งั ครรภG ไขปP ลาอกุ ได' 4. อธิบายความหมาย พยาธิสภาพ การดแู ลรักษา และการพยาบาลสตรีตง้ั ครรภGทมี่ ีภาวะรกเกาะต่ำได' 5. อธิบายความหมาย พยาธิสภาพ การดูแลรักษา และการพยาบาลสตรีตงั้ ครรภทG ่ีมีภาวะรกลอกตวั กPอน กำหนดได' การพยาบาลมารดาทีม่ ีเลือดออกในคร่ึงแรกของการตงั้ ครรภ>

ภาวะเลือดออกระหวPางตั้งครรภG หรือภาวะตกเลือดกPอนคลอด เปXนเหตุการณGที่เกิดขึ้นขณะตั้งครรภGที่มี ความเสี่ยงสูง การสูญเสียเลือดสPงผลให'สามารถในการนำออกซิเจนไปยังสPวนตPาง ๆ ของรPางกาย โดยเฉพาะมดลูก และรกลดลง สPงผลตPอสตรีตั้งครรภGและทารกในครรภG ภาวะเลือดออกในชPวงการตั้งครรภGเกิดขึ้นได'ทุกระยะ ซึ่งเกิด จากสาเหตุและความผิดปกติที่แตกตPางกัน แบPงออกเปXน 2 ระยะของการตั้งครรภGตามสาเหตุที่พบบPอย คือ เลือดออกในครึ่งแรกและครึ่งหลังของการตั้งครรภG โดยเฉพาะการมีเลือดออกในครึ่งแรกของการตั้งครรภGอาจสPงผล ให'ต'องสิ้นสุดการตั้งครรภGกPอนที่ทารกจะเจริญเติบโตและมีพัฒนาการที่สามารถรอดชีวิตนอกครรภGมารดาได' ดังนั้น การดูแลรักษาและการพยาบาลจึงต'องอาศัยความรู'และความสามารถ รวมทั้งการใช'กระบวนการที่เหมาะสมจึงจะ ชPวยลดอันตรายท่ีจะเกดิ ข้ึนตอP สตรตี ้งั ครรภGและทารกในครรภGได' ความหมาย เลือดออกในครึ่งแรกของการตั้งครรภG (Hemorrhage in first haft of pregnancy) หมายถึง การมี เลือดออกทางชPองคลอดในชPวง 20 สัปดาหGแรกของการตั้งครรภG เปXนสัญญาณอันตรายที่มาจากสาเหตุหลัก ได'แกP การแท'ง การตัง้ ครรภนG อกมดลกู และการตงั้ ครรภGไขปP ลาอุก (Perry, S.E. et al., 2010: 351) การแทงL บุตร (Abortion) ความหมาย การแท'ง คือ การสิ้นสุดการตง้ั ครรภGกอP นทท่ี ารกจะสามารถมชี ีวติ รอดอยไูP ด' ซ่ึงอายุครรภGหรือนำ้ หนักทารก ที่ถือเปXนเกณฑGกำหนดนั้นแตPละประเทศใช'แตกตPางกัน แบPงออกเปXน 2 กลุPม คือ กลุPมประเทศที่พัฒนาแล'วและใน สหรัฐอเมริกาจะใช'เกณฑGอายุครรภGต่ำกวPา 20 สัปดาหG หรือน้ำหนักทารกน'อยกวPา 500 กรัม สPวนกลุPมประเทศ กำลงั พฒั นาใชก' ารสิ้นสุดอายุครรภGกอP น 28 สัปดาหG หรือน้ำหนกั ทารกน'อยกวาP 1000 กรัม (วิทยา ถิฐาพนั ธ,G 2553 : 199) แตPป;จจุบันวิทยาการทางการแพทยGในการรักษาทารกเกิดกPอนกำหนดได'พัฒนาขึ้นอยPางรวดเร็ว อัตราการ รอดชีวิตของทารกแรกเกิดที่อายุครรภGน'อยกวPา 28 สัปดาหG มีประมาณร'อยละ 10 จึงมีการปรบั เกณฑGอายุครรภG ของการคลอดกPอนกำหนดลดลงจนถึง 20 สัปดาหG จากเดิมที่เคยกำหนดไว'ที่ 28 สัปดาหG ให'เปXนการคลอดกPอน กำหนดชนิด extremely preterm การแท'งจึงหมายถึงการสิ้นสุดของอายุครรภGกPอน 20 สัปดาหG (ประพนธG จารุ ยาวงศG, 2555 : 13) ซึ่งการแท'งแบPงออกเปXน 2 ชนิด คือ การแท'งเอง (spontaneous abortion) และการทำแท'ง (induced abortion) การแทLงเอง (spontaneous abortion)

ความหมาย การแท'งเอง คือ การแท'งที่เกิดขึ้นเองโดยปราศจากการใช'ยา หรือวิธีการใด ๆ ที่กระทำตPอมดลูก อาจจะ ใช'คำวPา abortion หรอื miscarriage อุบัติการณ> ประมาณร'อยละ 80 ของการแท'งจะเกิดขึ้นกPอน 12 สัปดาหGแรกและอัตราการเกิดจะคPอย ๆ ลดลงเม่ือ ตั้งครรภGเข'าสูPชPวงท'ายไตรมาสแรกและเข'าสูPไตรมาสที่สอง ร'อยละ 50 ในจำนวนของการแท'งทั้งหมดเกิดจากความ ผิดปกติของโครโมโซม ป;จจัยเสี่ยงจะเพิ่มมากขึ้นสัมพันธGกับจำนวนครั้งของการคลอด อายุของสตรีตั้งครรภG พบวPา อายุน'อยกวPา 20 ป• มีอัตราการแท'งอยูPร'อยละ 12 สPวนสตรีตั้งครรภGอายุมากกวPา 40 ป• มีอัตราการแท'งร'อยละ 26 โดยสาเหตุจากอายุไมPสามารถอธิบายพยาธิสภาพได'ชัดเจน และการแท'งจะเพิ่มขึ้นหากมีการตั้งครรภGหลังการ คลอดภายในสามเดอื น (Cunningham, F.G. et al., 2010: 215) พยาธิสภาพ มีเลือดออกจากเนื้อเยื่อภายในชั้น decidua basalis และมีการตายของเนื้อเยื่อบริเวณที่เลือดออก ตัวอPอนหรือทารกจะตายและถูกขับออกซึ่งกPอให'เกิดการหดรัดตัวของมดลูก หากเป†ดถุงการตั้งครรภG (gestational sac) ออกจะพบน้ำอยูPรอบ ๆ ทารกที่เป‡ˆอยยุPยแล'วหรือบางครั้งจะไมPเห็นทารก ซึ่งเรียกวPาการตั้งครรภGที่ไมPมีทารก หรอื blighted ovum สาเหตขุ องการแทLง การแทงL เอง 1. ปจ; จยั ดา' นทารก 1.1 พัฒนาการของ zygote ผดิ ปกติ การแทง' ในชวP งต'นของการตั้งครรภเG กิดจากความผิดปกตใิ น การพัฒนาเปXน zygote, embryo และทารกในชวP งต'น หรอื บางคร้ังเกดิ จากพัฒนาการของรกผิดปกติ 1.2 โครโมโซมผิดปกติโดยร'อยละ 50-60 ของการแท'งเองในชPวงต'นของการตั้งครรภGเกิดจาก ความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งสPวนใหญPเปXน autosomal trisomy (13,16,18,21 และ22 ในกลุPมนี้ครึ่งหนึ่งเปXน trisomy 16) 1.3 โครโมโซมปกติแตPเกิดการแท'งกลุPมนี้มักทำให'เกิดการแท'งช'ากวPากลุPมโครโมโซมผิดปกติโดย เฉลี่ยประมาณ 13 สัปดาหG สาเหตุการแท'งยังไมPทราบแนPชัด แตPพบบPอยในมารดาที่มีอายุมากกวPา 35 ป• โดยมี ความเปXนไปได'วPาอาจเกิดจากความผิดปกติของยีน ป;จจัยด'านมารดาหลาย ๆป;จจัยรPวมกัน และมีป;จจัยบางอยPาง ของบิดารวP มดว' ย 2. ปจ; จัยดา' นมารดา 2.1 การตดิ เช้อื เรือ้ รงั บางอยPางท่ีรกหรือทารกในครรภG เชPน brucella abortus, campylobacter fetus, toxoplasma gondii, herpes simplex 2.2 โรคท่ที ำให'รPางกายออP นแอเร้อื รงั เชPน มะเรง็ วัณโรค ความดันโลหิตสงู เปXนต'น 2.3 โรคระบบตPอมไร'ทPอ

2.3.1 Hypothyroidism ไมPพบหลักฐานที่แสดงวPาอัตราการแท'งจะเพิ่มขึ้นในสตรีที่มี อาการของ Hypothyroidism แตP Thyroid autoantibodies มีความสัมพันธGกับอัตราการแท'งที่เพิ่มขึ้นโดยไมPมี อาการของ Hypothyroidism 2.3.2 Diabetes mellitus มีการศึกษาพบวPา การแท'งและความพิการแตPกำเนิดสPวน ใหญPของทารกในครรภGจะสูงขึ้นในมารดาที่เปXนเบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน ป;จจัยเสี่ยงนี้สัมพันธGกับการเผาผลาญท่ี ควบคุมไมไP ดใ' นระยะแรกของการตง้ั ครรภG 2.3.3 Progesterone deficiency เกิดจากความพรPองในการทำงานของ corpus luteum หรือรก 2.4 ทุพโภชนาการ การขาดสารอาหารระดับรุนแรง ภาวะอาเจียนไมPสงบระหวPางตั้งครรภG และมี น้ำหนกั ลดมาก ทำให'มีอตั ราแท'งเพ่มิ ข้นึ 2.5 ยาและป;จจยั แวดลอ' มอนื่ ๆไดแ' กP 2.5.1 บหุ ร่ี พบวPาการสบู บหุ รี่วนั ละ 10 มวนขน้ึ ไปทำให'อตั ราการแท'งเพ่ิมขึน้ 2.5.2 แอลกอฮอลG ในชPวง 8 สัปดาหGแรกทำให'มีความเสี่ยงตPอการแท'ง และทารกใน ครรภGพิการแตกP ำเนดิ ได' 2.5.3 กาเฟอนี การดื่มกาแฟ 5 แกว' ขึ้นไปตPอวนั จะเพ่ิมความเสยี่ งเลก็ นอ' ย 2.5.4 การได'รับรังสีปริมาณมาก พบวPาทำให'เซลลGตาย การเจริญเติบโตช'าและเปXนสาร กPอมะเรง็ ได' แตPการทำ ultrasound ไมPเพ่มิ อัตราการแท'ง 2.5.5 การใช'ยาคุมทั้งชนิดรับประทานและชนิดฉีด รวมทั้งหPวงอนามัย พบวPาไมPมีผลตPอ การแท'ง แตPหPวงอนามยั ทีค่ 'างในโพรงมดลกู ขณะตงั้ ครรภGทำใหอ' ตั ราการแท'งตดิ เช้ือเพิม่ ข้นึ 2.5.6 สารพิษจากสภาพแวดล'อม ยาสลบชนิดดม เชPน แก•สไนตรัสออกไซดGที่ได'รับนาน เกิน 3 ชั่วโมง และมีข'อมูลเพียงเล็กน'อยที่พบวPาสารพิษได'แกP arsenic, ตะกั่ว, formaldehyde, เบนซิน และ ethylene oxide อาจทำใหเ' กดิ การแทง' ได' 2.6 ป;จจยั ระบบภูมิค'ุมกันโรค (Immunological factors) 2.6.1 Autoimmune factors พบได'ร'อยละ 15 ในสตรีตั้งครรภGที่เกิดการแท'ง โดย พบวPาระดับของ Antiphospholipid antibodies ซึ่งประกอบด'วย lupus anticoagulant (LAC) และ anticardiolipin antibody (ACA) สูงขึ้น ทำให'เส'นเลือดเล็ก ๆ ที่รกหดเกร็ง ถูกทำลาย หรือมีลิ่มเลือด ลดการ ไหลเวยี นเลือดจากรกไปสPูทารก 2.6.2 Alloimmune factors เปนX ภูมติ 'านทานของมารดาที่ตPอต'านทารก ได'แกP Human HLA, Leukocytes

