Adequacy and approach to fluid management final

ความเพียงพอสา้ หรับการลา้ งไตทางช่องทอ้ งและการควบคมุ ปริมาณนา้ เขา้ -ออกใน ร่างกาย (ADEQUACY OF PERITONEAL DIALYSIS AND FLUID MANAGEMENT) วตั ถุประสงค์ 1. เพ่ือให้บรรลเุ ปา้ หมายคา่ ตา่ สดุ ของประสทิ ธิภาพในการขบั ของเสียซ่ึงเปน็ โมเลกลุ ขนาดเล็ก (รวมท้งั การล้างไตทางหนา้ ท้องและการขบั ทางไต) ซงึ่ ค่านวนจากสตู ร Kt/Vurea ให้มคี ่าอย่างน้อย 1.7 ต่อ สัปดาห์ทงั้ ในผปู้ ่วยทีม่ แี ละไม่มีปัสสาวะ (RRF)1 2. ผ้ปู ว่ ยทา่ การล้างไตทางชอ่ งทอ้ งจะตอ้ งไม่มีอาการบวมนา้่ และความดันโลหติ ปกตโิ ดยใช้ยาลด ความดัน2 ในปรมิ าณท่ีนอ้ ยท่ีสดุ หรอื ไมใ่ ช้ยาความลดดันเลย รายละเอียด วัตถุประสงคข์ องรกั ษาด้วยการล้างไตคือการนา่ น้่าส่วนเกินและของเสียสะสมหรือสารพิษท่ีท่าให้ไตเส่อื ม3 ออกไปจากร่างกาย งานวิจยั ของ CANUSA4 ได้แสดงใหเ้ หน็ ว่าอตั ราการขบั ของเสยี ซ่งึ เปน็ โมเลกลุ ขนาด เลก็ (จากไตและหนา้ ท้อง) น้ันมคี วามสัมพันธก์ ับผลกระทบในแงล่ บตา่ งๆทีเ่ กิดขึน้ ซ่ึงรวมถึงการเสยี ชวี ติ ผล ที่ได้แสดงให้ทราบวา่ ความเสย่ี งจากการเสยี ชวี ติ ลดลง 6% มคี วามสัมพนั ธก์ บั ค่าทีเ่ พม่ิ ขึ้น 0.1 หน่วยของ Kt/Vurea ในทางเดยี วกนั น้นั การเพ่มิ ขน้ึ ของพ้นื ท่ผี ิวกาย (BSA) ในการขับสารครเี อทินินท่ี 5 ลติ ร/1.73 ตารางเมตรนัน้ จะมคี วามสมั พันธก์ ับความเส่ยี งจากการเสยี ชวี ิตลดลงในอตั รา 7% ผลทไี่ ด้น่าไปสู่การพฒั นาเพ่ือสรา้ งแนวทางปฏบิ ัติเพื่อใหก้ ารลา้ งไตทางช่องทอ้ งมีคณุ ภาพ โดยมูลนิธิไต แหง่ ชาติ(The National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative) DOQI5 ในเรื่อง ของคา่ ข้นั ตา่ สา่ หรับการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งอย่างเพยี งพอ (CAPD) ซึง่ ค่านวนจากสูตร Kt/Vurea มีคา่ อย่าง นอ้ ย 2.0 ต่อสปั ดาหแ์ ละ CrCl มคี า่ 60 ลติ ร/สัปดาห์/1.73 ตารางเมตร การท่าการวิจยั ต่อจากงานวจิ ยั ของ CANUSA9 และงานวจิ ยั อืน่ ๆ7-8,10 ไดแ้ สดงให้เห็นว่าอตั ราการกรองของ ไต (RRF) ซงึ่ วัดจากอตั ราการรขบั ของเสียหรอื ปรมิ าณปสั สาวะท่ีถูกขับออกทางไต (แทนท่ีจะวัดจากการขบั ของเสียจากทางหนา้ ทอ้ ง) ซงึ่ มีความสมั พันธ์กบั การเพ่มิ อัตราการรอดชวี ิต จากงานวจิ ยั ของ CANUSA น้ัน ได้มขี อ้ มูลสนับสนุนจากการศึกษาแบบสมุ่ ตวั อย่างในเรื่องของประสทิ ธใิ นการล้างไตทางช่องท้องจาก ประเทศเมก็ ซิโก (ADEMEX)6 ดังนนั้ คณุ ภาพของการลา้ งไตควรรวมทั้งค่าของการขับยูเรยี และการดึงน้า่ 3 ดว้ ยเช่นกัน (ระดบั ความน่าเช่ือถอื ของหลักฐานระดบั C) มูลนธิ ิไตแห่งชาติ(The National Kidney Foundation)ได้ตพี มิ พแ์ นวทางปฏิบัติทางการแพทยส์ ่าหรับการ ล้างไตทางชอ่ งท้องในปีค.ศ. 20061 วา่ “ค่าข้ันต่าสดุ ”สา่ หรับประสิทธภิ าพของการขับของเสยี ซึ่งเป็น โมเลกลุ ขนาดเลก็ (ทง้ั ทางหน้าท้องและทางไต) ค่า Kt/Vurea ควรจะมคี ่าอยา่ งนอ้ ย 1.7 ต่อสปั ดาห์ทั้งใน ผู้ป่วยท่ีมีและไมม่ ปี สั สาวะ (RRF) แนวทางปฏิบตั อิ ่นื ๆอาจจะก่าหนดอัตราการขบั สารครีเอทินนิ (CrCl)รวมอยู่ ดว้ ย (ตารางท่ี 1) การศึกษาแบบยอ้ นหลัง11 จากฮ่องกงไดแ้ สดงใหเ้ หน็ ว่าผูป้ ว่ ยที่ไมม่ ีปสั สาวะและมคี า่ Kt/Vurea อยู่ในชว่ ง 1.67-1.87 มีอตั ราการรอดชีวติ สงู กวา่ ผ้ปู ว่ ยซ่งึ มีคา่ Kt/Vurea ต่ากวา่ 1.67 1

