ประกันสังคม

กรณีการบาบัดทดแทนไต ด้วยคณะกรรมการการแพทย์ได้ออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติ ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เร่ือง หลักเกณฑ์และอัตราสาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอัตรา หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เน่ืองจากการทางาน ลงวันที่ 9 กันยายน 2554 โดยปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณี การบาบัดทดแทนไต สาหรบั ผปู้ ระกันตนทีเ่ จ็บปว่ ยเปน็ โรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้าย ซึ่งมีสาระสาคัญ ดงั น้ี 1) ค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมสาหรับผู้ประกันตนกรณีเป็นโรคไตหลังการเป็นผู้ประกันตนใน อัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาทต่อสัปดาห์ สาหรับค่าบริการทางการแพทย์ ส่วนเกินอยู่ในความรบั ผดิ ชอบของผปู้ ระกนั ตน 2) ค่าเตรียมเส้นเลือดสาหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ไม่เกินเดือนละ 20,000 บาทต่อราย ภายในระยะเวลา 2 ปี สาหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของ ผ้ปู ระกันตน 3) ค่าตรวจรักษาและค่านา้ ยาล้างช่องท้องด้วยน้ายาถาวรพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท สาหรับค่าบรกิ ารทางการแพทยส์ ่วนเกนิ อยใู่ นความรบั ผิดชอบของผู้ประกนั ตน 4) ค่าวางท่อรับส่งน้ายาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ในอัตราไม่เกิน 20,000 บาทต่อราย ภายใน ระยะเวลา 2 ปี สาหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกนิ อยใู่ นความรบั ผดิ ชอบของผปู้ ระกนั ตน 5) กรณีผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนท่ียื่นขอใช้สิทธิให้มี สิทธดิ งั น้ี 5.1 กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวร ค่าวางท่อรับส่งน้ายาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ และคา่ ยาฉีดเพม่ิ เมด็ เลอื ดแดง (Erythropoietin) ตามหลักเกณฑ์และอัตราท่ีสานักงานประกันสังคมจ่าย อยู่ 5.2 กรณีผ้ปู ระกนั ตนได้รบั การลา้ งชอ่ งท้องดว้ ยน้ายาแบบถาวรแล้วล้มเหลว ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอก เลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทียมได้ ตามหลกั เกณฑแ์ ละอตั ราท่สี านักงานประกันสงั คมจา่ ยอยู่

-2- 5.3 กรณีผู้ประกันตนประสงค์ใช้วิธีฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม ให้มีสิทธิเบิกค่าฟอกเลือดด้วย เครอื่ งไตเทียมในอัตราไม่เกิน 1,000 บาทต่อคร้ัง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์ กรณีค่าเตรียมเส้น เลือดสาหรับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมพร้อมอุปกรณ์ และค่ายาฉีดเพ่ิมเม็ดเลือดแดง (Erythropoietin) ให้ไดร้ บั สิทธติ ามหลกั เกณฑแ์ ละอัตราทีส่ านักงานประกันสงั คมจา่ ยอยู่ หลักเกณฑ์ เง่ือนไข และอตั ราการบรกิ ารทางการแพทย์ โดยการบาบัดทดแทนไต 1. บทนยิ าม การบาบัดทดแทนไต หมายความว่า กรรมวิธีบาบัดทดแทนการทางานของไต เพ่ือให้ผู้ป่วยโรค ไตวายเรื้อรงั