2.7 โรคทางพันธุกรรม ได'แกP ภาวะเลือดหนืดจากการขาดป;จจัยยับยั้งการแข็งตัวของเลือด (Thrombophilia) 2.8 อสุจิและไขPท่ีมอี ายมุ าก (aging gamete) อตั ราการแท'งจะสงู ขนึ้ หากมีการปฏิสนธกิ Pอน 4 วัน หรือหลงั วนั ที่ 3 นับจากวนั ทีอ่ ุณหภูมิกายเพมิ่ สูงขน้ึ 2.9 การผPาตัดชPองท'อง ไมPทำให'อัตราการแท'งเพิ่มขึ้นแตPการอักเสบของเยื่อบุชPองท'อง (peritonitis) ทำให'อัตราการแท'งเพมิ่ ข้นึ ได' 2.10 ความผิดปกติของมดลูก ได'แกP มดลูกผิดปกติ เนื้องอกของมดลูก และโดยเฉพาะภาวะปาก มดลูกไมPแข็งแรง (incompetent cervix) คือมีการเป†ดขยายของปากมดลูกโดยไมPเจ็บครรภGในชPวงไตรมาสที่สอง หรือชPวงต'นไตรมาสที่สามของการตั้งครรภG ผลที่ตามมาคือ การแตกของถุงน้ำคร่ำ การหลุดออกของทารก การ แก'ไขโดยการเย็บผูกปากมดลูก เรียกวPา cervical cerclage จะทำเมื่ออายุครรภG 14 สัปดาหGขึ้นไป วิธีที่นิยมทำคือ McDonald cerclage procedure และ Modified Shirodkar procedure เนอื่ งจากการบาดเจบ็ และการสญู เสีย เลือดน'อย ภาวะแทรกซ'อนที่สำคัญคือ การติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ และการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ถุงน้ำคร่ำรั่ว หรอื แตกกอP นกำหนด 3. ป;จจัยด'านบิดา ยังไมPพบหลักฐานวPาเปXนสาเหตุของการแท'ง แตPเช่ือวPาอาจเกิดจากโครโมโซมเปลี่ยน ตำแหนงP (Chromosome translocation) ของอสจุ ิ การตดิ เช้อื ไวรสั เชนP Herpes simplex ของนำ้ เช้ือ เนื่องจากสาเหตุหรือป;จจัยที่ทำให'เกิดการแท'งมีหลากหลายป;จจัย และยากที่จะระบุถึงสาเหตุที่แท'จริงได' สตรีตั้งครรภGและครอบครัวจึงอาจสับสน ไมPเข'าใจถึงสาเหตุเมื่อเกิดการสูญเสียการตั้งครรภGขึ้น พยาบาลมีบทบาท ในการบอกถึงป;จจัยที่อาจเปXนสาเหตุได'อยPางกว'าง ๆ และให'คำแนะนำที่เหมาะสมสำหรับการแท'งแตPละประเภท ตอP ไป การทำแทLง 1.การตั้งครรภGที่ทำให'เกิดอันตรายตPอสุขภาพหรือชีวิตของสตรีตั้งครรภG เชPน โรคหัวใจที่เคยมีภาวะหัวใจ วาย ความดันโลหิตสูงรนุ แรง หรือมะเร็งปากมดลูก 2.ทารกในครรภGมีความผิดปกติ เชPน พิการอยPางรุนแรง ป;ญญาอPอน hydrops fetalis หรือทารกในครรภG ท่ีมารดาได'รบั เชื้อหัดเยอรมันในระยะ 3 แรกของการต้งั ครรภG 3.การตง้ั ครรภGท่ีเกดิ จากการถูกขมP ขนื กระทำชำเรา 4.ความไมพP ร'อมของสตรีตัง้ ครรภG หรอื ครอบครวั ในการเลี้ยงดูทารก

ประเภทของการแทงL 1.แท'งคุกคาม (Threatened abortion) หมายถึงการตั้งครรภGที่มีเลือดออกทางชPองคลอดรPวมกับปวด ท'องน'อยคล'าย ๆ ปวดประจำเดือน โดยทารกในครรภGยังมีชีวิตอยูPและสามารถดำเนินการตั้งครรภGตPอไปได' การ ตรวจวินิจฉัยภาวะแท'งคุกคามพบวPา ปากมดลูกยังป†ด ทารกยังมีชีวิตอยูP ถุงน้ำคร่ำยังไมPแตก และขนาดมดลูกโตได' สดั สวP นกบั จำนวนวนั ทข่ี าดประจำเดือน การดูแลรักษา คือการให'พักผPอนบนเตียงและให'ยาลดปวดรPวมด'วยก็ได' จากการศึกษาพบวPาการใช' progesterone ฉีดเข'ากล'ามเนื้อ หรือ progesterone agent รับประทานพบวPาประสบความสำเร็จ แตPสตรี ตั้งครรภGหลายรายอาการจะหายไปได'เอง และการตั้งครรภGสามารถดำเนินตPอไปจนถึงครบกำหนดได' โดยที่อัตรา การเกดิ ความผิดปกติแตPกำเนดิ จะไมPแตกตPางจากการต้ังครรภปG กติ 2.แท'งที่เลี่ยงไมPได' (Inevitable หรือ Imminent abortion) หมายถึงการตั้งครรภGที่มีเลือดออกทางชPอง คลอดและปวดท'องน'อย โดยการตั้งครรภGไมPสามารถดำเนินตPอไปได'และจะมีการแท'งตามมาอยPางแนPนอน ซึ่งมี 2 ชนดิ ไดแ' กP 2.1แท'งไมPครบ (Incomplete abortion) หมายถึง การแท'งที่ยังมีชิ้นสPวนของรกและเศษเยื่อหุ'ม รกค'างอยูPภายในโพรงมดลูก สPวนใหญPให'ประวัติวPามีสPวนของทารก หรือรกหลุดออกมาแล'วมีอาการปวดท'องและมี เลือดออกมากทางชPองคลอดตรวจภายในพบวPาปากมดลูกเป†ด มีเลือดออกไมPหยุด อาจเห็นชิ้นเนื้อบางสPวนคาอยูPใน ชPองคลอดหรือที่ปากมดลูก ขนาดมดลูกเล็กกวPาจำนวนวันที่ขาดประจำเดือน โดยทั่วไปถ'าการแท'งเกิดขึ้นกPอนอายุ

ครรภG 10 สัปดาหG สPวนของทารกและรกจะหลุดออกมาพร'อมกันทั้งหมด แตPถ'าเกิดขึ้นหลังอายุครรภG 10 สัปดาหG มกั จะยังมรี กหรอื สPวนของรกคา' งอยPู 2.2แท'งครบ (Complete abortion) หมายถึงการแท'งที่ทารก รกและเยื่อหุ'มรกออกมาหมดแล'ว ในรายที่เปXน blighted ovum อาจเห็นถุงการตั้งครรภG (gestational sac) ออกมาทั้งอัน โดยข'างในมีน้ำใส ๆ แตP ไมPมีทารกอยPู ตรวจภายในพบปากมดลูกปด† ขนาดมดลูกเลก็ กวาP อายคุ รรภG 3.แท'งค'าง (Missed abortion) หมายถึงการตายของทารกและมีการค'างของทารกและรกในโพรงมดลูก โดยไมPมีอาการแสดง อาจจะมีหรือไมPมีเลือดออกมากPอนก็ได' การตั้งครรภGอาจจะปกติ และเมื่อทารกเสียชีวิตพบวPา ขนาดมดลูกไมPโตขึ้นตามที่ควรจะเปXน อาการตPาง ๆ ของการตั้งครรภGหายไป เชPน คลื่นไส' อาเจียน คัดตึงเต'านม น้ำหนักไมPเพิ่มขึ้นหรือลดลง สPวนสาเหตุยังไมPทราบกลไกที่แนPนอน แตPปกติถ'ามีการตายของทารกจะเจ็บครรภGและ คลอดเองภายใน 2 สัปดาหG ภาวะแทรกซ'อนที่สำคัญของการแท'งค'าง คือ กลไกการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เกิด จาก tissue thromboplastin ซึ่งเปXนผลผลิตของทารกที่ตายแล'วจะเข'าไปในกระแสเลือดของมารดา เกิดการ กระตุ'นระบบการแข็งตัวของเลือดทำให'มีการใช' fibrinogen มากขึ้นเพื่อให'เลือดแข็งตัวจนกระทั่งเกิด hypofibrinogenimia คือ fibrinogen level ต่ำกวPา 150 mg/dl (คPาปกติ 300-600 mg/dl) มีภาวะ fibrin และ fibrinogen น'อยกวPาปกติ ป;จจัยการแข็งตัวของเลือดสูญเสียไปทำให'เกิดภาวะลิ่มเลือดกระจายภายในหลอดเลือด (consumption coagulopathy) ตามมา 4.แท'งเปXนอาจิณ (Recurrent หรือ Habitual abortion) หมายถึงการแท'งที่เกิดซ้ำ ๆ คำนิยามไมP กำหนดถึงจำนวนคร้งั ทีช่ ัดเจน แตทP นี่ ยิ มใชค' ือการแทง' เองตั้งแตP 3 ครั้งข้นึ ไป 5.แท'งติดเชื้อ (Septic abortion) หมายถึงการติดเชื้อที่เกิดจากการแท'ง มักเปXนผลตามมาจากการทำ แท'งที่ไมPถูกวิธีหรือไมPสะอาดปราศจากเชื้อ แตPพบได'ในรายที่มีการแท'งเอง โดยเกิดจากเชื้อโรคที่มีอยูPในชPองคลอด หรือที่ปากมดลูก หรือเชื้อโรคอาจมาจากบริเวณทวารหนักและลำไส' อาการแสดงคือ มีไข' ปวดท'องแบบปวดบีบ หรือคลำมดลูกได'ทางหน'าท'อง การติดเชื้ออาจกระจายออกไปข'างนอก ทำให'เกิด parametritis เยื่อหุ'มชPองท'อง อักเสบ และตดิ เช้ือในกระแสเลือด (septic shock) ซึง่ เปXนผลทำใหเ' กิดการไหลเวียนเลอื ดลม' เหลวและเสียชีวิตได' การรกั ษาการแทLงทเ่ี ลยี่ งไมไ_ ดL การแทงL ไมค_ รบ และการแทงL คLาง การตกเลือดและช็อกเปXนป;ญหาที่พบบPอยที่สุดในการแท'งทเ่ี ลี่ยงไมPได' การยุติการตั้งครรภGจึงเปXนเปšาหมาย หลักของการรักษาซง่ึ มี 2 วิธี คือ 1.การรักษาโดยใช'ยากระต'นุ (Medical induction) 1.1 Oxytocin ผสมในน้ำเกลือหยดเข'าทางหลอดเลือดดำ สามารถกระตุ'นให'เกิดการแท'งได'ใน สตรีที่ตั้งครรภGอยูPในชPวงไตรมาสที่สอง โดยใช'ความเข'มข'นของยาที่สูง เชPน 50-300 ยูนิต ผสมใน normal saline 500 ml. หยดเข'าหลอดเลือดดำใน 3 ชม. ภาวะแทรกซ'อนการให' oxytocin กับสารน้ำที่ปราศจาก electrolyte