Table 1 รายละเอียด INTERNATIONAL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE RECOMMEN Total Kt/V (per Total Ccr (per week) week) KDOQI( 2006) > 1.7 NR ISPD (2006) > 1.7 APD >45L/week Canada (2003) > 1.7 NR European Best > 1.7 APD>45L/week for Practice Guidelines patients with frequent (2005) short exchanges and slow transport status CARI Guidelines > 1.6 High/high average (Australia)(2005) transporters >60L/we Low/Low average transporters>50L/wee UK Renal > 1.7 >50L/wk Association(2007) Indian Guideline > 1.7 >45L/wk (2008) NR= No recommendation 2

ND AT IONS UF (per day) Continuous treatment Yes NR Yes NR NR NR NR 1.0L/24hr NR NR eek >750ml/24hr ek NR NR Yes (anuric patients)

สรุปจากการลงความเห็นของผู้เช่ียวชาญและสง่ิ ตพี มิ พต์ ่างๆในปีค.ศ. 200612 น้ัน ISPD ขอแนะน่า ว่าการวดั ความเพยี งพอในการล้างไตทางชอ่ งทอ้ งควรรวมทง้ั อาการทางการแพทย์และผลตรวจจาก ห้องทดลอง ซึ่งรวมถึงการขับของเสยี ด้วยการลา้ งไตและทางไต,ภาวะของน่้าในร่างกาย, ภาวะของ สารอาหาร, ระดบั พลงั งาน, ความเขม้ ข้นของฮีโมโกลบนิ , ความสมดลุ ย์ของเกลือแรแ่ ละกรดดา่ งในรางกาย, ปรมิ าณแคลเซยี มและฟอสเฟตทไี ด้รบั และการควบคุมความดนั โลหิต และใหท้ ่าการล้างไตทางช่องทอ้ ง อย่างต่อเน่ืองแทนทก่ี ารล้างไตแบบช่วั คราว ผ้ปู ว่ ยควรจะไดร้ บั การเฝ้าสงั เกตอย่างใกล้ชดิ เพื่อดูอาการและ อาการแสดงระหวา่ งการล้างไตและในกรณีที่มีภาวะนา่้ เกนิ ควรปรบั แผนการรกั ษาใหเ้ ข้ากบั ผู้ป่วยดว้ ยเช่นกนั ควรติดตามปริมาณปสั สาวะและอตั ราการกรองนา่้ โดยมวี ัตถุประสงคเ์ พ่ือรกั ษาไว้ซ่งึ ภาวะ euvollaemia งานวจิ ัยของ Mujais et al13 ในปคี .ศ. 2000 ได้ตพี มิ พ์แนวทางในการประเมินและการจัดการเกีย่ วกบั ปญั หา การดึงน้า่ ในการลา้ งไตทางช่องท้อง งานวจิ ยั นถ้ี กู ท่าตอ่ โดย Abu-Alfa et al2 ในปีค.ศ. 2002 ซึง่ ได้อธบิ าย ถงึ วิธปี ฏบิ ตั ิในการจดั การกับปรมิ าณน่า้ ในร่างกายเพอ่ื ควบคุมความดันโลหติ ให้ปกตใิ นผ้ปู ่วยทท่ี า่ การลา้ งไต ทางชอ่ งท้องโดยการใช้ยาลดความดนั ใหน้ อ้ ยทสี่ ดุ ค่าแนะน่าต่อไปน้อี าจช่วยคณุ เพอื่ ใหม้ คี วามเพยี งพอในการล้างไตและคงไวซ้ งึ่ ภาวะ “euvolemia” ในผู้ป่วย ลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ ง ค้าแนะน้าในการประเมนิ และการตรวจสอบ ล่าดับ Peritoneal Adequacy Target Guidelines1,3,12  1. เปา้ หมายของความเพยี งพอในการล้างไตควรวัดจากการประเมินอาการทางคลินิกรวมถงึ เปา้ หมายการขับของเสียและการดึงน้า่ 2. Kt/Vurea รวม (ทางชอ่ งท้องและทางไต) ควรมคี ่าอยา่ งน้อย 1.7 3. บางแนวทางปฏิบตั ิได้กา่ หนดให้มีคา่ ของ CrCl เพ่ือวัดความเพียงพอในการล้างไตทาง ช่องท้อง (ดูตารางท่ี 1) 4. ควรวดั ค่า Kt/Vurea  ภายในเดอื นแรกหลงั เริ่มการล้างไต  อยา่ งนอ้ ยทุกๆ 4 เดือนส่าหรับผูป้ ว่ ยที่ท่าการลา้ งไตทางชอ่ งท้องทุกคน  1 เดอื นหลังเกิด Peritonitis 5. แนะนา่ การตรวจปสั สาวะ 24 ชม.เพื่อดปู ริมาณและการขับของเสียของไตอย่างน้อยทุกๆ 2 เดือนส่าหรับผปู้ ่วยท่ีมีปรมิ าณปสั สาวะ >100 มล./24 ชม. ลา่ ดบั Peritoneal Dialysis Prescription Guidelines1  1. ควรปรบั แผนการรักษาด้วยการล้างไตทางชอ่ งท้องถา้  ผู้ป่วยแสดงอาการของการล้างไตทไ่ี ม่เพียงพอถงึ แมค้ ่า Kt/Vurea นนั้ จะสูงกวา่ เกณฑ์ต่าสดุ ท่ีตงั้ ไวก้ ็ตาม  มอี ตั ราการกรองของไตทีเ่ ปลี่ยนไปอยา่ งชดั เจน 2. แนะน่าใหท้ า่ การล้างไตทางช่องทอ้ งอยา่ งตอ่ เน่อื งแทนการลา้ งไตเป็นแบบชั่วคราวใน ผปู้ ว่ ยท่ีมีอตั ราการกรองจากไตเหลือนอ้ ย 3. การตรวจประสิทธภิ าพของเยอื่ บุช่องท้อง (PET) ควรตรวจหลังเรม่ิ การลา้ งไตแล้ว 4-8 เดือน 4. ควรทา่ การตรวจประสิทธภิ าพของเยื่อบชุ อ่ งท้อง (PET) ในชว่ งเวลา 1 เดือนหลงั เกิดเย่ือ บชุ อ่ งท้องอักเสบและเม่อื แพทย์ระบุ 3