ระยะสุดท้ายสามารถดารงชีวิตอยู่ในสังคมอย่างเกือบปกติได้ การบาบัดทดแทนไตมี 3 วิธี คือ 1. การฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทยี ม (Hemodialysis = HD) 2. การล้างชอ่ งท้องดว้ ยน้ายาอย่างถาวร (Chronic Peritoneal Dialysis = CPD) มี 3 แบบ คือ 2.1 การลา้ งชอ่ งทอ้ งดว้ ยน้ายาแบบถาวร (CAPD) = Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) 2.2 การลา้ งช่องทอ้ งดว้ ยน้ายาแบบไซคลิง้ (CCPD = Chronic Cycling Peritoneal Dialysis) 2.3 การล้างชอ่ งทอ้ งแบบเป็นระยะ (CIPD = Chronic Intermittent Peritoneal Dialysis) 3. การปลกู ถา่ ยไต (Kidney Transplantation) สัปดาห์ หมายความว่า ระยะเวลาทคี่ านวณตามปีปฏิทิน โดยเร่ิมวันจนั ทร์เป็นวันต้นแหง่ สปั ดาห์ ปี หมายความวา่ ปีหนง่ึ มี 12 เดอื น โดยใหน้ บั ต้ังแต่เดือนที่ผูป้ ระกนั ตนปลกู ถา่ ยไตเป็นเดือนแรก

-3- 2. หลักเกณฑผ์ ้มู ีสิทธิย่นื ขอรับบรกิ ารทางการแพทย์โดยการบาบดั ทดแทนไต 2.1 กรณีการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวร ต้องเป็น ผปู้ ระกันตนทเี่ ปน็ โรคไตวายเรื้อรงั ระยะสุดท้ายตามหลกั วิชาการแพทย์ 2.2 กรณีการปลูกถ่ายไต ต้องเป็นผู้ประกันตนที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายตามหลัก วิชาการแพทย์และไม่เป็นโรคดังกล่าวมาก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวที่ยื่นขอใช้สิทธิการบาบัด ทดแทนไต 3. ผู้ประกันตนท่ีเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายท่ีมีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ โดยการบาบัด ทดแทนไต ตอ้ งเปน็ ผูป้ ว่ ยโรคไตวายเรอื้ รังท่ีมหี นา้ ทีก่ ารทางานของไตเสียไปอย่างถาวรเกินกว่าร้อยละ 95 โดยมีขอ้ บ่งชี้ตามหลกั เกณฑใ์ นการพิจารณา ดังน้ี 3.1 Serum BUN มากกว่าหรือเท่ากับ 100 mg% อยู่ตลอดเวลาและ Serum creatinine มากกว่า หรือเทา่ กับ 10 mg% อยู่ตลอดเวลาหรอื 3.2 อัตราการกรองของเสียของไต (Glomerular filtration rate = GER) หรือ Creatinine clearance เทา่ กับหรอื น้อยวา่ 5 ml/min อยูต่ ลอดเวลา ท้ังนกี้ รณตี ามข้อ 3.1 และ 3.2 จะต้องมีขนาดของ ไตเล็กทง้ั 2 ข้าง (Bilateral small contracted kidneys) จากหลกั ฐานการตรวจทางรังสีวิทยาอย่างใดอย่าง หนึ่ง หรือด้วยเทคโนโลยีที่เหมาะสม ยกเว้น การท่ีขนาดของไตไม่เล็ก ในกรณีมีข้อบ่งช้ีอ่ืน นอกเหนือจากข้อ 3.1 และ 3.2 ให้อยู่ในดุลพินิจของคณะกรรมการการแพทย์ โดยอ้างอิงเหตุผลจาก หลกั วิชาทางการแพทย์ 4. ผู้ประกันตนที่ประสงค์จะขอรับบริการทางการแพทย์ โดยการบาบัดทดแทนไตจะต้องย่ืนคาขอต่อ สานักงานประกันสังคมเขตพ้ืนท่ี/จังหวัด/สาขา ท่ีผู้ประกันตนประสงค์จะใช้สิทธิและแนบหลักฐาน เอกสารประกอบคาขอ ดงั ตอ่ ไปน้ี