ในความเข'มข'นสูงและปริมารที่มากอาจเกิดภาวะ Hyponatremia หรือ water intoxication ได' (Cunningham, F. G. et al., 2010: 233) 1.2 Prostaglandins E1 ได'แกP misoprostal (cytotec) เปXนสารที่ใช'คPอนข'างแพรPหลายในการ ทำแท'ง อาจให'โดยการรับประทานหรือเหน็บชPองคลอด สามารถใช'ได'ในทุกระยะของการตั้งครรภG แตPนิยมใช'ในไตร มาสทีส่ อง 2. การรักษาโดยทำหัตถการ (Surgical technique) 2.1 การขยายปากมดลูกและขูดมดลูก (Dilatation and Curettage) เปXนหัตถการที่ทำผPานปาก มดลูกโดยการขยายปากมดลูกกPอน หลังจากนั้นจึงขูดเอาชิ้นสPวนของทารกและรกในโพรงมดลูกออกมา มักทำใน อายุครรภGไมPเกิน 14 สัปดาหG ภาวะแทรกซ'อนที่อาจเกิดขึ้นได'แกP การทะลุของโพรงมดลูก การฉีกขาดของปาก มดลูก เลือดออกมาก แท'งไมPครบและการติดเชื้อ ถ'าทำหลังอายุครรภG 14 สัปดาหG จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ'อน เพิม่ ข้นึ 2.2 การดูดออก (Manual vacuum aspiration) ใช'ในกรณีอายุครรภGไมPเกิน 12 สัปดาหGโดยใช' syringe 50-60 ml เพื่อสร'างแรงดูดประมาณ 60 mmHg ตPอเข'ากับ cannula ซึ่งมีขนาดตPางกัน ใสPเข'าไปในโพรง มดลกู ดดู เอาชิ้นสPวนของการต้งั ครรภอG อกมา การพยาบาลสตรีท่แี ทงL และครอบครวั 1. แทง' คุกคามและแท'งอาจณิ 1.1 ดูแลให'นอนพักบนเตียงและให'ยานอนหลับตามแผนการรักษา เพื่อให'รPางกายได'พักผPอน เต็มที่ ภายหลังเลอื ดหยุดแลว' ควรพักผPอนตอP โดยไมทP ำงานทีใ่ ชแ' รงงานอยPางนอ' ย 1 สัปดาหG 1.2 งดการตรวจทางชPองคลอดและทางทวารหนัก และงดสวนอุจจาระเพื่อลดการกระตุ'นการหด รัดตัวของมดลกู 1.3 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเลือดที่ออกทางชPองคลอดเปXนระยะๆ หากพบมดลูกหด รัดตวั มากขนึ้ และมเี ลือดออกมากขึ้นให'รายงานแพทยเG พอ่ื การรกั ษาและใหค' วามชวP ยเหลอื ที่เหมาะสม 1.4 ดูแลและติดตามให'ได'รับการตรวจความก'าวหน'าของการตั้งครรภGได'แกP pregnancy test หรอื ultra sound ตามแผนการรกั ษา 1.5 ให'คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ'าน ได'แกP การสังเกตปริมาณเลือดที่ออกทาง ชPองคลอด การหดรัดตัวของมดลูก อาการเจ็บครรภG อาการผิดปกติที่ต'องรีบมาพบแพทยG การพักผPอน การ รับประทานอาหารและน้ำ เพื่อเสริมสร'างสุขภาพให'แข็งแรง ปšองกันอาการท'องผูก และงดรPวมเพศอยPางน'อย 2 สัปดาหG 1.6 แนะนำใหม' าตรวจตามนดั

2. แท'งทีห่ ลีกเลยี่ งไมPได' แท'งครบ แท'งไมPครบ และแท'งคา' ง 2.1 เตรยี มราP งกายและจิตใจของหญิงมีครรภGใหพ' รอ' มตPอการรกั ษา 2.2 ดูแลให'ได'รับสารน้ำหรือเลือดทดแทนอยPางเพียงพอตามแผนการรักษา เพื่อปšองกันการเกิด ภาวะชอ็ ก 2.3 เจาะเลอื ดสงP ตรวจหาหมูเP ลือด ระดับ Hb, Hct และเตรียมเลือดไว'ใหเ' พยี งพอ 2.4 เตรยี มอปุ กรณGให'พร'อมสำหรบั การขูดมดลกู หรอื การผาP ตดั เพอ่ื ยุติสาเหตขุ องการตกเลอื ด 2.5 ประเมินสัญญาณชีพ ปริมาณเลือดที่ออก การหดรัดตัวของมดลูกและอาการเจ็บปวดหากพบ การเปล่ียนแปลงท่ผี ดิ ปกตใิ หร' ายงานแพทยทG ันที 2.6 ใหย' าปฏิชีวนะตามแผนการรักษา 2.7 ดูแลและแนะนำการทำความสะอาดรPางกาย และอวัยวะสืบพันธุGภายนออกโดยทำความ สะอาดบริเวณด'านหนา' ให'สะอาดกPอนจงึ ทำความสะอาดดา' นหลัง 2.8 ดแู ลให'ได'รับอาหารและน้ำอยาP งเพยี งพอตอP ความต'องการของราP งกาย 2.9 สังเกตและบันทึกอาการเจ็บปวดบริเวณท'องน'อย คลื่นไส'อาเจียน กดเจ็บที่หน'าท'อง ลักษณะ จำนวน สี กลน่ิ ของสิ่งขับหลั่งทอี่ อกทางชอP งคลอด 2.10 เก็บชิ้นเนื้อและสิ่งขบั หลงั่ ตPาง ๆ สPงตรวจตามแผนการรักษา 3. แทง' ตดิ เชือ้ ใหก' ารพยาบาลดังน้ี 3.1 ดูแลให'ได'รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา โดยทั่วไปจะเปXนยาที่ครอบคลุมเชื้อทั้ง aerobic และ anaerobic และครอบคลมุ ท้งั เชื้อแกรมบวกและแกรมลบ 3.2 ดูแลให'ไดร' บั การขดู มดลกู ตามแผนการรักษา เพอ่ื เอาสPวนของทารกท่หี ลงเหลอื ออก 3.3 ดูแลและแนะนำการทำความสะอาดรPางกาย และบริเวณอวัยวะสืบพันธุGภายนอก โดยการทำ ความสะอาดด'านหน'าใหส' ะอาดกอP นจึงทำความสะอาดดา' นหลัง 3.4 ดูแลให'ได'รับอาหารและน้ำอยPางเพียงพอตPอความต'องการของรPางกาย เพื่อเพิ่มความแข็งแรง และภมู ติ 'านทานโรค 3.5 ดุแลส่ิงแวดลอ' มใหส' ะอาด 3.6 ประเมนิ สัญญาณชีพ 3.7 สังเกตและบันทึกอาการปวดท'องน'อย คลื่นไส'อาเจียน กดเจ็บที่หน'าท'อง ลักษณะ จำนวน สี กลิ่นของสง่ิ ขับหล่ังท่ีออกทางชPองคลอด 3.8 เก็บเลือด ช้นิ เนอ้ื และสิง่ ขับหลั่งตาP ง ๆ สPงตรวจตามแผนการรักษา 3.9 บนั ทึกปรมิ าณน้ำท่ีได'รับและขับออกในแตPละวนั เพอื่ ประเมนิ การทำงานของไต

การต้ังครรภ>นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) ความหมาย การตั้งครรภGนอกมดลูก หมายถึงการตั้งครรภGที่ตัวอPอนหรือไขPที่ถูกผสมแล'ว ฝ;งอยPูบริเวณอื่นที่ไมPใชPโพรง มดลูกสPวนใหญPพบการฝ;งตัวบริเวณทPอนำไขP เรียกวPาการตั้งครรภGที่ทPอนำไขP (Tubal pregnancy) พบมากที่สุด บริเวณ ampular รองลงมาคือ isthmic, fimbrial และinterstitial สPวนตำแหนPงนอกเหนือจากทPอนำไขP คือ ปาก มดลูก รงั ไขP และชPองทอ' ง สาเหตแุ ละปจd จัยสง_ เสริมของการตั้งครรภน> อกมดลูก การตั้งครรภGนอกมดลูก เปXนสาเหตุของการเสียเลือดในครึ่งแรกของการตั้งครรภG ซึ่งสาเหตุที่แท'จริงยังไมP ทราบแนPชัด แตPเชื่อวPาเกดิ จากมีการขดั ขวางการเคลื่อนทข่ี องขีถ่ ูกผสมแลว' เขา' สโPู พรงมดลูก มีปจ; จัยสงP เสริมดงั นี้ 1. การอกั เสบเรื้อรังในชอP งเชงิ กราน (pelvic inflammatory disease) 2. มพี งั ผืดรดั อยPรู อบ ๆ ทPอนำไขP 3. มเี นื้องอกกดหรือดนั ให'ทPอนำไขคP ดงอ 4. มแี ผลเปนX จากทเี่ คยผาP ตดั ทPอนำไขP เชนP การผPาตัดแก'หมนั หรือผPาตัดเนือ้ งอกทีท่ อP นำไขP 5. ความผดิ ปกตขิ องทอP นำไขPมาแตPกำเนดิ เชนP ทPอนำไขPคดงอ หรือทPอนำไขยP าวกวPาปกติ 6. ความผิดปกติของฮอรGโมนซ่ึงมีผลขัดขวางการเคลอื่ นของไขผP าP นทอP นำไขP รวมท้งั การใสหP วP งอนามัย หรือ กรณีท่กี ระต'นุ ใหเ' กดิ การตกไขเP พอื่ รักษาภาวะมบี ุตรยาก พยาธสิ ภาพของการต้ังครรภน> อกมดลูก