ลา่ ดับ Peritoneal Dialysis Prescription Guidelines1,2  1. เม่ือต้องวางแผนการรักษาผปู้ ว่ ยทล่ี ้างไตทางช่อง ควรพิจารณาในเรอ่ื งของชวิ ิตประจ่าวัน และคุณภาพชีวติ ของผปู้ ว่ ยดว้ ย 2. การบันทกึ ปรมิ าณของน้า่ ทอ่ี อกมาจากการล้างไตทางช่องท้องควรตรวจสอบเปน็ ราย เดือนโดยในผปู้ ว่ ยที่ทา่ CAPD ดปู ริมาณนา่้ ออกตงั้ แต่รอบคา้ งคนื และสา่ หรับผปู้ ่วยทล่ี ้าง ไตแบบใช้เคร่ืองอัตโนมัตใิ ห้เร่มิ ดูจากรอบกลางวนั 3. ใช้น้่ายาทม่ี คี วามเขม้ ขน้ ตา่ สดุ เพอื่ ใหไ้ ด้กา่ ไรทเ่ี หมาะสม ในผปู้ ่วยท่ีทา่ การล้างไตทาง ช่องทอ้ งด้วยระบบมือควรไดก้ า่ ไรอยา่ งเพยี งพอในรอบกลางคืน และส่าหรับผปู้ ่วยลา้ งไต ดว้ ยเครอื่ งลา้ งไตอัตโนมัตคิ วรไดท้ ัง้ กา่ ไรและการขับของเสียออกมากทสี่ ดุ 4. จา่ กดั ปริมาณน่า้ และโซเดียมเมอื่ จา่ เป็น 5. ผูป้ ่วยท่ีมคี วามดนั โลหติ สงู แสดงถึงมปี ริมาณนา้่ เกนิ ในรา่ งกาย ก่าไรท่ไี ดไ้ ม่ควรตดิ ลบใน การลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งทงั้ ชว่ งกลางวนั และกลางคืน ลา่ ดับ Approach to fluid management1,2,13  1. ติดตามและตรวจสอบปรมิ าณน้่าออกหรอื กา่ ไร, อัตราการกรองของไตและความดนั โลหติ เปน็ ประจ่าทุกเดือน 2. ประเมนิ การดึงนา่้ ออกจากการล้างไตโดยเน้นที่ระยะพักท้องทย่ี าวและสั้น (ดแู นวทาง ปฏิบตั ใิ นหน้า 6 และ 7) 3. ตรวจสอบปญั หาอยา่ งอน่ื ซงึ่ อาจส่งผลกระทบต่อสมดลุ ยข์ องนา้่ ไดแ้ ก:่  การทา่ CAPD แบบไม่ต่อเนอื่ ง  เวลาของการรกั ษาด้วยเคร่ืองลา้ งไตทางชอ่ งทอ้ งอัตโนมตั ิ  การใช้ความเขม้ ขน้ ของกลโู คสทไี่ มเ่ หมาะสม  การรับโซเดยี มและนา่้ ทีม่ ากเกนิ ไป 4. การใช้วิธีการบา่ บัดเพ่ือป้องกนั ปญั หาน่้าเกิน ไดแ้ ก:่  การช่ังน่า้ หนกั , ตดิ ตามอตั ราการกรองของไตและก่าไรที่ได้จากการล้างไตเปน็ ประจ่า  การใหค้ ่าปรกึ ษาเก่ยี วกับอาหาร  การใช้ยาขบั ปัสสาวะรวมถงึ การปรับปรมิ าณยาเมอ่ื จา่ เป็น  การให้ความรู้และเน้นยา้่ แก่ผปู้ ว่ ยให้จดจ่าอาการและอาการแสดงของภาวะนา้่ เกนิ  การควบคุมน่า้ ตาล  การรกั ษาไวซ้ งึ่ การท่างานของเย่ือบุผนังชอ่ งทอ้ ง ซ่ึงรวมถงึ  การลด Peritonitis  การลดการใช้น่า้ ยาท่มี คี วามเข้มข้นสูง 4

แนวทางการปฏบิ ตั ิท่ี 1 ขั้นตอนในการจัดการกบั กระบวนการดงึ นา่้ ออกในผปู้ ่วย Long Dwell หนังสอื อา้ งองิ : Abu-Alfa et al. Approach to fluid management in peritoneal dialysis: A practical algorithm. Kidney International 20002 (62) Supplement 81: S8-S16 5