-4- 4.1 กรณีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือกรณลี า้ งชอ่ งท้องด้วยนายาอย่างถาวร (1) สาเนาเวชระเบียนและผลการตรวจพิสูจน์ Serum BUN, Serum Creatinine หรืออัตราการ กรองของเสยี ของไต หรือ Creatinine Clearance และขนาดของไต (2) หนังสือรับรองการเจ็บป่วยเป็นโรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายจากอายุรแพทย์โรคไตหรือ อายุรแพทย์ผูร้ ักษา 4.2 กรณีปลูกถา่ ยไต (1) สาเนาแบบพมิ พก์ ารสมัครขอรับการปลูกถา่ ยไตจากสถานพยาบาลที่เขา้ รบั การรักษา พร้อม กับสาเนาเวชระเบียนที่เกย่ี วข้องท้ังหมด (2) สาเนาเวชระเบียนที่เก่ยี วข้องท้ังหมดกรณีได้รับการรักษา โดยการผ่าตัดปลูกถ่ายไตและอยู่ ระหวา่ งได้รบั ยากดภมู ิตา้ นทาน 5. ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ที่คณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอานาจพิจารณาให้ ความเหน็ ชอบตามข้อ 3 และเลขาธกิ ารหรอื ผทู้ ่เี ลขาธิการมอบหมายเป็นผู้มีอานาจอนุมัติการได้รับสิทธิ บริการทางการแพทย์ โดยการบาบดั ทดแทนไต การกาหนดวันท่ีเริ่มมีสิทธิได้รับบาบัดทดแทนไตตามวรรคหน่ึงให้อยู่ในดุลพินิจของ คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ท่ีคณะกรรมการการแพทย์มอบหมาย แต่ต้องไม่ก่อนวันที่ยื่นคาขอรับ การบาบดั ทดแทนไตเกินกวา่ 30 วนั เว้นแต่ การบริการทางการแพทย์เป็นค่าเตรียมเส้นเลือดสาหรับการ ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมครั้งแรก หรือค่าวางท่อรับส่งน้ายาเข้าออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ครั้ง แรก วนั ทเี่ รม่ิ มีสิทธิต้องไมก่ อ่ นวนั ท่ีฟอกเลือดด้วยเครอื่ งไตเทียม หรอื ล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวร ครัง้ แรกแลว้ แต่กรณีดงั กลา่ วเกนิ กวา่ 90 วนั

-5- 6. ใหผ้ ู้ประกันตนมสี ทิ ธไิ ด้รับการบาบัดทดแทนไตเท่าที่จ่ายจริง หรือเหมาจ่ายแลว้ แต่กรณแี ละเป็นไป ตามเงื่อนไขทีก่ าหนดดงั ต่อไปนี้ 6.1 การฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทียม ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิจะต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลท่ี สานักงานประกันสังคมกาหนดไมน่ อ้ ยกว่าสัปดาห์ละ 2 ครั้งๆ ละไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง เว้นแต่ การเข้า รับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียมในสัปดาห์แรก หรือผู้ประกันตนเสียชีวิต หรือคณะกรรมการ การแพทยห์ รอื ผทู้ ่คี ณะกรรมการการแพทยม์ อบหมายได้ให้ความเห็นชอบการไม่อยู่ภายใต้เงื่อนไขแห่ง จานวนคร้ัง ระยะเวลา และสถานพยาบาลท่ีสานกั งานประกนั สงั คมกาหนดดงั กล่าว (1) กรณีผู้ประกันตนไม่เป็นโรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวท่ียื่นขอ ใช้สทิ ธกิ ารบาบดั ทดแทนไต สานกั งานประกนั สงั คมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีการฟอกเลือด ดว้ ยเคร่อื งไตเทยี ม ให้แกส่ ถานพยาบาลท่สี านกั งานประกนั สงั คมกาหนด ไม่เกิน 1,500 บาท (หนึ่งพัน ห้าร้อยบาทถ้วน)ต่อครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท (สี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)ต่อสัปดาห์ สาหรับค่าบริการ ทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน (กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตหลังจาก การเป็นผ้ปู ระกนั ตน) (2) กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวท่ียื่นขอใช้ สิทธิการบาบัดทดแทนไต สานักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ กรณีการฟอกเลือด ด้วยเคร่ืองไตเทียม ให้แก่สถานพยาบาลท่ีสานักงานประกันสังคมกาหนดไม่เกิน 1,000 บาท (หน่ึงพัน บาทถ้วน)ต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาท (สามพันบาทถ้วน)ต่อสัปดาห์ สาหรับค่าบริการทาง การแพทยส์ ่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน (กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตหรือมีการปลูก ถา่ ยไตก่อนการเปน็ ผ้ปู ระกนั ตนใหม้ ีสทิ ธปิ ลกู ถ่ายไตและยากดภมู คิ ุม้ กนั ) (3) กรณีผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติสิทธิกรณีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมตามข้อ 6.1(1) และ 6.1(2) สานักงานประกันสังคมจะจ่ายเงินค่าเตรียมเส้นเลือดสาหรับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไต เทียม พร้อมอุปกรณ์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลท่ีให้บริการผู้ประกันตนในอัตราไม่เกิน 20,000 บาท (สองหม่ืนบาทถ้วน)ต่อรายต่อ 2 ปี สาหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความ รบั ผิดชอบของผู้ประกนั ตน

-6- 6.2 การลา้ งช่องทอ้ งด้วยนายาอยา่ งถาวร ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติให้มีสิทธิเข้ารับการล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวรจะต้องได้รับการ ตรวจรักษาจากอายุรแพทย์โรคไต หรืออายุรแพทย์ผู้รักษาในสถานพยาบาลที่สานักงานประกันสังคม กาหนดไม่นอ้ ยกว่าเดือนละ 1 ครัง้ (1) สานักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวร ให้แก่สถานพยาบาลดังกล่าวข้างต้น เป็นค่าตรวจรักษาและค่าน้ายาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ไมเ่ กินเดือนละ 20,000 บาท (สองหมืน่ บาทถว้ น เว้นแต่ ภายในเดอื นแรกท่ไี ด้รับอนุมัติจะจ่ายค่า ตรวจรักษาและค่าน้ายาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ไม่เกินวันละ 750 บาท(เจ็ดร้อยห้าสิบบาท ถว้ น) ตามจานวนวนั ทเ่ี หลอื ในเดือนนั้น สาหรบั ค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินให้อยู่ในความ รับผิดชอบของผปู้ ระกนั ตน (2) กรณีผู้ประกันตนเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายก่อนการเป็นผู้ประกันตนคราวท่ีย่ืนขอใช้ สิทธิการบาบัดทดแทนไต หากการรักษาด้วยการล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวรล้มเหลวให้ ผปู้ ระกนั ตนมีสทิ ธิเบกิ ค่าฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี มไดต้ ามอัตรา ขอ้ 6.1(1) (3) สานักงานประกันสงั คมจะจา่ ยคา่ บรกิ ารทางการแพทยใ์ นการวางท่อรับส่งน้ายาเข้าออกช่องท้อง พร้อมอุปกรณ์ให้แก่ผู้ประกันตนหรือสถานพยาบาลท่ีให้บริการผู้ประกัน ไม่เกิน 20,000 บาท (สองหม่ืนบาทถ้วน) ต่อรายต่อ 2 ปี สาหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความ รับผิดชอบของผู้ประกันตน 6.3 การปลกู ถ่ายไต ก. ผู้ประกันตนจะต้องได้รับอนุมัติให้มีสิทธิก่อนการปลูกถ่ายไตและจะต้องปลูกถ่ายไต สถานพยาบาลทีท่ าขอ้ ตกลงกับสานักงานประกันสังคมและสถานพยาบาลดังกล่าว จะ ดาเนนิ การให้บรกิ ารทางการแพทยต์ ามข้อกาหนด ดังนี้ 1) คุณสมบตั ิของผู้รบั ไต (recipient) 1.1 ต้องเป็นผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) และกาลังได้รับการรักษาด้วยการ ล้างช่องท้องด้วยน้ายา (Peritoneal Dialysis) หรือการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) ภายใต้สิทธปิ ระโยชน์ทดแทนกรณีบาบดั ทดแทนไตของสานักงานประกันสงั คม