ไขPที่ได'รับการผสมแล'วฝ;งตัวนอกโพรงมดลูก เชPนที่ทPอนำไขP รังไขP peritoneal cavity ปากมดลูก หรือ uterine cornea ซึ่งบริเวณที่ไขPมักจะฝ;งตัวมากที่สุดคือ ampular part ของทPอนำไขP ตPอจากนั้น trophoblast จะหยั่งลงไปในเนื้อเยื่อข'างเคียงและกล'ามเนื้อทPอนำไขPจะมีเลือดมาเลี้ยงเปXนจำนวนมาก หลอดเลือดจะขยายตัว มากขึ้นโดยเฉพาะสPวนที่รกเกาะจะบวมเปŸง สPวนตัวมดลูกก็จะขยายตัวคล'ายการตั้งครรภGปกติ โดยเยื่อบุมดลูกจะ หนาตัวขึ้นมีลักษณะคล'ายฟองน้ำ และหากทPอนำไขPมีการยืดบางมาก อาจทำให'เกิดการแตกอยPางเฉียบพลัน หรือ ฝ;งทะลุเข'าไปในชPองท'อง เมื่อทPอนำไขPแตกจะเกิดการเสียเลือดจำนวนมาก และมีอาการเจ็บบริเวณท'องอยPาง รุนแรงและเฉียบพลัน เลือดที่ออกจะขังอยูPบริเวณชPองท'องซึ่งอาจมีเลือดออกภายในชPองท'องเปXนปริมาณมาก บริเวณสะดือจะเขียวช้ำ เรียก Cullen, s sign หากได'รับการชPวยเหลือไมPทันอาจช็อกและเสียชีวิตได' แตPเลือดจะ ออกทางชPองคลอดจำนวนน'อย สPวน contraceptive product จะเข'าสูPชPองท'อง และอาจหาที่เกาะใหมP เชPน ลำไส' และหากมีเลือดมาเลี้ยงอยPางเพียงพอการตั้งครรภGสามารถเจริญเติบโตไปจนครบกำหนดได' เรียกวPา secondary abdominal pregnancy แตPถ'าตัวอPอนเสียชีวิตค'างอยูPในชPองท'อง หรือ cul-de-sac เปXนเวลานานอาจมีป;ญหา หินปูนมาเกาะคลุม และไมPมีอาการเนPาเป‡ˆอย ภายหลังตัวอPอนเสียชีวิตแล'ว decidua จะเหี่ยวและหลุดออกมาทาง ชอP งคลอดเปนX ชิน้ เล็ก ๆ เรียกวPา decidua cast อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของการตั้งครรภGนอกมดลูกในระยะแรกอาจเปXนเพียงอาการและอาการแสดงของ การต้งั ครรภGปกติ และตPอมาอาจพบอาการและอาการแสดงดังตอP ไปน้ี 1. ปวดท'องเริ่มแรกอาจปวดแบบตื้อ ๆ แล'วเปลี่ยนเปXนลักษณะปวดบิดเนื่องจากไขPที่ฝ;งตัวในทPอนำไขP ขยายตัวขึ้นจนดันทPอนำไขPโปŸงตึง อาจรู'สึกปวดข'างเดียวหรือสองข'างหรือปวดทั่วท'อง หากทPอนำไขPแตกจะทำให' เจ็บปวดมากขึ้นโดยเฉพาะบริเวณสPวนลPางของชPองท'องซึ่งเกิดจากเลือดที่ออกในชPองท'องไประคายเคืองเยื่อบุใน ชอP งทอ' ง 2. ปวดร'าวที่ไหลPเนื่องจากเลือดที่ออกในชPองท'องไปทำให'เกิดการระคายเคืองที่กระบังลม หรืออาจมีเพียง อาการแนPนทอ' งเทPานน้ั 3. เลือดออกทางชPองคลอด ลักษณะเลือดที่ออกมักเปXนสีคล้ำหรือสีน้ำตาลเกPา อาจออกปริมาณมากหรือ เปนX หยด ๆ 4. ชอ็ ก ซ่งึ อาการทีเ่ กดิ ขน้ึ ไมPสมั พนั ธGกบั เลือดทอ่ี อกมาให'เห็นทางชPองคลอด 5. เจ็บปวดและเกร็งหน'าท'องเมื่อตรวจทางชPองคลอดและโยกบริเวณปากมดลูก เนื่องจากมีความ กระทบกระเทือนถงึ ทPอนำไขP 6. อาการเขียวช้ำบริเวณหน'าท'องรอบ ๆ สะดือ คล'ายจ้ำเลือด ซึ่งเปXนอาการแสดงถึงมีเลือดออกในชPอง ท'องจากการตง้ั ครรภนG อกมดลกู ที่บริเวณชPองทอ' ง

การวนิ จิ ฉยั และการวนิ จิ ฉัยแยกโรค ต'องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่น ๆ ที่มีอาการและอาการแสดงคล'ายกัน ได'แกP การแท'ง การแตกของถุง น้ำที่ corpus luteum ไส'ติ่งอักเสบ ป•กมดลูกอักเสบ ถุงน้ำที่รังไขP การบิดของรังไขP หรือการติดเชื้อในระบบ ทางเดินปส; สาวะ ซ่ึงสามารถวินจิ ฉยั ได'จาก 1. การซักประวัติ ได'แกP ประวัติประจำเดือน การมีเลือดออกทางชPองคลอด อาการกดเจ็บบริเวณท'องน'อย อาการแนนP ทอ' งหรอื อาการปวดร'าวไปทหี่ ัวไหลหP รอื ต'นคอ 2. การตรวจรPางกาย จะพบอาการปวดท'องน'อยอยPางเฉียบพลันรPวมกับการมีเลือดออกทางชPองคลอด ตPอมาจะมีอาการหน'ามืด ซีด และเปXนลม กดเจ็บบริเวณท'องน'อย ตรวจครรภGพบมดลูกโตขึ้นแตPไมPเกินขนาดอายุ ครรภG 12 สัปดาหG และตัวมดลุกจะดันให'เยื้องไปข'างใดข'างหนึ่ง หรือตรวจทางชPองคลอดเมื่อโยกปากมดลูกสตรีมี ครรภGจะรูส' กึ เจ็บมากบรเิ วณ posterior fornix จะโปŸงย่ืนจากการทีม่ ีเลอื ดขงั อยใูP น cul-de-sac 3. การตรวจทางห'องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ โดยการตรวจ urine pregnancy test และการตรวจ ระดับ serum hCG ให'ผลบวก แตPการตรวจด'วย transvaginal ultrasound จะไมPพบทารกอยูPในโพรงมดลูก และ รายทมี่ กี ารแตกของทอP นำไขPจะพบวPาคาP ของ Hb และ Hct ต่ำลง การรักษาและการพยากรณ>โรค 1. การผPาตัดโดยการตัดทPอนำไขPข'างที่มีการฝ;งตัวของไขPออก เพื่อยับยั้งการตกเลือดและชPวยชีวิตของสตรี มีครรภG หรือใช'กล'องสPองตรวจทางหน'าท'องแล'วผPาตัดผPานกล'องเข'าไปเป†ดในทPอนำไขPเพื่อดึงเอาสPวนของตัวอPอน ออกจากตำแหนPงที่ฝ;งตัวกPอน ซ่ึงจะทำกPอนที่ทPอนำไขPจะแตก นอกจากนี้ภายหลังผPาตัดนำตัวอPอนออกแล'วต'อง ตรวจหาฮอรโG มน beta- hCG ทุกสปั ดาหGจนกระทงั่ ใหผ' ลลบ 2. การให'ยามักให'ยา methotrexate (MTX) ฉีดเข'าทางกล'ามเนื้อหรือฉีดเข'าตำแหนPงที่ไขPฝ;งตัว ซึ่งใช'เพื่อ รกั ษาการตงั้ ครรภGนอกมดลกู ท่ยี งั ไมแP ตกและมขี นาดนอ' ยกวาP 3.5 cms. การพยาบาลสตรแี ละครอบครัวทตี่ งั้ ครรภ>นอกมดลกู 1. อธิบายให'เข'าใจถึงพยาธิสรีระภาพของการตั้งครรภGนอกมดลูก สาเหตุ และการดำเนินของโรคและ แผนการรกั ษาด'วยถอ' ยคำทเ่ี ข'าใจงาP ย 2. สังเกตอาการเจ็บปวดในชPองท'อง ตำแหนPงและความรุนแรงของความเจ็บปวด อาการซีด ลักษณะและ จำนวนเลือดท่อี อกซง่ึ อาจไมPสัมพนั ธGกับอาการแสดงของการเสยี เลอื ด 3. เจาะเลือดเพื่อตรวจ Hb, Hct และหมูPเลือด จัดเตรียมเลือดไว'ให'พร'อมและให'สารน้ำหรือเลือดทาง หลอดเลอื ดดำตามแผนการรักษา 4. ประเมนิ และบันทกึ สัญญาณชีพ

5. ในรายที่มีอาการแสดงของภาวะช็อก จัดให'นอนราบไมPหนุนหมอน หPมผ'าให'อบอุPน ให'สารน้ำทางหลอด เลือดดำให'เร็วขึ้น ให'ออกซิเจน 4-5 ลิตร/นาที และรายงานแพทยG รวมทั้งเตรียมเครื่องมือและยาสำหรับภาวะ ฉุกเฉิน 6. ในรายที่ได'รับการรักษาด'วยการผPาตัด แนะนำวิธีการปฏิบัติตัวกPอน-หลังผPาตัด รวมทั้งตอบข'อซักถาม เป†ดโอกาสให'ระบายความรู'สึกตPาง ๆ ความวิตกกังวล ความกลัวการผPาตัด โดยรับฟ;งด'วยความเข'าใจ พร'อมทั้งให' กำลังใจ 7. ในรายที่ได'รับการรักษาด'วยยา อธิบายเกี่ยวกับภาวะแทรกซ'อนจากยาที่อาจเกิดขึ้น เชPนอาการคลื่นไส' อาเจียน ใจสั่น เม็ดเลือดขาวต่ำเสี่ยงตPอการติดเชื้อได'งPาย และอาจมีผลตPอการทำงานของตับ ไต แตPถ'ามีอาการ เคลื่อนไหวลำบาก แขนขาอPอนแรงหรือมีอาการชา หายใจเร็ว หรือหายใจลำบาก ชัก หนาวสั่น มีตุPมพอง แผล เป‡ˆอยในปากหรือลำคอ ผิวหนังมีตุPมพอง แดง หรือลอก ผื่นคัน ผื่นลมพิษ ป;สสาวะลำบาก หรือป;สสาวะมีเลือดปน อุจจาระสีดำคล้ำ หรือมีลักษณะคล'ายยางมะตอย มีเลือดออกหรือมีรอยช้ำผิดปกติ หน'ามืด อPอนเพลีย หรือตาพรPา มัว ควรรีบแจ'งแพทยทG นั ทีเพือ่ หยุดยา 8. ให'คำแนะนำเรื่องการวางแผนครอบครัว โดยแนะนำให'ทำหมันในรายที่มีบุตรเพียงพอแล'ว และ คุมกำเนิดแบบชั่วคราวโดยใช'ถุงยางอนามัยในรายที่ต'องการมีบุตรอีก โดยปรึกษาแพทยGกPอนการตั้งครรภGครั้งตPอไป เนือ่ งจากมโี อกาสเกดิ การตง้ั ครรภนG อกมดลกู ซ้ำ