แนวทางการปฏบิ ัติที่ 2 ข้นั ตอนในการจัดการกบั กระบวนการดึงนา้่ ออกในผูป้ ่วย Short Dwell หนงั สอื อา้ งอิง: Abu-Alfa et al. Approach to fluid management in peritoneal dialysis: A practical algorithm. Kidney International 20002 (62) Supplement 81: S8-S16 6

หนงั สอื อา้ งอิง 1. Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy. Am J Kidney Dis 2006 (48): Suppl 1 (July):S99-S102 2. Abu-Alfa et al. Approach to fluid management in peritoneal dialysis: A practical algorithm. Kidney Int. 2002 (62) Supplement 81: S8-S16 3. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis: Adequacy of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005 (20) Suppl 9: ix24-ix27 4. Churchill DN et al. CANUSA peritoneal dialysis study group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 1996 (7): 198-207 5. NKF-DOQI. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy. . Am J Kidney Dis 1997 (30): Suppl 2 :S67-S136 6. Paniagua R et al. Effects of increased peritoneal clearances on mortality rates in peritoneal dialysis. ADEMEX, a prospective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2002(13): 1307-1320 7. Diaz-Buxo JA et al. Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance. Am J Kidney Dis 1999; 33: 523–34. 8. Szeto CC et al. Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese patients. Kidney Int 2000 (58):400-407 9. Bargman JM et al. Relative contribution of residual renal function and peritoneal clearance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA study. J Am Soc Nephrol 2001 (12): 2158-2162 10. Termorshuizen F et al. The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life: and analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. Am J Kidney Dis 2003 (41): 1293-1302 11. Lo WK et al. Minimal and optimal peritoneal Kt/V targets-results of an anuric peritoneal dialysis patients survival analysis. Kidney Int. 2005 (67):2032-2038 12. Lo WK et al. ISPD Guidelines/Recommendations. Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006 (26) 5:520-522 13. Mujais et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. Perit Dial Int. 2000 (20) Suppl 4:S5-S21 7