-7- 1.2 อายไุ มค่ วรเกิน 60 ปี 1.3 ไม่มี Active infection 1.4 ไม่เปน็ โรคผู้ท่ีตดิ เชื้อ HIV 1.5 ไมเ่ ปน็ โรคตับเร้ือรัง (Chronic liver disease) ตามหลกั เกณฑ์ขอ้ บงั คับของสมาคมปลูก ถ่ายอวยั วะแห่งประเทศไทย 1.6 ไมเ่ ปน็ โรคมะเรง็ หรอื เปน็ โรคมะเรง็ ทไ่ี ด้รบั การรกั ษาให้หายขาดมานานกว่า 3 ปีข้ึนไป 1.7 ไมม่ ภี าวะเสย่ี งสูงตอ่ การผา่ ตัด เช่น Ischemic heart disease, Congestive heart failure, Chronic obstructive pulmonary disease เป็นต้น 1.8 ไม่มี Persistent coagulation abnormality 1.9 ไมม่ ี Psychiatric disorder 10.1 ไมเ่ ป็นผตู้ ิดยาเสพตดิ 2. คุณสมบตั ขิ องผู้บริจาคไตที่มีชวี ิต (Living related donor) 2.1 อายุเทา่ กบั หรือมากกว่า 20 ปี และไมค่ วรมอี ายเุ กนิ 60 ปี 2.2 ไม่มีภาวะความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิต Systolic ไม่มากว่า 140 มิลลิเมตรปรอท และคา่ Diastolic ไมม่ ีมากวา่ 90 มลิ ลิเมตรปรอท) 2.3 ไมเ่ ป็นโรคเบาหวาน 2.4 ไมม่ ปี ระวัติเป็นโรคไตเรือ้ รัง 2.5 มีคา่ โปรตีนในปัสสาวะไม่เกนิ 300 มิลลิกรมั ต่อ 24 ช่ัวโมง 2.6 มคี า่ Creatinine clearance มากกวา่ 80 ml/min 1.73 m2

-8- 2.7 ไมม่ ีภาวะโรคอว้ น (ค่า BMI ไมม่ ากกวา่ 35) 2.8 ไม่เจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรงทางอายุรกรรม เช่น COPD, Ischemic heart disease, Malignancy, Active infectious disease, Drug addiction เปน็ ต้น 2.9 Negative test for anti HIV, HBsAg, Anti HCV 2.10 ตอ้ งมี Informed consent 2.11 ผา่ นการประเมนิ ทางจิตเวช (Psychiatric evaluation) กอ่ น 2.12 ต้องเป็นญาติโดยสายเลือดหรือคสู่ มรสตามกฎหมายข้อบังคบั แพทยสภา 2.13 ต้องไม่เป็นการซื้อขายไต 3. คุณสมบัติของผู้บริจาคไตท่ีเสียชีวิต (Cadaveric donor) ให้เป็นตามกฎข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วย การรกั ษาจรยิ ธรรมแห่งวชิ าชีพเวชกรรมและตามประกาศแพทยสภา เร่ือง เกณฑ์การวินิจฉัยสมองตาย และตามหลักเกณฑ์ของศูนย์รับบรจิ าคอวยั วะสภากาชาดไทย ข. สถานพยาบาลท่ีทาการปลูกถา่ ยไตจะตอ้ งเปน็ สถานพยาบาลหลกั ในการให้บริการทางการแพทย์ แกผ่ ้ปู ระกันตนตามระบบเหมาจ่ายเปน็ เวลาอย่างน้อย 2 ปี นบั แตว่ ันทีท่ าการผ่าตดั ปลกู ถา่ ยไต และ ใหผ้ ปู้ ระกันตนมีสิทธเิ ลือกสถานพยาบาลหลกั ตามระบบเหมาจ่าย ในการรักษาพยาบาลตามเง่อื นไขที่ สานักงานประกันสงั คมกาหนด ตงั้ แต่ปที ่ี 3 ภายหลกั การผา่ ตัดปลูกถา่ ยไตเป็นอย่างน้อย ค. ผู้ประกันตนท่ีได้รับอนุมัติให้มีสิทธิรับประโยชน์ทดทนตามข้อ 6.3ง.(3) จะต้องรับบริการทาง การแพทย์หลักการปลูกถ่ายไต ได้แก่ การตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจปัสสาวะ การตรวจระดบั ยากดภูมิคุ้มกันและอ่ืน ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์กับสถานพยาบาล ทีท่ าขอ้ ตกลงกรณีปลูกถ่ายไตกบั สานกั งานประกนั สังคม ง. สานกั งานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางแพทย์ ให้แก่สถานพยาบาลท่ีทาข้อตกลงกับสานักงาน ประกนั สังคมในการปลกู ถา่ ยไต ดังน้ี