การตั้งครรภ>ไข_ปลาอกุ (Molar pregnancy) ความหมาย โรคของเนื้อรกซึ่งเกิดจากความแปรปรวนทางพันธุกรรมในเนื้อรก(Gestational trophoblastic disease) ทำให'เนื้อรก (chorionic villi) เสื่อมสภาพกลายเปXนถุงน้ำเล็ก ๆ ใส ๆ จำนวนมากและขนาดแตกตPางกันเกาะกัน เปนX กลPมุ คล'ายพวงองPุน ชนิดของการตงั้ ครรภ>ไขป_ ลาอุก 1. ครรภไG ขPปลาอกุ ทเ่ี ปXนถงุ น้ำทัง้ หมด (complete hydatidiform mole) โดย chorionic villi กลายเปXน ถุงน้ำใส ๆ ทั้งหมด แตPละถุงมีขนาดตPางกัน เกิดจากการปฏิสนธิโดย sperm ที่มี 23, X หรือ 23, Y กับไขPที่ไมPมี โครโมโซม แล'วพัฒนาเปXน 46, XX หรอื 46, YY 2. การตั้งครรภGไขPปลาอุกแบบบางสPวน (partial hydatidiform mole) โดย chorionic villi บางสPวน เจริญเปXนทารกและเยื่อหุ'มรก เกิดจาก sperm 2 ตัว เข'าผสมกับไขPใบเดียวกัน การเจริญเติบโตของ cells เกือบจะ ปกติ แตPทารกมกั มีความพิการแตกP ำเนดิ (congenital anomalies) ที่ไมสP ามารถรอดชวี ติ ได' (Perry et al., 2010: 358)

สาเหตุและปdจจัยสง_ เสริม สาเหตุของการเกิดครรภGไขPปลาอุกยังไมPทราบแนPชัด แตPมักพบรPวมกับการกระตุ'นให'ไขPตกด'วยยา clomiphene (clomid) หรอื ในรายทีข่ าดสารอาหาร และพบในกลมPุ สตรีวัยรุPนตอนต'นกับกลPุมสตรที อี่ ายเุ กนิ 40 ป• พยาธสิ รีระภาพ การตั้งครรภGไขPปลาอุกชนิด complete hydatidiform mole จะไมPพบตัวอPอนของทารกหรือเยื่อหุ'มทารก ไมPมีการพัฒนาเส'นเลือดที่ไปเลี้ยง chorionic villi ทำให'ฝŸอเสื่อมสลายและบวมน้ำกลายเปXนถุงน้ำเล็ก ๆ ใส ๆ คล'ายพวงองุPนที่มีขนาดแตกตPางกัน และไมPพบเส'นเลือดของทารก แตPยังมีการไหลเวียนทางด'านแมPที่สPงผPานมาทาง spiral arteriole เข'าสูP intervillus space และเลือดขังอยูPในสPวนเนื้อเยื่อที่เปXนครรภGไขPปลาอุก และเนื่องจากด'าน ทารกไมPมีหลอดเลือดและเยื่อหุ'มทารก จึงทำให'เลือดออกมาในโพรงมดลูก สPวนครรภGไขPปลาอุกชนิด partial hydatidiform mole จะพบสPวนของตัวอPอนและเยื่อหุ'มรก ลักษณะของเนื้อรกจะมีทั้งปกติและเสื่อมสลายบวมน้ำ เปXนหยPอม ๆ และพบหลอดเลือดของรกทางดา' นทารก อาการและอาการแสดง ในระยะแรกของการตั้งครรภGจะมีอาการและอาการแสดงเหมือนสตรีมีครรภGปกติ แตPในระยะท'ายของไตร มาสที่ 1 และ 2 จะมอี าการตาP ง ๆ ดงั นี้ 1. มีเลือดออกทางชPองคลอดอาจเปXนเลือดสีสดหรือสีคล้ำพร'อม ๆ กับมีเม็ดใส ๆ เล็ก ๆ คล'ายไขPปลาอุก หลุดมาทางชอP งคลอด ซง่ึ สตรีมีครรภจG ะมาโรงพยาบาลด'วยอาการคล'ายกบั การแท'งเอง 2. ขนาดของมดลกู โตกวPาอายคุ รรภG มีเพยี งน'อยรายทขี่ นาดของมดลูกเล็กกวาP อายุครรภG 3. ฟ;งเสยี งการเต'นของหวั ใจทารกในครรภGไมPได' 4. อาจมอี าการและอาการแสดงของภาวะ PIH 5. อาจมีอาการแพท' อ' งอยาP งรนุ แรง คล่ืนไสแ' ละอาเจยี นมากกวPาปกติ 6. ระดับฮอรโG มน hCG สูงกวาP การต้ังครรภปG กติ ซง่ึ เปนX ขอ' บPงช้ีทีช่ ัดเจนในการวนิ ิจฉยั การต้งั ครรภGไขปP ลาอกุ 7. ในกรณี complete hydatidiform mole บางรายอาจพบ theca lutein cyst รPวมด'วย ซึ่งมีผลจาก ฮอรโG มน hCG ไปกระตนุ' รังไขP และในบางรายอาจพบภาวะ pulmonary decompensation และ hypothyroidism 8. ตรวจด'วย ultrasound จะพบลักษณะเหมือนกลุPมของหิมะหรือปุยเมฆสีขาวกระอยูPทั่วไปในโพรงมดลูก (snow storm) และไมPสามารถมองเหน็ รปู ราP งของทารกในครรภGไดอ' ยาP งชดั เจนเหมอื นการตง้ั ครรภปG กติ การวนิ จิ ฉยั และการวินจิ ฉัยแยกโรค การวินิจฉัยสามารถวินิจฉัยได'จากการซักประวัติ การตรวจรPางกาย การตรวจทางห'องปฏิบัติการ และการ ตรวจพเิ ศษ ซงึ่ จะพบอาการและอาการแสดงดังกลาP วมาแล'วขา' งตน' โดยต'องวนิ จิ ฉยั แยกโรคจากการแทง'

การรกั ษาและการพยากรณโ> รค หลักในการรักษาครรภGไขPปลาอุก คือภายหลังจากการวินิจฉัยวPาเปXนการตั้งครรภGไขPปลาอุกต'องทำให'การ ตั้งครรภGสิ้นสุดลง และนัดตรวจติดตามระดับฮอรGโมน hCG เปXนระยะเพื่อเฝšาระวังการเกิดมะเร็งเนื้อรก (choriocarcinoma) ดังน้ี 1. ทำให'การตั้งครรภGสิ้นสุดลงสPวนใหญPใช'วิธีการขูดมดลูกด'วยเครื่องดูดสุญญากาศ (suction curettage) รPวมกับการให' oxytocin เพื่อชPวยให'มดลูกหดรัดตัวดีปšองกันการตกเลือดหลังขูดมดลูก และในบางรายอาจพิจารณา ให'การรกั ษาโดยการตัดมดลูก (hysterectomy) ซึ่งมกั ทำในรายท่ีมีบตุ รเพียงพอแล'วเพือ่ ลดอบุ ัติการณกG ารเกดิ มะเรง็ เนอื้ รก 2. ตดิ ตามระดับฮอรโG มน hCG การตดิ ตามดูระดับฮอรโG มน hCG เปXนการประเมนิ การเกิดมะเรง็ เนือ้ รกทีไ่ ดผ' ลดี ซงึ่ สตรีตงั้ ครรภGไขPปลาอกุ ควรไดร' ับการตรวจดงั นี้ 2.1. ประเมินระดับฮอรGโมน serum β-hCG ทุก 1-2 สัปดาหGจนกระทั่งให'ผลลบ หลังจากนั้นตรวจทุก เดือนเปXนเวลา 6 เดือน เมื่อคPาปกติตรวจทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือนหรือ 1 ป• หากคPาอยูPในเกณฑGปกติอาจหยุดตรวจเมื่อ ครบ 1 ป• 2.2 ประเมินสภาพรPางกายทั่วไปไวเ' ปนX เกณฑG และนดั ตรวจเปXนระยะจนครบ 1 ป• 2.3 x-ray ปอดเปXนระยะควรทำทุกเดือนถ'ายังตรวจพบฮอรGโมน hCG และตรวจทุก 2 เดือนจนไมPพบ hCG หลังจากนัน้ ตรวจปล• ะครงั้ 2.4 ตรวจประเมนิ อวัยวะสบื พันธุGภายนอก และภายในเปนX ระยะเพื่อดกุ ารแพรPกระจายของมะเรง็ เน้ือรก 3. คุมกำเนิดอยPางน'อย 1 ป•เพราะการตั้งครรภGจะทำให'ระดับฮอรGโมน hCG สูงขึ้นซึ่งอาจเกิดความสับสนกับการ เกิดมะเร็งของเนอื้ รก 4. ในกรณที ี่เกิดมะเร็งเน้ือรก พิจารณาใหก' ารรกั ษาดว' ยยาเคมีบำบัด การพยาบาลสตรีและครอบครัวทต่ี ้ังครรภไ> ข_ปลาอกุ 1. อธิบายให'สตรีมีครรภGและครอบครัวทราบถึงพยาธิสภาพ ภาวะแทรกซ'อนที่อาจเกิดขึ้นแผนการรักษา การ ปฏิบัติตัวที่เหมาะสมเพื่อลดความวิตกกังวลและความรPวมมือในการรักษา รวมทั้งเป†ดโอกาสให'ซักถามพร'อมทั้งรับฟ;ง ปญ; หาและให'กำลงั ใจสตรีและครอบครวั 2. เตรยี มความพรอ' มท้ังด'านราP งกายและจิตใจในการขูดมดลกู โดยอธิบายข้นั ตอนและวิธกี ารทำดว' ยถ'อยคำทเ่ี ขา' ใจ งPาย แนะนำวิธีการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมทั้งกPอนทำ ขณะทำและหลังทำ ดูแลการงดน้ำและอาหารทางปากอยPางน'อย 6 ช่วั โมงกPอนขดู มดลกู ให'ถPายป;สสาวะและทำความสะอาดอวัยวะสบื พันธGุภายนอกกอP นทำ 3. เตรยี มเคร่ืองมือ อุปกรณแG ละยาใหพ' รอ' ม 4. ดแู ลใหส' ารน้ำ เลือดและยา ซง่ึ สวP นใหญเP ปXนยาแก'ปวดและยากระตุ'นการหดรัดตวั ของมดลกู ตามแผนการรกั ษา 5. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาที ในชPวงเวลา 1 ชั่วโมงแรก ทุก 30 นาทีในชPวงเวลา 1 ชั่วโมงตPอมา และทุก 1 ชั่วโมงจนกวาP อาการจะคงท่ี เพอ่ื เฝšาระวงั การตกเลือด