-9- (1) ค่าใช้จ่ายก่อนการผ่าตัดปลูกถ่ายไตมีดังน้ี ค่าเตรียมผู้บริจาคในอัตรา 32,800 – 40,000 บาทต่อ รายค่าเตรียมผู้รับบริจาคไม่เกินอัตรา 40,000 บาทต่อราย ค่าตรวจเลือดทุกๆ 3 เดือน จ่ายในอัตราคร้ัง ละ 1,800 บาทต่อราย สาหรับค่าบริการทางการแพทย์ส่วนเกินอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ประกันตน ทง้ั น้ี ใหค้ รอบคลุมรายการตรวจประเมินของผู้ประกนั ตนและผูบ้ ริจาคไตดังน้ี Pre-transplantation evaluation Donor Recipient - การตรวจรา่ งกายและการตรวจทางจิตเวช การตรวจรา่ งกายละการตรวจทางจติ เวช - Blood tests - Blood tests - Urine study - Urine study (ถ้ามี Urine) - Viral study - Viral study - Hepatitis B - Hepatitis B - Hepatitis C - Hepatitis C - HIV - HIV - CMV (lgG, lgM) - CMV (lgG,lgM) - 24-hour trine protein, Ccr - CXR - CXR - EKG - IVP or ultrasound - HLA Typing - HLA Typing - Renal angiogram, MRA,CT

-10- 2. ค่าใช้จ่ายระหว่างการผ่าตัดปลูกถ่ายไตตามโปรโตคอล (Protocol) ในภาวะปกติใน อัตรา 143,000 – 292,000 บาทต่อราย และภาวะแทรกซอ้ นในอตั รา 23,000 – 493,000 บาทต่อราย โดย ครอบคลุมผู้ประกนั ตนและผูบ้ รจิ าคไตเป็นเวลา 60 วันนับแต่วันท่ีทาการผ่าตัดปลูกถ่ายไตรวมทั้งรักษา ภาวะการสลัดไตอย่างเฉียบพลัน (Acute rejection) ของผู้ประกันตนเป็นเวลา 2 ปีนับแต่วันที่ทาการ ผ่าตดั ปลูกถา่ ยไต 3. ค่าใช้จา่ ยหลังจากปลกู ถ่ายไตสาหรับสถานพยาบาลทป่ี ลูกถ่ายไตให้แก่ผู้ประกันตน ท่ีมีสิทธิตามประกาศฉบับนี้ โดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดบั ยากดภมู าคมุ้ กนั เหมาจา่ ยในอตั ราดังต่อไปนี้ ปีท่ี 1 เดอื นท่ี 1-6 เดอื นละ 30,000 บาท 7-12 เดือนละ 25,000 บาท ปที ี่ 2 เดอื นที่ 1-6 เดือนละ 20,000 บาท ปีท่ี 3 เปน็ ต้นไป เดือนละ 15,000 บาท หมายเหตุ กรณีผปู้ ระกันตนท่ปี ่วยอนั เนื่องจากมีภาวะแทรกซอ้ นใหจ้ า่ ยตามหลกั เกณฑ์ท่ี กาหนดตั้งแต่ 30,000 – 41,260 บาทต่อราย กรณีผู้ประกันตนได้รบั อนมุ ัตสิ ทิ ธิประโยชน์กรณปี ลกู ถ่ายไต แตไ่ ปรบั การปลกู ถ่ายไตจาก สถานพยาบาลอน่ื ท่ีไม่ไดร้ บั อนมุ ัติจากสานักงานประกันสังคมจะไมไ่ ด้รับสทิ ธคิ า่ ใชจ้ า่ ยระหว่างการ ปลกู ถ่ายไต ตามขอ้ 6.3 ง (2) จ. สทิ ธิประโยชนท์ ดแทนสาหรบั ค่าใช้จ่ายหลงั การปลกู ถา่ ย ไตสน้ิ สุดลงนบั ตง้ั แต่วันท่ี 1 ของเดือน ถดั ไป ในกรณีดังต่อไปน้ี (1) กลับเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทยี มหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวร (2) ส้นิ สุดการได้รับความค้มุ ครองการบริการทางการแพทย์ (3) เสียชีวติ