6. เก็บเนือ้ เยอ่ื ทีไ่ ดจ' ากการขูดมดลูกสPงตรวจและตดิ ตามผล 7. อธิบายให'เข'าใจการดำเนินการของโรค แผนการรักษาและความจำเปXนที่ต'องได'รับการรักษาอยPางตอเนื่อง การ มาตรวจตามนดั 8. อธิบายให'เข'าใจถึงความสำคัญของการคุมกำเนิดและการเลือกวิธีคุมกำเนิด ซึ่งไมPควรคุมกำเนิดด'วยการใสPหPวง อนามัย ยาฉีดคุมกำเนิดหรือยาฝ;งคุมกำเนิด พบวPาการคุมกำเนิดด'วยยาเม็ดคุมกำเนิดเปXนวิธีการที่ได'ผลดีและมีภาวะ เลือดออกกะปริดกะปรอยตามชPองคลอดน'อย และควรปรึกษาแพทยGกPอนการตั้งครรภGหรือถ'าสงสัยวPามีการตั้งครรภGควรรีบ มาพบแพทยGทันที การพยาบาลสตรที ่ีมเี ลอื ดออกในครงึ่ หลังของการตั้งครรภ> การตั้งครรภGที่ดำเนินมาจนถึงครึ่งหลังของการตั้งครรภG แตPเกิดมีเลือดออกทางชPองคลอดกPอให'เกิดความวิตกกังวล แกPสตรีตั้งครรภGและครอบครัวได' ซึ่งเปXนเหตุการณGที่ไมPคาดคิดที่เกิดขึ้นในครึ่งหลังของการตั้งครรภG การหาสาเหตุของเลือด ที่ออกและรายงานแพทยGอยPางทันทPวงทีเพื่อให'การดูแลรักษาที่เหมาะสม ชPวยลดความเสี่ยงตPอสุขภาพทั้งของมารดาและ ทารกในครรภไG ด' ความหมาย การมีเลือดออกทางชPองคลอดหลังอายุครรภG 20 สัปดาหGไปจนถึงกPอนเข'าสูPระยะคลอด ซึ่งเปXนภาวะฉุกเฉินทางสูติ กรรมท่ีกอP ใหเ' กิดอนั ตรายท้งั ตอP มารดาและทารก สาเหตขุ องการตกเลือดก_อนคลอด 1.สาเหตุที่เกี่ยวข'องกับการตั้งครรภG ได'แกP รกเกาะต่ำ รกลอกตัวกPอนกำหนด ซึ่งเปXนสาเหตุของการตกเลือดกPอน คลอดท่ีพบได'บPอย นอกจากนม้ี กี ารแตกของ vasa previa มดลูกแตก และ excessive bloody show 2.สาเหตุที่ไมPเกี่ยวข'องกับการตั้งครรภG ได'แกP polyp หรือ eversion ที่ปากมดลูกหรือผนังชPองคลอดอักเสบ การ ฉีกขาดหรือเปXนแผลที่ปากมดลูก หรือผนังชPองคลอด การแตกของเส'นเลือดขอดบริเวณชPองคลอดและปากชPองคลอด มะเร็ง ปากมดลกู และโรคเลือด

รกเกาะตำ่ (Placenta previa) ความหมาย ภาวะรกเกาะต่ำเปXนภาวะที่รกป†ดขวางหรือคลุมปากมดลูกเพียงบางสPวนหรือปกคลุมทั้งหมด ซึ่งปกติรกจะอยPู ด'านบนของมดลูกและหPางจากปากมดลูก หรือสPวนของรกมีการฝ;งตัวลงมาถึงบริเวณสPวนลPางผนังมดลูก (lower uterine segment) ซึ่งรกอาจจะฝ;งตัวใกลห' รอื ปกคลมุ บริเวณ internal os เพยี งบางสวP นหรอื ทงั้ หมด พยาธิสรรี ะภาพ รกเกาะต่ำเปXนภาวะที่รกฝ;งตัวที่บริเวณสPวนลPางของมดลูก ซึ่งเปXนบริเวณที่เลือดมาเลี้ยงน'อยกวPาบริเวณยอด มดลูกทำให'รกแผPกว'างกวPาปกติเพื่อให'ทารกได'รับเลือดและอาหารอยPางเพียงพอ หรือรกอาจฝ;งตัวคลุมปากมดลูกบางสPวน หรือทั้งหมด ทำให'ขัดขวางชPองทางคลอด และเกิดการตกเลือดทั้งในระยะคลอด และระยะหลังคลอดได'เนื่องจากเมื่อมดลูก เกิดการหดรัดตวั (Braxton Hicks contraction) ซึง่ มกั เกดิ ขน้ึ บอP ยในระยะท'ายของการต้งั ครรภG จะทำให'ผนงั มดลูกสPวนลาP ง ถูกดึงให'ยืดขยายออก แตPสPวนของรกไมPได'ยืดขยายตาม จึงเกิดการฉีกขาดของ deciduas และหลอดเลือดที่เชื่อมระหวPางรก และผนังมดลูก สPงผลให'มีเลือดออกทางชPองคลอด ซึ่งมักไมPมีอาการเจ็บปวดรPวมด'วย และเลือดจะหยุดได'เอง แตPเลือดอาจ ออกซ้ำได'อีกรวมทั้งเลือดจะออกเพิ่มมากขึ้นได' ซึ่งเมื่อเข'าสูPระยะคลอดและระยะหลังคลอดเลือดจะหยุดยากเนื่องจากการ หดรัดตัวของผนังมดลูกสPวนลPางไมPดีจึงไมPสามารถกดหลอดเลือดที่ฉีกขาดเพื่อให'เลือดหยุดไหลได' นอกจากนี้การที่มี เลือดออกอาจทำให'รกมีการอักเสบติดเชื้อ และภาวะรกเกาะต่ำอาจทำให'ทารกในครรภGมีโอกาสอยูPในทPาผิดปกติได' ดังนั้น ภาวะรกเกาะตำ่ จึงทำให'เกดิ ปญ; หาที่สำคญั คือ การตกเลอื ดกPอนคลอด และการคลอดกอP นกำหนด

Risk factors Advanced Multiparity Previous uterine Maternal maternal age surgery smoking ååCPomarptilaelteprperveivaia Bleeding stop Marginal previa Fetal stable Low lying placenta Urine output â BP â Bed rest Pale, cool skin Maternal hemorrhage á Capillary refill Complication: Observe Tachycardia Congenital anomalies Bleeding continues Maternal mortality Bleeding restarts IUGR Caesarean section Vaginal delivery Caesarean section

ชนิดของรกเกาะต่ำ 1. Low lying placenta หมายถงึ รกทฝ่ี ;งตวั บรเิ วณสวP นลPางของมดลกู 2. Marginal placenta previa หมายถึง ภาวะที่บางสPวนของรกฝ;งตัวที่ขอบของปากมดลูกด'านในโดยไมPคลุมปาก มดลูก 3. Partial placenta previa หมายถึง ภาวะท่รี กฝง; ตวั คลมุ ปากมดลกู ด'านในบางสPวน 4. Total placenta previa คอื ภาวะทรี่ กฝง; ตวั คลมุ ปากมดลกู ดา' นในทง้ั หมด สาเหตแุ ละปdจจัยสง_ เสริมของรกเกาะต่ำ สาเหตยุ ังไมPทราบแนPชดั แตมP ปี ;จจยั ตาP ง ๆ ที่เกี่ยวข'อง ดังนี้ 1. อายุ พบวPาสตรีมีครรภGที่อายุเกิน 35 ป• พบภาวะรกเกาะต่ำเพิ่มขึ้นร'อยละ 1 และสตรีมีครรภGที่อายุ 40 ป• พบ ภาวะรกเกาะตำ่ เพม่ิ ข้ึนร'อยละ 2 2. จำนวนครง้ั ของการคลอด พบวาP โอกาสเกดิ รกเกาะต่ำเพ่มิ ข้นึ ตามจำนวนครงั้ ของการต้ังครรภG 3. ความผิดปกติของหลอดเลือดที่ไปเล้ียง deciduas ซึ่งอาจเปXนผลจากการอักเสบติดเชื้อ การขูดมดลูก การผPาตัด เน้อื งอกท่ีมดลูกหรอื ผPาตัดทำคลอด รวมทงั้ การสบู บหุ รขี่ องสตรีตัง้ ครรภG 4. รกผิดปกติ เชPน รกใหญPกวPาปกติซึ่งมักพบในรายที่ตั้งครรภGแฝด รกของทารกที่มีภาวะเลือดของมารดาและ ทารกไมเP ข'ากัน (erythroblastosis) อาการและอาการแสดง 1 .มีเลือดออกทางชPองคลอดโดยไมPมีความเจ็บปวด ซึ่งเปXนอาการแสดงที่สำคัญที่สุด ลักษณะเลือดที่ออกมักมีสี แดงสด และปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อกจะได'สดั สวP นกบั อาการแสดงของการตกเลือด 3. ตรวจทางหน'าท'องจะพบวPามดลกู นมุP ตามปกติไมแP ข็งตึง กดไมPเจ็บ คลำสวP นของทารกในครรภGและฟ;งเสียง หวั ใจของทารกในครรภGได'

การวนิ ิจฉัยและการวินิจฉยั แยกโรค การวินิจฉัยรกเกาะต่ำสามารถวินิจฉัยได'จากอาการและอาการแสดงที่พบโดยต'องวินิจฉัยแยกโรจากภาวะรกลอก ตัวกอP นกำหนด และภาวะ advanced labor with excessive bloody show ดังน้ี 1. ซักประวัติ ได'แกP การมีเลือดออกทางชPองคลอดโดยไมPมีอาการเจ็บท'อง และไมPมีอาการนำ ลักษณะและปริมาณ เลอื ดที่ออก และการมเี ลือดออกซ้ำ 2. การตรวจรPางกาย ได'แกP ตรวจพบสีแดงสดออกทางชPองคลอด หรือมีภาวะซีดที่สัมพันธGกับปริมาณเลือดที่ออก ตรวจครรภGจะพบมดลูกนุPม กดไมPเจ็บ และอาจพบวPาสPวนนำของทารกยังไมPเข'าสูPเชิงกราน ทารกอยูPในทPาผิดปกติ เชPน ก'น หรอื ทาP ขวาง 3. การตรวจพิเศษ ได'แกP การตรวจอุลตร'าซาวนG ซึ่งเปXนวิธีที่ทำงPาย ปลอดภัย และถูกต'องแมPนยำในการดูตำแหนPง การเกาะของรก หรือการตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) ซึง่ บอกตำแหนPงของรกได'ดี และจะมีประโยชนใG นการ วนิ ิจฉยั placenta accrete แตPราคาแพงกวPาอุลตรา' ซาวนGมาก หรือการตรวจ double set up ซ่งึ ปจ; จุบนั ไมนP ิยมทำ การรักษาและการพยากรณโ> รค 1. การรักษาแบบประคับประคอง มักทำในรายที่ตั้งครรภGยังไมPครบกำหนด หรือเลือดออกทางชPองคลอดไมPรุนแรง โดยให'นอนพักอยPางเต็มที่ ให'สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือให'เลือดทดแทนให'ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อให'การ ตงั้ ครรภดG ำเนินตอP ไปจนครบกำหนด 2. การทำให'การตั้งครรภGสิ้นสุดลง มักทำในรายที่ตั้งครรภGครบกำหนด หรือในรายที่มีเลือดออกทางชPองคลอด จำนวนมากจนอาจเปXนอันตรายตPอมารดาหรือทารกในครรภGโดยพิจารณาให'คลอดทางชPองคลอดในรายที่มีรกเกาะต่ำแบบ low lying placenta และเกาะอยดูP า' นหนา' ของตวั มดลูกมีเลือดออกเพียงเลก็ นอ' ย สภาวะของสตรีมีครรภแG ละทารกในครรภG อยูPในเกณฑGปกติ มีความก'าวหน'าของการคลอดดี ทารกอยูPในทPาปกติ ไมPมีภาวะแทรกซ'อนอื่น ๆ และอาจชPวยลดเวลาใน ระยะที่สองของการคลอดโดยการใช'สูติศาสตรGหัตถการทางชPองคลอด เชPน V/E หรือ F/E ในกรณีอื่น ๆ ควร พจิ ารณาผPาตดั คลอด หลกั การพยาบาลสตรีมคี รรภท> ภ่ี าวะรกเกาะตำ่ 1. อธิบายให'สตรีมีครรภGและครอบครัวทราบถึงพยาธิสภาพ ภาวะแทรกซ'อนที่อาจเกิดขึ้น แผนการรักษา การ ปฏบิ ตั ติ ัวที่เหมาะสมเพ่ือลดความวิตกกงั วลและความรวP มมือในการรักษา 2. ให'นอนพักบนเตียงให'มากที่สุด ควรมีกิจกรรมเทPาที่จำเปXนเทPานั้นโดยนอนในทPา semi-Fowler เพื่อให'สPวนนำ ชวP ยกดรกไว'ทำให'เลือดออกนอ' ยลง หรอื นอนทPาตะแคงซา' ยเพอื่ ลดการกดทบั เส'นเลอื ด inferior vena cava 3. งด PV, PR รวมทงั้ สวนอจุ จาระในระยะกอP นคลอด 4. เจาะเลือดสงP ตรวจหา Hct, Hb และเตรยี มเลือดไว' เพ่ือทดแทนในกรณที เี่ สยี เลือดมาก 5. NPO และใหส' ารนำ้ หรอื เลือดทดแทน

6. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพเปXนระยะ เพื่อประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด หากผิดปกติให'รายงาน แพทยทG นั ที 7. ดแู ลให'ใสผP า' อนามยั เพื่อสังเกตลกั ษณะและจำนวนเลือดทอ่ี อก 8. เตรียมสตรีมีครรภGให'พร'อมสำหรับการตรวจพิเศษและการผPาตัด เชPนการตรวจอุลตร'าซาวนG double set up หรือการผาP ตดั 9. ประเมินและบันทึกการหดรัดตัวของมดลูกเปXนระยะ เนื่องจากการหดรัดตัวของมดลูกจะทำให'มี เลอื ดออกมากขนึ้ 10. ประเมินอาการแสดงของช็อกอยPางใกล'ชิด ได'แกP ซีด กระสับกระสPาย เหงื่อออก ตัวเย็น ใจสั่น พัก ไมไP ด' และอาการเจ็บปวด 11. ประเมินสญั ญาณชพี เปนX ระยะ 12. ประเมิน FHS เปXนระยะตามสภาวะของเลือดที่ออกหากพบความผิดปกติควรให'ออกซิเจน 4-5 ลิตร/ นาที และรายงานแพทยทG นั ที 13. ดูแลชPวยเหลอื ทารกแรกเกิดทันทีถา' พบวPามภี าวะขาดออกซเิ จน รกลอกตวั ก_อนกำหนด (Abruptio placentae หรอื Placenta abruption) ความหมาย ภาวะที่รกเกาะในตำแหนPงปกติลอกตัวออกจากผนังมดลูกกPอนทารกคลอด ซึ่งเกิดหลังอายุครรภG 20 สัปดาหG อาจเปXนการลอกทั้งหมด หรือบางสPวน ซึ่งอาจจะเกิดจากภาวะแทรกซ'อนจากการตั้งครรภG เชPน ความดัน โลหิตสูง ครรภGถูกกระทบกระเทือน หรือสาเหตุอื่น ๆ ที่ไมPทราบแนPชัดจนทำให'รกเกิดการลอกตัวจากผนังมดลูกกับ ตวั รก เมือ่ มีเลือดออกมากกจ็ ะทำใหร' กลอกตัวจากผนงั มดลูกมากขึน้ อุบตั ิการณ> พบ 1 ใน200-420 ของการคลอดทั้งหมด และทำให'เกิดการตายของทารกในครรภGได' 1 ใน 1,600 ราย ท่ี มรี กลอกตัวกอP นกำหนด สาเหตแุ ละปจd จัยเสี่ยง 1. ภาวะความดันโลหิตสงู ขณะตัง้ ครรภG 2. ภาวะที่แรงดันภายในมดลูกลดลงอยPางรวดเร็ว เชPน หลังจากที่ทารกคนแรกคลอดในครรภGแฝด หรือ หลงั ถงุ นำ้ แตก รวมท้ังหลังเจาะถุงน้ำคร่ำในรายท่แี ฝดนำ้ 3. สายสะดือส้นั กวPาปกติซ่งึ ทำให'เกิดการดึงรง้ั ของสายสะดือขณะทที่ ารกในครรภดG ิ้นหรอื เคลอื่ นไหว 4. การบาดเจ็บและการกระทบกระเทอื นจากภายนอกอยPางรนุ แรงทบ่ี รเิ วณมดลกู 5. การทำ external version 6. มีเน้อื งอกในมดลูก โดยเฉพาะเนื้องอกทอ่ี ยดูP า' นหลังรก หรือมีความผดิ ปกติของรปู ราP งมดลูก

7. มปี ระวัติการเกดิ ภาวะรกลอกตวั กอP นกำหนดในครรภGกPอน 8. สาเหตุอื่น ๆ เชPน มีประวัติดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลG การขาดสารอาหาร ตั้งครรภGเมื่ออายุมาก หรือ ลกั ษณะงานทีท่ ำ พยาธิสรรี ะภาพ รกลอกตัวกPอนกำหนดเกิดจากการมีเลือดออกในชั้น decidua basalis ทำให'รกแยกตัวออกจากผนัง มดลูก และเลือดที่ออกเปXนก'อนเลือด (hematoma) กั้นอยูPระหวPางรกกับผนังมดลูกและกดเนื้อรกไว' หาก เลือดออกไมPมากอาจไมPแสดงอาการให'เห็น จะตรวจได'ภายหลังรกคลอดซึ่งจะเห็นรอยกดของก'อนเลือดบนเนื้อรก ด'านแมP แตPถ'ารกลอกตัวกPอนกำหนดไมPนานจะไมPสามารถแยกจากรกที่คลอดปกติได' ในบางรายที่มีการฉีกขาดของ หลอดเลือดระหวPางรกและผนังมดลูกเพิ่มมากขึ้น จะทำให'เลือดขังและเซาะทำให'พื้นที่ของการแยกตัวของรกขยาย วงกว'างออกไปเรื่อย ๆ และมดลูกไมPสามารถหดรัดตัวเพื่อที่จะทำให'เส'นเลือดตีบได'เนื่องจากยังมีทารกอยูPในโพรง มดลกู จนกระทงั่ เลอื ดอาจเซาะไปจนถงึ เยอื่ หมุ' ทารกกบั ผนังมดลูก และเลือดอาจจะออกมาใหเ' หน็ ทางชอP งคลอดได' ซึ่งเปXนชนิด revealed หรือ external hemorrhage ในกรณีที่เลือดไมPสามารถไหลออกทางชPองคลอดได' อาจเปXน สาเหตุให'เกิดการแตกของเยื่อหุ'มรก เปXนผลให'เลือดไหลเข'าไปปนกับน้ำคร่ำ และเลือดอาจแทรกเข'าไปอยูPในใย กล'ามเนื้อมดลูก ทำให'มดลูกมี irritability และ tone สูง มดลูกหดรัดตัวแข็งเกร็งตลอดเวลา กดเจ็บ หากเลือด เซาะเข'าไปคั่งในกล'ามเนื้อมดลูกมากขึ้นจะเปXนผลให'มดลูกมีสีแดงคล้ำหรือสีมPวงเปXนจ้ำ ๆ และมดลูกหดรัดตัวไมPได' ซึ่งเรียกวPา Couvelaire uterus หรือ Utero-placental apoplexy บางรายเลือดอาจเซาะเข'าไปใน broad ligament และอาจซึมผาP นช้ัน serosa ของมดลูกเข'าไปในชอP งท'องได' การที่มีเลือดออกปริมาณมากทำให'ปริมาตรของเลือดในรPางกายต่ำลง (hypovolemia) เกิดภาวะช็อกจาก การเสียเลือด หรือเกิดความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (consumptive coagulopathy) ซึ่งเปXนภาวะที่ รPางกายสูญเสีย fibrinogen ไปมากจึงทำให'ระดับ fibrinogen ในเลือดต่ำลง (hypofibrinogenemia) รวมท้ัง coagulation factors ตัวอื่น ๆ จะลดลงด'วย จึงมีผลทำให'เกิดอาการเลือดไมPแข็งตัวทั่วรPางกาย (disseminated intravascular coagulopathy: DIC) หรือบางรายอาจเกิดมี tromboblastin จาก decidua และรกเข'าไปใน กระแสเลือดของสตรีมีครรภG เกิดภาวะน้ำคร่ำอุดตันในหลอดเลือด (amniotic fluid embolism) ซึ่งจะไปกระตุ'น ให'มีการแข็งตัวของเลือดในหลอดเลือด fibrinogen ในเลือดที่ต่ำอยูPแล'วจึงถูกใช'หมดไป สPงผลให'เกิด DIC ตามมา ความดนั โลหิตต่ำลง ปส; สาวะออกน'อยเน่อื งจากเลอื ดไหลผPานไตไมPเพียงพอและเกดิ ไตวายได'

Precipitating Factors Predisposing Factors Age Maternal hypertention Family history Medical history Maternal smoking Lifestyle Cocaine abuse Traumatic injury Uterine anomalies Advance maternal age Advance parity Previous abruption PROM Decrease resiliency of blood vessel at placenta bed Partial separation Total separation Mild or moderate separation Massive vaginal or concealed hemorrhage Increase uterine wall irritability Progressive separation Decrease Maternal Fetal Uterine Fetal distress platelet shock death tetany DIC Renal failure Abdominal Heart failure rigidity Severe abdominal pain

ชนิดของรกลอกตัวก_อนกำหนด 1.Revealed type หรือ external hemorrhage คือภาวะที่รกเริ่มลอกตัวจากบริเวณริมหรือขอบรกแล'ว เลอื ดทีอ่ อกไหลเซาะระหวPางเย่ือถุงนำ้ คร่ำกับผนังมดลูก และไหลออกมาทางชPองคลอดให'เห็นอยPางชดั เจน 2.Concealed type หรือ internal hemorrhage คือภาวะที่รกเริ่มลอกตัวจากสPวนกลางของรกโดยที่ เลือดออกมาจะคั่งอยหPู ลังรก 3. Mixed type หรือ combined hemorrhage คือเปXนชนิดที่พบมากที่สุดโดยเริ่มลอกตัวตรงกลางกPอน และเลือดที่ออกจะขังอยูPระหวPางรกกับผนังมดลูก เมื่อเลือดออกมากขึ้นจะเซาะแทรกถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูกผPาน ออกมาท่ีปากมดลูกและไหลออกมาทางชอP งคลอด อาการและอาการแสดง 1. มดลูกหดรัดตัวไมPคลาย (tetanic contraction) และมีความเจ็บปวดจากการที่มดลูกหดรัดตัวอยPาง รนุ แรง รวมทง้ั อาจฟ;งเสียงการเต'นของหัวใจทารกในครรภGไมไP ด' 2. มีเลือดออกทางชPองคลอดรPวมกับการเจ็บครรภG (painful vagina bleeding) ลักษณะเลือดมีสีคล้ำ ยกเว'นในรายที่รกเริ่มลอกจากสPวนกลางจะยังไมPพบเลือดออกทางชPองคลอดเพราะเลือดจะขังอยูPด'านหลังรก และ หากเสยี เลอื ดอยPางรนุ แรงอาจจะสงั เกตพบระดบั ของยอดมดลูกสูงขนึ้ และมดลูกหดรดั ตวั แข็งเกรง็ 3. มีอาการแสดงของการตกเลือด เชPน ซีด หรือช็อก ซึ่งอาการแสดงที่เกิดขึ้นมักรุนแรงกวPาปริมาณเลือดที่ ออกให'เห็นทางชPองคลอด 4. กดเจบ็ บรเิ วณมดลกู (uterine tenderness) เนอ่ื งจากการทเ่ี ลือดเซาะเข'าไปอยใูP นใยกล'ามเนือ้ มดลูก การวนิ จิ ฉยั และการวินจิ ฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยภาวะรกลอกตัวกPอนกำหนดต'องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะรกเกาะต่ำ การมีเลือดออกจากภาวะ advanced labor with excessive bloody show หรือมดลูกแตก รวมทั้งอาการปวดในชPองท'องที่ไมPได'มีสาเหตุ จากมดลกู ดงั นี้ 1. การซกั ประวตั ิ ไดแ' กPประวตั ิการมีเลอื ดออกทางชPองคลอดรวP มกบั อาการเจบ็ ครรภGคลอดกPอนกำหนด 2. การตรวจรPางกาย พบเลือดออกทางชPองคลอดรPวมกับมีอาการเจ็บครรภG (painful bleeding) มีการหด รัดตัวของมดลูกแบบ tetanic หรือมดลูกหดรัดตัวแข็งเกร็งมีอาการกดเจ็บที่มดลูก น้ำคร่ำมีเลือดปน ฟ;งเสียงการ เต'นของหัวใจหรือคลำสPวนของทารกไมPได' รวมทั้งอาจมีอาการและอาการแสดงของการเสียเลือด เชPน ซีด ความดัน โลหติ ตำ่ ชีพจรเบาเร็ว 3. การตรวจทางห'องปฏิบัติการ ในรายที่รุนแรงคPา Hb และเกร็ดเลือดจะต่ำ ระดับไฟบริโนเจนในพลาสมPา ตำ่ กวาP 150 mg/dL และพบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ 4. การตรวจพิเศษ การตรวจด'วยอุลตร'าซาวนGจะพบ retroplacenta blood clot และชPวยวินิจฉัยแยก จากภาวะรกเกาะต่ำ การรกั ษาและการพยากรณโ> รค การรักษาภาวะรกลอกตัวกPอนกำหนดจะแตกตPางกันในแตPละราย ขึ้นอยูPกับอายุครรภGภาวะสุขภาพของ สตรีมีครรภGและทารกในครรภG ซึ่งมักมีเปšาหมายของการรักษาเพื่อคงระดับปริมาตรเลือดในรPางกายแก'ไขภาวะ โลหิตจางและเพือ่ ใหร' กสPวนทีย่ งั ฝง; ตัวอยูPกบั ผนงั มดลูกยงั ทำหน'าที่ตอP ไปได' 1. ในกรณีเลือดออกมาก อาจให'เลือดหรือสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ ให'ออกซิเจนใสPสายสวน ป;สสาวะค'างเพื่อประเมินปริมาณน้ำเข'า-ออก ประเมิน central venous pressure (CVP) ภาวะ DIC ภาวะ hypovolemic shock และพิจารณาผาP ตัดคลอดโดยเรว็ 2. ในกรณีเลือดออกไมPมาก โดยในรายที่ตั้งครรภGยังไมPครบอาจพิจารณาให'ตั้งครรภGตPอโดยอยูPภายใต'การ ดูแลอยPางใกล'ชิด หรือให'ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก และในรายที่ตั้งครรภGครบกำหนดแล'วอาจเจาะถุงน้ำคร่ำ เพื่อให'น้ำคร่ำไหลออกซึ่งจะชPวยให'เลือดออกน'อยลงและลดโอกาสในการเกิด amniotic fluid embolism รวมท้ัง อาจให'ยากระต'นุ การหดรดั ตัวของมดลกู เพือ่ ชวP ยเรPงคลอด โดยเตรยี มทีจ่ ะใหก' ารรกั ษาอยาP งดPวนไดท' ันที การพยาบาลสตรีมคี รรภ>ท่มี ภี าวะรกลอกตัวกอ_ นกำหนด 1. อธิบายให'สตรีมีครรภGและครอบครัวทราบถึงพยาธิสภาพ ภาวะแทรกซ'อนที่อาจเกิดขึ้น แผนการรักษา การ ปฏบิ ตั ิตัวที่เหมาะสมเพ่ือลดความวิตกกังวลและความรวP มมอื ในการรกั ษา 2. ในรายที่เลือดออกมากควรให' absolute bed rest โดยจัดให'นอนทPาตะแคงซ'ายเพื่อลดการกดทับเส'นเลือด inferior vena cava ควรมกี ิจกรรมเทาP ที่จำเปนX และดูแลให'ได'รับออกซเิ จนอยาP งเพียงพอ 3.เตรยี มเลือดตามแผนการรกั ษาไว'ใหพ' รอ' ม และดูแลให'สารน้ำและเลอื ดอยาP งถูกตอ' ง 4. NPO ตามแผนการรกั ษา

5. Record I/O 6. งดPV, PR 7. เจาะเลอื ดเพ่อื สPงตรวจการแข็งตวั ของเลอื ดตามแผนการรกั ษา 8. หากเกิดภาวะช็อกต'องปฏิบตั ิตวั ดังน้ี 8.1 รายงานแพทยG 8.2 จัดให'นอนราบไมPหนุนหมอน และหมP ผ'าให'อบอุนP 8.3 ปรับการให'สารน้ำหรอื เลือดให'เร็วข้ึน 8.4 เตรยี มเครอ่ื งมืออปุ กรณG และยาในรถฉกุ เฉินใหพ' รอ' มใช' 9. เตรียมชวP ยคลอดทางชPองคลอด หรอื ผPาตดั คลอดตามแผนการรกั ษา 10. เฝาš ระวงั การตกเลอื ดในระยะหลงั คลอดอยPางใกล'ชิด ประเมินการหดรดั ตัวของมดลูก ดูแลให'กระเพาะป;สสาวะ วาP ง สงั เกตลักษณะและปริมาณเลือดท่อี อกทางชอP งคลอด บรรณานุกรม กณุ ฑรี ไตรศรีศลิ ป§. และวีระวทิ ยG ปย† ะมงคล (2555). การแท'ง. ใน ธีระ ทองสง. (บรรณาธการ). สตู ศิ าสตร.( (เรียบเรยี งคร้ังท่ี 5). เชียงใหม:P หนPวยเวชศาสตรGมารดาและทารก ภาควชิ าสตู ศิ าสตรแG ละนรเี วชวทิ ยา คณะแพทยศG าสตรG มหาวิทยาลัยเชยี งใหมP. จารศี รี กลุ ศิริป;ญโญ. (2563). การพยาบาลหญิงตั้งครรภท( ่ีมเี ลือดออกกอB นคลอด. กรุงเทพฯ: หจก. เอน็ พเี พลส. ชฎาภรณG วฒั นวไิ ล. (2558). การพยาบาลสตรที ีม่ ีภาวะฉกุ เฉนิ ในระยะตั้งครรภ(และคลอด. กรุงเทพฯ: สำนกั พิมพG แหPงจุฬาลงกรณมG หาวิทยาลัย. ธรี ะ ทองสง. (2555). สตู ศิ าสตร.( (เรยี บเรยี งคร้งั ที่ 5). เชยี งใหมP: หนวP ยเวชศาสตรGมารดาและทารก ภาควิชาสตู ศิ าสตรGและนรเี วชวทิ ยา คณะแพทยGศาสตรG มหาวทิ ยาลยั เชยี งใหมP. นนั ทพร แสนศิริพนั ธG และฉวี เบาทรวง. (2560). การพยาบาลและการผดุงครรภ(: สตรมี คี รรภ(ทมี่ ีภาวะแทรกซอM น. เชียงใหม:P โครงการตำรา คณะพยาบาลศาสตรG มหาวิทยาลัยเชียงใหมP. ประพนธG จารยุ าวงศ.G (2555). มาตรการทางสูติศาสตรกG บั ปญ; หาการคลอดกอP นกำหนด. ในวิทยา ถฐิ าพันธ,G นศิ ารัตนG พทิ กั ษGวัชระ และพจนียG ผดงุ เกียรตวิ ฒั นา. (บรรณาธกิ าร), วกิ ฤตใิ นเวชปฏิบตั ิเวชศาสตร( ปรกิ ำเนิด : Crises in perinatal practice. กรุงเทพฯ: พ.ี เอ. ลีฟวง่ิ ประภาพร สปู ระเสริฐ, ฉลอง ชีวเกรยี งไกร, เฟอˆ‡ งลดา ทองประเสรฐิ และทววี นั พนั ธศรี. (2558). สตู นิ รีเวช เชียงใหมBทนั ยุค. เชียงใหม:P ภาควชิ าสตู ศิ าสตรแG ละนรเี วชวิทยา คณะแพทยศG าสตรG มหาวิทยาลัยเชยี งใหม.P วทิ ยา ถฐิ าพันธ,G พจนยี G ผดงุ เกียรตวิ ัฒนา, กติกา นวพนั ธGุ และณัฐิณศี รีสันตโิ รจนG. (2554). เวชศาสตร(ปริกำเนดิ : คัดกรอง & ป_องกนั & สงB เสริมสุขภาพ. กรงุ เทพฯ: สมาคมเวชศาสตรGปรกิ ำเนดิ แหงP ประเทศไทย.

วบิ ลู ยG เรอื งชยั นคิ ม, บญุ ศรี จันทรGรัชชกุล, ปท; มา พรหมสนธิ, ตอ' งตา นันทโกมล, จนิ ดามาศ โกศลชืน่ จติ และสุมิตตา สวPางทกุ ขG. (2557). การดแู ลภาวะแทรกซMอนของการตง้ั ครรภแ( บบรBวมสมยั . กรุงเทพฯ: สมาคมเวชศาสตรGมารดาและทารกในครรภแG หงP ประเทศไทย. Cunningham, F. G. Leveno, K. J. Bloom, S. L., Spong, C. Y., Dashe, J. S., Hoffman, B. M. et al. (2014). Williams obstetrics. (24th ed.). New York: McGraw-Hill. Lowdermilk, D. L., & Pery, S. E. (2014). Materity nursing (8th ed.). Maryland Heights, Mo.: Mosby Elsevier. Marshall, J. E. & Raynor, M. D. (Eds) (2014). Myles: Textbook for midwives (16thed.). Edinburgh: Chrchill Livingstone. Mc Kinney, E. S. (2009). Maternal-child nursing (3rd ed.). St. Louis: Mosby. Wang, D. L., Perry, S. E., Hockenberry, M. J., Lowdermilk, D. L., & Wilson, D. (2006). Maternal child nursing care (3rd ed.). St. Louis, Missouri: Mossouri: Mosby Elsevier.