-11- ฉ. ผู้ประกันตนท่ีได้รับการอนุมัติสิทธิกรณีปลูกถ่ายไตแต่ยังไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายไตยังคงใช้ สทิ ธิประโยชนท์ ดแทนกรณบี าบัดทดแทนไต โดยวิธกี ารฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่อง ท้องดว้ ยนา้ ยาอยา่ งถาวร จนกว่าจะไดร้ ับการผา่ ตัดปลูกถ่ายไต 7. กรณที ีผ่ ู้ประกนั ตนทไี่ ดร้ ับการผา่ ตดั ปลูกถ่ายไตก่อน วันที่ 5 ธนั วาคม 2547 ซงึ่ เป็นวนั ทเี่ รมิ่ ประกาศ ให้สทิ ธิกรณปี ลูกถา่ ยไต และอยใู่ นระหว่างการไดร้ บั ยากดภูมิคมุ้ กัน ถือเป็นผู้มีสิทธิประโยชน์ทดแทน กรณีหลังปลูกถ่ายไตตามข้อ 6.3 ง (3) ซ่ึงผู้ประกันตนจะต้องย่ืนคาขอตามข้อ 2. และข้อ 4.2 เพื่อให้ ได้รับการพิจารณาตามขอ้ 5. 8. กรณีการให้ยา Erythropoietin 8.1 ผู้ประกันตนที่มีสิทธิยื่นขอรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin ต้องเป็น ผู้ประกันตนที่ได้รับอนุมัติจากเลขาธิการหรือผู้ที่เลขาธิการมอบหมายให้ได้รับสิทธิการบา บัดทดแทน ไตตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคมเร่ืองหลักเกณฑ์และอัตรา สาหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เน่ืองจากการทางานกรณีบาบัด ทดแทนไต 8.2 ผู้ประกันตนท่ีได้รับอนุมัติสิทธิบาบัดทดแทนไตจากสานักงานประกันสังคมท่ีมีภาวะโลหิตจาง ระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) เท่ากับหรือน้อยกว่า 39% อันมีสาเหตุจากโรคไตวายเร้ือรังระยะ สดุ ทา้ ยมีสิทธไิ ด้รับยา Erythropoietin จากสถานพยาบาลท่ีทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมใน การให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวร และสถานพยาบาล ดงั กลา่ วสามารถขอเบิกค่ายา่ ตามขอ้ 8.3 ขอ้ 8.6 และข้อ 8.7 8.3 สถานพยาบาลทที่ าความตกลงกับสานักงานประกันสังคมในการให้บริการฟอกเลือดด้วยเคร่ืองไต เทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวรจะต้องให้อายุรแพทย์โรคไตประจาหน่วยบริการออก หนงั สือรบั รองตามแบบสานักงานประกันสังคมท่ีกาหนด 8.4 ผูป้ ระกนั ตนที่ประสงค์จะได้รับสิทธิประโยชน์ทดแทนกรณีการให้ยา Erythropoietin จะต้องยื่นคา ขอรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ยา Erythropoietin ต่อสานักงานประกันสังคมเขตพ้ืนที่/จังหวัด/ สาขา ท่ีผปู้ ระกันตนประสงค์จะใช้สิทธิ ทง้ั น้ี จะต้องแนบเอกสารหลกั ฐานประกอบคาขอดงั ต่อไปนี้

-12- 1) แบบขอรับค่าบาบัดทดแทนไต กองทนุ ประกันสังคม 2) หนงั สอื รบั รองการขอรับยา Erythropoietin ตามข้อ 8.3 8.5 ให้คณะกรรมการการแพทย์หรือผู้ท่ีคณะกรรมการการแพทย์มอบหมายเป็นผู้มีอานาจพิจารณาให้ ความเห็นชอบตามข้อ 8.2 และข้อ 8.4 ให้ผู้ประกันตนตามข้อ 8.1 มีสิทธิรับสิทธิประโยชน์กรณีการให้ ยา Erythropoietin และได้รบั การอนุมตั ิจากเลขาธิการหรอื ผทู้ ่เี ลขาธิการมอบหมาย 8.6 สานักงานประกันสังคมจ่ายเงินค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลท่ีจ่ายยา Erythropoietin ให้กับผู้ประกันตนท่ีได้รับอนุมัติสิทธิบาบัดทดแทนไต ตามระดับความเข็มข้นของโลหิตในแต่เดือน ดงั ต่อไปนี้ 1) กรณีที่ผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) เท่ากับหรือต่ากว่า 33% สานักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลที่จ่ายยา Erythropoietin ขนาดไม่น้อยกว่า 4000 IU ต่อสัปดาห์ ในอัตราเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกินราคากลางท่ีสานักงาน ประกนั สังคมกาหนดและไม่เกนิ สปั ดาหล์ ะ 1,125 บาท 2) กรณีที่ผปู้ ระกนั ตนมผี ลการตรวจระดบั ความเขม้ ขน้ ของโลหติ (Hct) สงู กว่า 33% แต่ไม่เกิน 36% สานักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ายา Erythropoietin ให้กับสถานพยาบาลท่ีจ่ายยา Erythropoietin ขนาดไม่น้อยกว่า 2000 IU ต่อสัปดาห์ ในอัตราเท่าท่ีจ่ายจริง ไม่เกินราคากลางที่สานักงาน ประกนั สังคมกาหนดและไมเ่ กินสัปดาห์ละ 750 บาท ในกรณีผู้ประกันตนมีผลการตรวจระดับความเข้มข้นของโลหิต (Hct) สูงกว่า 39% ไม่มีสิทธิ เบกิ คา่ ยา Erythropoietin ตามทสี่ านักงานประกันสงั คมกาหนด 8.7 สถานพยาบาลท่ีทาความตกลงกับสานักงานประกันสังคมให้บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และล้างช่องท้องด้วยน้ายาอย่างถาวรจะต้องจัดยา Erythropoietin ในราคาตามประกาศน้ีหาก ผู้ประกันตนประสงค์ใช้ยาท่ีมีราคาสูงกว่าที่กาหนด สถานพยาบาลสามารถเรียกเก็บค่ายาเฉพาะ ส่วนเกินแต่ท้ังนีจ้ ะตอ้ งเปน็ ไปตามราคากลางที่สานักงานประกันสงั คมกาหนด

-13- สานักงานประกันสังคมจ่ายค่าบริการทางการแพทย์กรณีฉีดยา ให้กับสถานพยาบาลในอัตรา เข็มละ 50 บาทตอ่ คร้งั เอกสารประกอบการยน่ื คาขอบาบดั ทดแทนไต  แบบคาขอรบั ค่าบาบดั ทดแทนไต (สปส. 2-18)  สาเนาเวชระเบียนในส่วนที่เก่ยี วขอ้ ง  ผลการตรวจไตตามหลกั เกณฑ์ เง่ือนไขฯ แนบทา้ ยประกาศคณะกรรมการแพทยต์ าม พระราชบัญญตั ิประกนั สังคม เรื่อง หลักเกณฑ์และอตั ราสาหรบั ประโยชน์ทดแทนในกรณี ประสบอนั ตรายหรือเจ็บป่วยอันมใิ ชเ่ น่ืองจากการทางาน  หนังสอื รบั รองจากอายุรแพทย์โรคไตหรืออายุรแพทยผ์ รู้ กั ษา  รูปถา่ ยขนาด 1 น้ิว หรือ 2 นิ้ว จานวน 1 รปู (ถา่ ยไมเ่ กนิ 6 เดอื น)  สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน  หนังสือรับรองการขอรบั ยาอิรโิ ธรปัวอิติน (Erythropoietin) เฉพาะผู้ทข่ี อรับยาอิริโธรปัวอิติน เทา่ น้นั เอกสารประกอบการยื่นคาขอการบาบดั ทดแทนไตกรณีปลกู ถา่ ยไต  แบบคาขอรับประโยชน์ทดแทนการบาบัดทดแทนไตกรณีปลูกถ่ายไต (สปส. 2-18/2)  สาเนาแบบพิมพก์ ารสมัครขอรับการปลูกถ่ายไตจากสถานพยาบาลท่ีเขา้ รับการรกั ษา และ สาเนาเวชระเบยี นท่ีเกย่ี วข้องทง้ั หมด  สาเนาเวชระเบยี นท่เี กีย่ วข้องทงั้ หมด ไดแ้ ก่ ใบรายงานการผา่ ตัด คาสัง่ การรกั ษาของแพทย์ คาสง่ั การให้ยากดภูมคิ ุม้ กนั ใบสรุปประวัตกิ ารรกั ษา ใบบันทึกรายงานผลการรักษาของอายุร แพทยโ์ รคไตและศลั ยแพทยท์ ่ีทาการผ่าตดั เปน็ ต้น  ใบรับรองแพทยก์ รณีปลูกถ่ายไตจากอายุแพทยโ์ รคไต หรือใบรบั รองแพทย์กรณหี ลังปลูกถ่าย ไต และอยรู่ ะหวา่ งได้รบั ยากดภูมิคุม้ กัน  สาเนาบัตรประชาชน  สาเนาสมดุ คมู่ อื แสดงสิทธิการบาบดั ทดแทนไต กรณเี จบ็ ป่วยดว้ ยโรคไตวายเรือ้ รงั ระยะสดุ ท้าย เลม่ สดุ ทา้ ยของผปู้ ระกนั ตนต้ังแต่หนา้ 1- หน้าท่บี นั ทึกการฟอกเลือดฯ ครัง้ สุดทา้ ย